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- Rinitis -
Se define como una inflamación de la mucosa nasal asociada a 1 o más de los
siguientes síntomas:
● Rinorrea → que puede ser:
○ Anterior
○ Posterior → conocido como goteo postnasal
■ Se presenta como una sensación de cuerpo extraño o de secreción
viscosa, a veces disfagia y otras veces se puede presentar como tos
seca o con expectoración

● Prurito nasal
○ Asociado a la liberación de histamina

● Congestión nasal
○ Mediada por la histamina y los factores inflamatorios que nos producen la
etapa crónica de la rinitis

● Estornudos
○ Son los reflejos de la nariz tratando de expulsar el alergeno o agente que está
causando la inflamación

La presencia de estos síntomas deben ser de una hora al día y al menos dos días
seguidos
→ Muchos pacientes refieren estos síntomas por haber estado cerca de alguien
fumando, movilización de polvo o algún tipo de irritante, por la cual debemos saber
diferenciar entre la rinitis y estornudo de la exposición a algún irritante

Etiología
● Consta con diferentes etiologías que dan origen a sus diferentes clasificaciones
○ Debido a la diferencia de etiologías se tiene que dar un tratamiento
individualizado

● Rinitis Alérgica → es la más común, importante y subdiagnosticada

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- Rinitis Alérgica -
Generalidades
● Se define como la respuesta inflamatoria de la mucosa nasal, mediada por IgE, en
respuesta a alergenos inhalados

● Más frecuente → 20-25% de la población mundial la padece, pero no en todos se

diagnostica

● En muchos casos es subdiagnosticada o no se diagnostica

○ Muchos paciente piensan que tienen sinusitis

● Afecta a adultos y población pediátrica → empieza alrededor de 2 años

○ A veces se atiende a paciente 1-2 meses o hasta aún más menores de lo
usual, los cuales son casos más complicados

● En pacientes pediátricos se confunden frecuentemente con resfriado

○ Las madre refiere que el niño se resfría con mucha frecuencia esto puede
indicarnos que no es resfriado sino, una rinitis alérgica

● Hay una necesidad de estandarización del tratamiento

Epidemiología
● 16° diagnóstico más común en consulta
○ Debería ser el más común, pero es subdiagnosticado demasiado

● 5° enfermedad crónica más común

○ Siendo la 1° en niños

● USA → 1 de cada 6 persona

● Costo
○ 2 a 5 billones en atención médica
○ 2 a 4 billones en productividad laboral

Clasificación
● Se clasifica según 3 parámetros:
1. Patrón temporal
2. Frecuencia
3. Severidad

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Patrón Temporal
● Rinitis alérgica estacional
○ En zonas tropicales y como la de Panamá, esta clasificación no existe
■ Esto se debe a que en Panamá la temporada de polen se presenta
durante todo el año, así que no se presenta en sece

○ En otros lugares pueden haber sobreposición de cuadros que no permite

establecer al paciente su patrón estacional

● Rinitis alérgica perenne → síntomas durante todo el año

● Rinitis alérgica episódica → como consecuencia de la exposición a alérgenos a los

cuales el enfermo no está expuesto de manera regular

Frecuencia
Intermitente
● Se define como:
○ Síntomas se presentan menos de 4 dias a la semana
○ Síntomas se presenta menos de 4 semanas al año

● Este tipo de pacientes por lo general no los vemos ya que nunca viene porque su
sintomatología es bastante aislada y con solo tomar un antihistamínico están mejor

Persistente
● Síntomas se presentan mas de 4 dias a la semana y mas de 4 semanas al año

● Esta clasificación va a tener limitaciones por sí sola para lo que es la individualización

del tratamiento

Severidad
● Antes se clasificaba como leve o moderada/severa → hoy en dia se clasifica por
separado:
○ Leve
○ Moderada
○ Severa

● Esta clasificación se va a dar de acuerdo a la afección de la calidad de vida:

○ Exacerbación de asma
○ Alteración del sueño

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○ Afección de productividad
○ Afección de actividades diarias

