DIT

La terapia dinámica interdiciplinar breve es una terapia basada en los aportes

de la teoría del apego y mentalización, es una terapia de tiempo ilimitada, son
16 sesiones y trata en la mayoría de los casos cuestiones como ansiedad y
depresión. Hay un FAI que es lo que se denomina ‘’foco afectivo interpersonal’’
que es un patron afectivo interpersonal que se repite y causa malestar.
Dos objetivos de esta terapia pueden ser: ayudar al paciente a encontrar su
síntoma y lo que acontece en sus vínculos interpersonales, y que encuentre la
capacidad de reflexionar sobre sus estados mentales.
Hay un núcleo inconsciente que se relaciona con sus relaciones
interpersonales y sus figuras de apego. La asociación que se da en la consulta
es levemente guiada, porque son terapias cortas con un objetivo especifico. El
foco esta en el conflicto del paciente aquí y ahora, foco en la mente del
paciente.
La actitud analítica es un poco mas activa, un poco intrusiva que el
psicoanallisis tradicional.
Fases:
Fase inicial de 1 a 4: explorar sus síntomas, foco en el origen y en el significado
patológico. Formar un área focal de trabajo. Identificar fortalezas y recursos del
paciente. Identificar ‘’mapa interpersonal’’, mentalización, función yoica,
diagnostico.
Fase intermedia de 5 a 12: Trabajar en el FAI acordado, ayudar a mantener el
foco en el estado mental. Alentar (intervención directiva). Ayudarlo a pensar
como contribuye ese patron relacional a mantener ese problema/ síntoma.
Mejorar las relaciones interpersonales.
Fase de termino de 13 a 16: elaborar conflictos en relación a perdidas y duelos,
el apego y planificar a futuro el mantenimiento de los objetivos logrados. ‘’no
evites, mantene lo que has avanzado’’. Se lo apoya a probar cosas nuevas
 Conflicto o déficit Killingmo
Hay patologías de conflicto o de déficit, es importante que el terapeuta
identifique el tipo de patología para poder aplicar una estrategia y ver como
intervenir en el tratamiento según los objetivos de la misma. Porque no es la
misma forma de trabajar con pacientes de conflicto que con déficit, el analista
debe elegir que estrategia y transferencia se adecua mejor. Las intervenciones
deberán adaptarse al estado del yo del paciente en ese momento. La variación
puede darse entre un paciente y otro, o tambien en un mismo paciente en
distintos momentos de su vida.
Lo principal es que el paciente confie en el analista, generando así una base
segura empática que habilite la exploración de pensamientos y emociones.
Esta base segura implica confianza, empatía, aceptación sin juicios ni críticas.
Cuando se habla de déficit no se habla de la persona completa, sino de aquella
parte de la constitución psicológica que ha derivado en déficit. La personalidad
actúa como una unidad dinámica y el cambio en una de sus partes afecta a las
partes restantes.
En las patologías de conflicto el conflicto se da a nivel Inter sistémico, por la
oposición entre el yo, ello, syo y la realidad. Hay diferenciación de
representación de si mismo y objeto (yo- no yo). El individuo tiene sus
funciones yoicas bien conservadas, entre ellas esta la experiencia de
intencionalidad primaria, s la representación de si mismo como responsable de
sus impulsos, actos y sentimientos. La manifestación de los síntomas se da por
sustitución o con valor simbólico. Hay metalización, hay sentimiento de culpa
por deseos prohibidos hacia objetos.
El tipo de angustia es angustia de castración. Utilizan como mecanismo de
defensa la represión, y la estrategia que se utiliza esta basada en develar
significados ocultos con el objetivo de apoyar al yo en la tarea de enfrentarse a
impulsos y afectos arcaicos hacia representaciones objétales internalizados
que son proyectados en el terapeuta. Se establece una alianza terapéutica y en
la trasferencia se da una repetición de afectos y necesidades a la
representación de objeto, que en este caso es el analista.
La forma de intervenir del analista es a través de la interpretación, con el
objetivo de develar el sentido icc de los síntomas, y apoyar al yo a enfrentarse
a impulsos y afectos arcaicos.
En cambio, en las patologías de déficit hay fallas a nivel intrasistemico en las
primeras etapas evolutivas del individu. Hay una falla en la estructuración de si
mismo, una estructura yoica defectuosa. Hay una difusión de identidad ya que
hay una dificultad en la diferenciación yo-no yo. se presentan necesidades
evolutivas no satisfechas por fallas en la capacidad de feedback emocional del
cuidador ya sea por exceso, carencia o inadecuación. No hay capacidad de
mentalización, la representación de simismo es confusa o difusa. Tienen una
intencionalidad secundaria, es decir, no diferencian causa de efecto. El
sentimiento de culpa es autoimpuesto con el intento de control sobre el objeto.
