PSICOTERAPIA BREVE DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

1. INTRODUCCIÓN

Los trastornos de personalidad no están categorizados nosológicamente a partir de presunciones teóricas

(lo que sería de desear, puesto que la personalidad es una construcción hipotética), sino que resultan de
agrupamientos de síntomas y alteraciones de la conducta que se presentan de manera idiosincrásica en
distintas poblaciones de pacientes. Así pues, el psicoterapeuta constata que debe atender a un paciente
repetidas veces por estados o conductas alterados, y descubre que tras ellos se esconde una anomalía
caracterial. Tal vez por eso (aunque seguramente no sólo por eso) el diagnóstico de trastorno de
personalidad se establece de forma más precoz y con mayor frecuencia entre psicoterapeutas con
práctica clínica que entre profesionales con menos de 10 años de experiencia.

Puesto que la nosología psiquiátrica internacional está prácticamente monopolizada por la American
Psychiatric Association y por las clasificaciones de la OMS (que, a su vez, tratan de acordar una
clasificación única), la descripción de los trastornos de la personalidad sigue la estructura propuesta por
la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), a pesar de
sus numerosas contradicciones e insuficiencias. De hecho, tampoco existe una teoría unificada sobre la
personalidad y sus trastornos a causa de la escasez de fundamentos psicológicos con que se ha
desarrollado la psiquiatría contemporánea. Cabe suponer que entre los trastornos de la personalidad
existen personas indiscutiblemente trastornadas, sin que esté claro cuál es el sustrato psicobiológico
responsable de su sufrimiento e inadaptación.

2. RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS GENERALES

El término psicoterapia, tal como se utiliza en este capítulo, hace referencia a una modalidad que no está
diseñada principalmente para frenar las “cosas negativas” (es decir, aliviar síntomas o disminuir
conductas autodestructivas u otros comportamientos desadaptativos). Aunque la psicoterapia también
puede reducir estos síntomas o comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su intención de
hacer “cosas positivas” (ayudar a los pacientes para que cambien a mejor o desarrollen nuevas
capacidades psicológicas). Por tanto, no es lo mismo tratamientos que terapias. Los tratamientos (p. ej.,
medicación, dieta, hospitalización) son administrados a los pacientes: los recibe de manera pasiva (o se
resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participación activa, objetivos
comunes y colaboración, cuando menos, intermitente.

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El programa general de tratamiento de los trastornos de personalidad consiste, sobre todo, en un
trabajo de artesanía clínica, y obliga al terapeuta a iniciarlo con una motivación igual o mayor que la del
paciente (que siempre se resiste a dejar de ser “él mismo”). Esto implica interés, empatía, paciencia y
reflexión para planificar cada estrategia terapéutica. Los resultados del tratamiento de estos trastornos
son más apreciables cuando la evaluación se hace al cabo de muchos años, y en su ejecución cotidiana
existen tantos motivos para el cansancio y la frustración que el primer objetivo del terapeuta debe ser
centrarse en la lucha contra su propio desaliento (el terapeuta debe ser siempre el último en “abandonar
el barco”). Desde el punto de vista de la ejecución clínica de los tratamientos, el terapeuta debe estar
prevenido de la conflictividad idiosincrásica de estos pacientes en cuanto a las relaciones
interpersonales. Por esta razón conviene establecer un acuerdo claro sobre los objetivos comunes, el
reglamento para la relación terapeuta-paciente (relación decisiva para la eficacia del tratamiento) y el
procedimiento formal para entablar contacto y tomar decisiones.

La mayoría de los autores coinciden en señalar las características generales que debe tener toda
psicoterapia de los trastornos de personalidad para ser moderadamente efectiva:

1. Un encuadre riguroso.
2. Dedicación importante de tiempo al establecimiento de la alianza terapéutica.
3. Objetivo concreto, ya sea éste un problema específico (p. ej., el comportamiento autolesivo) o
los patrones de relación interpersonal.
4. Coherencia teórica, tanto para el terapeuta como para el paciente.
5. Tiempo limitado, pero no excesivamente corto.
6. La alianza terapéutica permite la fijación de unos límites bien marcados, compatibles con cierta
flexibilidad.
7. Posibilidad de integrar la psicoterapia con otros recursos disponibles para el paciente.

Todos los trastornos de personalidad exigen el establecimiento de pautas terapéuticas complejas

(psicofarmacológicas, psicológicas y psicosociales) que requieren la intervención de varios profesionales
(psiquiatra, psicólogo, enfermera, asistente social, etc.); por lo tanto, son fundamentales una
planificación coordinada, un contacto estrecho entre los terapeutas y una clara definición de quién es el
profesional responsable de evaluar los resultados y de tomar las decisiones. Cualquier descoordinación o
contradicción puede ser rápidamente utilizada por el paciente para justificar su incumplimiento
terapéutico o justificar su resistencia a cambiar de actitud y de conducta.

Por otro lado, un modelo conceptual útil de los trastornos de personalidad sería entenderlos como
exageraciones patológicas de rasgos normales de la personalidad; así, los trastornos representarían la
exageración no adaptativa de dichos rasgos y los factores psicosociales serían cruciales en la
transformación de rasgos en trastornos.