Leve
● No presenta ninguna afección de la calidad de vida

Moderada
● Si el paciente 1 o 2 de las afecciones de la calidad de vida

Severa
● Si el paciente presenta más de dos afecciones de la calidad de vida

Fisiopatología
● Reacción de hipersensibilidad tipo 1
○ Esto se da por respuesta a irritantes inhalados o, a veces, ingeridos

● Hay diferentes fases:

○ Fase de respuesta rápida → respuesta máxima a los 10 a 30 min
○ Fase de respuesta lenta → respuesta máxima a las 10 a 20 horas

Alergeno→ Célula presentadora de antígeno→ precesación→ sensibilización de células

mastocitos

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Fase de respuesta rápida

● Culmina con la liberación de histaminas, leucotrienos y citoquinas que son las
sustancias que nos van a dar la reacciones más agudas que vemos en el paciente
○ Irritación
○ Prurito
○ Congestión → es transitoria, a diferencia de la otra fase
○ Rinorrea hialina
○ Estornudo

Fase de respuesta tardía

● Va a haber una infiltración celular en el tejido de la mucosa nasal → basófilos,
neutrófilos, eosinófilos, linfocitos T y macrófagos

● Hay también liberación de citoquinas → causa un aumento de inflamación de la

mucosa nasal

● Congestión nasal → es el síntoma predominante

- Endoscopia Nasal
● Fosa Nasal derecha
● V: Narina → apertura de fosa nasal
● S: Septum → que divide fosa nasal derecha
y izquierda
● IT y MT: cornetes inferior y medio

- Endoscopia Nasal
● Fosa Nasal Derecha
● Reacción de Rinitis Alérgica → aumento
abrupto de la submucosa del cornete inferior que puede
bloquear el espacio en donde circula el aire
● Hay un bloqueo de 60% en la foto

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Esquema que nos muestra la sintomatología que se da por la liberación de histamina y

los síntomas por la infiltración celular

● Después de la reacción de fase tardía van a haber 3 posibles outcomes:

1. Resolución de la rinitis → el paciente no presenta sintomatología

2. Complicaciones → bloqueo por mucho tiempo del drenado de los senos

paranasales
■ Rinosinusitis aguda por sobreinfección que complique el cuadro

3. Enfermedad irreversible → ocurre cuando se presenta una reacción

inflamatoria sostenida por un largo periodo de tiempo
■ Hipertrofia de cornetes inferiores → más común
■ Hipertrofia de las adenoides → una de las cosas más comunes en
niños

Tipos Frecuentes de Alérgenos

● Polen ● Polvo
● Ácaros ● Mascotas
→ Esto es importante saberlos ya que en países como Panamá en que la exposición a polen
es siempre la enfermedad solo se va a poder controlar con medicamentos o solución salina,
ya que el paciente siempre estará expuesto al alergeno

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Diagnóstico
● Se va a hacer mediante:
○ Historia clínica
○ Examen físico

→ La Prueba de IgE específica NO forma parte del diagnóstico inicial de la rinitis alérgica

Historia clínica
● Historia de la enfermedad actual:
○ Sintomatología:
■ Prurito nasal, ocular
■ Estornudos
■ Congestión nasal
■ Rinorrea hialina
■ Malestar general y fatiga → EN NIÑOS

→ Esta sintomatología es bien común en otras patologías como rinitis química, rinitis
por exposición laboral etc., pero la diferencia en la rinitis alérgica va a estar en:
- La ocurrencia de la aparición de los síntomas → que van a ser espontáneo /
perennes
- Desde cuando empieza esta sintomatología → que lo usual es desde edades
pequeñas

● Historia con factores desencadenantes o atenuantes:

○ Exposición en trabajo, casa o mascotas
○ Pacientes usualmente identifica los síntomas, por lo cual el piensa que es
rinitis alérgica
■ Ejm → un paciente que trabaja en construcción que se expone a
mucho polvo, esto no va a ser una rinitis alérgica, sino que una rinitis
irritativa
● Si el paciente se expone a un irritante, y empieza a presentar los
síntomas no significa que tiene una rinitis alérgica