El tipo de angustia que predomina en el sujeto es la angustia de aniquilación
que se da junto con la perdida de la identidad. Utilizan mecanismos de
defensas mas primitivos como la proyección, la escisión, idealización. La
estrategia de curación es la creación de significados, armar algo nuevo. El
objetivo es ayudar al yo a experimentar el significado de si mismo, corregir y
separar representaciones si mismo-objeto. En la transferencia se da una
repetición de necesidades a objetos no internalización. Hay transferencias
masivas y externalización directa. Las intervenciones en este caso son sentidas
como intrusión, como un ataque, entonces la manera de intervenir es a través
de la afirmación, asentando lo que el paciente cuenta de forma comprensiva,
esto expresa y convalida de modo empático la calidad de experiencia del sí
mismo de la persona. Esta tiene efectos inmediatos: alivia el aislamiento,
reduce la duda paralizante. Son palabras simples, directas. No interrogaciones,
no es lo que dice sino como lo experimenta. La forma de entonación es lo más
importante.
Los pacientes con déficit tienen la incapacidad de expresar en palabras o
símbolos, las experiencias emocionales, es decir presentan fallas en el proceso
de mentalización.
Las patologías de déficit se entienden como trastornos de la personalidad.
Según el DSM 5 el trastorno de la personalidad es:
Un patron permanente de experiencias internas y de comportamientos que se
apartan acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, es un
fenómeno generalizado y poco flexible. Tiene un inicio en la adolescencia o en
la edad adulta temprana. Es estable en el tiempo y da lugar a malestar o
deterioro que se presenta en por lo menos dos de estas areas: cognición,
afectividad, control de impulsos, funcionamiento interpersonal.
Modelo de los 5 factores: proporciona una estructura coherente, conceptual y
empírica, y propone considerar a los trastornos de la personalidad como
variantes desadaptativos de la personalidad. Es un cuestionario que permite
explicar la personalidad en general analizando 5 factores:
A Apertura a la experiencia: imaginación
B : responsabilidad: impulsos, actuar según propósitos, metas, planificar..
C: extraversión: tendencia a comunicarse con las personas
D: amabilidad: rasgos que establece en vínculos sociales.
E: neuroticismo: predisposición a experimentar emociones negativas como
miedos, sentimiento de culpa, enojo tristeza

Los TLP presentan un porcentaje bajo en la agudeza y cc, y alto en

neuroticismo.
características de tlp:
inestabilidad emocional-impulsividad-conflictos interpersonales-comorbilidad.
Diagnostico
La elaboración de un diagnóstico facilita la comunicación entre los
investigadores de un distinto modelo teórico y la investigación de distintos
tratamientos. también permite establecer la problemática del paciente y
delimitar los trastornos a los que el sistema de salud debe dar cobertura.
Es útil para identificar la respuesta a los tratamientos de estrategia terapéutica.
Permite toma de decisiones en distintos campos de aplicación de psicología.
Facilita los estudios epidemiológicos. Permite que las investigaciones sean
comparables.
Los sistemas diagnósticos tienen dos caras: el diagnostico caso a caso, nunca
puede saberse, singular, místico. Y tambien la cara del diagnostico como
herramienta, que busca clasificar y organizar, lenguaje común para hacer un
seguimiento.
Las críticas de los diagnósticos pueden ser que hubo un exceso de cuadros
clínicos, su uso puede ser estigmatizante y se abusa de su uso indiscriminado
para la prescripción de fármacos.
Los sistemas diagnósticos operacionalizados se pueden dar de dos maneras:
de manera categorial que es un modo binario, presencia o ausencia de ciertas
propiedades, procura establecer categorías precisas ‘’si es a no es b’’
excluyente. Distinto a la forma dimensional que mide las diferencias
cuantitativas de un mismo sustrato en grados de intensidad.
El idioma de la ciencia es categorial.
El DSM5 tiene objetivos como proporcionar directrices diagnosticas capaces de
fundamentar decisiones terapéuticas y asistenciales. Lograr un lenguaje común
entre los clínicos.
A diferencia de las versiones anteriores se incluyen aspectos vinculados con el
desarrollo y cuestiones referidas a aspectos culturales. Los trastornos mentales
se definen en relación a las normas culturales, sociales y familiares.
Tambien se incluyeron cuestiones de genero.
Definición de trastorno mental.
El trastorno mental es un síndrome caracterizado por alteraciones clínicamente
significativas del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento.
Criterios: presencia-ausencia de síntomas, es temporal, descarta
enfermedades medicas o uso de sustancias, excede a la respuesta social
esperable. Malestar social, laboral, afectivo.

