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NDICE
Manejo de la Va Respiratoria Intubacin en secuencia rpida Medicamentos para sedacin y anestesia Breve recordatorio de ventilacin mecnica Ventilacin mecnica en EPOC, SIRA Ventilacin no invasiva Trastornos electrolticos frecuentes, Soluciones, Estado cido-base. Hipokalemia Hiperkalemia Hiponatremia Hipernatremia Hipocalcemia Hipercalcemia Hipomagnesemia Hipermagnesemia Hipofosfatemia Hiperfosfatemia Requerimientos de agua y electrolitos en el adulto Soluciones parenterales Acidosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Estados de Choque Generalidades Choque hipovolmico Choque sptico Choque Cardiognico Choque anafilctico Frmacos vasoactivos Mtodo de Weil Urgencias cardiovasculares Electrocardiografa Electrocardiografa en SICA SICA CESST TIMI CESST Dosis de fibrinolticos SICA SESST Tratamiento del SICA SESST IAM del ventrculo derecho SICA por cocana Angina crnica estable Insuficiencia cardiaca 5 6 9 11 11

13 14 15 16 18 18 19 19 20 20 20 21 22 23 24 24

24 25 25 27 29 30 32 33 36 36 40 45 48 50 55 57 58 58

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Disfuncin diastlica Tratamiento ICC crnica Insuficiencia cardiaca aguda Tratamiento de la IC aguda Edema agudo pulmonar Arritmias y antiarrtmicos Frmacos clase I Frmacos clase II Frmacos clase III y IV Contracciones auriculares prematuras Contracciones ventriculares prematuras Bradicardias y bloqueos Taquicardias supraventriculares Taquicardia ventricular Hipertensin arterial en paciente ambulatorio Tratamiento hipertensin crnica Urgencia y emergencia hipertensiva Frmacos para emergencias hipertensivas Pericarditis aguda Tamponade cardiaco Elevacin del ST en otras entidades distintas al SICA Trombosis venosa profunda Oclusin arterial aguda Urgencias Pulmonares Neumona Asma EPOC ambulatorio EPOC agudizado Tratamiento del EPOC agudizado Tromboembolia pulmonar Abordaje y tratamiento de TEP SIRA Urgencias Gastrointestinales Hemorragia de tubo digestivo Apendicitis Pancreatitis aguda Complicaciones de la cirrosis Urgencias Urolgicas y Renales Clico renal y litiasis Hematuria Escroto agudo Valoracin de la funcin renal Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Complicaciones de la dilisis Urgencias Neurolgicas Examen neurolgico Sndromes neurolgicos 61 62 63 64 66 67 68 69 69 71 72 73 76 81 84 85 87 89 91 93 94 95 99 100 103 106 109 111 115 115 121 124 127 128 130 133 135 137 138 138 142 143 150 151

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Cefalea EVC isqumico EVC hemorrgico Crisis convulsivas Status epilptico Meningitis Vrtigo Urgencias Endocrinolgicas Diabetes Mellitus tipo 2 Manejo de la DM tipo 1 Manejo del diabtico en el escenario clnico agudo Complicaciones agudas: Cetoacidosis y Estado Hieprosmolar Tratamiento de la DM en la IRC Neuropata diabtica Pie diabtico Hipertiroidismo Hipotiroidismo Urgencias Toxicolgicas Generalidades Mordedura de serpiente Alacranismo Viuda negra Alcohol Cocana y anfetaminas Opioides Benzodiacepinas Insecticidas, herbicidas, rodenticidas Hidrocarburos Isopropanol, etilenglicol, metanol cido Valproico AINES, Anticolinrgicos, Tricclicos Antipsicticos Barbitricos, Beta bloqueadores, Bloqueadores de canales de calcio Carbamacepina, Digital Inhibidores de la recaptura de serotonina, metahemoglobinizantes Paracetamol, Salicilatos Teofilina y Cafena Urgencias de Trauma Lesiones musculoesqueltica Mano y codo Antebrazo, mueca y hombro Columna y rodilla Pierna, tobillo y pie Traumatismo craneoenceflico Lesiones medulares Trauma de trax Rabdomiolisis Transfusiones de sangre y componentes 153 157 160 164 168 169 171 175 178 179 181 187 188 189 192 195 197 197 199 200 200 201 202 202 203 206 207 208 208 210 210 211 212 213 214 215 216 217 217 220 221 229 232 236 237

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Urgencias Ginecoobsttricas Hemorragia genital anormal Urgencias de la 1 mitad del embarazo Urgencias de la 2 mitad del embarazo Hemorragia vaginal de la 2 mitad del embarazo Urgencias del puerperio Enfermedad plvica inflamatoria y vulvovaginitis 240 242 243 245 247 247

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Manejo de la va respiratoria. Intubacin en Secuencia Rpida.
Indicaciones Universales para intubacin1: a) Imposibilidad para mantener o proteger la va area. b) Insuficiencia en la ventilacin. c) Previsin de la necesidad de intubacin. Indicaciones gasomtricas para ventilacin mecnica2: 1. PaO2 <55 a 60mm Hg con FiO2 mediante mascarilla. 2. PaCO2 >50mm Hg. 3. Acidosis respiratoria pH <7.30 Indicaciones para ventilacin asistida basadas en la mecnica pulmonar 2: 1. Capacidad Vital <10ml/Kg. 2. FEV1 < 10ml/Kg. 3. Fuerza inspiratoria mxima <25cm H2O. 4. Vol. Espacio muerto/Vol. Tidal >0.6 Contraindicaciones: a) Lesin inestable de la columna cervical (relativa). Equipo: 1) Laringoscopio: hoja curva Macintosh.- La hoja curva levanta la valcula para realizar la intubacin. Ventajas menos fuerza para levantar la laringe, ms espacio para introducir el tubo, mantiene ms fcilmente la lengua retrada del campo de visin se prefiere para la intubacin. Desventajas se batalla en laringes anteriores, epiglotis largas y flcidas. Hoja recta Miller.- En la tcnica de la intubacin la hoja recta levanta la epiglotis completa. Ventajas se utiliza para peditricos, laringe anterior, epiglotis larga y flcida, laringe fija por tejido cicatrizal. Desventaja en personas con dientes prominentes, estimula el nervio larngeo al tocar la epiglotis y ocasiona laringoespasmo.
Edad Prematuro Neonato 1m - 2 aos 2 6 aos Tamao de Hoja Recta 0 Recta 0-1 Recta 1 Recta 1-2, Curva 2

6 12 aos Recta 2, Curva 2-3 + 12 aos Curva 3 Modificado de Tintinalli. Medicina de Urgencias 5ed.

2) Tubos traqueales: Tamao; en hombres 7.5 a 9 DI, mujeres 7 a 8 DI. La profundidad de insercin en adultos hombres es de 23 cm., en mujeres es de 21 cm., ala Rx de trax tendremos el tubo entre T3 y T4. El Tamao en nios formula, Edad + 16/4 = al DI del tubo.1 Otra forma es midiendo el meique (ua) igual al tamao del tubo. En nios la profundidad se calcula con la siguiente formula, edad (aos)/2+12 = a la profundidad del tubo en cm; Rx en T1. Para la intubacin nasotraqueal se usa un tubo un nmero 1 o 2 ms chico que el traqueal. 3) Aspirador. 4) Oxgeno. 5) Amb o bolsa con vlvula y mascarilla. 6) Aparato de ventilacin mecnica. 7) Fijacin del tubo. Marcadores de valoracin de va area difcil 1: Marcadores externos de va area difcil.-anatoma anormal, trauma facial, obesidad, cuello corto, dientes prominentes. Movimiento cuello limitado

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Apertura de boca menos de 3 traveces de dedo. Distancia mentn-hioides menos de 3 traveces de dedo, Distancia laringe-mandbula menos de 2 dedos.

La escala de Mallampati es usada por los anestesilogos al abrir la boca el paciente. Clase I se observa todo, Clase II (paladar blando, vula), Clase III (base de vula), clase IV (slo se observa paladar duro). Interpretacin: I-II intubacin fcil, III difcil, IV muy difcil. Intubacin en Secuencia Rpida: Las 6 P 1. Preparacin 2. Preoxigenacin (oxgeno al 100% por 3 min.) 3. Pretratamiento: a) Lidocana 1mg/Kg (dism. PIC, laringoespasmo). b) fentanil 3mcg/kg (dism. Resp. simptica). c) atropina a 0.01mg/Kg o sea por cada 10 kg 0.1mg en <10 aos. 4. Parlisis con Induccin 5. Posicin del Tubo. Detector esofgico, capnotgrafo, radiografa, auscultacin pulmonar y epigastrio. 6. Postintubacin tratamiento. Medicamentos para induccin sugeridos segn caractersticas del paciente. Presentacin clnica Medicamento recomendado Asma Ketamina TCE Etomidato, Propofol, si no hay hipotensin Tiopental. Crisis Convulsivas Tiopental, Propofol Choque hipovolmico o Ketamina, Etomidato. hipotensin. Inestabilidad hemodinmica Midazolam, Ketamina, Etomidato. Medicamentos para induccin, anestesia, sedacin. Tiopental y Metohexital. Barbitricos, alcanzan concentraciones elevadas en cerebro en 50 segundos, se metabolizan en el hgado, el periodo de anestesia con Metohexital es de 4-6min, para el tiopental es de 5-10min, no son analgsicos. Ventajas: gran potencia, inicio rpido de efectos y accin breve, reducen el metabolismo cerebral y consumo de oxgeno, bajan la PIC, FSC. Las dosis son de 3-5mg/kg para tiopental, y de 1-3mg/Kg para Metohexital. Efectos adversos o desventajas: depresin de la contractilidad miocrdica y centro vasomotor que conducen a hipotensin importante. Puede ocasionar broncoespasmo en pacientes asmticos y con EPOC. Deprimen centro respiratorio si se administra con rapidez. Produce necrosis si se administra extravascular. Etomidato. Agente hipnotico no barbitrico, imidazol carboxilado, alcanza concentraciones cerebrales mximas en 60 segundos, su accin dura menos de 10min, se hidroliza en hgado y plasma se excreta por orina. Acta en el SNC al estimular Rc GABA y deprime el SRAA. No tiene actividad analgsica, disminuye el consumo de oxgeno cerebral, FSC y PIC pero ejerce minimos efectos sobre la PPC. La dosis es de 0.3mg/Kg IV. Efectos adversos: nauseas, vmito, espasmos mioclnicos. Ketamina. Produce anestesia disociativa con analgesia y amnesia a pesar de apariencia alerta. Se metaboliza en el hgado. Interrumpe las vas asociativas entre los sistemas tlamo-corticoal y lmbico; los ojos se mantienen abiertos. Se observa aumento de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y el consumo de oxgeno por el miocardio. Tambin produce aumento del tono muscular esqueltico, preservacin de los reflejos larngeo y farngeo e hipersalivacin y relajacin del msculo liso bronquial. La presin intracraneal aumenta como consecuencia del incremento en el flujo sanguneo cerebral. Es de utilidad durante el choque hemorrgico gracias a su efecto cardioestimulador. El uso ms prometedor, es en el caso de enfermedad broncoespstica aguda ya que relaja el msculo liso bronquial. Dosis: Se recomienda antes de la intubacin de 1 a 2 mg/kg administrados va IV durante 1 minuto. La anestesia se presenta un minuto despus y persiste por 5. Se puede administrar una dosis pequea (0.5 1 mg/kg) 5 minutos despus de la dosis inicial cuando es necesario mantener la anestesia. Efectos

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adversos: Este medicamento produce reacciones al salir de la anestesia, estas consisten en sensacin de flotacin, desvanecimientos, visin borrosa, experiencias extra-corporales y sueos vividos o pesadillas. La frecuencia vara entre 5 y 30% Y son menos comunes en nios que en adultos. Las benzodiacepinas (diazepam y loracepam) son los medicamentos que ms se utilizan para suprimir las reacciones adversas. Propofol. Es un alquifenol sedante e hipntico recin introducido para la induccin y el mantenimiento de la anestesia general. No tiene actividad analgsica, pero s un efecto amnsico. Es muy lipifilico e insoluble en agua, se capta rpidamente en los tejidos vasculares, como el cerebro y que poco despus es redistribuido en el msculo y en la grasa. Es metabolizado por el hgado y excretado en la orina. Dosis: La hipnosis se produce 1 minuto despus de administrar una dosis inductora de 2 mg/kg va IV; esta perdura durante 5 a 10 minutos. En ancianos se recomiendan dosis ms pequeas (1.0 a 1.5 mg/kg). Se debe administrar a infusin de goteo lento de 3 a 5 mg/kg/h ajusta de acuerdo con el efecto. La sedacin consciente se logra al utilizar una infusin de goteo que comience con 6mg/kg/h. Efectos adversos: Depresin miocrdica directa, que produce un descenso moderado de la presin arterial; reduce el flujo sanguneo cerebral y puede ocasionar una actividad de excitacin leve en el SNC (mioclonos, temblores e hipo). Succinilcolina. Tiene una estructura qumica similar a la acetilcolina y por tanto puede despolarizar la membrana neuromscular. Tras su administracin se presenta un breve periodo de fasciculaciones musculares que corresponde a la despolarizacin inicial de la membrana; la Succinilcolina tarda varios minutos en hidrolizarse de manera significativa, durante este tiempo la membrana neuromuscular se mantiene despolarizada, pero los msculos se relajan y no se contraen hasta que la placa Terminal neuromuscular y el retculo sarcoplsmico adyacente recuperen su estado de reposo y vuelvan a despolarizarse. La relajacin procede desde los msculos dstales pequeos de movimientos rpidos hacia los proximales de movimientos lentos. El diafragma es uno de los ltimos msculos en relajarse. La enzima seudocolinesterasa hidroliza la succinilcolina en suero con rapidez; una sola dosis tiene accin durante 3 a 5 minutos. El empleo prolongado o repetido del medicamento intensifica sus efectos en ganglios vgales o simpticos. La estimulacin vagal produce bradicardia e hipotensin as como efectos muscarinicos. Las dosis repetidas tambin originan bloqueos de desensibilizacin, el cual la membrana neuromuscular recupera su estado de reposo y se vuelve resistente a la despolarizacin adicional y a la succinilcolina. Dosis: 1 a 1.5 mg/kg por dosis. Fasciculaciones musculares, estimulacin de ganglios autonmicos, hipertermia maligna, apnea prolongada, liberacin de histamina, elevacin de la presin intracraneal., elevacin de la presin intraocular y fracturas esquelticas o luxaciones. Se desconoce el mecanismo por el cual la succinilcolina produce hiperpotasemia, pero se considera es por despolarizacin asincrnica de las clulas musculares y a la lesin celular resultante; en ciertos estados patolgicos, la respuesta hiperpotasmica puede llegar a 5 meq/L (quemaduras graves, traumatismo muscular mayor, enfermedad de neurona motora). Los mecanismos propuestos para la hipertensin intracraneana incluyen: a) efecto directo de las fasciculaciones, b) incremento en la actividad elctrica cortical con aumento consecutivo del flujo sanguneo cerebral y del volumen sanguneo y c) estimulacin simptica posganglionar. Vecuronio. Este compuesto es hidrfilo pero tambin es lipfilo. As el Vecuronio muestra inicio rpido recuperacin rpida, lo ms importante es que carece de efecto. antimuscarinico y esta desprovisto de efectos cardiovasculares colaterales; as es un agente selectivo de la unin neuromuscular. Experimentalmente muestra las siguientes caractersticas. 1. Relajante del tipo no despolarizante. 2. Potencia muy parecida a la del pancuronio. 3. Inicio rpido de accin. 4. Duracin mucho ms breve que la del pancuronio. 5. Dosis repetidas muestran poca accin acumulativa en comparacin con otros compuestos. 6. Dbil accin inhibidora en contra de esterasas de acetilcolina, 7. No bloquea la accin del vago sobre el corazn ni el receptor muscarinico. Por esta razn no lleva a la produccin de taquicardia como con el pancuronio. 8. Accin antagonizada con rapidez con administracin de antiesterasas de colina, es decir, neostigmina, piridostigmina y amino piridina. 9. Dosis mayores para un bloqueo al 90% no lleva a liberacin de histamina. 10. No se ha demostrado bloqueo ganglionar.

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11. El Vecuronio disminuye significativamente la PIC tanto procedimientos neurociruga como en varios padecimientos intracraneales (tumores). La presin arteria1 media desciende, pero la presin de perfusin se conserva en lmites fisiolgicos. 12. La frecuencia cardiaca y la presin arterial no cambian con el Vecuromo, en comparacin con modificaciones de un 20% y 25% respectivamente con el Pancuronio. Resulta as un agente bloqueador neuromuscular con efectos mnimos cardiovasculares y con ventaja para pacientes cardipatas. Con dosis de 0.5 a 1 mg/kg de produce parlisis de inicio rpido (90 a 100 segundos para condiciones ideales, para la intubacin) duracin de accin de 15 minutos y un periodo de recuperacin de 25 a 44 minutos segn sea la dosis. Fentanilo. Es un opiceo sinttico relacionado con la familia de las fenilpiperidina, de carcter altamente lipofilico, depuracin rpida del suero, alta potencia y mnima liberacin de histamina; el Fentanilo atraviesa la barrera hematoenceflica con rapidez en un lapso de 1.5 minutos. El efecto analgsico es de 30 a 40 minutos. Como anestsico flucta de 50 a 100mcg/kg con efectos secundarios mnimos, sin embargo, dosis diminutas producen sedacin y 3 a 5 mcg/kg administrados en una dosis de 1 a 2 mcg/kg/min suelen ser una dosis analgsica eficaz (para sedacin consciente se utiliza 1mcg/Kg casi siempre 75-100mcg total en combinacin midazolam). Por lo general 10 mcg/kg si se administran rpidamente son suficientes para llevar a cabo la intubacin. Es preferible utilizar una dosis baja de Fentanilo (2 a 3 mcg/kg) para la analgesia junto a agente paraltico. A diferencia de otros opiceos, el Fentanilo produce poca o nula liberacin de histamina su empleo raras veces se acompaa de vmito o hipotensin, probablemente sea el opiceo mas seguro en el paciente hipovolmico. Llega a producir rigidez de la musculatura esqueltica, incluso de la pared torcica y el diafragma. Midazolam. Es una benzodiacepina con efectos ansiolticos, hipnticos, sedantes, anticonvulsivos, relajantes musculares y amnsicos; no tiene efectos analgsicos. Tiene dos veces mayor potencia al Diacepam, con vida media ms breve y menor potencial de depresin cardiorrespiratoria, no irrita los tejidos y su carcter lipoflico permite su acumulacin rpida en el SNC y el efecto sedante comienza en un lapso de 1 a 2 minutos. La penetracin rpida hacia el tejido adiposo, junto con la considerable fijacin a lipoprotenas plasmticas ocasiona descenso rpido en sus concentraciones sricas; la vida media de eliminacin es de l a 4 horas. La emergencia tras una dosis habitual es en un lapso de 15 a 20 minutos. La dosis recomendada para la sedacin conciente es de 0.05mg-0.1mg/Kg (generalmente 1.5-3mg total) aplicada en cargas de 1 mg. Efectos secundarios: es comn que haya un pequeo aumento de la frecuencia cardiaca y ligera disminucin de la TA, depresin respiratoria.
Medicamento Tiopental Propofol Presentacin 25mg/ml 10mg/ml Induccin 3-5mg /Kg 2mg/Kg Mantenimiento 4-8mg/Kg/hr 1-3mg/Kg/hr sedacin. 5-15mg/Kg/hr anestesia. 0.7-3mg/Kg/hr 0.050.13mg/Kg/hr 0.020.05mcg/Kg/min 0.0015mg/Kg/h Comentarios Dura 10min, CsCs, TCE sin hipotensin, posible proteccin cerebral, puede provocar broncoespasmo. Dura 8min, igual al anterior, cuidado en pacientes hipotensos. Dura 15min, analgesico, broncodilata, incrementa secreciones, eleva la PIC y TA. Dura 30min, estabilidad cardiaca, reversible. Dura <10min, estabilidad cardiaca, seguro en PIC elevada puede provocar mioclonias. Muy seguro, analgesia, puede producir rigidez.

Ketamina Midazolam Etomidato Fentanilo Buprenorfina

50-100mg/ml 5mg/ml 2mg/ml 50mcg/ml Amp 0.3mg

2 mg/Kg 0.1-0.3mg/Kg 0.3mg/Kg 5-15mcg/Kg 0.03mg/kg

Medicamento Succinilcolina Vecuronio Rocuronio Pancuronio Atracurio Mivacurio

Dosis 1.5mg/Kg 0.1mg/Kg 0.6-1mg/Kg 0.1mg/Kg 0.5mg/Kg 0.15mg/Kg

Inicio de accin 1min. 3min. 1-1.5min. 2-5min. 3min. 2-3min.

Dura 3-5min. 30-35min. 30-45min. 40-60min. 25-35min. 15-20min.

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ESCALA RAMSAY (CUANTIFICACIN NIVEL DE SEDACIN)4 Puntaje 1 Ansioso, agitado, incontrolable. 2 Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo. 3 Ojos cerrados, responde ordenes y mnimos estmulos. 4 Dormido, responde rpidamente a estmulos luminosos y auditivos. 5 Dormido, responde perezosamente a estmulos luminosos o auditivos, responde a estmulos importantes. 6 No responde a estmulos. 1. Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y practica clnica. 5 edicin. 2. Roberts, Hedges. Procedimientos clnicos en Medicina de Urgencias. 3 edicin. 3. Tintinalli. Medicina de Urgencias. 5 edicin. 4. Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. 2 edicin.

BREVE RECORDATORIO DE VENTILACIN MECNICA.

Se define como el soporte ventilatorio total o parcial que es controlado por presin o volumen. Los beneficios de la misma son una mejora en la hematosis y una disminucin del trabajo respiratorio. Anormalidades sugestivas de la necesidad de ventilacin mecnica. FR >35 x min. Volumen Tidal <5ml/Kg. Capacidad Vital <10ml/Kg. Fuerza inspiratoria negativa > dbil que -25cmH2O. Ventilacin minuto <10L/min. Incremento de la pCO2 >10mmhg la basal. paO2: <55mmhg con oxgeno suplementario. Patologas que comnmente requieren ventilacin mecnica. 1. Enfermedades del parenquima: neumonitis por aspiracin, infecciosa, inhalacin. SIRA 2. Enfermedades cardiopulmonares: edema agudo de pulmn por IAM cardiomiopata. sobrecarga de lquidos. 3. Via respiratoria. EPOC. Asma. 4. Falla en la ventilacin. Guillain barre, miastenia gravis, sobredosis de drogas, enfermedades de pared trax. 5. Enfermedades sistmicas. Choque. Sepsis. VENTILACION CONTROLADA POR PRESION. Variable ms importante es la presin inspiratoria. Parmetros manipulables: 1. Presin inspiratoria 25-30cmH2O 2. Flujo inspiratorio 40-100Lt/min. 3. Tiempo inspiratorio 0.8-1.2seg. 4. Relacin I:E 1:1.5, 1:2. 5. Presin soporte 10-20cmH2O. 6. PEEP de 5cmH2O. 7. Evitar presiones Pico >35cmH2O.

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VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMEN. Se predetermina el volumen Tidal, tiempo inspiratorio o flujo y FR. Flujo y VT = tiempo inspiratorio = resultado la relacin I:E. Calcula el volumen tidal = 6-8ml/Kg. Onda de flujo la mejor es la descendente. Parmetros: 1. volumen corriente 6-8ml/Kg 2. FR 16-20 x min. en SIMV ajustar para que mantenga 80% de ventilacin minuto, en A/C programar 4 menos que la del paciente. 3. I:E 1:2. 4. Presin pico - vol. tidal/ 25+FR. Mximo 35-40. 5. PEEP 3-5cmH2O. 6. FiO2 35-100%. 7. Trigger en modos asistidos -1 a -3 cmH2O. 8. Flujo descendente o rampa.

MODOS DE VENTILACIN.
CMV. la ventilacin minuto es completamente dependiente del aparato, las respiraciones del paciente no contribuyen a la ventilacin, se usa para trauma espinal, S de drogas, parlisis farmacolgica. Asistocontrolado A/C. ventilador sensa el esfuerzo del paciente y responde liberando volumen tidal programado, se programa una FR en el aparato para evitar la hipoventilacin. IMV, SIMV. El paciente puede respirar espontneamente, a traves del circuito y el ventilador dispara una ventilacin segn se programe a intervalos regulares (IMV), en la actualidad se sinconiza el aparato dependiendo del paciente para disparar la ventilacin programada (SIMV). Que hacer en caso de hipercapnia? Esta se debe corregir aumentando el volumen corriente, despus puedes aumentar la FR (esto es debido a que el aumento de la FR sin modificar el VT aumentas la ventilacin del espacio muerto y una cada en la ventilacin alveolar efectiva). Qu hacer en caso de hipocapnia?. Primero disminuye la FR, luego el VT. Formula de Sherning pCO2 real/ pCO2 ideal X FR. VENTILACION PRESION SOPORTE. Esta es ciclada por flujo, una vez que se dispara el valor de presin predeterminado se sostiene hasta que el flujo inspiratorio disminuye. Es comoda para el paciente, el controla el ventilador. No se garantiza volumen minuto, ni volumen tidal. Disminuye el trabajo respiratorio. Se agrega para la ventilacin con SIMV para vencer la resistencia del tubo y el circuito, tubos <7mm necesitan >10cmH2O de PS o en EPOC. Formulas para monitoreo de ventilacin: I Kirby = PaO2 / FiO2 <200 SIRA, <300 LPA. Normal 400. DA-a = 591 (presin baromtrica presin vapor agua) x FiO2 (PO2 + PCO2). Normal 15-60. Shunt = DA-a / 18. Normal 5-8%. Shering calculo FR ideal para PCO2 ideal. PCO2 real x FR / PCO2 ideal. El resultado dice a que FR tenemos que programar el ventilador.

Liberacin de la ventilacin mecnica. 1. Resuelva la causa que llevo a la intubacin. 2. Estado neurolgico adecuado. 3. Tos, reflejos de va area.

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4. 5. No inestabilidad hemodinmica (<5 gammas de Dopa). Parmetros: PaO2 >55-60 con FiO2 35-40%. DA-a <350. IK >200. PEEP 5cmH2O. FR adecuada. FR / VT <105.

Prueba de ventilacin espontnea. 1. Se debe llevar acabo en 30-120min, tubo en T o CPAP con baja VPS. 2. Se considera fallida si: FR >35 por 5 min. SatO2 <90% por >30seg. Amento o descenso 20% de FC por >5min. TAS >180 o <90 por >1min. Agitacin, diaforesis, ansiedad por >5min. VENTILACION MECANICA EN EPOC. 1. Utilizar un tubo orotraqueal grande. 2. Modo de ventilacin: A/C o SIMV. Una vez resuelto el evento usar tubo en T para prueba de Weaning. 3. FiO2 la necesaria para lograr SaO2 >92%. 4. Relacin I:E 1:3. 5. Bajas FR. 6. Flujo inspiratorio alto, generalmente >60lt xmin. 7. VT de 5-7ml/Kg. VENTILACION MECANICA EN SIRA. Complicaciones de la ventilacin mecnica en SIRA. Macrobarotrauma. Neumotrax, enfisema subcutneo, embolia area, neumoperitoneo, altos niveles de PEEP aumentan el riesgo. Microbarotrauma. Sobredistencin alveolar perpeta el dao (sobreinflacin). Baby Lung las zonas dependientes del pulmn no participan en la ventilacin por lo que los volmenes corrientes pueden ser excesivos. Atelectasias ciclicas. Cuando el PEEP es bajo, abre y cierra alveolo. VENTILACIN MECNICA EN ASMA. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tubo grande Ventilacin minuto menor de 115 ml/kg Volumen Tidal menor de 8 ml/kg FR de 10-14/min Flujo inspiratorio: 80-100 l/min Mantener P.Plateu menor de 35 cmH2O

PRESION POSITIVA NO INVASIVA EN LA FALLA RESPIRATORIA. Contraindicaciones. Paro respiratorio o cardiaco. Falla orgnica no respiratoria. Glasgow <10. STDA. Inestabilidad hemodinmica. Arritmias inestables. Ciruga facial, trauma o deformidad. Obstruccin de la va area. No cooperacin, mal manejo de secreciones.

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Alto riesgo de aspiracin. Indicadores de xito potencial con uso de PPNI. Jvenes. Bajo puntaje de APACHE II. Cooperador. PaCO2 >45 - <92mmhg. Acidemia <7.35 - >7.10. Mejora en las primeras 2hr.

Utiliza BiPAP para insuficiencia respiratoria tipo 1 y 2, CPAP slo para tipo 1 (hipoxmica). Inicio de tratamiento. 1. observacin estrecha en las primeras 8hrs. 2. cama >30 cabeza. 3. Presin inspiratoria 8 - 12cmH2O ; Presin espiratoria 3 5cmH2O. 4. Presin inspiratoria se incrementa gradualmente 10 20cmH2O de acuerdo a tolerancia para aliviar la disnea, disminur la FR, aumentar el volumen tidal, mejor sincronia. 5. FiO2 PRN. 6. Sedacin leve. 7. Checar fugas. 8. Si en 2hr no hay mejora entonces intubar.

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TRASTORNOS ELECTROLITICOS MS FRECUENTES. Potasio.
El K es el principal catin intracelular. La concentracin extracelular normal es de 3.5-5 meq/lt. Los requerimientos diarios normales de K al da son de 1meq/kg/da. El rin es el encargado de eliminar la carga diaria que se absorbe por la dieta, el tbulo proximal reabsorbe el 90% del K por lo tanto el tbulo distal es el que modifica la eliminacin urinaria en funcin de las necesidades del organismo. Hipokalemia: Se define como la concentracin menor a 3.5 meq/lt. Se debe a redistribucin del K, prdidas renales y extrarenales (principalmente digestivas). Un K urinario menor de 20 meq/lt nos habla de conservacin renal y posibles prdidas extrarrenales. Etiologa: Causa Pseudohipopotasemia (leucocitosis). Alcalosis, estimulacin Beta, Insulina, Parlisis peridica, intoxicacin por Teofilina,Tx con Digibind, hipotermia, intoxic. x bario. Perdidas extrarenales: -Digestivas (diarreas, fstulas), -Cutneas (sudoracin, quemaduras), etc. Perdidas renales: Diurticos, aniones no reasorbibles(Penicilina), trastornos tubulares (cisplatino,levodopa, aminoglucsidos, anfotericina B), Hiperaldosteronismo, Cushing hipomagnesemia. Bajo contenido en la dieta Falta ingesta. Mecanismo Captacin del K Paso intracel de K. Prdidas de K.

Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones clnicas se presentan generalmente con valores de 2.5 meq, los sntomas son consecuencia de la hiperpolarizacin de la membrana celular. Las manifestaciones son las siguientes. Neuromusculares: debilidad, fatiga, hiporreflexia, calambres, parestesias, con valores inferiores de 2 meq puede ocurrir parlisis que compromete los msculos respiratorios, tambin se puede producir rabdomiolisis por isquemia muscular ya que el K ayuda a la vasodilatacin de los lechos vasculares en el msculo en respuesta al ejercicio. Gastrointestinal: leo metablico. Renal: se inhibe la accin de la hormona antidiurtica (diabetes inspida nefrognica), aumenta la reabsorcin de HCO3, inhibe la reabsorcin de cloro (alcalosis metablica + aciduria paradjica). Aumenta la produccin de amonio renal. Endocrina: diminuye la produccin de insulina con la consiguiente intolerancia a la glucosa. Cardiovascular: en el EKG hay aplanamiento de la onda T, prominencia de la onda U, depresin del segmento S-T. Adems de potenciacin de efecto de digitlicos, con el riesgo mayor de toxicidad. Arritmias ventriculares y auriculares. Tratamiento: La manera de reponer K es muy emprica debido a que los niveles de K del LEC no reflejan de manera confiable el dficit corporal total. Para aumentar el K en 1meq en plasma hay que pasar de 100-200meq aproximadamente. Una manera de ver el dficit aproximado de K es el siguiente. Def. Mnimo K (meq) = (K valor mnimo normal K real) x 70. De una manera emprica se sugiere el siguiente esquema.5: Severidad de hipokalemia. Reposicin recomendada. 2.5 3.4 (leve moderada) Reponer 40meq. < 2.5 (severa) Reponer 40 - 80meq. En el paciente con IRC se pasar no ms del 50% las dosis recomendadas. Despus de administrar 80meq de K revisar niveles y valorar siguiente carga.

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El ritmo de infusin que se recomienda es 10-20meq/hr. 1. Utilizar la VO en pacientes que la toleran. 2. Utilizar la va IV pacientes sintomticos y los que no toleran VO: a) Mnima dilucin 80meq en 1000ml de sol. Salina vena perifrica, 120meq/ litro va central. b) Pasar a un ritmo de 40-60meq por hora mximo en determinados pacientes. c) Ritmo de infusin se debe valorar dependiendo de cada paciente en particular. d) Se recomienda vigilancia electrocardiogrfica y va central en infusiones de >10meq/hr. e) No usar glucosa como diluyente (aumenta liberacin de insulina, baja K). f) Agregar 1ml de Lidocana 1% a la solucin de K (10-20meq/100ml) para disminuir dolor en va perifrica. Hiperkalemia Se define como las cifras de ms de 5.5meq en plasma. Etiologa: Causas Pseudohipercaliemia (hemlisis de muestra, Torniquete muy apretado). Disminucin de la excrecin renal (IRA, IRC), dficit de Mineralocorticoides, IECA, Heparina, diurticos, TMP, Pentamidina, Ciclosporina. Paso al LEC (acidosis, lisis celular, parlisis peridica Hiperpotasmica, hiperglucemia, Propanolol , Digital, Succinilcolina.) Mecanismo Falsa hipercaliemia

Falta de eliminacin Renal

Salida al LEC

Manifestaciones clnicas: Neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia y parlisis ascendente. Gastrointestinales: nausea, vmito, clicos y diarrea. Cardiovasculares: arritmias, FV, TV. ECG: 6.5-7meq aparecen ondas T picudas, 7-7.5meq se prolonga el P-R intervalo Q-T corto, 7.5-8meq aplanamiento de la onda P, QRS amplio, >8meq QRS puede degenerar a un patrn sin onda. Tratamiento: El manejo consta de 3 fases: 1.-Estabilizacin de la membrana. 2.-Movilizacin del K del LEC-LIC. 3.-Eliminacin del K del cuerpo. Paso 1: Administrar.- Gluconato de Ca 10% 10ml (1gr-4.6meq) IV en 2 a 5 min. Comienza su accin en 1-3min dura 1 hora aprox. El mecanismo es aumentar el umbral de excitabilidad de la membrana que disminuye con la hipercaliemia. Posterior a la dosis de ataque se puede dejar una infusin con 4 ampulas de Gluconato de Ca diluidos en 500cc de solucin glucosada al 5% pasar en 6hrs. Paso 2: Administrar.- Bicarbonato de sodio a 1meq/Kg. (50-100meq) que corresponden a 5 a 11 ampulas las cuales contienen 8.9meq aproximadamente, a pasar en 2 min. Comienza su accin en 5-10min. Dura 1 a 2 hrs. aproximadamente. Insulina y glucosa.- Glucosa al 50% 100ml (50gr) + 5-10U de insulina rpida pasar en 30min comienza su accin a los 30min aproximadamente, dura de 4 a 6hrs. Se puede continuar con Solucin Glucosada al 20% + 20-40U insulina rpida por 2 a 4hrs. Recuerda siempre estar revisando los niveles de glucemia con dextroxtix cada hora y en caso de datos clnicos de hipoglucemia. El mecanismo es que activa la ATPasa. Salbutamol 0.5mg en 100ml de sol. Glucosada a 5% a pasar en 15min IV o bien en aerosol a dosis de 10-20mg inicia su accin a los 30min y dura 2-4hrs. Paso 3: Administrar: Furosemide 40-50mg IV, inicia su efecto al comenzar diuresis y termina al finalizar esta.

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Resinas de intercambio catinico (poliestireno sdico) sorbitol 50 ml + 50gr de la resina por va oral cada 4 a 6hrs. Inicia su efecto en 1-2hr. Por va rectal en enema 200ml de sorbitol + 20gr de resina retenerlo media hora cada 4hrs. Dilisis: peritoneal elimina 5-10meq por hora, hemodilisis saca 30-40meq/hr.

Sodio (Na).
El Na es el principal contribuyente para la osmolaridad del plasma, el 98% esta en el LEC, la cantidad normal es de 140meq/lt aproximadamente. Na corregido para glucosa = glucosa (0.33)/18 Na corregido para lpidos y protenas: % agua srica: 99 1.03lpidos (g/dl) 0.73 prot (g/dl). Na corregido: Na medido x 93 / % agua srica. Osmolaridad = 2 (Na) + Glucosa/18 + Urea/2.8 Hiponatremia Se le considera en la cantidad de Na menor a 135meq/lt., el cuadro clnico se caracteriza principalmente por alteraciones en el SNC. Fisiopatologa y clnica: Sistema nervioso central.- disminuye la osmolaridad esto ocasiona aumento de paso de agua al cerebro, se presenta en la hiponatremia aguda es decir prdida de 0.5meq/lt./hr o niveles por debajo de 120meq/lt. se caracteriza por apata, cefalea, convulsiones, muerte. S se desarrolla lentamente el cerebro se adapta y la sintomatologa que se puede presentar es de una hiponatremia crnica se caracteriza por hemiparesia, ataxia, babinski +, debilidad. El cerebro se adapta en base a 2 mecanismos: -Con el paso de liquido intersticial al LCR. -Prdida de K y osmolitos intracelulares. Entonces si la hiponatremia es sbita ocurre edema cerebral. S es mas lenta el cerebro se adapta y al corregir el dficit el riesgo es provocar una Mielinolisis pntina central. Cardiovascular.- depende del estado volumtrico. Msculo esqueltico.- calambres y debilidad. Rin.- la respuesta normal es la produccin de orina diluida (menos de 20meq/lt. en orina). Cuando hay una natriuria de ms de 20meq/lt. puede ser que haya hipervolemia o lesin tubular renal. Abordaje diagnstico y teraputico: 1. Determinar la osmolaridad. a) Normal, entonces es una hiponatremia isotnica. b) Alta (>295), entonces es una hiponatremia hipertnica. c) Baja, (<275), entonces es una hiponatremia hipotnica, a esta la clasificamos segn su estado volumtrico (Iso, hipo, hiper). La hiponatremia hipertnica.- es x aumento de solutos como en la hiperglucemia, es provocada por el paso de LIC a el LEC de agua. Por cada 100mg el Na disminuye de 1.6 a 1.8meq/lt. el manitol y la glicemia son los principales agentes etiolgicos. La hiponatremia isotnica.- (pseudohiponatremia) es un reporte de laboratorio falsamente inferior es ocasionado en casos de que el paciente presenta hiperlipidemia, hiperproteinemia. La hiponatremia hipotnica.1. Hipovolmica: por perdida de agua y Na. a) perdidas extrarrenales.- concentracin urinaria menor de 20meq/lt. las causas son usar soluciones hipotnicas, prdidas gastrointestinales, prdidas al 3er espacio, perdidas de piel, quemaduras. b) perdidas renales.- concentracin urinaria mayor de 20meq/lt. las causas son los diurticos, nefropata perdedora de sal, diuresis osmtica, deficiencia de aldosterona. Las manifestaciones clnicas son debidas al dficit de volumen. Tx.- reexpansin de volumen con salina al 0.9%. 2. Euvolmica: generalmente el Na en orina es >20meq/lt.

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Principalmente es provocado por SIADH, hipotiroidismo, dolor, estrs, intoxicacin por agua, def. glucocorticoides, carcinoma, tumores pulmonares, medicamentos (antineoplasicos, antipsicoticos, carbamazepina, AINES, desmopresina, Opiaceos, Oxitocina, fluoxetina, antidepresivos triciclicos), infecciones pulmonares, EVC, insuficiencia adrenal. Tx.- restriccin de liquido, tratar el padecimiento subyacente. 3. Hipervolmica: exceso de agua, edema, sobrecarga de volumen. Na en orina >20meq/lt. IRC, IRA. Na en orina <20meq/lt. ICCV, Cirrosis, sx nefrtico. Tx.- restriccin de agua y sal, diurtico, dilisis. Tratamiento de urgencia de hiponatremia grave o sintomtica. La hiponatremia sintomtica severa (alteracin estado mental, cscs): Sol. Salina 3% (512meq/Lt) a 15-80ml/hr o mximo a 1-2ml/Kg/hr x 2-3hr. Furosemide en no hipervolmicos. En hiponatremia aguda (inicio <48hr), corregir a 1-2meq/Lt/hr. En hiponatremia crnica o desconocida (>3 das), corregir a 0.5meq/Lt/hr. Mximo incremento 12meq en 24hr, resto en 24-74hr siguiente. Objetivo a corto plazo es corregir a 120-130meq/Lt. Tomar niveles de Na c/4hr mientras el paciente este sintomtico. Dficit de Na= (Na que queremos llevar - Na real) X ACT ACT = 0.6 x Peso (hombres). ACT = 0.5 x Peso (mujeres). El resultado son los meq que debemos administrar para incrementar el Na al valor al que queremos llevar al paciente. Recordar hacerlo al ritmo recomendado. Infusin de Na= Concentracin 34meq (1amp conc. Na). Concentracin 154meq (salina 0.9%). Concentracin 513meq (salina 3%). Se puede calcular los niveles de Na despus de una determinada infusin con la siguiente formula: Cambio conc. Na srico = (512meq/l (O conc. Na pasado) Na srico) / ACT + 1. Tratamiento de hiponatremia hipotnica Isovolemica. En el caso de SIDHA (causa ms comn): 1. Restriccin de agua. 1000-1500ml/24hr. 2. Furosemide 1mg/Kg y reemplazar prdidas de orina con salina 3%. 3. Demeclociclina 600-1200mg/da VO. En otras causas el tratamiento es con restriccin de lquidos y Furosemide 20-40mg c/6-12hr. Hipernatremia. Se le considera a valores superiores a los 150meq en plasma. Hay hiperosmolaridad. La principal causa es la disminucin de la cantidad total de lquidos. Causas principales: 1) Prdida de agua. (Deshidratacin) 2) exceso o ganancia de Na (bebes, demencia, etc) 3) Mayor prdida de agua que de Na (Diabetes inspida, alteracin del rin para concentrar). 4) Esencial. Hipernatremia Causas principales. Hipovolmica Prdida de liquido (vmito, diarrea, SNG, diuresis, quemaduras, etc). Isovolemica. Diabetes insipida. Hipervolmica. Soluciones hipertonicas, bicarbonato, hiperaldosteronismo. Debido al aumento de la osmolaridad si esta es sbita ocurre hemorragia cerebral, trombosis, debido a deshidratacin celular. Con la cronicidad el cerebro se adapta.

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Cuadro clnico: 350 a 375 mosmoles 372 a 400 mosmoles 400 a 430 mosmoles Ms de 430 mosmoles Inquietud e irritabilidad Ataxia y temblor. Espasticidad e hiperreflexia. Convulsiones y muerte.

Tratamiento de la hipernatremia. 1. Reponer el dficit de volumen con solucin salina 0.9% o Hartman. Luego se puede cambiar a salina al 0.45% no se debe reducir ms de 10 a 15meq/lt/da. La hipernatremia rnica o desconocida se debe corregir a 0.5meq/Lt/hr, aguda 1-2meq/L/hr. a) Debe reponer el dficit de agua, de la siguiente manera: Agua Corporal Total (ACT) = 0.6 (0.5 mujeres) x peso. Agua Corporal Total Anormal (ACTA) = 140 x ACT/Na medido. Dficit de Agua = ACT ACTA. En Litros. b) Otra forma: ACTA = ACT x 145 (Na ideal) / Na paciente o real. Dficit de Agua = ACT ACTA. Otra forma de calcular el dficit de agua es con la regla de 3 inversa: ACT ----------- 140 ACTA (?)------ Na del paciente. Luego: entonces multiplicas en ACT x 140 resultado, entre el Na del paciente, el resultado es el ACTA. Luego ACT ACTA el resultado es el dficit de agua. La mitad del dficit total se debe administrar en la primeras 24hr + las prdidas de orina e insensibles (recuerda siempre agregar al manejo los lquidos de mantenimiento para evitar trastornos posteriores). Se puede usar solucin salina al 0.45% si hay hipovolemia importante se utilizan salina 0.9% al principio del manejo. 2. Recordar que la correccin rpida origina convulsiones y edema cerebral. 3. El objetivo del manejo es llegar a 145meq/Lt. 4. Podemos calcular los niveles esperados de Na despus de pasar determinada solucin: Niveles esperados de Na = (154meq/Lt* Na srico)/ (ACT + 1). *Esto en el caso de infundir 1lt de sol salina 0.9% ya que son los miliequivalentes que infundimos con 1lt de solucin. Salina 0.45% (77meq/lt), glucosa 5% (0 meq/Lt). Tratamiento de hipernatremia hipovolemica. 1. Corregir Choque con Hartman o Salina 0.9%. 2. Luego corregir dficit de agua con soluciones hipotnicas + lquidos de mantenimiento. 3. La mitad del dficit las primeras 24hr, luego el resto las siguientes 24-72hr. Tratamiento de hipernatremia isovolemica. La principal causa es la reposicin de las prdidas cutneas con salina 0.9%. la otra + comn es la Diabetes Insipida (central responde a la desmopresina, nefrgena no) la caracteristica es la produccin de grandes volmenes de orina hipotnica. DICentral : Trauma, EVC, NeuroQx, Tumor, Meningitis. DINefrognica: rion poliquistico, hipokalemia, hipercalcemia, IRC, Litio, antipsicticos, gentamicina, cimetidina, anfotericina. 1. Reponer prdidas urinarias (hipotnicas) con SG5%. 2. Central: Desmopresina 10-20mcg IN c/12hr o 1-2mcg SC cada 12hr. 3. Nefrgena inducida por litio: Hidroclorotiazida 50mg cada 12hr + Indometacina 50mg cada 8hr. Reposicin de lquidos horaria: 100-200 ml = 25%, 200-300 ml = 50%, 300-400 ml = 75%, + 400 = 100%

Calcio.
El mineral ms abundante del cuerpo, 10-20gr/Kg de peso corporal. Calcio total normal: 8.5-10.5mg/100ml. Fraccin ionizada: 45%. Fisiolgicamente activa. Calcio ionizado normal: 2.1-2.6meq/Lt. o 4.2-4.8mg/100ml. Cada incremento de pH 0.1, disminuye el calcio ionizado en 3-8%.

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Calcio corregido = Calcio Medido / (0.6 + PT/8.5) Calcio corregido = (Calcio srico + 3.5) (albumina x 0.8). Hipocalcemia. Se define como calcio ionizado <2meq/Lt. Causas comunes: Choque, sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis, transfusiones masivas. En ambulatorios: hipoparatiroidismo o nefropata crnica. Medicamentos que causan hipocalcemia. Cimetidina. DFH, Fenobarbital. Gentamicina. Heparina. Teofilina. Norepinefrina. Citrato (sangre). Diurticos. Glucocorticoides. Nitroprusiato de Na. Cuadro clnico. Generales: debilidad y ftiga. Neurolgicos: Tetania, Sx Chevosteck y Trosseau, parestesias boca y dedos, alucinaciones, demencia, trastornos extrapiramidales. Cardiovascular: ICC, Vasoconstriccin. (Ojo: ICC resistente a tratamiento). Musculares: espasmos y calambres. ECG: prolongacin QT a expensas del ST. (<6mg calcemia total). Tratamiento y manejo. 1. Asintomticos: calcio oral 1-4gr al da de calcio elemental. 2. Sintomticos: CaCl2 al 10% 10ml IV o Gluconato de Ca 10% 10-30ml IV para 20min. Luego infusin a 0.5-2mg/Kg/Hr de calcio elemental (de preferencia diluir en SG5%). Ejemplo: 70Kg = 3 amp de gluconato de Ca en 500ml SG5% para 8hr. *1 amp gluconato de Ca 10% = 93 mg de calcio elemental. *1 amp de cloruro de Ca 10% = 225 mg de calcio elemental. 3. Despus de transfundir cada 4U de sangre pasar 10 ml de CaCl2 10% IV. Hipercalcemia. Calcio total >10.5mg/100ml. Calcio ionizado >2.7meq/Lt. Causas: Mecanismo Etiologa Aumento de absorcin del Ca Aumento vit D (acromegalia, linfoma), Ingesta elevada. Aumento de resorcin sea Hiperparatiroidismo, tumores, inmovilizacin, hipertiroidismo. Mixta Litio, tiazidas, Teofilina, IRA con rabdomiolisis, PO trasplante renal, sx deplecin de fosfatos. Cuadro clnico. Generales: malestar general, debilidad, polidipsia, deshidratacin. Neurolgicos: confusin, apata, irritabilidad, alucinaciones, cefalea, ataxia, hiporreflexia. Oseos: fracturas, ostalgia. Cardiovasculares: HAS, Arritmias, sensibilidad a digitlicos. ECG: acortamiento QT, ensanchamiento de T, depresin del ST-T. Gastrointestinales: anorexia, nusea, vmito, estreimiento, dolor abdominal, ulcera pptica, pancreatitis. Urinarios: Poliuria, nocturia, insuficiencia renal, nefrolitiasis. Lo ms frecuente es encontrar a un paciente con debilidad, fatiga, deshidratacin, poliuria (diabetes inspida nefrognica). Tratamiento y manejo. Pacientes tienen tendencia a hipokalemia e hipomagnesemia por la diuresis incrementada.

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1. corregir la deshidratacin e incrementar calciuria: a) Solucin salina para restablecer volemia. b) Furosemida 40-100mg IV cada 2-4hr. 2. reducir la resorcin de hueso: a) Calcitonina 4U x Kg, SC cada 12hr. b) Hidrocortisona 3mg/Kg/da en dosis divididas cada 6hr. c) Indometacina 25mg VO cada 6hr.

Magnesio.
La mayor parte es intracelular. Mg normal: 1.5-2.5meq/Lt. Promueve las reacciones enzimticas dentro de las clulas, participa en la actividad neuromuscular, agregacin plaquetaria, sntesis de protena. Hipomagnesemia. Generalmente se acompaa de deficiencia de K y P. Causas Frecuentes: alcohlicos, desnutridos, pancreatitis, diarrea o vmito. Causas de hipomagnesemia Redistribucin PO paratiroides, correccin CAD, glucosa IV, Pancreatitis. Prdidas renales CAD, diurticos asa, aminoglucsidos, alcohol, SIHAD, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, Pos IRA, hipokalemia, hipofosfatemia. Prdidas extrarenales Sudacin profusa, sepsis, quemaduras, fstula intestinal, diarrea. Disminucin de la ingesta Alcoholismo, desnutricin, reseccin de intestino delgado. Cuadro clnico. Neuromusculares: tetania, debilidad, ataxia, nistagmo, confusin, coma, crisis convulsivas, apata, depresin, irritabilidad, parestesias. Gastrointestinales: disfagia, anorexia y nusea. Cardiovasculares: ICC, arritmias, hipotensin. Diversas: hipokalemia, hipocalcemia, anemia. ECG: prolongacin PR y QT, ensanchamiento QRS, depresin ST, inversin T. Datos de irritabilidad muscular (hiperreflexia, cscs, trosseau, chevosteck) en presencia de normocalcemia, es indicativa. Tratamiento y manejo. 1. Reponer y buscar hipokalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia. 2. Para recuperar deficiencia de Mg se necesitan 50meq aproximados (6g MgSO4) al da. 3. Recomendaciones de cantidad de magnesio a administrar segn grado de dficit.5 Grado de Magnesemia 1 1.5 (leve a moderada) < 1 (severa) Cantidad a reponer 1 4g de SOMg (8-32meq) mximo 1meq/Kg 4 8g de SOMg (32-64 meq) mximo 1.5meq/Kg En IRC no administrar ms de 50% de la dosis recomendada. Mxima velocidad de infusin 1gr/hr (1gr = 8meq). En hipomagnesemia severa sintomtica mximo 4gr de SOMg en 5min. Mximo infundir 12gr en 12hr.

Hipermagnesemia. Es ms comnmente encontrarla en pacientes con insuficiencia renal. Causas: Insuficiencia renal (agua o crnica), incremento de la carga de Mg (laxantes, anticidos, enemas, tx de preclampsia, CAD, rabdomiolisis), incremento de la absorcin renal de Mg (hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, deficiencia de mineralocorticoides, insuficiencia suprarenal).

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Cuadro clnico: Depresor del SNC y disminuye la actividad neuromuscular. >2meq Nusea 3meq Somnolencia 4-8meq ROTS desaparecen. 8-12meq Compromiso respiratorio o apnea. 15meq Hipotensin, bloqueo cardiaco, paro cardiaco. ECG: prolongacin PR, QT, incremento duracin QRS. Tratamiento y manejo. 1. suspender la administracin de Mg. 2. medidas antimagnesio. a) Soluciones cristaloides (diluir el Mg). b) Furosemida 40-80mg IV. c) Gluconato de Calcio 10% 10-30ml IV para 10min. d) Dilisis con soluciones bajas en Mg.

Fsforo.
Niveles normales 2.7 4.5mg/dl. Es el principal anin intracelular, slo en 1% es extracelular. Hipofosfatemia. Causas: paciente crticamente enfermos con malnutricin, administracin inadecuada de fosfato, alcalosis, cetoacidosis diabtica, alcoholismo, vmito o medicaciones como insulina, diurticos, anticidos, sucralfato, administracin de carbohidratos va parenteral (NPT). Sntomas: Debilidad, insuficiencia respiratoria, inotropismo negativo, parlisis, parestesias, crisis convulsivas. Tratamiento: Niveles de fosfato. Cantidad a reponer. 2.3 2.7 0.08 0.16mmol/Kg 1.5 2.2 0.16 0.32mmol/Kg < 1.5 0.32 0.64mmol/Kg Paciente con IRC no ms 50% dosis empirica. Mximo ritmo de infusin 7mmol fosfato/hr. Recuerda que 1mmol de fosfato de K = 1.4meq de K.
1 mmol=31mg P elemental

1mmol/l=3.1mg/dl de P 1 mg=0.032 mmol de P 1 mg/dl=0.32 mmol de P

Hiperfosfatemia. Causas: IRC, acidosis, hemlisis, rabdomiolisis, hipoparatiroidismo, hipervitaminosis D. Clnica: la manifestacin clnica es la hipocalcemia (precipitacin de fosfato de Calcio). Tratamiento: 1. Carbonato de Calcio 1-2gr con alimentos mximo 7gr/da. 2. Hidrxido de Aluminio tab 300-600mg 1-2tab cada 8hr con alimentos. Mximo 1800mg. 3. Hidrxido de Magnesio tab 300-600mg 1-2tab cada 8hr con alimentos. Mximo 2-4tab cada 6hr. 1. Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. 5aed. 2. Rosen. Medicina de Urgencias. 5 ed. 3. Hernando Avendao, Nefrologa clnica. 4. Manual del Salvador Zubirn. 5. Kraft, MD. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. American Society of Healt System Pharmacists. Volume 62(16) 2005:1663-1682.

Requerimientos de agua en paciente adulto.

Regla de 4 2 1. Primeros 10kg (4ml/kg) 40ml/hr, siguientes 10kg (2ml/kg) 20ml/hr. Entonces primeros 20kg 60ml/hr. Luego 1ml x cada kg arriba de 20kg. Entonces paciente de 70kg los requerimientos de lquidos por hora son:

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110ml/hr sea 2640ml en 24hr. (60ml/hr primeros 20kg, 50ml/hr segundos 50kg). Las soluciones para reposicin pueden ser cristaloides o incluso SG5% debido a que las prdidas insensibles son generalmente agua libre. Paciente con nefropata estadio Terminal calcular la superficie corporal: Peso x 4 + 7 / peso + 90 Calcular 600ml x m2sc / da lquidos de mantenimiento. Requerimientos diarios bsicos del adulto sano: SODIO 80-120meq/da. POTASIO 1meq/Kg/da sin prdidas. Glucosa 70-80gr/da. LIQUIDOS PARENTERALES. Soluciones cristaloides. Se estima que a los 60min de haberlos administrados solo permanece el 20%-30% en LIV. Solucin Osmolaridad 310, Na 154, Cl 154. Indicaciones: Choque, hiponatremias e salina 0.9% pH 5. irrigaciones. Toxicidad: acidosis hiperclormica. Ringer Osmolaridad 273, Na 130, Cl Indicaciones: Choque, solucin de Lactato 109, Lactato 28, Ca 3, K 4. pH 6.5 mantenimiento. Contraindicado: hiperkalemia, Toxicidad:edema perifrico, IRC, Insuf. Heptica. hiperkalemia, edema pulmonar. Salina Na 77, Cl 77, osmolaridad 150. Indicaciones: hipernatremias, estado 0.45% Toxicidad: hiponatremia hiperosmolares. dilucional. Solucin Mixta Contiene 50gr dextrosa, 9gr de NaCl en 1000cc, osmolaridad 572. Indicaciones hiponatremias. No administrarlas en estados metablicos alterados para la glucosa (sepsis, abdomen agudo, pancreatitis, IAM).