● Presencia de síntomas con la exposición de humo, químico o otros irritantes ⇒ la

presencia de la sintomatología con estos desencadenantes hacen MENOS
PROBABLE el diagnóstico de rinitis alérgica

● Presencia de los siguientes requerirá una evaluación más extensa:

○ Epistaxis unilateral
○ Congestión unilateral
○ Rinorrea unilateral

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○Anosmia
○Fiebre → su presencia nos indica un cuadro de rinosinusitis aguda o crónica
reagudizada y no con rinitis alérgica, ya que esta no presenta fiebre
→ Con la presencia de estos debemos evaluar más a fondo, ya que es muy improbable que
solo sea causa de una rinitis alérgica
- Con la presencia de epistaxis + congestión + rinorrea unilateral + anosmia tenemos
que descartar tumores
- Conocida como la triada de tumoración nasal → epistaxis + congestión y rinorrea
unilateral + anosmia
- Se puede deber por un bloqueo anterior o posterior del flujo aéreo nasal

● Historia de alergia → sea familiar o personal

○ Por cada progenitor que tenga rinitis alérgica va a haber un 40% de
probabilidad del hijo de padecer rinitis alérgica

● APP
○ Asma → pacientes con asma tiene un 60% de probabilidades de padecer de
rinitis alérgica

○ Dermatitis atópica → 40% de probabilidad de padecer de rinitis alérgica

○ Discinesias ciliares → simula los síntomas de rinitis alérgicas

● Antecedentes quirúrgicos
○ Pueden simular la sintomatología, ya que va a haber una disminución de la
vía por donde pasa el aire causando un flujo turbulento del aire dentro de la
nariz que causa irritación de la mucosa nasal que hace que se presente los
síntomas

● Medicamentos → en especial a paciente que usan demás los anticongestionantes

Examen físico
● Rinorrea hialina
● Mucosa pálida o azulada y irregular
● Puentes hialinos
● Edema y oscurecimiento de párpados inferiores
● Eritema conjuntival
● Plieque alérgico → muy típico
○ También conocido como pliegue supratip
○ Se da por el movimiento de la mano en la nariz que
produce un dobles en la punta de la nariz
● Facie adenoidea

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○ Se presenta por la congestión y por tener bloqueada la respiración a través de

la nariz, lo que hace que para compensar el paciente abra la boca

Detección de IgE específica

● Tiene que ser específica, ya que la IgE total puede salir normal en algunos casos
aunque el paciente tenga realmente un cuadro alérgico

● La detección es por vía cutánea o sanguínea

● Es necesaria para el diagnóstico definitivo

○ Pero el tratamiento empírico sólo con la HC y EF es aceptado

→ El diagnóstico de rinitis alérgica se confirma con la mejoría tras el tratamiento sin

realizar la prueba de IgE

¿Cuándo se debería hacer?

● Fallo Terapéutico → cuando hayamos dado una prueba de tratamiento y no haya
mejoras en el paciente, pero seguimos pensando que es una rinitis alérgica, solo que
de difícil tratamiento

● Pacientes que pensamos en este diagnóstico, pero que presenta cualquiera de las
características que disminuyen la probabilidad que sea una rinitis alérgica como
unilateralidad de los síntomas

Estudios de imagen
● NO existe hallazgos radiográficos específicos de la rinitis alérgica
○ El diagnóstico de rinitis alérgica no se puede hacer con estudios diagnósticos

● Pueden llegar a ser importantes en sospecha de complicación, otro diagnóstico o

que se le vaya a realizar una cirugía al paciente

Tratamiento
● Indicado el tratamiento empírico

● No es un tratamiento en sí, pero siempre que se puede se recomienda:

○ Evitar alérgenos conocidos
○ Retiro de mascotas
○ Uso de filtros de aire
○ Uso de acaricidas

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Tratamiento con medicina alternativa

