Apego y Psicoterapia Cognitiva

Patricia Crittenden

Invited Address
International Congress on Cognitive Psychotherapy
Gøtengorg, Sweden, June, 20052
Resumen

La teoría del aprendizaje y su expansión como teoría cognitiva han revolucionado el

antiguamente tenebroso y subjetivo campo de la psicoterapia creando una psicoterapia
basada en la evidencia, teóricamente informada. Esta conversación se focaliza en cómo
la terapia cognitiva puede seguir adelante, con un énfasis en las contribuciones de la
teoría del apego. Estas contribuciones son: el diagnostico funcional, el afecto y su
contribución a la auto-protección, un modelo del funcionamiento psicológico y su
relación con la psicopatología; y una base para seleccionar los tratamientos que
reduzcan el riesgo de daño. La teoría del apego apunta a la percepción del peligro y la
protección de uno mismo del peligro como lo central para la psicopatología. El
procesamiento de información sugiere la importancia independiente del orden temporal
y el afecto para generar estrategias auto-protectoras que son aplicadas, adaptativa y
desadaptativamente, a las circunstancias de la vida. En conjunto con estos sugiere
agrupar a los pacientes cuyos procesos psicológicos y conductuales son funcionalmente
similares, incluso si sus síntomas difieren. Evaluar a los pacientes en términos
funcionales podría llevar a una mayor precisión en la aplicación de tratamientos para los
pacientes. La noción de introducir el eclecticismo como una forma de evaluar los
efectos de las técnicas terapéuticas, por lo tanto incrementando el rango de herramientas
disponibles para los terapeutas y la especificidad de su aplicación. Finalmente, se
considera el rol de los terapeutas como figuras de apego transitorias.

El símbolo de un gran pensador con son sus conclusiones, sino más bien su capacidad
de elicitar pensamiento en los demás. Yo he estado leyendo un montón sobre terapia
cognitiva recientemente y me he impresionado por cómo la claridad del pensamiento de
Aaron Beck elicita reflexión por sobre mi parte. Algunos de mis pensamiento están en
esta conversación – una conversación que deseo que se sume al dialogo entre la terapia
cognitiva y la teoría del apego

La teoría del aprendizaje y su expansión a la terapia cognitiva ha revolucionado el

tenebroso y subjetivo campo de la psicoterapia. Ellos han creado la posibilidad de una
terapia basada en la evidencia, teóricamente informada. Esta conversación se focalizará
en cómo la terapia cognitiva puede seguir adelante, con un énfasis particular en los que
teoría del apego puede llegar a ofrecer. Una idea básica es que una buena teoría nunca
es estática, que siempre cambia y crece – o que su tiempo pasa y se marchita.

Existen varios límites para la efectividad de la terapia cognitiva como es practicada hoy
en día, cada una de las cuales crea una abertura para un desarrollo posterior. Pero
primero, déjenme decir claramente que estoy conciente de que la “terapia cognitiva” es
muchas cosas diferentes; por economía debo hablar en general, pero sé que el zapato no
puede ajustarse a cada pie. Incluso, sé que muchos investigadores y clínicos dentro de la
terapia cognitiva están empujando precisamente hacia los límites que yo mencionaré.
Deseo dirigirme a algunos de estos, pero si omito a su pensador preferido – o a usted
mismo – deseo que entienda que las constricciones de 35 minutos son muy grandes.

*Dejenme mostrar cuatro limitaciones de la terapia cognitiva:

1. El foco sobre los síntomas, el diagnostico basado en los síntomas, y los tratamientos
dirigidos hacia la reducción de lo síntomas;

2. Un énfasis en los procesos psicológicos racionales verbales y conductuales con la

relativa exclusión del afecto;

3. La falta de un modelo comprensivo del desarrollo psicológico y su relación con la

psicopatología

3. La exploración limitada de la posibilidad que la psicoterapia podría hacer daño a los

pacientes (como opuestos a simplemente ser inefectivo).