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En consecuencia con dichos principios, las metas de la psicoterapia serían invertir el proceso por el cual
los rasgos se convierten en trastornos, demostrar a los pacientes el uso no adaptativo que hacen de sus
rasgos y desarrollar formas más útiles, ampliando el repertorio de conductas. Este método difiere de los
preexistentes en varios aspectos:

1. No acepta que todos los pacientes con trastornos de la personalidad sean beneficiarios de una
psicoterapia, lo que implica seleccionar al grupo tratable y seleccionar alternativas terapéuticas
para el resto.
2. No asume que la introspección (insight) sea la meta del tratamiento, sino sólo el primer paso
hacia el cambio.
3. No pretende ser neutral ante conductas poco adaptativas y reconoce que la psicoterapia tiene la
misión de aumentar la integración social y promover cambios específicos.

Por último, el tratamiento de los trastornos de personalidad incluye el asesoramiento (e incluso el

tratamiento simultáneo) de familiares y personas del entorno próximo al paciente, que suelen estar
sometidas a una tensión prolongada y deben colaborar estrechamente en la ejecución práctica de las
estrategias terapéuticas.

En general, el sistema de atención pública no está preparado para atender las muchas necesidades
asistenciales e institucionales de los pacientes con trastornos de personalidad, de forma que el terapeuta
debe cargar con todo el peso del tratamiento, es desasistido con frecuencia y ha de improvisar recursos
y soluciones para paliar las deficiencias organizativas. Debido a las notables exigencias del tratamiento y
al posible agotamiento de los recursos, a veces se imponen cambios de terapeuta y de sistema, pero
deben realizarse siempre mediante una derivación acordada y cuidadosa.

3. INTERVENCIONES ESPECÍFICAS

De forma artificial, sólo para seguir un orden en la exposición, presentaremos las recomendaciones
psicoterapéuticas de acuerdo con los grupos descritos en el DSM-IV.

3.1. GRUPO A: individuos excéntricos (“raros”)

Estas personas reciben el calificativo de “raras” porque no parecen compartir, con los demás individuos,
el código implícito en la relación interpersonal ni la lectura que suele hacerse de las cosas, los
acontecimientos o las personas. Se trata de sujetos que viven la realidad desde una óptica de
desconfianza perpetua con respecto a la lealtad, los móviles y las intenciones de los demás y que
atribuyen significados ocultos a los acontecimientos. A este grupo pertenece la personalidad paranoide
(sobre todo subordinada a los valores sociales), y las personalidades esquizoides y esquizotípica, que se

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caracterizan por la autosegregación, la pobreza motivacional, la incapacidad para relacionarse
socialmente y las peculiares convicciones sobre el universo y los acontecimientos.

3.1.1 Trastorno paranoide de personalidad

El diagnóstico de trastorno paranoide suele llevar consigo un pronóstico reservado y su tratamiento se
contempla con escepticismo por muchos profesionales. No obstante, el trastorno paranoide se considera
hoy tratable bajo la perspectiva terapéutica integrada que se ha expuesto en este curso. Los pacientes
con trastorno paranoide suelen presentar una vulnerabilidad narcisista importante y anómala,
sentimientos intensos de vergüenza y de humillación frente a estímulos insignificantes y tendencias
anómalas a la dependencia, bajo los síntomas y las defensas caracteriales. Buena parte de su conducta e
interacción con los demás puede entenderse como un intento de inducir en ellos los mismos
sentimientos que les hacen sufrir porque, de este modo, se defienden parcialmente de éstos. Por eso la
autoobservación de los sentimientos contratransferenciales que estos pacientes suscitan en el clínico es
crucial para el diagnóstico dinámico y el posible tratamiento psicoterapéutico del caso.

La relación terapéutica con los pacientes con trastorno paranoide tiene tres principios:

1. Concentrar inicialmente el esfuerzo en establecer y mantener una relación terapéutica clara y

compresiva que transmita confianza al paciente mediante respuestas empáticas y contenidas. El
control de la contratransferencia por parte del clínico es especialmente importante en el caso de
las respuestas defensivas o desafiantes que estos pacientes tratan de inducir en él, para poder
transmitir al paciente un punto de vista positivo, desinteresado y de ayuda amistosa. Solicitar
detalles acerca de algunas conductas de confrontación suele conducir al debilitamiento de la
suspicacia y de las conductas asociadas.
2. La estrategia psicoterapéutica fundamental con los trastornos paranoides es la de transformar
las manifestaciones paranoides en depresivas y trabajar el duelo resultante. Como se ha
expuesto, la debilidad, la vulnerabilidad y los sentimientos de inadecuación de los pacientes
deben buscarse también en la respuesta contraproyectiva que suscitan en los clínicos.
3. El sentido de autonomía de estos pacientes es frágil y suele vivirse siempre amenazado por lo
que debe respetarse, construirse o reforzarse, según los casos.