● Medicamentos herbales → NO existe evidencia de efectividad

● Acupuntura → la única que tiene cierta demostración de efectividad

○ Actualmente recomendado en pacientes que prefieren este tipo de modalidad

Antihistamínicos orales (primera línea de tratamiento)

● Medicamentos de primera línea que nos ayudan a aliviar los síntomas de la fase
aguda

● Preferidos los antihistamínicos de segunda generación

● Medicamentos que dan los mejores efectos y tienen mayor potencia:

○ Cetirizina
○ Levocetirizina

● Por lo general se busca el medicamento que menores efectos adversos tenga, en

especial de sedación

Antihistamínicos inhalados
● Antes no se encontraban
○ Hoy en día tenemos la azelastina

● Este tipo de medicamento depende mucho de la permeabilidad de la vía aérea nasal

del paciente razón → no se puede usar en todos los pacientes
○ Si el paciente tiene congestión 100%, no se le pueden dar antihistamínicos
inhalado, ya que no va a penetrar el medicamento

Corticoides nasales inhalados

● Nos sirven más para la fase crónica/tardía:
○ Reduce las células inflamatorias y citoquinas
○ Reduce la hiperactividad celular

● Es el medicamento base más importante para el control de la rinitis alérgica así

como la prevención de nuevas fases agudas/exacerbaciones

● Los nuevos corticoides nasales inhalados no tienen ningún efecto sobre el eje
hipotálamo hipofisario
○ Fluticasona
○ Mometasona

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→ Estos dos medicamentos tiene una absorción de menos de 0.01% del medicamento, así
que su efecto se empieza a ver después de las 3 semanas, por la cual se envía por 1-3
meses

Efectos Adversos
● Son:
○ Epistaxis
○ Perforación septal

● Para evitar estos efectos se le pide al paciente que la punta del inhalador esté
dirigida hacia la pared lateral nasal y que no se utilice de manera recta, ya que si lo
aplica de forma recta esto causará una presión sobre la mucosa del septum nasal
que puede lesionarla causando una epistaxis o una perforación

Descongestionantes orales
● Se utilizan generalmente cuando el síntoma cardinal del paciente es la congestión
nasal

● Uso limitado de 3 días

● Puede ser inhalado o orales

● Se trata de mandar lo MENOS POSIBLE, por que el efecto inmediato que le brinda al
paciente hace que el paciente piense que es el único medicamento que le funciona y
prolonga su uso lo cual puede causar una rinitis medicamentosa

● Mejor efecto en combinación con los corticoides inhalados

○ Esto se debe a que ellos permiten que se abra el espacio aéreo de la cavidad
nasal

Antagonistas de receptores de leucotrienos

● Solamente está indicado específicamente en paciente que tiene además de RA
tienen:
○ Asma
○ Hiperreactividad bronquial
○ Dermatitis Atópica

● NUNCA se debe utilizar como monoterapia

○ Se debe usar con el medicamento que lo estabiliza (corticoide inhalado)

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Tratamiento Según Sintomatología y Severidad

Congestión nasal es el Estornudo Sintomatología leve Síntomas moderados

principal síntoma y intermitente, prurito y severos
molestia nasal y rinorrea

Corticosteroides Antihistamínico oral Corticosteroides

intranasales intranasales

Antihistamínico oral
Antihistaminico
Descongestionante Antihistaminico intranasal
oral intranasal
Terapia combinada

Pobre control de síntomas

Inmunoterapia
● En el caso de pobre control de síntomas tenemos la inmunoterapia que por lo
general la aplican los alergólogos y esta puede ser subcutánea o sublingual

● Esta prueba consiste en una exposición repetida al alergeno específico para que el
paciente se acostumbre y disminuya la respuesta

● Contraindicada en pacientes con asma no controlada

● No usar como terapia inicial

- Otros tipos de rinitis -

Rinitis Infecciosa
Generalidades
● Misma sintomatología que la rinitis alérgica

● Puede ser viral o bacteriana

○ Viral → generalmente es causada por los agente virales como:
■ Influenza
■ Adenovirus
■ VSR (virus sincitial respiratorio)