1. Los Sintomas

La gente usualmente busca terapia porque se siente mal. Esta es la evidencia central de
que algo funciona pobremente en la vida de la persona – como ha sido experimentado
por la persona misma – misma. Con frecuencia, sin embargo, los terapeutas transforman
esta señal en una lista de síntomas que luego son condensados dentro de un diagnostico
basado en los síntomas. Una vez que esto ocurre la perspectiva del paciente corre el
riesgo de ser reemplazada por la perspectiva del terapeuta.

En lugar de los diagnósticos basados en los síntomas, el Modelo Maduracional

Dinámico (MMD) de la teoría del apego ofrece estrategias auto-protectoras
(Crittenden, 1995, 1997a, 2000, 2002). Las estrategias auto-protectoras nos permiten
ver más allá de los síntomas para identificar su función para el paciente. Al hacer esto,
necesitamos mantener en mente que cada conducta puede servir para varias diferentes
funciones. Por ejemplo, una sonrisa puede invitar a la cercanía, esconder la rabia,
expresar vergüenza, o advertir a alguien para que no se acerque. Focalizandose en la
función de la conducta puede ayudar a focalizar el tratamiento sobre las razones de la
conducta.

Como Jeffrey Young indica, la terapia cognitiva es exitosa en el 70% de los casos, pero
sólo a corto-plazo. Los síntomas reaparecen al año del post-tratamiento en el 40% de los
casos exitosos (Young, Klosko, Weishar, 2003). Es decir, la mitad de los tratamientos
cognitivos no son exitosos. Focalizar el tratamiento en eliminar las razones de los
síntomas puede aumentar la tasa de éxitos

El MMD propone que los síntomas son parte de estrategias auto-protectoras que fueron
usadas para proteger el self en el pasado y que todavía son usadas en la actualidad en
tanto situaciones realmente amenazantes como también en amenazas mal percibidas. Es
la segunda, la amenaza mal percibida la que elicita la auto-protección desadaptativa,
que es la base para la psicopatología.

La terapia se dirigía a ayudar a los pacientes a identificar más correctamente la amenaza

y organizar formas más efectivas de auto-protección que puedan ser más útiles, en el
largo-plazo, que la terapia para eliminar los síntomas no deseados. Además, cuando los
síntomas son entendidos como siendo parte de estrategias auto-protectoras, la visión de
los pacientes de ellos mismos de estar “locos” o “enfermos” es transformada en una de
verse a sí mismos como competentes, pero más competentes en el trato con la amenaza
que con la seguridad. Es decir, el MMD ofrece una aproximación de las fortalezas para
tratar con la perturbación psicológica, como opuesto a una aproximación organizada
sobre la vulnerabilidad

2. El Afecto

La terapia cognitiva enfatiza las contingencias temporales y las relaciones causales,

particularmente aquella expresadas verbalmente, por ejemplo, las “creencias nucleares”.
La teoría del apego trabaja con esta información “cognitiva” como diferente y distinta
del afecto en evolución, en neurología, y en implicaciones para el trastorno y el
tratamiento del trastorno.

Para comprender la perspectiva del MMD sobre la cognición y el afecto, debo hablar un
poco sobre los sistemas de memoria. El trabajo de Endel Tulving es central (Schacter &
Tulving, 1994). Los sistemas de memoria pueden pensarse como formas diferentes de
trasformar la estimulación sensorial para dar paso a información que puede organizar la
conducta.

Los sistemas de memoria “cognitivos” son el procedural y el semántico. Ambos son

familiares para los terapeutas cognitivos. La memoria procedural se refiere a los
esquemas sensorio-motores derivados de las contingencias temporales previamente
aprendidas (p.e., la retroalimentación) y que son aplicados automáticamente y sin el
pensamiento conciente o el lenguaje. Es decir, la memoria procedural es re-activa. Es
aprendido sobre la base de las contingencias experimentadas y, por lo tanto, son precisas
y especificas.

La memoria semántica se refiere a la comprensión generalizada de las relaciones

causales, expresadas verbalmente. La información semántica puede ser generada
directamente desde la experiencia o “adoptada” desde los otros, por ejemplo, de los
padres, basados en lo que ellos le dicen a los niños. O de los terapeutas basados en lo
que ellos le dicen a los pacientes. Las “creencias nucleares” son un ejemplo de la
información semántica.