Los trastornos paranoides suelen plantear serias dificultades de relación que impiden su inclusión en
grupos terapéuticos. Sin embargo, resulta imprescindible intervenir sobre los cónyuges y familias de
estos pacientes que suelen sufrir las consecuencias de su suspicacia y sus proyecciones: la forma secreta
y pasiva con la que algunos familiares reaccionan a veces a la suspicacia y a los celos anormales del
paciente no hace sino incrementar dichos sentimientos y el clínico ha de informar y orientar en este
sentido.

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Es muy posible que los aspectos caracteriales del trastorno paranoide sean los más sensibles a las
intervenciones psicoterapéuticas: la hipervigilancia y la restricción afectiva parecen responder mejor a la
reestructuración cognitiva y al estudio del proceso de la información sensible por parte del paciente; la
hipersensibilidad a la crítica se aborda mejor en el contexto interpersonal.

3.1.2 Trastorno esquizoide de personalidad

Los pacientes que sufren un trastorno esquizoide de personalidad suelen acudir (o ser traídos) al
psiquiatra por alteraciones psiquiátricas en el eje I o por una importante disfunción social asociada a su
trastorno. El posible abordaje terapéutico de estos casos depende del grado de mentalización psicológica
del paciente, de su reticencia y expectativas acerca del clínico y de los recursos de éste y del medio en el
que trabaja. El tratamiento de los trastornos esquizoides y esquizotípicos es muy parecido y tiene una
piedra angular: no interpretar los conflictos sino facilitar la internalización de la relación terapéutica con
el psicoterapeuta. Como el silencio y la distancia emocional son la forma de relación habitual de estos
pacientes, la exploración de las respuestas que la identificación proyectiva del paciente provoca en el
clínico es un procedimiento habitual para la exploración de la intimidad del paciente. En ocasiones, la
aceptación del silencio que legitima el mundo privado del paciente y el centro de su self no comunicativo
puede ser la única forma de relacionarse con él. Se han propuesto técnicas de soporte de distinta
orientación; la mayoría de sus autores coinciden en que han de aplicarse prolongadamente para que
surtan efecto. Entre los pacientes con trastorno esquizoide y sus parejas suele observarse un tipo de
relación llamada por McCormark “compromiso esquizoide”, que hace posible una restricción importante
de las relaciones afectivas entre ellos, pero que comporta una restricción severa del desarrollo de la
personalidad del cónyuge. En tales casos el abordaje de los aspectos anómalos de la relación de pareja
es imprescindible para que el tratamiento evolucione.

Siempre que se logre evitar el aislamiento al que tienden dentro del propio grupo, los abordajes grupales
podrían ser, en sí mismos, vehículos del proceso de socialización que estos pacientes necesitan. Para
Gabbard el tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos esquizoides es la psicoterapia
individual combinada con la grupal.

3.1.3 Trastorno esquizotípico de personalidad

Para la mayoría de los pacientes esquizotípicos el objetivo más realista del tratamiento no es
reestructurar profundamente la personalidad sino mejorar su nivel funcional, aunque sea en funciones
sociales periféricas. Como en los esquizoides, la técnica de relación terapéutica básica con los
esquizotípicos no busca la interpretación de los conflictos, sino la internalización de la relación
terapéutica, pero como el modo de funcionamiento social de estos pacientes es muy poco relacional, el
contacto con ellos puede ser más difícil; los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad
suelen responder a los desafíos relacionales con silencio y distancia emocional.
La relación clínica con los pacientes que presentan un trastorno esquizotípico tiene muchos aspectos
comunes con la del trastorno esquizoide. Como en ambos casos el acceso directo a la afectividad es muy

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difícil, se impone abordarla indirectamente a través de sus pensamientos, aunque esta tarea resulta más
difícil con los pacientes esquizotípicos.
Para propiciar cambios reconstructivos en las personalidades esquizotípicas hay que tratar de limitar el
uso masivo de pensamientos mágicos que estos pacientes hacen para protegerse a sí mismos, así como
la necesidad estricta de mantenerse “leales” a figuras cuidadoras interiorizadas como inadecuadas y
precarias.

3.2. GRUPO B: Individuos teatrales, emotivos, volubles.

3.2.1 Trastorno límite de personalidad

Aunque el uso juicioso de psicofármacos puede obtener cierto alivio sintomático y estabilidad impulsivo-
emocional en los trastornos de personalidad límite, muchos clínicos sostienen que la psicoterapia
individual es crucial en el tratamiento de este trastorno. El tipo particular de psicoterapia más indicado
en los trastornos límite es objeto de controversia, pero suelen admitirse los 5 puntos propuestos por
Waldinger como fundamento de cualquier intervención terapéutica:

1. El clínico ha de tener un papel terapéutico activo en la identificación, confrontación y

dirección de los problemas psicopatológicos del paciente.
2. Ha de construir y conservar un marco terapéutico estable.
3. El trabajo ha de conectar las acciones y los sentimientos del paciente.
4. La desactivación de las conductas autodestrutivas es un objetivo prioritario.
5. La observación sistemática y el control de la contratransferencia son imprescindibles.

