Diplomado en Atención de Emergencias Médicas

Tarea Módulo 10 – Respuestas – Emergencias en Dermatología e Infectología

A. Establezca el diagnóstico, su cuadro clínico típico y el manejo inicial por la emergencia en

los siguientes casos.

1. Paciente clasificado como persona sin hogar, sufre exposición prolongada a un ambiente frío y
húmedo.

Respuesta 1: Pie de trinchera

Las lesiones por inmersión (pie de trinchera) son lesiones periféricas por frío no congelante,
resultado de la exposición al agua (generalmente a temperaturas justo por encima del punto de
congelación). Sin embargo, la condición puede ocurrir durante una exposición prolongada a
cualquier ambiente húmedo y frío. El grado de la lesión depende del tiempo de exposición y la
temperatura. Los primeros síntomas suelen aparecer en cuestión de horas; la pérdida del tejido
puede ocurrir días después de la exposición. Previo al recalentamiento, las extremidades distales
se encuentran hipoestésicas y edematizadas. La piel se vuelve eritematosa inicialmente, luego se
torna pálida, moteada o negra y esta puede desprenderse con facilidad; además pueden producirse
calambres en las pantorrillas.
La lesión por inmersión es distinta del pie de inmersión tropical. El pie de inmersión tropical se
observa típicamente después de 3 a 7 días de exposición al agua entre 22 °C y 32 °C, donde se
presenta ardor en los pies, dolor a la deambulación, edema con fóvea y eritema, con arrugas e
hiperhidratación de la piel; este cuadro resuelve por completo con el reposo y la eliminación del
ambiente húmedo.

Su manejo debe centrarse en tratar la hipovolemia, hipotermia y las lesiones en la piel. El

tratamiento general del pie (o mano) de inmersión es similar a las lesiones por congelamiento. El
edema puede producir síndrome compartimental y requerir fasciotomía. La mayoría de los
pacientes requieren ingreso hospitalario.

Puntos clave:
• La ecografía Doppler puede ser útil para identificar los pulsos periféricos, ya que los pulsos
suelen ser difíciles de palpar en las extremidades afectadas.
• Son comunes las lesiones mixtas (congelación e inmersión).

2. Erupción macular no pruriginosa en el tronco y palmas en un paciente con antecedentes chancro

sifilítico.

Respuesta 2: Sífilis secundaria causada por infección del Treponema pallidum

La enfermedad se presenta en etapas, y cada etapa tiene hallazgos físicos distintos. La sífilis
primaria es anunciada por el desarrollo de una sola lesión en el sitio de inoculación. Por lo general,
esto ocurre dentro de las 2 a 6 semanas posteriores a la exposición, pero puede demorar hasta 90
días. Los pacientes a menudo no notan ni buscan atención para la lesión primaria. Sin embargo,
pueden presentarse con un chancro o úlcera genital redonda, solitaria e indolora. La úlcera también
puede ser levemente dolorosa y a veces se observan múltiples úlceras; la base de la úlcera genital
suele estar seca en los hombres y húmeda en las mujeres; líquido purulento en la base es poco
común. Los bordes de la úlcera suelen estar indurados. Aunque las úlceras genitales son las más
comunes, se pueden desarrollar úlceras en cualquier sitio expuesto. Es común la adenopatía
bilateral, no dolorosa y no fluctuante. Sin tratamiento, las úlceras se resolverán espontáneamente
dentro de 3 a 12 semanas a medida que la infección progresa a la etapa secundaria. Los pacientes
con sífilis primaria tienen riesgo de contraer alguna otra infección de transmisión sexual.

La sífilis secundaria implica la diseminación sistémica del T. pallidum y se manifiesta primero con
el desarrollo de máculas difusas no pruriginosas. Las máculas se desarrollan entre 2 y 10 semanas
después de la resolución de las úlceras primarias. Posteriormente, las máculas evolucionan hacia
una erupción maculopapular con lesiones pequeñas, redondas o anulares y afectan principalmente
al tronco, las palmas y las plantas. En esta etapa también se observa linfadenopatía difusa indolora.
Pueden desarrollarse parches mucosos en la lengua y la mucosa bucal. El condiloma lata y la
alopecia en parches también se pueden observar durante esta etapa. Las manifestaciones de esta
etapa se resuelven sin tratamiento en varios meses.

A pesar de la resolución de los síntomas, la sífilis no tratada persistirá en el cuerpo y puede volverse
latente o manifestarse más tarde como sífilis terciaria.