Las declaraciones semánticas incluyen tanto generalizaciones sobre el pasado como

prescripciones sobre el futuro. La memoria semántica es el conocimiento de (1) cómo
fue, así como también (2) de lo que uno debería hacer o lo que debe (moralmente
hablando) hacer. La base de una declaración semántica es una declaración cuando
/entonces de si/entonces, pero puede llegar a ser un absoluto. La terapia cognitiva
rutinariamente se dirige los procedimientos y creencias semánticas desadaptativas.
El Afecto es representado pre-concientemente como la memoria imaginada y
verbalmente como el lenguaje connotativo. El afecto alerta a la persona de la
posibilidad de peligro y nos prepara para pelear, escapar o congelarnos – anterior a la
primera oportunidad del aprendizaje experiencial. Específicamente, el procesamiento a
través de las estructuras límbicas realzan la percepción y los cambios fisiológicos del
cuerpo para prepararse para la auto-defensa. Estos cambios constituyen un estado que
llamamos “ansiedad”: un escaneo furtivo del medioambiente, cambios rápidos en la
atención, tasa de respiración y de latidos, digestión reducida, etc. Bajo condiciones de
seguridad, la ansiedad es inconfortable y desadaptativa. Pero bajo condiciones de
peligro, especialmente desde una fuente desconocidas, la hipervigilancia y la activación
son protectoras

La memoria imaginada es pro-activa. Depende de respuestas traídas genéticamente a

diferentes intensidades de estimulación. Como consecuencia, la información imaginada
es imprecisa y sobre-generalizada. La calidad innata de esta respuesta es importante ya
que, en la primera exposición al peligro, una persona no preparada podría dañarse o
incluso terminar muerta. Las imágenes sensoriales representan lo que los individuos
saben sobre los contextos peligrosos y seguros mientras que el lenguaje connotativo no
sólo trae las imágenes a la mente, sino que también les comunica a los otros que luego
pueden sentir algo similar – y comprender mejor los significados de una persona
activada. Existen también dos sistemas de memoria que integran la cognición y el
afecto. La memoria episódica es aprendida hacia los 3 años de edad e integra
procedimientos con el recuerdo semántico y las imágenes todas dichas en lenguaje
connotativo sobre una única ocasión en el tiempo. Los niños aprenden a contara sus
episodios en un dialogo con los padres. Si los padres no le cuentan la historia, los niños
no tendrán un recuerdo episódico del evento. Para los otros, significa que ciertos
episodios no pueden ser recordados.

La integración reflexiva permite a un individuo reconsiderar lo que se sabe y si

cualquiera de la información o de las respuestas son inapropiadas. Esta comienza a
funcionar alrededor de los 7 años de edad y madura a través del curso de la vida.
Corrige errores posibles y crea la posibilidad de generar nuevas respuestas. El
inconveniente es que toma mucho tiempo e interfiere con el escaneo del
medioambiente. En consecuencia, la gente que está expuesta al peligro temprano en la
vida no aprende a integrar reflexivamente y puede, de hecho, considerarlo una actividad
peligrosa.

Desplegados visualmente los sistemas de memoria se parecen a esto:

Cada sistema de memoria es una representación de la relación entre el self y no-self.

Cada uno crea una disposición a la acción y estas pueden ser diferentes. Cada una
destaca algún aspecto de la realidad y distorsiona algún otro. Este problema llega al
punto que subyace a la acción tomada.

En un modela maduracional dinámico del apego, (1) las contingencias temporales y

causales y (2) el afecto son considerados iguales, pero diferentes colaboradores para la
organización de la conducta auto-protectora. Aún más, las formas implícitas de la
información cognitiva y afectiva son pensadas para regular la conducta
desproporcionadamente bajo condiciones de amenaza. En particular para el afecto, la
teoría con respecto a un gradiente de activación que puede ayudar a hacer a los síntomas
más comprensibles.

Tres puntos de la activación marcan la dimensión: activación intensa (en respuesta a la

amenaza percibida), la activación moderada (en respuesta a la seguridad percibida), y la
falta de activación (en respuesta a la inutilidad percibida). Los puntos finales de una
activación tan alta o tan baja son la muerte.

