QUÉ Y CÓMO – PRÁCTICAS EN PSICOTERAPIA ESTRATÉGICA (KOPEC, D –

RABINOVICH, J)
DIAGNÓSTICO Y ESTRATEGIA EN PSICOTERAPIA (ADÁN Y PIEDRABUENA)
I. Perspectiva histórica: el nacimiento del modelo médico.
El término “diagnóstico” proviene del griego “diagnostikos” y significa “distintivo”, “que permite
distinguir”. Describe los signos que permiten reconocer las enfermedades.
En medicina, enfermedad es una afección definida por una causa cuando ésta es conocida, o
por sus manifestaciones cuando conforman una entidad clínica.
Pasteur, fundador de la ciencia de la microbiología, propuso la teoría llamada teoría microbiana
de la enfermedad. La enfermedad surge por el ataque de gérmenes procedentes del exterior.
El campo de la salud mental se vio influido por este modelo de pensamiento. Muchas han sido
las disputas entre ambiente vs genética; lo innato vs lo adquirido. Este debate ha afectado a
todas las ciencias sociales.
¿Es necesario el diagnostico?
En el modelo médico, llegar a un diagnóstico preciso conlleva determinada manera de actuar,
es decir, determinado tratamiento. En la salud mental esto no es igual.
Las investigaciones sobre psicoterapia plantean que el factor predictivo más importante de los
resultados de un tratamiento, son las características del paciente. Por lo tanto, a la hora de
tomar decisiones terapéuticas, las consideraciones diagnosticas revisten capital importancia y
no se puede eludirlas.
El valor del DSM
1. Llegó para dar respuesta a la pregunta sobre el diagnóstico y se convirtió en el sistema
más exhaustivo para clasificar trastornos mentales. Salvó a la psiquiatría de la crisis de
legitimidad, dándole identidad médica y compromiso con la comunidad científica.
2. Logró clasificaciones confiables a través de descriptores clínicos basados en la
investigación.
3. Lenguaje común para guiar la comunicación y consenso entre distintas orientaciones
dentro de la salud mental.
4. Contribuyó a que la asistencia de los problemas psíquicos dejara de ser una cuestión
privada entre paciente y terapeuta y se convirtiera en tema de salud pública.
5. Resultaba indispensable un sistema de clasificación para comparar intervenciones y
procedimientos con el fin de decidir cuál es más eficaz y basado en criterios objetivos.
6. Brinda un panorama mucho más rico que otros instrumentos diagnósticos para la
comprensión de la problemática del paciente.
7. Los criterios diagnósticos del DSM ofrece focos definidos para los tratamientos
farmacológicos, al identificar síntomas que responden a clases de medicación.
8. Útil para identificar los objetivos de cambio en los tratamientos orientados en síntomas.
9. Posibilita tomar decisiones respecto a la necesidad de tratar o no a un paciente, y el tipo
de encuadre.
10. Se describen las comorbilidades, esto favorece la exploración clínica.
Criticas al DSM IV
1. El DSM es un sistema de clasificación y no un sistema diagnóstico. Los autores evitan
cualquier mínima especulación acerca de las causas de los trastornos que describen.
2. Interés de la industria farmacéutica. El sistema diagnostico refleja en sí mismo este
interés, ya que está concebido como la clasificación de síntomas que responder a
intervenciones con medicamentos.
 3. Tiene orientación médica e individualista. Siempre la primera causa del trastorno se
entiende como biológica y las otras cuestiones pasan a ocupar un lugar periférico.
4. Los criterios diagnósticos tienen carácter consensual, político, histórico y cultural.
5. Para que un clínico discrimine qué clase de tratamiento prescribir, debe reconocer
diferencias de complejidad entre diagnósticos aparentemente iguales, el DSM no es
buena guía para ello.
6. Refleja pobreza e ineficacia.
7. Hace énfasis en las áreas de déficit y debilidad y no tiene en cuenta los recursos y
aspectos positivos del paciente y su entorno, que son el pilar sobre el cual se apoyará el
sistema terapéutico para lidiar con los problemas y predictores claves para los
resultados del tratamiento y el cambio.
8. Ignora el contexto interpersonal del paciente.
9. Excluye problemas por los cuales muchas personas buscan ayuda y que no se pueden
constituir en cuadros graves de no recibirla, ya que no remiten espontáneamente, pero
tampoco conforman una patología.
10. El DSM tiene serio déficits de validez.
11. No tiene valor alguno a la hora de sugerir tratamientos e intervenciones psicosociales
enfocados en las áreas de conflicto complejos, y carece de todo valor pronóstico.
En otros campos de la medicina un diagnóstico preciso lleva a un tratamiento preciso, no es
aplicable esto en el área de salud mental.
Bateson: Los sistemas físicos no operan iguales que los sociales (en los que se encuentran los
problemas psiquiátricos y psicológicos). No son fenómenos simples y no pueden reducirse a
afecciones que requieren únicamente medicación.
Es importante tener un sistema de clasificación en salud mental pero también es importante
planificar tratamientos que incluyan intervenciones psicosociales específicas, por eso el DSM
es necesario pero no suficiente.
II. Acerca del uso del diagnóstico psiquiátrico en psicoterapia.
Diagnóstico: cuando sí y cuándo no.
Se plantea al diagnóstico como la intervención psicoterapéutica condicionante de todo lo que
vendrá después en el proceso de tratamiento.