Para confirmar el diagnóstico, se debe realizar un RPR o VDRL. También se debe probar para
detectar VIH y otras infecciones de transmisión sexual como Neisseria gonorrhea y Chlamydia.
La penicilina G parenteral es el tratamiento preferido para cada etapa de la sífilis. Para la sífilis
primaria o secundaria, tratar con una dosis única de penicilina G benzatínica, 2,4 millones de
unidades, IM. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben ser tratados con 100 mg de doxiciclina
VO bid o 500 mg de tetraciclina VO qid por14 días. Derivar a las pacientes embarazadas con
alergia a la penicilina para la desensibilización y el tratamiento posterior con pluma G, ya que los
tratamientos alternativos están contraindicados durante el embarazo.

Es necesario realizar un seguimiento de los títulos séricos en 6 a 12 meses para confirmar la

respuesta adecuada al tratamiento. Tratar preventivamente a cualquier pareja sexual que el paciente
haya tenido dentro de los 90 días y se debe recomendar pruebas serológicas para cualquier pareja
fuera de los 90 días con un tratamiento posterior basado en los resultados. Todos los casos de sífilis
deben ser notificados. Advertir sobre la reacción de Jarisch-Herxheimer, que es causada por la
liberación masiva de endotoxinas de las espiroquetas moribundas después del tratamiento con
antibióticos. Esta reacción generalmente ocurre pocas horas después del tratamiento. Se caracteriza
por fiebre, dolor de cabeza, malestar general y mialgias y es autolimitado.

3. No se describe cuadro del paciente. Establezca el diagnóstico en base a la imagen presentada.

Respuesta 3: El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET).
Generalmente, SSJ implica desprendimiento epidérmico de menos del 10% de la superficie
corporal total y TEN mayor del 30%; TEN y SJS se superponen entre un 10% y un 30%.

SSJ / TEN comienza con un pródromo inespecífico de síntomas del tracto respiratorio superior,
fiebre, fatiga, mialgias, cefalea y sensibilidad de la piel y las membranas mucosas. Aparece una
erupción de 1 a 3 días después con lesiones mucosas (eritema, erosiones y costras hemorrágicas)
y una erupción eritematosa oscura, generalizada, simultánea o retardada. Se forman ampollas,
grandes láminas de epidermis se separan de la dermis y la piel afectada es exquisitamente sensible
a la palpación. El signo de Nikolsky está presente cuando la presión lateral sobre la piel sin
ampollas hace que la epidermis se desprenda. El compromiso de la piel puede ocurrir en un solo
día o evolucionar lentamente a lo largo 14 días. Además de la “insuficiencia cutánea” generalizada,
pueden producirse sepsis, insuficiencia respiratoria potencialmente mortal, trastornos metabólicos
y hemorragia gastrointestinal. Estas complicaciones pueden verse agravadas por comorbilidades
subyacentes.

Con algunas excepciones, SJS/NET son el resultado de la exposición a un fármaco, generalmente

entre los 7 y 21 días anteriores al pródromo. Sulfonamidas, anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital
y carbamazepina), penicilinas, AINEs, alopurinol, lamotrigina y antirretrovirales son causas
comunes, aunque se han implicado más de 200 medicamentos y remedios herbales. La infección
por Mycoplasma pneumoniae y las vacunas también se han asociado con SJS/TEN.

Su manejo comprende la suspensión del medicamento infractor (a veces requiere retirarlo

completamente; única intervención que se ha demostrado que reduce la mortalidad). Evaluar el
estado de las vías respiratorias y asegurar la admisión a una unidad de cuidados intensivos o unidad
de quemados. Los pacientes con SJS/NET requieren manejo de fluidos; los protocolos de
quemaduras pueden sobrestimar las necesidades de líquidos y contribuir al edema pulmonar (la
reanimación debe mantener la producción de orina en ~ 0,5-1 ml/kg/h). Vestir la piel desnuda con
rollos de gasa y humedecer con solución salina normal (transición a solución antibacteriana en la
unidad de quemados). Interconsultar de forma urgente dermatología y oftalmología. El cuidado de
apoyo meticuloso es la base del tratamiento. Considerar inmunoglobulinas intravenosas (IgIV)
dentro de las 72 horas.