Entre ellos existe una serie de estados definidos por la persona que van desde el deseo
de confort que motiva la aproximación con un requerimiento de ayuda, a la rabia que
motiva la aproximación con agresión, al miedo que motiva el escape, al deseo sexual
que motiva la aproximación teniendo variablemente características confortantes,
agresivas y sumisas, y el dolor que señala la última oportunidad absoluta para salvar el
self. Moviéndose a través de los estados más débiles de activación, estamos aburridos,
cansados, con sueño, y finalmente, inconcientes. Estas son las señales de la depresión.

Deseo destacar la importancia del deseo sexual. He leído mucho de terapia cognitiva
recientemente. La rabia y el miedo han sido mencionados explícitamente y el deseo de
confort a veces ha sido implicado, pero la sexualidad se extraña. ¿Por qué?. ¡El sexo es
la mejor razón que puedo pensar para entregar las protecciones de la infancia! Pero más
en serio, cada persona con problemas psicológicos serios tiene problemas sexuales
también: mucho, muy poco, en el tiempo equivocado, en el lugar equivocado, mal
dirigido a la persona equivocada. ¿No debería el deseo sexual – y su compleja
interacción con otros sentimientos – ser indagada en la psicoterapia?

3. El modelo del desarrollo psicológico y la psicopatología

A la terapia cognitiva le falta un modelo comprensivo para explicar (1) las relaciones
entre los genes, la neurología, el procesamiento de información y la conducta y (2) los
procesos de desarrollo por el cual la desadaptación ocurre. La teoría del apego se dirige
hacia ambos puntos.

Con respecto al procesamiento mental que da paso a la conducta, la Teoría del Apego
propone que la estimulación sensorial  las transformación de información 
múltiples representaciones disposicionales  conducta enactuada. Además, existen dos
transformaciones básicas, una transformación “cognitiva” y una transformación
afectiva.

Debido a que la realidad no es transparente, la información debe ser aún trasformada

para dar paso a mejores predicciones de peligro. Es decir, la única información que
necesitamos es sobre el futuro. Por lo tanto, debemos transformarla para hacer
predicciones más adecuadas del futuro. La información puede ser adecuada, omitida,
distorsionada, errónea, o falsa. Las representaciones disposicionales distorsionadas
exageran o minimizan la probabilidad de peligro. Esto es auto-protector cuando la
experiencia pasada indica que la amenaza es mayor al riesgo que incurre otra vez o,
alternativamente, que uno debe continuar tratando con la fuente de amenaza y estar
conciente de que la amenaza incrementará el peligro. La información es falsificada
cuando el peligro pasado ha sido relacionado con el engaño. En los casos extremos, la
mente puede aprender a esperar peligro cuando se percibe la seguridad.
Estas dos forman la base para el modelo bi-dimensional de las estrategias auto-
protectoras. Horizontalmente, tenemos la dimensión de la fuente de información: la
cognición, el afecto, o su integración. Verticalmente, tenemos la transformación de la
información cognitiva o afectiva desde la verdadera a la omitida o distorsionada,
errónea, y falsificada (Crittenden, 1997b). La interacción de estas crea una colección de
estrategias auto-protectoras. Déjenme ir a través del modelo en detalle.

No es importante que recuerden cada estrategia. Es importante que su (1) base en el

procesamiento de información y (2) la función de proteger el self en varios tipos de
circunstancias peligrosas sean entendidas.

La terapia debería cambiar la estrategias de las persona para corregir los errores de
procesamiento, limitando la percepción del peligro a condiciones apropiadas, y
asistiendo a los pacientes a desarrollar nuevas estrategias para descubrir la seguridad y
disfrutar del confort.

Por tanto, en vez de una variedad de diagnósticos de síntomas o esquemas, nosotros

tenemos un modelo que relaciona las estrategias auto-protectoras de una a otra y que las
relaciona a las experiencias previas con el peligro. Esto tanto define a los pacientes en
términos de sus fortalezas (de cara al peligro) como también dirige a los terapeutas a las
áreas del funcionamiento psicológico y conductual donde el cambio se necesita.