Soluciones de comportamiento similar al agua. Se estima que a los 60min permanece el 8% en el LIV. Solucin Contiene 5gr/100ml de Indicado en hipernatremias para administrar agua Glucosada dextrosa, pH3.5, osmolaridad libre, No debe usarse como mantenimiento, se 5% 252. metaboliza en CO2 y H2O por lo que no se Toxicidad: hiponatremia, recomienda en IAM, Choque, EPOC, sepsis, edema cerebral. trauma. Solucin Contiene 10gr/100ml de glucosada dextrosa, 400cal/lt, 10% osmolaridad 556. Glucosadas 10, 20, 40%. Soluciones hipertnicas. Coloidales. Haemacel Na 145, K5.1, Ca 6.25, pH 7.3, (gelatina osmolaridad 301. Producto aninico polimerizada similar a la albumina, vida media de 3.5%) 4-6hr, y hasta 8hr en promedio. Es un expansor plasmtico, protege la funcin renal, no interfiere con los factores hemostticos. Dextran 6% Na 154, Cl 154, Osm 310. Vida en LIV 3-24hr. E. adversos: IRA,

Indicacin manejo choque hipovolmico, Precaucin: en ICC, Choque cardiognico, HAS, administracin concomitante con glucsidos cardiacos (por efecto concomitante de Calcio). El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y70% del administrado. Aumentan volumen del LIV 1-1.5 veces lo infundido.

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anafilaxia, trastorno de la coagulacin

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE. Acidosis metablica.

Anin GAP= Na (Cl. +HCO3), 12 +/-4 normal. CAUSA acidosis metablica con AG normal. 1.-Produccin excesiva -Infusin de HCl de cido. -Infusin de ClNH4 -Hiperalimentacin. 2.-Prdida de bases. -Gastrointestinales (Diarrea, ileostomia, fstula, ileo, adenoma velloso). -Renales (Inhib. Anhidrasa carbnica, acidosis tubular renal, hiperparatiroidismo, correccin aguda de hipocapnia). -Inh. Sntesis/disponibilidad distal NH4(amonio). (hiperkalemia, acidosis tubular, uropata obstructiva). -Defecto de la acidificacin distal (acidosis tubular, dficit mineralocorticoides, hipoaldosteronismo, enfermedad Addison). -Frmacos, (indometacina, IECA, heparina, ciclosporina). Defectos tubulares adquiridos (Diurticos ahorradores de K, anfotericina B, Tolueno, pegamentos inhalados). -Insuficiencia Renal.

3.-Regeneracin insuficiente de bases.

CAUSAS acidosis metablica con Anin GAP aumentado. 1.-Produccin -L-lactoacidosis: excesiva de cido. *Tipo A hipoxia (anemia, hipoxemia, hemoglobinopata, hipovolemia, ICC, fiebre, tirotoxicosis, catabolismo tumoral). *Tipo B reduccin metabolismo del lactato (Insuficiencia heptica, cirrosis, interferencia con metabolismo heptico como etanol, cianuro, fenformina, glucogenosis, def. tiamina, aumento del piruvato por metabolismo tumoral). -D-lactoacidosis: Sobreproduccin intestinal, traslocacin bacteriana. -Cetoacidosis (DM, alcoholismo, ayuno prolongado). -Intoxicaciones (Salicilatos, paraldehdo, etanol, metanol, etilenglicol). 2.-Regeneracin -Reduccin de la eliminacin de aniones orgnicos: Insuficiencia Renal insuficiente de avanzada. bases. Algoritmo para determinacin tipo de acidosis y trastorno mixto. 1) pH <7.35, Verificar: HCO3 bajo Acidosis metablica, ver relacin PaCO2/HCO3. * PCO2 = (1.5 x HCO3 + 8) +/-2 Baja PaCO2 > Baja HCO3 entonces tambin hay alcalosis respiratoria. Baja PaCO2 = Baja HCO3 entonces compensacin respiratoria normal. Baja PaCO2 < Baja HCO3 entonces existe tambin acidosis respiratoria. Compensacin: Recordar por cada disminucin de 1 meq de HCO3, la PCO2 debe bajar 1.2mm Hg. Con la formula calculamos a partir del HCO3 la PCO2 esperada, por ejemplo si el valor real es mayor al esperado por la formula entonces hay acidosis resp. concomitante.

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Manifestaciones clnicas de acidosis metablica. -Cardiovasculares: a) cardiacas: bradicardia, arritmias, disminucin de la contractilidad. b) vasculares: vasodilatacin arteriolar, incremento tono venoso. -Pulmonares: a) ventilacin, respiracin Kussmaul. b) el aporte de oxgeno se incrementa en la aguda. -Gastrointestinales: dilatacin gstrica. -Renales: Hiperuricemia, hipercalciuria, excrecin de Na y K. -Electrolticas: hipercalemia, hipercalcemia, hipermg. -Hormonales y metablicas: catabolismo proteico, aumento de catecolaminas, aumento de aldosterona y parathormona. Tratamiento con Bicarbonato. -HCO3 < 5meq. -Dificultad para mantener hiperventilacin adecuada. -Acidemia grave asociada a fallo renal o intoxicacin exgena. -Acidosis metablica grave con anin indeterminado normal (hiperclormica). -Acidemia grave (pH <7.2) con signos de choque o irritabilidad del miocardio que no responde a medidas de sostn. -Descenso rpido de pH sin causa identificada. Mtodo de administracin de HCO3 (segn Zubirn). *Dficit de HCO3 = (Peso en Kg) (0.4) x (HCO3 deseado HCO3 medido). El resultado son los meq. los dividimos entre 8.9 (meq. x ampula). Se administra 1/3 de la dosis en bolo, luego dejar infusin para 3hr con el resto. Recuerda que la urgencia es llevar el HCO3 a >10.

Acidosis Respiratoria.
CAUSAS acidosis respiratoria. 1) Depresin centro respiratorio. -Frmacos. -TCE. -EVC, Neuroinfeccin. -Sx hipoventilacin. -EPOC. -Neumona. -SIRPA. -Asma, Trauma Trax. -Alteraciones de motilidad.

2) Enfermedad Pulmonar Primaria.

Algoritmo para determinacin de trastorno mixto y diferenciacin entre acidosis crnica o aguda. 1) pH <7.35, PCO2 elevada >40 acidosis respiratoria ver relacin H+/PCO2. * H = 24 x PCO2/ HCO3 H+/PCO2 = >0.8 tambin hay acidosis metablica. H+/PCO2 = 0.8 acidosis resp. aguda. H+/PCO2 = 0.3-0.8 aguda o crnica. H+/PCO2 = 0.3 crnica. H+/PCO2 = <0.3 tambin hay alcalosis metablica. Incremento de 0.8meq de HCO3 por cada 10mmHg de PCO2 = Aguda. Incremento de 2.3meq de HCO3 por cada 10mmHg de PCO2 = Crnica. En pacientes con acidosis respiratoria crnica, la PCO2 no debe reducirse + 5 meq./hr.

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Manifestaciones clnicas de la acidosis respiratoria. -SNC: Cefalea, somnolencia, confusin, coma. Mioclonas, irritabilidad, agresividad, psicosis. Hipertensin endocraneal con papiledema. -Cardiovascular: vasodilatacin sistmica, taquicardia, hipertermia, aumento del pulso. -Metablicas: aumento de fosfato, hipernatremia. Tratamiento. Manejo de la va area. Ver guas de EPOC.

Alcalosis Metablica.
Se presenta por aumento de HCO3, o disminucin de cido. Alcalosis hipocloremica hipovolmica. Alcalosis no hipovolmica, no hipocloremica. Vmitos, diarrea, diurticos. Estos provocan disminucin del LEC, hay aumento de reabsorcin de Na, K y excrecin de H+. Cloro en orina <10meq/lt. Perdida de cloro e H+. Exceso de actividad mineralocorticoide, no hipovolemia, el cloro en orina es normal o alto, >10meq/lt. Ejemplo: estenosis de arteria renal, aumento de la renina, aumento de aldosterona, sx de Cushing.

Compensacin: disminuir ventilacin. PCO2 eleva 0.7mmHgpor cada aumento de 1meq HCO3. PCO2 esperado = 0.7 x HCO3 + 20 (+/- 1.5) Efectos fisiolgicos: tetania, inestabilidad neuromuscular, convulsiones, anormalidades neurolgicas. Disminucin flujo cerebral y coronario. Desviacin curva de disociacin de la Hb hacia la Izquierda. Disminucin del estimulo respiratorio. Tratamiento: Acetazolamida (produce bicarbonaturia). En caso de HCO3 >45, sx y sx, aplicar HCL IV (sol. 0.1) a no ms de 0.2mmol/Kg/hr. Dosis=HCO3 x Peso x 0.5

Alcalosis Respiratoria.
La causa es una reduccin de la CO2. Etiologa son factores que estimulan el centro respiratorio.- EVC, embarazo, infeccin, txinas, hipoxia, ansiedad, dolor, ventilacin mecnica. Sintomatologa: disminucin de Ca ionizado (unin a protenas). Espasmos carpopedales y parestesias. Disminucin de CO2 provoca disminucin del FSC. Curva disociacin de Hb izquierdo eso ocasiona hipoxia tisular. Compensacin: disminucin de 2meq/L de bicarbonato por cada disminucin 10mmHg de CO2 (aguda), disminucin de 4meq/L de bicarbonato por cada disminucin de 10mmHg de CO2 (crnica). H=0.75 x CO2. Alcalosis respiratoria crnica: H=0.4 x CO2. Aguda o crnica?.- Diferencia pH (paciente normal) / Diferencia pCO2 (paciente normal) = 0.008 es aguda, 0.0017 es crnica. Tratamiento de causa subyacente. 1. Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. 5aed. 2. Manual del Salvador Zubirn.

CHOQUE
Se define como un estado de insuficiencia circulatoria que ocasiona un desequilibrio entre la demanda y aporte de oxgeno a los tejidos. La exploracin fsica a veces puede resultar engaosa. Taquicardia o bradicardia paradjica, la TAS al principio de eleva, la TAD es la vasoconstriccin arteriolar, al principio se eleva luego disminuye. Presin del pulso es TAD TAS. Pulso paradjico es el cambio de la TAS con la respiracin. I de Choque = FC/TAS lo normal 0.5-0.7, s se eleva = disfuncin del VI. TAM capacidad de la TA para proveer una

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perfusin suficiente a los tejidos. PPCoronaria = TAD PVC, PPCerebral = TAM PIC, PVC = valora volumen Objetivos hemodinmicos de la reanimacin. . Precarga = PVC 10-12mm Hg. Poscarga = TAM 90-100mmHg. RVS =TAM PVC/GC x 80 (800-1400 D/m2). Contractilidad = GC 5lts/min, IC = GC/SC (2.5-4.5lt/min/m2). Vol. Sistlico = GC/FC (50-60ml/min). FC = 60-100 x min. PP Coronaria = TAD PVC >60mm Hg. Oxigenacin a los tejidos = cido lctico <2mM/L, SmVO2 central = >70%. Criterios clnicos empricos para dx de choque. Alteracin del SNC o aspecto grave FC >100 x min. FR >22 x min. o PaCO2 <32mm Hg. Dficit de bases <-5meq/Lt o Lactato >4mM Diuresis <0.5ml/Kg/hora Hipotensin arterial >20min de duracin. Deben cumplirse 4 criterios. Conversin de cmH2O a mmHg= 1 cmH2O = 0.74 mmHg; 1 mmHg = 1.36 cmH2O Fick (IC)= VO2 (140)/13.4xHgx(SaO2-SvO2 en decimales)

CHOQUE HIPOVOLMICO.
El objetivo es la restitucin de lquidos para restablecer o conservar la oxigenacin en los tejidos. Fisiopatologa: 1) Cardiovascular. Disminucin de la TA en los baroreceptores liberacin de norepinefrinaaumento de la FC, estimulo a la secrecin de renina vasocontriccin. Con una redistribucin al flujo disminuyendo en rion, piel e intestino. 2) Endocrina. Disminuye la TAaparato yuxtaglomerular aumenta la renina ATIIresultando en una vasoconstriccin y estmulo en la secrecin de aldosterona. Osmoreceptores lib. de hormona antidiurtica. Cuadro clnico tpico: aumento de FC, aumento de FR, Presin de pulso estrecha, piel fra, oliguria, PVC baja, disminucin TA, alteraciones mentales. Prdidas estimadas de sangre y clase de choque hemorrgico. Prdida sangre 750 750-1500 1500-2000 >2000 Porcentaje % hasta 15% 15-30% 30-40% >40% FC <100 >100 >120 >140 TA Normal Normal Disminuida Dism FR 14-20 20-30 30-40 >35 Gasto urinario >30ml/hr 20-30 5-15 mnimo SNC Lig. ansioso ansioso Confundido Letrgico Clase Choque Grado I Grado II Grado III Grado IV Tratamiento. SF 0.9% o Hartman 20-40ml/Kg (10-20min), sangre, coloides, ciruga, etc.

CHOQUE SPTICO.
SRIS: 2 o + de los siguientes que persista por 24hr. 1. Temperatura >38 o <36. 2. FC >90 x min. 3. FR >20 o PaCO2 <32mm Hg. 4. Leucocitos >12 mil o <4 mil o 10% bandas. Spsis: SRIS + Foco infeccioso. Spsis grave: Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin que se traduce (aunque no siempre) en acidosis lctica, oliguria, trastorno de conciencia.

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Choque sptico: Disminucin de TA inducida por spsis que persiste a pesar de reanimacin con lquidos acompaado de trastornos de hipoperfusin tisular que pueden incluir (aunque no siempre), acidosis, oliguria, alteracin del estado mental. Manejo de choque sptico. A) Reanimacin inicial (recomendacin B): PVC 8-12mm Hg. TAM >65mm Hg. DMH >0.5ml/Kg/Hr. Sat Venosa central >70%. (Para lograr el objetivo, reanimar con lquidos, luego transfundir, para lograr Hto >30% luego administrar Dobutamina en infusin). B) Diagnstico (recomendacin D): Policultivar antes de iniciar antibiticos. C) Antibiticos: Se deben iniciar en la primera hora pero despus de cultivar (E). Amplio espectro de acuerdo a epidemiologa y a cada paciente (D). Revalorar los antibiticos en 48-72h de acuerdo a cultivos (E). D) Control de la causa: Ciruga, cambio de catter, etc (E). E) Reanimacin con cristaloides o coloides (recomendacin E). Iniciar 500-1000ml/30min en caso de cristaloide. 300-500ml/30min en caso de coloide. F) Vasopresores. Si no mejora con lquidos iniciar (recomendacin E). Norepinefrina o dopamina son de eleccin (D) por va central. Dosis bajas de Dopa no se usan para proteccin renal (B). Usar vasopresina en choque refractario (amina-liquidos), infusin a 0.01-0.04U/min (E). G) Inotrpicos. Usar Dobutamina si se requiere (E). H) Esteroides. Hidrocortisona 200-300mg/da por 7 das, se recomienda para pacientes con choque sptico quienes a pesar de reponer volumen, requieren vasopresores para mantener TA (C). No usar >300mg de hidrocortisona/da (A). I) Protena C activada. Usar en pacientes graves con APACHEII >25, sin contraindicaciones absolutas o contraindicaciones relativas que superen el riesgo que el beneficio (B). Contraindicaciones para Protena C: -Sangrado activo. -Choque hemorrgico reciente (<3m). -TCE grave, Cx craneo o espina reciente (<2m). -Trauma con aumento de riesgo de sangrado. -Catetr epidural. -Neoplasia IC o evidencia de herniacin. *se recomienda tener >30,000 plaquetas. J) Hemoderivados. A menos que haya datos de hipoperfusin tisular (acidosis lactica, hemorragia, enfermedades coronarias). Transfundir slo si <Hb 7g/dl el objetivo ser 7-9 gr/dl de Hb (B).

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Plasma fresco congelado de rutina para corregir TP, sin sangrado, o no planeamiento de procedimiento no se recomienda (E). Plaquetas administrar cuando <5000/mm3, considerar transfundir cuando estn de 5000-30,000 con riesgo significante de sangrado. >50mil para procedimiento quirurgico o invasivo (E). K) Ventilacin mecnica. (SIRA LPA). Usar volumen Tidal 6ml/Kg de peso predicho. Presin Plateu inspiratoria <30cm H2O (B). Peso predicho = Femenino 50 + 2.3 (pulgadas estatura 60) 50 +0.91 (altura cm -152.4). Hombre 45.5 +0.91 (altura cm -152.4). L) Mantener glucemia <150mg/dl (D). M) No usar Bicarbonato si pH >7.15 (C). N) Profilaxis de TVP con HBPM (A). O) Profilaxis lceras de stress con Ranitidina.

CHOQUE CARDIOGNICO. (Tambin ver capitulo IC agudizada).

En IAM se presenta del 5-7%. Factores de riesgo para Choque cardiognico despus de un IAM. Edad avanzada, femenino, IAM extenso, IAM de pared anterior, IAM previo, ICC previa, oclusin proximal de coronaria izq., DM. Causas. La causa puede ser miottica (IAM, miocarditis, etc), electrica (bradi-taquiarritmias), estructural (valvulopatas). Fisiopatologa. Principalmente es secundario a IAM, cuando afecta el 40% de la masa ventricular. Dao miocrdico Bajo GC Baja PPC Disminucin masa miocrdica Hipoxia acidosis

Valoracin hemodinmica (Forrester). Clase I: GC y Precarga OK. Mortalidad 3%. Clase II: GC normal y precarga aumentada (EAP). Mortalidad 9%. Clase III: GC reducido y precarga normal (dficit relativo o absoluto de volumen, mejora con administracin de volumen). Mortalidad 25%. Clase IV: GC reducido y precarga aumentada. Mortalidad >50%. Clasificacin de forrester de la insuficiencia cardiaca en el IAM. Clase funcional I. Normal II. Congestin III. Hipoperfusin IV. Congestin + hipoperfusin Presin capilar pulmonar (mm Hg) < 15-18 > 18 < 15-18 > 18 ndice cardaco (l/min/m2) > 2,2 > 2,2 < 2,2 < 2,2

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Clnica. Hemodinmicos: Hipoperfusin, TAS <90mm Hg., Presin de pulso <20mm Hg., reduccin de la TAM <30mm Hg. Piel: Piel fra y pegajosa. Renal: Oliguria. SNC: Ansiedad y confusin. Distensin venosa yugular, Hipotensin, ausencia de congestin pulmn: IAM del VD. Diagnstico. EKG, Ecocardiograma, enzimas cardiacas. RX de trax: lneas B de Kerley, cefalizacin, edema intersticial, edema pulmn franco. Hemodinmicamente: IC <2.2lts/ min /m2, PCP >18mm Hg. SatO2 en arteria pulmonar <60% o P parcial <30mmHg. Formula de Fick para calcular el IC. IC = VO2 (140) / (13.4 x Hb x (SaO2 SvO2 en decimals). Normal = >2.5 lt/min. Manejo. Bajo Gasto (IAM) Choque cardiognico Tensin arterial TAS 70-100mm Hg No sx de choque. Dobutamina 2-20mcg/Kg/min IV TAS <70mm Hg. Sx de choque Norepinefrina 0.5-30mcg/min IV

TAS >100mm Hg. Nitroglicerina 10-20mcg/min IV TAS de 70-100mm Hg. Sx de choque Dopamina 5-15mcg/Kg/min IV

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Clasificacin hemodinmica del IAM y choque cardiognico. (Guadalajara Boo. Cardiologa.5 ed.) Tensin arterial sistlica >90mm Hg. Clase I GC y Precarga normal. Manejo habitual. Clase II GC normal y Precarga Dobuta, nitratos, oxgeno, aumentada. (EAP) Furosemide. Clase III* GC y Precarga baja. Liquidos. (hipovolemia) Clase IV* GC bajo y Precarga elevada. Dobuta, Nitratos, oxgeno y furosemide. *estos pacientes mantienen TA por descarga adrenrgica. Tensin arterial sistlica <90mm Hg. Clase V* GC y Precarga Atropina. normal.(vagotona) Clase VI** GC normal y Precarga Dopa + Dobuta o amrinona. Furo aumentada.(EAP y TA baja) con TA adecuada. Clase VII*** GC y Precarga baja. Lquidos (hipovolemia) Clase VIII& GC bajo y Precarga elevada. Mximo tx disponible. *Generalmente en IAM de cara inferior. **El GC se mantiene a expensas de la ley de Starling, sin embargo no lo suficiente para mantener TA. ***En estos pacientes la reaccin adrenrgica no es suficiente para compensar la TA. &La utilizacin al mximo de la ley de Starling no compensa la TA.

CHOQUE ANAFILCTICO.
Provocado por muchas sustancias antibiticos, alimentos, etc. Clnica: urticaria, angioedema, rinorrea, broncoespasmo, conjuntivitis, disritmia, hipotensin, sensacin de cuerpo extrao en garganta. 50% de las muertes son en la 1 hora, 3-20% de los casos ocurre recurrencia a las 3-4hr despus de que desaparecen los sntomas. Tratamiento: 1) Oxgeno, IV, Monitor. 2) Solucin salina 0.9% 1000cc s esta hipotenso, s despus de 2lts no hay mejora usar coloides. 3) Adrenalina (broncoespasmo, edema larngeo, obst. resp., sx choque): 100mcg IV en dilucin 1:10mil (0.1ml de adrenalina 1:1000 en 10ml de solucin) en 5- 10min. Si no hay respuesta 1mg de adrenalina (1:1000) en 500ml de SG5% a 1-4mcg/min (0.5-2ml/min). Sx menos graves aplicar 0.3-0.5ml de adrenalina 1:1000 SC cada 5min hasta respuesta. 4) Metilprednisolona 125mg IV. 5) Difenhidramina 25-50mg IV (evita la recurrencia). 6) Ranitidina 50mg IV cada 8hr. Casos leves: Difenhidramina 25-50mg IM, IV, VO observacin por 1hr, alta con Prednisona 20mg cada 12hr x 4 das + antihistamnico. Parmetros hemodinmicos segn tipos de Choque. Choque GC RVS PCP PVC Hipovolmico Cardiaco VI Cardiaco VD No No SvO2

Obstructivo * extracardiaco Sptico o No distributivo Manual medicina intensiva. Montejo. 2 ed.

No

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*Obstructivo extracardiaco en caso de tamponade la PCP estar alta, en TEP normal o baja.

Medicamentos vasoactivos.
Se describen los principales receptores adrenrgicos y sus acciones especficas, dato importante para la eleccin de determinado frmaco. Rc adrenrgico Efecto fisiolgico. Alfa 1 Vasoconstriccin, hipertensin, midriasis, constriccin esfnter de vejiga. Alfa 2 Inhibicin de la liberacin de norepinefrina. Beta 1 Taquicardia, aumento de la liplisis, inotrpico +. Beta 2 Vasodilatacin, ligera disminucin de las resistencias sistmicas, broncodilatacin, glucogenolisis, relajacin uterina. Afinidad de algunos de los frmacos hacia determinado receptor. Frmaco. Alfa. Beta 1 Beta 2 Fenilefrina +++ Norepinefrina ++++ ++ + Epinefrina +++ ++++ +++ Dopamina ++/+++ ++++ ++ Dobutamina + ++++ ++ Isoproterenol ++++ ++++ En la siguiente tabla se exponen algunos de los frmacos ms comnmente utilizados en la atencin del paciente en estado de choque. Frmaco. Adrenalina. Alfa y beta no selectivo. 1mg/ml (1:1000) Norepinefrina. Principal alfa, ligero B1, prcticamente no B2. 4mg/ampula. Efectos clnicos Aumenta FC, TA, MVO2, vasoconstriccin. Indicado en hipotensin grave, no respuesta a lquidos, ni dopa, en choque sptico. e. adversos: bradicardia refleja, irritacin ventricular, bajo Flujo renal. 1-3mcg/Kg/min (Dopa) vasodil cerebral, renal, mesentrica. 410mcg/Kg/min (Beta) aumenta GC, >10mcg/Kg/min (alfa) aumenta RVS. Inotropico +. Indicado en ICC, Qx corazn. Inicio y duracin 1-2min, dura 2-10min. Dosis y dilucin. Paro: 1mg c/3min (0.045-0.2mg/Kg). Broncoespasmo 0.3mg c/20min x 3. Infusin: iniciar 1mcg/min (2-10mcg/min). Dilucin: 2mg/250ml DW5 = 8mcg/ml, iniciar 7.5ml/hr (1mcg/min.). Inicio: 0.5-1mcg/min., mximo 30mcg/min. Dilucin: 4mg/100ml DW5 = 40mcg/ml, iniciar a 1.5ml/hr (1mcg/min.).

1-2min, dura 5-10min.

Dopamina. Alfa y beta. 200mg/amp.

2-4min, dura <10min.

Formula: Peso x Dosis deseada / Concentracin = mcrogot/min o ml/hr. Concentracin.200mg/200ml: 16.6 400mg/200ml: 33.3 400mg/100ml: 66.6

Dobutamina. Beta 1 y 2. 250mg/ampula.

1-2min, dura 10 15min.

Dosis: 2-20mcg/Kg/min. Misma formula que dopamina.

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e. adversos: arritmias, hipotensin, taquicardia, angina, temblores. Indicado en choque sptico, medular, hipotensin TCE. e. adversos: bradicardia refleja. Aumenta FC, inotropico +, discreto baja TA. Indicado en bradiarritmias. E. colaterales: mismos dobuta. Inotropico +, disminuye precarga y poscarga. Indicado en ICC, choque cardiognico. E adversos: plaquetopenia, arritmias, hipotensin. Concentracin.250mg/250ml:16.6 500mg/250ml:33.3

Fenilefrina. Principal alfa.

Su accin dura 20min cuando IV.

Dosis: en bolos de 0.1- 0.5mg IV cada 20min. Infusin: 40-80mcg/min mximo 180mcg/min.

Isoproterenol. Beta 1 y 2.

1-5min, dura 1-2hr.

Dosis: 2-10mcg/min. Dilucin: 2mg/250ml DW5 = 8mcg/ml. Iniciar a 15ml/hr (2mcg/min).

Amrinona. Inhibe la fosfodiesterasa . 100mg/amp.

2-5min, efecto mximo en 10min.

Dosis: carga 0.75mg/Kg (2-3min.), luego infusin a 5-10mcg/Kg/min. (no diluir en dextrosa)

Milrinona. Inhibidor de la fosfodiesterasa . 1mg/ml (ampula 10ml).

Dosis: carga 50mcg/Kg (10min.), luego 0.5mcg/Kg/min.

CAMBIOS ESPERADOS DE LA EXTRACCIN DE O2 Y SATURACIN DE O2 EN SANGRE VENOSA MIXTA EN CASO DE HIPOVOLMIA PREGRESIVA. SaO2 (%) SvO2 (%) SaO2-SvO2 (%) Normal > 95 > 65 20-30 Hipovolemia > 95 50-65 30-50 Shock hipovolmico > 95 < 50 > 50 REGLAS DE WEIL PARA LA PVC REGLA DEL 5-2 SI SE OBSERVA Se observa la PVC por 10 min

Durante la venoclisis aumento de Despus de la venoclisis aumento de Despus de la venoclsis mantiene en Despus de la venoclisis disminucin a

< 8 cmH2O < 14 cm H2O > = 14 cm H2O 5 cm H2O 2-5 cm H2O >2 cm H2O > = 2 cm H2O

ADMINISTRAR 200 ml en 10 min 100 ml en 10 min 50 ml en 10 min Parar Observar por 10 min Observar Continuar goteo IV

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Fluid Challenge o Weil modificada para fuidoterapia.
Esta indicada para pacientes crticamente enfermos quienes adems muestran falla cardiorrespiratoria. 1. Tcnica inicial. Basados en la tcnica 2-5, usando la PVC la cual se medir cada 10min. Se infunde lquido a 200ml/hr. Si el cambio en la PVC es de 2mmhg la infusin se contina. Si el cambio es de 2-5mmhg la infusin se detiene y se re-evala en 10min. Si el cambio es >5mmhg de la PVC la infusin se detiene. 2. Tcnica modificada. La infusin puede titularse a 600-1000ml/hr. Puede usarse cristaloide o coloide. Se puede infundir lquido al mismo tiempo que se revisan la presin de llenado (PVC). Ver el siguiente ejemplo. Se toma en cuenta TAM deseada y cambios en la PVC es como Weil, sin embargo no tenemos un valor predeterminado de PVC para iniciar la velocidad de infusin.

1. Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. 5aed.

2. Rosen. Medicina de Urgencias. 5 ed. 3. Montejo JC. Manual de Medicina Intensiva. 2 edicin.

4. Surviving sepsis. 2004. Crit Care Med

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ELECTROCARDIOGRAFIA
Para leer un electrocardiograma en urgencias primero hay que determinar el ritmo, frecuencia, eje: Ritmo sinusal: -frecuencia de 60 a 90 por min. -P que preceden el QRS. -P negativa en aVR. -P positiva en DI, II, aVL, V3-V6. Ritmo nodal: -frecuencia de 40-60 -QRS normal rtmico. -Puede tener bloqueo de rama. -PR variable. -frecuencia auricular mayor que ventricular. Ritmo idioventricular: -QRS ensanchado -PR variable. -ritmo regular. -frecuencia menor de 35.

Triangulo de Einthoven. I + II III + +

Rpidamente buscar la isdifasica en las bipolares (I,II,III) o unipolares (aVR,aVL,aVF): S la isdifasica esta en: -DI= el eje esta a -/+ 90 -DII= el eje est a +150 s aVF es +, o a -30 s aVF es negativo. -DIII= el eje est a +30 s aVF es +, o a -150 s aVF es negativo. -aVR= el eje est a +120 s aVF es +, o a -60 s aVF es negativo. -aVL= el eje est a +60 si aVF es +, o a -120 si aVF es negativo. -aVF=el eje est a 0 s DI es +, o a 180 s DI es negativo.

S no hay una isdifasica: Hay que buscar en que cuadrante est con las derivaciones aVF y DI:

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aVF+ y DI+: el eje esta 0-90 grados positivos (normal). aVF+ y DI -: el eje esta 90-180 grados positivos (desviado a derecha). aVF- y DI+: el eje esta 0-90 grados negativos (desviado a la izquierda). aVF y DI-: el eje esta 180 a 90 grados negativos (extrema derecha). Recordar el eje normal se encuentra entre 0 y 90 grados positivos. + 3 isodifsicas = eje indeterminado. Que significa las desviaciones en el eje QRS: -Desviado hacia la izquierda: HVI, BRI, IAM. -Desviado a la derecha: TEP, BRD, HVD Siempre valorar el resto del electro ya que el eje puede variar por la anatoma, obesidad, etc. Como determinar la frecuencia cardiaca: Hay tres reglas fciles.1.-contar 30 cuadritos grandes (6seg) ver cuantas R hay y multiplicar por 10. 2.-contar el numero de cuadritos pequeos entre R y R, luego dividir 1500/ num. contado. 3.-contar las lneas gruesas entre R y R 300,150,100,75, 60, 50, 43, 37. Parmetros normales en el EKG: Onda P: amplitud 0.25mV duracin .10seg. el eje debe estar a 60. P-R: 0.12 a 0.20seg. QRS: .10seg. Punto J: cuando termina QRS y comienza ST. T: roma, 0.5mV de amplitud. Q-T: duracin de .36-.44seg va de acuerdo con la frecuencia cardiaca. Para saber si esta alargado o acortado tenemos que sacar el Q-T corregido con la siguiente formula: Sacar la raz cuadrada de los milisegundos de R-R, multiplicado por 0.39. Luego sacamos el Q-T medido. El Q-T medido debe ser +/- 4 del Q-T corregido. Por ejemplo Q-T corregido de 40 y un Q-T medido de 46 entonces esta alargado porque es >4. R-R mseg. X 0.39= Q-T corregido. Onda U: a veces aparece y en la hipocaliemia despus de la T (repolarizacion de purkinje). Ojo: todas las medidas debes sacarse de preferencia en DII. Parmetros anormales ms frecuentes que tenemos que saber en el departamento de Emergencias: Onda P: aumento en su voltaje (ms de 0.25mV) es igual a crecimiento auricular derecho (EPOC, estenosis tricspide, ICC derecha, etc.) Aumento en la duracin (ms de .10s) es igual a crecimiento auricular izquierdo. P-R: el alargamiento en la duracin del P-R se presenta en caso de bloqueo A-V auriculoventricular. P-R mayor de 0.20seg es un bloqueo de 1er grado. Los bloqueos de 2 grado se dividen en: Mobitz tipo I.- alargamiento progresivo del P-R hasta que no conduce. Mobitz tipo II.- onda P conduce con un P-R constante, luego no conduce una P. Bloqueo de 3er grado: ninguna P se conduce P-R variable. QRS: alargamiento en del tiempo del mismo es provocado principalmente por bloqueos faciculares. Duracin de ms de 0.12s es un BR completo; menos de 0.12s es un BR incompleto. S-T: para que sea indicativo de lesin debe ser > 0.1mV. Desnivel + convexo es lesin subepicrdica, desnivel es lesin subendocrdica. Se debe medir 0.08seg despus del punto J. El S-T elevado en avR significa enfermedad trivascular o de tronco, muy grave.

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*Criterios de bloqueo de rama izquierda: -Eje hacia la izquierda -QRS ensanchado -Amputacin o poca progresin del primer vector (R no progresa en V1-V3). -R altas, anchas en DI y aVL. -Supradesnivel S-T en V1-V2. -R ancha en V5 y V6. -S ancha en V1 y V2. -T invertida y asimtrica en V5 y V6. *Criterios de bloqueo de rama derecha: -Eje hacia la derecha. -Ensanchamiento de QRS. -Complejo polifsico en V1 y V2. -S profunda y empastada en V5, V6 y DI. -T invertida y asimtrica en V1 y V2. -R tarda y empastada en aVR. (Se puede presentar en sanos, HVD, hipopotasemia, TEP, tetraloga de Fallot, ICC aguda.) *Criterios de bloqueo fascicular (fascculo anterior de RIHH). -QRS en limite o prolongado. -Q pequea en DI y aVL. -S profunda en DII y DIII. -Patrn RS en DII, DIII y aVF. -Patrn en RSR en aVR y aVL. -T invertida en DI y aVL y + en DII, DIII y aVF. TIP.- Eje a la izquierda en ausencia de HVI. Bloqueo de rama derecha con eje a la izq. Es un bifascicular. Tambin se observa desviacin a extrema izquierda. *Criterios de Bloqueo fascculo posterior de RIHH. -Aumento de la deflexin intrinsecoide ms de 0.05 en DII, DIII, aVF. -Q en DII, DIII, aVF. -R en DI y aVL. -S en DI. -T invertida en DII, DIII, aVF. -Eje a la derecha. TIP.-Bloqueo de rama derecha ms bloqueo del fascculo posterior eje a extrema derecha. *Criterios para Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo. -QRS hacia la izquierda. -Deflexin intrinsecoide mayor a 1Mvol en V6. -R alta en V5 y V6; S profundas en V1 y V2. -Indice de Lewis: (RI+SIII)-(SI+RIII)= +17 HVI, -14 HVD. -Indice de Sokolow RV5+SV2= +35 *Criterios para Hipertrofia de Ventrculo Derecho. -QRS a la derecha. -R altas en V1 y V2, S profundas en V5 y V6. -Deflexin intrinsecoide mayor a 1mvol en V1. -I. de Lewis= -14 *BRDHH + Bloqueo fascculo anterior izq. -Morfologa de rama derecha en V1, V2 y V5, V6. -Eje a extrema izquierda 60. -Prolongacin deflexin intrinsecoide en DI y aVL. -DII, DIII, aVF S empastadas. -R alta y empastada aVR y aVL.

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*BRDHH + Bloqueo de fascculo posterior. -Morfologa de rama derecha rsR en V1, V2 y qRs en V5, V6. -R altas y empastadas en DII, DIII, aVF. -Prolongacin de deflexin intrinsecoide en DII, DIII, aVF. *BRDHH + bifascicular. -Morfologa de rama derecha. -Desviacin a extrema izquierda (hemibloqueo anterior). - Prolongacin de deflexin intrinsecoide en DII, DIII, aVF. Onda T: picuda y positiva en isquemia subendocardica, Hipercaliemia, negativa y picuda isquemia subepicardica, negativa y asimetrica de ramas en DI, aVL, V5-6 es observada en sobrecarga sistlica si se observa en otra derivacin entonces pensar en SICA, positiva y asimetrica en sobrecarga diastlica. Cambios difusos en el ST-T, inversin de la onda T gigante es indicativo de Miocardiopata Hipertrfica. Q-T: se encuentra alargado en hipocalcemia, hipocaliemia, isquemia, al contrario la hipercaliemia, hipercalcemia y digital acortan Q-T.

ELECTROCARDIOGRAMA EN SICAS.
IAM de cara inferior. Generalmente es por obstruccin de la coronaria derecha (CD) en el 80% de los casos, la circunfleja (Cx) en el 20%. CD. La elevacin del ST es III>II y desnivel negativo de ST de + de 1mm en DI y aVL. Lo anterior + elevacin ST en V1 es oclusin de CD proximal + IAM de VD. Cx. La elevacin ST es III<II, aVL es isoelctrico. Depresin ST V1-2 con elevacin en inferiores = Cx (cara posterior) o una CD dominante. IAM de VD. Elevacin ST en V4R y T+, oclusin proximal de CD. IAM anterior. Oclusin proximal de la DA.-Elevacin ST en V1-3, asociado a elevacin ST en aVL + desnivel negativo aVF. Oclusin de la DA despus de la 1 diagonal. Elevacin ST en V1-3 sin depresin en inferiores. Oclusin DA distal a la 1 diagonal. Elevacin ST en V1-3 e inferiores. Anormalidades de la conduccin y arritmias en IAM. Nodo sinusal es irrigado por la CD en 60%, Cx 40%. Nodo AV es irrigado por la CD en 90% el Haz de His tambin. Rama derecha de HH recibe de la DA ramas septales. Fascculo anterior izquierdo recibe de la DA. IAM inferior. Dan anormalidades en la conduccin, bloqueos AV o bradicardias (1as horas), las primeras 24hr todava responden a la atropina, luego no. La mayora de las anormalidades en la conduccin se resuelven dentro de las 2 primeras semanas del IAM. IAM anterior. Necrosis del septum, se prolonga el PR asocia con QRS ancho >0.12s, patrn de BRDHH. BAV 2 generalmente Mobitz II, BAVC necrosis grande del septum. IAM AS asocia a BRDHH + FA (ramas septales de la DA) esta tiene 30% de desarrollar BAVC. BAVC + IAM anterior tiene una mortalidad de 80%. IAM anterior + BRDHH + FE VI <35% asocia a TV o FV en 2-3 semanas postIAM. FV en IAM se asocia con falla en la reperfusin hay que solicitar cateterismo cuanto antes.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SINDROME ISQUEMICO CORONARIO CON ELEVACION DEL ST.
Definicin. Criterio de IAM en evolucin o reciente 1. Elevacin tpica y descenso gradual (o rpido) de los marcadores de necrosis miocrdicos + 1 de los siguientes: Sntomas isqumicos. Desarrollo de ondas Q en el ECG. Elevacin o descenso del ST.

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Intervencin arterial coronaria. 2. Hallazgos patolgicos de IAM. Puntos clave en la valoracin inicial: Caractersticas de dolor y asociados. HAS importante que contraindique trombolisis. DM. Riesgo de sangrado. Posibilidad de diseccin artica. EVC. Uso reciente de Sildenafil, vardenafil, tadalafil. Puntos clave en la exploracin fsica rpida en urgencias: A, B, C. Signos vitales, observacin general. Presencia o ausenta de pltora venosa yugular. Auscultacin en busca de estertores. Auscultacin en busca de soplos. Presencia o ausencia de EVC. Presencia o ausencia de pulsos. Presencia o ausencia de hipoperfusin sistmica. Diagnstico. La clnica hace sospechar sin embargo los criterios electrocardiogrficos y la elevacin enzimtica establecern el diagnstico. Criterios electrocardiogrficos indicadores de isquemia que puede progresar a IAM. 1. Elevacin ST. Reciente o presumiblemente reciente con punto J >0.2mV en derivaciones V1, V2, V3 y > 0.1mV en otras derivaciones (en 2 derivaciones contiguas). 2. Sin elevacin ST. Depresin del ST. Anormalidades de la onda T. Cambios electrocardiogrficos observados en el IAM establecido. 1. Cualquier onda Q en V1- V3, onda Q >o= a 0.03seg en DI,II, aVL, aVF, V4- V6. (2 derivaciones contiguas y ser > 1mm de profundidad. Fases electrocardiogrficas del IAM: -Fase hiperaguda ( 0-4hr). Elevacin ST y ondas T +. -Fase aguda (4-12hr). Elevacin del ST, ondas T+, comienza Q. -Fase subaguda (12hr-das). ST retorna progresivamente a normal, T neg. -Fase residual (semanas). ST normaliza 2 semanas, T+. Localizacin electrocardiogrfica del IAM: Anteroapical V1-V4. Anterior V1-V2. Lateral alto DI y aVL. Anterolateral V1-V6, DI, aVL. Anterior extenso V1- V6. Inferior DII, DIII y aVF. Inferolateral DII, DIII, aVF y V5 y V6. Ventrculo derecho: V4R, cara inferior. Posterior: R altas en V1-2, desnivel negativo S-T. Dorsal V7 V9 izquierdas.

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Identificacin electrocardiogrfica de arteria relacionada con el IAM. Elevacin ST DIII> DII y depresin ST DI, aVL o ambos (>1mm) Arteria coronaria derecha. Sensib 90%. Especif 71% Adicionalmente elevacin ST V1, V4R o ambos. Elevacin ST DI, aVL, V5, V6. y depresin ST V1, V2, V3,

Arteria circunfleja izquierda. Sensib 83% Especif 96%

Coronaria derecha proximal con infarto de ventrculo derecho. Sensibil 79% Especif 100% Zimetbaum PJ. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 933-40. Criterios de Sgarbossa para IAM con BRIHH. -Elevacin del ST >1mm concordante con QRS (5 pts). -Infradesnivel del ST>1mm en V1-V3 (3 pts). -Elevacin del ST >5mm discordante con QRS (2 pts). Puntaje Sgarbossa Probabilidad de IAM. 10 pts Casi 100% 7-8 pts 92% 5 pts 88% 3 pts 66% 2 pts 50% 0 pts 16%
Sgarbossa, Elena B.; Pinski, Sergio L.; Barbagelata. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle-Branch Block. N Engl J Med 1996;334(8):481-7.

Otros criterios para IAM en presencia de BRIHH. Sx de Cabrera: muesca (0.05s) prominente en rama ascendente S en V3, V4. 27% sensibilidad, 47% para IAM AS. Sx de Chapmans: muesca prominente rama ascendente en R en V5, V6. Cambios secuenciales en EKG tienen 67% de sensibilidad. Positividad en V1 con Q en V6 tiene 20% de sensibilidad, especificidad 100% para IM AS. IAM lateral, no produce Q en DI, aVL y V6 se observa S. IAM AS Reaparicin de Q en I, aVL, y V6, QR, QRS o qrs anormal aparecen en derivaciones medio-laterales en conjuncin de BRIHH. Cara inferior. Q, QS en aVF (29% infarto), inversin de T (completo o bifsico) 66% es IAM. Los dos tienen sensibilidad 86% y especificidad 91%. Presencia de QR en I, V5, V6 o II, III, avF sugiere IAM. Elevacin marcadores de necrosis miocrdica: CK-MB Inicio: 3 a 12hrs. Pico: 18-24hr. Dura 36-72hr. 0-3hr sensibilidad 30% esp- 96-100% 6-9hr sensibilidad 70% esp- 96-100% 9-12hr sensibilidad >97% esp- 96-100%. Troponina I Inicio: 3 a 12hrs. Pico: 18-24hr. Dura 10-14 das

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Troponina T 6hr sensibilidad 61.7% esp-96.1 10hr sensibilidad 86.5% esp-96.4 4hr sensibilidad 35.7% esp-94.2% 6hr sensibilidad 57.5% esp-94.3% 10hr sensibilidad 92.3% esp-94.6% 14hr sensibilidad 90.6% esp-92.2% Inicio: 1 a 4hrs. Pico: 6-7hr. Dura 12- 24hr 1-12hr sensibilidad 70-90%, <2hr especificidad 92% 10-12hr especificidad 59% Inicio: 6-12hrs. Pico: 24-48hr. Dura: 6-8 das.

Mioglobina

DHL

Recordar elevacin 2 veces el valor normal de CK-MB es significativo. IAM con elevacin del ST es un coagulo rojo formado por fibrina el objetivo es ir en contra de fibrina y trombina por eso se debe usar fibrinolisis. En la Angina inestable o IAM no Q, es por trombo blanco formado principalmente de plaquetas el objetivo del tratamiento es ir en contra de la plaqueta por eso dar antiplaquetarios e inhibidores de la Glucoproteina IIb/IIIa. Elevacin de troponinas en ausencia de IAM. La liberacin de troponinas en ausencia de necrosis es provocada por aumento de permeabilidad de membrana. Causas: 1. Taquicardia (28%). 2. Pericarditis (10%). 3. ICC (5%). 4. Ejercicio (10%). 5. Otras (47%). Desequilibrio entre suministro-demanda de O2: la demanada miocardica se eleva en sepsis, choque, SRIS, hipovolemia, FA, taquicardia. Reduccin de liberacin O2 al miocardio. Taquicardia , hipotensin, aumento de presin diastlica, provoca isquemia. HVI Isquemia subendocrdica. EVC. Isqumico (27%), Hemorrgico (20%), disrregulacin autonmica. Dao directo. Trauma de torax, cardioversin, amiloidosis, quimioterapia, pericarditis, miocarditis, trasplante. ICC. Aumento de la tensin miocrdica (estrs) + muerte de miocitos. TEP. 10-50%, EPOC agudizado, hipertensin pulmonar aumento de estrs de VD. IRC. HVI, disfuncin endotelial, dao integridad de membrana, falla excrecin renal. Elevacin de CPK en IRC. CPK total se encuentra elevada en 30-70% de pacientes con dilisis, causa es miopata esqueltica, inyecciones IM, deficiencia de vitamina D, trauma y disminucin de la depuracin, las elevaciones son <3 veces lo normal. La CK-MB normalmente es <5% de la total en pacientes con dilisis es >5% sin embargo casi siempre es <8% (30-50% de los IRC tienen >5% MB). La CPK total ampliamente esta distribuida en todos los tejidos falta de especificidad. Se eleva y da falso + en dao muscular, SNC, GI, Renal, Urolgico. La CPK tambin se eleva en RCP, cardioversin, ciruga cardiaca, trauma de trax, abuso cocana, hipotiroidismo, IRC, dao esqueltico intenso. Radio MB2/MB1= 1.5 (especificidad 96%, sensibilidad 96%) a las 6hr. (MB2 es la tisular, MB1 es la circulante). Estratifica riesgo. Clasificacin de Killip-K. I IC no congestiva. 5% mortalidad II Estertores bsales bilaterales. 15-20% III Edema agudo Pulmn. 40% IV Choque cardiognico. 80%

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Puntuacin de Riesgo TIMI para IAM con elevacin ST. Historia Puntaje Edad >75 3 Edad 65-74 2 Diabetes, HAS o angina 1 Examen Fsico TAS <100mm Hg 3 FC >100 x min. 2 Killip-K II-IV 2 Peso <67 Kg. 1 Presentacin Clnica IM cara ant. o bloqueo 1 de rama izquierda Inicio de tratamiento 1 >4hr despus de sx. Interpretacin puntaje TIMI para IAM con elevacin ST. Puntaje Muerte a los 30 das. 0 0.8% 1 1.6% 2 2.2% 3 4.4% 4 7.3% 5 12% 6 16% 7 23% 8 27% >8 36%

Tratamiento y manejo del SICA con elevacin ST.

Oxgeno 2- 4 l/min. El objetivo es mantener una saturacin adecuada. Se indica en pacientes con congestin pulmonar secundaria o saturacin menor de 90% (Clase I). Se puede utilizar de rutina en los pacientes con SICA sin complicaciones durante las primeras 6hr (Clase IIa). ASA 160-325mg c/24h. El objetivo es la inhibicin plaquetaria. Despus de las dosis iniciales continuar indefinidamente con 80- 160mg/ da (Clase I). Disminuye la mortalidad a 35 das. Nitroglicerina SL 0.4mg repetir hasta 3 veces (PAS>90). El objetivo es eliminar el vasoespasmo transitorio, promover la vasodilatacin y reducir la isquemia miocrdica. Clase I. 1. Pacientes con molestia isqumica en evolucin deben recibir las 3 dosis SL y despus valorar la necesidad de nitroglicerina IV. 2. La nitroglicerina IV est indicada en las primeras 48hr post IAM CESST para el tratamiento de la isquemia persistente, ICC, HAS. La decisin de utilizar nitroglicerina IV no debe evitar la terapia con BB e IECA que si reducen la mortalidad. 3. Los nitratos IV, VO o tpicos son tiles ms all de las 48hr post-IAM CESST para el tratamiento de la angina recurrente o ICC persistente si su uso no evita la terapia con BB e IECA. Clase IIb. 1. El uso contino de nitratos ms all de las 24-48hr sin angina o IC pudiera ser til aunque es probable que el beneficio se muy pequeo y no se establece en la practica contempornea. Clase III. 1. No administrar nitratos en pacientes en pacientes con TA sistlica <90mm Hg (o un descenso >30mm Hg del nivel basal), bradicardia <50/min, taquicardia >100/min, o sospecha de IAM del ventrculo derecho. 2. No utilizar nitratos en pacientes que han recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para la disfuncin erctil en las 24hr previas (48hr para taldalafil). Los objetivos del uso de nitratos son: Control de sntomas clnicos. Disminucin de TAM del 10% en el normotenso o del 30% en el hipertenso, pero nunca una TAS <90mm Hg.

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Un incremento en la FC de 10/min, pero nunca >110/min. No mejoran la tasa de mortalidad. La exposicin continua y prolongada de los nitratos resulta en tolerancia por deplecin de grupos sulfidrilos en pared vascular. Si se planea el uso prolongado es importante tener intervalos sin nitratos de 10 12hr. Dosis infusin: bolo de 15mcg, seguido de infusin contina a 5 10mcg/min, incrementar la dosis 5 -10mcg/min cada 5-10min con monitorizacin cuidadosa. Las dosis >200mcg/min se asocian a mayor riesgo de hipotensin. Nitroglicerina 10ml 50mg. Dilucin: 20mg (4ml) diluidos en 96ml SG5%, entonces 10ml/hr = 33.3mcg/min. Morfina IV 3-5mg repetir cada 5-15min segn respuesta hasta 20mg (Clase I). (Nalbufina 1 amp diluida en 9cc, cada 1cc=1mg morfina) o bien buprenorfina 0.3mg IV o IM. El objetivo es reducir la hiperactividad adrenrgica. Si el dolor no mejora utilizar BB o nitratos, pudiera ser til un tranquilizante. El efecto depresor no suele ser problema debido a la respuesta simptica asociada. Evita tendencia a utilizar dosis subterapeticas. La hipotensin inducida por morfina no es una amenaza en el paciente e decbito y se asocia en paciente con deplecin de volumen.

Terapia adjunta: Betabloqueadores. El objetivo es reducir el consumo de oxgeno miocrdico, arritmias e isquemia recurrente / IAM. Indicaciones: 1. Pacientes sin contraindicaciones con <12hr de evolucin, independientemente del tipo de reperfusin. 2. Dolor isqumico continuo o recurrente. 3. Hipertensin. 4. Taquiarritmias como FA con RVR. 5. Tambin indicados en el SICA sin EST. 6. Utilizar indefinidamente en todos los pacientes con IAM. NO utilizar en IC, choque cardiognico, hipotensin TAS <90mm Hg., bradicardia <60/min, bloqueo cardiaco PR >0.24s o broncoespasmo, IAM por cocana. La terapia inmediata con BB reduce: 1. La magnitud del IAM y la incidencia de complicaciones. 2. La proporcin de reinfartos. 3. La frecuencia de taquiarritmias ventriculares que ponen en riesgo la vida. Pacientes post-IAM reducen la mortalidad y el reinfarto en 20-25%. Si el paciente est inestable es prudente esperar hasta su compensacin para iniciar el BB, mismo que debe hacerse ms gradualmente y VO. Recomendacin Clase I. 1. BB VO en todos los pacientes que no tengan contraindicacin. Recomendacin Clase IIa. 1. BB IV en paciente sin contraindicacin, si hay HAS o taquiarritmia.

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Dosis: Metoprolol IV inicial 5mg cada 5min hasta 15mg, luego VO 25-50mg cada 12hrs o bien Esmolol 0.5mg/Kg en 1min, luego infusin a 0.05mg/Kg/min. Clopidogrel. El objetivo es la inhibicin plaquetaria. Clase I. 1. Pacientes sometidos a catetrismo cardiaco y continuarse por 1mes despus de implantacin de Stent de metal, por varios meses despus de la implantacin de un Stent revestido de frmaco (sirolimus 3 meses, paclitaxel 6 meses) y hasta por 12 meses en quienes no tienen riesgo de sangrado. 2. Pacientes que toman clopidogrel y se planea CRC suspender clopidogrel por 5-7 das. Clase IIa. 1. Est indicado en pacientes con terapia flibrinolitica y que son incapaces de tomar aspirina. Las guas de la AHA del ACLS 2005 recomiendan el uso de clopidrogrel para pacientes con IAM con elevacin del ST menores de 75 aos de edad que reciben Fibrinolticos, ASA y heparinas. Dosis: impregnacin 300-600mg, mantenimiento 75mg/da. Heparinas. El objetivo es la anticoagulacin. Heparina No Fraccionada. Clase I. 1. Pacientes sometidos a revascularizacin percutnea o quirrgica IV. 2. Pacientes que reciben alteplasa, reteplasa, tenecteplase deben recibir dosis IV. 3. HNF IV en pacientes tratados con fibrinolticos no selectivos (estrepto, urocinasa) que tienen alto riesgo de embolismo sistmico (IAM grande o anterior, FA, embolismo previo, trombo ventricular izquierdo conocido). 4. Monitorice la cuenta plaquetaria diariamente. Clase IIb. 1. Pudiera ser razonable administrar HNF IV a los pacientes que reciben reperfusin con estreptocinasa. Dosis. Con terapia fibrinoltica: bolo IV de 60U/Kg (max. 4000U), infusin 12U/Kg/hr (max. 1000U/hr) por 48hr, para mantener TTP en 50-70seg (1.5-2 veces el control). IPC con/sin AIIb/IIIa: bolo IV de 70-100 U/Kg, no heparina adicional en IM no complicado. Profilcticas para TVP 7500 a 12500U SC cada 12hr Prepara 25000U en 250ml de SG5% queda 100U/1ml. Notas: No utilizar heparina no fraccionada de rutina IV con estreptocinasa. En la era moderna los pacientes tratados con fibrinolisis, IECAS, BB, ASA, nitratos existe poca evidencia de beneficio con la HNF. Resumen: utiliza HNF IV en IAM anterior grande, ICP, trombo en VI, uso de Fibrinolticos especficos para fibrina (48hr), utiliza HNF SC para todos los dems IAM (7500U SC/12hr o su equivalente en HBPM).

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Nomograma para ajuste de dosis HNF en infusin. TTP Cambios dosis de bomba <39s (INR<1.25) Bolo 3000U +2ml/hr 39-46s (1.25-1.49) +1ml/hr 47-62s (1.5-2) No cambios 63-84s (2-2.7) Disminur - 1ml/hr 85-102s (2.75-3.3) Detener 30min, -2ml/hr 103-155s (3.31-5) Detener 60min, -3ml/hr >155s (>5) Detener 60min, -6ml/hr Repetir TTP 4-6hr. 6hr. Sig maana Sig maana Sig maana 6hr. 4-6hr.

Heparinas de Bajo Peso Molecular. Clase IIb. 1. La HBPM como terapia adjunta puede considerarse como una alternativa aceptable de la HNF para pacientes <75 aos que reciben fibrinolisis, siempre y cuando no haya falla renal (Cre <2.5). Clase III. 1. Uso en pacientes >75 aos como alternativa a la HNF en pacientes que reciben fibrinolisis. 2. Uso en pacientes <75 aos, como alternativa de HNF en pacientes que reciben Fibrinolticos cuando existe disfuncin renal significativa. La recomendacin para pacientes mayores o iguales de 75 aos es utilizar HNF debido a un aumento en la incidencia de hemorragia IC con el uso de HBPM. Las HBPM se pueden usar en vez de la HNF excepto en pacientes con fallo renal (Cre >2.5 en hombres, >2 en mujeres). Dosis: Enoxaparina 30mg IV bolo, seguido de 1mg/Kg SC cada 12hr hasta el egreso hospitalario. Nadroparina: Peso <50Kg = 0.4ml sc/12hr. 50-59kg = 0.5ml sc/12hr. 60- 69Kg = 0.6ml sc/12hr. Aumenta 0.1ml x cada 10 kg de peso.