Trastorno de la personalidad
Patrón permanente de experiencias internas y comportamientos en por lo
menos dos áreas cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal, control
de impulsos.
 Introducción al campo de las psicoterapias
Había dos modelos que predominaban y estuvieron en conflicto durante el siglo
XX estos modelos son el modelo autónomo funcional que estaba basado en la
psiquiatría y tiene que ver con la causalidad de las enfermedades. El otro
modelo predominante era el del psicoanálisis que se basaba principalmente en
Freud y la psiquiatría dinámica, ellos se centraban en el significado de los
síntomas, sobre el conflicto inconsciente y la realidad interna.
Estos paradigmas estuvieron en tensión hasta que aportes recientes han
permitido salir de esta dicotomía. El modelo biopsicosocial postula que toda
enfermedad humana siempre hay factores causales de los tres ámbitos:
biológicos, psicológicos y social.
En los 2000’ y en el auge del surgimiento del paradigma del pluralismo
educativo, se propone un marco integrativo que entiende a los trastornos
mentales como enfermedades complejas.
Las psicoterapias basadas en evidencias, con apoyo empírico, tienen como
objetivo validar cuadros específicos para cuadros clínicos. Para llevar a cabo
esto se implementaron distintos tipos de modelos teóricos: estudios clínicos
aleatorios controlados RCT y pruebas pragmáticas.
Se plantearon distintos factores relacionados con los cambios en las
psicoterapias, estos pueden ser: la alianza terapéutica: relación positiva y
estable entre el analista y el paciente, relación que le permite llevar a cabo de
manera productiva el trabajo terapéutico (Zetzel).
Otros factores comunes son el vinculo terapéutico, la técnica, la alianza
terapéutica, factores externos. Estos influyen en el tratamiento un 30%,
 Apego
El concepto de conducta de apego es ‘’toda conducta por la cual un individuo
mantiene o busca proximidad con otra persona que considera como mas
fuerte’’ la meta es conservar la proximidad o la comunicación con la figura de
apego. Es algo propio de la naturaleza humana formar vínculos afectivos
estrechos y duraderos. Hay una disposición en el individuo a buscar proximidad
y contacto con una figura especifica para sentir apoyo, seguridad, protección y
consuelo.
Hay una figura para el individuo que es el cuidador principal que cumple la
función de base segura para explorar los entornos desconocidos. Se retorna
como un refugio en los momentos de alarma o en los que el niño siente que
corre peligro.
El apego se organiza intersubjetivamente y tiene relación directa en como lo
trataron sus padres. Provee un prototipo de relaciones posteriores. Permite
explicar psicopatología según la pauta establecida.
El sistema de apego funciona como regulador emocional.
En su construcción intervienen: factores internos como la capacidad de la
persona de reconocer figuras confiables y ser capaz de contribuir a que la
relación se mantenga (mutualidad) y también los factores externos o
ambientales que tienen que ver con la disponibilidad o no de la persona
confiable que el sujeto proporcione una base segura.
Hay distintos tipos de apego (texto de Fonagy 1999)
Esta el apego seguro: que es cuando el individuo confía en que sus padres
sean accesibles, sensibles y colaboradores, si se encuentra en una situación
atemorizante. Esta pauta es favorecida por su progenitor cuando se muestra
sensible y accesible a las señales de su hijo o hija. Los niños exploran el
entorno ante la ausencia del cuidador, son perturbados por la ausencia del
cuidador y tratan de evitarla buscando reestablecer el contacto, al ser
reasegurados por el cuidador primario, el infante retoma la exploración.
Las conductas de los infantes seguros son productos de una relación o
experiencia del vinculo con los cuidadores bien coordinada y sensible. El
cuidador es raramente sobreestimulante y es capaz de devolver estabilidad
ante en desequilibrio homeostático emocional del niño, por lo cual no pierden el
control ante el estrés. Las emociones negativas son sentidas como menos
amenazantes.
Apego ansioso evitativo: al niño le da igual la presencia del extraño o del
cuidador primario, no se muestran ansiosos o muy poco ansiosos por la
separación del cuidador, no tienden a reestablecer el contacto con el cuidador
al ser separado de él. Estas conductas de los niños ansiosos evitativos son
producto de que el cuidador no fue eficaz ante la demanda o búsqueda de
cuidados que reestablecerían el equilibrio del niño o bien estos niños fueron
sobre estimulados por conductas intrusivas de los padres, con lo cual
sobreregulan su afecto y se desarrollan como ‘’independientes’’ para evitar
cualquier perturbación.