Como las mayorías de las escueles de terapia, la terapia cognitiva tiene una perspectiva
top-down del desarrollo. Es decir, la experiencia con los adultos aproblemados es
empleada para extrapolar una comprensión de los procesos del desarrollo y las
contribuciones de los padres y familias a los trastornos de los pacientes. Si una
aproximación desarrollistica fuera empleada, comenzando con el estudio de los infantes
y sus padres y progresando a medida que el niño madura, los hermanos que nacen, y los
padres desarrollados, la imagen sería diferente. Los padres serían vistos como siendo
bien-intencionados, pero a veces mal dirigidos. Los síntomas dramáticos serían vistos
como teniendo un curso de desarrollo lógico – y siendo significativo incluso en la
adultez.

Las raíces de la Teoría del Apego en la posición desarrollistica contribuirá bien a una
comprensión de la significación de la conducta humana, la falta de villanos en las
relaciones humanas, y la posibilidad de intervenciones tempranas antes de la adultez.

4. Los resultados del tratamiento

La terapia cognitiva se ha movido desde el campo de la psicoterapia hacia delante para

llevar a cabo la información sobre la eficacia del tratamiento. Un vacío crucial, sin
embargo, puede ser la limitada investigación de la posibilidad de los efectos dañinos.
Déjenme ofrecer tanto una racional para mi interés como algunas descripciones de caso.

Si las ideas del MMD de la cognición y el afecto son más o menos correctas, entonces
las estrategias auto-protectoras “cognitivas” son los opuestos psicológicos de las
estrategias “afectivas”. Por lo tanto, ellas necesitan tratamientos opuestos. De hecho, un
tratamiento adecuado para una persona cognitivamente organizada puede aumentar la
distorsión de una persona afectivamente organizada. Por ejemplo, las personas
cognitivamente organizadas inhiben el afecto negativo y necesitan tratamientos que los
ayuden a acceder y expresar los sentimientos negativos. Pero las personas afectivamente
organizadas exageran el afecto negativo y necesitan tratamiento que los ayuden a
minimizarlos. Si esto es correcto, el tratamiento que ayudaría a uno podría ser
perjudicial para el otro. El diagnostico actual considera los síntomas, pero no informa
sobre la organización psicológica.

Para demostrar mis ideas, ofrezco dos ejemplos. He escogido ejemplos poderosos ya
que ellos destacan el costo de no considerar los efectos dañinos del tratamiento.

El primero es un hombre cognitiva, lógicamente organizado, cuyos sentimientos son

inhibidos. Cuando niño, el veía a su padre repetitivamente abusar de su madre. Cuando
él intentaba protegerla, él lo atacaba también. Si él lloraba, su padre se burlaba de él – y
posiblemente lo golpeaba. Su padre ridiculizaba su masculinidad, llamándolo SISSY, un
débil y lo se burlaba por sus sentimientos. Él se encogía y añoraba ayudar a su madre –
y para ser protegido por ella. Él comenzó a idealizar a la gente vulnerable como su
madre y temerle y odiar a la gente agresiva y poderosa. Él se avergonzaba de sus
sentimientos – y él los escondía muy lejos dentro de él mismo donde uno no podría
verlos, especialmente él mismo. Él se volvió un niño tímido que veía a los demás muy
cercanos para distinguir lo que ellos esperaban de él por lo que él podía hacer esa cosa
inmediatamente. Si la acción fallaba, él lo construía como su falta – y se sentía más
avergonzado. Cuando él iba al colegio, él estaba solo, el niño extraño del que los otros
niños se burlaban. A veces lo acosaban (bullying). Sus únicos amigos eran otros niños
marginados o tal vez un hombre mayor que se hacia amigo de los niños aproblemados y
solos. Su primera relación verdaderamente afectiva llego en la adolescencia cuando sus
sentimientos sexuales emergentes y su soledad lo empujaron precozmente al contacto
sexual con una niña igual de aproblemada. Siempre después, el confort y el sexo serían
vinculados placenteramente para este chico.