Pacientes con <12hr de evolucin.

Fibrinolticos. (Terapia de reperfusin) Recomendaciones para terapia de reperfusin AHA2004. 1. Indicada en pacientes con inicio de sntomas de <12hr de evolucin y elevacin del ST (IAMEST), o BRIHH nuevo. (Clase I). 2. Terapia fibrinolitica: En ausencia de contraindicaciones y si la angioplastia no puede ser realizada en <90min despus del primer contacto. (Clase I). En pacientes con ms de 4hr de evolucin se prefiere utilizar agente fibrinonespecifico como tecneplasa o alteplasa. (Clase IIa). Re- administracin de un fibrinolitico no inmunognico si hay reoclusin y la terapia mecnica no esta disponible. (Clase IIa). Con alteplasa y reteplasa debe administrarse heparina ajustada al peso y modificar hasta obtener el TTP recomendado. (Clase I). Con estreptocinasa la heparina es opcional. (Clase IIa).

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En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar Fibrinolticos en pacientes con sntomas de IAMEST comienzan 12-24hr que continan con sntomas isqumicos y elevacin ST en 2 derivaciones contigas. (Clase IIa). Recomendaciones Clase III (contraindicaciones). Terapia con Fibrinolticos no debe administrarse en pacientes asintomticos, quienes sntomas iniciales de IAMEST comenzaron hace 24hr. (Clase III). No debe ser administrada a pacientes en los cuales el EKG muestra depresin ST excepto si es un IM posterior. (Clase III).

3.

Determinar que es preferible fibrinolisis vs. Estrategia invasiva. Prefiere fibrinolisis s: Presentacin temprana <3hr, retraso para la estrategia invasiva. La estrategia invasiva no es una opcin. Retraso para la estrategia invasiva. Prefiere estrategia invasiva: Disponibilidad de laboratorio de hemodinamia, tiempo mdico - baln <90min. IAM con EST de alto riesgo. Choque cardiognico, Clase Killip >3. Contraindicaciones para fibrinolisis o mayor riesgo de sangrado. Presentacin tarda >3hr. Diagnstico de IAM EST en duda. Contraindicaciones Absolutas para fibrinolisis. Cualquier HIC previa. Lesin vascular cerebral estructural conocida. Neoplasia Intracerebral maligna conocida. EVC en ltimos 3meses. Sospecha de diseccin artica. Sangrado activo o ditesis hemorrgica. Traumatismo Craneoenceflico o facial significativo en ltimos 3 meses. Contraindicaciones relativas (precauciones). Hipertensin crnica, severa, mal controlada. HAS sin control al ingreso (TA >180/110). Historia de EVC isqumico de >3meses de evol. RCP >10min. o ciruga mayor (ultimas 3 semanas). Sangrado interno reciente (2-4 semanas). Punciones vasculares no compresibles. Para STK exposicin previa (5 das a 2 aos) o reaccin alrgica previa. Embarazo. Ulcera pptica activa. Uso actual de anticoagulantes. CHECK LIST para trombolisis segura (recomendado por la AHA). Si cualquiera de las siguientes es SI, puede ser contraindicada la trombolisis. o TAS >180mm Hg. o TAD >100mm Hg. o TAS con ms de 15mm Hg. de diferencia entre brazo izq. y derecho. o Historia de enfermedad estructural del SNC. o TCE o facial cerrado en los 3 meses previos. o Ciruga reciente, trauma mayor, sangrado GI o GU en las ltimas 6 semanas. o Sangrado o problema de la coagulacin. o RCP >10min. o Embarazo. o Enfermedad sistmica severa (Ca, IH, IRC).

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PACIENTE CON ALTO RIESGO?. Si cualquiera de los siguientes es SI considera terapia intervensionista de estar disponible. o FC > 100 y TAS menos de 100mm Hg. o Edema Pulmonar. o Signos de choque. o Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica. Dosificacin de Fibrinolticos. Estreptocinasa Infusin de 1.5 millones U en 100ml de SG5% o SF para 30-60min. Alteplasa bolo de 15mg luego 0.75mg/kg hasta 50mg para 30min, luego 0.5mg/Kg hasta 35mg para 60min. Reteplase dos bolos IV de 10U con intervalo de 30min. Tenecteplase bolo nico de 0.53mg/Kg para 5seg. <60Kg..30mg 60-69Kg35mg 70-79Kg40mg 80-89Kg45mg 90Kg.50mg Heparina 12,500U SC cada 12hr. O HBPM. Heparina bolo 60U/kg (max 5000U) con infusin de 12U/Kg/hr (max 1000U/hr) para lograr un TPT 50-70. Heparina bolo 5000U IV seguido de infusin 1000U/hr en >80Kg, 800U/hr en <80Kg para lograr un TPT 50-70seg. Heparina. Igual a alteplasa. Enoxaparina 30mg IV, seguido de 1mg/Kg SC cada 12hr. Enoxaparina igual al anterior (STK) Dalteparina 30U/Kg bolo y 120U/Kg SC cada 12hr. Enoxaparina igual al anterior.

Enoxaparina. Igual a alteplasa.

Fibrinolticos + A IIb/IIIa: Alteplasa 15mg bolo y 35mg para 1hr. Reteplase 5U 2 bolos intervalo 30min, Tenecteplase la mitad de dosis total. Abciximab bolo 0.25mg/Kg luego infusin 0.125mcg/min.(mx 10mcg) x 12hr Criterios que indican reperfusin post fibrinolisis. o Descenso del ST >50%. o Arritmias de reperfusin. o No dolor. o Elevacin sbita CPK. o No ondas Q. o Inversin T < 4hr Limitaciones y riesgos de la terapia fibrinoltica. Tasas bajas de reperfusin: Permeabilidad a los 90min 40-85%. Flujo TIMI 3 a los 90min 20-60%. An con flujo TIMI 3, flujo miocrdico y metabolismo tisular anormal en 20-40%. Reoclusin coronaria antes del egreso hospitalario 10-20%. Reoclusin tarda de 25-41%. Complicaciones hemorrgicas de la terapia fibrinolitica. Hemorragias incapacitantes o que ponen en riesgo la vida 0.5-1.5%. Hemorragias menores 5-30%. Criterios o situaciones para considerar terapia intervencionista (angioplastia primaria). Contraindicacin de trombolisis. IAM complicado con Choque, EAP, ICC. Choque cardiognico en 36hrs evol. elev. ST, <18hrs comienzo choque. Trombolisis ineficaz. (angina recurrente). IAM anterior extenso con elevacin ST a los 90min post-lisis. Isquemia en evolucin o recurrente.

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Inhibidores de la ECA. El objetivo es mejorar la remodelacin ventricular y la sobrevida, reducir el desarrollo de ICC. Indicaciones (recomendaciones): Clase I. 1. IECAS VO en las primeras 24hr del IAM con EST anterior, congestin pulmonar, FEVI <0.40, ausencia de hipotensin (TAS <100) o contraindicaciones conocidas para estos frmacos. 2. ARAII pacientes con intolerancia a los IECAS y mismas caractersticas clnicas. Clase IIa. 1. IECA VO en las primeras 24hr del IAMEST sin IAM anterior, congestin pulmonar o FEVI <40% en ausencia de contraindicaciones. Clase III. 1. Por el riesgo de hipotensin no deben administrarse IECAS IV en las primeras 24hr del IAM. Dosis. IECAS. Captopril 6.25-25mg VO cada 8hr. Enalapril 2.5-10mg VO cada 12hr. Lisinopiril 2.5-20mg cada 24hr. Ramipril 1.25-10mg cada 24hr. Trandolapril 1-4mg cada 24hr. Dosis. ARAII. Valsartn 80-160mg cada 12hr. Candesartan 2-32mg cada 12hr. Losartan 25-50mg cada 12hr. Telmisartan 40-160mg cada 24hr. Drogas hipolipemicas. Objetivo es disminuir colesterol total, C-LDL y triglicridos, incrementar C-HDL. Indicaciones (recomendaciones). Clase I. 1. Terapia baja en grasas al egreso hospitalario. 2. Perfil de lpidos dentro de las primeras 24hr. 3. Nivel de colesterol LDL debe ser <100mg. S LDL >100mg usar estatinas. S se desconoce el nivel utilizar tambin esttinas. 4. Pacientes con colesterol HDL <40mg recibir nfasis en terapia no farmacolgica para incrementar HDL. Clase IIa. 1. Cuando los triglicridos sean >500mg aadir drogas sea cual sean los valores de LDL y HDL. Dosis estatinas. Lovastatina 20-80mg/da Fluvastatina 20-80mg/da. Pravastatina 10-80mg/da. Simvastatina 10-80mg/da. Atorvastatina 10-80mg/da. Rosuvastatina 5-40mg/da. Dosis fibratos. Gemfibrozil 600mg cada 12hr. Fenofibrato 160mg/da. Inhibidor absorcin colesterol. Ezetimiba 10mg/da Otras medidas. Reposo absoluto x 24hr. Senosidos A y B 2 tab cada 24hrs o bien lactulosa 2 cucharadas/da. Cloracepato 5mg cada 24hr, o bien lorazepam 1mg cada 12-24hr. Reponer Magnesio (mantener niveles de Mg 2meq/dl, y de K 4meq/dl). Enviar a UCIC.

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Antagonistas de la aldosterona. El objetivo es el antagonismo de la aldosterona. Indicaciones (recomendaciones) Clase I. 1. Debe prescribirse bloqueo a la aldosterona en pacientes post IAM sin disfuncin renal significativa (Cre <2.5) o hiperkalemia (K <5) que ya reciben dosis de un IECA, tienen FEVI <0.04 e IC sintomtica o diabetes. Dosis antagonista de Aldosterona. Espironolactona 25-50mg/da. Eplenorona 25-50mg/da. Control estricto de la glucosa. Indicaciones (recomendaciones). Clase I. 1. Se recomienda infusin de insulina para controlar niveles de glucosa en pacientes con IAM EST y evolucin complicada. Clase IIa. 1. Se recomienda infusin de insulina para controlar niveles de glucosa en pacientes con IAM EST y evolucin no complicada. Infusin de insulina HGR 46 IMSS (25U IAR + 250ml solucin G5% o SF) DxTx cada hora. Bomba de infusin. >250mg70ml/hr 200-249mg50ml/hr 150-199mg40ml/hr 120-149mg20ml/hr 90-119mg..10ml/hr <90mgCerrar Recomendaciones de la AHA para intervencionismo en el SICA CEST. Angiografa coronaria: Clase I: Candidatos a ICP primaria o rescate. Choque cardiognico, ruptura septum, insuficiencia mitral. Inestabilidad elctrica o hemodinmica. Clase III: Mayor riesgo que beneficio. ICP primaria. Clase I: Disponible <90min, EST <12hr evolucin. Sntomas >3hr. <75 aos, choque (IAM<36hr evolucin) que se pueda realizar en las primeras 18hr del choque. ICC, EAP. Clase IIa: Sntomas de 12-24hr de evolucin y ICC severa, inestabilidad elctrica o hemodinmica, sx isqumicos persistentes. >75 aos y choque. Clase III: Asintomtico >12hr de los sntomas hemodinmica y elctricamente estable. ICP posterior a fibrinolisis. Clase I: IAM recurrente, isquemia moderada a severa espontnea o inducida, choque cardiognico, inestabilidad hemodinmica. Clase IIa: FEVI <0.40, ICC, arritmias ventriculares serias, ICC documentada en episodio agudo. Isquemia recurrente. Clase I: Ajustar nitratos, BB, HNF IV. En signos de inestabilidad hemodinmica, depresin funcin VI llevar a terapia invasiva.

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ICP. Clase IIa: Readministrar Fibrinolticos en EST recurrente + dolor isqumico quienes no se pueda realizar ICP pronto (60min). Clase III: No re-trombolizar con Estreptoquinasa. EL PACIENTE CON IAM EST CON >12HR DE EVOLUCIN TRATARLO COMO IAMSEST DE ALTO RIESGO.

SINDROME ISQUEMICO CORONARIO SIN ELEVACION DEL ST.

Este tipo de SICA comprende los 2 siguientes: Angina Inestable. IAM sin elevacin ST. Los sntomas pueden ser iguales, tambin las caractersticas en el ECG. La diferencia lo hacen los biomarcadores de necrosis miocrdica que sern positivos en el caso de IAM. El diagnstico de la angina inestable es clnico. Se puede presentar de cualquiera de las siguientes formas (Clasificacin Sociedad Espaola cardiologa): Angina reposo. Angina severa de reciente o nuevo inicio. Angina postinfarto.(durante el 1er mes de evol.) Angina encrescento o progresiva. Angina variante o de prinzmetal. Existen mltiples teoras con respecto al desarrollo de SICASEST algunas son: Trombosis peridica intermitente. Vasoconstriccin intermitente. Microinfartos y embolismo distal. Angina secundaria. Inflamacin. Algunos de los cambios electrocardiogrficos que se presentan en los SICASEST son los siguientes: Cambios clsicos: ST > 0.5mm o inversin simtrica onda T> 2mm, puede ser bifsica, acuminada, puntiaguda. Alteraciones inespecficas ST - T o ECG normal. Braunwald y colaboradores (Circulation 2002) elaboraron las siguientes tablas para valoracin del paciente con dolor torcico sugestivo de SICA los que sean de probabilidad alto a moderado se sometern ala parte II de los cuadros, los de riesgo moderado a alto de muerte se beneficiarn de una estrategia invasiva y/o ms agresiva terapia farmacolgica. PARTE I. Probabilidad de etiologa isqumica. Dolor torcico en pacientes sin elevacin ST. ALTA PROBABILIDAD. (Cualquiera de los siguientes). Historia: dolor trax o brazo izquierdo + similar a angina previa e historia de IAM, cardiopata isqumica. EF: regurgitacin mitral, hipotensin, diaforesis, edema pulmn o estertores. ECG: desviacin ST >0.5mm transitoria o inversin T >2mm con sntomas. Enzimas: troponinas y CK-MB elevadas. INTERMEDIA PROBABILIDAD. (Ninguno de anteriores y cualquiera de los siguientes. Historia: dolor trax o brazo izq. + edad >70 aos, masculino, DM. EF: enfermedad vascular extracardiaca. ECG: anormalidades ST y onda T no nuevas. Enzimas: normales. BAJA PROBABILIDAD. (Ninguno de los anteriores y cualquiera de los siguientes). Historia: Uso reciente de cocana, sntomas isquemicos probables. EF: Dolor que se reproduce a la palpacin. ECG: normal, T aplanada o inversin T en derivaciones con R dominantes. Enzimas: normales.

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PARTE II (pacientes con moderada a alta probabilidad). Riesgo de muerte o IM no fatal a corto plazo. ALTO RIESGO. (Cualquiera de los siguientes). Historia: sntomas isqumicos en las 48hr previas. Caracteristicas: dolor prolongado continuo, >20min, reposo. EF: edema pulmonar secundario a isquemia, regurgitacin mitral nueva o empeora, hipotensin, bradicardia, taquicardia, galope, S3, estertores, >75 aos. ECG: desnivel ST >0.5mm transitorio con angina de reposo, nuevo bloqueo de rama, TV. Enzimas: troponinas y CK-MB elevadas. RIESGO INTERMEDIO. (Cualquiera de los siguientes). Historia: IAM previo, enfermedad arterial perifrica, EVC, uso de ASA, angina reposo >20min ahora resuelta, angina reposo <20min o aliviada con reposo o nitratos. EF: >75 aos. ECG: inversin T >2mm, Q patolgicas o T nuevas. Enzimas: normales. RIESGO BAJO. Historia: angina funcional de nuevo inicio (Clase III o IV) en previas 2 semanas sin dolor prolongado en reposo. ECG: normal o sin cambios durante el dolor. Enzimas: normal. Clasificacin de la severidad de angina. Sociedad Cardiovascular Canadiense. Clase I.-angina con ejercicio extenuante. Clase II.-Limitacin ligera de actividad normal. Clase III.-Limitacin acentuada de actividad normal (subir escaleras, caminar 1 cuadra). Clase IV.-Incapacidad para act. Fsica, en reposo en ocasiones. Clasificacin de Riesgo TIMI para AI e IAM SESST. Historia Puntaje Edad >65 1 >3 factores de riesgo. * 1 Cardiopata isquemica conocida 1 Uso de ASA ltimos 7 das 1 Presentacin. Angina >2 eventos <24hr 1 Marcadores cardiacos + 1 Desnivel ST >0.5mm 1 *Historia familiar CI, HAS, hipercolesterolemia, DM, tabaquismo.
Interpretacin puntaje TIMI (riesgo de eventos cardiacos %). Puntaje Muerte o IM Muerte o IM(14 das) 0/1 3% 5% 2 3% 8% 3 5% 13% 4 12% 20% 5 19% 26% 6/7 7% 41%

0-2 riesgo bajo, 3-4 riesgo moderado, 5-7 riesgo alto. CLASIFICACIN DE BRAUNDWALD. AI. Severidad Clase I (no de reposo) ARC, severa. Clase II (de reposo) <1mes, >48hr Clase III (de reposo) Episodio <48hr A Secundaria IA IIA IIIA B Primaria IB IIB IIIB C Angor post IAM < 2 semanas IC IIC IIIC

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Riesgo de muerte o IAM segn la clasificacin de Braunwald y la determinacin de troponinas Clasificacin de Riesgo Riesgo Riesgo Braunwald Clase IIIB 24hr 30 das 6 meses Troponinas T (+) 5% 15-20% 25% Troponinas T (-) <1% <2% <5%
Riesgo de muerte e IM a corto plazo en pacientes con SICA SEST Caractersticas de riesgo alto. 1. Mltiples factores de riesgo (al menos 3). 2. Angina postinfarto o de reposo con dolor >20min. 3. Depresin ST >1mm en 2 derivaciones o elevacin transitoria ST. 4. Signos de IC, disfuncin ventricular y/o inestabilidad hemodinmica. 5. Biomarcadores sricos elevados. 6. Angina que origina insuficiencia mitral. 7. Alteraciones segmentarias en la movilidad en ecocardiograma. 8. Puntaje de TIMI 6-7. Caractersticas de riesgo intermedio. 1. Diabetes Mellitus. 2. Infarto o revascularizacin previa. 3. Uso previo de aspirina. 4. Angina prolongada pero ya resuelta. 5. Inversin profunda de T en >5 derivaciones sin depresin ST o cambios dinmicos de T. 6. Marcadores inflamatorios elevados con biomarcadores normales. 7. Angina nocturna. 8. Angina de nuevo inicio clase III o IV de la SCC las 2 semanas previas. 9. Ondas Q patolgicas o depresin ST <1mm. 10. Edad >65 aos. 11. Puntaje de TIMI de 3-5. Caractersticas de riesgo bajo. 1. Angina que ocurre con menor umbral de esfuerzo. 2. Angina de nuevo inicio que ocurre de 2 semanas a 2 meses previos. 3. ECG normal o sin cambios. 4. Biomarcadores normales. 5. Puntaje TIMI de 0-2.

Yarlagadda RK. ACC Curr L Rev 2002;Nov/Dec:21-26. TRATAMIENTO DEL SICA SEST. (ACLS 2005).

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Recomendaciones sobre el abordaje teraputico de acuerdo a nivel de riesgo. Riesgo Bajo. ASA + HBPM o HNF + Clopidogrel. Observacin 6-12hr.

Estratificacin no invasiva Isquemia inducida. Catetrismo. No isquemia Manejo Mdico

Riesgo intermedio - Alto Cateterismo en 12hr HNF NO Cateterismo en 12hr Enoxaparina

Clopidogrel. (Certeza razonable que no ocupara ciruga revascularizacin).

Todos: ASA, BB, IECA, estatinas. Subgrupos especiales: nitroglicerina, calcio-antagonistas. Alto riesgo: Tirofiban. Intermedio: Considerar Tirofiban. Teraputica mdica. (AHA Guidelines 2002). Terapia anti- isquemia. Recomendaciones Clase I. 1. Reposo y monitoreo contino. El paciente podr ser movilizado a silla cmoda cuando este libre de sntomas.

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2. Nitroglicerina SL, Spray seguida de administracin IV. Reduce la demanda de O2, reduce precarga y la tensin en la pared ventricular, vasodilatador venoso sistmico y coronario. Pacientes quienes no mejoren sntomas con dosis SL y el inicio de un BB IV (no haya contraindicaciones), no riesgo de hipotensin o alto riesgo se pueden beneficiar de NTG IV tambin pacientes con HAS, IC, isquemia recurrente e IAM anterior extenso se benefician de la terapia IV. NTG IV iniciarla a 10mcg/min, incrementos de 10mcg cada 3-5 min, hasta obtener respuesta. Efectos colaterales incluyen cefalea e hipo-tensin. Precaucin al disminuir TAS <110mm Hg. Nitratos orales o tpicos son alternativas aceptables para pacientes sin sntomas refractarios. Cuando el paciente ha estado libre de dolor u otras manifestaciones de isquemia por 12-24hr se puede reducir dosis de NTG IV y cambiar a nitratos VO o tpicos. En pacientes estables NTG IV puede generalmente ser convertida a una alternativa no parenteral en las primeras 24hr. NO ADMINISTRAR: TAS <90mmHg, FC <50, sospecha de IAM VD, o uso de viagra 24hr previas. OBJETIVOS: control de sntomas, disminucin TAM 10% normotensos, 30% en hipertensos, sin llegar a TAS 90-100, la FC puede elevarse >10 x min pero no ms de 110 x min. NTG SL 0.4mg cada 5 min x 3. Spray 1 disparo cada 5min x 3. Transdrmico 0.2-0.8mg/hr cada 12hr. (No etapa aguda). Dosis infusin: bolo de 15mcg, seguido de infusin contina a 5 10mcg/min, incrementar la dosis 5 -10mcg/min cada 5-10min con monitorizacin cuidadosa. Las dosis >200mcg/min se asocian a mayor riesgo de hipotensin. Nitroglicerina 10ml 50mg. Dilucin: 25mg diluidos en 250ml SG5% (100mcg/ml), comenzar con 3ml/hr (5mcg/min). Dinitrato de Isosorbide VO 5-80mg a las 8 am, 1pm, 6pm. VO lib. Prolong 40mg cada 12-24hr. Mononitrato de Isosorbide VO 20mg cada 12hr. VO lib. Prolong 60-240mg cada 24hr. 3. 4. Oxgeno para mantener SatO2 >90%. Usar en la estabilizacin inicial y en pacientes con SaO2 <90%, congestin pulmonar, etc. Morfina en caso de dolor persistente, congestin pulmonar, agitacin. 1-5mg IV se recomienda para pacientes con sntomas posteriores a 3 dosis de NTG o sntomas recurrentes a pesar de terapia anti-isquemia adecuada. Analgesico, ansioltico, causa venodilatacin y reduccin en la FC (tono vagal), disminuye demanda de O2 miocrdico. Efectos colaterales son hipotensin, bradicardia, nausea y vmito en 20% de pacientes, depresin respiratoria. Dosis: Morfina 2-5mg IV cada 5min. Nalbufina 10mg SC o IV. Buprenorfina 0.3mg IM o IV. 5. Beta- Bloqueador con la primera dosis IV en caso de dolor torcico seguida de administracin oral en ausencia de contraindicaciones. Reducen el consumo de O2 miocrdico, disminuyen el trabajo cardiaco, baja la FC e incrementa la duracin de la distole, se deben administrar primera dosis IV en alto riesgo, dolor en reposo y que no tenga contraindicaciones, VO para el resto de los pacientes. El objetivo es llevar la frecuencia cardiaca a 50-60min. Posterior a SICA usar por 2 aos. NO ADMINISTRAR: PR >0.24s, bloqueos de 2do y 3er grado, asma, disfuncin VI, IC, FC <50, TAS 90mm Hg., EPOC significante. Metoprolol IV inicial 5mg cada 5min hasta 15mg, luego VO a los 15min posteriores a ultima dosis IV 25-50mg cada 6hr por 48hr, luego 100mg cada 12hr. Propanolol 0.5 1mg IV luego en 1-2hr, 40-80mg VO cada 6-8hr. Esmolol 0.1mg/Kg/min incrementos 0.05mg/Kg/min cada 10-15min, hasta mejora de sntomas o alcanzar 0.3mg/Kg/min. Se puede dar dosis de carga 0.5mg/Kg en 2-5min para inicio de accin rpido.

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Dosis de mantenimiento de BB: Propanolol 20-80mg cada 12hr. Metoprolol 20-200mg cada 12hr. Atenolol 50-200mg/d. Nadolol 40-80mg/d. Acebutolol 200-600mg cada 12hr. Bisoprolol 10mg/d. 6. Calcio antagonista no dihidropiridinico (verapamil o diltiazem) en pacientes con isquemia, contina o recurrente cuando el BB se contraindica y en ausencia de disfuncin del VI u otras contraindicaciones. Bloquean la entrada de Ca a la clula, inhibe la contraccin muscular vascular y miocrdica, deprimen en nodo sinusal y la conduccin AV. Efectos benficos son disminucin del consumo de O2, disminucin de la post-carga, contractilidad, FC y mejoramiento del flujo miocrdico por dilatacin arteriolar. Efectos colaterales son hipotensin, empeoramiento de IC, bradicardia, bloqueo AV. Usarse para el control de isquemia en pacientes que reciben dosis adecuadas de BB y NTG o en pacientes con angina variante. Nifedipina debe ser evitada en ausencia de beta bloqueo adecuado. NO ADMINISTRAR: verapamil o diltiazem debe evitarse en edema pulmonar, disfuncin severa VI. Verapamil y diltiazem son los preferidos utilizarlos hasta por 1 ao. Diltiazem 30-80mg VO cada 6hr. Lib. Prolong 120-320mg/d. Verapamil 80-160mg VO cada 8hr. Lib. Prolong 120-480mg/d. 7. IECA cuando persiste hipertensin a pesar del tratamiento con BB y NTG, en pacientes con disfuncin sistlica VI o IC y paciente con diabetes con SICA. Recomendaciones Clase IIa. 1. Calcioantagonistas orales de larga accin para isquemia recurrente en ausencia de contraindicaciones cuando NTG y BB han sido usados. 2. IECAS para todos los pacientes post SICA. Recomendaciones Clase III (contraindicaciones). 1. NTG u otro nitrato dentro de las 24hr de uso de sildenafil (viagra). 2. Calcio antagonistas lib. Inmediata en ausencia de BB. Terapia antiplaquetaria anticoagulante. Dosis: 162-325mg inicial, luego 75-160mg/d. Recomen daciones Clase I. 1. Terapia antiplaquetaria debe ser iniciada de inmediato, ASA se debe administrar lo ms pronto posible y continuar indefinidamente. Inhibe irreversiblemente a la COX-1 previniendo la formacin de TXA2 disminuyendo la agregacin plaquetaria, las plaquetas representan uno de los principales factores en la formacin de trombo despus de la disrupcin de la placa. Los estudios demuestran una disminucin en la mortalidad. NO USAR: intolerancia, alergia, sangrado activo, hemofilia, sangrado retiniano activo, hipertensin severa no tratada, ulcera pptica activa o sangrado GU o GI a otro nivel. 2. Clopidogrel en caso de no poder administrar ASA por intolerancia o hipersensibilidad. 3. En pacientes hospitalizados en quienes no se planea estrategia invasiva se debe usar ASA + Clopidogrel. Antagonistas del ADP efecto irreversible que toma das en ser efectivos por completo. Mecanismo de accin diferente a el asa por lo que pudiera ser benfico, sin embargo hay ms sangrados en caso de requerir ciruga, por lo que en algunos hospitales no se inicia clopidogrel hasta tener la certeza de no requerir ciruga de revascularizacin. Se ha demostrado el beneficio de la asociacin de estos dos anitplaquetarios independientemente del TIMI o el riesgo. Recientemente la recomendacin es usar la combinacin en todos los pacientes an con riesgo bajo. Ticlopidina a cado en desuso debido a sus efectos colaterales (alteraciones GI, neutropenia, purpura trombocitopnica). ASA y Clopidogrel deben ser usados tratamientos de primera lnea en pacientes con SICA SEST excepto en riesgo elevado de hemorragia y quienes no se pueda excluir la posibilidad de ciruga de revascularizacin coronaria de urgencia. Clopidogrel: Carga 300 - 600mg, luego 75mg/d. Ticlopidina Carga 500mg, luego 250mg cada 12hr.

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4. 5. 6. En pacientes que se planea cateterismo se debe iniciar Clopidogrel y continuar por lo menos 1mes y hasta 9 meses mientras no haya riesgo de sangrado. En pacientes toman Clopidogrel quienes planean CRC la droga se debe suspender por 5-7 das. Anticoagulacin con HBPM SC o HNF IV debe agregarse a la terapia antiplaquetaria con ASA y/o Clopidogrel. El mecanismo de accin de las heparinas es la unin a la antitrombina III lo cual potencializa su efecto, la unin ATIII HBPM tienen mayor afinidad por el factor Xa. Debido a las desventajas de la administracin, titulacin del efecto, efectos adversos se prefiere el uso de HBPM sobre la HNF adems de que se ha demostrado disminucin en la frecuencia de eventos vasculares adversos con el uso de HBPM con respecto HNF. En cuanto a la estrategia invasiva no se ha demostrado superioridad de ninguna de las dos, sin embargo la HNF es preferida actualmente sobre la HBPM para la estrategia invasiva. Heparina bolo 60U/kg (max 5000U) con infusin de 12U/Kg/hr (max 1000U/hr) para lograr un TPT 50-70. Enoxaparina 30mg IV, seguido de 1mg/Kg SC cada 12hr. Dalteparina 120U/Kg SC cada 12hr (mximo 10,000U). 7. Antagonista de GP IIb/IIIa se debe administrar en adicin a ASA y Heparina para pacientes en los que se planea cateterismo. El Rc GP IIb/IIIa es abundante en la superficie plaquetaria cuando la plaqueta se activa cambia de configuracin y se incrementa la afinidad al fibrinogeno y otros ligandos. Por lo tanto estos agentes actan sobre la va final de la agregacin plaquetaria independientemente del estimulo que origine su activacin. Cuando se asocia a ASA y Heparinas disminuye mortalidad, eventos subsiguientes. Tirofiban y Eptifibatide son recomendados para el manejo farmacolgico inicial de pacientes con riesgo alto y deber continuarse en caso de que se decida estrategia invasiva. Tirofibn 0.4mcg/Kg./min durante 30min. luego 0.1mcg/Kg./min por 48- 96hr. En Depuracin de Cre <30ml/min la infusin se reduce 50%. Hay una modalidad en la que se da un bolo de 25mcg/Kg para pasar en 3min, luego la infusin habitual. Eptifibatide 180mcg/Kg en bolo seguido de una infusin de 2mcg/Kg/min por 72-96hr. Cre de 2-4mg/dl reducir la infusin a 1mcg/Kg/min. Recomendaciones para la preparacin de Tirofiban (Agrastat*). Presentacin Fco. 50ml/12.5mg (0.25mg/ml). Aforar a 250ml de sol G5% o SF (50mcg/ml). Recomendacin Clase IIa. 1. AGP IIb/IIIa debe ser administrado en adicin a ASA, HBPM o HNF para pacientes que continen con isquemia, troponinas elevadas o caractersticas de alto riesgo en quienes no se planea estrategia invasiva. 2. Enoxaparina es preferible a HNF como anticoagulante en pacientes con SICA SEST a menos que ciruga revascularizacin se planee en 24hr. 3. AGP IIb/IIIa debe ser administrado a pacientes que ya estn recibiendo ASA, Clopidogrel, Heparina en quienes la estrategia invasiva se planea. Recomendaciones Clase IIb. 1. A GP IIb/IIIa en adicin a ASA, HBPM o HNF, para pacientes que no tienen isquemia, ni caractersticas de alto riesgo y no se planea intervensionismo. Recomendaciones Clase III (contraindicaciones). 1. Fibrinolticos en pacientes sin elevacin del ST. 2. Abciximab en pacientes en quienes cateterismo no est planeado. Otras medidas.- Igual que en el IAM con elevacin ST.

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III. Estratificacin de riesgo. Recomendaciones Clase I. 1. Prueba de Stress no invasiva en pacientes con bajo riesgo, quienes han estado libres de isquemia en reposo o con bajo nivel de actividad o ICC por un mnimo de 12-24hr. 2. Prueba de estrs no invasiva en pacientes con riesgo intermedio quienes estn libres de isquemia por un mnimo de 2-3 das. 3. Angiografa sin estratificacin no invasiva en caso de falla en la estabilizacin con tratamiento mdico intensivo. Un abordaje es observar a estos pacientes en el departamento de urgencias, por 8-12hr, y egresarlo si los marcadores de necrosis son negativos, EKG estable y un Ecocardiograma o prueba de estrs es negativa. Si no se efecta la prueba de estrs en urgencias este puede efectuarse en las siguientes 48-72hr como externo. Recomendaciones para estrategia invasiva temprana en pacientes con SICA SEST. Angina/isquemia recurrente en reposo o con bajo nivel de actividades a pesar de la terapia antiisquemica intensiva. CK-MB, Troponinas elevadas. Depresin ST nuevo o presumiblemente nuevo. Isquemia /Angina recurrente con sntomas de ICC. Hallazgo de alto riesgo en pruebas no invasivas de estrs. Funcin sistlica VI deprimida. Inestabilidad hemodinmica. TV sostenida. IPC en los ltimos 6 meses. CRC previa. Recomendaciones para la revascularizacin con IPC y CRC en SICA SEST CRC en pacientes con obstruccin del tronco principal de la coronaria. CRC para pacientes con enfermedad de 3 vasos. CRC para pacientes con enfermedad de 2 vasos, con EAC significativa de la DA izquierda proximal y funcin del VI anormal o isquemia demostrable en los estudios no invasivos. ICP o CRC para pacientes con enfermedad de 1-2 vasos sin EAC significativa de la DA proximal, pero con un rea grande de miocardio viable y criterios de alto riesgo en los estudios no invasivos. ICP para pacientes con enfermedad de mltiples vasos con anatoma apropiada, con FVI normal y sin DM. Usar AGP IIb/IIIa en pacientes con SICA SEST en quienes se realiza ICP. Recomendaciones para manejo farmacolgico y no farmacologico de los pacientes con SICA. No fumar, mantener peso, ejercicio diario. Aspirina 75-325mg/d. Clopidogrel 75mg/d cuando no hay tolerancia a la aspirina. Combinacin de ASA y Clopidogrel por 9 meses posterior a un SICA. Beta Bloqueador. Estatinas y dieta en pacientes con colesterol LDL >130mg/dl, aunque la tendencia actual es este abordaje con LDL >100mg/dl. Fibrato o niacina en pacientes con HDL <40mg/dl. IECA en ICC, disfuncin VI, HAS, DM. Control de la HAS <130/85mmHg. Control de hiperglucemia en DM.

IAM DEL VENTRICULO DERECHO.

Se presenta del 10-50% en pacientes con IAM inferior. En IAM anterior hasta el 10-15% se puede extender a la pared anterior del VD por compromiso de ramas diagonales de la DA.

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Fisiopatologa. Aumenta tensin AD Disminucin de Contractilidad del VD. Disminuye Gasto Cardiaco Derecho.

Aumenta PVC Disminuye llenado VI Pltora Yugular Hipovolemia Relativa. Bajo GC Sx clnicos. Triada de Cohn (Hipotensin, pltora yugular, ausencia de estertores). Signo de Kussmaul (Aumento de pltora yugular a la inspiracin). Pulso paradjico. Reflujo hepatoyugular. Soplo de insuficiencia tricuspidea. Oliguria anuria. El signo de Kussmaul y la pltora yugular son los hallazgos ms sensibles y especficos. Hallazgos electrocardiogrficos sugestivos de IAM VD. IAM posteroinferior. Depresin ST en DI y aVL. Elevacin ST en V3R a V6R. Elevacin ST en derivacin Medrano derecha (MD), ultima costilla y lnea medioclavicular derecha. Elevacin ST V1-3 pero < que V3R, V4R. Elevacin ST aislada de V1-V3. Radiologa: CsPs claros, dilatacin de cavidades derechas. Ecocardiograma. Alteraciones de contractilidad VD. Dilatacin VD. Movimiento paradojico del tabique interventricular. Inversin de la convexidad del tabique auricular. Foramen ovale permeable. Insuficiencia pulmonar y tricuspedea. Manifestaciones hemodinmicas. Elevacin de la presin de la AD. Elevacin de la TAD del VD. Hipotensin. Presin de AD >10mm Hg. PAD/PCP = >0.86. Complicaciones posibles. Elctricas: FA, Bradicardia, Bloqueos AV. Mecnicas: Insuficiencia tricuspidea. Tratamiento y manejo. Recomendaciones de la AHA 2004. Clase I.

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Pacientes con IAM inferior y compromiso hemodinmico tiene que valorarse precordiales derechas y ecocardiograma para descartar IAM VD. Reperfusin temprana (Fibrinolticos). Mantener la sincrona AV y corregir bradicardia. Cargas de volumen para mantener precarga sobre todo si PVC es normal o baja. Soporte inotrpico para inestabilidad hemodinmica que no responde a la infusin de lquidos.

Clase IIa. Despus de IAM que condiciones falla VD y se requiera CRC est se postpondr hasta 4 semanas posteriores al evento. Entonces: 1. Mantener y vigilar estado hemodinmico (slo 10% sufre descompensacin). 2. No administrar Nitratos, morfina, diurticos. 3. Reanimacin con cristaloide SS 0.9% cargas 200ml dependiendo hemodinamia del paciente hasta 1lto inicialmente, posicin Trendelemburg puede ayudar. 4. Dobutamina si no hay mejora posterior a 1lto de cristaloide. Dopamina en hipotensin profunda y sx de choque. 5. En caso de FA cardiovertir ante el mnimo dato de inestabilidad. 6. Reperfusin con Fibrinolticos y/o ICP. 7. Oxgeno, anticoagulacin, y terapia antiagregante habitual.

SICA POR COCANA.

Recomendaciones Clase I. 1. NTG y Ca antagonistas orales para pacientes con elevacin ST o depresin que acompaa al dolor isqumico. 2. Arteriografa coronaria inmediata si es posible en paciente quienes el ST permanece elevado despus de la NTG y Ca antagonistas; fibrinolisis si se detecta trombo. Recomendaciones Clase IIa. 1. Ca antagonistas IV para pacientes con desviacin ST sugestivo de isquemia. 2. Terapia fibrinolitica si segmento ST persiste elevado a pesar NTG y Ca antagonista, y coronariografa no es posible. 3. Arteriografa coronaria, si esta disponible para pacientes con depresin ST o cambios aislados de la onda T que se conoce son antiguos y no responden a la NTG y Ca antagonista. Recomendaciones Clase III. 1. Arteriografa en pacientes con dolor torcico sin cambios electrocardiogrficos. La cocana bloquea la recaptura de norepinefrina, lo que estimula los Rc adrenrgicos alfa1 y producen vasoconstriccin, lo condiciona isquemia, lesin pudiendo llegar a necrosis. Adems de tener efecto activador plaquetario incrementando la produccin de TXA2, tambin se observa una reduccin en la protena C y ATIII estos efectos favorecen la trombosis, por lo que es posible que se genere trombo como consecuencia de un espasmo arterial coronario. La mayora de los eventos isquemicos ocurren en las primeras 2 semanas del uso de la cocana. El IAM se desarrolla solo en el 6% de los pacientes con dolor torcico secundario a cocana. Aterosclerosis coronaria acelerada ha sido reportada en los usuarios crnicos de cocana, donde el espasmo arterial puede ser precipitado con mayor facilidad en sitios con placas ateroscleroticas y subsiguiente formacin de trombo. Caractersticas clnicas tpicas Edad joven usualmente <40 aos. Masculino. Fumadores pero sin otros factores de riesgo. Crnico o por primera vez usuario de coca. Asociado con todas las rutas de administracin. Puede ocurrir con pequeas o grandes dosis. Con frecuencia es asociado al uso concomitante de cigarros y/o alcohol.

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Tratamiento y manejo. 1) Nitroglicerina 0.4mg SL x 3 dosis. Valorar IV igual que otros SICA. 2) Calcioantagonista: Diltiazem 20mg IV. Diltiazem 30-80mg VO cada 6hr. Lib. Prolong 120-320mg/d. Verapamil 2.5-5mg IV en 2min. Verapamil 80-160mg VO cada 8hr. Lib. Prolong 120-480mg/d. 3) Resto de medidas igual que los SICA. 4) Si el ST permanece elevado a pesar de NTG y Calcioantagonista fibrinolisis. 5) No usar Beta-Bloqueadores incrementan el espasmo arterial. 6) REVISAR CAPITULO TOXICOLOGIA PARA RESTO DE MEDIDAS.

ANGINA ESTABLE.
Recomendaciones Clase I. 1. ASA en ausencia de contraindicaciones. 2. BB como terapia inicial en ausencia de contraindicaciones en pacientes con IAM previo o no. 3. IECA en pacientes con DM o ICC. 4. Estatinas para pacientes con LDL >130mg, el objetivo es la reduccin a 100mg/dl. 5. Nitroglicerina SL o en spray para el alivio inmediato de la angina. 6. Ca antagonistas o nitratos de larga accin como terapia inicial para reduccin de sntomas cuando el BB esta contraindicado. 7. Antagonistas del Ca o nitratos de accin prolongada en combinacin con BB cuando el tx inicial con BB no exitoso en control de sntomas. 8. Ca antagonista y nitratos de larga accin como sustituto de BB si el tx inicial tiene efectos secundarios inaceptables. Recomendaciones Clase IIa. 1. Clopidogrel cuando la aspirina est contraindicada. 2. Ca antagonistas de accin larga en vez de BB como terapia inicial. Recomendaciones Clase IIb. 1. Anticoagulacin de baja intensidad con warfarina en adicin a ASA. Recomendaciones Clase III. 1. Dipyridamol. 2. Terapia de quelacin. BIBLIOGRAFA.
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004. 2. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 2002. 3. Castellano C. Urgencias Cardiovasculares. Ed Harcourt 2002. 4. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. 2002. 5. ACLS 2005. Circulation 2005.

INSUFICIENCIA CARDIACA.
Entidad con un alta prevalencia en la poblacin mayor de 65 aos, por lo que la hace una de las principales causas de visitas al departamento de urgencias generando costos elevados en la atencin y morbi-mortalidad para los pacientes. Definicin. Se define como un sndrome clnico complejo que resulta de un desorden estructural o funcional que afecta la habilidad del ventrculo para llenarse o mantener un gasto cardiaco adecuado. Las manifestaciones principales son la disnea, fatiga y la retencin hdrica la cual puede condicionar edema pulmonar o perifrico. Sin embargo tales manifestaciones pueden o no presentarse al mismo tiempo en el paciente. La enfermedad coronaria es la causa subyacente ms comn en los pacientes con ICC.

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Evaluar la causa de ICC: Historia. HAS, DM Dislipidemias. Enfermedad valvular. Enfermedad vascular coronaria o perifrica. Miopata, fiebre reumtica, enfermedad de la colgena. Irradiacin en mediastino, exposicin a cardiotoxinas. Consumo de alcohol pasado o actual, tabaquismo. Enfermedad de tiroides, feocromocitoma, obesidad. Identificacin del paciente: 1. Sx de disminucin de tolerancia al ejercicio. 2. Sx de retencin de lquidos. 3. No sntomas. Cardiomegalia o disfuncin ventricular como hallazgo. Niveles aumentados de Peptido Natriuretico tipo B + clnica = diagnstico. Criterios clnicos de Framingham para el Diagnstico de ICC. Criterios -DPN. Mayores -I. Yugular. -Estertores -Cardiomegalia. -Galope 3er ruido. -Reflujo hepatoyugular Criterios -Edema MsIs. Menores -Tos nocturna. -Disnea de esfuerzo. -Hepatomegalia. -Derrame pleural. -Taquicardia. 2 mayores o 1mayor y 2 menor =Dx. Clasificacin Funcional de la NYHA. Clase I: asintomtico. Clase II: Disnea de esfuerzos intensos o sx actividad ordinaria. Clase III: Disnea con actividad menor a la ordinaria. Clase IV: Sntomas en reposo. Actualmente se reconocen 4 estadios en la insuficiencia cardiaca1: Estadio A: Paciente con riesgo para desarrollar ICC. Condiciones asociadas HAS, DM, OH, Enf. Coronaria, fiebre reumtica, antecedente familiar de cardiomiopata. Estadio B: Paciente con enfermedad cardiaca estructural pero sin signos o sntomas de ICC. Ejemplo HVI, Dilatacin ventricular, Enfermedad cardiaca valvular, IAM previo. Estadio C: Paciente con sntomas actuales o previos de ICC asociados a enfermedad estructural cardiaca. Estadio D: paciente con enfermedad estructural cardiaca avanzada y sntomas importantes a pesar de la medicacin y requieren intervencin especializada. Causas comunes que precipitan una ICC agudizada. Hipertensin. Isquemia o IAM. Arritmias. Infecciones. Anemia. Embarazo, tirotoxicosis, miocarditis aguda, dieta, emocionales. Disfuncin valvular, tromboembolia pulmonar. Complicaciones farmacolgicas.

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Evaluacin inicial. 1. Evala la capacidad funcional (NYHA). 2. Estado de volemia. IY, edema, hepatomegalia, cambios en peso, ascitis, estertores (indican trastorno ms agudo). 3. Signos de hipoperfusin (trastorno ms agudo). Recomendaciones para evaluacin del paciente con ICC. 1 Exploracin fsica, estado volumen, BHC, EGO, ES, BUN, Cre, Glu, PFH, TSH, EKG, Ecocardiograma, Cateterizacin en paciente con angina. Peptido natriurtico tipo B (BNP) en pacientes en urgencias cuando el diagnstico es incierto de la etiologa de un paciente con disnea. Manejo del paciente ambulatorio con ICC.1 Estadio A: Clase I 1. Control de HAS, DM. 2. Tx Dislipidemias, 3. Evitar fumar, drogas, alcohol, 4. Control de FC en paciente con taquiarritmias SVT, 5. Tx de enfermedad de Tiroides, 6. Evaluacin peridica. Clase IIa. 1. IECA en pacientes con riesgo cardiovascular, HAS, DM, aterosclerosis. 2. ARA II en mismo caso, sin embargo no uso IECAS. Estadio B: Clase I 1. Las recomendaciones clase I para estadio A. 2. BB e IECA en todos los pacientes con historia reciente o remota de IAM a pesar de de la presencia de ICC. 3. BB en todos los pacientes sin historia de IAM y no reduccin de FEVI, no sx ICC. 4. IECA en pacientes con FE reducida sin sx de ICC, incluso no historia de IAM. 5. ARAII en intolerancia a los IECAS y que tengan indicacin. 6. Ciruga valvular en paciente con estenosis o regurgitacin. Clase IIa 1. IECAS o ARAII en pacientes con HAS e HVI y no sx de ICC. 2. Desfibrilador implantable es razonable para pacientes post-IAM por lo menos hace 40 das, con FEVI <30%, y con NYHA clase I. Clase III. 1. Digoxina no debe ser usada en pacientes con baja FE, ritmo sinusal, no sx de ICC. 2. Bloqueadores de canales de Calcio con efecto inotrpico negativo puede ser peligroso en pacientes asintomticos con baja FEVI y no sx de ICC despus de infarto. Estadio C: Los pacientes en este estadio se deben manejar con una combinacin de 4 medicamentos: Diurtico, IECA, BB, Digital. Las recomendaciones clase I para AyB tambin se aplican para estadio C, adems de restriccin moderada de sal, ejercicio leve, inmunizaciones. Clase I 1. Diurticos y restriccin de sal en evidencia de edema. 2. IECA en todos los pacientes a menos que haya contraindicacin. 3. Beta-Bloqueador (bisoprolol, carvedilol, metoprolol de liberacin prolongada) en todos los pacientes estables y sin contraindicacin. 4. ARA II en intolerancia a IECA. 5. Evitar uso de AINES, mayora antiarritmicos y bloqueadores de canales de Ca. 6. Acondicionamiento fsico. 7. Desfibrilador automtico implantable en pacientes con FE <30%, historia de arritmias, NYHA clase II, III.

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8. Adicionar un antagonista de la aldosterona en pacientes con sntomas moderados a severos de ICC y reduccin de la FEVI, quienes tienen funcin renal normal (Cre <2.5 hombres, <2 en mujeres) y concentracin de K normal (<5meq).

Clase IIa 1) Digoxina puede ser benfica en pacientes con sx de ICC y reduccin del FEVI para disminuir las hospitalizaciones. 2) La adicin de la combinacin de nitratos e hidralazina es razonable en pacientes con reduccin en el FEVI y ya estn tomando IECA y BB, y sx persistentes. Clase III o contraindicado. 1) Uso intermitente de infusiones de inotrpicos de rutina. 2) Uso de calcioantagonistas como tratamiento para ICC. 3) Uso de rutina de suplementos hormonales o nutricionales. Estadio D: Clase I 1) Identificacin y control estricto de retencin de lquidos. 2) Medidas Clase I para A, B, C. 3) Trasplante cardiaco. 4) Referir a un experto en ICC. Clase III o contraindicado. 1) Ventriculectoma parcial. 2) Infusiones de inotrpicos de rutina.

Disfuncin Diastlica. 20-40% de los pacientes con ICC tienen preservada la funcin del VI. Hay una alteracin en la relajacin ventricular. Causas: cardiopata restrictiva, cardiomiopata infiltrativa. Los sntomas son disnea y fatiga. El diagnstico se realiza al tener un paciente con sntomas tpicos de ICC quien tiene una FE del VI normal y no anormalidades valvulares en el Ecocardiograma. Diagnstico diferencial de disfuncin diastolica (IC con FE normal) Enfermedad valvular primaria. Cardiomiopatas restrictivas. Pericarditis constrictiva. Disfuncin episdica reversible. Hipertensin severa, isquemia miocrdica. ICC asociada con demanda metablica elevada. EPOC con ICC derecha, hipertensin pulmonar. Obesidad, diagnstico errado. Clase I 1) Control de TA en HAS. 2) Control de FC en paciente con FA. 3) Diurticos en pacientes con edema o congestin pulmonar. Clase IIa 1) Revascularizacin coronaria en pacientes con patologa coronaria, isquemia demostrada o sntomtica. Clase IIb 1) Convertir a ritmo sinusal paciente con FA. 2) Digitlicos para disminuir sntomas de ICC. 3) Uso de BB, IECA, ARAII, puede ser efectiva para reducir los sx. Recomendaciones para manejo de pacientes con ICC y co-mrbidos. Clase I 1) Control de TA en HAS. 2) Nitratos y BB en paciente con angina. 3) Revascularizacin coronaria (ICC + Angina). 4) Anticoagulacin en ICC con FA. 5) Control de FC en pacientes con ICC y FA con BB (o amiodarona).

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6) Antiplaquetarios en enfermedad coronaria subyacente. Clase IIa 1) Digitlicos para control de respuesta ventricular en pacientes con FA e ICC. 2) Amiodarona para disminuir recurrencia de arritmias auriculares y ventriculares. Clase IIb 1) Cardioversin elctrica para FA en pacientes con ICC. Clase III o contraindicada. 1) Antiarritmicos clase I o III para la prevencin de arritmias. 2) Monitoreo electrocardiogrfico ambulatorio. Terapia farmacolgica del paciente con ICC.1 Diurticos. Inhibe la reabsorcin de Na en tubulos renales. Se prefieren los de ASA para la ICC, incrementan excrecin de Na en 20-25% mantienen su eficacia a pesar de funcin renal. Las Tiazidas en pacientes con HAS subyacente y leve retencin hidrica slo aumentan la excrecin en 5% pierden eficacia con falla renal. Efectos: 1. Producen mejora en los sx ms rpido q los otros, 2. Unicas drogas efectiva en el control de la retencin hidrica, 3. No deben usarse solos en el estadio C, 4. Uso ptimo es la clave para el xito del manejo. Uso: En todos los pacientes con retencin hdrica o historia de padecerla. Iniciar dosis baja e ir titulando, disminur peso de 0.51kg/da, hasta eliminar el edema perifrico y la ingurgitacin yugular. Acompaar de restriccin de Sal 3-4gr/d. Riesgo: hipokalemia, hipomagnesemia, hipotensin y azoemia. IECAS. Efecto al bloquear la ECA (ATI ATII), aumenta accin quininas, mejora la remodelacin miocrdica su efecto se pierde al bloquear las quininas. Uso: Todos los pacientes con ICC con disfuncin sistlica del VI o disminucin de la FE. No administrar o precaucin en Cre >3, K> 5.5, TAS <80, estenosis de arteria renal, riesgo de choque cardiognico. Titular la dosis, valorar K y PFR, 1 y 2 posterior al inicio de la medicacin. Efectos adversos: hipotensin y empeoramiento funcin renal, IR funcional al disminuir la presin del filtrado glomerular por dilatacin de arteriola eferente. En caso de Cre aumente 0.3mg/dl disminuir dosis de diurtico y mantener IECAS. Hiperkalemia, tos, angioedema. Antagonistas de la aldosterona. La aldosterona tiene efecto adverso sobre el corazn. Indicarlo en ICC moderada a severa, descompensacin reciente o disfuncin del VI despus del IAM. Vigilar K. uso concomitante con diurtico de asa. Beta bloqueador. Inhibe el efecto adverso del sistema simptico a largo plazo. Slo han demostrado efectividad tres bisoprolol, metoprolol XL lib. Retardada (succinato), carvedilol. Uso: todos los pacientes con ICC estable ocasionada por disminucin del FEVI. Reduce el riesgo de deterioro progresivo, progresin, y muerte sbita. NUNCA usar sin diurtico para evitar riesgo de retencin hdrica y agudizacin. NO USAR: paciente en UCI, hiper o hipovolemia, tratamiento inotrpico reciente, bradicardia, EPOC. No suspenderlos bruscamente por riesgo de exacerbacin de los sntomas. Efectos adversos: 1. Retencin hidrica, vigilar aumento de peso 2. Fatiga, disminuir dosis, 3. Bradicardia y bloqueo, disminuir dosis, 4. Hipotensin, administrar los IECAS a diferentes horas o disminuir los IECAS, si hay sx de hipoperfusin descontinuar los BB. Digoxina. Inhibe a la ATPasa de Na-K, aumenta el inotropismo, disminuye el flujo simptico, disminuye la reabsorcin de Na en rion. Uso: En pacientes con sntomas persistentes durante la terapia con IECA, diuretico y BB, en pacientes con FA crnica, sin embargo el BB es mejor para controlar la FC. No usar como terapia primaria para la agudizacin de la ICC. Iniciar y mantener dosis de 0.125-0.25mg. 0.125mg para mayores de 70 aos, IRC, bajo peso. Mantener niveles 0.51ng/ml. NO HAY RAZON PARA USAR DOSIS DE IMPREGNACIN. NO usar: bloqueo sinusal o AV. Riesgos: arritmias, bloqueos, sx gastrointestinales (anorexia, nausea, vmito), SNC (desorientacin, confusin). Toxicidad >2ng/ml, niveles bajos de K, Mg o hipotiroidismo toxicidad a dosis ms bajas. Uso concomitante con claritromicina, eritro, amiodarona, itraconazol, verapamil, quinidina aumenta toxicidad. Dosis de medicamentos para manejo ambulatorio de ICC. Diurtico Inicial Furosemide 20-40mg/12-24hr Bumetanida 0.5-1mg/12-24hr D. Mxima 600mg/d 10mg/d

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Hidroclorotiazida Clortalidona Espironolactona. IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril ARA II Candesartan Losartan Valsartan Beta-Bloqueador Carvedilol Bisoprolol Metoprolol tto. Metoprolol XL Digitlicos Digoxina 25mg/12-24hr 12.5-25mg/da 12.5-50mg/da 6.25mg/8hr 2.5mg/12hr 2.5-5mg/d 1.25-2.5mg/d 4-8mg /da 25- 50mg/da 20- 40mg/ 12hr 3.125mg/12hr 1.25/d 6.25mg/12hr 12.5-25mg/d 0.125-0.25mg/d 200mg 100mg 50mg 50mg/8hr 10-20mg/12hr 20-40mg/d 10mg/d 32mg/da 50 -100mg/ da 160mg/12hr 25mg/12hr, 50mg/12hr >85kg 10mg/d 75mg/12hr 200mg/d 0.125-0.25mg/d

Diurticos IV usados para manejo de ICC severa. ASA Dosis inicial Dosis mxima en una dosis Furosemide 40mg 160 -200mg Torsemide 10mg 100 -300mg Bumetanide 1mg 4 -8mg Bloqueo nefrognico Clorotiazida (500-1000mg IV /12-24hr) + furosemide en mltiples dosis. Infusiones IV Furosemide 40mg carga, luego 10-40mg/hr en infusin. Bumetanide 1mg carga, luego 0.5-2mg/hr en infusin. Gua para minimizar el riesgo de hiperkalemia en pacientes tratados con antagonistas de la aldosterona. En pacientes ancianos los cuales la Cre realmente no refleja el filtrado glomerular, usar depuracin de creatinina, >30ml/min es recomendado. Ni administrarlo en pacientes con K >5meq. Dosis inicial de espironolactona de 12.5mg, eplenorona 25mg, posteriormente se incrementara a 25mg de espironolactona, eplenorona a 50mg. El riesgo de hiperkalemia aumenta con altas dosis concomitantes de IECAS. Evitar AINES e inhibidores de la ciclooxigenasa. Checar los niveles de K, PFR a los 3 das y a la 1 semana despus de la iniciacin de la terapia, y por lo menos mensualmente los primeros 3 meses.