Puntos clave:
• Si un paciente nota dolor cutáneo continuo, incluso en áreas de piel normal, debe esperarse
que continue el desprendimiento de la piel.
• Los grupos de alto riesgo de desarrollar NET incluyen cáncer neoplasias hematológicas,
VIH / SIDA, inmunosupresión, genotipos de acetilado lento, uso de anticonvulsivos
asociado con radioterapia y alelos de antígenos leucocitarios humanos específicos (HLA-
B * 1502 asociado con carbamazepina y HLA-B * 5801 asociado con alopurinol).
• Las infecciones y el edema pulmonar/síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
son las principales causas de muerte en los pacientes con NET.

4. Cicatrices desfigurantes en todo el cuero cabelludo, con edema de bordes mal delimitados y
alopecia local, en un joven de raza negra.

Respuesta 4: Celulitis disecante del cuero cabelludo.

Esta condición, junto con el acné conglobata, la hidradenitis supurativa (HS) y los quistes
pilonidales, son conocidos como la "tétrada de oclusión folicular". Se caracteriza por múltiples
abscesos fluctuantes en el vértice del cuero cabelludo y el occipucio. Se forman tractos sinusales
entre los abscesos purulentos y puede haber una secreción maloliente. Con el tiempo, puede
producirse una alopecia cicatricial extensa.
La exclusión de una infección secundaria es fundamental. La incisión y el drenaje de abscesos
nuevos que se forman rápidamente pueden ser útiles. Los antibióticos ayudan a prevenir más
abscesos; las tetraciclinas ayudan a disminuir el componente inflamatorio. Dado que se trata de
una afección inflamatoria, los antibióticos por sí solos no son adecuados. Derivar al paciente a
dermatología para una biopsia y tratamiento adicional.

Puntos clave:
• Considere este diagnóstico cuando se presente con abscesos recurrentes del cuero
cabelludo y tractos sinusales que drenan que no responden a los antibióticos.
• El diagnóstico y la derivación tempranos pueden prevenir más cicatrices y alopecia.
• La mayoría de los pacientes son varones jóvenes; el impacto psicológico puede ser
significativo.

5. Niña pequeña con erupción macular difusa descamativa.

Respuesta 5: El síndrome de piel escaldada por estafilococos (enfermedad de Ritter).

Afecta con mayor frecuencia a bebés y niños menores de 5 años y es causado por una cepa de S.
aureus productora de exotoxinas. La presentación inicial incluye fiebre, malestar e irritabilidad
después de una infección de las vías respiratorias superiores con faringitis o conjuntivitis. Los
pacientes primero desarrollan un exantema eritematoso difuso, tenue que palidece y que es sensible
al tacto. Se pueden observar costras alrededor de la boca, ojos y cuello. Dentro de 2 a 3 días, se
desarrollan ampollas, especialmente en los pliegues flexores, nalgas, manos y pies. Estas bullas
son estériles. En algunos pacientes se produce una descamación generalizada.

El diagnóstico diferencial incluye necrólisis epidérmica tóxica, eritrodermia exfoliativa, eritema

multiforme bulloso, penfigoide bulloso, impétigo bulloso, quemaduras solares, intoxicación aguda
por mercurio, síndrome de choque tóxico y epidermólisis bullosa.
Si se sospecha síndrome de piel escaldada por estafilococos, se debe obtener hemocultivos,
urocultivos y cultivo de secreciones faríngeas y áreas anormales de la piel u otros focos
sospechosos de infección. El tratamiento está dirigido a la erradicación de S. aureus, poniendo fin
a la producción de toxina. Las penicilinas semisintéticas resistentes a la penicilinasa o la
clindamicina deben administrarse por vía intravenosa. Considerar la adición de vancomicina en
áreas con una alta prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). La admisión suele
ser necesaria, especialmente en bebés pequeños. Este grupo de edad requiere una cuidadosa
atención a las pérdidas de líquidos y electrolitos y la prevención de infecciones secundarias de la
piel desnuda. El manejo del dolor asociado con la erupción puede requerir narcóticos.

Puntos clave:
• La descamación de la capa superior de la epidermis que ocurre dentro de los 2 o 3 días del
inicio de esta enfermedad se conoce como signo de Nikolsky.
• Los bebés con afectación de grandes áreas de la superficie corporal tienen un mayor riesgo
de hipotermia y pérdidas de líquidos/electrolitos.
• Los corticosteroides están contraindicados en el tratamiento del síndrome de piel escaldada
por estafilococos.
• Estas lesiones no suelen dejar cicatrices, ya que el plano del clivaje es intraepidérmico.

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