En su adultez, él tenía su esposa. Ella era la clase de mujer que podía amarlo y aceptarlo
como un hombre vulnerable, necesitado. De hecho, ella sabía mucho lo que él la
necesitaba. Ellos se amaban mucho. Debido a que él deseaba mucho proteger a sus
niños de la soledad, de la niñez fría como la suya, él atendía a las menores señales y los
protegía y confortaba como si ellos fueran tan vulnerables como él se sentía. En
respuesta a sus señales de sumisión infantilizadas, sus tocaciones confortantes a veces
se transformaban en sexuales. Ni siquiera su esposa, ni sus niños pensaban de él como
un abusador sexual incestuoso y ellos deseaban continuar viviendo como una familia.

En prisión, a él se le ofrece Terapia Cognitivo-Conductual. Él era animado a tomar la

perspectiva de sus victimas, sobre el daño causado, dejar sus sentimientos al lado, y
tomar la responsabilidad de su vergonzosa conducta. Desde la perspectiva del MMD, ¡él
se animo, bajo la “terapia”, a hacer más de lo mismo que ya era desadaptativo!.¿ Tal
terapia revertiría su patrón psicológico de atender a los deseos de los demás, negando y
aceptando su responsabilidad de la conducta de los otros como él ve adecuadamente a
los niños y responde de nuevas formas hacia ellos?. ¿Se detendrá el abuso sexual?

Si el tratamiento fracasa debido a que rectifica sus patrones psicológicos y conductuales

existentes, ¿los terapeutas se harán responsables del fracaso en comprender su
organización psicológica y proporcionarle un tratamiento adecuado? ¿O él será
etiquetado como pedofilo y dirán que la pedofilia es incurable? Si es esto último, él
puede ser puesto en un registro público de ofensores sexuales, por tanto será
avergonzado y excluido por el resto de su vida – igual que como era en su casa, en el
colegio…..

O considere a una mujer cuyos padres de cubrieron sus necesidades físicas y no

abusaron de ella, pero no querían su nacimiento, ellos tenia poco tiempo para ella, y,
estaban abrumados por sus propios problemas, ellos, en gran parte, no eran afectados
por cualquier cosa que ella dijera. A medida que ella iba creciendo, ella estaba casi
completamente faltante de información útil sobre las contingencias y pensamiento
lógico; en cambio se encontraba organizada sobre el afecto negativo distorsionado. Ella
exageraba sus despliegues de rabia para obtener la atención de los padres y creaba
situaciones en las cuales ella necesitaba su protección. Contra más sus padres fallaban
en responder, más ella escalaba en sus despliegues, desde arrebatos de rabia a la
conducta provocativa a la auto-puesta-en-peligro. Ella exteriorizaba (actino out). Ella
tomaba riesgos. Ella se ponía en problemas. Existen síntomas comunes, pero, como
describimos aquí, ellos son parte de una estrategia para retorcer la responsividad desde
un medioambiente reacio. Para su adultez, el menor insulto enviaba su SPINNING
dentro de una oscilación impredecible entre rabia y desesperación. Ella pensaba en el
suicidio.

Déjennos considerar dos diferentes aproximaciones para el tratamiento. En una, ella

escucha sobre un tratamiento con una buena tasa de éxitos –y, en un estallido de
esperanza, ella llama. En el otro caso, puede ser en un momento de desesperación, ella
intenta con el psiquiatra.

Su terapeuta cognitivo le ofrece su tratamiento manualizado en el cual ella debe

adaptarse al manual, cumpliendo con sus tareas para la casa, moviéndose en pasos
prescritos a través de las sesiones. Ella menciona sus pensamientos sobre el suicidio,
pero ellos no se ajustan al diagnostico, no están en el manual y no son seguidos en la
terapia. Después de 20 sesiones, la terapia está completa y discontinuada.

Su psiquiatra le ofrece una terapia farmacológica. Las drogas calman su rabia y le

amortiguan sus bajones, pero ellas moderan su RIGHT OUT de la interacción
contingente con el mundo que la rodea. Ella llama a su psiquiatra a veces cuando se
siente especialmente desesperada, pero él no le da psicoterapia y decide que ella es de
tipo histérica. Ellos hicieron un acuerdo de que ella lo notificaría si ella se tomaba en
serio lo de cometer suicidio. Ni su terapeuta cognitivo, ni su psiquiatra se aceptaron a su
conducta únicamente y específicamente a ella. Ni forman una relación de cuidado,
personal, con ella. De hecho, ella debe adaptarse a su comprensión de lo que ella
necesita. Su infancia completa otra vez.