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA.3

Etiologa. La principal causa de la IC aguda es la enfermedad coronaria. Definicin. Se define como inicio sbito de sx y sx secundarios a funcin cardiaca anormal. Presentacin del paciente. 1. Descompensacin aguda (novo o previa ICC) sin criterios de choque, edema agudo, crisis hipertensiva. 2. Falla cardiaca aguda secundaria a hipertensin. 3. Edema agudo de pulmn. 4. Choque cardiognico. Hipoperfusin, TAS <90, TAM<30 la basal, DMH <0.5ml/Kg/hr, FC >60.

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5. 6. Falla secundaria a alto gasto. Anemia, tiroides, sepsis, etc. IC derecha. Congestin heptica, hipotensin, ingurgitacin yugular.

Clasificacin de la severidad clnica. Es de acuerdo a la Perfusin Auscultacin. Clase I. Caliente seco. Clase II. Caliente hmedo. Clase III. Fro seco. Clase IV. Fro hmedo. Si observamos est de acuerdo a forrester.

Mortalidad 2.2% Mortalidad 10%. Mortalidad 22.4% Mortalidad 55.5%

Principales etiologas. Descompensacin de IC previa. SICAS. Crisis hipertensiva. Arritmias agudas. Regurgitacin valvular. Estenosis severa artica. Miocarditis aguda. Tamponade. Diseccin artica. Cardiomiopata postparto. Factores no cardiacos: IRC, anemia, pneumona, etc. Alto gasto: hipertiroidismo, sepsis, anemia.

Sndromes clnicos de falla cardiaca aguda. 1. Falla sistlica. La presentacin es desde disnea de esfuerzo hasta choque cardiognico. Causas ppales son SICA, miocarditis, disfuncin valvular, TEP, tamponade. 2. Falla diastlica izquierda. Disnea de esfuerzo hasta edema de pulmn. Causas ppales son IAM, disfuncin artica y mitral, trastornos del ritmo, HAS, anemia severa, tirotoxicosis, TCE, tumor intracardiaco. 3. Falla diastlica derecha. Se relaciona con EPOC, hipertensin pulmonar, neumona, TEP, IAM derecho, enfermedad tricspide, enfermedad pericardio. Se puede presentar como anasarca, disfuncin heptica, oliguria. Diagnstico. Se basa en la clnica. Realizar evaluacin sistemtica. RX, Ecocardiograma, Pptido Natriurtico tipo B, EKG, GA. Circulacin perifrica, temperatura, llenado venoso. Objetivos del tratamiento. Clnicos: disminucin sntomas y signos clnicos, baja peso, aumentar diuresis y oxigenacin. Laboratorial: disminucin BUN y/o Cre, bilirrubinas, PNB, Glu y ES normales. Hemodinmicos: PCP <18, aumento del gasto cardiaco. Tratamiento. Oxgeno. Lograr SaO2: 95-98% (clase I). ventilacin mecnica slo de be ser usada si no hay respuesta a vasodilatadores, oxgeno, CPAP, BiPAP o el secundario a IAM. Morfina. 3mg IV. Ansiedad, disnea (Clase IIb). Vasodilatadores. En caso de TA adecuada, congestin, disminucin de diuresis. Nitratos. (clase I) Isosorbide 1-10mg/hr, Nitroglicerina 20-200mcg/min. Evitar bajar la TAS <90-100mmHg. En caso de regurgitacin mitral, crisis hipertensiva Nitroprusiato 0.3- 5mcg/Kg/min (clase I), antagonista de Calcio contraindicados. IECAS no indicados en etapa temprana (IIb), slo en pacientes estables en las 1as 48hr. Diurticos. En sx secundarios a retencin hdrica. Administrado en dosis de carga seguida de infusin es ms efectiva. (Clase I). Beta Bloqueador. Iniciar despus de 4 das de haber pasado la agudizacin (clase I). Inotrpicos. Indicados en caso de hipoperfusin perifrica (hipotensin, falla renal) con/sin edema de pulmn refractario a diurticos y vasodilatadores. (IIa).

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Sistematizacin de la reanimacin inicial en ICC aguda. Reanimar. SaO2: >95% Ritmo y frecuencia TAM >70mmHg. SI Vasodilatadores, diurticos. SI GC: Ok, SvO2: >65%, adecuada perfusin, mejora acidosis NO SI NO Precarga adecuada NO Infunde lquidos

Inotrpicos.

Revalore frecuente

TAS >100

Falla aguda. O2, furosemide, vasodilatadores

TAS < 85

NTG o NTP

TAS 85-100

Vasodilatador y/o Inotropico (Dobu, Levosim, amrino)

Volemia ?. Inotrpico y/o Dopamina. Norepinefrina.

Dopamina. En ICC + hipotensin. Dobutamina. Necesidad de aumentar el gasto cardiaco. TA preservada. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Hipoperfusin perifrica con /sin congestin de pulmn que no responde. TA preservada. Levosimendan. En pacientes con bajo gasto cardiaco secundario a disfuncin sistlica sin hipoperfusin severa. Epi y norepinefrina. Cuando no se obtiene mejora en la TA, con lquidos e inotrpicos. Levosimendan. 0.1mcg/Kg/min la cual puede disminuirse a 0.05 o incrementarse a 0.2mcg/Kg/min. Las dosis del resto de inotrpicos y vasoactivos en capitulo de Choque. 12 24mcg/Kg en 10min.

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EDEMA AGUDO DE PULMON.
Fase intersticial (sibilantes) 18-25mmHg de PCP, Fase alveolar +25mmHg de PCP. Recomendaciones para la congestin pulmonar en pacientes con IAM complicado (AHA 2004).2 Clase I. 1. oxgeno suplementario para mantener una SatO2 >90%. 2. Morfina. 3. IECA (Captopril 6.25mg) excepto que la TAS <100mm Hg o reduccin de 30mm Hg. de la basal. Pacientes hipotensos con congestin pulmonar necesitaran soporte con agentes vasopresores e inotrpicos y/o con baln de contrapulsacin artico. 4. Nitratos para los pacientes excepto si TAS <100mm Hg o reduccin de 30mm Hg la basal. 5. Diurtico (furosemide, torsemide, bumetanida) en pacientes con congestin pulmonar asociado a sobrecarga de volumen. Precaucin en pacientes que no han recibido adecuada reposicin de volumen. 6. Beta- Bloqueador se debe indicar antes del alta para prevencin secundaria. Para los pacientes con ICC a bajas dosis. 7. Bloqueo a largo plazo de aldosterona para pacientes posterior a IAM sin disfuncin renal significante (Cre <2.5mg/dl en hombres, mujeres <2mg/dl) o hiperkalemia (<5meq/lt) quienes ya reciben IECA y tienen un FE del VI <0.40, ICC sntomtica o diabetes. 8. Ecocardiograma para estimar la funcin y excluir complicacin mecnica. Clase III. 1. Beta-bloqueadores o antagonistas de calcio para pacientes con IAM con francos datos de ICC como congestin pulmonar o signos de bajo gasto. Objetivo del manejo del Edema Agudo de Pulmn. 1. Mejorar la ventilacin para mantener una saturacin >90% y disminuir la presin capilar pulmonar, mientras se mantiene una adecuada perfusin sistmica. Manejo en Urgencias de Edema Agudo de Pulmn. 1 Lnea de accin. Oxgeno / CPAP o BiPAP / Intubacin si se requiere (se prefiere en IAM). Furosemida IV a 0.5mg/Kg en paciente normovolmico, 1mg/Kg en paciente hipervolmico, valorar cada 20min otra dosis. Morfina IV 2 a 4mg IV. Nitroglicerina SL 0.4-0.8mg cada 5 min x 3 ocasiones, luego 10-20mcg/min IV s TAS >100mm Hg. Dopamina 5-15mcg/kg/min IV s TAS de 70-100mm Hg. y hay sx de choque. Dobutamina 2-20mcg/Kg/min IV si TAS 70-100mm Hg. y NO sx de choque. 2 lnea de accin. Checar TAS >100mm Hg. y no <30mm Hg. la basal. IECA como Captopril a 6.25mg. 3 Lnea de accin. Baln de contrapulsacin intraartico. Revascularizacin en caso de IAM. 1. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary. August 2005. 2. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc. 3. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute Hearth failure. European Hearth Journal. 2005.

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Arritmias y antiarritmicos.
Potencial de accin transmembrana.

El potencial de accin se divide en varias fases, es necesario entenderlas para comprender los medicamentos antiarritmicos y la gnesis de arritmias. Fase 0: hay un estmulo que abre los canales rpidos de Na pasan al LIC. Fase 1: empieza a salir K, disminuye positividad del LIC. Fase 2: es la meseta, equilibrio entre la salida de K, entrada de Na y Calcio. Fase 3: cierre de canales de Na y Ca, contina saliendo K, disminuye an ms la positividad del LIC. Fase 4: recuperacin elctrica, mediante ATPasa Na-K, con el objetivo de alcanzar condiciones previas. Gnesis de arritmias. 1. Aumento del automatismo. TV, EA, EV, Taquicardia Paroxstica Auricular. 2. Re-entrada. Intercelular: por condiciones patolgicas las clulas tienen potenciales de accin de duracin diferente y consecuentemente de periodo refractario dispersin de periodos refractarios; la clula con periodo refractario corto se estimula con su compaera que tiene periodo refractario normal. Impulso sinusal se bloquea en un sitio por lo que se contina por va alterna y re-excita el sitio donde quedo bloqueado. Fluter auricular, TSV. 3. Actividad desencadenada. Resultado de los post-potenciales que reinician una despolarizacin. Se asocia a sobrecarga de Calcio, reperfusin IAM, intoxicacin digital. EA, ritmo unin, TV, EV, Puntas torcidas.

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ANTIARRITMICOS.
Clase I. este grupo de medicamentos bloquean los canales rpidos de Na, ocasionan una despolarizacin lenta. Se describen tres grupos. Clase IA. Endentecen moderadamente la despolarizacin y la conduccin, prolongan la repolarizacin y duracin del potencial de accin. Tienen accin vasodilatadora sistmica (quinidina, procainamida), alargan QT. Pro-arritmicos y la llegan a presentar una incidencia de hasta en el 5%. Procanamida. Para tratamiento de arritmias ventriculares y supraventriculares. Prolonga el periodo refractario. EKG: prolonga QT, QRS, PR. Tiene propiedades anticolinrgicas a grandes dosis pueden ser muy intensos. Suprime la automaticidad. Inicia su accin en 5-10min. niveles teraputicos 4-15mcg/ml. Uso. Tratamiento y prevencin de arritmias ventriculares; TV estable, CVP, puede convertir FA y TSV en casos con SWPW. Contraindicado BAV, QT prolongado, Taquicardia helicoidal, precaucin con ICC, Lupus, IRC, Hepatopatas. Efectos adversos depresin miocrdica, trastornos de la conduccin, FV, taquicardia helicoidal, angioedema, hepatomegalia, plaquetopenia, Lupus Like. Dosis: Infusin a goteo contino 20mg/min, hasta que controle arritmia, hipotensin, QRS se ensanche 50%, QT prolongado o un total de 17mg/Kg (1.2gr 70 Kg). al resolver dejar infusin 1-4mg/min. o bien usar VO 375-500mg cada 4hr (2gr/da).

Quinidina. Mecanismo igual al anterior solo mayores efectos anticolinrgicos. Inicia accin en 13hr. Niveles teraputicos de 2-7mcg/ml. Uso: arritmias auriculares y ventriculares. No se usa mucho en urgencias. Colaterales: aumenta concentraciones de digoxina, iguales al anterior. Dosis: VO Gluconato de quinidina 325-600mg/8-12hr. Sulfato de quinidina 200-400/6-8hr.

Clase IB. Enlentecimiento mnimo de la despolarizacin y conduccin, acortan la repolarizacin y el potencial de accin. Lidocana. Anestsico local para tratamiento de arritmias ventriculares de IAM, intoxicacin digitalica. Deprime la automaticidad. No eficaz en auriculares, periodo refractario sin cambios. Carece de efectos hemodinmicos adversos. Metaboliza en 90% hgado. Inicia accin 30-90s dura 10-20min. Atraviesa la BHC. Uso: TV, FV, CVP asociadas a isquemia. En >70 aos, ICC, Insuficiencia Heptica usar 50% de dosis. Cambiar a VO en primeras 24hr. Efectos adversos: habla farfullante, somnolienta, nausea, vrtigo, ataxia, tinnitus, parestesias, psicosis, cscs y depresin respiratoria, bradicardia, hipotensin, espasmo arterial local, diplopia. Contraindicada: Bloqueo AV y SA, alergias. Dosis: Bolo 1-1.5mg/Kg IV, luego 50mg/5min hasta 225mg o 3mg/Kg. Mantenimiento: 2-4mg/min. Dilucin: 50ml Lidocana 2% + 150ml SG5% pasar a 25ml/hr (2mg/min). Fenilhidantona. De 3 lnea para control de arritmias ventriculares, se usa para arritmias por intoxicacin digitalica, retarda la conduccin AV. Dosis 100mg IV /5min hasta total de 10001500mg. Otros: Mexiletina 400-600mg/da en 3-4 tomas. Tocanida 1200-1800mg/d en 2-3 tomas, Moricizina 200mg/8hr.

Clase IC. Enlentecimiento importante despolarizacin, conduccin, prolonga la repolarizacin y potencial de accin. Pro-arritmognicos hasta 15%. Slo VO. Flecainida. Aumenta periodo refractario, inotrpico negativo. 70% metaboliza hgado. Arritmias supraventriculares y ventriculares. Efectos secundarios: trastornos visuales, mareo, parestesias, cefalea, nauseas.

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Propafenona. Comparte acciones IA, BB, BCCa. Aumenta periodo refractario haces anmalos, disminuye velocidad de conduccin, deprime el automatismo, aumenta la duracin PR, QRS, QT. Altamente efectiva para CVP y prevencin TV. Menos pro-arritmico que resto IC. Se metaboliza en hgado vida media de eliminacin 2-8hr, efecto pico 2hr. Efectos adversos: cardiovascular (proarritmico 2-10%, angina, ICC 4%, TV, BAV, CVP, hipotensin 1%), nervioso (mareo, fatiga, cefalea, ataxia, ansiedad), rash, GI (vmito, constipacin, dispepsia, diarrea, anorexia, flatulencia). Interaccin con otras drogas: aumenta niveles de digoxina, incrementa niveles de metoprolol, fenobarbital disminuye niveles de propafenona, efectos aditivos con agentes que prolongan el QT.No usar en ICC, choque cardiognico, bradicardia, hipotensin, BAV 2 o mayor, efecto proarritmico. Dosis: 150-300mg /8hr. Mximo 900-1200mg/d. Tab. 150mg y 300mg. Clase II. Beta Bloqueador. Reducen la contractilidad, el consumo miocrdico de oxgeno, FC, hipotensin y disminuyen la velocidad de conduccin. Los selectivos B1 son metoprolol, atenolol, y esmolol. TSPVP, FA, Fluter auricular para regular FC. Deprimen el automatismo (fase 4), velocidad de conduccin, prolongan el periodo refractario. Efectos adversos: broncoespasmo, bradicardia, hipotensin, BAV, precipitan ICC, hipoglucemia, debilidad, impotencia. Contraindicaciones: BAV, ICC aguda, Choque, etc. Propanolol. En el tratamiento arritmias supraventriculares, TA paroxstica, taquicardia sinusal, FA o Fluter, extrasistoles auriculares, taquiarritmias por tirotoxicosis. No se requiere ajuste renal. Dosis: IV 0.5-1mg en bolo mximo 5mg. Esmolol, labetalol. Ver dosis y caractersticas en capitulo de HAS.

Clase III. Se les conocen como antifibrilantes. Prolongan la duracin del potencial de accin y periodo refractario. Amiodarona. Carece efectos hemodinmicos graves, tiene propiedades alfa y betabloqueadoras, inotrpico y cronotrpico negativo sin embargo el GC y la FE no se modifican, bloqueo de canales de Ca, inhibidor dbil de canales de Na (disminuye la velocidad de conduccin), deprimen el automatismo SA y AV. El efecto antifibrilante es por bloqueo de canales de K. Prolonga QT. Despus de dosis VO la concentracin mxima srica 2-12h, t1/2 eliminacin 28-107 das, se metaboliza en hgado. Uso en TV y FV, FA, Fluter, supresin de arritmias ventriculares, en pacientes con cardiopatas. Colaterales: hipotensin, bradicardia, toxicidad pulmonar (neumonitis fiebre, tos, disnea), elevan las PFH. Crnicamente microdepositos corneales, discromias cutneas, fotosensibilidad, alteracin tiroidea. No utilizar en bradicardia y BAV 2-3er grado. Dosis: 150-300mg IV en 10min se puede repetir bolo en FV y TV, luego (360mg) 1mg/min por 6hr, luego (540mg) 0.5mg/min por 18hr. VO carga 800mg/da hasta alcanzar 10gr dosis total, luego 200 400mg/da mantenimiento (1-2 dosis). Bretillo. Tiene una respuesta bifsica primero ocasionan un aumento de FC, TA luego efecto simpaticoltico. Tambin prolonga el efecto refractario y potencial de accin. Modula el flujo de canales de K. inicia su accin de minutos hasta 120min en IV. Elimina por va renal. Usos: FV, TV refractaria. Colaterales: aumento de TA y FC transitoria, nausea, vrtigo, hipotensin postural. No usar IRC o estenosis artica. Dosis: Bolo 5mg/Kg si persiste nuevo bolo 10mg/Kg cada 15-30min hasta 35mg/Kg. mantenimiento: 1-2mg/min en infusin. Otra forma es administrar 5-10mg/Kg en 10min cada 6-8hr.

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Sotalol. Mecanismo clase III, adems BB no selectivo, elimina va renal (12hr t1/2). Uso en arritmias ventriculares refractarias a otros medicamentos. 2% riesgo de TV o FV. Efectos adversos: QT prolongado, hipokalemia, bradicardia, taquicardia helicoidal. Dosis: VO 80mg/12hr puede incrementarse hasta 240-320mg/da. En IRC: depuracin de Cre 30-60ml/min (dosis c/24hr), 10-30ml/min (dosis c/36-48hr). Clase IV. Bloqueadores de canales de calcio. Disminuyen la velocidad de conduccin, funcin cardiaca, vasodilatan, BCCa en tejido de conduccin suprahisiano (nodo SA y AV), deprimen funcin contrctil. Verapamil. Disminuyen la velocidad de conduccin, prolonga el periodo refractario AV, disminuye frecuencia sinusal. Interrumpe la re-entrada. Efectos mnimos tejido de conduccin nodal. Disminuye periodo refractario de va accesoria. Contraindicado FA o fluter con WPW, taquicardia de complejo ancho. Inicia accin en 3-5min IV dura 30min, efecto en conduccin 1-2min, mximo 10-15min, dura hasta 6hr. T1/2 eliminacin 2-8hr. Uso en TSVP, control de FC en FA, fluter, por VO en angina vasoespstica, TSVP. Se puede dar pretratamiento con gluconato de Ca para prevenir hipotensin. Efectos colaterales: hipotensin, BAV 2%, bradicardia, 2% edema agudo de pulmn, estreimiento, mareo, cefalea, somnolencia, confusin, urticaria, calambres, disfuncin sexual. Precaucin con BB, digoxina, antihipertensivos. Dosis: 2.5-5mg en 2min IV, se repite en caso de no respuesta 15-30min mximo 20mg. TSVP VO 240-480mg/d en 3-4 dosis. FA 240-320mg/d. Angina vasoespstica 80mg c/6-8hr. Dosis de liberacin prolongada 240mg/da. Diltiazem. Menor potencia vasodilatadora sistmica, predomina la vasodilatacin coronaria. El resto de sus caractersticas es igual al verapamil. Metaboliza en el hgado. Uso: FA, fluter, TSVP, angina por vasoespasmo. Efectos colaterales: BAV, ICC, bradicardia, asistolia, hipotensin, CVP, cefalea, astenia, nauseas, vmito, depresin, hiperglucemia, disfuncin sexual. Dosis: 0.25mg/Kg IV (20mg promedio) en 2min, si se desea reaccin adicional bolo de 0.35mg/Kg (35mg promedio). Para mantener FC baja: infusin 5-10mg/hr. Cambio IV-VO: 5mg/hr = 180mg/d; 7mg/hr = 240mg/d; 11mg/hr = 360mg/d. Angina: 30mg VO cada 6hr. 60-120mg/d cuando liberacin prolongada. Adenosina. Nucletido derivado de la fosforilacin ATP. Hay Rc de adenosina en arterias coronarias, nodo SA y AV, aurculas. Su estimulacin altera los canales de K, disminuyen el potencial de accin y el umbral se incrementa para disparar otro. Efecto antiadrenrgico al inhibir la adenilciclasa/AMPc, entonces modula los canales de K y disminuye respuesta a catecolaminas. Cronotrpico y dromotrpico negativo en nodo SA y AV. Inicia su accin en 30seg, dura 60seg. Uso en TSVP en nios, adultos y embarazadas. Efectos colaterales: disnea, tos, sncope, vrtigo, sabor metal sin embargo duran <1min, CBMZ incrementa su toxicidad. Metilxantinas y cafena compiten por el receptor y disminuyen el efecto de la adenosina. Dosis: 6mg en 1-2seg puede intentarse 2 bolo de 12mg. Digoxina. 1) Inotrpico +, 2) Cronotrpico -, 3) Disminuye la conduccin del nodo AV. Mecanismo de accin: inhibe la bomba de Na-K ATPasa, aumenta la concentracin de Na en el LIC, la clula lo intercambia por Ca incrementando la concentracin de este ltimo en el LIC. Prolonga el periodo refractario y la velocidad de conduccin del nodo SA y AV. Intensificacin del tono parasimptico.

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Prolonga el PR y acorta el QT. Inicio de accin 5-30min IV y 30-120min VO, t1/2 de 30-40hr, metaboliza hgado y se excreta en orina. Uso: ICC, control FC en FA o fluter, TAP. Amiodarona, propafenona, verapamil, quinidina, eritromicina, tetraciclina incrementan concentracin digoxina. Efectos colaterales: alteracin del estado mental, confusin, cefalea, anorexia, nauseas, vmito, crisis convulsivas, arritmias, ginecomastia, exantemas (ver capitulo de toxicologa). Dosis: (calcular dosis segn peso magro) Control de FC. 10-15mcg/Kg en primeras 24hr (mximo 0.75-1.5mg). se debe fraccionar 0.25-0.5mg dosis inicial, luego 0.125-0.25mg cada 2-6hr hasta dosis total o disminuir FC. Luego mantenimiento. Mantener concentraciones 0.8-2ng/ml.

ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO. Contracciones auriculares prematuras.

Son originadas por la presencia de marcapasos ectpicos. Se reconocen 3 tipos: 1. EA conducidas: onda P prematura al latido esperado, P ectpica de forma y direccin diferentes, complejo QRS que le sigue es normal, pausa no compensatoria. 2. EA conducidas con aberrancia: se producen cuando la onda P prematura alcanza el nodo AV y el has de his en periodo refractario, la conduccin es lenta PR largo e imagen de BRDHH. En el EKG se observa un latido adelantado, PR normal o alargado, QRS imagen de BRDHH, primera deflexin igual a la sinusal, pausa compensadora incompleta. 3. EA bloqueada: onda ectpica muy precoz que alcanza el tejido de conduccin en periodo refractario absoluto. La P adelantada usualmente cae sobre la onda T, es de diferente morfologa a la sinusal, no es seguida por QRS, presenta una pausa compensatoria incompleta (observa como pausa sinusal). Pausa compensatoria incompleta: es el tiempo entre el intervalo R pre-extra y R post-extra es menor que el doble del intervalo R-R sinusal. Pausa compensatoria completa: el intervalo de R pre y R post es igual que el doble del intervalo RR sinusal. Diferencias entre CAP conduccin aberrante de las CVP. CAP CVP No pausa compensatoria completa. Pausa compensatoria. P precedente. No P precedente. Usualmente patrn BRDHH. Cualquier patrn. Deflexin intrinsecoide QRS identica a sinusal. QRS bizarro. QRS normal o cerca de normal, raro >0.14s Eje bizarro >0.14s. Causas frecuentes: estrs, fatiga, alcohol, caf, tabaco, EPOC, SICA o intoxicacin por digital. Tratamiento: 1. Eliminar causa desencadenante. 2. Tratar el padecimiento subyacente. 3. En caso de ser sintomticas usar quinidina, beta-bloqueador, BCCa. Contracciones supraventriculares prematuras. Por marcapaso ectpico. ECG: QRS prematuro, P ectpica de forma diferente antes o despus QRS, PR menor normal, QRS normal, estas pueden o no presentar pausa compensatoria completa. Causas frecuentes: ICC, intoxicacin digital, SICA, IAM. Tratamiento: 1. Tratar padecimiento causal. 2. Se puede usar quinidina o procanamida en sintomticas o como EA.

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Contracciones ventriculares prematuras.
Originadas por impulsos en ventrculos. Dan imagen de BRDHH si viene del ventrculo izquierdo y viceversa. Caractersticas EKG: 1. Complejo ancho y prematuro. 2. No precedido de P. 3. ST-T opuestos al QRS. 4. Pausa compensatoria. 5. Intervalo de acoplamiento fijo (<0.08s) en unifocales. 6. Puede haber conduccin retrograda P diferente y pausa compensatoria incompleta. 7. Puede haber latidos de fusin por despolarizacin simultnea ventricular y sinusal (QRS mixto). 8. Puede haber EV interpoladas, esta penetra slo parcialmente en porcin baja de la unin AV, el siguiente latido es capaz de conducirse en el EKG: el latido post-extra presenta bloqueo AV 1er grado, no pausa compensatoria completa. Clasificacin de Lown. CVP en IAM. Grado Caractersticas. 1 CVP unifocales <30/hr. 2 CVP unifocales >30/hr. 3 CVP multifocales. 4A Dobletes (2 consecutivas). 4B Tripletes (3 consecutivas). 5 CVP de R/T Causas comunes: SICA, hipokalemia, hipoxemia, cardiopata isqumica, valvulopata, exceso de catecolaminas, intoxicacin digitalica, hipomagnesemia, hipercapnia, antiarritmicos tipo I, alcohol, contusin miocrdica, antidepresivos triciclicos, acidosis, alcalosis, intoxicacin metilxantinas. Tratamiento: 1. En IAM clase Lown 3 en delante si no hay manera de monitoreo y desfibrilacin inmediata usar lidocana profilctica. 2. Tratar la causa desencadenante (ejemplo exceso de catecolaminas o IAM usar BB). 3. Paciente asintomtico, no se asocie con isquemia miocrdica, no necesita tratamiento agudo. Enviar a cardiologa por externo para Holter. En ausencia de enfermedad cardiaca las CVP son inofensivas y no necesitan tratamiento. 4. En caso de que se requiera tratamiento agudo (sintomticas, multifocales, fenmeno R/T, Lown >3) IV se puede usar Lidocana en caso de no respuesta usar procainamida o amiodarona. Sulfato de Mg IV tambin disminuye la frecuencia de EV en isquemia. 5. Para la terapia VO usar Propafenona (despus de lidocana), BB o amiodarona. Segn las guas espaolas de la Rev esp de cardiologa en el 2001 hacen las siguientes recomendaciones: Clase IIa: 1. Usar BB en pacientes sintomticos sin cardiopata estructural. 2. Ablacin con catter en EV sintomticas en pacientes sin cardiopata estructural que no responde a frmacos. 3.DAI en post IAM, ICC no revascularizables con TV no sostenida. Clase III. 1. Tratamiento antiarritmico en pacientes sin cardiopata estructural asintomtico. 2. Tx con antiarritmicos tipo I en pacientes con EV asintomtica post IAM. 3. Tratamiento con frmacos tipo I en pacientes con TV no sostenida y disfucin VI. Pacientes sin cardiopata asintomticos no necesitan tratamiento, no caf, no estrs, tabaco, alcohol, sustancias ilcitas. En paciente sintomtico usar primero BB, o bien BCCa, en caso de no respuesta a los anteriores se emplearan antiarritmicos ms potentes (propafenona). Cardiopata isqumica. En sintomticos BB si no hay control amiodarona. En alto riesgo como IAM, disfuncin VI, TV no sostenida es preferible el DAI. Cardiopata dilatada. El tratamiento con frmacos clase I se asocia a aumento en la mortalidad. Asintomticos no necesitan tratamiento, sintomticos BB si son tolerados o bien amiodarona.

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Insuficiencia cardiaca. En asintomticos sin tx. En sintomticos utilizar amiodarona, posiblemente sirva el DAI.

Parasistolia. Surge cuando un marcapaso ectpico independiente esta protegido contra estmulos externos y compite con el ritmo sinusal para producir despolarizaciones. Tiene una frecuencia innata sin embargo no provocara despolarizacin si encuentra al tejido en periodo refractario. Tiene las siguientes caractersticas EKG: 1. Frecuencia de descarga fija. 2. Complejos QRS anchos. 3. Intervalos interectpicos fijos o en multiplos del intervalo ms corto. 4. Latidos de fusin si se despolariza igual al sinusal. 5. Intervalo de acoplamiento variable. Causas: SICA, IAM, cardiopata hipertensiva, DHE, con frecuencia cede y es benigna, pero da origen a TV. Tratamiento: 1. Se debe tratar el padecimiento causal. 2. Est indicado usar antiarritmicos en pacientes sintomticos, o latidos que desencadenen TV. Igual que para EV.

BRADICARDIAS.
Se le llama bradicardia a la FC <60 lpm. Es importante diferenciar entre bradicardias funcionales (SNA) de las secundarias a alteracin estructural de las vas de conduccin. 1. Bradicardia sinusal. FC <60 lpm, por disminucin del automatismo del nodo sinusal. Caractersticas ECG: 1. P e intervalo PR normales. 2. Conduccin AV 1:1. 3. Frecuencia auricular menor de 60 x min. Causas: Fisiolgica. Aumento del tono vagal. (deportistas, punciones, sueo, masaje cartidas). Farmacolgica. Digoxina, amiodarona, BB, morfina, etc. Patolgica. Sx del nodo enfermo (ancianos). El tratamiento solo para las sintomticas, atropina, dopamina. 2. Ritmo nodal. FC 40-60 x min. QRS estrecho, P retrogradas (no siempre se observan). Este se presenta en bradicardia sinusal, bloqueo AV, pausa posterior a contraccin prematura. En ICC, miocarditis, hipokalemia, intoxicacin digital. Generalmente no necesitan tratamiento, hay que tratar el padecimiento causal, puede ayudar atropina. 3. Ritmo idioventricular. FC 40-100 x min, comn posterior a reperfusin. El tratamiento es con marcapaso. 4. Disfuncin del nodo sinusal (Sx seno enfermo). Es causada por depresin del automatismo, o deterioro en la va de conduccin. Generalmente secundaria a un proceso esclerodegenerativo. Tienen mayor susceptibilidad a taquiarritmias, lo que se conoce como sx de taquicardia bradicardia. Se caracteriza por bradicardia y ms frecuentemente por alternancia bradicardia taquicardia. La taquiarritmia ms comn es la FA. Los sntomas comnmente son sncope, lipotimia, palpitaciones, disnea, dolor, EVC. Hay factores que incrementan los sntomas como dolor, alteraciones electrolticas, digoxina, nicotina, procainamida, BB, etc. Para realizar el diagnstico se requiere monitoreo EKG por 24hr. El tratamiento debe basarse en buscar y corregir causa secundaria, manejo dependiendo de arritmia y datos de bajo gasto. Marcapaso: Clase I disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica. 5. Hipersensibilidad al seno carotdeo. En ancianos principalmente. El tratamiento se requiere marcapasos si con maniobras vagales se induce asistolia por 3 segundos. Sncopes repetitivos. Clase I. 6. Bloqueo AV. Son provocados por una demora o bloqueo en la conduccin del estmulo iniciado en el nodo sinusal. Se dividen en tres tipos de 1 retraso AV, 2 bloqueo de intermitente de conduccin AV, 3 bloqueo completo. Las causas: procesos esclerodegenerativos (Enfermedad de Lev o Lengre), IAM, isquemia, frmacos (digital, BB, BCCa, Propafenona), inflamatorias, infecciosas, etc. Bloqueo 1 grado. Todos los impulsos conducen con ms lentitud de la normal. PR >0.20seg. no se requiere tratamiento.

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Bloqueo 2 grado. Tipo I (fenmeno de weckenbach): prolongacin creciente de la conduccin AV y PR hasta que se bloquea por completo el impulso. Este tipo de bloqueo casi siempre se origina en el nodo (suprahisiana). Se observa un acortamiento progresivo RR antes del latido faltante. A menudo este bloqueo es transitorio, se relaciona con IAM inferior, intoxicacin digital, miocarditis. No se requiere tratamiento a menos que haya datos de bajo gasto entonces atropina, marcapaso. Tipo II: el intervalo PR permanece constante antes y despus de la no conduccin auricular. El bloqueo suele localizarse en el sistema infranodal (hisiano, infrahisiano) por lo que se presenta QRS ancho casi siempre. Son permanentes y progresan a bloqueo completo. El tratamiento es con atropina, dopamina, marcapasos transvenoso. Bloqueo 3 grado. Ausencia total de conduccin AV. Puede ser nodal (suprahisiano) habr complejo angosto, frecuencia ventricular de escape de la unin. Infranodal habr ritmo de escape ventricular menor de 40 x min. el tratamiento del nodal es con atropina o marcapaso transvenoso ventricular operado por demanda, el infranodal tambin requiere marcapaso ventricular

Indicaciones estimulacin temporal en IAM. Clase I. 1. Bradicardia sintomtica con compromiso hemodinmico. 2. Bloqueo rama bilateral (alternante). 3. Bloqueo bifascicular nuevo o de edad indeterminada con PR prolongado. 4. BAV 2 Mobitz tipo II. 5. Asistolia. Clase IIa. 1. BRD + FA o FP nuevo o indeterminado. 2. BRD con PR prolongado. 3. BRI nuevo o indeterminado. 4. Pausas sinusales recurrentes no responde a atropina. Clase IIb. 1. Bloqueo bifascicular indeterminado. 2. BRD aislado o indeterminado. Clase III. 1. PR prolongado. 2. BAV 2 Mobitz tipo I hemodinmicamente normal. 3. Ritmo idioventricular acelerado. Tratamiento 4. BR o fascicular conocido 2005) antes del IAM. bradicardias (Algoritmo ACLS existe Algunos signos o sntomas graves secundarios a la frecuencia lenta son alteracin estado mental, dolor torcico, ICC, hipotensin, signos de choque. Persiste bradicardia a pesar de oxigenacin y ventilacin preparar marcapaso. Bloqueo AV 2-3 sintomtico entonces marcapaso sin retraso. Atropina de primera eleccin en bradicardia sintomtica mientras llega el marcapaso. Dosis 0.5 a 1mg IV cada 3 minutos hasta un total 0.04mg/Kg. No sirve en corazn trasplantado, Bloqueo 3 grado, ni Movitz II. Con prudencia en el IAM. Marcapaso. Comenzar de inmediato en paciente inestable, bloqueo AV de alto grado, si no hay respuesta a atropina, paciente sintomtico. Marcapaso Transcutneo: se colocan los parches en paciente en paro se empieza con la descarga a la ms alta potencia, luego se va bajando. En pacientes con bradicardia se va aumentando hasta lograr la captura. La FC debe ser de 80 x min. Usar analgesia si es inefectivo preparar el marcapaso transvenoso. Recomendaciones para marcapasos transcutneo. Clase I: bradicardias demasiado lentas, no respuesta a atropina. Clase IIa: bradicardia con EV, AESP por SD de frmacos, acidosis, alteraciones electrolticas, paro por bradicardia. Clase Iib: sobreestimulacin para FV o TV refractarias, paro bradisistlico primeros 10min. Clase III: Hipotermia, paro de ms de 20min, bradicardia en nios.

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Drogas alternativas. Dopa, epinefrina, isoproterenol, cuando no respuesta a atropina como medida temporal mientras se espera el marcapasos. Se pueden usar en caso de falla a atropina y MTC. Glucagon (3mg bolo, luego 3mg/hr) en caso de sobredosis de BB o bloqueador de canales de Ca. Dopamina: empezar a 5mcg/Kg./min hasta 20mcg. Epinefrina: (no respuesta a dopa) 1mg de epinefrina en 500cc de solucin salina (2mcg/ml) se infunde a 1-5ml/min. Isoproterenol: es exactamente igual a la epinefrina. Indicaciones para marcapasos permanente en IAM. Clase I. 1. BAV 2 persistente con bloqueo bifascicular o BAVC 3. 2. BAV 2-3 transitorio asociado a BR. 3. BAV 2-3 persistente sintomtico. Clase IIb. 1. BAV 2-3 persistente nodal. Clase III. 1. Disturbios en conduccin AV transitorios en ausencia de defectos conduccin intraventricular. 2. BAV transitorio en presencia de slo fascicular. 3. Bloqueo fascicular en ausencia de BAV. 4. BAV 1 persistente en presencia de bloqueo de rama que es viejo o indeterminado. Recomendaciones de la AHA para indicacin de marcapasos permanente. Bloqueos AV adquiridos en adultos. Clase I. 1) BAV 3 o 2 avanzado asociado con cualquiera de lo siguiente: Bradicardia con sntomas. Arritmias que requieran medicacin que provoque bradicardia. Asistolia > o = a 3 segundos documentada o cualquier ritmo de escape que ocasione <40 x min en paciente asintomtico. 2) BAV 2 independiente del tipo del sitio de bloqueo asociado a bradicardia sintomtica. Clase IIa. 1) BAVC asintomtico en cualquier sitio anatmico RVM de 40 o ms. 2) BAV 2 Tipo Mobitz II asintomtico cuando es de complejo estrecho, en caso de complejo ancho es clase I. 3) BAV 2 tipo I infrahisiano. 4) BAV 1-2 con sntomas. Clase IIb. 1) BAV 1 (ms de 0.3s) y datos de ICC. Clase III. 1) BAV 1 asintomtico. 2) BAV 2 Tipo I asintomtico suprahisiano. 3) BAV que se espera que se resuelva resolviendo una causa secundaria.

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Bloqueos bifascicular y trifascicular. Clase I. 1) BAV 3 intermitente. 2) BAV 2 tipo II. 3) B de rama alternante. Clase III. 1) Bloqueo fascicular sin BAV o sntomas. 2) Bloqueo fascicular con BAV 1 sin sntomas. Disfuncin del nodo sinusal. Clase I. 1) Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica demostrada. 2) Incompetencia cronotrpica sintomtica. Clase III. 1) Disfuncin sinusal en asintomticos, incluyendo aquellos con bradicardia significativa como consecuencia de medicaciones. 2) Disfuncin sinusal en pacientes con sntomas que no se asocian a bradicardia. 3) Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica secundaria a medicacin no esencial para el paciente.

TAQUICARDIAS.
Se le llama taquicardia a la FC >100 lpm. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES. La gran mayora son de complejo angosto. Taquicardia sinusal. Onda P, PR normal. Frecuencia auricular 100-160x. Causas: Fisiolgica.- ejercicio, angustia, nios, etc. Farmacolgica.- alcohol, cafena, nicotina, atropina, adrenalina. Patolgica.- fiebre, hipoxia, anemia, hipovolemia, TEP. Diagnstico mediante Holter de taquicardia sinusal inapropiada. Tratamiento: no es necesario excepto en la inapropiada (inestable) usar Beta-bloqueador.

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Taquicardia auricular multifocal. Ritmo Irregular causado por 2 sitios o ms de ectopia auricular. Criterios EKG: 2 o ms P de forma diferente. Variacin de intervalos PP, PR, RR. Ritmo auricular 100-180 lpm. Causas: EPOC, ICC, Sepsis, Intoxicacin por aminofilina. Tratamiento: Tratar la causa por ejemplo EPOC con oxgeno, broncodilatadores. Sulfato de Mg 2gr IV 60seg. Luego infusin de 1gr/hr. Calcioantagonista o incluso BB. No sirve cardioversin, otros antiarrtmicos. Fluter auricular. Taquicardia de complejo angosto que puede o no ser irregular. Criterios EKG: Frecuencia auricular regular 250-350x. Forma de sierra ms visible en DII, DIII, aVF. Bloqueo AV 2:1 a veces mayor con respuesta ventricular irregular. Causas: Cardiopatas, SICAS, TEP, miocardiopatas, trauma trax, intoxicacin digital. Tratamiento: Paciente inestable: cardioversin elctrica (clase I) 50-100-200J. Control de FC con BB, BCCa (Iia), Digital sobre todo en pacientes con ICC (Iib). Paciente estable: cardioversin (podr ser considerada duracin <48hr de la arritmia, anticoagulado o evidencia de no cogulos por ECO transesofgico) elctrica (I), Ibutilida (Iia), Propafenona, amiodarona (Iib). Control de FC con BB, BCCa (I), digital (Iib). Manejo a largo plazo para conservar ritmo sinusal: amiodarona o propafenona en combinacin con BB o BCCa. La tendencia es controlar solo la frecuencia y no cardiovertir. Fibrilacin auricular. Por mucho una de las arritmias ms comunes que se presentan en el paciente cardipata conocido y no cardipata. Clasificacin: FA paroxstica: episodios de FA que duran < de 7 das, usualmente <24hr y puede ser recurrente. FA persistente: dura >7 das, no se cardiovierte sola, pero puede cardiovertirse con intervencin mdica. Puede ser paroxstica y recurrir despus de la cardioversin. Es considerada recurrente cuando el paciente experimenta 2 o ms episodios. FA permanente: dura > 1 ao, y no se ha intentado la cardioversin o ha fallado. FA primaria (lone) cualquiera de las anteriores en individuos sin enfermedad estructural cardiaca subyacente. Causas: La mayora de las veces la FA se asocia a una enfermedad cardiaca estructural subyacente (hipertensin auricular o infiltracin auricular, crecimiento auricular), en algunos casos no hay enfermedad cardiaca subyacente (15-30% FA crnica, 25-45% FA paroxstica). 1. Cardiopata hipertensiva. La HAS aumenta 1.42 veces el riesgo, la cardiopatia hipertensiva causa subyacente ms comn. 2. Cardiopata isqumica. Generalmente en pacientes con antecedente de IAM o ICC. 3. Cardiopata Reumtica. La prevalencia vara segn la enfermedad valvular. La doble lesin mitral + insuficiencia tricuspidea 70%, doble lesin mitral 52%. 4. Insuficiencia Cardiaca. Ocurre en 10-30% de los pacientes, razn de probabilidad (Odds ratio) 4.5 hombres, 4.9 en mujeres. 5. Otras: cardiopata congnita, EPOC, TEP, miocarditis, apnea del sueo, obesidad, hipertiroidismo, alcoholismo. Criterios electrocardiogrficos: Ausencia de ondas P.

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Ondas fibrilatorias F a una frecuencia entre 350-600x, las ondas F varan en amplitud, morfologa e intervalos. Se ven mejor en V1-V3 y aVF. R-R irregularmente irregular. Frecuencia ventricular de 90-170x`. QRS son estrechos a menos que haya un bloqueo de rama preexistente, fascicular, sndrome de preexitacin. Evaluacin clnica: Historia: sntomas asociados, patrn clinico de FA, inicio de FA, frecuencia y duracin de los episodios, factores precipitantes y modo de terminacin, respuesta a la medicacin, presencia de enfermedad subyacente reversible. Ecocardiograma: evaluar el tamao de las aurculas y el tamao y funcin de los ventrculos, detectar valvulopatas, trombo intrauricular. Valorar hipertiroidismo. Tratamiento y manejo. Recomendaciones Up to Date (ACP/AAFP), Puntos Generales: Control de FC con anticoagulacin crnica se recomienda para la mayora de los pacientes. BB (atenolol, metoprolol) y BCCa (diltiazem, verapamil) se recomiendan para control de FC en reposo y ejercicio. Digoxina solo controla en reposo se usa principalmente en paciente con ICC causa subyacente, en pacientes no activos fsicamente, o como segunda lnea. Anticoagulacin con warfarina a menos que el paciente tenga bajo riesgo de embolia o tenga contraindicacin. Aspirina pudiera ser usada en algunos pacientes. Si se va a cardiovertir anticoagular por 3-4 semanas previas, a menos que haya eco transesofgico que descarta trombo. Despus de la cardioversin, no se recomienda drogas para mantener el ritmo sinusal, excepto en pacientes con frecuentes recurrencias sintomticas o aquellos con sntomas persistentes a pesar de control de FC adecuado que interfiere con la calidad de vida. Se recomienda amiodarona, propafenona, disopiramida y sotalol. Cardioversin: No intentar cardioversin en >48hr de evolucin, evolucin desconocida, < de 48hr acompaada de estenosis mitral o historia de tromboembolismo (sospecha trombo). Cardioversin elctrica en pacientes hemodinmicamente inestables, FA aguda de corta duracin, la cardioversin elctrica se prefiere usualmente por menos efecto pro-arritmia. La terapia para mantener ritmo sinusal es importante en pacientes con recurrencias frecuentes y que se asocian con manifestaciones ms severas como angina, hipotensin o ICC. Flecainida usarla en pacientes sin enfermedad cardiaca, amiodarona en FE reducida, ICC y sotalol en coronariopata, la administracin concurrente con BB o BCCa es indicada en pacientes que tienen una RVR. Control de FC: 2 razones importantes para prevenir la RVR y evitar inestabilidad hemodinmica y/o sntomas como palpitaciones, ICC, angina, pobre capacidad para ejercicio y evitar a largo plazo la cardiomiopata por taquicardia. Se adquiere con BB, o BCCa, en pacientes con hipotensin o ICC usar digoxina. El objetivo es FC reposo <80x`, FC<110 en una caminata de 6 minutos. Cardioversin vs control de FC. El abordaje inicial en la mayora de los pacientes ser control de la FC. En las tres siguientes caractersticas se preferir cardioversin: 1. Sntomas persistentes a pesar de control adecuado de FC (disnea, palpitaciones, angina, presincope, ICC). 2. Incapacidad para mantener un adecuado control de FC. 3. Paciente lo prefiera. Considerar cardioversin en pacientes jvenes, primer episodio detectado de FA, reciente inicio, riesgo de recurrencia bajo. Sin embargo no ser necesario antiarritmicos de mantenimiento en pacientes con FA recien detectada. Recomendaciones de la AHA sobre Cardioversin. Clase I: 1. Cardioversin elctrica inmediata al paciente con FA paroxstica y FVR con datos de IAM, hipotensin sintomtica, angina, ICC que no responde a medidas farmacolgicas.

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2. 3. Clase Iia: 1. 2. 3. Clase III: 1. 2. CE inmediata para prevenir FV en SWPW en quienes FA ocurre con RVR asociada a inestabilidad hemodinmica. Cardioversin en paciente sin inestabilidad hemodinmica cuando sntomas son inaceptables. Cardioversin en paciente con primer episodio de FA detectado. CE en presencia FA persistente cuando no se desea recurrencia. Cardioversin seguida de profilaxis en reingreso por FA sin medicacin antiarritmica previa. C elctrica en pacientes que alternan con FA y sinusal en periodos cortos de tiempo. Cardioversin adicional en pacientes con reingresos por FA a pesar de mltiples cardioversiones y profilaxis antiarritmica.

Recomendaciones de la AHA para control de FC en FA. Clase I: 1. BB o BCCa IV en etapa aguda para disminuir la frecuencia ventricular en FA en ausencia de va accesoria, Precaucin en ICC o hipotensin. 2. Cardioversin elctrica en FA aguda inestable que no responda. Clase IIa: 1. Digoxina + BB o BCCa para control de FC en reposo y ejercicio. Clase IIb: 1. Cardioversin inmediata para respuesta ventricular rpida y va accesoria. 2. Digoxina sola para control de FC en reposo y persistencia de FA. Clase III: 1. Digital sola para control de FC en FA paroxstica. 2. Ablacin con catter sin terapia mdica previa. Agentes VO para mantenimiento de FC en FA. Digoxina 0.125-0.25mg/da Diltiazem 120-360mg/da dosis divididas. Metoprolol 25-100mg cada 12hr. Propanolol 80-240mg/d dosis divididas. Verapamil 120-360mg/d dosis divididas.

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Frmacos para cardioversin.

Recomendaciones para anticoagular a pacientes con FA. La eleccin de la terapia warfarina o ASA varia segn el riesgo de embolismo, el score de CHADS2 es el mejor validado para riesgo.

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Paciente con CHADS2 score de 0 tienen bajo riesgo (embolismo 0.5% al ao en ausencia de warfarina) y puede ser manejado con aspirina. Paciente con score mayor o igual a 3 tienen alto riesgo (5.3-6.9% al ao de embolismo) deben ser tratados con warfarina. Score de 1-2 estan en riesgo intermedio (1.5-2.5% de embolismo al ao). En este grupo la eleccin entre Aspirina o Warfarina dependera de otros factores y caractersticas del paciente.

Taquicardia Supraventricular Paroxstica. Se caracteriza por ser un ritmo rpido y regular. 60% se producen por re-entrada, 20% por un fascculo accesorio. Re-entrada nodo AV: P oculta en QRS, conduccin 1:1 y el QRS es normal. En el SWPW si la conduccin es hacia abajo por haz accesorio luego sube por nodo AV entonces ser antidrmica (QRS amplios), sin embargo 85% de las veces el QRS es estrecho. Causas: IAM, EPOC, neumona, intoxicacin por alcohol o digital, cardiopata reumtica, pericarditis, prolapso mitral, sx de pre-exitacin. Tratamiento: Maniobras vagales, adenosina, verapamil, esmolol. Inestabilidad como dolor torcico, EAP, hipotensin entonces cardioversin elctrica 50J. Tratamiento ambulatorio: BB, BCCa, propafenona, amiodarona.

ARRITMIAS VENTRICULARES. Taquicardia Ventricular.

Criterios electrocardiogrficos. 1. QRS anchos. 2. Frecuencia >100 lpm. 3. Ritmo regular, aunque puede haber variacin. 4. Eje QRS constante. Variantes: TV bidireccional complejos de polaridad alterada que se observa en una sola derivacin. TV alternante cuya altura vara en una misma derivacin. Estas 2 indican una cardiopata grave subyacente o intoxicacin por digital ms frecuente. TV polimorfa QRS diferentes en una misma derivacin. TV helicoidal (Torsade de pointes): QRS cambia de direccin positiva a negativa, en episodios cortos 515seg, aparece en QT largo. Tratamiento: Isoproterenol 2-8mcg/min (aumenta la FC disminuye QT), marcapaso a 90-120 x min, Sulfato de Mg 2gr IV en 90 segundos luego infusin a 1-2gr/hr. Causas. SICA, IAM, cardiopatas, prolapso mitral, toxicidad, hipoxia, alcalosis y DHE.

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Tratamiento: 1. TV con pulso realizar cardioversin elctrica. 2. TV sin pulso desfibrilar a 360J - RCP. 3. TV clnicamente estable. Lidocana, amiodarona, procanamida.

Fibrilacin Ventricular.
Es una despolarizacin desorganizada del miocardio, nunca hay pulso o TA. Causas: SICA, IAM, intoxicacin por digital, hipotermia, trauma de trax, DHE. Tratamiento: Desfibrilar 360J RCP Desfibrilar. (ver ACLS). DIFERENCIAS ENTRE TV O TSV ABERRADA. Criterios clnicos. 1. TV es ms frecuente. 2. TSV son mejor toleradas. 3. Paciente con cardiopata isqumica es TV. 4. Falta de eficacia de adenosina. Criterios de Brugada. 1. Si en ninguna precordial existe patrn RS. 2. Si en precordiales hay RS, el intervalo comienzo de R al nadir de S es >100mseg. 3. Disociacin auriculo-ventricular. 4. Criterios morfolgicos de TV en V1-V6. Si no hay nada de lo anterior entonces el diagnstico es TSV aberrada. Criterios morfolgicos. 1. QRS en sinusal diferente al observado durante la taquicardia excepto SWPW. 2. QRS deflexin + en todas las precordiales (V1-V6). 3. QRS parece a extrasstoles que han sucedido en sinusal. Si morfologa QRS es de BRIHH diagnstica TV. 1. RS V1-2, con R >30mseg y empastamiento S. 2. Presencia de Q en V6. 3. duracin desd comienzo QRS (+) al nadir de S >60mseg en V1-2. Si morfologa de BRDHH diagnstica TV. 1. Complejo monofsico en V1,V2 tipo R, qR, RS. 2. Complejo en V6 tipo qR, QS, R/S < 1. SINDROMES DE PRE-EXITACIN. Se le llama al fenmeno que ocurre cuando los ventrculos se activan antes de lo normal como resultado de un fascculo accesorio. Fascculo de James. Conecta la aurcula, con HH proximal. 1. PR corto, 2. QRS normal. Cuando se acompaa de TSV aberrada entonces se le llama Sx Long- Ganon Levine. Haz de Kent. Unen la aurcula con el ventrculo, producen el SWPW. Acortamiento de PR y onda delta segn el sitio de insercin se puede dividir en: Tipo A. activacin posteroinferior del VI, onda delta en sentido anterior. R dominante en V1, Q comunes en II, III, aVF. Tipo B. activacin posteroinferior de VD, la onda delta hacia atrs e izquierda, en V1 deflexin inicial negativa y trazos RS, QS. Onda Delta + en DI, aVL, V5,6 y negativa en derechas, semeja imagen en BRIHH. Tipo C. activacin parte externa del VI, onda delta derecha y anterosuperior, delta + en V1, negativa en V5,6. En todas se asocian con cambios en ST, T. Tratamiento: TSV re-entrante con QRS normal se puede usar adenosina, aunque esta puede precipitar una FA. Taquicardia antidrmica complejo ancho. Estable amiodarona. Inestable cardioversin. EVITAR BB O BCCa. FA o Flutter con RVR cardioversin con lidocana, amiodarona, procanamida. No usar BB, BCCa, Digital. El tratamiento ambulatorio es con propafenona 450mg/d, o bien amiodarona 200-300mg/d.

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ALGORITMO DE MANEJO SEGN ACLS. Taquicardia inestable, cardioversin elctrica. TSVP y Flutter empezar con 50J. Dems empezar con 100J-200J-300J-360J.

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HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA Y CRISIS HIPERTENSIVA. Hipertensin arterial sistmica en el paciente ambulatorio.
La hipertensin es una de las entidades ms prevalentes en el pas, muchos pacientes atendidos en urgencias padecen hipertensin y en ocasiones la hipertensin es la causa de la visita al departamento de urgencias. Clasificacin de hipertensin arterial sistmica (JNC7). Normal <120/80 Pre hipertensin 120-139/80-89 Estadio 1 140-159/90-99 Estadio 2 >160/>100 Indicaciones para sospechar causas secundarias de HAS. 1) Edad, historia, EF, severidad de HAS o labs sugieran causa secundaria. 2) TA responde pobremente a terapia. 3) TA que incrementa por razn desconocida despus de buen control. 4) Inici de HAS de manera sbita. Causas secundarias de Hipertensin Arterial. Diagnsticos Test Diagnstico. Coartacin de arta Estima FGR Enf. Renal crnica TAC, angiografa Sx Cushing, terapia esteroides Historia/Dexa supresin test Relacionada Drogas Historia/Screening Tiroides/paratiroides Metanefrina urinaria 24hr Feocromocitoma Aldosterona urinaria 24hr Hipertensin renovascular Doppler, RNM, angiografa. Apnea del sueo SatO2 estudio sueo. Aldosteronismo primario TSH; PTH srica. Sospecha de hipertensin renovascular (Estenosis de arteria renal). 1) Inicio de HAS <30 aos, ausencia de AHF, inicio de HAS significante >55 aos 2) Soplo abdominal, especialmente si el componente diastlico est presente. 3) Hipertensin acelerada. 4) Hipertensin que se haba controlado pero ahora es resistente. 5) Edema pulmonar recurrente. 6) Falla renal de etiologa incierta en ausencia de proteinuria o sedimento anormal 7) Falla renal aguda precipitada por IECA o ARA II. Causas de HAS resistente a tratamiento. No mida apropiadamente. Sobrecarga de volumen Exceso de sodio en la dieta. Enfermedad renal. Terapia diurtica inadecuada, Inducida por drogas. No adherencia. Dosis inadecuadas, Combinaciones inapropiadas. AINES Cocana y anfetaminas. Simpaticomimticos (descongestionantes, anorexicos). Anticonceptivos. Hormonas esteroideas. Condiciones asociadas. Obesidad Consumo excesivo de alcohol. Causa secundaria.