Apego ansioso resistente: el niño explora el mundo muy limitadamente, ante
la ausencia del cuidador su nivel de ansiedad y frustración aumenta, intenta
reestablecer el contacto con este, se ven altamente perturbados por la
separación y tienen dificultad para reponerse ante esto. Los intentos del
cuidador de calmarlo fracasan, parece que la rabia y el llanto son más fuertes
que el haber recobrado la proximidad con el cuidador.
Estos niños subregulan (regulan de menos) sus afectos, aumentando la
expresión de malestar como intento de despertar la respuesta de sus
cuidadores, el niño está constantemente preocupado por recibir cuidados de
sus padres, no esta seguro de poder contar con ellos para recuperar el
equilibrio homeostático emocional en caso de necesitarlo.
Apego desorganizado o desorientado: inmóviles o expresan el deseo de
escapar aun en presencia de los cuidadores, para estos niños los cuidadores
han sido a la vez fuente de temor y de reaseguramiento, motivo por el cual este
sistema de apego pone en marcha una serie de conductas conflictivas. Casos
de abuso infantil o severa desatención.
Mary Main se ocupó de estudiar los discursos de los padres en relación a su
propia historia y definió tres tipos de apego en el adulto: apego seguro-
autónomo, desentendido y preocupado.
 Mentalización
Es un proceso psicológico, actividad imaginativa, predominantemente
preconsciente, esto implica un componente autorreflexivo y un componente
interpersonal. Posibilita al individuo la capacidad de distinguir la realidad interna
de la externa.
Los estados internos son opacos. Sólo podemos hacer inferencias sobre éstos
por lo tanto la mentalización es falible. Permite comprender que a las
conductas o comportamientos de las personas subyacen intenciones y
emociones que son inobservables, cambiantes y dinámicas. Es una habilidad
clave en la organización del self y en la regulación de los afectos. El sentido de
continuidad se percibe por la relación entre nuestras experiencias pasadas y
las presentes. La mentalización se relaciona con la posibilidad de crear una
trama representacional. La mentalización es una función específica de la
regulación afectiva
En la mentalización de los afectos intervienen tres procesos: 1 la identificación,
capacidad para nombrar la emoción que uno siente, 2 la modulación de
afectos, el ajuste del afecto que pueda estar alterado de algún modo (manejo
de la intensidad) 3 expresión de los afectos puede ser interior o exterior.
La mentalización es la capacidad de percibir y comprender la conducta propia y
la de los demás en términos de estados mentales. La actividad mentalizada es
un tipo complejo de regulación del afecto con la que comprenden experiencias
afectivas, las fallas en la capacidad de mentalización o regulación de los
afectos puede pensarse como algo que decante en trastorno de la
personalidad.
Se adquiere a través de las relaciones interpersonales tempranas. Depende de
la calidad del entorno en el que aprende el niño, sus relaciones familiares y sus
apegos tempranos.
Construcción de la capacidad de mentalizar tiene tres componentes.
Especularización: espejamiento de la afectividad: Los infantes tienen una
capacidad innata de responder a los gestos de sus cuidadores. Éstos
responden automáticamente y en forma exagerada (markedness) a los
balbuceos y expresiones de sus bebés.
Alude al proceso por el cual el cuidador refleja la experiencia interna emocional
del infante y la organiza, al calmar y reafirmar en lugar de intensificar sus
emociones. Los padres calman al combinar una especularización con un
despliegue emocional diferente del afecto desplegado por el niño. Función
calmante (representaciones simbólicas de segundo orden). Constituye un papel
importante en el desarrollo de procesos de control y regulación del afecto. Si
hay fallas, el infante percibe la emoción negativa como real, favorece la
desregulación afectiva.
Parentalización reflexiva: cuidado atento y flexible: La atribución al niño de una
mente diferente a la propia favorecerá el desarrollo de la capacidad del yo para
aprender a discriminar exterior-interior. Capacidad de los padres de percibir los
cambios en los estados del niño (capacidad de cuidado sensible).
Cambio desde realidad psíquica dual a singular:
Los niños pequeños operan con modelos no mentalísticos (teleológicos de la
conducta). Los estados mentales no son considerados como representaciones.
La conducta de los objetos se interpreta por lo que se ve, y no infiriendo. Este
modo de funcionamiento se llama equivalencia psíquica (igualdad de lo interno
con lo externo). La realidad mental se equipara a la realidad exterior. También
se desarrolla la modalidad “como sí” (los sentimientos e ideas como
representacionales y simbólicos, separadas del mundo exterior, por ej. cuando
un niño pequeño juega al pirata). Progresivamente, se da una adquisición de la
capacidad del niño de modular y simbolizar la experiencia afectiva a través del
lenguaje que produce un salto crucial en el 4° año de vida con el
establecimiento de una teoría de la mente. Este proceso es posibilitado
también por la función reflexiva de sus otros significativos. Se integran estas
dos modalidades para llegar a la capacidad de mentalizar o función reflexiva
(permite el puente entre lo interno y externo). La realidad interna y externa
están relacionadas, pero se acepta que son diferentes. Estas modalidades
prementalísticas, son las que prevalecen en gran medida en los Trastornos
Límite de la Personalidad.