Un día, ella se suicido.

La ironía aquí es que los intensos sentimientos de la mujer habían funcionado para
elicitar, tanto como podía, respuestas de una familia no responsiva. Cuando la
medicación redujo su responsividad, ella se sentía doblemente desconectada, siendo
incapaz incluso en su activación compensar para su falta de responsividad. Sin en un
terapeuta que funcione como una figura transicional de apego, la medicación por si sola
la puso en riesgo de dejarla calmada según la perspectiva de los otros (p.e., ella nos hizo
menos inconfortable) y desesperándola de incluso su propia existencia (p.e., habiéndose
definido a sí misma afectivamente y ahora perdiendo acceso a sus sentimiento intensos,
ella sentía su “self” como si no existiera del todo). La muerte solo confirmó lo que ella
ya sabía, en esa forma interna profunda que nosotros conocemos de nosotros mismos.

Percibimos nuestra conexión con los otros en dos formas: las contingencias y los
sentimientos. ¿Sacarlos ambos y qué queda?. Sus estallidos de rabia sentida conectada
como ataques, no conexiones, incluso con su terapeuta, pero ella tenia muy poco más
que ofrecer. Existe un rol aquí para una figura de apego de transición – un cura, un guía
espiritual, un terapeuta, un analista, o sólo un amigo mayor. Alguien que sea atento y
cuidador y JUST FAR ENOUGH OUT de los nervios para sobrevivir su intensidad,
pero lo suficiente cercano a su realidad psicológica para tanto confirmar como también
ofrecer una nueva forma de afrontarlo.

¿Los tratamiento simplemente fallaron en ayudar p es posible que ambas clases de

tratamiento fueran dañinas y que, sin importar cual fuera seleccionado, el tratamiento
aumentaba el sentimiento de invisibilidad de la mujer como una persona única?.¿ Puede
el fracaso de la ayuda-buscada dejar a un paciente peor que si nunca hubiese pedido
ayuda o hubiese tenido esperanzas?

Para se clara, no estoy diciendo que la TCC o los tratamiento farmacológicos sean
siempre inapropiados. Estoy diciendo que se necesita del diagnostico funcional de
cuidado que considera tanto la historia del trastorno como su actual rol en la vida del
paciente antes que los tratamientos sean seleccionados.

También estoy diciendo que un tratamiento que es efectivo con una persona puede ser
dañino para otra, incluso si los diagnósticos basados en los síntomas son los mismos.
Nosotros necesitamos mejor investigación sobre los efectos psicológicos y
conductuales de cada estrategia terapéutica que usamos. Para llevar a cabo esta
investigación, necesitamos grupos de pacientes mixtos, que contengan tanto individuos
cognitivamente organizados como afectivamente organizados que reciban el mismo
tratamiento. Si mi pensamiento sobre la cognición y el afecto es correcto, debería haber
efectos deseables en algunas personas y efectos deseables en los pacientes organizados
de forma opuesta. Si esto fuera hecho sistemáticamente, por ejemplo, en series de
disertaciones doctorales, podríamos desarrollar un “Manuel de Escritorio de
Psicoterapias para Técnicas Terapéuticas”.

¿Esto implica que los terapeutas necesitan trabajar con miedo constante de hacer daño?.
Yo pienso que no. Todos cometemos errores; el problema es que si ellos pueden
descubrir y reparar el error. Una idea central en el modelo de procesamiento de
información de la teoría del apego es que, en los individuos que funcionan bien, la
discrepancia elicita la reflexión y el cambio. Inactuar esto abiertamente para, y con, los
pacientes es en sí mismo muy posible que sea la mejor estrategia reparadora. Por
supuesto, no es posible manualizar cada proceso único y especifico a la díada.