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Sustancias comunes asociadas con HAS. Medicamentos: Cortisona y otros esteroides, estrgenos, AINES, ciclosporina, eritropoyetina, Sibutramina, CBZ, Metocloparmida, clonidina combinacin con betabloq., clozapina. Drogas. Cocana y abstinencia, amalogos fenilpropanolamina, nicotina y abstencin, esteroides anablicos, abstebncin de narcoticos, metilfenidato, ketamina, ergotamina. Comida y otros. Etanol, cloruro de Na, Licorice, alimentos con tiramina. Criterios clnicos de sx metablico. Circunferencia abdomen: Circunferencia abdomen >102cm en hombres. Circunferencia abdomen >88cm en mujeres. TA: >130mmHg en TAS y/o >85mmHg en TAD. Glucosa en ayunas: >110mg/dl TGC: >150mg/dl Colesterol HDL: <40mg/dl en hombres. <50mg/dl en mujeres. 3 o ms son diagnsticos. Exmenes y pruebas diagnsticas recomendadas de rutina antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo incluye: EKG, EGO, Glucosa y hto, K (hipo-aldosteronismo), Cre, Calcio (hiper-Hiperpth), perfil lipdico. El objetivo de tratamiento antihipertensivo es bajar TA <140/90, en pacientes con Diabetes o enfermedad renal <130/80.

GUA TERAPUTICA DEL PACIENTE HIPERTENSO CRNICO. Medidas generales en el paciente ambulatorio con HAS. Reduccin de Peso (IMC= 18.5-24.9) Dieta = frutas, vegetales, baja grasas. Reduccin sodio de dieta (no ms 2.4g de Na). Ejercicio = aerbico 30min/da mayora das de semana. Moderar consumo de alcohol <2 drinks (30ml/da) Agentes preferidos para el paciente hipertenso con co-mrbidos presentes segn el JNC7. Medicamento de preferencia de acuerdo al paciente Anciano: diurticos. Negros: BCCa, diurtico. Angina: BB, BCCa (amlodipina, felodipina, nifedipina XL. Post-IAM: BB, IECAS, Antagonista aldosterona. ICC: Diurticos, IECAS. Nefropata: Diurticos, IECAS o ARAII Migraa: BB. TSVP, FARVR, Temblor senil: BB Diabetes: Tiazida, IECA, ARAII. BCCa (amlodipino) se puede usar en combinacin. EVC: IECA, Diurtico.

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Algoritmo de manejo de HAS 1. Modificaciones al estilo de vida. No <140/90 o <130/80 en DM,IRC Medicamentos. Sin comorbidos. Comorbidos

Estadio 1 Tiazidas para mayoria. Considerar IECA,BB,BloCa. Estadio 2. Combinacin de 2 drogas. Tiazidas+IECA, BB, Bloca

De acuerdo a comorbidos

Dosificacin de medicamentos VO para tratamiento de HAS ambulatoria. Tiazidas. Dosis Num tomas Clortalidona 12.5-25mg/d 1 Hidroclorotiazida 12.5-50mg/d 1 Diurtico de asa. Furosemida 20-80mg/d 2 Bumetanida 0.5-2mg/d 2 Bloq.dealdosterona Espironolactona 25-50 1 Epleronona 50-100 1 Beta-Bloqueador Atenolol 25-100 1 Metoprolol 50-100 1-2 Metoprolol XL 50-100 1 Propanolol 40-160 2 B-Bloq + Alfa Carvedilol 12.5-50 2 Labetalol 200-800 2 IECA Captopril 25-100 2 Enalapril 5-40 1-2 Ramipril 2.5-20 1 Antag. ATII Candesartan 8-32 1 Irbesartan 150-300 1 Losartan 25-100 1-2 Telmisartan 20-80 1 Valsartan 80-320 1-2 B.C.Ca(No-dhpd) Verapamil 80-320 2 Verapamil L.accio 120-480 1-2 BCCa (dhpd) Amlodipino 2.5-10 1 Felodipino 2.5-20 1 Nifedipina XL 30-60 1 Alfa-Bloq.

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Doxazosin Prazosin Terazosin Alfa2agon-central Clonidina Metildopa Vasodilatadores Hidralazina 1-16 2-20 1-20 0.1-0.8 250-1000 25-100 1 2-3 1-2 2 2 2

Urgencia y Emergencia hipertensiva.

La emergencia hipertensiva se caracteriza por elevacin severa de la TA complicada con disfuncin rgano blanco inminente o progresiva. Requieren inmediata reduccin de la TA para prevenir o limitar el dao. Emergencia hipertensiva. Encefalopata. Hemorragia IC. IAM. Falla ventricular aguda, Edema Pulmonar. Angina inestable. Aneurisma aorta. Eclampsia. El objetivo en bajar la TAM no mas de 25% en la 1 hora, luego 160/100-110 en las siguientes 2 a 6hr en caso de emergencia.

La urgencia hipertensiva se asocia con elevaciones de la TA sin evidencia de dao a rgano blanco. Urgencia hipertensiva. Cefalea. Epistaxis. Disnea. Ansiedad severa. Segn Castellano (Urgencias cardiovasculares) las siguientes se consideran urgencias hipertensivas: 1. Elevacin TAD >140mm Hg. asintomtica o acompaada de algn sntoma como cefalea. 2. Cifras elevadas por lo general TAD >130mm Hg. acompaada de retinopata Grado III-IV. 3. Elevacin sbita de TA asociada a enfermedad coronaria crnica, o ICC o trombosis cerebral. 4. Crisis feocromocitoma. 5. Rebote hipertensivo secundaria a suspensin de medicacin previa. 6. Interaccin tiramina inhibidores de la MAO. 7. Hipertensin PO o del quemado grave. 8. Hipertensin del trasplantado renal. En urgencia hipertensiva usar VO bajar TA progresivamente en 24hr. No bajar sbitamente riesgo de isquemia cerebral, renal, coronaria por lo que no se indica Nifedipina de corta accin, en ninguno de los casos de crisis hipertensiva (urgencia o emergencia).

Fisiopatologa. Existen 2 teoras sobre la HAS esencial una de ellas dice que probablemente sea secundaria a una alteracin en la contractilidad vascular y la otra de ellas habla de una falla en la autorregulacin. Autorregulacin cerebral normal es de la siguiente manera: Baja TA Vasodilatacin Sube TA Vasoconstriccin. Con la finalidad de mantener un adecuado riego cerebral, esta funciona en un rango de TAM de 50150mm Hg. en el cerebro sano.

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Retinopata: Grado I Grado II Grado III Grado IV Estrechamiento de vasos focal o difuso. Hilos de cobre o plata. Manchas algodonosas (isquemia), exudados y hemorragias Edema de disco ptico.

Los grado I y II hablan de una hipertensin crnica mal controlada, los estadios III y IV sobre todo esta ltima nos indican proceso ms agudo. La hipertensin sostenida provoca dao endotelial, disfuncin del mismo, posteriormente hay una degeneracin fibrinoide arteriolar. Cerebro: al haber un incremento brusco de TA, se provoca una vasoconstriccin intensa de los vasos cerebrales, con la consecuente isquemia difusa que puede provocar hemorragias puntiformes, posteriormente edema cerebral, adems del riesgo de hemorragia inminente secundario a MAV o en reas vulnerables. Corazn: incremento de la postcarga aumenta la tensin o estrs de la pared VI aumentando consumo de oxgeno, llegando a provocar isquemia, la elevacin de la presin telediastlica ocasionara edema agudo de pulmn. Rin: al romperse la regulacin hay una vasoconstriccin renal, que posteriormente provocan isquemia incrementando los niveles de renina perpetuando la hipertensin, posteriormente se puede llegar a producir necrosis arteriolar y deterioro renal subsecuente. Valoracin clnica en urgencias. Primero debes de preguntarte si el paciente tiene datos de dao a rgano blanco. Generalmente el paciente se presenta de una de las siguientes maneras: 1. Emergencia hipertensiva con lesin organo blanco. 2. Urgencia hipertensiva elevacin de TA significante si lesin rgano blanco 3. Hipertensin leve sin dao a rgano blanco. 4. hipertensin transitoria relacionada a ansiedad. HAS >140/90

Dao a rgano blanco

Emergencia?

SI, Tx IV

NO

Urgencia?

SI, Tx VO NO, reinicia terapia previa

NO, tx en su UMF

Conocido HAS SI, reiniciar tratamiento

Una diferencia en TAS >20mm Hg. en ambos brazos es sugestivo de coartacin, aneurisma, diseccin artica.

Paraclnicos a solicitar en caso de hipertensin en urgencias BUN, Cre, ES. Glu. BHC. EKG. EGO. Rx de trax. Tipos principales de emergencias hipertensivas. Encefalopata hipertensiva: generalmente se presenta con cifras de TAM de 150-200mm Hg. que se presentan de forma sbita clnicamente el paciente refiere cefalea, nauseas, vmitos, alteraciones mentales, en cuanto al estado mental se presenta desde somnolencia hasta convulsiones y coma.

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Fisiopatolgicamente se presenta por una vasoconstriccin intensa que ocasiona isquemia, luego sobrevienen pequeas hemorragias puntiformes, incremento en la permeabilidad vascular, despus aparece edema cerebral. El manejo debe ser con NTP, Diazxido. Evitar metildopa, labetalol. EVC. Generalmente en eventos isquemicos la HAS es secundaria al proceso de zona de penumbra, raras veces se recomienda baja la TA slo en casos de TAD >140mm Hg. se recomienda labetalol para mayor informacin ver capitulo de neurologa. En caso de hemorragia se prefiere utilizar nimodipino 60mg cada 4hr o nicardipina. Edema de Pulmn. Utilizar NTP o NTG, diurticos, opiaceos. No usar hidralazina, labetalol. SICA. Usar NTG, opiaceos, BB, NTP, diurticos. No utilizar Diazxido, Hidralazina. Diseccin artica. Recordar diferencias entre TAS en ambos miembros, dolor intenso desgarrante, utilizar BB en combinacin con NTG, Labetalol sera buena opcin. No usar Hidralazina, diazxido. Insuficiencia Renal. En caso de que el paciente tenga hematuria, protenuria, elevacin BUN y Cre, utilizar NTP. En caso de IRC se prefiere dilisis.

FARMACOTERAPIA PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS.

Vasodilatadores. Nitroprusiato. Vasodilatador mixto poderoso, considerado de eleccin para la mayora de las emergencias hipertensivas, el mecanismo de accin es reaccionando con cstena para formar nitrocisteina lo que activa la ciclasa en incrementa el GMPc, inicio de accin muy rpido dura efecto 1-2min, vida media de 3-4min, disminuye la precarga y la postcarga, debido a que es vasodilatador cerebral puede llegar a incrementar la PIC. Se metaboliza en el hgado a tiocianatos, un metablito intermedio es el cianuro, la intoxicacin es rara pero se puede presentar en pacientes con uso prolongado, IRC, insuficiencia heptica, los sntomas son debilidad, hipoxia, nausea, tinitus, espasmos, desorientacin y psicosis. Tambin se ha documentado hipotiroidismo y metahemoglobinemia. Se debe tener precaucin por riesgo de hipotensin, evitar a extravasacin produce necrosis, NO usar en embarazadas. Se debe proteger de la luz. Dosis: 0.25-10mcg/Kg/min. en bomba de infusin. Fco. 50mg en 500ml SG5% = 100mcg/ml. Nicardipina. Bloqueador de canales de calcio, sin efectos inotrpicos negativos, reduce postcarga, produce mayor reduccin de vasoespasmo cerebral en el caso de HSA, vasodilata coronarias. Inicio de accin en 5-10min, dura de 15-30min. Medicamento que ha mostrado efectos prometedores en HSA, y en hipertensin PO. Efectos colaterales son cefalea, hipotensin, taquicardia, nausea y vmito. Est contraindicado en estenosis artica severa y en casos de ICC aguda. Se metaboliza en hgado, disminuye el filtrado glomerular en pacientes con dao renal. Dosis: Bolo IV de 2mg, luego infusin 5-15mg/hr Fenoldopam. Agonista selectivo de Rc de Dopamina 1 con propiedades vasodilatadoras y natriurticas potentes. En 25% de los pacientes los efectos colaterales son rubor, cefalea. El inicio de accin es < de 5min, dura 30min. Dosis: 0.1-0.3mcg/Kg/min IV. Nitroglicerina. Vasodilatador misto sin embargo de mayor predominio venoso, el mecanismo de accin incluye reduccin de grupos sulfidrilos posteriormente incrementa el GMPc. Se metaboliza en hgado. Recomendado para la angina, o hipertensin con EAP, IAM, isquemia miocardica, etc. Los efectos colaterales son cefalea, taquicardia, nusea, vmito, hipoxia, hipotensin. El inicio de accin es de 25min, dura 5-10min. Dosis: bolo de 15mcg, seguido de infusin contina a 5 10mcg/min, incrementar la dosis 5 -10mcg/min cada 5-10min con monitorizacin cuidadosa. Las dosis >200mcg/min se asocian a mayor riesgo de hipotensin. Nitroglicerina 10ml 50mg. Dilucin: 25mg diluidos en 250ml SG5% (100mcg/ml), comenzar con 3ml/hr (5mcg/min).

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Enalaprilat. IECA constituye la forma activa del medicamento VO, especialmente eficaz en pacientes con ICC, mejora IC, volumen latido, se excreta por rin principalmente por lo que hay que tener cuidado en IRC, dentro de sus efectos colaterales tenemos la presencia de edema angioneurotico y deterioro en funcin renal. Inicia su accin en 15-30min, dura de 6-12hr. No usar en IAM en etapa aguda. Dosis: 1.25-5mg cada 6hr IV Hidralazina. Vasodilatador arteriolar directo, se metaboliza en el hgado y se acetila en paredes de intestino. La indicacin principal de este medicamento es la hipertensin inducida por embarazo, no se debe utilizar en caso de SICA aumenta consumo miocardico de oxgeno por taquicardia refleja, ni en diseccin artica, provoca sndrome Lupus like en administracin prolongada. Produce tambien retencin de Na y agua, cefalea, taquicardia, nauseas, letargia, hipotensin postural. El inicio de accin es de 10-20min en IV, de 20-30min en IM, la duracin es de 1-4hr IV, 4-6hr IM. Dosis: 10-20mg IV la dosis se repite en 30min de ser necesario. 20-40mg IM. Diazxido. Antagonista de calcio que actua como relajante directo del msculo liso arteriolar, efecto arteriolar puro, no actua en el sistema venoso, produce taquicardia refleja, tiene accin antidiurtica por lo que se prefiere dar una dosis de furosemida junto con el medicamento, produce hiperglucemia por disminucin de la secrecin de insulina. Contraindicado en casos de angina, IAM, diseccin artica, DM descontrolada. Su accin se inicia en 1-2min de su administracin, sus efectos duran de 3-12hr. Se elimina por va renal por lo que la vida media se prolonga en IRC. Dosis: (Sefulken* 300mg/20ml) 1-3mg/Kg (mximo 150mg) en bolo IV sin diluir en 30segundos o menos cada 5-15min hasta obtener efecto deseado. Pre-eclampsia: 30mg IV en periodos de algunos minutos hasta obtener efecto deseado. Isosorbide IV (Isoket*). Este medicamento en realidad es un antianginoso, sin embargo se utiliza en el IMSS para HAS debido a que es un vasodilatador de predominio venoso y coronario, reduce pre y postcarga, disminuye el estrs de la pared ventricular, incrementa el aporte de oxgeno al miocardio. De hecho la hipotensin es un efecto secundario por lo que es utilizado como antihipertensivo IV. Contraindicado por supuesto en casos de choque, hipotensin, etc. Dosis: (Isoket* 1mg/ml). Infusin iniciar a 1-2mg/hr, titular hasta 10mg/hr generalmente no se excede de 7.5mg/hr.

Bloqueadores adrenrgicos. Labetalol. Es un bloqueador alfa y Beta no selectivo competitivo con mayor accin de BB. Provoca vasodilatacin al bloquear Rc adrenrgicos, debido al bloqueo beta no produce taquicardia. Es seguro en IRC ya que se metaboliza casi totalmente en hgado. Si se utiliza por tiempo prolongado puede ocasionar retencin de lquidos. Evitarlo en EPOC, asma, bradicardia, bloqueos AV, ICC. Es medicamento segura para EVC, coronariopatas, feocromocitoma, tambin se puede usar en el embarazo (clase C riesgo). Colaterales en ocasiones se puede presentar agudizacin de ICC, broncoespasmo. Inicia su accin a los 5-10min de administrado, dura efecto 3-6hr. Tiene la ventaja de que al suspender la va IV se puede continuar con VO esta se debe iniciar cuando la presin diastlica incremente 10mm Hg. despus de suspender la va IV.

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Dosis: 20-80mg en bolos IV cada 10min hasta TA deseada o llegar a 300mg dosis total. O bien. Bolo 20mg seguido de infusin con 200mg en 200ml SG5% a 2mg/min (2ml/min), se cierra la infusin cuando se llega al efecto deseado. Esmolol. Bloqueador B1 selectivo accin ultracorta, cuando se administra IV se alcanza bloqueo 90% a los 5min, proporciona control rpido de hipertensin sin producir taquicardia refleja. Utiliza en pacientes con IAM, angina inestable, tirotoxicosis, diseccin artica, hipertensin perioperatoria, no es muy til como monoterapia. Evitar en asma, EPOC. Inicia su accin en 1-2min, dura 10-30min. Dosis: 250-500mcg/Kg en bolo en 1 min, luego infusin 50-100mcg/Kg/min, se puede repetir el bolo a los 5min, o bien elevar la infusin a 300mcg/Kg/min. Bibliografa.
1. JNC 7 Prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure) Hypertension 2003;42:1206-1252. 2. Tintinalli J. Hipertensin. Medicina de Urgencias. 5 ed. 3. Castellano C. Urgencias Cardiovasculares.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO. PERICARIDITIS AGUDA.

Entidad clnica la cual a menudo crea confusin con los SICA con elevacin del ST-T, por lo que la describo a continuacin. En pacientes sanos la cavidad pericrdica contiene 15-50ml de ultrafiltrado de plasma. La pericarditis se presenta de 4 formas principalmente: Pericarditis aguda fibrinosa seca. Derrame pericrdico sin compromiso hemodinmico. Tamponade. Pericarditis constrictiva. Causas: 1. Virales (21%). 2. Tuberculosa (4%). 3. Bacteriano (6%). 4. Autoinmune (23%). 5. Uremia (6%). 6. Neoplasia (35%). 7. Idioptico (4%). 8. Otras: mixedema, frmacos (hidralazina, procanamida), postIAM. Clnica: 2 de los siguientes 3 criterios para hacer el diagnstico clnico. Dolor torcico. Frote. Alteraciones en el EKG (ST-T). Sospechar pericarditis en: fiebre elevada persistente con derrame, cardiomegalia radiogrfica nueva inexplicable, deterioro inexplicable hemodinmico despus de IAM, ciruga o procedimiento cardiaco. Dolor. Pleurtico, trax anterior, sbito, exacerba a la inspiracin, irradia a 1 o ambos trapecios. Se agrava con la inspiracin y los movimientos de trax, aumenta en decbito dorsal. Se puede acompaar de fiebre, disnea, disfagia. Frote. Especificidad del 100%, vara de intensidad en periodo de horas, tiene 3 componentes (sstole auricular, sstole ventricular, distole ventricular), puede estar en 1-2 componentes mejor escuchado en borde esternal izquierdo. Biomarcadores. Elevacin de troponinas (1.4ng/ml en 22%), la elevacin es transitoria resuelve en 1 semana, tambin se eleva la CPK y MB. EKG. Es anormal sensibilidad 90%, para elevacin ST sensibilidad 90%, especificidad 95% para depresin PR.

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Fase I. (primeras horas o das) elevacin ST difuso, concavo, desnivel negativo reciproco de ST en aVR y V1, elevacin PR en aVR, y desnivel negativo del PR en otras derivaciones (DII, DIII, aVF, V5, V6). Fase II. Normalizacin ST y PR. Fase III. Inversin de T (algunos no lo presentan). Fase IV. Electro normal o inversin de T se presenta indefinidamente. Diferencias entre IAM y pericarditis. 1. La elevacin del ST en pericarditis comienza en el punto J, raramente excede los 5mm, concava, otras veces puede ser oblicuo, en IAM es convexo (domo), >5mm. 2. En el IAM el ST se localiza en derivaciones contiguas (I, aVL, V1-V6) y II, III, aVF. En pericarditis es generalizada en la mayora de precordiales y I, aVL, II, aVF. 3. Cambios recprocos en IAM, en pericarditis no excepto aVR y V1. 4. Elevacin ST e inversin T no son simultneas en pericarditis en IAM s. 5. La evolucin de los cambios ST-T en el IAM es sincrnica, en la pericarditis hay varios grados de inversin de T y elevacin ST al mismo tiempo. 6. Alteracin en el PR en pericarditis. 7. Ondas Q en IAM. Diferencias entre repolarizacin precoz y pericarditis. 1. La repolarizacin precoz raramente eleva ST en bipolares, pericarditis en todas. 2. Alteraciones en PR en pericarditis y cambios evolutivos en repolarizacin no. 3. Radio ST/T en V6 >0.24 entonces se trata de pericarditis. Se emplea el final del PR como punto 0, luego medimos el voltaje o altura del ST en milivoltios, luego la onda T en su punto ms alto, si la razn (ST/T) de estos es <0.25 quiere decir repolarizacin precoz. Radiografa Trax. Generalmente es normal, se necesitan 200ml de liquido para llegar a observar la cardiomegalia. Ecocardiografa. Normal la mayora de las veces, no excluye diagnstico. Puede haber derrame que confirma diagnstico. Indicaciones para pericardiocentesis. Tamponade moderado a severo. Sospecha de pericarditis neoplsica, Tb, purulento. Derrame pericrdico sintomtico persistente. Abordaje inicial. Examen fsico cuidadoso enfocado en sistema cardiovascular. Compromiso hemodinmico, taquicardia, hipotensin, o ambos. Irregularidad del pulso. Pulso paradjico. Distensin venosa yugular, frote. Signos de trauma o ciruga previa. Signos de enfermedad reumtica, linfadenopata. Considera ecocardiografa en sospecha de derrame e inestabilidad est presente. Determinacin de riesgo alto o criterio para hospitalizar. 1. Inicio subagudo. 2. Fiebre >38 y leucocitosis. 3. Tamponade. 4. Derrame grande (espacio >20mm en ECO). 5. Inmunosuprimidos. 6. Anticoagulado. 7. Trauma agudo. 8. Falla a respuesta a tratamiento por 7 das. Todos los dems pacientes que no tengan alguno de estos criterios se pueden egresar con ASA. Tratamiento. ASA y AINES. En IAM solo usar ASA. La falla de respuesta con estos despus de 1 semana sugiere causa secundaria, no viral o idioptica.

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Colchicina. Usar en pericarditis recurrente o en combinacin con AINES. Corticosteroides. Usar en refractario a AINES y se ha excluido una causa especfica. Dosis de medicacin para pericarditis. ASA 650mg cada 6hr (2-6gr/ da) 5-7 das hasta 4-6 semanas. Indometacina 25-50mg cada 8hr por 10 das a 3 semanas Naproxen 375-500mg cada 12h. Ibuprofeno 600mg cada 8hr Colchicina 0.6mg cada 12hr <14 das. Prednisona 30-60mg/da por 5 das despus reduccin gradual

TAMPONADE CARDIACO.
Definicin. Acumulo de lquido gran cantidad, cuando el pericardio es inelstico puede ocurrir: Tamponade. Acumulacin liquido pericrdico bajo presin agudo o subagudo. Pericarditis constrictiva. Prdida de elasticidad del saco pericrdico tpicamente crnica, subaguda, transitorio. Mixto. A pesar del drenaje de lquido sigue tamponade. Fisiologa. Compresin cmaras cardiacas, cmaras ms chicas, complianza diastlica reducida, consecuencias: Cada del retorno venoso sistmico (no hay distole adecuada). En inspiracin normalmente hay expansin derecha, en tamponade disminuye la complianza de la pared derecha solo el septum se expanda hacia izquierda por lo tanto disminuye el llenado del VI en la inspiracin. Causa. Trauma (sangrado agudo) es sbito se desarrolla muy rpido. Acumulo crnico IRC o Ca, cabe mucho lquido hasta 2lts para tamponade. Tipos de Tamponade. Agudo. Por trauma ruptura cardiaca, aorta, complicacin cateterismo. Subagudo. Neoplsico, urmica, idioptica. Oculto y regional, derrame pleural grande. Hallazgos clnicos. 1. Taquicardia sinusal. Lo presentan la mayora de los pacientes, man-tiene el gasto cardiaco, excepto en derrame por hipotiroidismo, tamponade temprano. 2. Elevacin de la PV Yugular, aumenta en casi todos los pacientes, dis-tensin venosa cuello, cuero cabelludo, dismin llenado diastlico VD. 3. Pulso paradjico. Disminucin de TAS >10mmhg en inspiracin, hallazgo en tamponade moderado a severo. Puede estar ausente en aumento de la tensin diastlica del VI, HAS, IRC, arritmia, CIV, insufi-ciencia artica severa, tamponade regional. 4. Frote pericrdico en pericarditis inflamatoria. 5. Sx de Kussmaul. Ausencia de disminucin de la PV Yugular en la inspiracin. Diagnstico. EKG. Taquicardia sinusal, disminucin del voltaje (QRS mximo <0.5mV en bipolares), hallazgos de pericarditis, alternancia elctrica es especfico pero no sensible. Rx Trax. Aumento de la silueta cardiaca con CsPs limpios, en agudo no se ve. Ecocardiograma. Clase I colapso diastlico AD y VD. Colapso de AI 25% de pacientes muy especfico. Cateterismo. Aumento inspiratorio de presin VD y disminucin de presin en VI. Tratamiento. 1) Expansin de volumen (Dextran, sangre, cristaloides) temporal. 2) Dobutamina. 3) Evitar la presin positiva en la ventilacin. 4) Pericardiocentesis.

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ELEVACIN DEL ST EN OTRAS ENTIDADES QUE NO SON SICA. (Kyuhyung wang. N Eng J Med 2003; 349:2128-35). PATRON NORMAL EN DONDE SE OBSERVA EST Patrn masculino 90% hombres sanos de 16-58 aos.Concavo, >1mm de V1-V4, mas marcado en V2, S profundas.

Repolarizacin precoz

Ms marcado en V4 adems de que tiene una muesca en el punto J, EST es concavo, las T son altas no se invierten, leve depresin PR, cuando involucra bipolares eleva ST II>III y depresin reciproca en aVR no aVL.

Combinacin anteriores.

de

QT corto, inversin T terminal, V3-V5, QRS grande.

OTRAS ENTIDADES DONDE SE OBSERVA EST Y NO SON SICA. BRIHH La elevacin y depresin del ST siempre es discordante con el QRS. Buscar criterios de Sgarbossa para IAM.

Pericarditis.

Elevacin ST difusa en + de 1 territorio coronario, PR deprimido, elevacin del ST mayor en DIII y aVL, la elevacin es II>III, en la pericarditis no hay cambio reciproco en aVL slo en aVR, rara vez el ST es >5mm.

Hiperkalemia.

Se puede elevar el ST, QRS amplio, T picudas, no P o disminuida de amplitud, el ST est descendiendo (downsloping).

Sx de brugada.

Sndrome caracterstico de BRDHH, elevacin ST en derivaciones derechas, eleva ST en V1-2 en forma de silla de montar generalmente el ST comienza en el pico de R y va descendiendo hasta terminar en una T invertida, es contino o intermitente. rSR en V1-2.

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ANGIOLOGIA. Trombosis Venosa Profunda.
La mayora se producen por debajo de las rodillas, los trombos de gran tamao producen destruccin valvular con lo que aparecer el Sx posttrombtico y la IVC. El 50% de las TVP proximales embolizazn. Las siguientes 4 causas se asocian significativamente con incremento del riesgo de TVP en pacientes inmovilizados u hospitalizados: Presencia de enfermedad infecciosa. Edad >75 aos. Cncer. Historia de trombosis previa. Factores de riesgo. Traumatismo. Hipercoagulabilidad. Recreational drugs (IV). Old (edad). >40 aos. Malignancy (cncer). Birth control (HO). Obesidad/ Obstetricia. Surgery/ Smoking. Inmovilizacin. Sickness (IAM, EVC, etc).

Clnica: La exploracin fsica es inespecfica. Sospecha TVP en paciente con edema, dolor y cambios de coloracin en un miembro plvico (A). Hacer nfasis en investigar factores de riesgo. En ocasiones se puede palpar cordn, edema ipsilateral, calor, dilatacin venosa superficial. Modelo Clnico de Wells. Cncer activo Inmovilizacin reciente Qx ultimo mes, + 3d en cama Dolor en trayecto venoso prof. Tumefaccin de extremidad Aumento del permetro de miembro >3cm respecto otra Edema Circulacin venosa colateral Dx alternativo tan probable o + que la TVP. 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

Resultados: 3 o + Probabilidad alta (75% tendrn TVP). 1 2 Probabilidad moderada (17% tendrn TVP). 0 Probabilidad baja (3% tendrn TVP). Paraclnicos. Dimero-D: Producto de la degradacin de fibrina, valor predictivo + del 44%, predictivo negativo de 98%. Resultado negativo + modelo de Wells bajo riesgo descarta trombosis. El Dimero D (ELISA) sensibilidad de 88-100% y especificidad 10-68%. Slo descarta, no confirma. ECO-Doppler: Solicitarlo como primera estrategia diagnstica de eleccin para TVP (A). Sensibilidad 95%, especificidad 95%. Flebografa: estndar de oro ha sido desplazada por el ECO.

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Algoritmo diagnstico de TVP. Sospecha TVP Normal US compresin o Doppler US seriados* Inconcluso o inadecuado. DX

Venografa

*Debido a que el US tiene baja sensibilidad para TVP proximal se recomienda realizar 3 estudios seriados en al menos 7-14 das, y 1 a 2 estudios en 5-7 das.

Diagnstico diferencial. Celulitis. El calor y rubor esta en reas de pierna que se puede confundir con trombosis superficial. Insuficiencia venosa valvular. Crnica con historia previa de TVP. Linfedema. Causa crnica, de edema, de las extremidades.

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Quiste de Baker. Edema por frmacos. Es usualmente bilateral, pero asimtrico, no se presentan signos de inflamacin. Desgarro muscular. Actividad fisica, signos de sangrado en los compartimientos musculares de la pierna afectada. Conducta ante una TVP. Hospitaliza a pacientes con TVP iliofemoral, TEP, inestabilidad hemodinmica (B). La mayora se pueden tratar como externo a menos que haya sx de TEP (A). Hospitalizar si tiene algunos de las siguientes caractersticas: Antecedente de EVC hemorrgico. Hematuria, melena, sangrado GI. Hb <8 o trombocitopenia. Trauma mayor en 2 semanas previas. Ciruga mayor en 2 semanas previas. HAS severa >180/110 Creatinina >2. Falla heptica. Paciente incapaz de completar tx con inyeccines SC. Potencial no adherencia al tratamiento. TEP. Trombolisis para trombosis iliofemoral (B). Tromboembolectoma en caso de TVP que comprometa la extremidad. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento don prevenir la extensin del coagulo, TEP y recurrencia de trombosis, adems de evitar las complicaciones tardas como el sndrome postflebitico y la hipertensin pulmonar crnica. La anticoagulacin se ha demostrado que es benfica, generalmente iniciada con heparina y anticoagulantes orales. 1. Medias de compresin: usar por 2 aos de 30mmhg (compresin fuerte) (A). 2. Esquema de anticoagulacin: Heparina IV 5000U en bolo cada 6hr por 72hr (TTP 1.5-2.5 normal), o bien bolo 80U/Kg en bolo luego infusin a 18U/Kg/Hr. O bien Enoxaparina 1U/Kg/cada 12hr por 3 das (mantener el Xa entre 0.4 y 0.7U/ml). O bien Nadroparina 225U/Kg/12hr. Acenocumarina tab. 4mg dar el 1er da 3tab en DU, luego 2tab el 2do da, 1tab el 3er da, continuar con tab al da y a los 15 das tomar TP de control (empezar junto con heparinas). Mantener INR de 1.5 2.5 Nomograma para ajuste de infusin de heparina IV.

Filtros de Vena Cava: estn indicados s la terapia anticoagulante contraindicada, complicacin de la terapia, tromboembolismo recurrente a pesar de manejo. 4. Fibrinolisis para Trombosis Venosa Profunda mejores resultados antes de 72hr. Alteplasa 50mg IV en 1hr, luego 50mg IV para 6hr (recomendado angilogo del hospital). Medicamento directo sin diluir. Luego comenzar con anticoagulacin posterior a trombolisis.

3.

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La anticoagulacin se debe mantener: TVP con factor riesgo transitorio Primer episodio sin factor de riesgo Factor de riesgo permanente TVP recurrente 3 6 meses. 6 meses. 1 ao o indefinida. 1 ao o indefinida.

Interacciones farmacolgicas de los cumarinicos. Inhiben el metabolismo de los cumarinicos. Amiodarona, Disulfiram, Fluconazol, omeprazol, fenilbutazona, sulfas, propafenona, quinolonas, tamoxifeno, miconazol, clofibrato. Incrementan la depuracin de los cumarinicos. Fenitona, rifampicina, griseofulvina, gluthetimida. Potencian la accin. Paracetamol.

Trombosis Venosa Superficial.

Tenemos que distinguir si se trata de una tromboflebitis sptica que requiere antibiticos por va endovenosa. El manejo es evitar el reposo, elevar la extremidad, calor local, medias de compresin, AINES como Naproxen 500mg VO cada 12hr, Ibuprofeno 600mg cada 8hr. Insuficiencia arterial y trombosis arterial aguda. Estadios clnicos de Fontaine para la arteriopatia crnica. I Asintomtico II Claudicacin intermitente. IIa Claudicacin >100 metros. IIb Claudicacin <100 metros. III Dolor en reposo. IV Lesiones trficas, necrosis, gangrena. Manejo para la isquemia crnica de las extremidades. 1.-Abandono del tabaco. 2.-Control de hiperlipemia (LDL <100mg) y TGC <150mg). 3.-Control de la diabetes. 4.-Control de la TA. 5.-Aspirina 75 - 300mg/da. 6.-Clopidogrel 75mg/da (en caso de no poder administrar aspirina). 7.-Pentoxifilina tab 400mg cada 8hr. 8.-Cilostazol (en vez de Pentoxifilina) es inhibidor de fosfodiesterasa y suprime agregacin plaquetaria. 100mg VO cada 12hr. Actuacin ante una isquemia aguda o crnica. Isquemia aguda: mal tolerada con alteracin sensitivo-motora: Ciruga. Isquemia aguda: sin alteracin sensitivo-motora: Fibrinolisis. Isquemia crnica: Fontaine I, II manejo mdico. Isquemia crnica: Fontaine III, IV: arteriografa: Ciruga.

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Oclusin arterial aguda.

Es una verdadera emergencia que requiere terapia inmediata para salvar el miembro. Mortalidad excede el 25% y la amputacin se requiere en 20% de los que sobreviven. La extensin del dao depende del tiempo, localizacin y flujo colateral. Nervios perifricos y msculo esqueltico son muy sensibles a la isquemia, se presentan cambios irreversibles en 6hr de iniciada la isquemia. Etiologa. La oclusin trombtica es significativamente ms comn causa de oclusin aguda que el embolismo. La causa ms comn de mbolos es la FA, seguida de coagulo intracavitario secundario a IAM. La localizacin ms comn de los mbolos son la bifurcacin de la arteria femoral comn seguida de la popltea. En el miembro superior la arteria braquial es la ms comn afectada. Clnica. En caso de isquemia aguda se presentan las 6 P, Pain (dolor), Palidez, Parestesias, Pulsos ausentes, Paralisis, Poiquilotermia. Se pueden observar cambios trficos en extremidades con isquemia crnica y sugiere una oclusin trombtica, si no hay estos datos acompaado de inicio sbito entonces se trata de un embolismo. Diagnstico. Es clnico principalmente, mediante Doppler se obtiene el indice tobillo/braquial (TAS tobillo / TAS Brazo) paciente con arteriopata crnica es menor de 1, en oclusin aguda hay una diferencia significante de <0.5. Una diferencia de 30mmhg o ms entre distintos niveles del mismo miembro sugiere la localizacin de la obstruccin. Tambin se puede utilizar TC o RNM. Tratamiento. Los objetivos incluyen restauracin del flujo, preservacin de viabilidad del miembro y prevencin de trombosis recurrente o embolismo. 1. Heparina NF IV a 80U/Kg en bolo luego a 18U/Kg/Hr. 2. Reanimacin con lquidos, tratamiento de insuficiencia cardiaca y arritmias se requieren para mejorar perfusin. 3. Restauracin del flujo: trombectomia o, ciruga o, trombolisis. 4. La desicin de cmo tratar al paciente si quirrgico o con trombolisis se debe tomar en conjunto con el angilogo ya que an no se tiene una recomendacin muy fuerte para la trombolisis, en cambio si se puede retrasar un procedimiento quirrgico que potencialmente salve la extremidad. Sin embargo la trombolisis se preferir en oclusiones dstales de arteria pequeas no accesibles a ciruga, trombosis en extremidades con arteriopata crnica y mltiples colaterales o en pacientes no candidatos a ciruga por otras causas.

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NEUMONIAS.
Se produce mediante varias vas de infeccin, generalmente se aspira o inhala directamente a los pulmones, tambin es por va hematgena. En ancianos a menudo se producen cambios mentales, y no siempre manifiestan sntomas respiratorios. Factores de riesgo para neumona. Riesgo de aspiracin. EVC, SNG, VM, Convulsiones o sncope. Riesgo de bacteriemia. Dispositivos intravasculares, intratorcicos. Debilidad. Alcoholismo, edad extrema, cncer, inmunosupresin. Enfermedades Crnicas. Diabetes, IRC, I. Heptica, ICC, Valvulopata. Trastornos Pulmonares. EPOC, Trastornos de la pared torcica, infecciones virales, broncoscopio, etc. Factores de riesgo para Pneumococo drogo-resistente. Edad >65 aos. Terapia en tres meses previos con B-Lactmico. Alcoholismo. Inmunosupresin. Comorbidos mltiples. Gram negativos entericos. Residente de ascilo. Enf. Cardiopulmonar. Comorbidos. Terapia antibitica reciente. Pseudomona aeruginosa. Enf. Pulmonar. Terapia corticoesteroide. Terapia antibitica de amplio espectro >7 das, el mes anterior. Malnutricin. Etiologa relacionada con las condiciones especificas de cada paciente.(ATS2001). Condicion Commonly Encountered Pathogens Alcoholismo Streptococcus pneumoniae (including DRSP), anaerobes, gram-negative bacilli, tuberculosis S. pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella COPD/smoker catarrhalis, Legionella Nursing home residency S. pneumoniae, gram-negative bacilli H. influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobes, Chlamydia pneumoniae, tuberculosis Poor dental hygiene Anaerobes Suspected large-volume aspiration Anaerobes, chemical pneumonitis or obstruction Structural disease of lung (bronchiectasis, cystic fibrosis, etc.) Injection drug use Recent antibiotic therapy P. aeruginosa, Pseudomonas cepacia, or S. aureus S. aureus, anaerobes, tuberculosis, Pneumocystis carinii Drug-resistant pneumococci, P. aeruginosa

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Estratificacin de pacientes (American Thoracic Society2001). Grupo I: Externo, sin factores modificantes, El manejo debe ser.Macrolido no enfermedad cardiopulmonar. (Claritromicina, Azitromicina) o Doxiciclina si S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia el paciente es alrgico a los macrlidos. pneumoniae, H. Influenzae, virus, Legionella. Grupo II: Externo, con enfermedad El manejo debe ser.-B-lactmico cardiopulmonar y/o factores modificantes. (Cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilinaS. pneumoniae, Micoplasma, Chlamydia, clavulanato, ceftriaxona) + Macrlido o Mixta, H. Influenza, Gram negativos Doxiciclina. O bien se puede utilizar una entericos, virus, etc. Fluoroquinolona anti-neumoccica (sola). Grupo III: Hospitalizado, no en UCI. El manejo debe ser.-B-lactamico IV a) enfermedad cardiopulmonar y/o factores (Cefotaxima, Ceftriaxona, ampi-sulbactam) + modificantes. Macrlido o Doxiciclina. O bien S. pneumoniae (resistente), H. Influenzae, Fluoroquinolona anti-neumoccica sola. Micoplasma, Chlamidia, Gram negativos, anaerobios, virus, etc. Grupo III: Hospitalizado, no en UCI. Manejo debe ser: Macrlido + B-lactmico. O b) Sin enfermedad o factores modificantes. bien Fluoroquinolona sola. S. pneumoniane, H. Influenzae, Micoplasma, Chlamidia, etc. Grupo IV: Paciente en UCI. Manejo con: B-Lactamico (Cefotaxima, a) No riesgo para Pseudomona. Ceftriaxona) + Macrlido. O bien S. pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, fluoroquinolona. Gram-negativo, Estafilococo, Micoplasma, virus, etc. Grupo IV: Paciente en UCI. Manejo debe ser: B-Lactmico antib) Riesgo para Pseudomona. pseudomona (Cefepime, Imipenem, meropenem, Piperacilina-tazobactam) + Quinolona anti-pseudomona (Ciprofloxacino). O bien B-Lactmico anti-pseudomona + aminoglucosido + macrlido. Manejo en UCI (Neumona grave). Criterios menores (2 de los siguientes): TAS <90mmHg. Enfermedad multilobar. PaO2/FiO2 <250. Criterios mayores (1 de los siguientes): Necesidad de ventilacin mecnica. Choque sptico.
Clases de Riesgo PORT (A prediction rule to identify low risk patients with ACP, NEJM 1997 336:243.) Demogrficos: -Sexo masculino Edad. -Sexo femenino Edad -10 -Vive en asilo 10 Comorbidos: -Cncer 30 -ICC 20 -EVC 10 -Nefropata 10 -Hepatopata 10 E. Fsica: -Alt. Mental 20 -FC >125 20 -FR >30 20 -TAS <90 15 -Tem<35 o >40 10

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Paraclnicos. pH <7.35 BUN >30mg Na <130 Glucosa >250mg Hto <30% PaO2 <60 Derrame Pleural 30 20 20 10 10 10 10

Pronostico y manejo. Clase Puntos I Sin val. II <70 III 71-90 IV 91-130 V >130

Mortalidad 0.1% 0.6% 2.8% 8.2% 29.2%

Manejo. Externo. Externo. Hospitalizar (breve). Hospitalizar. Hospitalizar.

Decisin de donde tratar la neumona. Proceso de 3 pasos: 1. Valoracin de condiciones pre-existentes que comprometan la seguridad del tratamiento en casa (inestabilidad hemodinmica, hipoxemia, imposibilidad de uso VO, oxigenodependiente, condiciones coexistentes que ameriten hospitalizacin). 2. Calculo de ndice de severidad mediante escala PORT. Tx casa los de clase I, II, III. 3. Juicio clnico (problema psiquiatrico, social, etc). TRATAMIENTO (Sociedad americana de enfermedades infecciosa IDSA, Nov 2003). Paciente externo: Sano previamente. 1. No uso de antibiticos reciente: Macrlido (eritromicina, azitromicina, claritromicina) o Doxiciclina. 2. Uso de antibiticos reciente (Tx de cualquier infeccin en ltimos 3 meses): Fluoroquinolona respiratoria sola (moxi, gati, levo o gemifloxacino), macrolido avanzado (azitromicina, claritromicina) + altas dosis de amoxicilina (1gr cada 8hr) o macrolido avanzado + altas dosis de amoxicilina-clavulanato (2g cada 12hr). Comorbidos (EPOC, DM, IRC, ICC, Ca). 1. No uso de antibiticos reciente: macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria. 2. Uso de antibiticos reciente: Fluoroquinolona respiratoria sola o macrolido avanzado + Blactamico (altas dosis amoxicilina, amoxi-clav, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima). 3. Infeccin con sospecha de aspiracin: amoxi-clav o clindamicina. 4. Influenza con superinfeccin bacteriana: B-lactamico o fluoroquinolona respiratoria. Paciente hospitalizado: En piso. 1. No terapia antibitica reciente: fluoroquinolona respiratoria sola o macrlido avanzado + Blactamico (cefotaxima, ceftriaxona, ampi-sulbac, ertapenem). 2. Terapia antibitica reciente: macrlido avanzado + B-lactamico o fluoroquinolona respiratoria sola (rgimen seleccionado depender de la terapia antibitica previa). UCI. 1. Infeccin por pseudomona no es opcin: B-lactamico (cefo, ceftria, ampi-sulba, ertapenem) + macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria. 2. Infeccin por pseudomona no es opcin pero hay alergia a B-lactamico: fluoroquinolona respiratoria con/sin clindamicina. 3. Infeccin por pseudomona es una opcin (enfermedad estructural pulmonar como bronquiectasia, antibitico reciente, estancia en UCI): cualquiera de los siguientes (1) agente antipseudomona (Piperacilina, Tazocin, imipenem, meropenem o cefepime) + ciprofloxacino o (2) agente antipseudomona + aminoglucosido + fluoroquinolona respiratoria o macrolido. 4. Pseudomona es una opcin pero hay alergia a B-lactamico: cualquiera de los siguientes (1) aztreonam + levofloxacino (750mg/d) o (2) aztreonam + moxifloxacino o Gatifloxacino con/sin aminoglucosido.

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Dosis de antibiticos Ampicilina-sulbactam Azitromicina Aztreonam Cefdinir Cefepime Cefotaxima Cefpodoxima Cefprozil Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Doxiciclina Eritromicina Ertapenem Gatifloxacino Gemifloxacino Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Vancomicina 3gr IV cada 6hr. 0.5gm VO 1 da, luego 0.25gm/d x 4d. 2gr IV cada 8hr. 300mg cada 12hr. 2gr IV cada 12hr. 2gr IV cada 8hr. 200mg cada 12hr. 500mg cada 12hr. 2gr IV cada 8hr. 2gr cada 24hr, >65 1gr cada 24hr. 0.75-1.5gr cada 8hr. VO 500mg cada 12hr. 400mg IV cada 12hr. 500mg VO cada 12hr. 600-800mg IV cada 8hr 150-450mg VO c/ 6hr 100mg VO cada 12hr. 250-500mg VO cada 6hr. 1gr cada 24hr. 400mg IV/VO cada 24hr. 320mg VO cada 24hr. 500mg IV cada 6hr. 750mg IV/VO cada 24hr 600mg IV cada 12hr. 1gr IV cada 8hr. 400mg IV/VO cada 24hr 4.5gr cada 6hr. 1gr IV cada 12hr.

Criterios para alta. Durante las 24hr previas al egreso el paciente NO debe tener > de 1 de los siguientes: 1. Temperatura >37.8C 2. FC >100 x minuto. 3. FR >24 x minuto. 4. TAS <90mmhg. 5. Sat <90%. 6. Incapacidad para tolerar la VO.

ASMA.
Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias, caracterizado por una respuesta excesiva de las mismas a mltiples estmulos, ocasionando episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos particularmente en la noche o en maana temprano. Clasificacin del asma. Nivel Sntomas Persistente Continuos, severa actividad limitada. Persistente Diarios, uso diario moderada. B2, afectan actividad. Persistente Leve. >1 vez x sem, pero <1vez al da. Intermitente. <1 vez por semana. Sx. Nocturnos Frecuentes >1 vez x sem. >2 veces al mes. <2 veces al mes. FEP <60% estimado >60%-<80% >80% estimado >80% estimado.

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Tratamiento. Asma intermitente.- (1 droga) B2 agonista accin corta inhalado a requerimientos. Asma persistente leve.- (2 droga) esteroide (Beclometasona) inhalado 400-800mcg/ da + B2 agonista a accin corta requerimientos. Asma persistente moderada.- (3 droga) Agregar B2 agonista de accin larga, si el control an es inadecuado incrementar dosis de Beclometasona a 800mcg/da, s no hay respuesta suspender B2 de larga accin, agregue (4 droga) Montelukast o teofilinas. B2 de corta accin de rescate. Asma persistente severa.- incremente dosis de Beclometasona 2000mcg/da, agrege (4 droga) como montelukast, Teofilina, B2 agonista oral. Pobre control a pesar de manejo con 4 drogas: usar esteroide VO a la dosis ms baja posible, mantener esteroide inhalado a dosis de 2000mcg/da, es aconsejable referir a Neumlogo. *El tratamiento se debe revalorar cada 3 meses, en caso de control se puede reducir del 25-50% de la dosis cada 3 meses. Niveles de severidad de la crisis asmtica.(British Guideline on the Management of Asthma BTS april 2004). Asma probable fatal. Elevacin de la PaCO2 o que requiere VM con elevadas presiones de inflacin. Asma que amenaza la vida. Cualquiera de los siguientes en paciente con asma severa: -PEF<33% , -SatPO2 <92%, PaO2 <60mmHg, PaCO2 35-45mmHg, cianosis, esfuerzo respiratorio dbil, bradicardia, disritmia, hipotensin, confusin, coma. Asma severa aguda. Cualquiera de los siguientes: -PEF 33-50%, FR>25/min, FC>110/min, incapacidad para hablar frases completas. Exacerbacin moderada de asma. Incremento de los sntomas, PEF>50-75%, ninguna caracterstica de severa aguda. Asma leve. Tipo 1: amplia variabilidad de PEF a pesar de terapia intensa. Tipo 2: ataques severos sbitos en un asma aparentemente bien controlada. La RX de Trax se debe solicitar en caso de: -sospecha de pneumotrax o pneumomediastino, sospecha de consolidacin, asma que amenaza la vida, falla de respuesta al tratamiento. Clasificacin Gasomtrica de severidad crisis asma. I Leve: normal. II Moderada: alcalosis respiratoria. III Severa: hipoxemia con pCO2 normal. IV Muy Grave: acidosis respiratoria con hipoxemia. Clasificacin de la Gravedad de la Crisis Asmtica (National Asthma Education and Prevention PEP). LEVE: Sntomas. *Falta de aire: al caminar, *Posicin: puede acostarse, *Habla: oraciones, *Conciencia: agitado. Signos: *FR: acelerada, *Msculos accesorios: no, *Sibilancias: moderadas, *FC: <100, *P. Paradjico: ausente <10mmHg. Valoracin funcional: PaO2: normal, PaCO2: <42mmHg, SaO2: >95%, FEMax. 80%. MODERADA: Sntomas. *Falta de aire: al hablar, *Posicin: sentado, *Habla: Frases, *Conciencia: agitado. Signos. *FR: acelerada, *Musculos accesorios: casi siempre, *Sibilancias: intensas espiratorias, *FC: 100-120, *P. Paradjico: 10-25mmHg. Valoracin Funcional. PaO2: >60mmHg, PaCO2: <42mmHg, SaO2: 91-95%, FEMax. 50-80%. SEVERA: Sntomas. *Falta de aire: en reposo, *Posicin: sentado, *Habla: Palabras, *Conciencia: agitado. Signos: *FR: >30min, *Msculos accesorios: casi siempre, *Sibilancias: intensas en inspiracin y espiracin, *FC: >120, *P. Paradjico: frecuente >25mmHg. Valoracin Funcional: PaO2: <60mmHg, PaCO2: >42, SaO2: <91%, FEMax. <50%. PARO RESPIRATORIO INMINENTE: Sopor o confusin, movimiento toraco-abdominal paradjico, sibilancias ausentes, bradicardia.

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Criterios de admisin. 1. Paciente con exacerbacin severa o posiblemente fatal. 2. Paciente con ataque severo que persiste despus del manejo inicial. 3. Paciente con FEMax. >75% 1hr posterior el manejo puede ser egresado a menos que: Contina con sntomas significantes, socialmente aislado, problema psicolgico, asma casi fatal previa, exacerbacin a pesar de adecuada dosis de esteroide pre-presentacin, embarazo, presentacin nocturna. Tratamiento y manejo de la crisis asmtica. 1. Clasifique la severidad de la crisis y marcadores de gravedad. 2. Moderada: FEP>50% (habla normal, FR<25, FC<110) . Tx en casa con revaloracin del manejo. Incremente dosis de B2 agonista, dar Prednisona 40-50mg, continu su usual tratamiento. 3. Severa: Oxgeno. 5-10lts x min (FiO2 40-60%) con mascarilla Hudson de preferencia. B2 agnistas + Anticolinrgico: Salbutamol 5mg + Ipratoprio 0.5mg por NUS cada 20 min por 3 ocasiones luego cada hora por 3 ocasiones, al estabilizarse cada 4hrs. Esteroides. Prednisona 40-50mg VO o Hidrocortisona 100mg IV o metilprednisolona 60-120mg cada 6hr. Gasometra arterial: marcadores de severidad: PaO2<60, PaCO2>35, pH bajo. 4. Si no hay mejora o persiste: Salbutamol en NUS contina a 10mg/hr. De la solucin de Salbutamol para nebulizaciones se puede usar 0.4 ml intravenoso, una previa dosis de digoxina evita taquicardia excesiva. Sulfato de Magnesio 2gr IV para 20 min. Aminofilina IV carga 5mg/Kg en 20min, luego 0.5-0.7mg/Kg/hr B2 agonista IV. Salbutamol IV carga 250-500mcg IV, luego infusin a 3-20mcg/min despus se hace una reduccin gradual al ir en <8mcg/min se empieza a pasar por NUS y suspendemos la IV. Adrenalina (1:1000) 0.3-0.5mg SC cada 20min x 3 ocasiones. Terbutalina 0.25mg SC cada 20min x 3 ocasiones. Corregir alteraciones electrolticas (K). Repita medidas de FEP 15-30min despus del tratamiento, mantener SatO2 >92%, Gasometra cada 2hr. Valorar criterios para envi a UCI. Si hay deterioro entonces intubar. Intubacin en paciente con Status asmtico. 1) Preparacin. 2) Preoxigenacin. 3) Pretratamiento. Lidocana 1.5mg/Kg. 4) Parlisis con induccin. Ketamina 1.5mg/Kg. Succinilcolina 1.5mg/Kg. 5) Intubacin. 6) Tratamiento posintubacin. NUS con Salbutamol en lnea. 7) Sedacin. Los esteroides reducen la mortalidad, recadas, la administracin temprana ofrece mejores resultados clnicos y pronostico. Ipratropio. La combinacin con B2 tiene efecto sinergico, produce mayor broncodilatacin. No es necesario en exacerbaciones leves o despus de la estabilizacin. Referir a Terapia Intensiva. -Requiere ventilacin mecnica, deterioro del FEMax., hipoxia que empeora, hipercapnia, acidosis respiratoria, agotamiento, confusin, coma, paro respiratorio.

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Algoritmo. NUS PEF>75%-- ALTA NUSPEF<75%-- Repetir NUS y dar esteroideobservar SaO2, FR, FCestable y no signos de asma severa o criterios de gravedad + PEF>50%--CONSIDERAR ALTA. NUSPEF<50% + criterios de gravedad o asma severaMANEJO DESCRITO. Criterios para el alta. B2 agonista no es requerido ms frecuente que 3-4hr. Sat de O2 es >90% al aire ambiente. El paciente puede caminar sin compromiso. El paciente no se despierta en noche requiriendo broncodilatador adicional. Examen clnico es normal o casi normal. FEV1 es >70% del predicho, mejora rpidamente con B2 agonista. Es capaz de usar inhaladores correctamente. ALTA: Administrar esteroides VO (7 das) e inhalada, adems de su B2 agonista. Dar manejo ambulatorio de acuerdo a severidad de asma. Acudir a revisin en 2 das en su UMF. Cita en C. Ext. de Neumologa en 4 semanas.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA EN URGENCIAS.

Definicin: El trmino EPOC involucra a dos entidades la bronquitis obstructiva crnica y el enfisema. Es una entidad caracterizada por el progresivo desarrollo de limitacin al flujo de aire la cual no es totalmente reversible.4 esta es usualmente progresiva y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partculas nocivas o gases.5 Bronquitis Crnica se define clnicamente, como la presencia de tos productiva que no es atribuida a otras causas, la mayora de los das, por lo menos 3 meses al ao y durante 2 aos consecutivos. Enfisema se define anatmicamente, como la destruccin permanente de la pared alveolar e incremento de los espacios areos dstales a los bronquiolos terminales, con prdida de la arquitectura normal, sin fibrosis manifiesta.6 EPOC agudizado: Se define como el empeoramiento de la condicin del paciente, de un estado estable y ms all de las variaciones da con da, de una forma aguda o sbita y que necesita un cambio en la medicacin regular en un paciente con EPOC subyacente ya diagnosticado. Clasificacin. Segn las guas de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) en la revisin del 2004 clasifican la severidad de la enfermedad en 4 estadios Estadio 0 Riesgo Espirometra normal, sntomas crnicos (tos, produccin de esputo). Estadio I Leve FEV1/FVC <70%. FEV1 > o = 80% predicho. Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo). Estadio II Moderado FEV1/FVC <70%. 50% <o= FEV1 <80% predicho. Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo). Estadio III Severo FEV1/FVC <70%. 30% <o= FEV1 <50% predicho. Con o sin sntomas crnicos (tos, produccin de esputo). Estadio IV Muy Severo FEV1/FVC <70%. FEV1 <30% predicho o FEV1 <50% predicho acompaado de falla respiratoria crnica. Clasificacin basada en FEV1 post-broncodilatador. FEV1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: Capacidad vital forzada; Falla respiratoria: PaO2 menos de 60mmHg con o sin PACO2 ms de 50mmHg, mientras se respira aire al nivel del mar.

