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Tres modelos de entrevistas teraputicas

Los modelos tericos influyen sobre los elementos definitorios de la entrevista


teraputica:

De manera general: Delimitacin de los objetivos, ya que, un cuerpo terico se


comporta como un sistema de referencia.
De manera especfica: Estilo comunicativo e interactivo del entrevistador, y
manera en que se estructura el proceso de las entrevista con predominio de una
tcnicas sobre otras.
Los modelos tericos que han tenido mayor repercusin en el campo de la psicoterapia
son:
El psicoanlisis.
La fenomenologa.
La teora del aprendizaje.
Bajo su influencia se han constituido 3 modos de intervencin teraputica.

LA ENTREVISTA PSICOANALTICA
Los profesionales que trabajan bajo una orientacin psicodinmica distinguen entre:
Psicoanlisis.
Psicoterapia de orientacin psicoanaltica.
El criterio ms aceptado para establecer esa diferencia es el encuadre en que se
desarrolla la interaccin.
Encuadre en la entrevista propiamente psicoanaltica:
Eliminacin de la influencia del mundo exterior, mediante la introduccin del divn, y
el hecho de que el terapeuta se site a la espalda del paciente Esto provoca un
contexto comunicativo peculiar.
Los canales comunicativos privilegiados son el verbal y el paralingstico (la mirada, el
rostro y la movilidad del cuerpo quedan excluidos). Estos hechos, favorecen la
emergencia de fantasas inconscientes.
Cuando el paciente tolera mal la ansiedad que le provoca la desaparicin del
interlocutor de su campo visual, sta forma de interaccin se sustituye por la entrevista
cara a cara psicoterapia de orientacin psicoanalista.
Pero, el objetivo general de ambas clases de entrevista es comn:
Mejorar la capacidad adaptativa del paciente, a travs del desarrollo de su capacidad
para comprenderse a s mismo.
Segn la teora psicoanaltica, el origen de las dificultades del paciente consiste en un
conflicto inconsciente. Para resolverlo, los trminos tienen que ser previamente
integrados en la conciencia, mediante el reconocimiento intelectual de los contenidos

que, poco a poco, va rescatando de su inconsciente, y la emocionalizacin de los


sentimientos que arrastran. La tarea del entrevistador es facilitar el proceso.
Por tanto, los objetivos especficos de la entrevista psicoanaltica son:
Captacin emocional e intelectual del conflicto.
Elaboracin de las implicaciones que provocan los contenidos inconscientes, sobre las
distintas esferas de la conducta del paciente.
La estructura de la entrevista de inspiracin psicoanaltica tiende a ser directiva, aunque,
el nivel de directividad depende de:
Las preferencias personales del entrevistador.
Las exigencias de cada etapa del tratamiento.
Del estado ms o menos organizado de las funciones yoicas del paciente.
De hecho, el entrevistador, establece sus hiptesis y selecciona sus tcnicas, en base a la
informacin que posee sobre la organizacin yoica de su interlocutor.
Mackinnon: Los datos concernientes a la ORGANIZACIN YOICA se distribuyen en
las siguientes CATEGORAS:
Formacin de defensas
Resolucin de conflictos:
Defensas que tienen xito en la mediacin entre los conflictos del ello y del supery
Producen gratificaciones.
Defensas que fallan en la mediacin: Producen inhibicin y funcionamiento restringido.
Defensas que median sin xito: Producen sntomas o rasgos patolgicos.
Tipos de defensa:
Defensas maduras: represin, racionalizacin,
simbolizacin, formacin reactiva, sublimacin.

desplazamiento,

identificacin,

Defensas primitivas: Negacin, proyeccin, introyeccin, disociacin, aislamiento,


regresin, conversin, evitacin.
Regulacin y control de tendencias, afectos e impulsos
Capacidad para posponer la gratificacin y consiguiente capacidad para tolerar la
tensin y la frustracin.

Control apropiado de la descarga directa, manteniendo un grado de satisfaccin


adecuado (capacidad sublimatoria).
Relacin con los otros:
Capacidad para subordinar las elecciones narcisistas o simbiticas; fusin de las
imgenes buenas y malas, experiencia de los otros como un todo separado de uno
mismo.
Capacidad para lamentar la prdida y establecer nuevas relaciones.
Profundidad de las relaciones, capacidad emptica.
Estabilidad y duracin de las relaciones.