Confiar tanto en los datos empíricos que apoyan el uso de técnicas particulares puede
socavar la efectividad terapéutica. En parte, podría reducir la actitud experimental del
terapeuta creando una confiabilidad falsa. Alternativamente, sobre-ocultar las
intuiciones del terapeuta y sus sentimientos, confiar mucho en los datos puede negar al
terapeuta acceder a la información afectiva. Mantener una posición reflexiva,
observante (incluyendo la consideración de tanto los efectos sobre los pacientes del
tratamiento como los sentimientos activados en uno mismo), pueden alertar a los
terapeutas de resultados no deseados e iniciar un proceso, con el paciente, de reflexión y
cambio. Esto, por supuesto, es el eje de la mantención tanto del funcionamiento
adaptativo y equilibrado como de las relaciones satisfactorias.

Conclusiones

La terapia cognitiva ha atraído el campo completo de tratamiento en adelante en

contenido, precisión, y el uso de evidencia empírica para evaluar resultados de los
tratamientos. Es todavía el caso, sin embargo, que más de la mitad de los pacientes no
son ayudados – y algunos pueden ser dañados. Yo pienso que las ideas del MMD
pueden ayudarnos a estrechar más el puente entre nuestras intenciones y nuestro
desempeño.

1. ¿Qué ideas ofrecería?

2. La importancia de la comprensión de la función auto-protectora de los síntomas.

3. La organización estratégica de todas las personas, los pacientes incluidos.

4. La importancia del afecto.

5. La estructura de la organización psicológica humana como consistiendo en dos

procesos opuestos y su integración – con los pacientes raramente de ve
integración.

6. La posibilibidad de que los tratamientos puedan tener diferentes efectos en la

gente con síntomas generales, pero con organizaciones psicológicas opuestas.

7. La importancia de que los terapeutas conozcan tanto la organización de cada

paciente como también de los efectos sobre el funcionamiento psicológico de
cada técnica de tratamiento que ellos emplean.

8. La importancia de que le terapeuta sea, únicamente para cada paciente, una

figura de apego transicional que ayude a crear suficiente seguridad y confort
para que el cambio sea explorado.

9. ¿Posiblemente, lo último de estas SMACKS mucho del tratamiento

psicoanalítico?. Posiblemente todos los terapeutas necesiten ser más eclécticos,
más intencionadamente eclectico.

10. ¿Irías a un medico que ya sepa que tratamiento te va a ofrecer incluso sin que te
haya visto? ¿Irías a un medico que se limite a sí mismo a las drogas de una única
compañía farmacéutica? ¿Por qué los terapeutas reciben sólo una clase de
entrenamiento y luego lo ofrecen a todos los que van hacia él?

11. ¿Los mejores terapeutas harán esto? Yo creo que no. Los mejores terapeutas son
intuitivamente eclécticos. La intuición, sin embargo, es difícil de ensañar. Una
buena teoría de la organización psicológica sobre la auto-protección podría
proporcionar los huesos, el esqueleto, sobre lo cual la carne del tratamiento
efectivo pueda prosperar. Si yo empujo mi metáfora, la terapia cognitiva es
 como los cerebros y músculos, teniendo tanto la lógica como el poder. Persona
se necesita del corazón y del toque humano de la piel con la piel. Los
sentimientos son esenciales para el funcionamiento adaptativo – o la felicidad.
El afecto necesita ser sumado para la aproximación empírica de la terapia
cognitiva antes de realmente curar las relaciones humanas que puedan ser
establecidas con los pacientes. Sólo en esa estrecha relación podemos unirnos
con los pacientes, al menos como compañeros y posibles guías, en el viaje desde
su experiencia de peligro y amenaza a nuestra realidad de la posibilidad de la
seguridad y el confort.

12. La teoría del apego no tiene una forma especial de tratamiento que ofrecer, no
hacerlo, creo yo, que debería. Nosotros tenemos bastantes tratamientos.
Necesitamos saber mejor como usar los que ya tenemos. Es mi deseo que el
MMD pueda ofrecer una estructura provisional no sólo para dar cuerpo a la
terapia cognitiva, sino que también para integrar las fortalezas de las otras
aproximaciones en una aproximación más efectiva, comprensiva, para curar el
malestar psicológico. Por supuesto, la teoría también es dinámica; cambia todo
lo que toca y, a su vez, es cambiada por ellas. La inclusión de ideas desde la
teoría del apego cambiara la terapia cognitiva –como la terapia cognitiva ya ha
cambiado a la teoría del apego. Eso es como debería ser.