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Diagnstico. *Tos crnica. *Expectoracin. *Disnea. *Historia de exposicin a factores de riesgo. *La espirometra confirma el diagnstico. Investigaciones adicionales en EPOC. *Prueba de reversibilidad con broncodilatador: Dx diferencial con asma. *PA trax. *Gasometra arterial. *EKG. *Screening para la deficiencia de alpha 1 antitrypsina. Diagnsticos diferenciales. * Asma: inicio en la juventud, sntomas varan da con da, sntomas por la noche o maana, atpia, historia familiar, limitacin al flujo areo reversible. * ICC: estertores bsales finos, RX cardiomegalia, edema pulmonar, restriccin de volumen pulmonar no obstruccin al flujo. * Bronquiectasias, Tuberculosis, Bronquiolitis. Table 6 Clinical features differentiating COPD & asthma COPD Asthma Smoker or ex-smoker Nearly all Possibly Symptoms under age 35 Rare Often Chronic productive cough Common Uncommon Breathlessness Persistent and progressive Variable Night time waking with Breathlessness Uncommon Common and or wheeze Significant diurnal or day to day Uncommon Common variability of symptoms Severidad de la Disnea British Medical Research Council: *Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. *Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada. *Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. *Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano. *Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. Tratamiento Farmacolgico para EPOC estable. En la siguiente tabla se muestra el tratamiento recomendado para el manejo del paciente con EPOC estable, segn el estadio de la enfermedad. Tratamiento segn estadios de enfermedad. GOLD 2004. Estadio Estadio I: Estadio II: Estadio III: Severa 0: riesgo Leve Moderada Vacunaci Vacunaci Vacunacin, evitar Vacunacin, evitar n, evitar n, evitar factores riesgo. factores riesgo. factores factores riesgo. riesgo. B2 corta B2 corta accin B2 corta accin accin Broncodilatadores Broncodilatadores Estadio IV: Muy severa Vacunacin, evitar factores riesgo. B2 corta accin Broncodilatadores de larga

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de larga accin + rehabilitacin. de larga accin + rehabilitacin. Glucocorticoides inhalados. accin + rehabilitacin. Glucocorticoides inhalados. Terapia con Oxgeno si falla respiratoria, considerar ciruga. Broncodilatadores. Son la ms importante medicacin para el manejo de lo sntomas. La va de administracin inhalada es la va preferida. Todas las categoras de broncodilatadores incrementan la capacidad para el ejercicio (Evidencia A). La combinacin de Beta 2 agonistas de corta accin con Ipratropio en pacientes con EPOC estable produce mayor mejora en el FEV1 en comparacin que cada uno por separado. La combinacin de B2 agonistas con anticolinrgicos o Teofilina produce mejora en la funcin pulmonar y en el estado de salud.5, 9 Pacientes quienes continan sintomticos a pesar del B2 agonista, hay que agregar un B2 agonista de larga accin o combinar B2 agonista con anticolinrgico (recomendacin A). B2 de larga duracin deben ser usados en pacientes con 2 o ms agudizaciones al ao (recomendacin D). La Teofilina debe ser usada slo si despus de haber usado broncodilatadores de corta y larga accin no hay mejora, o en pacientes que son incapaces de usar la va inhalada, adems de que se monitorizar los niveles en plasma y las posibles interacciones (recomendacin D).13 Broncodilatadores comnmente usados para EPOC. Medicamento Dosis inhalada nebulizada Salbutamol(Ventolin*) 100-200mcg 2.5-5mg (2inh) Salmeterol(Serevent*) 50-100mcg (2 ND c/12h) Ipratropio(Atrovent*) 40-80mcg (2 0.25-0.5mg c/6hr) Oxitropio 200mcg ND Aminofilina ND ND Teofilina ND ND Terbutalina (Bricanyl Ex*jarabe Salmeterol + 1 disparo cada Fluticasona (Seretide 12hr. Diskus*) Formoterol (Oxis 2 inhalaciones Turbuhaler*) cada 12hr. Tiotropio (Spiriva*) inhalacin 1 cada 24hr. oral 4mg ND ND ND 225-450mg 100-400mg 10-15cc cada 8hr. Duracin accin 4-6hr +12hr 6-8hr 7-9hr Variable +24hr Variable +24hr

Corticoides. Esta indicado el tratamiento con esteroide inhalado en aquellos pacientes con respuesta espiromtrica documentada o en los pacientes con un FEV1 <50% del predicho y repetidas exacerbaciones que requieren tratamiento con antibiticos o esteroides orales (evidencia B). El tratamiento a largo plazo con esteroides orales no est recomendado para EPOC (evidencia A). Ningn esteroide inhalado se recomienda como monoterapia para el EPOC.5, 9,14 Corticoides inhalados usados para EPOC Dosis Budesonida(Pulmicort Turbuhaler*) 1-2mg cada 24hr Fluticasona(Flixotide*) 500mcg (2inh) cada 12hr Beclometasona 600-800mcg/ da dividido en 2 dosis. Otros tratamientos farmacolgicos. Vacunas: vacuna para la Influenzae reduce enfermedad grave y la muerte en pacientes con EPOC en aproximadamente 50%. La administracin se recomienda 1 o 2 veces por ao (evidencia A).5, 9,14 En

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cuanto a la vacuna contra neumococo no ha demostrado diferencias estadsticas en la incidencia de neumona entre vacunados y no vacunados.14 Terapia con alfa-1-antitripsina. Terapia muy cara, no disponible en todos los pases, no recomendado para EPOC que no est relacionado con deficiencia de este elemento (evidencia C).5, 9,13 Antibiticos. Fuera de las exacerbaciones por agentes infecciosos, no esta recomendado para el EPOC estable (evidencia A). 5, 9,13 Mucolticos. (Ambroxol, carbocystena, erdostena), los efectos demostrados son pequeos y no se recomiendan en base a la evidencia presente (evidencia D).5,9 Acetil-cistena (Acc*) cap. 200mg 2 cada 8hr. Antioxidantes. En particular N-acetilcisteina, han mostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones (evidencia B).5,9 Antitusivos. Aunque la tos es un sntoma problemtico en EPOC, el uso de antitusivos esta contraindicado en el EPOC estable (evidencia D).5,9 Estimulantes respiratorios. El uso de Doxapram estimulante para uso IV no es recomendado para el EPOC estable (evidencia D).5, 9 Narcticos. Estn contraindicados en el paciente con EPOC debido a sus efectos depresores respiratorios y potencial empeoramiento de la hipercapnia.5, 9 Otros. Nedocromil, modificadores de leucotrienos, mtodos alternativos no han sido adecuadamente evaluados para EPOC por lo que no se recomiendan actualmente.5, 9 Oxigenoterapia. La administracin de oxgeno >15h por da en los pacientes con falla respiratoria crnica han mostrado un incremento en la sobrevida (evidencia A). El objetivo de la terapia con oxgeno es incrementar la PaO2 a 60mmHg o para producir SatO2 90% por lo menos, lo cual preserva la funcin de rganos vitales asegurando un adecuado aporte de oxgeno a los tejidos (ver tabla 4). 5, 9, 13 Su indicacin se realizar con el paciente en situacin estable (pasados 3 meses desde la ltima reagudizacin si es que la tuvo) y tras la realizacin de dos gasometras arteriales separadas entre s al menos 3 semanas [D]. Los beneficios de la oxigenoterapia se obtienen utilizndola al menos 15 horas diarias, y son mayores si su uso se ampla a las 20 horas [A]. Tabla 4. Indicaciones para terapia con Oxgeno Domiciliario o PaO2 <55mmHg o SatO2 <88% con o sin Hipercapnia. o PaO2 55-60mmHg o Sat <89% con hipertensin pulmonar, Insuficiencia cardiaca o policitemia (Hto >55%).

AGUDIZACIN DE EPOC.
El EPOC agudizado se clasifica de la siguiente manera segn la American Thoracic Society (publicado en su pgina Web http://www.thoracic.org/COPD/).9 Tabla 3. Nivel I Tratamiento en casa, no requiere o no tiene criterios de hospitalizacin. Nivel II Nivel III Requiere hospitalizacin Falla respiratoria

Clasificacin de Anthonisen para gravedad de agudizacin de EPOC. 1. Leve: 1 de tres sntomas cardinales. 1. Empeoramiento de Disnea. 2. Aumento de purulencia de esputo. 3. Aumento de volumen de esputo. Y adems uno de los siguientes: IVRA en los ltimos 5 das. Fiebre. Aumento de las sibilancias. Aumento de la Tos. Aumento de la FC o FR >20% sobre los bsales. 2. Moderada: 2 de los tres sntomas cardinales. 3. Severa: 3 de los sntomas cardinales.

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Etiologa de exacerbacin de EPOC. H. Influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis S. aureus P. aeruginosa

Bacterianas 50%

Infecciosas 80% Exacerbacin de . EPOC 8

Virales 30%

Adenovirus Rinovirus Coronavirus Influenzae Parainfluenzae Virus Sincicial Respiratoriotorio.

Polucin ambiental

Dixido de nitrgeno Partculas. Dixido de sulfuro Ozono.

Otras: empeoramiento de patologa previa como ICC, infeccin, etc. La causa de la exacerbacin puede ser no identificada hasta en un 20-30% de los casos. Decisin sobre donde tratar al paciente con agudizacin de EPOC. FACTOR TX EN CASA TX EN HOSPITAL Disnea Leve Severa Condicin general Buena Mala/ deteriorndose Nivel de actividad Bueno Malo/ confinado a cama Cianosis No Si Empeoramiento de edema No Si Nivel de conciencia Normal Alterado Recibe oxgeno en casa No Si Circunstancia social Buena Vive solo Confusin aguda No Si Inicio sbito No Si Comorbidos significantes No Si SaO2 <90% No Si Cambios en la Rx trax No Si Nivel arterial pH >7.35 <7.35 PaO2 arterial >50mmHg <50mmHg Tabla 5. Indicaciones para manejo hospitalario o admisin en exacerbacin de EPOC -Incremento importante de sntomas, como disnea en reposo. -EPOC severo subyacente. -Inicio de nuevos signos fsicos (ejem. Cianosis, edema perifrico). -Falta de respuesta a la medicacin inicial. -Comorbidos importantes. -Arritmias de nueva aparicin. -Diagnostico incierto. -Edad mayor. -Insuficiente apoyo en casa

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Diagnsticos diferenciales del paciente con EPOC agudizado. Neumona Neumotrax. Insuficiencia Cardiaca. Tromboembolia Pulmonar. Cncer de Pulmn. Obstruccin de la Va area superior. Derrame pleural Aspiracin recurrente Manejo de paciente con exacerbacin de EPOC clase I (no requiere hospitalizacin). Educacin al paciente. Revisar tcnica de inhalacin. Broncodilatadores. Incrementar dosis y frecuencia de la terapia existente, si no se usa anticolinrgico agregarlo. (Evidencia A). B2 agonista corta accin y/o ipratropio en Inhalador de Dosis Medida (IDM) o Nebulizado (NUS). Considerar agregar B2 agonista de larga accin. 3. Esteroides. Son benficos en las exacerbaciones de EPOC, recuperacin ms rpida, reduce el riesgo de recada temprana (Evidencia A). Prednisona 30-40mg VO por 10 das (Evidencia D). Considerar usar esteroide inhalado. 4. Antibiticos. Iniciar en paciente con incremento en la purulencia y/o volumen de la expectoracin (Evidencia B). La eleccin del antibitico deber ser basado en los patrones de resistencia locales. (amoxicilina, ampicilina, cefalosporinas, doxiciclina, macrolidos). Si el paciente estuvo con terapia antibitica previa que fall usar amoxicilina/clavulanato, fluoroquinolonas respiratorias (gatifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino). Hay estudios que muestran que el manejo en casa con exacerbacin de EPOC, es seguro, bien tolerado, adems de que la incidencia de readmisin no se ve afectada.15 2) 1. 2. Manejo del paciente con exacerbacin de EPOC clase II (requiere hospitalizacin). Historia clinica. Identifique co-morbidos de importancia. Frecuencia de las exacerbaciones. Severidad del EPOC. Exploracin Fsica: valorar el estado hemodinmico, uso de musculatura accesoria de la ventilacin, sntomas persistentes. Procedimientos diagnsticos y diagnostico diferencial (ver tabla). Saturacin O2, GA, RX, exmenes de funcin renal y heptica, cultivo de expectoracin, niveles de teofilina, electrocardiograma. En todos los pacientes que requieran ingreso a hospitalizacin, se deber solicitar los siguientes estudios paraclnicos. *Realizar RX de Trax. *Gasometra arterial, documentando la FiO2. *Electrocardiograma. *BHC, Urea, Electrlitos. *Niveles de Teofilina, si el paciente la usaba previamente. *S el esputo es purulento, enviar a cultivo y microscopia. 3. Tratamiento. a) Broncodilatadores. La va inhalada es la preferida(Evidencia A): B2 agonistas de corta accin y/o Ipratropio va IDM o nebulizado. Teofilina oral o IV solo debe ser considerada cuando no haya respuesta a la terapia inhalada y en casos graves. Se recomienda vigilar niveles sricos. (Evidencia D). 1) 1. 2.

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Salbutamol(ventolin*) 5mg + Ipratopio(Atrovent*) 0.5mg por NUS cada 15 min x 3 ocasiones, luego cada 30min por 3 ocasiones, luego cada hora por 3 ocasiones luego cada 4hr. Oxgeno suplementario (si saturacin menos 90%). Piedra angular en el tratamiento el objetivo es mantener una SaO2 de 90% y una PaO2 60mmHg. A los 30min de iniciado el manejo se debe realizar gasometra arterial, para documentar elevacin de CO2 (ver algoritmo). Se recomienda puntas nasales a 24-28% de FiO2. Esteroides. Se recomiendan VO o IV, junto con la terapia broncodilatadora en el manejo de las exacerbaciones de EPOC (Evidencia A). El uso de esteroide reduce la incidencia de reingresos a urgencias, mejora la funcin pulmonar y la disnea.15 : Si tolera Prednisona VO 30-40mg/da por 10 -14das (Evidencia D). Si no tolera la VO usar dosis equivalente IV. Metilprednisolona 0.5-1mg/Kg. dosis cada 6hr. Dar manejo posterior al alta con prednisona (Meticorten*) 30-40mg/da por 714das. Considerar utilizar corticoide inhalado. Antibiticos. hay que tener en cuenta la farmacocintica y actividad antimicrobiana.16 : Iniciar en pacientes con incremento en la cantidad y purulencia de la expectoracin (Evidencia A). Basado en los patrones de resistencia local. Amoxicilina/Clavulanato. (Augmentin*) 250-500mg VO cada 8hr. TMP-SMX (Bactrim*) 2 tab VO cada 12hr. Fluoroquinolonas respiratorias (Gatifloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino). Otras medidas. Administracin de fluidoterapa IV con control de lquidos, control electroltico, valorar nutricin, usar heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes deshidratados, inmovilizados o con policitemia, palmo-percusin de trax en pacientes con atelectasias, o con produccin de esputo mayor de 25ml/da. -

b)

c)

d) e)

Manejo del paciente con exacerbacin de EPOC clase III (falla respiratoria). Oxigeno suplementario. Obtenga GA y administre O2. Asegure una PaO2 >60mmHg Ajuste para una SatO2 >90% Hipercapnia PaCO2 >50mmHg. NO Revalore con GA en 1-2hr Hipercapnia PaCO2 >50mmHg NO Mantenga SatO2 >90% pH <7.35 (PaO2 >60mmHg) SI NO SI Considera VPPNI

SI

Mantenga SaO2 >90% Revalore en 1-2hr con GA

pH <7.35 (PaO2 >60mmHg) NO No cambios. 2.

SI

Soporte Ventilatorio. El apoyo ventilatorio incluye dos modalidades la ventilacin con presin positiva no invasiva (VPPNI) y la ventilacin mecnica invasiva. La VPPNI ha mostrado resultados positivos con un xito de 80-85%, incrementa el pH, reduce PaCO2,

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reduce la disnea en las primeras 4hr del tratamiento, disminuye la estancia hospitalaria (evidencia A). La ventilacin mecnica se debe proporcionar en casos en que la VPPNI este contraindicada o no se pueda utilizar y se requiera apoyo ventilatorio, la ventilacin mecnica es la ltima opcin con significante morbilidad.17 Ver tablas. Evala la necesidad de apoyo ventilatorio ya sea VPPNI (Tabla 14) o VM (Tabla 15) tradicional. Ver indicaciones y contraindicaciones para cada una de ellas. Programar CPAP 4-8cm H2O, VPS 10-15cm H2O. Tabla 6. Indicaciones y contraindicaciones para VPPNI Criterios de seleccin: -Disnea moderada a severa, uso de msculos accesorios de la respiracin. -Acidosis moderada a severa (pH<7.35) e hipercapnia (PaCO2:>45mmHg). -Frecuencia respiratoria >25 por minuto. Criterio de exclusin: -Paro respiratorio. -Inestabilidad cardiovascular. -Somnolencia, estado mental alterado, paciente no cooperador. -Alto riesgo de aspiracin. -Ciruga facial o gastroesofgica reciente. -Trauma craneofacial, anormalidades nasofaringeas. -Obesidad extrema. GOLD 2004.5 Tabla 7. Indicaciones para ventilacin mecnica invasiva. -Disnea severa, uso de msculos accesorios. -Frecuencia respiratoria >35 por min. -Hipoxemia que ponga en riesgo la vida (PaO2: 40mmHg o PaO2/FiO2: <200mmHg. -Acidosis severa (pH <7.25), e hipercapnia (PaO2: >60mmHg). -Paro respiratorio. -Somnolencia, alteracin estado mental. -Complicaciones cardiovasculares. -Otras complicaciones. -Falla con la VPPNI GOLD 2004.5 Exacerbacin de EPOC Requiere apoyo ventilatorio. Contraindicaciones para VPPNI. SI Intubacin en Secuencia Rpida NO VPPNI con monitorizacin. Mejora pH, PaCO2, Estado clnico. SI Continua con VPPNI Protocolo de Weaning A consideracin del clnico Weaning NO ISR y VM por 48hr Prueba con Tubo en T 2hr xito Falla Continua con VPP

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3. Broncodilatadores. B2 agonistas de corta accin, Ipratropio mediante IDM o en NUS. Considerar B2 agonistas de accin prolongada. Teofilina oral o IV slo debe ser considerada cuando no haya respuesta a la terapia inhalada y en casos graves, debido a su potencial toxicidad, adems se recomienda vigilar niveles sricos (Evidencia D) (ver cuadro). Mantener unos niveles sricos de 812mcg/ml, no ms de 20mcg/ml. 5-6mg/kg peso Fumadores 0.9mg/Kg/hr No Fumadores 0.6mg/Kg/hr Cardiopata 0.4mg/Kg/hr Hepatopata 0.25mg/Kg/hr

Dosis IV de Aminofilina Bolo Mantenimiento

4. 5.

Esteroides. Prednisona 40mg VO o su equivalente IV. Considerar esteroide inhalado. Antibiticos. Basado en los patrones de resistencia local. Amoxicilina/Clavulanato. Fluoroquinolonas respiratorias (Gatifloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino). Azitromicina (Macrozit*) 500mg VO, luego 250mg/da VO por 4 das. Levofloxacino (Elequine*) 500mg VO cada 24hr.

SE PUEDE DAR MANEJO COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD. Cefotaxima (Claforan*) 2gr IV cada 8hr o Ceftriaxona (Rocephin*) 2gr IV cada 24hr MAS Eritromicina 5mg/Kg./dosis IV cada 6hr. Claritromicina (Klaricid*) 500mg cada 12hr. VO SI SE SOSPECHA S.pneumoniae resistente agregar: Vancomicina 15mg/Kg. IV dosis cada 6hr. OTRO REGIMEN. Levofloxacino 500mg cada 24hr IV. MAS, SI SE SOSPECHA ASPIRACIN Clindamicina (Dalacin D) 600mg IV cada 8hr. 6. Considerar IC a UCI Tabla 8. Indicaciones para admisin a UCI para pacientes con exacerbacin de EPOC -Disnea severa que no responde a la terapia de emergencia inicial. -Confusin, letargo, coma. -Hipoxemia persistente o empeorada (PaO2: <40mmHg) y/o hipercapnia (PaCO2: >60mmHg), y/o acidosis respiratoria severa/empeorada (pH: <7.25) a pesar de oxgeno y PPNIV. 3) 1. Criterios para considerar el alta a paciente hospitalizado con EPOC agudizado.5,9 Consideraciones para egresar a un paciente por EPOC agudizado. Sntomas regresan a situacin basal. Gases arteriales han estado han estado estables durante 12-24hr. Oxigenacin regresa a la basal. Estabilidad hemodinmica. Paciente es capaz de deambular en su habitacin. No requerir usualmente tratamiento con B2 agonista superior a cada 4hr. Clnicamente estable durante 12-24hr. Capaz de comer y dormir sin despertar con disnea. Paciente o familiar (que lo cuida) entiende como administrar los medicamentos.

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR EN URGENCIAS.
A pesar de los esfuerzos por avanzar en la atencin y deteccin oportuna de los pacientes con probable TEP el diagnstico es un reto para el mdico de urgencias. Fisiopatologa. Primero se debe reconocer los factores de riesgo que predisponen a trombosis. Los factores de riesgo se engloban en la triada de Virchow: hipercoagulabilidad, estasis, lesin endotelial vascular. Hipercoagulabilidad. Estasis. Lesin endotelial. Cncer. Reposo cama >48hr. Ciruga reciente que Tromjofilia. Yeso o fijacin externa. Requiri intubacin. Embarazo. Hospitalizacin reciente. Trauma reciente que Postparto <4 semanas. Viaje prolongado. Requiere hospitalizar. Estrgenos. Ac antifosfolipidos. Genopatas. Hallazgos clnicos. El sntoma que se presenta con mayor frecuencia de los casos es la disnea, que puede ser de esfuerzo o no. El segundo sntoma ms comn es el dolor torcico que generalmente es de tipo pleurtico. La taquipnea (FR >20/min.) es un signo muy frecuente en estos pacientes. Sin embargo los hallazgos clnicos y fsicos no son sensibles ni especficos para el diagnostico de TEP. La historia de disnea, dolor, taquicardia, taquipnea e hipoxemia de causa no muy clara hace sospechar el diagnstico. Algunos sntomas que se pueden presentar son los siguientes: disnea, dolor, tos, dolor en miembro plvico, hemoptisis, palpitaciones, dolor similar a angina. A la EF se puede encontrar: taquipnea, estertores, taquicardia, 4to sonido, retumbo acentuado de la pulmonar, cianosis, diaforesis, fiebre >38.5. Electrocardiografa. Tiene una sensibilidad de 50%, especificidad 88%, los cambios observados son: cambios inespecificos de la onda T y segmento ST (49%), P pulmonar, desviacin del eje a la derecha, bloqueo de rama derecha e hipertrofia de del ventrculo derecho. Inversin de la onda T en cara anteroseptal (V1-V3). Gasometra y pulsoximetro. La mayora de los pacientes presentan PaO2 es <80mmHg cuando se respira aire ambiente, un 25% tiene PaO2 >80%. El gradiente alveolo-arterial est amplio. La hipoxemia severa se relaciona con pronstico malo. Dmero-D. Recordar que este estudio la utilidad que tiene es en descartar la enfermedad debido a una alta sensibilidad, sin embargo carece de especificidad. En general un riesgo bajo segn Wells + dmero D cuantitativo <500ng/ml descarta diagnstico. Ver uso seguro del dmero D ms adelante. Radiografa. La mayor utilidad es para el diagnstico diferencial. Las atelectasias laminares y cardiomegalia son el hallazgo ms importante. Sensibilidad 84%, especificidad 44%. Los hallazgos son atelectasias y anormalidades del parenquima (68%), derrame pleural (48%), opacidad con base en pleura Hampton (35%), diafragma elevado (24%), disminucin en la vascularidad pulmonar (21%), arteria pulmonar central prominente (15%), cardiomegalia (12%), signo de westermark (7%) y edema pulmonar (4%). Gamagrama. Alta probabilidad sensibilidad de 41%, especificidad 97%. LR +13.7, LR-0.6. un resultado de alta probabilidad + alta probabilidad Pre-test confirma diagnstico. La TEP se presenta en el 87% de pacientes que se reporta alta probabilidad, 30% probabilidad intermedia y 14% con baja probabilidad. Probabilidad intermedia sensibilidad 82%, especificidad 52%. LR +1.7, LR-0.3. Probabilidad baja sensibilidad 98%, especificidad 10%. LR+1.1, LR-0.2. Angiografa Pulmonar. Sensibilidad de 97%, especificidad 99%. LR+97, LR-0.03. TAC helicoidal con contraste. Sensibilidad 53-100%, especificidad 81-100%. LR+ 3.2-30, LR-0.1-0.5. La sensibilidad y especificidad es mayor en embolias lobares, segmentarias. Abordaje en el departamento de urgencias. Determina la probabilidad Pre-test clnicamente con uno de los siguientes modelos clnicos documentados para tal fin.

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Modelo clnico de Wells para TEP. Criterio. Sospecha de TVP Diagnstico alternativo menos probable que TEP. FC >100/min. Inmovilizacin o ciruga previas 4 semanas. Previa TVP/TEP Hemoptisis. Cncer (Tx, tx en ultimos 6m o paliativo). Puntos. Probabilidad (%) Riesgo de TEP < 2 puntos. 3.6 Bajo. 2-6 puntos. 20.5 Moderado. >6 puntos. 66.7 Alto. Modelo clinico de Wicki para TEP Criterios. Edad 60-79 Edad >79 Previo TEP/TVP. Ciruga reciente. FC >100/min. PaCO2, mmHg <36. PaCO2, mmHg 36-39. PaO2, mmHg <49. PaO2, mmHg 49-60. PaO2, mmHg >60-71. PaO2, mmHg >71-80. RX de Trax atelectasias laminares. RX de Trax elevacin del hemidiafragma. Puntos. Probabilidad (%) Riesgo TEP. 0-4 10 Bajo. 5-8 38 Moderado. 9-12 81 Alto. Puntos. 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

Puntos. 1 2 2 3 1 2 1 4 3 2 1 1 1

Flujograma para el uso seguro del Dmero-D en el departamento de urgencias en paciente con sospecha de TEP (Kline, et al.) Sospecha de TEP. FC/TAS >1 o edad >50 Pre-test 19.4% NO Pre-test 13.5% Dmero D

SI SaO2 <95%, inexplicada. NO Edema Unilateral en pierna NO SI Pre-test 42.5% SI Pre-test 45.2%

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Ciruga reciente NO Hemoptisis NO SI Pre-test 12.9% Pre-test 42.8% Usa Dmero D SI Pre-test 32.3%

Este flujograma explica en que pacientes podemos rpidamente descartar la posibilidad de una TEP usando el dmero D cuantitativo (<500ng/ml). Primero paciente con sospecha de TEP + < de 50 aos y con un FC/TAS <1 es inmediatamente elegible para la prueba de dmero D. Si el paciente es >50 aos y con un indice FC/TAS >1 se deber hacer cuatro preguntas secuenciales 1) hipoxemia inexplicable?, 2) edema unilateral de pierna?, 3) ciruga en ultimas 4 semanas?, 4) hemoptisis? Si la respuesta a las 4 preguntas en NO entonces el paciente todava es elegible para el dmero D. El global de este estudio fue que los pacientes seguros para dmero D tuvieron una probabilidad Pretest de 13.3%. en cambio los pacientes no seguros para el dmero D tuvieron una probabilidad Pre-test de 42.1%. En teora si el paciente tiene una probabilidad Pre-test < de 20% con cualquiera de los modelos clnicos anteriores entonces un examen de Dmero D cuantitativo (con un LR-0.08) negativo baja la probabilidad Post-test a 2%. Los siguientes son tipos de Dmero D con los que se cuenta: ELISA Dmero D: Sensibilidad 97%, especificidad 44%. LR+ 1.7, LR 0.07 Kits latex: sensibilidad 70%, especificidad 76%. LR+3.0, LR- 0.18) Cualitativo en sangre total: sensibilidad 89%, especificidad 76%. LR+2.2, LR-0.18 Inmunofiltracin: sensibilidad 95%, especificidad 33%. LR+ 1.4, LR- 0.15 Recomendaciones (clinical policy ACEP). En pacientes con baja probabilidad Pre-test para TEP use los siguientes test para descartar TEP. Nivel B. 1. Dmero D negativo (cuantitativo ELISA, Turbidimetrico). 2. Dmero D negativo (cualitativo en sangre total) + 2 o menos puntos en escala de Wells. Nivel C. 1. Baja probabilidad Pre-test cuando no usamos escala de Wells, Dmero D negativo (cualitativo en sangre total) o Dmero D negativo por inmunofiltracin se excluye TEP. Si la probabilidad Pre-test es < de 20% la posibilidad de TEP se descarta con un gamagrama normal. Una prctica comn que incrementa la probabilidad de diagnstico de TEP en pacientes con gamagrama no diagnstico es obtener un eco dopler de ambas extremidades inferiores con el pensamiento lgico de que si se descubre TVP sugiere TEP, sin embargo esto tiene una sensibilidad de 50%. La combinacin se sospecha clnica baja a moderada + gamagrama no diagnstico y dmero D cuantitativo negativo o Dmero D cualitativo en sangre total negativo + escala de Wells <4 puntos excluye TEP. Recomendaciones (clinical policy ACEP). Nivel A. 1. En paciente con probabilidad Pre-test baja a moderada + un gamagrama normal excluye una TEP clnicamente significante. Nivel B. En paciente con probabilidad Pre-test baja a moderada y gamagrama no diagnstico, usa 1 de los siguientes criterios en vez de la angiografa para excluir una TEP clnicamente significante: 1. Dmero D (ELISA) cuantitativo negativo. 2. Dmero D cualitativo (sangre total) negativo en conjuncin con una escala de Wells de 4 o menos. 3. ECO dopler negativo de ambas extremidades en pacientes de baja probabilidad.

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Nivel C. 1. 4. ECO dopler bilateral serial para pacientes con probabilidad moderada. En pacientes con probabilidad Pre-test baja a moderada y gamagrama no diagnstico, usa dmero D (cualitativo en sangre total) negativo (cuando no se usa modelo de Wells) o por inmunofiltracin para excluir TEP. La TAC helicoidal tiene una sensibilidad de 95% o mayor para TEP segmentaria pero es menor de 75% para TEP subsegmentaria. Datos recientes indican que una TAC helicoidal negativa excluye una TEP clnicamente significante. La recomendacin es que se puede usar como alternativa a la gamagrafia para descartar una TEP. 1. Abordaje diagnstico de un paciente con alta probabilidad clnica para TEP (NEJM 2003).
Alta probabilidad de TEP

TAC helicoidal o Gamagrama

Gamagrama con alta probabilidad o TAC helicoidal +

Gamagrama con baja o intermedia probabilidad, TAC helicoidal neg.

Gamagrama negativo o normal.

Confirma Diagnstico

ECO doppler

Descarta diagnstico

Negativo.

Negativo

Positivo

Descarta diagnostico

Angiografa pulmonar. Positivo

Confirma diagnstico

Confirma diagnstico. 2. Abordaje diagnstico de un paciente con baja probabilidad de clnica de TEP (NEJM 2003). Baja probabilidad de TEP Dmero D Negativo. Gamagrama o TAC helicoidal. Positivo.

Descarta diagnstico.

Gamagrama negativo

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TAC helicoidal + Confirma el diagnstico ECO doppler ECO doppler Gamagrama indica alta probabilidad TAC helicoidal neg. o gamagrama probabilidad baja o intermedia Descarta diagnstico

Negativo Angiografa pulmonar

Positivo Confirma diagnstico

Negativo

Descarta diagnstico

Positivo. Negativo. Descarta diagnstico Confirma diagnstico

3. Abordaje diagnstico de un paciente con probabilidad intermedia de TEP. (NEJM 2003).

Probabilidad Intermedia de TEP

TAC helicoidal o Gamagrama

TAC helicoidal + Gamagrama con baja o intermedia, alta probabilidad, TAC neg. Confirma Diagnstico ECO doppler Descarta diagnstico Gamagrama negativo o normal.

Negativo

Positivo

Angiografa pulmonar.

Confirma diagnstico

Negativo. Descarta.

Positivo (Dx)

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Tratamiento. Anticoagulacin. Heparina No fraccionada. 80U/Kg bolo IV, luego 18U/Kg/Hr mantener 2.5-3 de INR. HBPM. Enoxaparina 1mg/Kg cada 12hr. Nomograma para utilizacin de infusin de heparina. Checar TTP a las 6hr del bolo inicial. TTP (INR) Cambiar U/Kg/hr Adicional Siguiente TTP <1.2 +4 Otro bolo 80U 6hrs 1.2-1.5 +2 Otro bolo 40U 6hrs 1.5-2.3 0 Nada Maana sig. 2.3-3 -2 Nada 6hrs >3 -3 Detener infusin 1hr 6hrs Rasehker et al. Ann Intern Med 1993;119:874-81. Duracin de la anticoagulacin. 1er episodio con factores de riesgo reversibles: 3-6meses. 1er episodio idiopatico: 6-12 meses. Episodio recurrente o factores irreversibles: 12 meses. Profilaxis primaria. Ciruga ortopdica: enoxaparina 30mg SC cada 12hr. Dalteparina 5000U/da. Ciruga general: Heparina no fraccionada 5000U SC cada 8-12hr, enoxaparina 20-40mg sc/da, dalteparina 2500-5000U SC/da. Ciruga de trax: HNF 5000U SC cada 8-12hr. Neurociruga: HNF SC cada 8-12hr, enoxaparina 40mg sc/da. Trauma (sin HIC): enoxaparina 30mg SC cada 12hr. Hospitalizado por enfermedad mdica: HNF 5000U sc cada 8-12hr. Infeccin pulmonar, ICC: enoxaparina 20-40mg sc/da, dalteparina 2500U sc/ da. Embarazo con historia de tromboembolismo idioptico: HNF 5000U cada 8-12hr. Enoxaparina 40mg SC/da. Fibrinolticos. Estreptocinasa 250mil U en 30min, luego 100mil U/Hr por 24hr (3 millones U diliudos en 250 ml de SG5% para pasar a 23 ml en 30 minutos, luego 9 ml/hr por 24 horas). Alteplasa 15mg IV en bolo, luego 85mg en 2hr. (Suspender la heparina durante la infusin). Manejo. Recomendaciones para el manejo fibrinolitico. Se encuentra hemorragia IC en hasta 2% de los pacientes con una mortalidad de 0.5%. Hipertensin diastolica es el principal factor determinante en el riesgo de hemorragia. Se ha encontrado una importante disminucin de la mortalidad en pacientes con choque que reciben Fibrinolticos en comparacin con heparina sola. Uso de Fibrinolticos puede ser dentro de los 14 das. Estreptokinasa 250 mil U en bolo, luego 100 mil U/hr por 24hr. Urokinasa 4400U/Kg en 10 min, luego 4400U/Kg/hr por 24hr. Alteplasa 100mg en 2hr. Nivel B. 1. considera terapia fibrinolitica en pacientes hemodinmicamente inestable con confirmacin de TEP. Nivel C. 1. Hemodinmicamente estable con confirmacin de TEP y disfuncin del ventrculo derecho en el ecocardiograma. 2. Paciente hemodinmicamente inestable con alto ndice de sospecha de de TEP (especialmente si se ha demostrado disfuncin del ventrculo derecho con ecocardiografa). Pacientes con hipotensin sostenida y contraindicaciones para los Fibrinolticos se debe usar un catter de fragmentacin.

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La heparina se debe de iniciar en pacientes con probabilidad Pre-test de >40% o alta probabilidad antes de los estudios de imagen. Todos los pacientes con hipoxemia, ndice de choque FC/TAS >1 iniciar heparina. Circunstancias especiales: Paciente con EPOC: utilizar TAC no gamagrama. Paciente con embolismo previo: angiografa de 1 eleccin (gama y tac no reconoce agudo o crnico). DM, nefropata: ECO doppler, gamagrafa (evita contraste de TAC). Embarazo: ECO. VM en UCI: ECO. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS. o Considere el diagnstico en todo paciente con cuadro de disnea inexplicable. (A) o Dmero D no descarta o no debe de usarse en probabilidad clnica alta. (B) o Dmero D negativo excluye TEP en probabilidad baja o intermedia. (B) o De ser posible utilizar gamagrama como investigacin inicial de acuerdo a recursos. (B) o Gamagrama normal excluye TEP. o Eco doppler en paciente con clnica de TVP, de ser positivo suficiente para confirmar TEP. o En urgencias se puede usar TAC helicoidal o Ecocardiograma para diagnsticar TEP masiva. o Considera embolectomia quirurgica o extraccin con catter para la TEP msiva que se acompaa de choque refractario cuando la anticoagulacin o la terapia tromboltica es ineficaz o es contraindicada. (C) o Administrar heparina en pacientes con probabilidad intermedia o alta antes del estudio de imagen. (C) o Se puede usar HBPM en vez de HNF. (A) o En la mayora de los pacientes comenzar heparina y continuarla por 5-7 das. (A) o Mantener el INR (TTP) en 1.5-2.5 veces lo normal. (A) o Ajustar la dosis de cumarinicos para mantener un INR de 2-3 (TP). (A) o Considera terapia trombolitica en pacientes con inestabilidad hemodinmica por TEP.(A) o Considera la terapia trombolitica en pacientes con TEP y disfuncin ventricular derecha o hipertensin pulmonar sin hipotensin arterial o choque. (A) o En contraindicacin para anticoagular y TVP usar filtro de vena cava. 1. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting with Suspected Pulmonary Embolism. ACEP. Ann Emerg Med 2003 41(2):257-270. 2. Kline, et al. Criteria for the safe use of D-dimer testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a multicenter US study. Ann Emerg Med 2002;39:144-152. 3. Arcasoy S M. Pulmonary Embolism. Pier.acponline.org/physicians/diseases/d239/d239.html. 26-01-2005. 4. Tintinalli, Judith E. Pulmonary Embolism. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th Edition 2004 McGraw-Hill. 5. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470484

SINDROME DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL ADULTO (SIRA).

Esta es una de las entidades de las ms frecuentes y generalmente secundarias a sepsis en el paciente de la UCI en mi sede de residencia. Se caracteriza por: Aumento de la permeabilidad alveolo-capilar. Dao alveolar difuso. Edema pulmonar protenaceo. Criterios para Lesin Pulmonar Aguda y SIRA Lesin Inicio Agudo IK (PaO2/FiO2) Infiltrados PCP <18mmHg o Pulmonar <300. Indep. Bilaterales en no evidencia Aguda PEEP la RX de trax clinica de hipertensin en AI. SIRA Inicio Agudo IK <200. Igual. Igual.

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Etiologa. Dao Directo a Pulmn -Aspiracin gstrica. -Infeccin. -Casi ahogamiento. -Contusin Pulmonar. Inhalacin Txica. -Sepsis. -Trauma Severo No torcico. -Hipertransfusin. -Pancreatitis. -By Pass Cardio-pulmonar.

Dao Indirecto (Mediadores inflamatorios).

Las causas ms comunes son la aspiracin del contenido gstrico, sepsis y trauma severo no torcico. Se reporta que aproximadamente el 30-40% con al menos 1 de los anteriores desarrollar SIRA. El SIRA se desarrolla generalmente en los primeros 5 das del insulto inicial (50% en las primeras 24hr). Patofisiologa. Es la sobre expresin de la respuesta inflamatoria lo que lo origina la lesin pulmonar. Tiene tres etapas: 1. Iniciacin: evento precipitante (liberacin de FNT e IL 1). 2. Amplificacin: Clulas efectoras (neutrfilos activados) reclutados en pulmn. 3. Dao: neutrfilos en pulmn liberan proteasas y enzimas provocan la lesin. Aumento en la permeabilidad vascular a protenas. Dao a neumocitos tipo II, disminucin de factor surfactante, colapso alveolar. Atelectasia + Edema de pulmn = disminuye COMPLIANZA. Disminucin en complianza requiere aumento en la presin inspiratoria (aumenta trabajo de la respiracin). Puede haber sibilancias y vasoconstriccin pulmonar (mecanismo inflamatorio). Tratamiento y manejo. Ventilacin mecnica. Objetivo es mejorar la oxigenacin. Cuidado con las complicaciones que son frecuentes por toxicidad del oxgeno alto (dao alveolar primario), Barotrauma o volutrauma. Esto es debido a que las zonas dependientes del pulmn se encuentran llenas de lquido mientras que las zonas de alvolos no dependientes reciben toda la carga de oxgeno y volumen. Recomendaciones. P.plateu mxima. <30cm H2O. Vt 6ml/Kg de PCI (disminucin del vol. Minuto hipercapnia permisiva) FiO2. inicial de 100%, luego ir disminuyendo paulatinamente para mantener una PaO2 >60mmHg, agregar PEEP si no se mantiene nuestra saturacin con una FiO2 de 60% (ver cuadro). PEEP. Comenzar con 5cm H2O, incrementar 3-5cm de H2O mximo 20-24cmH2O. El nivel ptimo de PEEP es aquel que te da SatO2 >90%, con FiO2 menores o iguales a 60% y no compromiso de gasto cardiaco. Las recomendaciones para ventilacin mecnica en SIRA2: (ver pgina 9). Modo asisto controlado. Control volumen Vt 6ml/Kg peso corporal ideal. P plateu <30cm H2O. Mantener una SatO2 88-95%. Programar PEEP dependiendo del valor de FiO2. FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEE 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24 Calculo para peso corporal ideal. Masculino: 50 +0.91 (altura en cm -152.4) Femenino: 45.5 + 0.91 (altura en cm 152.4) Mantener en semifowler a 45 la cabecera. Manejo Hemodinmico. Restriccin de lquidos. Diurtico. Esteroide, oxdo nitrico, surfactante no bien documentados.

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Protocolo de Weaning2. Enfermedad original resuelta. No enfermedad nueva. No depende de aminas y sedacin.

Tos durante la succin. PaO2/FiO2 >200mm Hg. . PEEP <5cm H2O Ventilacin minuto <15L/min. Fr/Vt <105 durante 2min de prueba espontnea de ventilacin Prueba espontnea de respiracin. De 30-120min. (Tubo T, CPAP 5cm H2O o VPS 5-10cm H2O). Fr >35, SaO2 <90, FC >140 o cambio >20%. TAS >180 o <90mm Hg. agitacin, ansiedad, Diaforesis. Fr/Vt >105. NO Capaz de proteger va area Extubar. NO Mantener VM SI

Pronostico. Mortalidad es de 50-70%. Peor pronostico los >65 aos, sepsis, DOM. La causa de muerte en las primeras 72hr son debidas al factor etiolgico. Las muertes de >3 das son secundarias a sepsis, falla respiratoria persistente, DOM. 1. Harrison: Principles of Internal Medicine. 15ed. 2002. 2. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 vol 32 (3):858-873.

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HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO.

Etiologa en adultos. Alta: -Ulcera pptica. -Erosiones gstricas. -Varices esofgicas. -Sx Mallory-Weiss. -Esofagitis, Duodenitis. Baja: -Diverticulitis. -Angiodisplasia. -Cncer/Plipos. -Enfermedad recto. -Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Riesgo Clnico Bajo: -Edad <60. -PAS > o igual a 100mmHg. -SV normales en 1hr. -No requiere transfusin. -No comorbidos. -No Hepatopata. Etiologa en nios. Alta: -Esofagitis. -Gastritis. -Ulcera gstrica. -Varices esofgicas. -Sx Mallory-Weiss. Baja: -Fisura anal. -Colitis infecciosa. -Enfermedad Inflamatoria Intestinal. -Plipos, invaginacin intestinal. Riesgo Clnico Elevado: -PAS persistente <100mmHg. -Taquicardia persistente de moderada a grave. -Transfusiones >4U. -Comorbidos inestables importantes. -Enf. Heptica descompensada.

Riesgo Clnico Moderado: -Edad >60. -PAS <100mmHg. -Taquicardia moderada durante 1hr. -Transfusiones <4U. -Comorbidos estables. -Enf. Heptica leve, TP normal.

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Clasificacin Hemorragia activa Ia Ib Hemorragia reciente IIa IIb IIc Ausencia de signos de sangrado III

Clasificacin de Forrest Prevale Hallazgo endoscpico Ciruga ncia Hemorragia en chorro Hemorragia en capa Vaso visible Coagulo adherido Mancha plana Base de fibrina 18% 18% 17% 17% 20% 42% 35% 35% 34% 10% 6% 0.5%

Resangra do 55% 50% 43% 22% 7% 5%

Mortalidad 11% 11% 11% 7% 3% 2%

Riesgo endoscopiaClnico (Hospital medicine Filadelfia 2000). Clnico Endoscopia. PLAN Clnico Bajo. R. Bajo Alta inmediata R. Moderado Piso 24hr. R. Elevado Piso 48-72hr, monitor 24hr. Clnico Moderado. R. Bajo R. Moderado R. Elevado R. Bajo R. Moderado R. Elevado Piso 24hr. Piso 24-48hr. Monitor 24hr, piso 48-72hr. Monitor 24hr, piso >48hr. Monitor 24hr, piso >48hr. Monitor y piso >72hr.

Clnico Elevado.

Mortalidad en relacin con el color del aspirado por SNG y de las heces. Color del aspirado Heces negras Heces rojas Negro 9% 20% Rojo 12% 30% Mortalidad en HTDA respecto a patologas concomitantes. Padecimiento Mortalidad % Enfermedad Renal 29.4 IRA 63.6 Enfermedad Heptica 24.6 Ictericia 42.4 Enfermedad Pulmonar 22.6 I Respiratoria Aguda 57.4 Enfermedad Cardiaca 12.5 Insuficiencia Cardiaca 28.4

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Indicacin de Ciruga. Pacientes hemodinamicamante inestables con sangrado activo No responden a la reposicin apropiada de volumen, correccin de coagulopatia e intervencin endoscopica Reposicin de 5 o ms paquetes globulares dentro de los primeras 4-6 horas Cuando se usan 2 unidades cada 4 hrs despus de la reposicin inicial para mantener un gasto cardiaco normal Cuando la hemorragia no se controla mediante endoscopia Cuando hay resangrado despus de un 2do tratamiento endoscopico exitoso Ulcera duodenal dorsal (posterior) Ulcera gstrica de ms de 2 cm de profundidad Se usa cuando el beneficio supera el riesgo La mortalidad es del 23% Prdidas estimadas de sangre y clase de choque hemorrgico. Prdida de sangre 750 750-1500 1500-2000 >2000 Porcentaje % hasta 15% 15-30% 30-40% >40% FC <100 >100 >120 >140 TA Normal Normal Disminuida Dism. FR 14-20 20-30 30-40 >35 Gasto urinario >30ml/hr 20-30 5-15 Mnimo SNC Lig. ansioso ansioso Confundido Letrgico. Clasificacion de westaby para varices esofagicas Grado I: ligera protusion hacia la luz Grado II: protusion haci aunpunto equidistante entre la luz y la pared Grado III: protusion hasta el centro dela luz Manejo en el Departamento de Emergencias. Prioridades: 1) determinar estado hemodinmico, 2) Reanimacin, 3) Identificar etiologa, 4) Precisar sitio de hemorragia (endoscopia), 5) Detener sangrado (tx mdico, endoscpico, quirrgico). MEDIDAS GENERALES. A) Puede requerirse intubacin endotraqueal. (edo. de conciencia, y proteger va area). B) Es necesario administrar O2 por puntas nasales. Vigilar una buena ventilacin. C) Monitorizacin electrocardiogrfica y hemodinmica, vigilar diuresis (sonda foley), catter central dependiendo de las condiciones mdicas asociadas. Canalizar 2 venas perifricas con catter 16G de preferencia. Despus de estabilizar hemodinmicamente hay que realizar endoscopia para complementacin diagnstica y posible teraputica. El lavado gstrico solo ser diagnstico. Varices Esofgicas y Gstricas. Vasopresina bolo inicial de 20UI en 200cc de solucin glucosada 5% en 20 min. Posteriormente se contina administrando en infusin a 0.2-0.4UI/min. Mantener mximo por 24hr. Controla hemorragia en 52% casos. Nitroglicerina dosis inicial de 40mcg/min. se puede incrementar hasta 400mcg/min. Mantener una TAS >100mmHg. (disminuye los efectos colaterales de la vasopresina e incrementa su efectividad para detener el sangrado). Se puede usar nitroparche en caso de no haber IV. Siempre se usa en combinacin con Vasopresina. Terlipresina (anlogo sinttico de vasopresina) bolos de 1-2mg cada 6hr. Ocretido (anlogo sinttico de somatostatina) bolo 100mcg, luego infusin a 50mcg/hr por 24hr. Metoclopramida y domperidona se ha informado que disminuyen la presin varicosa. Sondas de baln esofgico. Sonda de Sengstaken-Blakemore, baln esofgico se infla a una presin de 30-40mmHg y se cierra y el baln gstrico se infla con 250ml de aire o agua.

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Tratamiento endoscpico, ligadura, escleroterpia, etc. Ulcera gstrica y duodenal. Criterio de riesgo endoscpico: Elevado *Ulcera vaso sangrante visible arterial (recidiva hemorragia 85%), Moderado * Ulcera con vaso visible sin hemorragia, Leve * Ulcera con cogulo centinela. Omeprazol (Inhibitron*) 40mg IV cada 12hr. Ranitidina 150mg IV en bolo, luego infusin con 150mg para 24hr. (No hay evidencia que avale el uso de este manejo, sin embargo se puede utilizar cuando no hay de otra). Vitamina K (Konakion*) 20mg IV cada 12hr (no hay evidencia). Gel de aluminio y magnesio (no hay evidencia). Tratamiento endoscpico.

APENDICITIS AGUDA.
Padecimiento quirrgico de abdomen ms comn la mayor incidencia es entre el 2 y 3 decenios de la vida. Etiologa: Por obstruccin de la luz apendicular por un fecalito, tejido linfoide, cuerpo extrao, etc. Clnica: dolor abdominal difuso en mesogastrio posteriormente en un periodo de 4-6 hr pero incluso hasta 12-24hr migra hacia FID, aunque la localizacin depende de la posicin anatmica. Se acompaa de anorexia, nausea, vmito (75%), puede haber diarrea o estreimiento, hay dolor a los movimientos, paciente en posicin en gatillo. Mc Burney, Rovsing, hiperestesia en metmeras T10,T11,T12, rigidez involuntaria en FID. Cuando est retrocecal el dolor es en el flanco. Cuando est plvico hay dolor al tacto rectal en saco de douglas que se refiere en regin suprapbica. Sx Psoas y Sx obturador. Hallazgos radiolgicos se observan 1-2 asas distendidas en FID, fecalito, Psoas borrado. EGO es anormal hasta en el 40% casos, >20 leu x campo = IVU. BHC con Leucocitos >10,000 70-90% sensibilidad para apendicitis, pero no especifico. Caractersticas clnicas JAMA 1996, vol 276:1589 Sensibilidad Especificidad Dolor en FID 0.81 0.53 Rigidez 0.27 0.83 Migracin 0.64 0.82 Dolor precede vmito 1 0.64 Psoas 0.16 0.95 Rebote 0.63 0.69 Primer vez dolor 0.81 0.41 Anorexia 0.68 0.36 Vmito 0.51 0.45 Caractersticas clnicas con valor pronostico +: Dolor en FID, migracin, rigidez abdominal, dolor precede vmito y Psoas positivo. Caractersticas clnicas con valor pronostico -: No dolor en FID, dolor similar previo y no migracin. Exmenes Paraclnicos para apendicitis Eur J Surg 1992 vol 158: 227: Sensibilidad Especificidad RX abdomen 75% 58% US plvico 82% 93% TC simple 88% 97% TC contraste 100% 95% Complicaciones: Perforacin generalmente se presenta a las 24-36hr de iniciado su cuadro. Dx diferencial: adenitis mesentrica (antecedente de IRA, no rigidez verdadera, observacin y se resuelve espontnea). Embarazo ectpico, IVU (Fiebre, dolor renal, piocitos, bacterias en el EGO), CRU (dolor referido a genitales, hematuria, no fiebre, no leucocitosis).

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Manejo: el tratamiento es quirrgico. Se recomienda utilizar opiodes, para disminuir el dolor, mejoran la precisin diagnstica y ansiedad del paciente. El manejo antibitico posterior a consulta quirrgica con Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucsido.

PANCREATITIS AGUDA.
Causas. Alcohol, litiasis biliar, hipertrigliceridemia, hipercalcemia. Medicamentos: aspariganasa, azatriopina, mercaptopurina, pentamidina, sulfonamidas, didanosina, estrgenos, a. valproico. Asociacin leve: tiazidas, furosemide, IECA, tetraciclina, acetaminofen. Fisiopatologa. Desencadenantes: a) reflujo del contenido duodenal, b) reflujo biliar (clculo), c) obstruccin-estimulacin ejemplo el alcohol por aumento de permeabilidad de conductos pancreticos y formacin de tapones proteicos que condicionan obstruccin. Repercusiones sistmicas.(lib de sustancias con efecto sistmico). 1. hemodinmicas: aumento de permeabilidad vascular, secuestro de lquidos, disminucin de las RVS, choque. 2. hiperglucemia: aumento de glucagn y disminucin de insulina. 3. hipocalcemia: disminucin de fijacin a protenas, secuestro de calcio en reas de necrosis. 4. renal: desde disfuncin leve hasta IRenal. 5. pulmonar: hipoxia arterial x desarrollo de shunt derecha a izquierda, edema agudo de pulmn. Desencadenantes aumento en la concentracin de a. grasos y aumento de fosfolipasa A. 6. coagulacin: CID, microtrombosis. 7. septicemia: permeacin bacteriana a reas de necrosis y lquidos. Clnica. Dolor. Epigastrio, hemiabdomen superior, inici de pocas horas, constante, moderado a severo, irradia a espalda, difcil de aliviarse con cambios de posicin (95% pacientes). Nauseas y vmitos los cuales no alivian el dolor. A la exploracin distencin abdominal, ictericia, hipovolemia, Grey-Turner y Cullen, pseudoquiste palpable. Fiebre 60% de casos, abdomen agudo. Hipereflexia por hipocalcemia. Factores predictivos + para pancreatitis biliar: Edad >55, BT >1.7 al ingreso, Coldoco >6mm x ECO, sospecha por ECO de litiasis vesicular. Diagnstico. Amilasa y lipasa estn aumentadas en 75% de los pacientes. Amilasa elevada Sensibilidad 90% Especificidad 70% Amilasa 3 veces lo normal Sensibilidad 60% Especificidad 99% Lipasa 3 veces lo normal Sensibilidad 90-100% Especificidad 99% BHC, PFH, TGO y P, ES, Ca, BUN, Cre, Glu, TP.

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Causas de elevacin de amilasa dif. a pancreatitis. Enfermedades de pncreas Enf. Intraabdominal: CCl, perforacin de viscera, oclusin intestinal, isquemia intestinal, embarazo ectpico, apendicitis. Parotiditis Picadura de alacran. Insuficiencia renal. TCE Cetoacidosis diabtica. La amilasa retorna a lo normal en 3-4 das, Lipasa 7-14 das. La lipasa tambin se eleva en IRC, uso de heparinas, TCE. RX de Trax y abdomen: descartar perforacin, obstruccin intestinal. US: descarta CCl y patologa biliar. TC: para descartar complicaciones. Hallazgos radiolgicos de pancreatitis. Sx de colon cortado, asa centinela, derrame pleural, distensin duodenal, borramiento del psoas izquierdo, ascitis. Determina la severidad. Criterios de Ranson. Ingreso: edad >55 aos Glucemia >200mg Leucocitos >16mil TGO >250U LDH >350U . A las 48 hrs Descenso de Hto Hipocalcemia Elevacin del BUN Disminucin de PaO2 Def. de base Secuestro de lquidos

>10 <8mg >5mg <60mm Hg. >4meq. >6lts.