○ Bacteriano → bastante raro

■ Estreptococos

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■ Hemophilus
→ La viral causa una rinorrea hialina mientras que la bacteriana causa una rinorrea
purulenta

● Por lo general está asociada a rinosinusitis

● Se puede conocer como un resfriado común, solo que la sintomatología permanece

dentro de la cavidad nasal

Examen físico
● Moco transparente hialino
● Formación de puentes de moco
● Mucosa no azulada
● Sin signos de cronicidad

Tratamiento
● Es sintomático

● Se da antibióticos en la bacteriana

Rinitis Ocupacional
● La rinitis ocupacional es una rinitis irritativa asociada al trabajo del paciente y solo
se van a presentar los síntomas cuando se está en contacto con los agentes
irritativos:
○ Humo
○ Químico
○ Polvo
○ etc.

● Importantes identificarlos para diferenciar de una patología alérgica

○ La ocupacional se da por la exposición a IRRITANTES en el sitio de TRABAJO
→ NO es por alérgenos como en la RA

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● Causa una sintomatología intermitente y precoz

● Tratamiento → va a ser sintomático

○ Por lo general se usa:
■ Antihistamínico
■ Solución Salina (SS) → ayuda a limpiar los residuos de los irritantes
que se encuentren sobre la mucosa nasal

Rinitis inducida por drogas

● Causada por liberación de IgE, como en la RA:
○ Pueden haber reacciones alérgicas a los:
■ AINES
■ ASA

● Se puede dar por rebote → cuando se usan ciertos medicamento de manera

prolongada y hay una reorganización de los receptores:
○ Oximetazolina
○ Xilometazolina
○ Fenilefrina

● Existen otros medicamento que lo causan de manera muy improbable:

○ IECA
○ BB
○ Metildopa
○ Reserpina

● El uso de anticonceptivos orales → el factor hormonal puede causar una rinitis

● Tratamiento es suspender el fármaco

Rinitis hormonal
● Asociada a embarazo, menstruación, pubertad
○ Generalmente se resuelve 2 semanas después de el pico hormonal

● Puede haber una asociación a hipotiroidismo o acromegalia

○ Secundario a liberación de TSH

Rinitis atrófica
● Secundario a flujo turbulento en cavidad nasal

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● Se da una reducción del volumen del tejido de la cavidad nasal, lo que causa que el
aire (que debería venir turbulento hacia la narina y después debe volverse laminar a
nivel de la cabeza del cornete) nunca se vuelva laminar, causando irritación e
inflamación por la turbulencia del aire en la cabeza del cornete

● Causas:
○ Postquirúrgico
○ Post traumático
○ Granulomatosis

● Tratamiento → quirúrgico
○ Inyecciones o implantes
○ Algunos pacientes es casi imposible y se usa SS para limpiar y hidratar ya que
se producen bastante costras de moco seco

Rinitis asociada a enfermedades sistémicas

● Se presentarán mayormente con patrón granulomatoso
○ La mucosa se vuelve gruesa y ulcerada o sangra

● Hay una rinorrea espesa con costras

● Presente en enfermedades sistémicas como:

○ Granulomatosis
de Wagener

○ Síndrome de
Churg-Strauss

○ Sarcoidosis

○ Rinoescleroma

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- Rinosinusitis -
Generalidades
● Es una inflamación de la mucosa nasal, que cursa con:
○ Produce obstrucción del ostium de drenaje de senos paranasales
○ Alteración de la motilidad de cilios de la mucosa nasal
○ Inflamación de la mucosa de senos paranasales
■ Cuando ocurre una inflamación de la mucosa ya sea aguda, fuerte o
moderada sostenida de va a producir una obstrucción del drenaje y al
producirse la obstrucción va a haber una inflamación, retención de
secreciones y a veces infecciones dentro de los senos

● No existe solo la sinusitis

Clasificación
Rinosinusitis aguda (RSA) → dura menos de 4 semanas
Cuadro clínico
● Entre los síntomas asociados están:
○ Rinorrea purulenta
○ Obstrucción nasal
■ Causa dolor y/o presión facial
○ Fiebre
○ Síntomas de rinitis

Etiología
● Causa más común es viral
○ Se caracteriza por un cuadro de resfriado que no se cuida y se empiezan a
mantener los síntomas de congestión, estornudo, picazón, eyección de moco
amarillento o verdoso, sin necesariamente ser una secreción infecciosa
■ Cuando la secreción se ve así, es bacteriana y se tiene que empezar
antibióticos

● Viral
○ Influenza
○ VSR
○ Adenovirus

● Bacteriana
○ Estreptococo P.