El debate del tratamiento psicodinámico contemporáneo de los trastornos límite se ha establecido

principalmente entre dos posiciones según el uso de las interpretaciones precoces y la actitud ante la
transferencia negativa. Para Masterson y Kernberg, está indicada la confrontación precoz y la
interpretación de la transferencia primitiva en el “aquí y ahora” de la relación. Para Chessick y cols. las
interpretaciones tempranas de la agresión son ineficaces y potencialmente disruptivas y peligrosas.

Se han propuesto también psicoterapias de soporte como técnicas menos intensivas, que fomentan
menos la regresión y exploran las defensas primitivas del paciente “aquí y ahora”, para mejorar la
adaptación a la vida diaria y reducir las respuestas autodestructivas. La actitud del soporte parece
aconsejable en los pacientes más graves, en sesiones semanales, durante años a lo largo de los cuales el
énfasis se hace en la confrontación o el consejo, según convenga al momento clínico y al caso.
En ocasiones, tras haber terminado un tratamiento que fomentaba la regresión, algunos pacientes con
trastorno límite pueden beneficiarse de técnicas de psicoterapia a corto plazo sobre focos relacionales o
situacionales. Finalmente, ante una historia de fracasos psicoterapéuticos repetidos la indicación
selectiva podría ser “no tratar”.

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Pueden conseguirse resultados aceptables en los tratamientos grupales para pacientes por trastorno
límite con buen nivel adaptativo, pero existe poca evidencia clínica y científica de beneficios
generalizados para todos ellos en esta modalidad terapéutica. La principal ventaja del formato grupal en
los trastornos límite será la dilución de los sentimientos de transferencia intensos e incontrolables que
suelen padecer. La principal desventaja radica en la frecuencia con la que estos pacientes resultan
“cabeza de turco” en los tratamientos grupales, debido a su forma primitiva de expresión emocional y a
los sentimientos de incompetencia frente a otros participantes de los cuales se sienten excluidos con
frecuencia. Los grupos de tipo heterogéneo suelen preferirse a los homogéneos en el tratamiento de los
trastornos límite. Los formatos homogéneos (con sólo pacientes límite), pueden estructurarse más y
centrarse con mayor intensidad en la patología límite y se han mostrado también eficaces con ciertas
condiciones.

Como en las familias de los pacientes con trastornos límite suelen presentarse trastornos graves en la
relación interpersonal, las entrevistas familiares están obligadas en todos los casos. Nosotros
mantenemos cinco principios específicos para el abordaje relacional de familias con un miembro con
trastorno límite:

1. Mejorar la capacidad de la familia para reducir los procesos de escisión en el sistema familiar.
2. Mejorar la capacidad de los miembros de la familia para reducir la propia escisión personal.
3. Reducir las conductas oposicionistas estereotipadas en todos los miembros de la familia.
4. Reparar los límites externos en los sistemas intergeneracionales y subfamiliares.
5. Reparar los límites internos en las relaciones entre padres, padres e hijos y los propios hijos.

En la misma línea, sugerimos cinco técnicas de intervención relacional específica aplicables en el

tratamiento de los trastornos límite en medios ambulatorios:

1. Desarrollo y mantenimiento de la estructura terapéutica.

2. Verificación de la realidad familiar.
3. Limitación de los compromisos o alianzas destructivas.
4. Intervención en los sistemas intergeneracionales.
5. Consolidación de la alianza matrimonial y de los subsistemas de fratría.

En muchos casos, el abordaje terapéutico de los trastornos límite obliga a la combinación de

tratamientos. Sperry opina que los casos con un buen nivel funcional pueden ser atendidos mediante
una opción terapéutica única y que los casos con un nivel funcional bajo requieren, en su mayoría, una
combinación de técnicas. Las combinaciones de técnicas y formatos que se han utilizado son muy
variadas y dependen del caso; aunque no existe literatura al respecto, la mayoría de los autores
aconseja un abordaje integrado y flexible con distintas aproximaciones, estilos y formatos.

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3.2.2 Trastorno narcisista de personalidad
La concepción psicodinámica contemporánea de los trastornos narcisistas de personalidad y su abordaje
terapéutico están polarizados en dos versiones:

1. Kohut situó el problema central del trastorno narcisista en el desarrollo anómalo de un self
grandioso y propuso como tratamiento la aportación de los elementos ausentes en esta
estructura del self a través de la resolución de la transferencia especular e idealizadora
(característica de estos pacientes) que les permitiera incorporar a su interior dichos elementos
ausentes.
2. Kernberg situó el problema central de los trastornos narcisistas en la envidia, la angustia y
autosuficiencia distorsionada, que deben ser interpretadas y confrontadas activamente.