Psicoterapia  tipo de influencia dirigida a aliviar las dolencias psíquicas y a persuadir a las
personas para que adopten conductas diferentes.
Siguiendo a Frank, la psicoterapia se caracteriza por:

 Presencia de un terapeuta experimentado y socialmente acreditado, cuyos poderes de

curación son aceptados por el paciente y su grupo social, o por un sector importante de
este.
 Presencia de alguien que sufre y busca alivio en el terapeuta.
 Serie más o menos estructurada y circunscripta de contactos entre el terapeuta y el
paciente, por cuyo medio aquel trata de obtener cambios en:
 El estado emocional del paciente.
 Actitudes.
 Conducta.
Todos los individuos implicados en esta tarea creen que estos cambios serán útiles.
Se intentará exponer el modelo de resolución de problemas.
¿Cómo se impregna el campo?
Cómo se inician las conversaciones con el paciente. Seguramente se explora qué le pasa, qué
lo trae a la consulta, qué lo decidió a venir en ese momento.
Si tal vez algo que dice el paciente despierte la alarma y la necesidad de buscar un casillero,
una clase donde ubicar un conjunto de manifestaciones, pero si por un momento dejamos ese
listado entre paréntesis y nos preguntamos, qué más le pasa cuando le sucede esto, qué
siente, qué hace, qué hizo su mujer, sus hijos, etc.
Algunos conceptos cruciales del modelo de resolución de problemas:

 Puntuación  termino introducido por Bateson y Jackson (1964). Refiere a la

estructuración y organización que hace un observador de una secuencia continua de
sucesos y conductas. El modo en que es puntuado un proceso de comunicación o una
secuencia de interacción determina el significado que se le asigna a la conducta de una
persona y a la de los demás.

Puede que esa interacción entre A y B si se la ve desde el punto de vista de A o de la de B,

puede parecer que A está reaccionando ante B o viceversa.
Esto se ve en muchas interacciones familiares. Resulta difícil aceptarlo y sostener si pensamos
que cuando los terapeutas nos incluimos en un sistema también puntuamos y organizamos
secuencias de comportamiento. Observador participa en la construcción de lo observado, y no
es una situación inocente.
Las modificaciones introducidas por el terapeuta en la puntuación pueden originar nuevas
maneras de enfocar un problema y también proporcionar nuevos recursos y soluciones.
La conducta, la posición y el funcionamiento de c/individuo es un elemento de un sistema,
c/elemento tiene un significado asignado por los miembros de un sistema social. Esos
significados no son objetivos, dependen del contexto en el que se asignan. El contexto y la
atribución forman parte de un proceso circular.
Por ejemplo: persona a cuya conducta se le pone un rotulo de un determinado rol, suele verse
coaccionada a comportarse de una manera que concuerde con el rol que se le ha asignado, lo
que confirma la validez de la atribución original.
Hay 3 esferas de atribución relacionadas con el rotulo patológico:

 Atribución de enfermedad, debilidad, ineptitud en los asuntos cotidianos.

 Atribución de maldad, mezquindad, delincuencia.
 Atribución de demencia, amoralidad, locura.
Las afecciones mentales se piensan como una manifestación de una estructura disfuncional en
las relaciones familiares. Quien es el malo, quien es el loco, etc. el terapeuta no está exento de
hacer atribuciones pero no deben ser rígidas porque pueden impedir a todos avanzar hacia el
cambio.
Pensar y decir el diagnóstico: condiciones.
Para intervenir el terapeuta recorta para poder definir cuál es el problema en el que se centrará.

 Esta definición del problema abre o cierra, despliega posibilidades?

Formular un diagnostico implica poner nombres, esto determina cursos de acción futuros
acorde a esos nombres. Diagnosticar tiene efectos en la persona.
El consultante tiene una serie de ideas acerca de lo que le pasa y por qué le pasa, tiene un
relato actual y una historia  conforma el diagnostico que ellos han hecho de sí mismos.
La palabra del terapeuta tiene que abrir un contexto. Debe tener convencimiento de poder
introducir cambios creando las condiciones para que las personas hagan algo diferente.
Podemos y debemos tener hipótesis diagnósticas, pero lo que importa es lo que hacemos con
eso. Podemos priorizar en función de una estrategia general y considerarlo como un recurso
más.
No es útil pensar ni formular un diagnostico si ello nos pondrá en un lugar de críticos o
transmitirá, a la persona, que su enfermedad es crónica. Tampoco es útil formularlo si no
aporta nada para que el consultante haga algo al respecto.
El diagnostico será útil si aliviará al consultante por saber cómo se llama lo que tiene, si ello le
permitirá colaborar con el cumplimiento de la toma de medicación y manejarse mejor con la
familia. También es útil cuando hay un programa de psicoeducación.