Fallas en el desarrollo de la mentalización
1-En situaciones de maltrato, en forma defensiva el niño inhibe su capacidad
de mentalizar para evitar la representación de actitudes manifiestamente
hostiles por parte de los adultos a cargo de su cuidado a quienes lo liga una
relación de dependencia afectiva.
2-Estos traumas tempranos modifican la actividad cerebral interfiriendo en el
proceso de mentalización
3- El trauma en relación al apego puede generar hipersensibilidad a situaciones
de apego y un modo inapropiado de buscar intimidad con otros

Regulación afectiva:
Es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas
principalmente estudiando el contexto de la primera infancia. La regulación de
los afectos interviene además a lo largo de la vida ya que se relaciona con un
buen contacto consigo mismo, con el entorno y con la capacidad de
mentalización. La regulación afectiva fue definida como la capacidad de
controlar y modular nuestras respuestas afectivas.
Las emociones son percepciones de los estados corporales, procesos
mediados por el sistema nervioso autónomo que genera efectos en el cuerpo.
Las psicoterapias tienen el objetivo de modificar la relación del paciente con
sus propios afectos, a mayor severidad de la patología, se da una menor
regulación en el manejo de la afectividad, tanto por desborde como por
inhibición de esta.
 Vinculo terapéutico
La relación terapéutica en psicoterapia
Zetzel ‘’No todo es transferencial, hay una relación real’’ yo saludable-yo
saludable
Antecedentes:
La transferencia planteada por Freud como una repetición de modelos
infantiles inconscientemente en un objeto o persona actual. La contrapartida de
este antecedente es la contratransferencia, es el influjo inconsciente que el
paciente ejerce en el analista, la recomendación es detectarlo y dominarlo a
partit del análisis propio del analista. Posteriormente, otros autores dentro y
fuera del psicoanálisis reconocieron el valor terapéutico del análisis de la
contratransferencia.
El concepto de alianza terapéutica permitió incluir cierta flexibilidad
terapéutica en una época en donde el psicoanálisis tradicional- clásico no
dejaba mucho espacio para que los terapeutas se adapten a las necesidades
únicas de cada paciente y dar lugar a una población cada vez mayor de
pacientes no neuróticos.
Tambien permitió incluir otra manera de entender lo que sucedía en la sesión
entre el terapeuta y paciente, siendo que a partir de esta noción no todo lo que
sucede en terapia es producto de la transferencia de mociones infantiles
reprimidas inconcientes. Esta dimensión comprende los aspectos no
transferenciales de la relación terapeuta paciente.
La alianza terapéutica es la naturaleza colaborativa de la relación entre
ambos, se da en el vinculo entre paciente y terapeuta, es la capacidad conjunta
para acordar problemas a resolver, objetivos, estrategias.
Empatía es la capacidad de comprender los pensamientos y sentimientos de
los demás, atendiendo y comprendiendo que los mismos son diferentes a los
propios
Es un procedimiento intelectual, no afectivo, presente todo el tratamiento
Empatía=buena relación terapéutica= buenos resultados terapéuticos.
Empatía es la habilidad para imaginarse uno mismo en el lugar de otro y por
este medio entender sus ideas, acciones, deseos y sentimientos.
Esta ubicada en el campo del analista, es una operación del terapeuta y es
condición para que haya lugar a la psicoterapia.
Actitud empática: es una actitud consciente, disposición de conectar. Requiere
trabajo psíquico del analista y requiere elaboración.
Texto de Greenson y Wexler la relación no transferencial analítica
Transferencia
Freud (1912) conceptualiza la transferencia en su aspecto positivo (motor del
tratamiento) y negativo (obstáculo). En un primer artículo de 1912, sostiene que
la transferencia deviene resistencia al tratamiento no sólo cuando es de
carácter negativo (hostil) sino también cuando es de carácter positivo erótico.
Toda transferencia proviene de una fuente de carácter sexual e infantil; en este
sentido, siempre involucra la reedición de un amor infantil (edípico) en la cual el
analista es amado por lo que representa, dando lugar a lo que Freud (1915)
conceptualiza como “neurosis de transferencia". En su aspecto positivo, es
esperable que ese amor se exprese de forma moderada habiendo sido
sometido al proceso que denomina sublimación, siendo así que bajo esta forma
la transferencia constituye la herramienta fundamental con la que cuenta el
analista para poder conducir el tratamiento.