Una de las causas fundamentales de la diferente propuesta técnica hecha por estos dos autores parece
ser la distinta población clínica sobre la que basaron su experiencia. En ambos casos, la relación
psicoterapéutica pretende impedir que la envidia y la rabia abrumadora lleven al paciente narcisista a
retirarse a una posición de autosuficiencia defensiva, anómala y disfuncional. El objetivo fundamental del
tratamiento para Kernberg sería la interpretación de la transferencia negativa y de sus defensas (la
escisión, la proyección y la identificación proyectiva); según este autor, con una actitud de soporte
puede evitarse la interpretación de la transferencia negativa y lograrse una remisión sintomática rápida
en pacientes a los que sólo pueden aplicarse opciones paliativas. La psicoterapia breve, de orientación
psicodinámica, con los trastornos narcisistas se centra en el incremento de la conciencia de la
vulnerabilidad personal al daño, a la vergüenza y al disgusto y en el aprendizaje reparador.

Desde el punto de vista relacional resulta clave la comprensión de los patrones desadaptativos en el
sistema de referencia afectivo y el aprendizaje empático, para lo cual pueden utilizarse la terapia de
pareja y el juego de roles.

El formato de grupo puede ser eficaz en el tratamiento de los trastornos narcisista y existe numerosa
literatura especializada al respecto. La efectividad de los grupos parece depender de la retrolimentación
que proporciona el resto de los miembros del grupo, de la capacidad de limitar la transferencia y de la
posibilidad de trabajar los aspectos específicos de esta patología (las respuestas especulares, los objetos
de idealización y la relación con otros miembros del grupo). Las pacientes que parecen tener mejor
pronóstico en grupos son los más demandantes, los egocéntricos socialmente aislados y los desviados.
Hay formatos de pareja, basados en las ideas de Kohut, en los cuales se trabaja la vulnerabilidad
narcisista, la necesidad de objetos del self y la identificación proyectiva a través de distintas fases:
fusión, interacción y separación. El formato de familia también es aplicable en los trastornos narcisistas y
en él puede observarse el dilema de las familias que se unen, paradójicamente, contra el cambio
terapéutico.

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Técnicas mixtas mezclan la teoría de la relaciones objetales, la teoría del aprendizaje social, la teoría
interpersonal y la teoría de sistemas en un formato psicoeducativo. En cualquier caso, en cada paciente
concreto hay que valorar la vulnerabilidad narcisista en sus aspectos cognitivo, emocional, relacional y
conductual, y ajustar la prescripción terapéutica a los déficit identificados.

3.2.3 Trastorno histriónico de personalidad

El abordaje terapéutico del trastorno histriónico depende de su gravedad: si el paciente es relativamente
funcional, puede desarrollar una relación de trabajo y percibir pronto al clínico como una ayuda, puede
plantearse un tratamiento psicoterapéutico breve y con objetivos limitados; en los casos más graves o
complicados, el abordaje se asemeja al de un trastorno límite de personalidad. Los objetivos principales
del abordaje de los trastornos histriónicos son:

1. Lograr la integración y la modulación de expresión emocional.

2. Someter las conductas seductoras al control del yo.
3. Fomentar la empatía, la autenticidad y la calidez en las relaciones interpersonales.

Desde el punto de vista psicodinámico, el principal problema terapéutico es cómo limitar la anómala
necesidad de contacto superficial con otros que tienen estos pacientes. El manejo de la transferencia
erótica es fundamental y tiene como objetivo transmitir al paciente directa o indirectamente, de modo
verbal o no verbal, que el clínico no es una figura de transferencia infantil. Los errores en esta tarea son
la causa más frecuente de fracaso terapéutico con estos pacientes.
El pensamiento global y difuso que caracteriza al trastorno histriónico es un obstáculo para la utilización
de técnicas cognitivas, que requieren una colaboración dirigida y objetivos terapéuticos definidos. El
tratamiento cognitivo incluye la identificación de pensamientos automáticos, la automonitorización de las
cogniciones y la reestructuración, modificación e interpretación de los esquemas maladaptativos.
Corregir los pensamientos de inadecuación y la tendencia a catastrofizar el rechazo son problemas que
plantean sistemáticamente estos pacientes.

El punto de vista interpersonal puede resultar especialmente útil en el tratamiento de los trastornos
histriónicos porque va dirigido a la identificación de los patrones de relación desadaptativos y de sus
raíces, al bloqueo de los mismos y a resolver los deseos y los temores que subyacen en ellos en la
relación interpersonal con el terapeuta. Un soporte competente y una comunicación acogedora por parte
del clínico que no refuerce la posición histriónica y necesitada, es el clima en el que puede desarrollarse
el ego observador del paciente frente al patrón de conducta desadaptativo que puede presentarse al
paciente como el “enemigo” que hay que combatir. La mujer con un trastorno histriónico puede
interiorizar el modelo de una terapeuta mujer como más benigno y constructivo que el propio y con un
terapeuta varón puede contrastar sus temores de incompetencia. En ambos casos los terapeutas han de
buscar alternativas a los aspectos de conducta más desfavorables y destructivos del paciente.

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El formato de grupo puede también utilizarse en el tratamiento de los trastornos histriónicos. En el grupo
se controla con mayor facilidad la demanda de atención exclusiva, resisten menos la represión y la
negación y las transferencias maternales positivas se diluyen más fácilmente; pero hay también razones
para la contraindicación de este formato en pacientes capaces de monopolizarlo o adoptar en él
actitudes disruptivas incompatibles con el progreso del trabajo de grupo.