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○ H. influenza
○ M. catarrhalis

Tratamiento
● Es sintomático → se busca la forma de desinflamar la mucosa nasal

● Se da:
○ Antihistamínicos
○ Descongestionantes
○ SSN

● En caso de infección bacteriana (por sospecha clínica o por duración mayor a 5 días),
se inicia el curso de antibióticos

● Quirúrgico
○ Se realiza cuando hay sospecha de complicaciones o falla terapéutica

○ Hay que evaluar comorbilidades e inmunosupresión

○ El tratamiento consiste en limpiar los senos y remover el tejido enfermo

Complicaciones
● Todo lo que es la extensión de la enfermedad infecciosa alrededor de la cavidad
nasal:
○ Celulitis o absceso facial
○ Celulitis o absceso periorbitario o preseptal
○ Absceso subperióstico
○ Trombosis de seno cavernoso
○ Meningitis
○ Absceso epidural o subdural o cerebral

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○ Sepsis

● La existencia de los plexos pterigoideos que facilitan la migración de bacterias desde

la cavidad nasal al SNC

Rinosinusitis crónica (RSC) → dura más de 12 semanas

Generalidades
● Es una perseverancia de los síntomas de la patología a lo largo del tiempo

● Tiene una sintomatología similar a la aguda

● Generalmente asociado a hiposmia/anosmia

○ Esto se debe a la presencia de masas como los pólipos nasales o por una
obstrucción sostenida que no permite que haya un flujo de aire adecuado
hace el tello de la nariz

● Al igual que la RA puede producir pólipos nasales que se da por la inflamación

crónica

● Además de la etiología bacteriana, puede ser fúngica

○ Se vuelve una urgencia relativa

Agentes etiológicos
● Anaerobios
● S. aureus

Asociación a pólipos nasales

● Es muy usual
○ Apariencia de una uva cuando se pela

● Se debe a una acumulacion de liquido en la cavidad nasal

○ Inflamación sostenida sobre la mucosa nasal
○ Generalmente en meato medio
○ Edema de la mucosa nasal
○ Aumento de volumen con efecto de masa

● Histopatológicamente muestran infiltración de eosinófilos (75%) o neutrófilos

○ Se asocian a enfermedad alérgica

● Generalmente requerirán manejo quirúrgico (90%)

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Tratamiento
● Se trata con antibióticos → usualmente se usa ciprofloxacina o levofloxacina

● O manejo quirúrgico en caso de pólipos

Estudios de Imagen
● Tomografía axial computarizada simple o contrastada

● Más comúnmente usada en RSC

○ Cuando planeamos operar al paciente

● Se puede usar en RSA en caso de complicación o planeamos operar al paciente

● Permite evaluación y seguimiento, planeamiento quirúrgico y evaluación de posibles

complicaciones

¿Qué Observamos?
● Engrosamiento de la mucosa de los senos paranasales

● Velamiento en RSA o RSC

Rinosinusitis Fungica
Agentes Etiológicos
● Aspergillus
● Penicillium
● Mucor → pueden causar:
○ Necrotizante
○ Invasión a estructuras adyacentes

Cuadro clínico
Se sospecha cuando el cuadro es refractario al tratamiento usual

● Tienen la capacidad de destruir las estructuras nasales y se consideran una

urgencia relativa

● Se observa una secreción espesa

● Pueden migrar a estructuras continuas

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● Puede haber calcificación → al verlo hacemos de una el diagnóstico

Tratamiento
● Quirúrgico

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