Impulsos, sentimientos, fantasías, defensas y actitudes orientadas hacia una
persona del presente, en nuestra profesión: el analista. A quien no le
pertenecen, no le corresponden porque en verdad se trata de fenómenos que
son una repetición de una relación con personas significativas de la infancia.
 Bowlby pensaba que la transferencia era la manifestación directa, en las
situaciones interpersonales, de los modelos operativos internos del individuo. El
objetivo al interpretarla es examinarla y si es posible modificarla.
Se diferencia de la relación REAL, no transferencial: esta es relevante y
adecuada, las respuestas no transferenciales son realistas. De todas formas es
relativo porque no hay una relación transferencial sin componente de la
realidad ni relación real sin transferencia. Aunque teórica y técnicamente sea
necesario diferenciarlas. Real es experimentar y percibir al otro en términos
que encajen con él o ella (en lugar de proyecciones que se basan en miedos y
deseos que se relacionan con los otros significativos del pasado); de esta
forma, lo real se opone a la transferencia. Por lo tanto, para describir el
concepto de lo real es necesario considerarlo en conjunto con su contraparte,
la transferencia. se diferencia de la transferencia por su adecuación, inmediatez
y exactitud en el vínculo. Lo no repetitivo.
Greenson: alianza terapéutica es el rapport razonable, racional y no neurótico
que el paciente tiene con el analista y que le permite trabajar intencionalmente.
Bordin: la alianza terapéutica es una relación compuesta por la relación real
sumado a la alianza de trabajo. Se asienta sobre las interacciones NO
transferenciales (real) y es un constructo multidimensional que incluye 3
componentes: 1. Acuerdo de tareas, ver que espera el paciente y lo que
propone el terapeuta, puede ser implícito o explicito. 2. Vinculo positivo,
confianza. 3. Acuerdo de objetivos.
Para Bordin es importante que haya una ‘’negociación’’. la alianza no es
curativa, sino que permite el análisis. Es intencional y no es el objetivo, sino
que es la condición necesaria.
Luborsky (1976) propone que la alianza terapéutica es dinámica. Reconoce
dos tipos:
Alianza terapéutica tipo 1: al inicio, apoyo y ayuda.
Alianza terapéutica tipo 2: sensación de trabajo en conjunto.
 Winnicott Desarrollo psíquico temprano
Planteo vitalista: el bebe nace con potenciales heredados que podrán
desplegarse según los encuentros con los primeros objetos. Gesto espontaneo.
El bebé no puede pensarse separado del objeto maternante (no
necesariamente madre biológica). Hay una unidad inicial (mamá/bebé) por eso
la frase “el bebé no existe”, el yo se va construyendo (a diferencia de Klein: el
yo funciona tempranamente). El medio se constituye en facilitador del
desarrollo psíquico, si falla devendrá patología (pacientes con trastornos
tempranos del desarrollo
Madre medio ambiente: madre que satisface las necesidades. Garantiza la
supervivencia. Sostiene la continuidad existencial. Ilusión de que el pecho es
parte de él. Omnipotencia primaria (lo crea y lo destruye según su necesidad)
Madre suficientemente buena: Es la que por medio de su función posibilita el
tránsito en el infante de la dependencia absoluta, pasando por una
dependencia relativa, a la independencia (no se logra nunca completamente) y
si todo va bien se dará la integración La madre (habitualmente sensible,
vulnerable, resistente) deberá sobrevivir al odio del bebé.
Desarrollo emocional primitivo
Está dado por procesos que permiten logros psíquicos fundamentales,
posibilitados por la función materna.
tres procesos básicos que permiten tres logros fundamentales:
Integración- función del medio/ambiente que necesita el bebe: sostén
Personalización-función del medio/ambiente que necesita el bebe: manipuleo
Realización-función del medio/ambiente que necesita el bebe: presentación
de objeto-

INTEGRACION
Winnicott postula la no integración primaria.
Inicialmente hay una fusión madre-bebé y no un sujeto independiente. El bebé
tiene un conjunto de diferentes registros: olfativo, gustativo, táctil, etc, no
integrados. Se parte de experiencias parciales. Por su continuidad y sostén le
permiten al infante no percatarse del desamparo. La integración la posibilita la
función de sostén, que no es sólo físico, sino que también es psicológico (por
ej. es sostenido en los abrazos, el estado anímico de la madre) Se da por las
interacciones que se producen entre cuidados infantiles (bañado, acunado,
nombrado) y vivencias que emanan del mundo pulsional del bebé. Estados
disociados serán consecuencia de fallas en la integración.