En la práctica clínica no es rara la asociación conyugal entre una persona obsesiva, que asume todas las
responsabilidades, y otra histriónica, que se muestra cada vez más irresponsable e indefensa en dicha
relación. Este patrón hace necesarias las intervenciones en pareja para que el tratamiento progrese
favorablemente.

3.2.4 Trastorno antisocial de personalidad

El tratamiento del trastorno de la personalidad antisocial es proverbialmente difícil y proporciona pobres
resultados. Algunas conductas antisociales sólo mejoran con la edad y/o por el efecto de los reveses
sociales que acarrean. De modo característico, el paciente con trastorno antisocial no suele estar
interesado en los tratamientos salvo en momentos concretos, por ejemplo, por presentación esporádica
de síntomas afectivos o por beneficios espurios. La decisión de empezar un tratamiento psicoterapéutico
con un trastorno antisocial debe estar precedida de una estimación realista de los posibles beneficios
que justifiquen el esfuerzo. Para Meloy en los casos de conductas violentas y sádicas, de ausencia total
de remordimientos, de incapacidad persistente de establecer vínculos emocionales, de limitaciones
intelectuales para el proceso terapéutico (por exceso o defecto) o de temor contratransferencial intenso,
la indicación terapéutica expresa es “no tratar” en un formato psicoterapéutico reglado. La presencia de
aspectos narcisistas, de depresión mayor o de preocupación por el deterioro social que ocasiona su
conducta en algunos pacientes con trastorno antisocial son factores que pueden propiciar el
cumplimiento e interés terapéuticos genuinos.

Cuando, sopesado todo lo anterior, se decide iniciar un tratamiento psicodinámico con un trastorno
antisocial el objetivo principal es mostrar al paciente la conexión que existe entre las conductas y los
estados internos. Por razones obvias, la neutralidad que mantiene el terapeuta ante otros trastornos de
conducta está contraindicada en el trastorno antisocial y se ha aconsejado, expresamente, una actitud
terapéutica activa y confrontativa frente a la minimización y la negación que el paciente suele hacer de
su conducta antisocial.
La contratransferencia con los trastornos antisociales presenta dos problemas habituales y específicos,
uno por exceso y otro por defecto:

1. El primero lleva a minimizar los problemas del paciente.

2. El segundo, a una permanente confrontación incompatible con el tratamiento.

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Las dificultades en la introducción de métodos interpersonales con los trastornos antisociales son
también grandes, aunque bajo esta perspectiva se dispone de alguna posibilidad técnica específica: la
utilización global como modelos de conducta en una relación terapéutica de héroes deportivos o
similares que los pacientes admiran, ha mostrado cierta utilidad en casos inabordables de otro modo.
Finalmente, en la atención a los trastornos antisociales ocupa un lugar principal la ayuda a los cónyuges
y a otros miembros de la familia para limitar las consecuencias negativas para ellos de las conductas
anómalas del paciente.

3.3. GRUPO C: Individuos ansiosos, temerosos

3.3.1 Trastorno evitativo de personalidad

Muchos autores piensan que los pacientes con trastorno por evitación son buenos candidatos a distintos
tipos de psicoterapias, aunque son pocos los estudios controlados que permiten sustentar esta opinión.
El objetivo principal del abordaje terapéutico con estos pacientes es mejorar la autoestima y la confianza
en la relación con los demás y desensibilizar a las críticas.
Los errores contratransferenciales más frecuentes que se cometen con estos pacientes son la excesiva
protección y la excesiva ambición terapéutica; ambas pueden impedir la evolución favorable del
tratamiento.

La psicoterapia breve de los trastornos de personalidad por evitación puede combinar aspectos de
soporte con aspectos expresivos. Los aspectos básicos del soporte son la valoración empática de los
sentimientos de vergüenza y de humillación, con explicaciones pertinentes, en la imprescindible
exposición social controlada. Los aspectos expresivos se centran en la rememoración de causas
subyacentes de vergüenza en el pasado que deben ser exploradas de modo concreto, toda vez que los
pacientes tienden a proporcionar explicaciones globales y vagas al respecto que ocultan su importancia y
su carácter específico. Las respuestas vegetativas de vergüenza que suceden en la entrevista han de
comentarse y la vivencia subyacente ha de explorarse. Las técnicas interpretativas básicas se dirigen a
las fantasías temidas inconscientes o a los impulsos que se viven como incontrolables. Las expectativas
exigentes e irreales respecto de sí mismo son frecuentes en estos pacientes y deben ser exploradas y
aliviadas como productos superyoicos por exceso.

En principio, los formatos de grupo son temidos por pacientes con trastorno evitativo pero, combinados
con estrategias individuales y bien dirigidos, pueden resultar especialmente efectivos en el tratamiento
de las conductas anómalas por evitación social.
La aplicación de una técnica psicoterapéutica aislada puede ser eficaz en pacientes con un buen
funcionamiento relativo, pero si el funcionamiento es malo suele ser más apropiada la combinación de
tratamientos según los principios generales indicados al comienzo de este capítulo (e incluido,
naturalmente, el tratamiento biológico eficaz de los síntomas).