Autorepresentacin
Competencia en el manejo del ambiente tal y como es percibida por los otros y
contrastada con la percepcin de la propia competencia.
Relacin entre autoimagen y yo ideal.
Capacidad para fundir las autoimgenes positivas y negativas.
Funcionamiento integrativo sinttico
Pensamiento, memoria, lenguaje, funciones visuales y motoras, concentracin y
atencin.
Anticipacin y aprendizaje, incluyendo los aspectos cognitivos y la planificacin de la
fantasa.
Capacidad de juicio: requiere el empleo analtico y sinttico de los componentes
anteriores.
Capacidad para integrar nuevas experiencias mediante la reconciliacin de las
inconsistencias.
Integracin ejecutiva con el ambiente: requiere el empleo de todos los componentes
anteriores, para alcanzar la capacidad de seleccionar, controlar e integrar los sistemas de
actividad mental, en orden a gratificar las necesidades y a afirmar la seguridad mediante
la adaptacin al mundo externo.
Regulacin de estmulos Umbral pasivo del exceso de estimulacin interna y externa
(sustrato neurofisiolgico del yo).
Manejo activo del exceso de estimulacin (incluye atencin selectiva).
Mantenimiento de un nivel estimular adecuado (homeostasis tnica).

Regresin adaptativa al servicio del yo


Capacidad para reflejar regresivamente la agudeza perceptual y cognitiva necesaria para
el disfrute emocional del sexo, la msica, el arte, la comidas, la literatura, el teatro, el
sueo, la imaginacin creativa y el enamoramiento.
Apertura a experiencias nuevas en estas reas.
Prueba de realidad y sentido de la realidad
Percepcin de si el estmulo se genera fuera o dentro del organismo.
Precisin de la percepcin (objetividad sobre la percepcin sesgada del deseo).
Atencin selectiva como un proceso organizativo.
Chequeo de la realidad interna: conciencia reflexiva, autoconocimiento, apertura del
self.
Sentido de realidad. Depende de la claridad de la frontera entre el yo y el mundo.
Despersonalizacin o des realizacin.
Segn la teora psicoanaltica, los sentimientos, fantasas, actitudes y deseos de mayor
incidencia en la conducta son de naturaleza inconsciente, y estn separados de la
conciencia por la accin de diversos mecanismos de defensa.
La manifestacin de estos mecanismos durante la entrevista se conoce como
resistencias.
Las resistencias son combatidas durante la entrevista mediante el empleo de diversas
tcnicas:
La regla fundamental: Enuncia la tcnica de la asociacin libre. Consiste en pedirle al
cliente que verbalice el contenido que pase por su mente.
Para facilitarlo, el terapeuta puede ofrecer instrucciones breves, durante las primeras
sesiones, para que el paciente se familiarice con el rol y comience a asociar libremente,
sin necesidad de ser motivado externamente.
Ciertos contenidos privilegiados son: El relato de los sueos, los "lapsus linguae", y, en
general, todo tipo de paraprxis.
Principio de abstinencia: Es el principio al que debe someterse la conducta del
terapeuta. El terapeuta debe mantenerse en estado de atencin flotante, frente al discurso
de su cliente, evitando la expresin de sus emociones y los juicios de valor.
Una de las funciones del entrevistador es hacer de espejo, de modo que, el paciente solo
pueda ver en l el contenido de sus propias proyecciones y no los rasgos de la persona
que efectivamente es su interlocutor.

La transferencia y la contratransferencia: Anlisis de las conductas del paciente y de las


suyas propias, en relacin con los constructos de la teora que le sirve como punto de
referencia.
El manejo de la interpretacin: La forma en que el psicoanalista verbaliza las hiptesis
que va elaborando a partir de los anlisis, sobre las relaciones cognicin-emocin.
Conflicto del paciente.
Slo se diferencia de otra clase de interpretacin por el marco terico en el que se
apoya.
A diferencia de otras formas de psicoterapia, el psicoanlisis propone la entrevista como
instrumento teraputico nico.

LA ENTREVISTA FENOMENOLGICA
Carl Rogers, propuso como mtodo clnico la terapia centrada en el cliente, a partir de
una concepcin del hombre y de la naturaleza de sus problemas muy influenciada por la
fenomenologa.
Para stos terapeutas, las dificultades psicolgicas proceden de un desarrollo personal
insuficiente.

Objetivo: Promocionar al mximo el crecimiento psicolgico de los pacientes.


Los terapeutas fenomenolgicos se esfuerzan por promover la autoconciencia y el
desarrollo del potencial humano individual de sus clientes.
La entrevista fenomenolgica est concebida como una relacin interpersonal real.
El objetivo es que el paciente comience a percibirse a s mismo de una manera ms
positiva y que llegue a asumir al terapeuta como una persona que le brinda una
experiencia nica.
Los contenidos que prevalecen en la entrevista son los referidos al presente: aqu y
ahora de la experiencia interpersonal.
El cliente no es percibido como un enfermo sino como alguien que desconoce cmo su
manera peculiar de percibir la realidad, afecta a sus conductas especficas.
Por eso, los temas privilegiados son los referidos a la forma en que el paciente
experimenta emocional y conceptualmente su vida cotidiana.
Rogers considera que uno de los factores que influye ms en el proceso de detencin del
desarrollo personal son los juicios y evaluaciones de los dems. Por eso, el entrevistador
debe evitar al mximo este tipo de presiones.
Segn Rogers, para que la relacin entre entrevistador y cliente resulte teraputicamente
til, el vnculo tiene que ser real (no simulado) y debe estar enmarcado por 3 actitudes
del terapeuta:

Aceptacin incondicional. Implica evitar juicios o interpretaciones. Los consejos estn


fuera de lugar, aunque el paciente los pida con insistencia.
Empata. Percibir la experiencia del cliente desde su marco de referencia. La tcnica que
potencia al mximo la empata del entrevistador es el reflejo de los sentimientos. El
empleo del reflejo en la entrevista fenomenolgica ha sido muy criticado. Sin embargo,
esta tcnica no es nada fcil ya que no se trata de una mera repeticin de palabras, sino
que implica una actividad cognitiva muy compleja, pues exige el establecimiento de
inferencias a un tiempo sutil y persistente. Aunque, su empleo masivo es de utilidad
dudosa.
Congruencia. Ni ser paternalista, ni tener actitudes de superioridad. Se expresa a travs
de la consistencia interna de los sentimientos y conductas del terapeuta.
Para Rogers, la congruencia es la nica forma de establecer, al mismo tiempo, una
relacin humana real y una relacin teraputica efectiva.
La tcnica que mejor traduce la congruencia es la inmediatez.
La manifestacin de la congruencia implica a todos los registros de la comunicacin
(opuesto al encuadre psicoanaltico, donde el terapeuta acta como si fuera un espejo).
Se trata de una entrevista no directiva, en la que el reflejo y la inmediatez son formas de
intervencin especialmente frecuentes.

La entrevista fenomenolgica estructura el CAMBIO en 7 ETAPAS:


Los contenidos de los mensajes se refieren a cosas externas. Falta voluntad de
comunicar el self. Los sentimientos y significados personales no son concebidos como
tales ni como propios. Los constructos son muy rgidos. Las relaciones cercanas son
vividas como peligrosas. Algunas veces se describen los sentimientos, pero como
objetos del pasado externos al self.
Son frecuentes las descripciones de sentimientos y significados no actuales, que son
considerados como malos o inaceptables. Aparece un sentimiento incipiente de que
algunos de los problemas son internos al individuo.
Los sentimientos y significados personales son descritos como objetos actuales
propiedad del self (ablandamiento incipiente de los constructos personales). Alguna
expresin de autorresponsabilidad ante las dificultades.
Se hace frecuente la expresin de sentimientos en el momento en que ocurren. Estos
sentimientos se hacen propios o se aceptan. Se cuestiona la validez de muchos
constructos personales. El paciente asume la responsabilidad ante sus propios
problemas.
Los sentimientos negados previamente ahora son experimentados con aceptacin y de
forma inmediata.
El individuo vive cmodamente en el proceso cambiante de su experiencia.
Experimenta nuevos sentimientos con riqueza e inmediacin y sta experiencia interna
es un referente claro para su conducta. La incongruencia es mnima y temporal.

El cambio teraputico se identifica con una mejora generalizada del funcionamiento


psicosocial del cliente, concretamente en: el incremento en el nivel de conciencia, auto
aceptacin, comodidad interpersonal, flexibilidad cognoscitiva y autoconfianza.
Pero, el proceso de entrevista y la interaccin que en l se establece tienen sus
restricciones:
La entrevista ha de estar bien estructurada.
Claros lmites en lo que respecta a su duracin.
Lmites en el alcance de las relaciones de dependencia.
Lmites en las manifestaciones agresivas del cliente.
Lmites en el grado de responsabilidad por la conducta del paciente que el entrevistador
se impone a s mismo.
Algunos terapeutas fenomenolgicos han recogido otras aportaciones tericas, como al
teora de la Gestalt (Perls), y han introducido variaciones en las tcnicas de intervencin
verbal de la entrevista. Una de las ms importantes son los dilogos, que, en un
momento concreto de la sesin, mantiene el paciente con interlocutores imaginarios.
LA ENTREVISTA CONDUCTUAL
Objetivo fundamental: Modificacin de aquellas conductas desadaptativas que son
especficas y manifiestas, teniendo en cuenta, si fuera necesario, las cogniciones y
emociones que las acompaan.
El valor teraputico de esta entrevista radica en dos principios:
Existen relaciones funcionales entre las verbalizaciones de una persona y su conducta
especfica en el medio ambiente.
Las verbalizaciones de los sujetos, especialmente las emocionales, se vinculan con los
componentes fisiolgicos de las respuestas emocionales.
La entrevista conductual es propuesta como una tcnica auxiliar de los programas de
modificacin de la conducta.
Sus funciones son:
Crear un marco de interaccin con el terapeuta.
Reunir informacin sobre las pautas de comportamiento del paciente.
Evaluar los datos obtenidos para delimitar objetivos y ver las tcnicas a emplear.
Evaluar momento a momento los resultados del tratamiento seleccionado.
Modificar o mantener determinadas clases de conducta.
Los hechos que interesan son:
La conducta verbal.
La conducta no verbal.
Las respuestas fisiolgicas del paciente.
Bajo el prisma de la teora del aprendizaje, la entrevista de evaluacin y la teraputica
son difcilmente deslindables.
Sin embargo:

La entrevista de evaluacin est estructurada para recoger datos. Puede realizarse con la
ayuda de diversos modelos (Kanfer y Saslow, Lazarus, etc.).
La entrevista teraputica integra diversas tcnicas de modificacin conductual
(condicionamiento verbal, retroalimentacin, modelado, etc.).
Las tcnicas de la entrevista conductual suelen ser:
Condicionamiento verbal.
Modelado.
Instrucciones.
Instigacin verbal: Presentacin de estmulos verbales que incrementan la posibilidad de
emisin de una respuesta, que, en situaciones no teraputicas, suele estar controlada por
estmulos menos notorios.
La clase de estmulos empleados son: nombres de objetos, personas o lugares,
descripciones de los elementos anteriores, preguntas directas o indirectas, palabras o
frases relacionadas con la conducta, etc.
Se dirige a fomentar conductas que el paciente tiende a evitar por haber sido castigadas
anteriormente.
Especialmente til en conductas no asertivas, algunas compulsiones y fobias (favorece
la instalacin de una conducta antes evitada y la extincin de la ansiedad concomitante).
Ensayo conductual: Emisin de una conducta por parte del cliente, ante una peticin
explcita del terapeuta quien, as, tiene la oportunidad de reforzar o extinguir algunas
facetas de dicha conducta.
Suele emplearse en relacin con conductas no asertivas, y en general, ante situaciones
interactivas en las que el paciente no sabe comportarse con fluidez.
Retroalimentacin: Consiste en la enunciacin de aquello que el terapeuta considera
correcto o incorrecto de la conducta del paciente.
Las retroalimentaciones positivas mantienen e incrementan la frecuencia de la conducta.
Las retroalimentaciones negativas son aquellas que modifican la topografa o la tasa de
la conducta.
La retroalimentacin funciona como una seal para acciones posteriores y en esto se
diferencia del refuerzo y del castigo.
El contenido de una retroalimentacin puede constituir un poderoso estmulo
discriminativo para la emisin de respuestas verbales y no verbales.
Una de las consecuencias de la retroalimentacin consiste en la potenciacin del cambio

porque permite al cliente observar y analizar su comportamiento en trminos distintos a


los empleados habitualmente.
Los sondeos: permiten buscar informacin en forma activa y directiva.

La entrevista conductual:
Presta una atencin exclusiva a la conducta del paciente tal como se produce en su
presente interaccin con el medio. Lo que se quiere es hacer ms adaptativas las
respuestas que ya estn en el cliente, favoreciendo el aprendizaje de conductas
alternativas y la extincin de comportamientos que tienen una influencia negativa.
No concede mucha importancia al estilo interactivo de los entrevistadores, aunque
reconoce la influencia positiva de una relacin cordial y relajada. En este sentido, el
nfasis siempre ha recado en los aspectos racionales (ms que en los emocionales) de la
interaccin.
Concretamente, Bandura y Walters han criticado duramente la actitud de aceptacin
incondicional propuesta por los terapeutas fenomenolgicos. Estos autores afirman que
tal actitud refuerza tanto las conductas adecuadas como las inadecuadas, e incluso
refuerza las respuestas incompatibles.
Los entrevistadores conductuales se comportan de forma permisiva y acrtica durante
las entrevistas iniciales, con objeto de facilitar el rapport, mediante la extincin de la
ansiedad del cliente.
Como parte de su actitud permisiva y tranquilizadora, el entrevistador ofrece tres tipos
de
comentarios:
El primero se refiere a la naturaleza de la enfermedad del paciente. El paciente recibe
alivio de los comentarios comprensivos, tolerantes y tranquilizadores de su interlocutor.
El segundo tipo de comentarios ofrecen informacin sobre la gnesis y explicacin de
sus dificultades. Su importancia reside, no tanto en las propias explicaciones, sino en la
conviccin que expresa el terapeuta.
Por ltimo, el entrevistador conductual previene a sus pacientes en relacin a la
inutilidad de los esfuerzos prematuros por vencer sus dificultades.

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