PERSONALIZACION
Sentimiento de habitar el propio cuerpo (integración psique-soma) sentirlo
propio, estable, confiable. Es posibilitada por la función de manipulación
(cuidados corporales y toda la estimulación placentera recibida en estos
intercambios). Estas experiencias van a constituir esbozos de diferenciación
interior-exterior. En fenómenos de despersonalización (patológicos o no) se ve
el proceso fallido. Habitar el propio cuerpo, sentirlo propio, estable, confiable.

REALIZACION/COMPRENSION
La madre será la presentadora de los objetos (realidad externa) En los
encuentros madre-bebé se irá dando. Procesos de Ilusión (crea el objeto que
encuentra - omnipotencia primaria) Tránsito desde el objeto subjetivo (objeto
está bajo la órbita de la omnipotencia primaria), a la relación con los objetos
compartidos (se reconoce la alteridad de los objetos). Los objetos y fenómenos
transicionales forman parte de este tránsito (base para la simbolización (se
relaciona con la metabolización de la separación).
Madre prestadora de objetos(realidad externa)
La etapa temporal a la que se refiere rondaría los 5/6 primeros meses de vida.
Los logros no se deben dar por terminados sino como consiguiéndose de
manera continuada a lo largo de la vida. Sostiene que Freud dio por sentado
los logros de los estadios tempranos del desarrollo que conforman el
narcisismo primario y que no se ocupó de los casos en los que esos logros no
se dieron adecuadamente (diferencia de pacientes que asistía cada uno)
Winnicott describe dos tipos de pacientes:
Los que tuvieron los cuidados suficientes:
El sufrimiento actual es derivado de los clásicos conflictos profundos anímicos
(culpa, ambivalencia, conflictos edípicos).  Son pacientes al decir de Winnicott
que pueden relacionarse con personas completas.  Conflictos en el nivel de
las relaciones interpersonales (celos, rivalidad, culpa)  Diferencian sujeto -
objeto , yo-no yo  Defensa principal: represión  En la transferencia funciona el
“como sí”.o  Objetivo del análisis: trabajar en el mundo de las relaciones
personales y sus fantasías conscientes e inconscientes.
Los que no tuvieron cuidados suficientes:
Pacientes con trastornos tempranos del desarrollo.  No significa que no vayan
a llegar nunca, el tratamiento es visto como segunda oportunidad de desarrollo.
Se presentarán con valor simbólico algunas condiciones que estuvieron
ausentes.  Pacientes borderline más graves y psicóticos  Presencia de
angustias diferentes a la angustia de castración, sino que son vividas como
partirse en pedazos, angustia de aniquilación  No diferencian externo - interno.
No hay buena diferenciación yo-no yo.  Cambios en la transferencia (fusional)
y en las intervenciones.  Objetivo del análisis: buscar la integración del self
(sostén a partir de la relación con el analista). Hospitalidad: establecer un
contacto humano. - Valor del encuadre, por la estabilidad y continuidad que
brinda. Importante en pacientes con traumas tempranos.
 ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad se caracterizan por Miedo y ansiedad excesivos +
alteraciones en conducta asociadas. - Ansiedad y Preocupación excesivos
acerca de varios acontecimientos. Tiene efectos y persistencia en el cuerpo,
sensación del sujeto de padecer. Invasión de otros espacios: conductas
evitativas, sensación de no poder manejarlo
El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o
imaginaria. tiende a estar asociado a un aumento de la frecuencia cardiaca y
excitación autonómica. El miedo activa los mecanismos para luchar o huir.
Ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Se asocia con
la tensión muscular y la vigilancia en la preparación para el futuro peligro.
Tiende a involucrar conductas de evitación.
Trastorno de ansiedad DSM: Es un Trastorno mental (síndrome caracterizado
por alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación
emocional y /o el comportamiento y que conlleva una disfunción en diversos
procesos) Se clasifican según el tipo de objetos o situaciones que inducen el
miedo, la ansiedad o las conductas evitativas, y según la cognición asociada.
Se diferencian del miedo o la ansiedad normal por ser excesivos o persistir
(suelen tener una duración de 6 meses o más). Muchos se inician en la
infancia, si no se tratan persisten.  El diagnóstico lo hace el clínico teniendo en
cuenta el contexto cultural.