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Habitualmente seguimos un procedimiento integrado para el abordaje terapéutico de los trastornos
evitativos de la personalidad en cuatro pasos:

1. Reconocimiento del proceso terapéutico en sí mismo.

2. Incremento de la conciencia de los patrones cognitivos e interpersonales (creencias y
expectativas hacia los demás, conductas derivadas de los mismos, reacción de los demás a
estas conductas y conclusiones).
3. Estrategias alternativas a las conductas anómalas.
4. Experimentación conductual y evaluación cognitiva.

Algunos procedimientos terapéuticos abreviados que integran aproximaciones psicodinámicas, cognitivas

e interpersonales en el tratamiento de los trastornos evitativos de la personalidad han alcanzado un
notorio uso clínico.

3.3.2 Trastorno dependiente de personalidad

Hay menos literatura especializada acerca del tratamiento de los trastornos por dependencia que del
resto; buena parte de la existente, además, se basa en casos clínicos más que en series amplias o en
estudios controlados. El tratamiento de elección para la mayoría de los trastornos de la personalidad por
dependencia es la terapia limitada en el tiempo, porque el número limitado de sesiones de esta
modalidad terapéutica permite confrontar las ansiedades profundas de pérdida e individualización a la
vez que controla, mediante el setting, las fantasías anómalas sobre atención ilimitada que suelen
albergar estos pacientes. La terapia limitada en el tiempo está especialmente indicada en los siguientes
casos:

1. Cuando el paciente pueda desarrollar, con rapidez, una alianza terapéutica.

2. Si tiene poca tendencia a regresar a formas más intensas de dependencia.
3. Si tiene un conflicto o foco dinámico circunscrito.

Si la fuerza del yo es poca o la ansiedad de separación muy grande, un tratamiento temporalmente

limitado puede ser menos eficaz. Cuando la motivación para tratarse no es suficiente, ayudar a los
pacientes con estos trastornos por dependencia a reconocer el alto coste personal que pagan por sus
necesidades anómalas suele ser un paso previo al tratamiento. El objetivo más importante del
tratamiento psicoterapéutico de estos trastornos es lograr que el paciente se alivie de experiencias no
superadas de separación o pérdida de objeto previas. Como es habitual que el paciente inicie el
tratamiento animado por la fantasía inconsciente de restablecer aquellas relaciones tempranas, el clínico
suele gratificar inicialmente alguna de estas necesidades de dependencia a la vez que proporciona un
modelo de identificación más benigno y razonable que permita una internalización de figuras más
positivas y menos ansiógenas y culpógenas. La finalización del tratamiento ha de plantearse de modo
que la separación del clínico sea vivida por el paciente como un hecho madurativo natural.

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El riesgo más importante con estos pacientes es la dependencia no resuelta y debe trabajarse desde el
principio. En tratamientos a largo plazo, en los que se fomenta la dependencia transferencial para luego
resolverla, hay que anticipar también la contratransferencia en este sentido.
El formato de grupo puede introducirse en un momento avanzado del tratamiento cognitivo pero la
aplicación de los formatos familiar y grupal están poco estudiados en este trastorno de la personalidad.

3.3.3 Trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad

Desde el punto de vista psicodinámico, el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo requiere,
básicamente, hacer ver al paciente que su estructura de defensa neurótica encubre fantasías temidas
ante las que se muestran con inseguridad e incertidumbre extremas y desplazar las expectativas del self
de exigencia imposible a otras más realistas. El tratamiento debe buscar un compromiso realista entre
las expectativas vitales desproporcionadas (que estos pacientes suelen tener) y las realizables, así como
aceptar e integrar en la experiencia consciente del paciente sentimientos de angustia, rabia o
dependencia en lugar de evitarlos o aislarlos, como es propio del trastorno. Se considera habitual que el
tratamiento de un trastorno obsesivo-compulsivo se prolongue en el tiempo (dentro siempre del marco
de la Psicoterapia Breve), porque su resolución o su alivio suelen ser laboriosos.

El papel del clínico en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo tiene algunas peculiaridades:

1. Debe ser bastante activo, so pena de introducir al paciente en un tratamiento excesivamente

analítico e interminable y en una atmósfera de confusión.
2. Debe impedir la tangencialidad, la distracción y la evitación afectiva características de estos
pacientes.
3. Debe centrar el trabajo en acontecimientos actuales para limitar el aislamiento emocional.
4. Puede (y debe) modificar el habitual consejo de evitar decisiones importantes mientras dura
el tratamiento psicoterapéutico si conviene a los objetivos (las razones son obvias).