Interpretacin: <2 ptos. Mortalidad <1% 3-4 ptos. Mortalidad 16% 5-6 ptos. Mortalidad 40% 7-8 ptos. Mortalidad 100% Criterios de Atlanta (1992). A) Pancreatitis aguda severa, asocia a falla multiorgnica y/o complicaciones como necrosis, absceso o pseudoquiste. B) Pancreatitis aguda leve, mnimo compromiso sistmico y sin complicaciones descritas para severa. Pancreatitis severa 3 o ms criterios de ranson u 8 o ms de APACHE II. Se le considera falla multiorgnica cuando (+ importante factor de severidad): a) TAS 90, b) PaO2 <60mm hg., c) I Renal Cre >2mg, d) STD >500ml en 24hr. Clasificacin de Baltazar (TAC). A Normal B Aumento de tamao, local o difuso. C Infiltrado peripancreatico. D Coleccin de lquido peripancreatico. E 2 o + colecciones extrapancreaticas y/o presencia de gas.

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Diagnsticos diferenciales. lcera perforada (muy sbito, aire libre). CCl, clico biliar, obstruccin intestinal. Trombosis mesentrica. Manejo y tratamiento. 1. AHNO. Criterios para iniciar VO: disminucin o resolucin del dolor, disminucin de disfuncin orgnica, hambre. 2. Sonda Nasogstrica: slo en pancreatitis aguda severa, leo o vmitos intensos. 3. IC a ciruga: necrosis y absceso, pseudoquiste, CCl. 4. ERCP: pancreatitis biliar obstructiva. 5. Antibiticos: colangitis, necrosis, aguda severa. Imipenem 500mg cada 8hr, Cefuroxima 1.5gr IV cada 8hr. Indicaciones para CPRE: 1. etiologa incierta y duda de impactacin de clculo en esfnter. 2. Papilotoma: clculos impactados, extraccin de clculo en el coldoco en caso de pancreatitis persistente. Indicacin absoluta de IC a ciruga: 1. Asociada a falla MO, 2. Necrosis extensa, 3. Infectada, 4. Asociada a patologa biliar. En resumen lo que hay que hacer es lo siguiente: 1. AHNO. 2. Hidratacin y mantener diuresis. 3. Oxgeno. 4. Antibitico (ranson +3, APACHE II >8, Balthazar + C). 5. NPT. 6. CPRE: en caso de duda o impaccin de clculo. 7. Papilotoma en caso de colangitis supurativa.

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA.

Hipertensin Portal. (>10mmhg). La principal manifestacin es el STDA por varices esofgicas, esplenomegalia (hiperesplenismo) causa disminucin de las plaquetas, ascitis, encefalopata. Varices esofgicas, hemorroides, red venosa colateral periumbilical cabeza de meduza. Tratamiento. Propanolol (vasodilata el lecho esplcnico y portal, adems de disminuir el gasto cardiaco). La dosis se titula para obtener una disminucin del 25% la FC en reposo. Sangrado por varices esofgicas. Generalmente cuando se presenta es indoloro, hematemesis masiva, sx de hipovolemia. El tratamiento se discute en el apartado de sangrado de tubo digestivo. Ascitis. Acumulacin de lquido en cavidad abdominal. Hay 3 teoras en la patognesis: 1. Hipovolemica. Secuestro de liquido en lecho esplcnico, disminucin del volumen circulante efectivo, retencin de sodio y agua. 2. Sobreflujo. Anormalidad primaria caracterizada por retencin de na y agua. 3. Vasodilatacin perifrica. Hipotensin + aumento del GC + aumento de sustancias vasoconstrictoras. Esto ocasiona retencin de Na y agua, aumento de libracin de HAD, aumento en la activacin del eje renina- aldosterona- angiotensina. Esta involucra las 2 teoras anteriores. Adems la hipertensin portal por aumento de presin hidrosttica y la hipoalbuminemia participan en la formacin de ascitis. El gradiente albumina en el lquido de ascitis y srica, nos ayuda a corroborar que se trata de un trasudado. El gradiente >1,1g/dl (trasudado), <1.1gr/dl (excluye cirrosis e hipertensin portal).
Albumina serica/ Albumina ascitis.

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Tratamiento. Dieta baja en sodio. (<2gr NACl al da). Restriccin de lquidos 1000ml/da. (si Na <120meq). Espironolactona 100mg/da (inicio) mximo 400mg/da. Furosemida con precaucin 40-80mg/da. Peritonitis bacteriana espontnea. Es provocada por migracin a travs de la pared intestinal y linfticos. Clnicamente es un cuadro sbito, fiebre, escalofros, dolor abdominal y raramente rebote. Liquido de ascitis con leucos >5000 cel/litro (>50% PMN) o >1000 Leu/mm3 o >250 leu PMN/mm3 Tratamiento. Cefotaxima x 10-14 das. Cuadros recurrentes profilaxis con ciprofloxacino 750mg/da 1 vez a la semana. Encefalopata heptica. Se presenta con disturbios en la conciencia y conducta, cambios en la personalidad. Asterixis. Patognesis: incremento en el amonio, mercaptanos (derivados del metabolismo de la metionina), fenoles. Falsos neurotransmisores (alteracin en los niveles de aminocidos), hay incremento en la permeabilidad de la BHC a esos NT, aumento del GABA. Se presentan 2 tipos de pacientes los que presentan un cuadro agudo y reversible y los que presentan un cuadro crnico y progresivo que evoluciona a coma y muerte. Factores precipitantes. Aumento carga de Nitrogeno -STD -Aumento de protena de dieta. -Azoemia. -Constipacin. -Hipokalemia. -Alcalosis. -Hipoxemia. -hipoNa, hipovolemia. -Sedantes. -Narcticos. -Diurticos. Otros -Infeccin. - Ciruga. - Enf. Heptica progresiva.

DHE

Medicamentos

Diagnstico. Considera 4 factores mayores. 1. enfermedad heptica aguda o crnica. 2. disturbios en el edo mental, confusin, estupor, coma. 3. sntomas neurolgicos cambiantes, asterixis, rigidez, hipereflexia. 4. electroencefalograma. Clnica. Asterixis, cambios de hbito de sueo- vigilia, alteraciones del carcter, humor, confusin, deterioro, fetor hepaticus.
Estadios de Encefalopata. I. Euforia, depresin, confusin, desorden del sueo. Asterixis (+/-). II. Letargia, confusin moderada. Asterixis (+). III. Confusin marcada, habla incoherente, dormido pero se despierta. Asterixis (+). IV. Coma, inicialmente responde, luego no. Asterixis (-).

Tratamiento. 1) Eliminar factor desencadenante.

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2) Disminuir carga de amonio. Disminur absorcin de protena, productos nitrogenados, si hay sangrado eliminarlo con enemas y laxantes. Evitar constipacin y protenas de la dieta. Lactulosa. 30-60ml cada hora hasta que haya diarrea, luego 15-30ml cada 8hr (mantener 2-4 evacuaciones al da). Neomicina. 0.5-1gr cada 6hr o bien metronidazol. Flumazenil se puede usar como terapia de urgencia en paciente comatoso

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Clico renal y litiasis.

Por mucho una de las urgencias urolgicas ms frecuentes durante mi residencia, un abordaje adecuado conlleva a un mejor pronstico para el paciente y disminucin de la estancia intra hospitalaria. Es una entidad que se presenta en hombres ms comnmente, en meses de calor, 33% recurren a 1 ao, 50% a los 5 aos.1 75% son de Calcio. 10% estruvita. 10% acido rico. 5% cistina. Factores de riesgo para litiasis.2 -Historia familiar. -Fsicamente activos. -Trabajo en medio ambiente caliente. -Enfermedades asociadas con formacin de litos (malformacin urinaria, hiper PTH, Chron, hipertiroidismo, sarcoidosis). -Incremento en prdidas de lquidos intestinales (ileostomia, malabsorcin). -Tratamiento con Indinavir, Sulfas, Triamteren, Vitamina D, Calcio, acido ascrbico. El lito se impacta en uno de 3 lugares1: 1. Cliz renal. 2. Unin uretero-plvica. 3. Unin uretero vesical (< dimetro). Segn el tamao.1 Clculos de <4mm de dimetro pasan el 90% espontneamente. Clculos de 4-6mm de dimetro pasan 50%. Clculos de >6mm slo el 10% pasan. Segn el lugar donde se descubran.1 Parte proximal del urter 20% pasan espontneamente. Parte medial urter pasan el 50%. Parte distal pasan el 70%. Clnica. El cuadro tpico es de un dolor muy intenso sbito, en reposo, flanco que irradia a testculo o labio mayor, nausea, vmito o diaforesis. Paciente inquieto y angustiado, al llegar cerca de vejiga hay polaquiuria y urgencia. A la EF no debe haber datos de irritacin peritoneal, ni distensin abdominal. Diagnstico.2 EGO: labstick sangre: Sensibilidad 80%, especificidad 35%. Reporte de >5 eritros x campo: Sensibilidad 67%, especificidad 66%. RX de abdomen: Sensibilidad 45-59%, especificidad 70%. TAC helicoidal: Sensibilidad 95-97%, especificidad 96-98%. Ultrasonografa: Sensibilidad 63-89%, especificidad 97%. Urograma excretor: Sensibilidad 52-87%, especificidad 94%. 1 signo.- retraso en aparicin de nefrograma, 2 observar urter completo, 3 aumento tamao rin, 4 dilatacin sistema colector, 5 extravasacin contraste.

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Diagnstico diferencial.1,2 -Diseccin artica, rotura de aneurisma de aorta. -Pielonefritis. Necrosis papilar. -Infarto renal. Neoplasia comprima urter. -Isquemia mesentrica. Apendicitis. -Embarazo ectpico. Hernia inguinal. Abordaje en urgencias. Control del dolor, confirmacin diagnstica, exclusin de patologas que pongan en riesgo la vida haciendo un buen diagnstico diferencial. Solicitar exmenes para descartar infeccin y valorar la funcin renal. BHC, EGO, Cre, Ure, Ca, P, acido rico. Obtener una RX primer estudio, en embarazadas un US es el primer estudio. Si no se confirma entonces TAC helicoidal si no esta disponible urograma excretor. Tratamiento.1,2,3 1. Hidratacin: Reponer prdidas, no sobrehidratar. 2. Analgesia (AINES + Opiaceos): Ketorolaco 30mg IV cada 6hr. Al egreso 10-20mg cada 6hr VO. Morfina 0.1mg/Kg IM o SC cada 4hr. Meperidina 1-1.7mg/Kg IM o IV cada 4-6hr. Tamsulosina (Secotex*) cap. 1 cada 24hr + Diclofenaco 75mg IM cada 12hr (disminuye dolor e incrementa la expulsin de litos distales). 3. Valorar antibiticos. 4. Valorar indicacin de ciruga (IC a urologa de urgencia). 5. Tratamiento ambulatorio. Se recomienda Diclofenaco 100mg cada 12hr VO adems de las siguientes medidas especificas para cada tipo de litiasis. Litos de Calcio: dieta baja en calcio, ingerir 2-2.5lts de agua, Citrato de K 2-3 veces al da, Hidroclorotiazida 25-50mg/ da, suplementos de Magnesio. Litos de acido rico: Ingerir de 2-2.5lts de agua, reducir la ingesta de carne animal, Citrato de K 2-3 veces /da, Alopurinol 300mg /da. Litos de estruvita: manejo qx probable (urologa), antibitico profilctico (nitrofurantoina, TMPSMX). Litos de cistina: Citrato de K, ingerir agua, D-Penicilamina 1000-2000mg/da, Tiopronin 5001000mg/da. Indicaciones de Hospitalizacin.1 1) Infeccin y obstruccin. 2) Rin nico y obstruccin completa. 3) Dolor incontrolable. 4) Vmitos que no responden al tratamiento. 5) Urograma y TC muestran obstruccin completa. 6) Clculos >5 a 10mm, irregulares, proximales. 7) Clculos bilaterales. Indicaciones para tratamiento quirrgico.3 1) Lito >6mm, irregular y proximal. 2) Dolor persistente a pesar de medicacin. 3) Obstruccin completa con empeoramiento de funcin renal. 4) Infeccin con obstruccin. 5) Obstruccin bilateral. 6) Obstruccin de rin solitario.

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1. Tintinalli J. Clculos urolgicos. Medicina de Urgencias 5 Ed.2002. Editorial Mc Graw Hill. 2. Goldfarb D. Nephrolitiasis. American Collage of Physicians. PIER 2005. 3. Tiselius H. Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol 2001;40:362-371.

HEMATURIA.
Esta se puede dividir en macroscpica (visible) y microscpica. Esta es sospechada con la presencia de orina roja, el cambio de color no refleja el grado de prdida de sangre. Se determina que es hematuria real cuando al centrifugar la orina el sedimento es rojo. Cuando el supernadante es rojo se debe probar para detectar heme, si es positivo se trata de hemoglobinuria o mioglobinuria. Se le llama microhematuria a la presencia de >5eritrocitos por campo de gran aumento. Causas de orina roja negativa para Heme Cloroquina. Deferoxamina. Ibuprofeno. Nitrofurantoina. Fenazopiridina. Rifampicina. Colorantes artificiales de comida. Remolacha. Pigmentos biliares. Melanina. Metahemoglobina. Porfiria. Uratos. Etiologa. La hematuria es un signo de una causa subyacente algunas de las veces se trata de trastorno potencialmente letal o padecimiento tratable. Las causas varan con la edad dentro de las ms comunes son inflamacin e infeccin de vejiga o prstata, clculos, y en pacientes ancianos HBP o neoplasias. Diagnstico diferencial de la hematuria. Causas urolgicas. 1. Traumatismo 2. Infeccin. 3. Clculos. 4. Erosin por tumor. 5. Ca de vejiga. 6. Cistitis. 7. HPB, prostatitis. 8. Estrechamiento de uretra. Causas renales. Glomerulares: 1. GMN postestreptococica. 2. Nefropatia IgA. 3. Nefropatia membranas delgadas. 4. Nefritis lpica. 5. Nefritis hereditaria. 6. Enfermedad del suero. 7. Eritema multiforme. No Glomerulares: 1. Nefritis intersticial. 2. Pielonefritis. 3. Necrosis papilar. 4. Vasculares (fistulas, vasculitis, malformaciones av, goodpasture). 5. Enfermedades malignas (Tumor Wilms, Ca renal). 6. Rion poliquistico, enfermedad medular esponjosa. 7. TB. 8. Traumatismo renal.

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Causas hematologicas. 1. Coagulopata primaria. 2. Anticoagulacin farmacologica. 3. Drepanocitosis. 4. Talasemia. Varias. 1. AAA erosivo. 2. Hipertensin maligna. Trombosis de vena renal. Hematuria por ejercicio. Evaluacin inicial. Generalmente no es peligrosa a menos que el sangrado extraglomerular produzca coagulos que produscan tapones que obstruyan ureteros. Es un sntoma de una causa seria en pacientes >50 aos generalmente neoplasias de vejiga. Por otro lado la hematuria transitoria casi siempre es benigna en pacientes jvenes y a veces no es identificada. Datos Clave. Disuria y piuria concurrente usualmente indica IVU. IVR superiores sugiere glomerulonefritis postinfecciosa o nefropata por IgA. Historia familiar de enfermedad poliquistica. Dolor unilateral en flanco sugiere obstruccin ureteral. Sntomas de prostatismo orienta a HBP. Ejercicio vigoroso o trauma. Terapia anticoagulante o desorden de la coagulacin. Identifica causa extraglomerular de glomerular. 1. Signos de hematuria glomerular: Proteinuria >500mg/da. No coagulos. Coloracin ms tenue, o como coca-cola. Cilindros de eritrocitos, eritrocitos amorfos. Una vez que descartas origen glomerular entonces buscar lesiones renales, sistema colector, ureteros, vejiga. La evaluacin radiologica ptima es incierta debido a la gran mayora de pacientes que presentan hallazgos menores o negativos. Pacientes ancianos deberan someterse a TC helicoidal o US que son sensibles para detectar tumores renales pequeos. En pacientes jvenes lo razonable es solicitar un Urograma excretor.

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Indicaciones para cistoscopia. Pacientes con riesgo de cncer de vejiga, hombres de ms de 50 aos, exposicin prolongada o uso de anilinas, tabaquismo, administracin de ciclofosfamida, uso excesivo de analgsicos. Manejo. El paciente se deber manejar con cistoclisis hasta mejorar la hematuria, solicitar examenes ya mencionados BH, TP, QS, EGO, RX abdomen, US renal. De acuerdo a hallazgos enviar a urologa. El paciente con riesgo de Ca de vejiga enviar a urologa para cistoscopia.

ESCROTO AGUDO.
Los diagnsticos diferenciales incluyen: torsin testicular, torsin de apndices, epididimitis. Inicio de sx Torsin testcular. Torsin de apndice. Epididimitos. Aguda. Subaguda. Subaguda. Localizacion dolor Difusa. Polo superior de testculo. Epiddimo. Reflejo cremaster. Negativo. Positivo. Positivo. Otros hallazgos. Edema importante, deformidad, Signo del punto azul. Induracin epiddimo, con o sin edema, posiblemente urianalisis +.

Torsin testicular. Entidad ms dramtica y potencialmente ms serio proceso agudo que afecta el contenido escrotal. Ms comn en post-pubertad aunque se presenta a cualquier edad. Sntomas. Inicio sbito, despus de varias horas de actividad fsica o trauma menor testicular. Durante la noche o en la maana relacionada con contraccin cremaster. Diagnstico. El hallazgo clsico elevacin asimtrica de un testculo, edema testicular es comn, eritema de la pared escrotal, no hay reflejo cremasteriano, el dolor no mejora ni modifica con la elevacin del contenido escrotal. Se confirma mediante US Doppler con una sensibilidad de 82% y una especificidad 100%. Tratamiento. Es quirrgico, dao irreversible despus de 12hr de isquemia. Si no hay posibilidad de ciruga entonces destorsin manual. Epididimitis. La epididimitis infecciosa se puede presentar como aguda o subaguda. La aguda bacteriana es rara y puede causar enfermedad seria, se caracteriza por edema, dolor, fiebre, datos de irritacin vesical. La forma subaguda es ms tpica los factores predisponentes son actividad sexual, ejercicio fsico, bicicleta, el EGO es negativo, no hay nausea, ni vmito, en si se observa un paciente saludable con dolor escrotal. Etiologa. El agente ms comn es chlamydia trachomatis en hombres de <35 aos, sin embargo tambin hay gonococo. Los que han tenido sexo anal tiene riesgo de enfermedad por coniformes. Tratamiento. Vara de acuerdo a la severidad, el paciente febril, agudo, sptico, requiere hospitalizacin para hidratacin IV y antibiticos, hielo, elevacin escrotal, AINES. Ceftriaxona 250mg IM D.U + Doxiciclina 100mg VO cada 12hr x 10 das (sospechando Chlamydia o Gonorrea). Ofloxacino 300mg cada 12hr x 10 das, o bien Levofloxacino 500mg VO cada 24hr x 10 das (se piensa en organismos entericos, alrgico a cefalosporinas y/o tetraciclina) tratamiento hasta por 21 das puede ser razonable.

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NEFROLOGA. Valoracin de la funcin renal. Depuracin de creatinina.
La creatinina es derivada del metabolismo de la creatina en el msculo esqueltico y de la ingesta de carne, esta es liberada en la circulacin a un ritmo relativamente constante y tiene una concentracin estable en plasma. La creatinina se filtra libremente por el glomrulo y no es reabsorbido o metabolizado por el rin. Sin embargo un 15% de la creatinina urinaria es derivada de la secrecin tubular. La depuracin es usualmente determinada por recoleccin de orina de 24hr, con la siguiente formula: Dep.Cre = CreU x V / CrePlasma Resultado en L/da. luego lo multiplicas por 1000 (para convertir a ml, luego lo divides entre 1440 es el numero de min/da entonces resultado es ml/min. Los valores normales son 95+/- 20ml/min. en mujeres y de 120 +/-25ml/min. en hombres. Las limitaciones de este estudio son que no se colecte toda la orina, o que aumente la secrecin tubular entonces los valores no sern reales. Creatinina plamstica. La creatinina plasmtica en si misma nos sirve para evaluar la filtracin glomerular, una cada en 50% la filtracin glomerular esto elevara la Cre al doble. Formula de Cockcroft: Dep. Cre (ml/min) = (140-edad en aos) x peso corporal magro (Kg) / Cre srica x 72. En mujeres igual pero x 0.85 Patrones encontrados en sedimento que orientan hacia patologa especfica. Hematuria con cilindros de eritrocitos, clulas dismorficas, proteinuria (>3.5gr/d) o lipiduria: enfermedad glomerular, vasculitis. Cilindros clulas epiteliales, y granulares: necrosis tubular aguda en un paciente con IRA. Piuria con cilindros granulares, clulas blancas y leve/no proteinuria: es sugestiva de enfermedad tubular o intersticial o obstruccin urinaria. Hematuria y piuria con/sin cilindros variables: nefritis intersticial aguda, enfermedad glomerular, vasculitis, obstruccin e infarto renal. Piuria: IVU, cuando es estril sugiere enfermedad tubulointersticial como nefropata por analgsicos.

Insuficiencia Renal Aguda.

Una de las entidades nefrolgicas ms frecuentes en el servicio de urgencias, donde el mdico de urgencias forma parte importantsima en la atencin de estos pacientes. Se define como el deterioro sbito de la funcin renal, cuya expresin es el aumento brusco de la concentracin de productos nitrogenados en sangre. El 60% de casos es oligurica. Oliguria: <400ml /da de orina. Anuria: <50-100ml / da de orina. Clasificacin. Se divide en 3 tipos pre-renal si lo que falla es la perfusin, intrnseca-renal si la alteracin radica en las estructuras renales y pst-renal si el flujo urinario est interrumpido. Clasificacin de la IRA PRE-RENAL I.Hipovolemia. II. Bajo Gasto Cardiaco. III. Alteracin resistencias vasculares sistmicas, renales. (vasodilatacin sistmica, vasoconstriccin renal). IV. Hipoperfusin renal con alteracin en las respuestas autoregulatorias renales.(IECA, AINES). V. Sndrome de hiperviscosidad. (Mieloma). INTRINSECAI. Obstruccin renovascular. RENAL II. Enfermedad glomerular.

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POST-RENAL III. Necrosis Tubular aguda. IV. Nefritis intersticial. I. Ureteral. II. Vesical, Prstata. III. Uretral.

Etapas: se reconocen 3 etapas en el desarrollo de la IRA. 1. Instauracin: aparicin de oliguria, rpido ascenso de azoados. 2. Meseta: contina la oliguria, azoados permanecen altos estables. 3. Resolucin: Reanuda la diuresis, azoados empiezan a bajar. Abordaje diagnstico en urgencias. Primero se deber descartar la causa obstructiva por ser de fcil manejo, con la colocacin de sonda foley. Y se sospecha por el inici sbito de anuria. Las causas pre-renales con una valoracin de los signos vitales, y estado de volemia. IRA Obstructiva Pre-renal
Clasificacin de RIFLE para IRA:

La IRA por frmacos se presenta de 2-7 das posterior. La IRA por medio de contraste a las 24-48hr posterior.
Risk: aumento Cre x 1.5 o uresis < 0.5ml/Kg/h por 6 hr. Injury: aumento Cre x 2 o uresis < 0.5ml/Kg/h por 12 hr. Falla: aumento Cre x 3 o >4mg, uresis < 0.3ml/Kg/h x 24h o anuria x 12hr. Perdida: IRA persistente, prdida de funcin renal > 4 semanas. Terminal: perdida de funcin renal > 3 meses.

Enfermedad glomerular Intersticial (frmacos) Necrosis Tubular Aguda.

DIAGNOSTICO DE NECROSIS TUBULAR AGUDA E IRA PRERENAL. Las 2 principales causas de IRA que se desarrollan en el hospital son la necrosis tubular aguda (isquemia, nefrotxicos) y la falla pre-renal (ICC, hipovolemia, sepsis). Otras causas: obstructiva, nefritis intersticial aguda, glomerulonefritis aguda. Diagnstico. La respuesta a la reanimacin con lquidos que restaura la funcin renal en 24-72hr se le llama falla prerenal, una falla renal persistente a pesar del manejo es llamada NTA. Principales factores para diferenciar NTA de falla pre-renal. Relacin BUN/Cre: es normal a 10-15:1, en la NTA es >20:1. Esto es dado por incremento en la reabsorcin de urea por la falla prerenal. El incremento en el BUN tambin se observa cuando hay aumento en urea dado por STD, ruptura tisular, administracin de esteroides o tetraciclinas. Velocidad de elevacin de la concentracin de Cre plasmtica: la Cre tiende a elevarse progresivamente a >0.3-0.5mg/dl por da en NTA, en comparacin a un ritmo ms bajo o con variaciones periodicas son sugestivas de enfermedad pre-renal. EGO: en normal o casi normal en enfermedad pre-renal, en la NTA se encuentran cilindros granulosos y de clulas epiteliales. Concentracin urinaria de Na: la concentracin urinaria de na es mas baja en la falla pre-renal (<20meq/Lt), en caso de dao tubular como en la NTA el Na es >40meq/Lt. Excrecin fraccional de Na: es <1% en falla pre-renal, y >2% en caso de NTA. Osmolaridad urinaria: en la NTA hay prdida de la capacidad para la concentracin de la orina generalmente es <450mosmol/Kg, en contraste la osmolaridad >500mosmol/Kg es altamente sugestiva de falla pre-renal. La falla pre-renal es tipicamente pero no siempre oligurica, en comparacin con la NTA puede ser oligurica o no oligurica. La oliguria es comn en pacientes con NTA, la anuria (<50ml/da) es rara. La anuria generalmente se ve en 2 condiciones: choque y obstruccin del tracto urinario. Otras menos comunes son sx hemolticourmico, necrosis cortical renal, obstruccin arterial renal bilateral, GMN rpidamente progresiva.

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ndices qumicos urinarios para distinguir entre Pre-renal o Renal. Pre-renal Renal Densidad >1.018 <1.012 Osmolaridad U >400 <350 Na U <20 >40 Uu / Up >10 <10 Cre u / Cre p >20 <15 EF Na <1% >2% EFNa = (Na orina x Cre Plasma) / (Na Plasma x Cre Orina). Diagnostico diferencial de acuerdo al volumen urinario. Gasto urinario Dx diferencial Anrica Obstruccin vas urinarias, obstruccin de la arteria renal, necrosis renal cortical difusa, GMN rapidamente progresiva. Oligrica Insuficiencia Pre- renal, sx hepatorrenal. No oligrica Nefritis intersticial, glomerunefritis aguda, necrosis tubular aguda, rabdomiolisis, inducida por medios de contraste. Estimacin de tasa de FG mediante la creatinina. Creatinina en suero (mg/100ml) Tasa de FG (ml/min) 1 Normal: basal. 2 Reduccin 50% 4 Reduccin 70-85% 8 Reduccin 90-95% Tratamiento y manejo. Fase inicial o de instauracin (fase 1). El objetivo es evitar la instauracin del dao renal establecido. 1. Suspensin de frmacos potencialmente nefrotxicos. 2. Control y monitoreo de: a) Diuresis = Foley. b) Funcin renal = Cre y Ure. c) E. S = Na, K, pH, HCO3 d) PVC o PCP. e) Ventilacin pulmonar = RX y clnica. 3. Mantenimiento de perfusin renal eficaz: a) Expansin de volemia (salina 0.9%): No administrar K, salvo hipokalemia extrema. Bicarbonato si pH <7.2 o rabdomiolisis. Considerar coloide. b) Normalizacin de funcin cardiaca: Tx para arritmias, HAS. Aminas. 2a. Revalorar paciente, s mejora la diuresis y azoados se estabilizan o disminuyen, continuar igual. Si no hay mejoria pasar a lo siguiente. 4. Diurticos: a) Manitol 12.5-25gr IV en infusin. b) Furosemida +/-100mg, repetir 2-4hr posteriormente hasta un mximo de 250mg. Si se consigue respuesta se administran dosis altas divididas en 2-4 veces al da. c) Combinar ambos diurticos. d) Dopamina a 1-3mcg/Kg/min. Si no hay mejora con lo anterior considerar que se trata de una IRA establecida o en 2 fase.

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Manejo mdico de la IRA establecida ( fase 2). Los objetivos bsicos del manejo de la falla renal aguda establecida son el mantenimiento del balance de lquidos y electroltos, evitar las medicaciones nefrotxicas, nutricin adecuada, tratamiento de infecciones, correccin de factores pre-renales y post-renales, monitoreo. La ingesta de agua y sodio debe ser ajustada para las prdidas urinarias e insensibles. 1. Dieta para nefrpata (apoyarse en nutricin), 0.6gr protena/Kg de peso al da, 100g/d de carbohidratos. 2. Equilibrio entre el aporte y las prdidas de lquidos y electrolitos. El aporte de lquidos no debe superar en + de 500ml las prdidas totales. 3. Mantenimiento de las condiciones hemodinmicas, sistmicas y locales adecuadas. Control de la funcin cardiaca. Mantenimiento de la TA. 4. Mantenimiento de una composicin inica normal, extra e intracelular. 5. Mantenimiento del metabolismo calcio-fsforo. Hidrxido de Al, carbonato de calcio. 6. Evitar disfunciones secundarias de otros rganos. Anemia. Disfuncin plaquetaria. Control de infecciones. Antagonistas H2 para evitar ulceraciones en la mucosa gstrica. Manejo de la IRA en fase de recuperacin (fase 3). Cuando el rin vuelve a funcionar progresivamente el organismo va a desechar una gran cantidad de metabolitos txicos, lo que produce una poliuria osmtica, especialmente relevante en el caso de una IRA obstructiva. 1. Vigilar la reduccin del volumen circulante con la subsiguiente hipotensin e hipoperfusin renal. 2. Vigilar las alteraciones electrolticas en especial de K, pueden aparecer hipokalemias importantes. Indicaciones para dilisis urgente en pacientes con IRA. Retencin hdrica importante con edema agudo de pulmn. Hiperkalemia (generalmente >6.5meq). Acidosis metablica (pH <7.1). Uremia grave (BUN >80-100mg/dl). Sx de uremia como pericarditis, neuropata, alteracin del estado mental. Disnatremias severas (>155 o <120). Sobredosis de drogas dializables. Tambin se prefiere dializar a los pacientes con BUN 100-125mg/dl y/o Cre 8-10, sobre todo si se encuentra oligoanrico. Dosis de la hemodilisis: Se debe iniciar al 10% del FG normal (17L/d o 12ml/min). Dilisis peritoneal en IRA. Es una opcin viable para el paciente con falla renal, que esta hemodinmicamente inestable o que tiene anormalidades severas de la coagulacin. Indicaciones: necesidad de dilisis y la incapacidad para realizar cualquier otra tcnica de reemplazo renal. Otras indicaciones: 1. Pacientes hemodinmicamente inestable. 2. Presencia de condicin hemorrgica. 3. Dificultad en obtener acceso sanguneo. 4. Necesidad de remocin toxinas de lato peso molecular. 5. Hipotermia o hipertermia clnicamente significante. 6. ICC refractaria a manejo mdico. Contraindicaciones: 1. Ciruga reciente abdominal y/o torcica. 2. Conexiones pleural-peritoneales. 3. Falla respiratoria severa. 4. Sobrecarga de volumen severa en un paciente sin AVM. 5. Peritonitis fecal o mictica.

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6. 7. Celulitis de la pared abdominal. Embarazo.

Complicaciones del fallo renal agudo. Sobrecarga de volumen Intravascular. Prevencin: ingesta de Sal <2g/d, <1lt de agua da. Diurticos (asa, tiazidas). Hiponatremia. Restriccin de agua libre <1lt/da. Hiperkalemia. Restriccin de la ingesta de K (<40meq/d). Manejo de urgencia ver en trastornos electrolticos. Acidosis metablica. Restriccin de protena <0.6gr/Kg/d, mantener pH >7.2, HCO3 >15. manejo ver trastornos del equilibrio acido-base. Hiperfosfatemia. Carbonato de calcio, hidroxido de aluminio. Hipocalcemia. Gluconato de calcio. Ver trastornos electrolticos. Hipermagnesemia. Hiperuricemia. Generalmente no requiere tratamiento si <15mg/dl.

MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

Estadios de la IRC. Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 IFG >90ml/min. 60-89ml/min. 30-59ml/min. 15-29ml/min. <15ml/min.

TRATAMIENTO DE LA IRC. El manejo del paciente con enfermedad renal crnica involucra lo siguiente: Tratamiento de las causas reversibles de disfuncin renal. Prevencin o disminucin de la progresin de la enfermedad. Tratamiento de las complicaciones de la disfuncin renal. Causas reversibles. 1. Disminucin en la perfusin renal: hipovolemia, hipotensin, infeccin, administracin de AINES e IECAS. 2. Administracin de drogas nefrotxicas: aminoglucsidos, AINES, medio de contraste, cimetidina, trimetoprim, cefoxitin, flucitocina. 3. Obstruccin urinaria. Prevencin o disminucin de la progresin. 1. AINES o ARA II. 2. Control de TA <130/80mmhg. 3. Control de glucemia e hipercolesterolemia. Tratamiento de las complicaciones de la disfuncin renal. 1. Sobrecarga de volumen: Restriccin de Na y diurtico de asa. 2. Hiperkalemia: Kayexalate 5gr con cada comida. Diurtico de asa. Dieta baja en K. 3. Acidosis Metablica: iniciar tratamiento cuando HCO3 sea <15meq, titular hasta llevar el HCO3 hasta 18-20meq/L. Bicarbonato de Na 0.5-1meq/Kg/da VO. 4. Hiperfosfatemia: mantener entre 2.7-4.6mg/dl. Carbonato de Ca con las comidas de 1 a 2gr/da dosis divididas. 5. Osteodistrofia renal: mantener Ca entre 9-10mg/dl. Calcitriol 0.25mcg/da VO.

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6. 7. 8. Hipertensin arterial: IECA o ARAII, Tiazidas, Diltiazem, Verapamil, BB o etc. Anemia: Eritropoyetina 80-120U/Kg por semana. Sulfato ferroso 325mg tres veces al da. (200mg hierro elemental). Dilisis: Indicaciones. Dep. de Cre <15ml/min. Pericarditis. Edema refractario a diurticos. Hipertensin acelerada con pobre respuesta a antihipertensivos. Encefalopata urmica o neuropata urmica. Ditesis hemorrgica atribuible a uremia. Nausea y vmito persistente. Cre >12mg/dl, BUN >100mg/dl.

COMPLICACIONES DE LA DIALISIS. HEMODIALISIS.

Las complicaciones que ocurren ms comnmente durante la dilisis son las siguientes: 1. Hipotensin 25-55% de las veces. 2. Calambres 5-20%. 3. nausea y vmito 5-15%. 4. Cefalea 5%. 5. Dolor torcico 2-5%. 6. Dolor espalda 2-5%. 7. Picazn o comezn 5%. 8. Fiebre y escalofros <1%. Cefalea, nausea y vmito. Sesiones largas, grandes volmenes de remocin de urea, incrementan significativamente la incidencia de estas molestias. Dolor Torcico. La precordalgia que ocurre mientras el paciente esta siendo dializado puede ser asociado con hipotensin, sndrome post-dialisis. Se tienen que considerar la posibilidad de angina, hemolisis y raramente embolismo areo. Angina. El paciente con IRC tiene alto riesgo por eso hay que descartarlo siempre. Hemolisis. Sospecharlo sobretodo si varios individuos lo presentan simultneamente. Hallazgos sugestivos: color rosa del plasma en muestras centrifugadas, Hto descendiendo, dolor espalda, trax y disnea. La etiologa: exceso de calentamiento, hipotonicidad, contaminacin con cloramina, blanqueador, formaldehdo, cobre, etc. El trauma de la sangre secundario a mal funcionamiento de la maquina es otra causa. La hiperkalemia resultante puede poner en riesgo la vida. Embolismo areo. Causa de dolor torcico potencialmente fatal, afortunadamente es raro, el aire viajara dependiendo de la posicin del paciente puede migrar hacia el SNC, o bien hacia corazn y pulmones. El tratamiento consiste en cerrar la linea venosa y detener la bomba de sangre, el paciente se posiciona hacia el lado izquierdo en posicin supina con el trax y la cabeza hacia abajo, soporte cardiorrespiratorio, oxgeno a 100%, se puede intentar la aspiracin percutnea del ventrculo. Arritmias. Los factores de riesgo para arritmias y muerte sbita en pacientes en dilisis incluyen enfermedad coronaria, edad, hipertrofia vetricular, disfuncin miocrdica. Durante la hemodilisis la incidencia de arritmias se incrementa por las fluctuaciones en la hemodinamia y concentracin de electrolitos, adems de hipoxemia. CONVULSIONES EN PACIENTES EN HEMODIALISIS. Encefalopata urmica. Sndrome post-dialisis. Drogas como eritropoyetina. Inestabilidad hemodinmica, hipotensin o hipertensin. Enfermedad cerebrovascular como encefalopata hipertensiva, infarto, hemorragia, hematoma subdural. Intoxicacin por aluminio.

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Alteracin electroltica. Abstencin de alcohol. Embolismo areo.

SINDROME POST-DIALISIS. Es un desorden del SNC caracterizado por sx neurolgicos que varan en severidad y se piensa que son dados a edema cerebral. Los pacientes que acaban de empezar la dilisis sobretodo con altos BUN, acidosis metablica, edad mayor, peditricos, presencia enfermedad pre-existente de snc. Patognesis. Los sntomas son causados con el movimiento de agua hacia el cerebro, trayendo edema cerebral. 2 teorias son cambios en osmolaridad por la remocin de urea y cada en el pH cerebral intracelular. Clnica. Se desarrollan despus de la hemodilisis, cefalea, nausea, desorientacin, visin borrosa, asterixis, puede progresar a confusin, calambres, convulsiones, coma e incluso la muerte. Diagnstico. El desarrollo de sntomas durante la dilisis es fuertemente sugestivo. Hay que hacer diagnstico diferencial con trastornos del SNC, desequilibrio electroltico. Tratamiento. Los sntomas son autolimitados y usualmente se disipan en algunas horas. El manejo de la enfermedad leve es sintomtico. La dilisis se debe detener en el paciente con cscs, coma, y/o obnubilacin. La enfermedad severa puede ser revertida ms rpido elevando la osmolaridad plasmtica 12.5g de manitol. El manejo debe ser de soporte, se presenta mejora en 24hr. DIALISIS PERITONEAL. HEMOPERITONEO O SANGRE EN EL LIQ DE DIALISIS. Este puede ser resultado del procedimiento de dilisis o ser dado por factores no relacionados a la enfermedad renal. Las causas pueden ser diversas: Sangrado leve y asintomtico puede ser dado por sangrado mentrual, o por sobreanticoagulacin. PO trasplante, incrmento de actividad fsica, reposicionamiento del catter y hematoma femoral tambin es responsable en algunos casos. Sangrado menor tambin se puede encontrar en casos de pancretitis, peritonitis esclerosante. Sangrado severo que requiere intervencin puede ser por ruptura quiste ovario, postesplenectomia, postcolocacin de catter. Sangrado por menstruacin: ocurre por ovulacin, menstruacin retrograda o endometriosis. PO insercin de catter: ocurre en <5% de casos, se resuelve con intercambios rpidos. Patologa retroperitoneal: como ruptura de quiste renal (enfermedad poliquistica) y tumor renal. Causas adicionales: peritonitis esclerosante en pacientes con larga evolucin con DPCA, otras causas pueden ser infarto esplnico, carcinoomatosis del hgado, hematoma retroperitoneal, hematoma del iliopsoas. Evaluacin y diagnstico. Severidad de la cantidad de sangrado. Caractersticas del sangrado, autolimitado, contino o recurrente. Sntomas asociados. Estado reproductivo. Historia de procedimientos recientes. Historia de trauma reciente del paciente o catter. Uso de aspirina, antiplaquetarios o anticoagulantes. La mujer que sangra asociado a ovulacin o menstruacin es importante aclarar que el sangrado se detiene al comenzar la dilisis, si este contina entonces puede ser resultado de quiste de ovario o tumoracin. Se debe obtener imgenes de ovarios. Sangrado moderado autolimitado, se debe obtener amilasa, cultivos, leucocitos, examenes generales del paciente. Amilasa >50U/L es sugestiva de proceso intraabdominal como ulcera perforada o vescula.

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Si el sangrado es abundante, recurrente y asociado con dolor o fiebre, se requiere evaluacin urgente para excluir patologa intraabdominal como ruptura de quiste o catstrofe vascular. Hallazgos de irritacin peritoneal asociados deben ser tratados como urgencia quirrgica. Hto >2% en el dializado sugiere patologa intraperitoneal significante. En estos casos se requiere consulta quirrgica. Estudios de imagen como TC, US, RNM podran estar indicados. Tratamiento. 1. Se debe tratar la causa subyacente. 2. Heparina 500U/L en el dializante para prevenir cogulos en el catter. 3. Intercambios frecuentes podran ser usados. 4. Intercambios a temperatura ambiente para causar vasoconstriccin. 5. Para mujeres que menstran los anticonceptivos VO pueden prevenir ovulacin y controlar la hemorragia. 6. Detener la administracin de ASA y otros anticoagulantes de acuerdo a cada paciente. DIAGNOSTICO DE PERITONITIS EN DPCA. Representa la causa ms frecuente de prdida de catteres y discontinuacin de la dilisis. Clnica. Es con frecuencia fcil de diagnosticar, mayora se presenta con liquido turbio y door abdominal, la severidad del dolor esta relacionada con el organismo involucrado por ejemplo la peritonitis por estreptococo se asocia con dolor muy severo. Sin embargo en ocasiones los datos clsicos no se presentan. En una revisin se reporta los siguientes hallazgos: Fiebre en 53%. Dolor abdominal en 79%. Nausea en 31%. Diarrea en 7%. En el examen fsico la rigidez abdominal 70% y rebote en 50%. Hallazgos de laboratorio: Incremento de Leucos en liquido de dilisis a >100cel/mm3, la mayora son neutrfilos >50%, sin embargo en micosis o micobacterias se observan linfos. Sin embargo una cuenta de leucos < 100cel/mm3 no descarta una peritonitis si el cuadro es sugestivo. Leucocitosis perifrica de 1015,000/mm3 se observa en pacientes infectados. Hay que descartar las causas intraabdominales de peritonitis, con una cuidadosa historia clinica, amilasa >50U/L sugiere proceso intrabdominal, hemoperitoneo. Peritonitis eosinofilica se presencia en caso de micosis o infeccin viral, quimica y no infecciosa. MICROBIOLOGIA Y TERAPIA DE LA PERITONITIS ASOCIADA A DPCA. El 50% de las infecciones es por G+, el 15% es por G-. Aproximadamente 20% son estriles. Micticas en 2%. Hospitalizacin se requiere en 31% de pacientes. Peritonitis por G+. Staphylococo fue historicamente la causa ms comn de peritonitis debido a la ruta que ofrece el catter, esta es una infeccin fcil de manejar y responde rpido a terapia. Otra causa comn es por Staphylococo aureus es ms resistente a la terapia, generalmente se da cuando hay infeccin concurrente del catter, se puede presentar con sndrome sepsis. Streptococo grupo B cuando afecta se presenta con afeccin sistmica severa y choque sptico en 24hr desde el inicio de los sntomas. Peritonitis por G- no pseudomona. Se produce por una variedad de microorgnismos derivados del intestino, piel, tracto urinario, agua contaminada y contacto animal. Asociada a diarrea es por Campylobacter, cuando hay diverticulitis es por anaerobios o polimicrobiana.

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Peritonitis por pseudomona. Se asocia con infeccin del catter, en casos severos daa la membrana peritoneal, hay manifestaciones severas sistmicas. Tratamiento. 1. Recambios rpidos para aclarar el lquido y remover las sustancias pro-inflamatorias. 2. Heparina 500U/L para prevenir cogulos de fibrina. 3. Tratamiento empirico: Cubrir G+ con vancomicina o una cefalosporina. Cubrir G- con cefalosporina de 3 generacin o un aminoglucosido. En algunos centros se usa exitosamente una cefalosporina de 1 generacin (cefalotina o cefazolina) + droga con cobertura de G- (aminoglucosido, quinolona, ceftazidima, cefepime). 4. Dosis continas o intermitentes intraperitoneales. Se prefiere la dosis intraperitoneal que la intravenosa. La administracin puede ser contina (cada recambio) que debe durar al menos 6hr el medicamento en el peritoneo o intermitente (una vez al da). Se puede comenzar con dosis contina en el primer da y luego cambiar a intermitente (dosis por la noche para duracin ms 6hr) valorando la respuesta clnica. 5. Manejo una vez que los cultivos y la sensibilidad es obtenida. Staphylococo coagulasa negativo. Se recomiendan dosis continas con cefalosporinas de 1 generacin, 2 semanas de tx es suficiente. En centros con grmenes resistentes a metilcilina usar vancomicina. Streptococo y enterococos. Ampicilina intraperitoneal, un aminoglucosido puede ser agregado para sinergia en caso de enterococo. En peritonitis por enterococos resistente ala vancomicina se sugiere usar linezolid. Staphylococo aureus. Se debe tener atencin al tunel de salida del catter, la peritonitis asociada a infeccin del catter no se curarn hasta la remocin de catter. Si hay resistencia a metilcilina se debe tratar con vancomicina. El tratamiento es por 3 semanas. Rifampicina puede ser agregada (600mg/da VO) slo por 1 semana para evitar resistencia. Pseudomona aeruginosa. La peritonitis relacionada a infeccin de catter requiere remocin del mismo y antibitico por 2 semanas. Sin infeccin de catter requiere 2 antibiticos ciprofloxacino VO + ceftazidima intraperitoneal. Otro organismos G-. Usa ceftazidima. Peritonitis polimicrobiana. Se recomienda consulta quirurgica para enfermedad isqumica o enfermedad diverticular. Terapia ptima es con metronidazol en combinacin con ampicilina y ceftazidima o un aminoglucosido. 6. Valorar la necesidad de retirar catter. Recada de peritonitis. Se define como otro episodio de peritonitis con el mismo germen que caus episodio precedente en las ltimas 4 semanas despus de haber completado un rgimen de antibiticos. Peritonitis refractaria. Falla en responder a un rgimen adecuado de antibitico por 5 das. Infecciones refractarias de catter (salida y tnel). Peritonitis mictica. Peritonitis fecal u otra causa de patologa intraabdominal significante. Peritonitis recurrente sin causa obvia. Peritonitis en asociacin con patologa intraabdominal. Falla mecnica que no responde a maniobras. Peritonitis micobacterias o por organismos entericos mltiples que no responde a la terapia. DOLOR EN LA DIALISIS PERITONEAL. El dolor no asociado a peritonitis en ocasiones se puede presentar, esta molestia es transitoria, se resuelve en un periodo corto de tiempo, en ocasiones puede llegar a persistir. Se piensa que es causado por pH acido (pH 5.2-5.5), otros factores que contribuyen son la posicin del catter, temperatura del dializado, soluciones hipertnicas de lquido de dilisis. Tratamiento. 1. Neutralizacin de lquido agregando bicarbonato de Na en la bolsa previa a la infusin (25meq/L). 2. Disminuir la velocidad de infusin.

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3. 4. 5. Agregar anestsicos locales como Lidocana 1% (50mg por recambio). Cambio de catter. Discontinuacin del DPCA.

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INFECCIONES EN EL SITIO DE SALIDA DEL CATTER O TUNEL. Se recomienda un aseo con isodine, luego agua oxgenada seguida de la aplicacin de un ungento antibitico. Para infecciones ms severas ver las siguientes figuras.

ANTIBIOTICOS EN INFECCION DE TUNEL DE CATETER Amoxicilina 250- 500 mg cada 12 hrs Cefalexina 500 mg cada 12 hrs Ciprofloxacino 250-500mg cada12 hrs Claritromicina 250-500 mg cada 12 hrs Dicloxacilina 250-500 mg cada 12 hrs Fluconazol 200 mg cada 24 hrs Flucoxacilina 500 mg cada 12 hrs Flucitocina 2 g carga post 1 gr c/24 hrs Isoniazida 300 mg cada 24 hrs Linezolida 600 mg cada 12 hrs Metronidazol 400 mg cada 12 hrs <50 kg 400-500mg 3 por dia >50 kg Ofloxacina 400mg primer dia post 200 mg c/24 hrs Pirazinamida 35/mg kg cada 24 hrs Rifampicina 450 mgcada24 hrs <50 kg 600 mg cada 24 hrs >50 kg Tmp/smx 80/400 cada dia

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Las urgencias neurolgicas todo un reto para el mdico de urgencias, que exige gran capacidad para exploracin, estrategia diagnstica y teraputica. Uno de los desafos ms grandes en mi residencia.

EXAMEN NEUROLGICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

El examen del paciente con patologa neurolgica en urgencias debe ser diferente del paciente habitual en la consulta externa, debe tener la finalidad de orientarnos a tomar decisiones teraputicas de una manera rpida y de identificar a aquellos pacientes que tengan una patologa que ponga en riesgo su vida. El examen consta de 6 pasos. 1. Estado Mental. La finalidad es observar si se trata o no de un paciente con alteracin a este nivel y si lo tiene hay que determinar 4 posibles causas patolgicas: Txica, metablica, infecciosa, estructural. Determinar y tratar hipoglucemia, narcticos, hipoxemia, hipercabnia. La determinacin del estado mental consta del anlisis de la agudeza mental y el estado de conciencia, por lo que estaremos evaluando el SRAA -Tallo -Tlamo -Hemisferios cerebrales. Una alteracin del edo. de vigilia paciente comatoso nos habla de posible alteracin de Tallo (SRAA) o hemisferios (corteza). Paciente desorientado o con delirio la causa posible es una anormalidad en la corteza (afecta de forma difusa). La integridad de tallo (SRAA) la evaluamos de la siguiente manera: reflejo corneal, reflejo pupilar, movimientos oculares (espontneos o reflejos). En este primer paso podemos evaluar el habla y determinaremos disartria (dificultad para articular palabras) puede ser por disfuncin cerebelar o lesin motora primaria. Disfasia o afasia puede ser receptiva (Wernicke) o expresiva (Broca). 2. Pares Craneales. Generalmente si los pares craneales II al VIII estn bien es menos probable la afeccin a los otros pares. Ver cuadro. A veces las caractersticas de las pupilas son de ayuda para pensar en algn probable diagnstico: Sx Horner. Dilatacin deficiente. Miosis, ptosis, anhidrosis. Por desnervacin simptica. Narcticos. Miticas, fijas, reflejo presente. Anticolinrgicos. Dilatacin pupilar con respuesta mnima o ausente. Metablica. Pupilas pequeas en posicin media, conserva reflejo a la luz. Lesin mesenseflica. Posicin media, fijas a luz. Por herniacin o alt. vascular. Hemorragia pontina. Constriccin, fijas, irregulares, reflejo a luz mnimo.

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3. Sistema motor. Postura, fuerza, trofismo, movimiento. Escala de fuerza: Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 No mueve Mueve aleteo Mov. sin gravedad. Mov. vs gravedad. Mov. vs resistencia. Normal.
Movimiento. C4.respiracin. C5.encoger hombros. C6.flexin de codo. C7.extensin de codo. C8.flexin dedos o interseos. L1-2..flexin cadera. L3.aduccin de cadera. L4.abduccin de cadera. L5.dorsiflexin pie. S1-2.flexin plantar. S2-4.tono de esfnter.

4. Sensibilidad. Dermatomas: C2..occipucio. C3..cartlago tiroides. C4...arco supraesternal. C5debajo de la clavcula. C6Pulgar C7ndice. C8dedo meique. T4lnea de pezn. T10..ombligo. L1pulso femoral. L2-3.medial del muslo. L4.rodilla. L5.lateral de pantorrilla. S1lateral pie. S2-4regin perianal.

5. Coordinacin. Romberg. Taln - rodilla. Dedo nariz. Algunos datos que ayudan para diferenciar la falta de coordinacin entre trastorno cerebelar y propioceptivo (cordn posterior o vestibular): Los ojos cerrados no afectan los signos o sntomas en cerebelar; en vestibular incrementa notablemente sx y sx. La prueba dedo nariz. Temblor intencional y no cambios con ojos abiertos y cerrados en cerebelar; en vestibular se agrava con ojos cerrados. Prueba de romberg en cerebelar misma inestabilidad ojos cerrados o abiertos; en vestibular aumento pronunciado de inestabilidad con ojos cerrados. 6. Reflejos. Los ROT profundos: Bicipital C6, Tricipital C7, Abdominal superior T8-9, Abdominal inferior T11-12, Rotuliano L2-4, Aquileo L5-S1, Anal S3-4. Cutneos superficiales. Babinsky o respuesta extensora (+) lesin piramidal (corticoespinal). Reflejo de Hoffman lesin va piramidal de C5 hacia arriba. Reflejo palmomentoniano es un reflejo extrapiramidal y se presenta en demencia y edo. confusional.

SINDROMES NEUROLGICOS.
Se mencionan 3 sndromes que son de utilidad reconocer en el servicio de urgencias: Sndrome de Hipertensin Intracraneana. Es por el resultado de aumento de la tensin del LCR, los sntomas y signos son: Cefalea que generalmente es intensa persistente, no se alivia con analgsicos comunes, aumenta con los cambios de posicin, tos, estornudos, etc. Vmitos en proyectil. Edema de papila bilateral sntomas visuales, ambliopa, ceguera intermitente. Bradicardia. Somnolencia. Parlisis del VI par. Hipotensin arterial. Causas del sndrome: Tumores, meningitis, fracturas de crneo, hidrocefalia, hemorragias intracraneales, abscesos enceflicos, edema cerebral.

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Sndrome cerebeloso. Primero las funciones del cerebelo son las siguientes: regula que el movimiento tenga la fuerza e intensidad necesaria para realizar una accin. Asegura la coordinacin de los diversos grupos musculares. Regula el tono muscular. Interviene en el mantenimiento de la postura y equilibrio. Signos subjetivos: vrtigo, cefalea, vmito. Signos objetivos. Trastornos estticos: Astasia.- oscila y presenta aumento de base de sustentacin para equilibrarse. Temblor de actitud. Desviaciones.- se va hacia un lado, adelante o atrs. Hipotona.- los msculos tienen menor tono en el lado enfermo. Trastornos cinticos: Asinerga.- falta de coordinacin entre los distintos grupos musculares para hacer un movimiento (camina y levanta demasiado el muslo, etc.). Marcha titubeante.- borracho. Dismetra.falta de medida de los movimientos sobrepasan el fin buscado (al tocarse la nariz, se golpea por que no mide, al tomar un vaso abre la mano demasiado). Adiadococinesia.- falta de poder realizar movimientos alternativos con rapidez (pronacin y supinacin sucesiva). Temblor cintico.- al moverse y especialmente al final. Otros trastornos: trastorno de la palabra disartria es un habla montona, lenta por ataxia de msculos del habla. Nistagmo horizontal, rotatorio o vertical por hipotona y ataxia de msculos oculares. Causas del sndrome: tumores del cerebelo o fosa posterior se asocia a hipertensin IC, hemorragia o infarto cerebeloso, traumatismo que afecta cerebelo, paraneoplsica (pulmn, mama, prstata), cerebelitis aguda, hipotiroidismo, sfilis. Sndrome menngeo. Cefalea se intensifica con movimientos, luz, estornudos, tos. Vmitos. Fotofobia. Hiperestesia cutnea y muscular. Contracturas rigidez de nuca, rigidez raquis, contractura de MsIs. Sx de Kernig al sentarse pasivamente este flexiona las rodillas. Sx de Brudzinski se flexiona la cabeza y se sostiene el pecho, el paciente flexiona rodillas. Causas del sndrome: meningitis aguda, meningitis subaguda, hemorragia menngea (HSA, Trauma, ditesis hemorrgica). Deterioro Rostrocaudal. Los siguientes son los puntos que debemos documentar en un paciente con deterioro rostrocaudal. 1. Edo de conciencia (alerta, somnoliento, estupor, coma). 2. Movimientos oculoceflicos (mirada primaria). 3. Pupilas. 4. Reflejo corneal. 5. Asimetra facial. 6. Reflejo tusgeno. 7. Automatismo respiratorio. Etapas del deterioro Rostrocaudal. Dienceflica: Todos los reflejos estn presentes. Mesenceflica: Disminucin edo. de alerta, respiracin superficial, alteraciones movimientos oculomotores (III y IV par). Pontina: Ausencia de reflejo corneal (V y VII par), + las anomalas etapa mesenceflica. Bulbar: No reflejo tusgeno, no automatismo respiratorio. Hallazgos clnicos para documentar disfuncin severa de tallo sugestivo de muerte enceflica. Ausencia de los siguientes. 1. Respuesta pupilar, II y III par craneal (mesencfalo). 2. Reflejo corneal, V y VII par craneal (puente). 3. Reflejos oculoceflicos (III, VI, VIII), ojos de mueca. 4. Pruebas calricas (50ml de agua fra, la respuesta normal es desviacin mirada hacia el lado del agua esperas respuesta hasta los 30 segundos). 5. Reflejo tusgeno o de deglucin IX, X, XII, (tallo), al mover TO o estimular con abatelenguas. 6. Prueba de atropina, se pasa 0.04mg/Kg de atropina, se espera hasta 5-15min para valorar la respuesta, si aumenta la FC >10% entonces se considera negativa para considerar MC, si no hay respuesta o variabilidad es positiva para MC. 7. Prueba de la apnea, se toma GA para documentar la pCO2 debe ser de 40mmhg la basal al iniciar la prueba, luego se desconecta el TO al ventilador, se coloca cnula con O2 a 6lts x min., se toman GA cada 3min, hasta documentar pCO2 de 60mmhg, si con este nivel de hipercapnia no hay

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estmulo ventilatorio la prueba es + para MC, de lo contrario es negativa, la prueba se suspender si hay presencia de desaturacin importante, inestabilidad elctrica o hemodinmica. 5 tipos de edema cerebral. Vasognico. Es el tipo de edema ms comn en el TCE, su intensidad mxima se presenta en las 24hr, fisiopatolgicamente es por un aumento en la permeabilidad cerebro-vascular, aumento de volumen del LEC sobretodo la sustancia blanca. Citotxico. Secundario a lesin hipoxica isquemica, mximo el 5 da, aumento del agua intracelular (insuficiencia de bomba Na-K atpasa). Hidrosttico. Aumento de presin intravascular, aumenta agua tisular, la diferencia es que en est la barrera est intacta. Hipoosmtico. Disminucin sbita de la osmolaridad srica, con salida de liquido IV al LEC. Intersticial. Aumento de la presin LCR (hidrocefalia) paso de liquido de ventrculos hacia sustancia blanca adyacente.