Ataque de pánico: es una descripción sintomática, no es un trastorno mental,
aparición súbita de miedo intenso o malestar. Tiene al menos 4 de 13
síntomas: Palpitaciones, Sudoración, Temblor o sacudidas, Sensación de
dificultad para respirar o de asfixia, Sensación de ahogo, Dolor torácico,
Náusea o dolor abdominal, Sensación de mareos, inestabilidad, aturdimiento o
desmayo, Escalofríos o sensación de calor, Parestesias (hormigueo),
Sentimientos de desrealización o despersonalización, Miedo a perder el control
o volverse loco, Miedo a morir
Trastornos de pánico: Presencia de recurrentes e inesperados ataques de
pánico (aparición súbita de los síntomas, miedo intenso o malestar).  La
aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un
estado de ansiedad.  Alcanza su máxima expresión en minutos  La
preocupación y ansiedad (ansiedad anticipatoria) es lo más invalidante del
trastorno.
Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos
hechos siguientes: 1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros
ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej. pérdida de control, tener un
ataque al corazón, “volverse loco”). 2. Un cambio significativo de mala
adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.;
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del
ejercicio o de las situaciones no familiares).  Suelen asociar los ataques de
pánico con algunas situaciones como conducir, cruzar una calle, etc.  Se
desencadenan nuevos ataques por una anticipación de la exposición a estas
situaciones  Se inicia una evitación debido a la creencia de que son éstas las
que desencadenan la crisis  La frecuencia varía, en algunas personas pueden
darse varios al día, otros son de periodicidad moderada.  No es atribuible a
efectos de sustancias, ni afección médica.  No se explica mejor por otro
trastorno
Criterios:
A. Que haya sufrido un ataque de pánico
B. Volver a sufrir un ataque de pánico o una mala adaptación, síntomas
evitativos, modificaciones en la conducta por algo que paso.
¿Cuál es la diferencia entre ataque de pánico y trastorno?  El ataque de
pánico no constituye por sí mismo un trastorno mental  Se pueden producir en
el contexto de otro trastorno de ansiedad u otros trastornos mentales  Se dan
de manera infrecuente en la población general. El 15% de la población padece
alguno en algún momento de su vida
Trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas acerca de una serie de acontecimientos o
actividades  Intensidad, preocupación y frecuencia de ansiedad es
desproporcionada  No controla preocupación  Pensamientos interfieren su
vida diaria  Se preocupan por todo  Causan malestar significativo  Deterioro
en varias áreas (ej. social, laboral)  No es causado por efectos de sustancias 
No se explica por otro trastorno mental  Puede darse en niños pero es
frecuente su aparición cercana a los 30 años  Se diferencia de la ansiedad
normal en que no puede ser aplacada.  Se mantiene por lo menos durante 6
meses
Por lo menos 3 de estos síntomas: 1- Inquietud 2- Fatigabilidad 3- Falta
concentración 4- Irritabilidad 5- Tensión muscular 6- Trastornos del sueño
Criterio a: ansiedad y preocupación excesiva por mas de seis meses, mas días
los que están presentes que los que están ausentes.
Criterio b: le es difícil controlar la preocupación excesiva
Criterio c: a esta preocupación se le agregan al menos 3 de estos 6 sintomas:
nervios, dificultad para concentrarse, tensión muscular, dificultad para dormir..
Preocupación general, por muchas cosas a la vez, no es por algo especifico.
Bleichmar sugiere una nueva manera de pensar el psiquismo:
Concepción modular transformacional
Se diferencia de las teorías tradicionales
Con aspecto de psiquismo tiene diferentes formas de funcionar y se relacionan
entre si.
Teoría de la angustia Freud= pánico. Se diferencian 3 niveles.
 Fuente de la angustia: lo que se estudia en el psicoanálisis
tradicionalmente, fantasías, icc, etc
 Relación al cuerpo: reactivación física somática- neurobiología
 Codificación que hace la mente de lo que le pasa al cuerpo

El paciente con pánico tiene una representación de su self en peligro.

El tratamiento de las crisis de Pánico y el enfoque modular
transformacional. H Bleichmar (1999)
Hugo Bleichmar, psicoanalista argentino, radicado en España plantea una
concepción modular del psiquismo, basada en el principio de heterogeneidad.
Enfoque modular transformacional: es un intento de dar cuenta de la
complejidad del funcionamiento psíquico. El psiquismo está compuesto por
sistemas motivacionales que no tendrían un determinismo o causalidad única,
sino que se da por articulaciones e interjuego entre los sectores
.  Sensual sexual (pulsional)  Sistema narcisista  Sistema de apego 
Sistemas de hetero y autoconservación  Regulación psicobiológica
Hay una articulación de subsistemas, cada uno cierta autonomía, leyes. No es
homogéneo. Una problemática puede originarse en un sistema (ej. narcisista) y
ocupar un lugar dominante en el conflicto, o puede por difusión, extenderse a
otros sistemas (ej. heteroautoconservación).