El tratamiento de estos trastornos se ha aplicado también en grupo (una de las ventajas no desdeñables
de este formato es que limita el tedio y la escasa recompensa que el terapeuta puede sentir en la
interacción con estos pacientes). El formato de grupo de tipo heterogéneo parece ofrecer mejores
resultados, está más ensayado y sus objetivos son los que siguen:

1. Modificar el estilo cognitivo.

2. Incrementar la capacidad de toma de decisiones y de acción.
3. Limitar la severidad de las exigencias personales.
4. Incrementar la expresión emocional y la comodidad con la misma.
5. Disminuir las necesidades de control y modificar el estilo interpersonal.

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3.3.4 Trastorno pasivo-agresivo de personalidad
La mayoría de los clínicos coinciden en señalar que el tratamiento de estos pacientes es más frustrante
que el de otros trastornos de la personalidad. Los objetivos del tratamiento de este trastorno son
bastante parecidos a los del trastorno por dependencia: incrementar la capacidad individual para pensar
y actuar independiente e interdependientemente, fomentar una comunicación asertiva y minimizar el
pesimismo. En el caso de los trastornos pasivo-agresivos la estrategia terapéutica obliga,
específicamente, a una colaboración que minimice la oposición pasiva y clarifique las normas y las
expectativas del tratamiento.

La psicoterapia breve de tipo introspectivo tiene una utilidad limitada en este trastorno debido a la
resistencia y la transferencia negativa de los pacientes y a la contratransferencia negativa que suelen
provocar en los clínicos. La transferencia negativa suele expresarse mediante un sabotaje pasivo de las
iniciativas terapéuticas y la contratransferencia negativa correspondiente en frustración, enfado o
desinterés. No es raro que algunos clínicos entusiastas, pero con poca experiencia, desafíen los
sentimientos contratransferenciales mediante una formación de reacción con la que intentan transformar
completa y directamente al paciente; estos esfuerzos suelen vivirse por los pacientes como demandas
tempranas en las que el amor era siempre una contingencia por una acción que se esperaba de él y
terminan boicoteándolos por ese motivo. Muchos pacientes (y/o sus terapeutas) abandonan
prematuramente el tratamiento, víctimas de los difíciles sentimientos transferenciales y
contratransferenciales referidos. La disposición a confrontar la oposición y el pesimismo de estos
pacientes y la capacidad de manejarse comprendiendo su transferencia son fundamentales para poder
proseguir la relación terapéutica con ellos.

Algunos autores han señalado que el mero soporte en estos pacientes puede ser perjudicial (las razones
son obvias). Desde el punto de vista práctico, no es aconsejable contestar las innumerables preguntas
que los pacientes suelen hacer en la interacción clínica como expresión de su agresión pasiva; en su
caso, la contestación puede hacerse con respuestas interrogativas que, a su vez, tenga que contestar el
paciente. Cuando, por ejemplo, la contratransferencia domina la escena y no queda capacidad de
maniobra afectiva para atender al paciente de otro modo, el clínico puede comunicar al paciente sus
sentimientos contratransferenciales de frustración y enfado y pedirle después su opinión acerca de la
causa de los mismos. En ocasiones, especialmente si el paciente con trastorno pasivo-agresivo empeora
al iniciar tratamiento, puede plantearse «no tratar» como la indicación terapéutica de elección.

Muchas conductas pasivo-agresivas han de entenderse en un contexto relacional, especialmente en el

del matrimonio o el de las relaciones de pareja: la agresividad pasiva es un mecanismo “eficaz” que
muchas personas utilizan para relacionarse con otras que perciben con mayor poder o asertividad que
ellas. Así, muchas conductas pasivo-agresivas dentro de la pareja suceden, curiosamente, por la
indecisión de ambos miembros para “tomar el poder” dentro de ella y deben entenderse, sobre todo,

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como armas utilizadas en esa lucha; los formatos marital, familiar o grupal son los más adecuados para
abordar las conductas pasivo-agresivas en estos casos.

4. ORIENTACIONES CONTEMPORÁNEAS

El pasado de la psicoterapia consta de varias escuelas: psicoanalítica, conductual, cognitiva, biológica,

etc. El pertenecer a una implica ser excluido de todas las demás. En vez de adaptar la terapia al
paciente, los clínicos adaptan al paciente a su propio dogmatismo particular. Como se puede imaginar,
este enfoque es, en gran medida, un fracaso. En una época en la que reinaban las lealtades, los acólitos
de un teórico específico estaban condenados a mantener una visión parcial de la persona total. El
pasado, orientado hacia las escuelas, forma un importante punto de referencia al que volvemos de
nuevo una y otra vez. Sin embargo, hoy día, la psicoterapia se caracteriza por un grado mucho mayor de
pluralismo.
En ese espacio se sitúa la Psicoterapia Breve, un modelo integrador que, partiendo históricamente del
psicoanálisis, ha sabido incorporar todas las técnicas eficaces para el abordaje de gran número de
pacientes, incluso aquellos considerados habitualmente como resistentes o necesitados de largos
procesos. Recordemos, en fin, que un corolario de la ley de Murphy (“si algo puede salir mal, saldrá
mal”) afirma que “el trabajo se expande hasta absorber toda la cantidad de tiempo dedicada a él”.
Pues eso.

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