CEFALEA.
Causa frecuente de consulta al departamento de urgencias, de vital importancia reconocer la posibilidad de una causa secundaria. Del total de cefaleas en el servicio de urgencias el 50% es tensional, 30% inespecfica, 10% migraa y slo el 8% es de causa potencialmente grave. Cefalea + Prdida de 1. conciencia. 2. 3. Anamnesis. 4. 1. Tipo y forma de inicio. 5. 2. Caractersticas. 6. 3. Actividad al momento de inicio. 7. 4. Intensidad. 5. Localizacin. 6. Factores aliviantes y exacerbantes. 7. Sx acompaantes y factores de riesgo. 8. Cefaleas previas. SX ALARMA. Sbito. Peor dolor de la vida. Edo. mental alterado. Sx menngeos. SV anmalos inexplicables. Hallazgos focales. Empeora a la observacin. Cefalea con ejercicio. SX BAJO RIESGO. Cefaleas anteriores iguales. Edo. de alerta y cognitivo normal. EF normal, no sx menngeos. SV normales. Exploracin normal. Mejora en la observacin y tratamiento. Las cefaleas se pueden dividir en primarias y secundarias. Primarias. Migraa, racimos, tensional (90%). Cefaleas Secundarias. TCE, HSA, etc. Def. nutrientes (Glu, O2). Edema cerebral. Masa IC. Toxinas. Metablico. Isquemia. Hipertensin.

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MIGRAA. Ms comn en mujeres que en hombres, hasta el 15% lo relacionan con la menstruacin. Es provocada por una perturbacin neuronal, por cambios serotoninrgicos que ocasionan alteraciones en la circulacin craneal. Vasoconstriccin aura, vasodilatacin cefalea. Criterios de Migraa comn (sin aura). 5 ataques previos similares. Dura de 4-72hr con/sin Tx. Dos de las siguientes caractersticas. 1. Pulsatil 2. Unilateral. 3. Moderada grave. 4. Agrava con la actividad fsica. Una de las siguientes. 1. Nausea, vmito. 2. Fotofobia, fonofobia. 1. 2. Migraa Clsica (aura). Tres de las siguientes. 1. Uno o ms sx aura reversible. 2. Dura >4min o 2 o + sucesivos. 3. No dura >60min. 4. Cefalea de comienzo durante el aura, o la sigue dentro de los siguientes 60min. Migraa oftalmopljica. Raro. Cefalea con paresia de nervios oculares (+ frecuente III par). Ipsilateral. Migraa hemipljica. Hemiparesia episdica como sx de aura, sx neurolgica de 30-60min. Migraa basilar. Sx de aura tronco del encfalo, sx de ceguera, disartria, acfenos, vrtigo, parestesias bilaterales, paresias, alteracin del nivel de conciencia. Status migraoso. Cefalea grave >72hr. Factores precipitantes. Desveladas. Estress, hambre. Cambios hormonales y anticonceptivos. Nitroglicerina. Chocolate. Tiramina, alcohol. Olor fuerte, luz, cafena. Tratamiento. Leve. Paciente es capaz de continuar su rutina diaria con alteracin mnima. Moderado. La cefalea interfiere con las actividades diarias pero no es incapacitante. Severa. La cefalea es incapacitante. Status. Cefalea severa que ha durado ms de 72hr.

Ataque agudo. Medidas generales: Reposo, habitacin obscura, tranquila, rehidratacin IV, antiemticos. Migraa aguda leve. Indometacina 25-50mg VO/TR. Paracetamol 1gr VO ASA 650-1gr VO.

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Naproxeno tab 550mg VO. Migraa aguda moderada severa. Especficos: Sumatriptan 6mg SC repetir en 1hr mximo 12mg. VO 25-100mg mximo 200mg/d. Rizatriptan 5-10mg VO mximo 30mg/d. Zolmitriptan 1.25- 2.5mg VO mximo 10mg/d. DHE 1mg IV o IM se puede repetir en 1hr. No especficos: Clorpromazina 25mg IV/IM. Lidocana a 4% 4 gotas en fosa nasal. Ketorolaco 30mg IV. Metoclopramida 10mg IV. Sulfato de Mg 1gr IV. Status migraoso. Protocolo de Dihidroergotamina (DHE). Valproato de Na 300-500mg IV a 20mg/min. Sulfato de magnesio. Clorpromazina. Dexametasona 4-20mg. Contraindicaciones para protocolo de DHE. Embarazo. Cardiopata isqumica. Angina. Enfermedad vascular perifrica. Dolor torcico. 24hr previas uso de ergotamina o triptanos. Hipertensin. Migraa basilar o hemipljica. PROTOCOLO DE DHE. DHE 0.5mg IV (2-3min) + Metoclopramida 10mg IV. Mejora DHE 0.5mg IV c/8hr x 2-5 das + Metoclo 10mgc/8hr. nausea SI DHE 0.75mg/8h Meto 10mg/8hr

1hr Persiste (No e.cols) DHE 0.5mg

NO DHE 1mg c/8hr x2d Meto PRN. E.cols Metoclo 10mg IV c/8hr. 8hr luego DHE 0.3-0.4mg IV x 5 dosis c/8hr.

Tratamiento profilctico. Indicaciones: 1. crisis frecuentes (2-3 x mes) 2. Ataque de >48hr. 3. Crisis graves. (Deseo del paciente). El tratamiento debe durar de 6-12 meses. Amitriptilina 30-150mg VO /da. Propanolol 120-140mg VO/ da. Valproato 250-500mg cada 12hr. Topiramato 50-200mg/da (titular de 15-25mg). Gabapentina 900-2400mg (titular de 300mg).

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CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER). Predomina en hombres, jvenes o de mediana edad. Crisis de forma repetida en un intervalo de tiempo determinado. Estress y alcohol, clima son factores precipitantes. Criterios clnicos de cefalea en racimos. Cefalea severa unilateral orbitaria, supra y/o temporal de 15-180min de duracin. Uno de los siguientes: 1. Inyeccin conjuntival. 2. Lagrimeo. 3. Congestin nasal ipsilateral. 4. Rinorrea. 5. Sudoracion facial. 6. Miosis. 7. Ptosis. 8. Edema palpebral. 9. Agitacin. 1 8 episodios por da. Tratamiento. Oxgeno a 7-10lts x min. Sumatriptan 6mg SC. DHE 1mg IV o IM. AINES. Comenzar tratamiento profilctico. Topiramato. Prednisona 40-60mg /da (ciclo corto). Propanolol 40-160mg/da. Verapamil 80mg VO cada 8hr. CEFALEA TENSIONAL. Es la ms comn de todas las cefaleas, predomina en las mujeres. No interfiere con las actividades cotidianas, la frecuencia es por lo general >6 al mes. El estrs, insomnio, son desencadenantes. La duracin es de 4-13hr, mximo 72hr. Clnicamente se caracteriza por ser opresivo, sordo, tensin cervical, no empeora con la actividad fsica, sx fluctuantes, es infrecuente los sx asociados. Criterios clnicos de cefalea tensional. <15 das al mes con cefalea. Dura de 30min hasta 30 das. Dos de las siguientes caractersticas: 1. Opresivo, no pulsatil. 2. Intensidad leve moderada (no limita actividades). 3. Bilateral. 4. No se agrava con la actividad fsica cotidiana. Ambos de los siguientes: 1. No nausea, no vmito (puede haber anorexia). 2. Fotofobia o fonofobia ausentes (o slo una presente).

Tratamiento. AINES y analgsicos. Acetaminofen, ASA, Naproxen, etc. Antidepresivos: amitriptilina, Imipramina, fluoxetina, paroxetina etc. Benzodiacepinas: diazepam 5-20mg/da, Clordiacepoxido 10-75mg/da, oxacepam 30-90mg7da, alprazolam 0.25-0.5mg cada 8hr.

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CEFALEAS SECUNDARIAS. HSA. Los factores de riesgo son edad de 40-60 aos, HAS, tabaquismo, Alcoholismo, frmacos simpticomimticos. Enfermedad poliquistica renal, coartacin de la aorta, sx de marfan. Clnicamente aparicin de cefalea sbita, explosiva, peor de la vida, asocia a actividad de esfuerzo, nauseas y vmito (75%), rigidez de nuca (25%), crisis convulsivas (17%), sx menngeos (50%), focalidad (20%) y hemorragias retinianas. Diagnstico: TC, PL xantocromico. EKG cambios en el ST-T, U, prolongacin QT. Ver tratamiento ms adelante. Tumor cerebral. Edad avanzada, cefalea, que empeora por semanas o meses, al despertar, trastorno del sueo, dolor grave y nauseas vmito, empeora con tos, al agacharse, defecar y relaciones sexuales. Anormalidades neurolgicas. Tx :dexametasona 10mg IV STAT, luego 4mg cada 6hr. Arteritis de la temporal. Rara en < 50 aos, comn en 70 aos, cefalea contina, empeora con el fro, noche, punzante, sordo, regin temporal, sensibilidad local, 40% tendrn polimialgia reumtica, riesgo de amaurosis. Tx con prednisona 60-120mg /da. Otros: diseccin carotdea, cervical, hipertensin cerebral idioptica, postraumtica, glaucoma, cefalea pospncin, infeccin, hipertensiva (TAD >130), cervical, postcoital.

ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.

Se define como toda lesin vascular que reduce el flujo sanguneo cerebral (FSC) en una regin especfica, produciendo afectacin neurolgica. El FSC normal 40-60ml/100g de cerebro/min. Si el FSC cae de 15-18ml se producen cambios fisiolgicos. <10ml se produce insuficiencia de la membrana de la clula nerviosa. Zona de penumbra isqumica rea que rodea a la lesin con un FSC 10-18ml y con silencio elctrico. Factores de Riesgo para EVC.2 -HAS, FA, Tabaquismo, Hiperlipidemia, Trastornos de la coagulacin, DM. Def. Neurolgico completo >24hr = Ictus completo. Def. Neurolgico <24hr = AIT. Ictus en evolucin = defectos neurolgicos empeoran en minutos o horas. Ictus isqumicos: Son trombticos primarios (arteriosclerosis) y emblicos (FA, IAM, etc.). 1) Sx arteria cerebral media: generalmente emblica. Hemiplejia y hemianestesia contralateral a la lesin ms marcado en brazo y cara que en pierna. Hemianopsia homonima ipsilateral a la lesin. Afasia por afectacin hemisferio dominante (izq). Disartria. Sx incompletos por oclusion de ramas superiores de ACM afasia de broca que es la incapacidad para comunicarse verbalmente de una forma adecuada aunque la comprensin este intacta afasia expresiva (hemiparesia faciocorporal), oclusin de ramas inferiores de ACM afasia de wernicke no comprende la informacin verbal afasia receptiva. Agnosia o incapacidad para reconocer personas conocidas. 2) Sx arteria cerebral anterior: generalmente emblicas. Paralisis de la pierna y pie contrarios a la lesin, rigidez, abulia, alt. De la marcha e incontinencia urinaria. Afectacin del juicio y la percepcin, reflejos primitivos de prensin y succin. Persevera en realizar actividades del habla o motoras. 3) Sx de la arteria cartida: puede ser secundaria a embolismo o hipoperfusin por estenosis. La oclusin sintmtica produce sndrome similar al de ACM. Debilidad y parestesias en brazo y cara contralateral a la lesin. Prdida transitoria de la visin unilateral (amaurosis fugaz). 4) Sx arteria cerebral posterior: por mbolo o trombosis. Da una combinacin de los siguientes: hemianopsia contralateral, dislexia sin disfagia, anomia para colores, perdida de conciencia, nauseas y vmitos, afecta visin y procesos de pensamiento, agnosia visual incapacidad para reconocer objetos que se ven y alexia incapacidad para entender palabras escritas. Parlisis del III par, hemianopsia homonima. 5) Sx arteria vertebrobasilar: Trombosis o embolismo. Irriga el tallo, cerebelo y corteza visual. Vertigo, diplopia, defectos de campo visual, debilidad muscular, parlisis, disartria, disfagia, sncope, espasticidad, ataxia o nistagmo, hallazgos sensitivos como percepcin al dolor y temperatura aparecen en un lado de la cara y en el contralateral del cuerpo deficiencia neurolgica cruzada. Ramas de la basilar: ataxia, hemiplejia contralateral, disminucin sensitiva. Lesin ipsilateral del VII par, nistagmos, vertigo, nauseas y vmito, sordera y acufenos, mioclono palatino. Estenosis grave de la basilar: signos clnicos bilaterales. Cuadriplejia, paralisis bilateral con excepcin de mirada hacia arriba, mirada horizontal, coma, Locked In o sx de encierro. Estenosis de arterias vertebrales intracraneales o cerebelosa posteroinferior. Nistagmo, vertigo, nauseas, vmitos, disfagia, alteracin de sensibilidad ipsilateral de cara, sx horner ipsilateral.

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6) Sx cerebeloso: vrtigo central, cefalea, nausea, vmito, nistagmo, ataxia, dolor de cuello. 1-3 das edema cerebelo sx compresin de tronco (paralisis de mirada conjugada), alteracin de V y VII par ipsilateral. Puede progresar hacia coma y muerte. 7) Ictus Lacunar: pequeas arterias, de sx motor puro, sensitivo puro, heiparesia atxica, asintomtico incluso, asociados a hipertensin crnica. Los siguientes son algunos patrones de alteraciones neurolgicas en los pacientes con EVC isqumico.1 Infarto hemisferio izq. (dominante). Afasia Hemiparesia derecha. Hipoestesia derecha. Negligencia espacial derecha. Hemianopsia homonima derecha. Paralisis (impaired) mirada conjugada der. Hemisferio derecho (no dominante). Hemiparesia izquierda. Hipoestesia izq. Negligencia espacial izq. Hemianopsia homonima izq. Paralisis (impaired) mirada conjugada izq. Hemisferio profundo (subcortical) o tallo cerebral. Hemiparesia (motor puro) o hipoanestesia (sensorial puro). Disartria, mano torpe. Ataxia. No anormalidades en lenguaje, vision o percepcin. Tallo cerebral. Paresia o hipoestesia en los 4 miembros. Signos cruzados. (ipsilateral cara, contrario cuerpo). Mirada disconjugada. Nistagmo, ataxia. Disartria, disfagia. Paraclinicos para evaluacin en pacientes con EVC.1 Todos los pacientes: TC, EKG, Glu, ES, PFR, BHC, TP, TTP. Pacientes seleccionados: PFH, Toxicolgicos, Prueba de embarazo, GA, RX trax, PL, Electroencefalograma. Diagnstico: TC cambios precoces signo de arteria hiperdensa, borramiento de surcos, prdida de banda de insula, perdida de interfase sustancia gris-blanca, el efecto de masa y la hipodensidad aguda. TRATAMIENTO Y MANEJO. Medidas generales: evitar baja bruscamente la TA, soluciones cristaloides. Oxgeno, cabeza ligeramente elevada, colocar un monitor. Objetivos. Mantener SaO2: >95%, valorar oxigeno suplementario. Mantener adecuada temperatura usar antipirticos y medios fsicos. Mantener glucemia adecuada. Evitar hipotensin. No se recomiendan anticonvulsivos de rutina no hay datos acerca de la utilidad profilctica. Interconsulta con NeuroQx en infarto cerebeloso.

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ANTICOAGULANTES: Indicado.- En pacientes con ataque emblico y sntomas menores deben recibirla. En pacientes con sntomas de empeoramiento progresivo. En AIT de la circulacin posterior o en el vertebrobasilar progresivo. La heparina se recomienda en AIT con 1) estenosis de grado elevado, 2) origen cardioemblico, 3) AIT de frecuencia en aumento, 4) AIT pese a terapia antiplaquetaria.3 Warfarina 10mg/da. mantener TP entre 16-19seg. Acenocumarina (tab. 4mg) dar el 1er da 3tab en DU, luego 2tab el 2do da, 1tab el 3er da, continuar con tab al da y a los 15 das tomar TP de control (empezar junto con heparinas). En caso de sobredosis o necesidad de revertir efecto Vitamina K 50mg IV (efecto 6-12hr) en hgado normal. Plasma fresco en necesidad de revertir ms rpido 15-20ml/kg (inicial), luego 1/3 dosis cada 8-12hr. Heparina: Infusin 800-1000U/hr Bolos 4-5mil U cada 6hr. Control TTP. HBPM: Enoxaparina 40mg SC cada 12hr. En caso de ser necesario revertir efecto. Protamina IV 50mg (no ms en 10min). 1mg de Protamina neutraliza de 90-115 USP de Heparina. En caso de trombocitopenia importante se debe retirar heparina y continuar otros anticoagulantes. TROMBOLITICOS: Alteplasa: 0.9mg/Kg IV el 10% en bolo, resto en infusin para 1hr. Inclusin: >18 aos, EVC isqumico, evol. <3hr. Exclusin: Hemorragia, sntomas menores o que mejoran rapidamente, sospecha de HSA, hemorragia interna ltimos 21 das, diatesis hemorrgica, NeuQx, TCE <3meses, Qx mayor o trauma grave <14 das, puncin arterial reciente, PL <7 das, antecedente de HIC, IAM reciente, CsCS presenciada al comienzo del EVC, TAS >185, TAD >110. Despues de trombolisis en EVC, no usar anticoagulantes ni antiplaquetarios en las primeras 24 horas posteriores a la administracin de alteplasa (ACLS).

ANTIPLAQUETARIOS: piedra angular en el manejo en pacientes sin origen cardioemblico o estenosis cartida grave. ASA de 100-325mg/da.

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Dipiridamol 50mg VO cada 8hr. Clopidogrel 75mg cada 24hr. Ticlopidina 250mg cada 12hr. Se recomienda iniciar terapia anticoagulante con heparinas y continuar cumarinicos. En infarto lacunar usar antiplaquetarios. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.1 No trombolisis: 1. TAD >140mmHg Nitroprusiato de Na (0.5mcg/Kg/min). Intentar reducir la TA en 10-15%. 2. TAS >220, TAD >120 o TAM >130mmHg Labetalol IV 10-20mg en 1-2min puede repetirse o doblarse la dosis cada 20min hasta un mximo de 300mg o bien Nicardipina 5mg/hr infusin como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando 2.5mg/h cada 5min hasta maximo de 15mg/hr. 3. TAS <220, TAD <120 o TAM <130mmHg: el tratamiento urgente de TA se difiere en ausencia de diseccin artica, IAM, insuficiencia cardiaca o encefalopata hipertensiva. Candidatos a trombolisis. Pretratamiento: 1. TAS >185 o TAD >110: 1-5cm de pasta de nitroglicerina o 1-2 dosis de 10-20mg de labetalol IV. Durante y despus del tratamiento: 1. monitorizacin TA: se controla la TA cada 15min por 2hr, luego cada 30min por 6hr, luego cada hora por 16hr. 2. TAD >140mmHg: Nitroprusiato de Na a 0.5mcg/kg/min. 3. TAS >230 o TAD 121-140mmHg: Labetalol 10mg IV en 1-2min, repetirse o doblarse cada 10min, hasta un mximo de 300mg. O administrar una embolada inicial y luego infusin a 2-8mg/min. o bien Nicardipina 5mg/hr infusin como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando 2.5mg/h cada 5min hasta maximo de 15mg/hr.Si no se controla considerar Nitroprusiato. 4. TAS 180-230, TAD 105-120mmHg: Labetalol 10mg IV en 1-2min, repetirse o doblarse cada 10min, hasta un mximo de 300mg. O administrar una embolada inicial y luego infusin a 2-8mg/min. NEUROPROTECTORES. Somazina (Citicolina) 1gr IV, VO, IM cada 12hr x 6 semanas. Etapa crnica o ambulatoria: 500-1000mg al da en comprimidos. Complicaciones neurolgicas agudas del EVC.1 1) Edema cerebral e incremento de la PIC. 2) Convulsiones. 3) Transformacin del infarto a hemorragia sin/con formacin de hematoma. 1. Harold P. Adams. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056 1083 2. Samuels MA. Terapetica Neurolgica. Ed. Marban. 2000. 3. Rosens. Medicina de Urgencias. Ed. Mosby. 5 ed. 2003.

EVC HEMORRGICO. HIC.

La mayora de las veces las condiciones asociadas con HIC son HAS, angiopatia amiloide, aneurisma y MAV; otras menos comunes son tumoraciones, infarto, desorden de coagulacin, anticoagulantes, infeccin IC, vasculitis, drogas. La hemorragia intracerebral (HIC) es ms comn en hipertensin, la HSA es ms comn en MAV. Patognesis: la HIC hipertensiva ocurre en el territorio de las arterias penetrantes, ya que esas son particularmente susceptibles al efecto de la hipertensin. La expansin de la hemorragia se observa en las primeras 6 horas despus de la presentacin. Factores de riesgo: la HAS es el factor de riesgo ms importante, adems tabaquismo, discontinuacin de terapia antihipertensiva. Presentacin clnica: la mayoria de las veces se presenta mientras el paciente realiza actividad rutinaria, los sntomas incrementan de manera gradual en minutos u horas en contraste con HSA y el isqumico.

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La presentacin clsica de la HIC es con un inicio sbito de dficit neurolgico focal, que progresa acompaado de nausea, vomito, disminucin edo. de conciencia, elevacin de TA, crisis cs se presentan en 7-9% de los pacientes y en hemorragias lobares mas comnmente, puede haber meningismo si hay irrupcin a ventrculos. El estupor y coma son un signo ominoso, algunos presentan anormalidades en el electrocardiograma, incluyen prolongacin QT, depresin ST, ondas T invertidas, ondas U, T picudas. Sndromes clnicos: Putamen (35%): hemiplejia contralateral, hemianestesia, hemianopsia homonima, afasia, > alteracin del edo. de conciencia. Tlamo (15%): hemiplejia y hemianestesia contralateral, limitacin de mirada hacia arriba, miosis, desviacin ocular forzada de mirada hacia abajo, afasia, en hemorragia msiva coma y sx herniacin. Protuberancia: coma, pupilas miticas que reaccionan a la luz y postura de descerebracin bilateral, alteracin o ausencia a la respuesta al test calrico. Movimientos oculares horizontales estn ausentes, parlisis facial, disartria cuando el paciente esta despierto. Cerebelo (16%): inicio brusco, vrtigo, vmito, ataxia, rigidez cuello. Paresia de mirada conjugada lateral hacia el lado de la lesin. Disminucin del reflejo corneal lado enfermo, debilidad facial ipsilateral, evolucion hacia coma y muerte por compresin de tronco de encefalo. Lobar: los signos dependen de la localizacin, frecuentemente afectan lbulo parietal y occipital, alta incidencia de cscs, occipital se acompaa de hemianopsia, frontal hemiplejia o paresia contralateral de pierna, respeta parcialmente el brazo. Diagnstico: TC, RNM. Clculo de volumen de hemorragia AxBxC/2 A long. Anteropost. en cm; B dimetro > a 90 de A; C nmero de cortes en los que se observa HIC > 10mm. Tratamiento. Regular TA, controlar edema cerebral y solicitar IC neurociruga. A) Manejo de va area, perfusin y control de signos vitales. Intubacin: insuf, ventilacin po2 <60, pco2 >50, o riesgo de aspiracin. Monitorizacin cardiaca y establecer va IV. Vigilar datos de elevacin PIC. Mantener y vigilar TA. Mantener TAM <130 en pacientes con HAS. Conservar PPC >70mm Hg. Mantener PVC 5-12mm Hg. Preservar temperatura. Mantener Osm <310. B) Tratamiento de la Hipertensin asociada a HIC: 1. Si TAS >230 o TAD >140 pasar Nitroprusiato. 2. Si TAS 180-230, TAD 105-140 o TAM >130 en 2 lecturas 20 min. diferencia; Labetalol IV, esmolol, enalapril. 3. Si TAS <180, TAD <105 diferir terapia antihipertensiva. 4. Otra fuente menciona objetivo es mantener TAS entre 140-160mmhg. Antihipertensivos que se pueden utilizar en el paciente con HIC: Labetalol en bolos 10-40mg (5-100mg/hr) o infusin 2-8mg/min. Esmolol 500mcg/kg carga, mantenimiento 50-200mcg/Kg/min. Nitroprusiato 0.5-10mcg/Kg/min. Hidralazina 10-20mg cada 4-6hr Enalapril 0.625-1.2 cada 6hr PRN. C) En caso de TA Baja. Reponer volumen revisando la PVC. Considerar aminas si TAS <90mm Hg. Fenilefrina 2-20mcg/Kg/min Dopamina 2-20mcg/Kg/min Norepinefrina titular 0.05-0.2mcg/kg/min. D) Manejo de aumento de PIC: Se define como elevacin de PIC cuando es >20mm Hg. por 5min. El objetivo es mantenerla <20mm Hg. Mantener PPC >60mmhg. SCG <9 amerita catter para PIC. Osmoterapia: Indicado en incremento progresivo de PIC. Deterioro clnico asociado con efecto de masa.

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Manitol 20% 1g/Kg seguido por 0.25-0.5g/kg cada 6hr. Furosemide 10mg cada 2-8hr. Mantener PCO2 30-35, si se requiere hiperventilar llevar pCO2 a 25-30mmhg. Relajante muscular Rocuronio, etc. Barbitricos. E) Difenilhidantoina 15-18mg/Kg/IV (50mg/min) impregnacin, mantenimiento 7mg/Kg./da. (Profilaxis de convulsiones). F) Valorar Tratamiento QX de HIC: No candidatos a QX. 1. hemorragias <10cm3, o dficit neurolgicos mnimos. 2. ECG <4 sin embargo en hemorragia cerebelar pueden ser candidatos. Candidatos a QX: 1. Hemorragia cerebelar >3cm, con deterioro neurolgico progresivo, compresin de tallo, e hidrocfalo por obstruccin ventricular. 2. HIC asociada con lesin estructural como aneurisma, MAV, etc. 3. Pacientes jvenes con hemorragia lobar moderada a grande (>50cm) quien se deteriora clnicamente. Probabilidad de muerte. Glasgow 3-4 (2ptos), 5-12 (1pto), 13-15(0ptos). Volumen de HIC >30cm3 (1pto), <30cm3 (0ptos). Extensin intraventricular (1pto), ausencia de esta (0ptos). Origen infratentorial si (1pto), no (0ptos). Edad >80 (1pto), <80 (0ptos). Mortalidad a 30 das: 1 pto. 13% mortalidad. 2 ptos. 26% mortalidad. 3 ptos. 72%. 4 ptos. 97%. 5 ptos. 100%. Hemorragia Subaracnoidea. Secundaria a rotura de aneurisma generalmente, otras causas son trauma, MAV, vasculitis, diatesis hemorragica, drogas ilicitas. Factores de riesgo: historia familiar, tabaquismo, alcoholismo, hipertensin, fenilpropanolamina, deficiencia estrgenos, anticoagulacin. Clnica. Se presenta de 35-65 aos de edad. Cefalea intensa sbita (97%), en la noche (30% de casos). Prdida de conciencia sbita, cscs, nausea, vmito. Se asocia a esfuerzo fsico. Datos de irritacin menngea, febrcula. Hemorragias subhialoideas en fondo de ojo. Las MAV generalmente en infancia y adultos jvenes. Cefalea crnica. Convulsiones, hemorragia importante. Escala de Hunt y Hess para HSA. Grado Edo. neurolgico 1 2 3 4 5 Asintomtico Cefalea o rigidez de nuca, ausencia dficit neurolgico Somnoliento, mnimo dficit neurolgico. Estuporoso, hemiparesia moderada a grave Coma profundo, postura descerebracin. Supervivencia a 2 meses 70% 60% 50% 40% 10%

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Complicaciones de la HSA: 1. Vasoespasmo. Causa isquemia sintomtica e infarto en 20-30% de pacientes, principal causa de discapacidad, inicia no antes del tercer da del evento, pico al da 7-8. Riesgo de vasoespasmo es mayor en cogulos > 3x5mm, o grosor >1mm, hiperglucemia, edad <50 aos, HH 4-5, Glasgow <14. 2. Hidrocefalia. Riesgo es mayor en caso de hemorragia intraventricular, aneurisma de la circulacin posterior, tratamiento con antifibrinoliticos, Glasgow bajo, adulto mayor. 3. Incremento de la PIC. Incremento resistencia a salida LCR, hidrocfalo agudo, volumen de hemorragia, hiperemia reactiva, vasoparalisis, vasodilatacin arteriolar cerebral distal. 4. Crisis convulsivas. Predictor de pronostico pobre, se asocia a infarto cerebral, hematoma subdural por dao focal ms que difuso. 5. Hiponatremia. Es por dao hipotalamico, incremento secrecin de HAD. 6. Anormalidades cardiacas. Ms frecuentes son depresin ST, prolongacin QT, inversin simtrica de T, ondas U prominentes, tambin se describe FA, Flutter, arritmias letales. Cambios y lesin cardiaca resulta de la liberacin de catecolaminas de nivel central dado por hipoperfusin del hipotlamo posterior, adems de disfuncin autonmica. 7. Resangrado. El riesgo es mayor en las primeras 24hr, se diagnstica en base a que hay deterioro agudo del estado neurolgico. Diagnostico: TC no contrastada es la piedra angular para dx sensibilidad 92% cuando se realiza en las 24hr del evento, el da 5 la sensibilidad es de 58%. PL es mandataria si hay fuerte sospecha de HSA a pesar de TC normal. Identificar coagulopatias. Tratamiento y manejo. Severidad de la hemorragia, se da 1 punto por cada una de las siguientes variables positivas: Edad >50. Hunt Hess 4-5. Fisher 3-4. Aneurisma >10mm. Buenos resultados en >78% en pacientes con 0-2ptos, buenos resultados 67% en los de 3ptos y en 25% de los que tiene 4ptos. Medidas generales: Manejo de va area y perfusin (evitar hipoxemia DA-a >125mmhg). Monitorizacin cardiaca y establecer via IV. Vigilar datos de elevacin PIC. Mantener y vigilar TA (evitar TAM <70 o >130mmhg). Habitacin obscura y no ruido. Control glucemia (evitar >180mg/dl)

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Evitar acidosis metablica (bicarbonato <20) Sedacin Diazepam o fenobarbital. Barbitricos: DFH 18mg/Kg, luego 7mg/24hr en 3 dosis. O Fenobarbital 30mg VO cada 8hr. Vasoespasmo: Nimodipina 30-60mg VO cada 4hr por 10-14 das Nimodipina IV 1mg/hr (5ml/hr del fco.) por las primeras 2hr vigilar TA, luego 2mg/hr mantenimiento (10ml/hr). Nicardipina 0.075mg/Kg/Hr en infusin. Ablandador heces: Senosidos AyB 2 tab cada 24hr Antiemticos: Ondasetron 4mg cada 12hr Tratamiento antihipertensivo: Tintinalli recomienda mantener TA en cifras Pre-hemorrgicas: TAS >160-180, TAD >105mmHg = Nitroprusiato, Labetalol. PIC e HAS.- La disminucin de la TA disminuye el riesgo de resangrado, pero deteriora la PPC, adems la disminucin de la TA aumenta el riesgo de infarto. La recomendacin es que al paciente despierto alerta mantener la TAS <140mmhg ya que el estar despierto indica una buena PPC. En paciente en coma no se recomienda la terapia antihipertensiva ya que el deterioro en ocasiones es dado por disminucin de la PPC. En esos pacientes se requiere un catter Intraventricular para la medicin de PIC y monitoreo de PPC luego la TA se puede manejar y llevar a parmetros normales. Tratamiento para la elevacin de la PIC. Manitol, furosemida. Ciruga: Indicada si no se consigue estabilizacin del paciente y comienza aparecer datos de herniacin. En las primeras 24-48hr. Contraindicada: coma, dficit neurolgico grave. La indicacin de ciruga para la hidrocefalia secundaria a HSA es en los pacientes con deterioro del nivel de conciencia y en aquellos los cuales no hay mejora dentro de las primeras 24hr.

CRISIS CONVULSIVAS Y EDO EPILEPTICO.

Crisis convulsiva: es una alteracin transitoria, involuntaria de la conciencia con actividad motora, sensorial o autnoma debido a descarga elctrica neuronal anormal. Status epilptico: se define como la actividad convulsiva que dura > 5min, o dos o ms crisis sin recuperar la conciencia entre ellas. Status epilptico refractario: convulsiones que duran >2hr, o crisis recurrentes a un ritmo de 2 o ms episodios por hora sin recuperacin del estado de conciencia entre los ataques a pesar del tratamiento con drogas antiepilpticas comunes. Se dividen en primarias o idiopticas cuando no se encuentra una causa especifica, y secundarias o sintomticas cuando son por una etiologa subyacente. Evaluacin del paciente con crisis convulsiva en urgencias. Determina si: fue una crisis convulsiva real? 6 caractersticas de una crisis convulsiva real. Comienzo brusco. Duracin breve (90-120seg). Estado mental alterado (excepto en las simples). Actividad no intencionada. No provocadas (excepto fiebre en nios). Estupor postictal.

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Caractersticas de las pseudocrisis. Patrones mltiples. Recuerdo del fenmeno octal. Movimiento asincrnico e impreciso de las extremidades. Conversacin durante episodio. Reaccin pupilar a la luz normal. Ausencia de periodo postictal. Ni respuesta a anticomiciales. Actividad comicial prolongada. Ausencia de acidemia y elevacin de prolactina.

Paciente con crisis conocida. La primera causa del descontrol de las crisis en epilpticos diagnosticados son los niveles inadecuados de anticomicial, por lo tanto hay que determinar niveles e investigar factores precipitantes. Sin embargo hay que recordar que los niveles txicos tambin provocan crisis convulsivas. Factores precipitantes de crisis convulsivas en pacientes ya diagnosticados. No apego al tratamiento. Cambios en la dosis o marcas (genricos por ejemplo). Desveladas. Alcohol. Infeccin. Uso de otros frmacos. Etiologas comunes: Metablicas. Hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia, I. heptica o renal. Infecciosas. Absceso, meningitis, encefalitis. Neoplasias, MAV, Lesiones SNC. Hidrocefalia, TCE, Hematoma IC, EVC. Intoxicaciones. Idiopticas. Clasificacin:

Crisis Parciales

Simples (no prdida de conciencia),Sx motores, sensoriales, autnomos, compuestas. Complejas (prdida de conciencia) Sx cognoscitivos, afectivos, psicosensoriales, psicomotores, compuestas. Parciales que se generalizan. Ausencia, mioclnicas, espasmos infantiles, Clnicas, tnicas, clonico-tnicas, atnicas, Acinticas.

Crisis Generalizadas

No Clasificables.

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Niveles teraputicos de principales frmacos anticomiciales: Frmaco Nivel teraputico Vida media srica (hr) Fentona 5-20mcg/ml 12-36 Carbamazepina 4-14mcg/ml 9-17 Fenobarbital 10-45mcg/ml 48-144 Acido valproico 50-150mcg/ml 12-18 Clonazepam 20-80mcg/ml 19-39 Etoxusimida 40-100mcg/ml 24-60 Primidona 5-15mcg/ml 10-21 Paciente con primera convulsin. Las cscs idiopticas generalmente comienzan en la infancia por lo que una crisis en un paciente adulto se debe valorar extensamente. Investigar una posible causa secundaria: TCE? * Alteracin metablica? * Embarazo? *Coagulopata? Cefalea? * Drogas? * Hipoxia? Fiebre? * Hipertensin? * Cncer? A la exploracin buscar lesiones secundarias a la crisis, glucosa, temperatura, un buen examen neurolgico. Diagnsticos diferenciales en crisis convulsivas Sncope. Pseudocrisis. Sx de hiperventilacin. Migraa. Trastornos del movimiento. Narcolepsia. Manejo y teraputica. Recomendaciones para TC de urgencia (ACEP) posterior a crisis convulsiva Dficit focal nuevo Alteracin persistente del edo mental. TCE reciente. Fiebre. Terapia anticoagulante. VIH. Cncer. Cefalea persistente grave. 1 crisis. Cambio en el patrn convulsivo. Edad >40. Crisis de inicio parcial. Se sugiere valoracin por neurologa en casos de crisis convulsivas con las caractersticas siguientes (ACEP). 1 crisis. Focalidad. Alteracin del edo mental. LIC nueva. Cambio en el patrn de crisis convulsivas. Mal control. Embarazo. Hospitaliza a paciente con crisis convulsivas y las siguientes caractersticas (ACEP) Alteracin del estado mental. Infeccin del SNC. LIC nueva. Problema metablico factible de correccin.

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TCE. Eclampsia. Estado epilptico.

En pacientes con cuadro de primera convulsin, iniciar teraputica anticomicial s: 1. Lesin o enfermedad neurolgica previa, examen neurolgico anormal (ya que reinciden en 4865%). En el resto de pacientes que tengan un EEG normal, y no se encuentre causa secundaria la reincidencia de crisis es del 24%, como en urgencias no tenemos EEG evaluar riesgo-beneficio de iniciar con terapia anticomicial. Tratamiento de las crisis de ausencia. Frmaco (orden Preparacin. de recomendacin). Etoxusimida Cap 250mg, Jbe 50mg/ml A. valproico. Cap.250mg, Jbe 50mg/ml Lamotrignina Comp 25, 100, 150, 200mg Dosis 20mg/kg/d, en 2-3 tomas mximo 40mg/Kg/d. (500-1500mg/d). 15-60mg/Kg/d en 2-4 tomas (7502000mg/d). Inicial: 0.5mg/Kg/d en 1 dosis (300500mg/d). Con valproato: 0.2mg/Kg/d en 1 dosis. Con induc. enzimticos: 2mg/Kg/d en 2 tomas. 0.01-0.03mg/Kg/d, aumentando hasta 0.10.2mg/Kg/da en 3 tomas. (1.5-20mg/d).

Clonazepam

Comp 0.5, 1, 2mg

Entre parntesis () dosis de adulto / da promedio. Tratamiento de las crisis generalizadas y parciales. Frmaco (orden Presentacin Dosis de recomendacin) Carbamazepina Comp 100-200mg, susp 7-15mg/Kg/d en 2-3 tomas (400-1200mg/d) 100mg/5ml Carga 15mg/Kg, sostn 5mg/Kg/d (300Fenitona Cap 30-100mg , amp 250mg 600mg/d) Comp 15,30,60,100mg, Jbe 1-5mg/Kg/d en 2-3 tomas (100-300mg/d) Fenobarbital 4mg/ml 15-60mg/Kg/d en 2-3 tomas (750-2000mg/d) Cap.250mg, Jbe 50mg/ml A. valproico Los siguientes se deben usar en combinacin con los anteriores (1 eleccin). Lamotrignina Ver cuadro anterior Ver cuadro anterior Topiramato Tab. 25-100mg. 200-400mg/ da. Gabapentina Comp 100, 300 y 400mg 900-1800mg/d, en 3 tomas; 30-60mg/Kg/d en 3 tomas. Entre parntesis () dosis de adulto / da promedio. Mtodos de impregnacin con DFH Tiempo en alcanzar rango teraputico 10-20min 4-6hr 24-30hr 5-15 das Modo de administracin 15-20mg/Kg, mximo 1gr en 20min IV. 1000mg inmediatamente en adultos, despus 300mg/d VO. 300mg cada 8hr en 3 tomas adultos, luego 300mg/d VO. 300mg/da en adultos.

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STATUS EPILEPTICO.
1. Va aerea (A, B) 2. Monitoreo de SV. (C). 3. Pulsoximetro y monitor cardiaco. 4. Glucometra capilar.

Administrar tiamina (100mg). Glucosa 50% 50ml IV. BHC, ES y Ca, GA, PFH, Cre y Ure, Toxicologa. Concentracin de antiepilepticos.

Terapia anticonvulsiva

Antecedentes e historia breve de ser posible por algn miembro del equipo.

Lnea intravenosa. Lorazepam 0.1mg/Kg IV a 2mg/min. mx 10mg. o Diazepam 0.15mg/Kg a 2mg/min (5mg c/5min) mx 20mg. o Midazolam 2.5-15mg IV, 0.2mg/kg IM.

0-10 min.

El efecto anticonvulsivante del diazepam es de 20-30min, lorazepam es >6 horas. 10-20min Fenitona o fosfenitona 20mg/Kg a 50mg/min.

Fenitona o fosfenitona 5-10mg/Kg Fenobarbital 20mg/Kg IV a 50-75mg/min. > 30min Fenobarbital 5-10mg/Kg Anestesia general con Midazolam carga 0.2mg/Kg, sostn 0.10.2mg/Kg/hr o Propofol carga 2mg/Kg sostn 30-100mcg/ Kg/ min. Despus de 12hr se reduce la infusin en un 50% por 12hr y luego se suspende, si no hay cscs weaning, si recurre continuar otras 12hr en anestesia gral. Pentobarbital 10-15mg/Kg, sostn 0.5-1mg/Kg/hr. Continuar con dosis de mantenimiento de DFH o fenobarbital mientras se da sedacin.

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MENINGITIS.
La deteccin precoz y el inicio de la antibioticoterapia es una de las principales misiones del mdico de urgencias ya que estas dos acciones repercuten directamente en la sobrevida y el pronstico de la entidad. Fisiopatologa. Generalmente el agente ingresa al organismo por las vas respiratorias, de donde produce una bacteriemia y posteriormente llega al espacio subaracnoideo. Tambin puede penetrar al SNC por contigidad como en casos de sinusitis, otitis, TCE, Neurociruga, etc. Etiologa. Microorganismos segn edad. 16-50 aos >50 aos Alcoholismo + inmunosupresin.

N. meningitidis, S. pneumoniae. S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Bacilos Gram -. S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, H. Influenza.

Signos y sntomas. Solo el 44% de los casos presentan la triada clsica de fiebre, rigidez de nuca, alteracin estado mental. La mayora de los pacientes presentan 2 de los siguientes: 1. Cefalea. 2. Fiebre. 3. Rigidez de nuca. 4. Alteracin edo. mental (Glasgow <14). Hasta el 25% de los casos presenta crisis convulsivas. A la exploracin se presenta el sndrome menngeo, brudzinski (flexin de cadera al flexionar cuello), Kernig (contraccin pantorrillas al extender rodillas en cadera en flexin). Ver fondo de ojo en busca de signos de aumento de PIC (desaparicin de pulsos venosos, papiledema). Diagnstico. Se confirma con una PL. Hay riesgo de herniacin con una PL en casos de empiema subdural, absceso cerebral, necrosis de lbulo temporal en encefalitis por herpes los cuales se presentan clnicamente igual a la meningitis. Por lo tanto la PL debe ser precedida de TC craneo en los siguientes casos: 1. Crisis convulsivas. 2. Inmunocompromiso. 3. Sx de masa ocupante (papiledema, sx herniacin, etc). 4. Alteracin del estado de conciencia moderado severo. Precaucin en casos de coagulopata. Caractersticas de LCR de acuerdo a etiologa.
Parmetro P. apertura 170mmhg Leucos <5 monos % PMN (0) Glucosa >40mg/dl Protenas <50mg/dl Bacteriano >300 mm >1000/mcl >80% <40mg/dl >200mg/dl Viral 200 mm <1000/mcl 1-50% >40mg/dl <200mg/dl Neoplsico 200mm <500/mcl 1-50% <40mg/dl >200mg/dl Mictico 300 mm <500/mcl 1-50% <40mg/dl >200mg/dl

Tratamiento. Antibitico precoz mejora pronstico, la dexametasona disminuye la mortalidad. Tratamiento antibitico emprico en Urgencias. 16-50 aos. Vancomicina 2-3gr/da (500-750mg c/6hr IV) + Cef 3 generacin (Cefotaxima 2gr c/6hr IV o Ceftriaxona 2gr c/12hr IV). > 50 aos. Ampicilina 2gr IV c/4hr + Cef 3 generacin + Vancomicina. PO NeuroQx, TCE, Vancomicina + Ceftazidima 2gr c/8hr IV o Cefepime 2gr c/8hr IV. etc.

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Tratamiento especfico para resultados de gram. Cocos G + agrupaciones (S. pneumoniae) Cocos G (N. meningitidis) Bacilos G + (Listeria M) Bacilos G (H. influenzae) Ceftria o Cefo + Vanco. Cefo o Ceftria. Ampi +/- Genta. Cefta o Cefepime + Gentamicina.

Dexametasona 10mg IV cada 6hr x 3 das. (antes o al mismo tiempo que antibitico). Vigilancia neurolgica. TC nueva en caso de mayor deterioro o no mejora despus de 48hr de tratamiento adecuado. PPC >60mmHg, mantener PIC <15mmHg. Paciente con datos de herniacin el monitoreo de la PIC debe ser considerado. Vigilancia respiratoria. Intubar si es necesario en modo SIMV, PS, CPAP. Vigilancia hemodinmica. En caso de choque sptico manejarlo (ver choque). Cuidados gastrointestinal. Omeprazol, alimentacin nasogstrica. Profilaxis TVP. Heparinas. Mantener glucosa <150mg. Temperatura >40C usar medios fsicos y antipirticos.

COMPLICACIONES. Las siguientes complicaciones se pueden presentar como una disminucin del estado de conciencia. 1. Meningoencefalitis. La respuesta inflamatoria del SNC causa un aumento en la permeabilidad de la BHC, edema, e incremento de la PIC. TC los hallazgos iniciales son la desaparicin de la cisura de Silvio, estrechamiento del espacio ventricular, obliteracin de de surcos y cisternas bsales. El tratamiento para esta complicacin es el tratar de disminuir el aumento de la PIC: equilibrio hdrico lquidos totales de 1500-2000ml en 24hr, manitol a dosis 11.5gr/Kg se puede repetir 2 dosis de 0.25-0.5gr/Kg cada 4hr, furosemide 0.5mg/Kg como coadyuvante a manitol. 2. Crisis convulsivas. Proceso inflamatorio de la corteza cerebral. Esta indicada la fenitona. No es profilctico solo en caso de crisis. 3. Hidrocefalia. Secundario a una interferencia de la salida del LCR por el trayecto subaracnoideo. La obstruccin al drenaje del LCR puede ser parcial o total, en caso de obstruccin total el paciente presentar coma, babinski bilateral, ausencia de movimientos oculares hacia arriba se confirma mediante TC, solo en estos casos se requerir drenaje de LCR. 4. Infartos cerebrales. Infiltrado inflamatorio en vasos, estenosis, falta en la regulacin, es un estado protrombtico, ocasionan efecto de masa por lo que deterioran el estado de conciencia. Las siguientes complicaciones se pueden presentar como anormalidades focales en la exploracin. 1. Tromboflebitis venosa. 2. EVC isqumicos. 3. Empiema cerebral. Deterioro sbito, aumento persistente de la PIC, fiebre persistente, presencia de cscs parciales, generalmente secundario a sinusitis, mastoiditis. Esta indicada TC para confirmar. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico. 4. Dficit pares craneales. Son causadas por el proceso inflamatorio. Recordar que otras complicaciones sistmicas que complican ala meningitis son: 1. Choque sptico. (ver capitulo choque). 2. Hiponatremia. (ver capitulo DHE).

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Son datos de mal pronstico: alteracin del estado de conciencia, S. pneumoniae, compromiso sistmico, bajos leucos en LCR.

Infeccin Por Hongos del SNC (meningitis). Anfotericina B iniciar con dosis bajas hasta un mximo de 0.7 1mg/Kg/da. habitualmente la dosis para adultos es de 50mg/da. dosis de prueba de 1mg si es tolerada entonces se pasa 0.2mg/Kg y las dosis en los das sucesivos se aumentan en 0.2mg/Kg hasta alcanzar la dosis total (50mg/d) + 5fluorocitocina 75-150mg/Kg/da divididos en 4 dosis, hasta mejora clnica y estable (+/-2 semanas), descartar Anfo y 5-flu luego comenzar con Fluconazol 400mg/da por 10 semanas, luego mantenimiento 200mg/da hasta por 2 aos. Tambin se usa Dexametasona. Infeccin por virus del SNC (meningitis). Por herpes simple: Aciclovir 10-12.5mg/Kg IV cada 8hr por 14 das. Infeccin por cisticercos. Prazicuantel 50mg/kg/da dividida en 3 dosis durante 14 das. O bien: Albendazol 15mg/Kg/da en 3 dosis divididas durante 21 das. Dexametasona 8mg IV cada 8hr al inicio del tratamiento.

VERTIGO.
El vrtigo patolgico se presenta debido a una asimetra en el funcionamiento del sistema vestibular dado por dao o disfuncin del laberinto, nervio vestibular, estructuras vestibulares centrales en tallo cerebral. El paciente refiere mareo que tambin se puede presentar en casos de presincope, hiperventilacin, ataque de pnico, desequilibrio. La mitad de los pacientes que se presentan con mareo tienen vrtigo de esos el 80% tiene disfuncin vestibular perifrica y 20% tienen origen central. Etiologa. VPPB se encuentra en cerca de la mitad de los casos del vrtigo perifrico, neuronitis vestibular es responsable por de todos los casos y 10% tienen enfermedad de meniere. Enfermedad cerebrovascular es responsable de la disfuncin vestibular central en 75% de casos. Los tumores son causa en 1% y son generalmente neurinomas del acstico. Anormalidades perifricas que causan vrtigo: Canalitiasis (VPPB) Neuronitis vestibular (laberintitis). Enfermedad meniere. Trauma. Drogas (aminoglucsidos).

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Anormalidades centrales que causan vrtigo: Vasculares (insuficiencia vertebro-basilar). Desmielinizantes (esclerosis multiple). Drogas (anticonvulsivos, alcohol, Hipnoticos). Manifestaciones clnicas de la disfuncin vestibular. Vrtigo. Se presenta por disfuncin de canales semicirculares, es una ilusin de movimiento, de uno mismo o el ambiente. El vrtigo nunca es contino incluso si la lesin es permanente, vrtigo constante que dura meses generalmente es psicognico. Puede ser precipitado con movimientos de cabeza, aunque puede ser espontneo. Nistagmus. El componente lento es hacia la lesin, el movimiento rpido correctivo es en direccin contraria a la lesin. Inestabilidad postural. Lateropulsin al lado de la lesin. Estableciendo la causa del vrtigo. Tiempo y factores precipitantes: El tipo clsico de vrtigo recurrente dura <1min, es el VPPB. Provocado por los cambios de posicin, es autolimitado en episodios, contina por semanas, es secundario a canalolitiasis. Episodios recurrentes de vrtigo que duran horas o menos son tipicos de enfermedad de meniere. Episodios severos mas prolongados de vertigo acompaados de nausea, vmito y desequilibrio ocurre en neuronitis vestibular o laberintitis aguda, dura por das, se atribuye a infecciones virales pero sntomas similares se presentan en patologa del tallo cerebral, esclerosis multiple, isquemia. Sntomas asociados: El de origen vertebrobasilar casi siempre se acompaa de otra evidencia de isquemia como diplopia, disartria, disfagia, debilidad. Plenitud en odo, hipoacusia, sugiere origen perifrico como enfermedad meniere. Cefalea, fotofobia, sonofobia sugiere vrtigo migraoso. En esclerosis mltiple es con frecuencia precedido o asociado con otra disfuncin neurolgica. Principales hallazgos a la exploracin fsica para distinguir entre central y perifrico: 1. Examen vestibular. Pruebas estticas. Nistagmus que se observa cuando el paciente mira hacia el frente, incrementa cuando el paciente mira hacia el lado del componente rpido, en perifricas es horizontal, con un componente torcional, el central puede tener cualquier trayectoria. La fijacin visual suprime el nistagmus perifrico, el central no lo hace. El nistagmus que cambia de direccin cuando el paciente mira hacia la fase lenta sugiere origen central. Pruebas dinmicas. Se dice al paciente que mire hacia una direccin fija, la cabeza se mueve rpidamente, la respuesta normal es que el paciente siga mirando el objeto, la respuesta anormal es que los ojos pierdan el objeto que estaba mirando, seguida de un regreso sbito hacia mirar el objeto despus de que se movi la cabeza esto indica anormalidad oculovestibular del lado al que se voltea la cabeza y causa la respuesta anormal. Nistagmus despus de mover la cabeza hacia los lados rpidamente se le pide al paciente que abra los ojos despus de mover cabeza hacia los lados por 30s, cuando abra los ojos mirar hacia el frente hacia un objeto fijo, si hay dao unilateral se generar nistagmus hacia el lado contrario del lado daado. Pruebas calricas, cuando se infunde agua tibia (44) en odo la respuesta normal es nistagmus con componente rpido hacia el lado de la infusin, cuando se instila agua fra (30) la respuesta normal es que el componente rpido se aleje del lado de la infusin, la falta de respuesta en un lado sugiere enfermedad de ese lado. Maniobra Dix-Hallpike-Barany son ms usadas para pacientes que no tienen nistagmus en reposo, es la prueba para detectar canalitiasis del canal semicircular posterior que es la causa ms comn de VPPB. El paciente se sienta y se mueve la cabeza hacia un lado luego en esa posicin se recuesta hacia atrs hasta que su cabeza cuelgue de la cama de exploracin se mantiene en esa posicin 30s, cuando el

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lado enfermo queda hacia abajo se producir nistagmus y vrtigo, al realizar la maniobra varias veces la intensidad y duracin del nistagmus disminuye confirmando fatigabilidad del fenmeno. 2. Presencia o ausencia de otros signos neurolgicos. 3. Severidad de la inestabilidad postural. 4. Pruebas de audicin y examen de la membrana timpnica. 5. Pruebas especiales: Imagenologa cuando la historia sugiere origen central, o si no se puede distinguir clnicamente y hay factores importantes para EVC. Si el nistagmus es perifrico no necesita imagenologia sobre todo si hay mejora en 48hr. Audiometra, potenciales evocados, etc. Diferencias entre vrtigo segn origen. Caracterstica Perifrico Central Inicio Sbito Gradual Intensidad Grave Leve Duracin seg-min-hr-das sem-meses Nistagmus Horizontal Cualquier. Efecto posicin Empeora No cambios. H. neurolgico Ninguno Presente. H. auditivos Acufenos Ninguno. Nistagmus Fatigable No Fatigable Fijacin visual Suprime No suprime. Principales causas de vrtigo y algunas de sus caractersticas. Vrtigo perifrico: 1) VPPB: trastorno mecnico del odo interno que produce vrtigo pasajero (acompaado sx autonmicos) y nistagmo relacionado que se precipita con algunos movimientos de la cabeza. Se presenta en el 5 decenio de la vida, el comienzo es sbito al girarse de cama, pararse, mirar las estrellas o voltear la cabeza. No hay prdida auditiva o tinitus, ni hallazgos fsicos en el examen del conducto auditivo externo. Se diagnostica con la prueba de Dix-Hallpike-Barany. El inicio del nistagmus es en 1-5s de latencia dura 5-40s. 2) Laberintitis: vrtigo perifrico relacionado con prdida de la audicin, hallazgos de odo medio. A) Serosa: antecedente de infeccin de odo, nariz o garganta, se encuentra hipoacusia, de leve-grave (la presentacin no es tan aparatosa). B) Aguda supurativa: infeccin aguda coexistente, hay hipoacusia grave, nauseas y vmito, febril, OMA. C) Txica: uso de medicamentos ototxicos, hipoacusia, nauseas, vmitos, puede haber ataxia (crnica). 3) Enfermedad de Mnire: es por aumento de volumen endolinftico. Suele ser unilateral, episodios recidivantes, dura de 20min a 12hr, inicio brusco, sensacin de plenitud en odo, nausea, acfenos, hipoacusia, nistagmo posicional ausente. 4) Neuronitis vestibular: Inflamacin del 8 par craneal o tallo enceflico, inicio sbito de vrtigo grave, aumenta durante horas luego disminuye lentamente a lo largo de das, vrtigo posicional (33%) que dura semanas o meses, en la 3 y 4 decada de la vida, nausea, vmito no sx auditivos, puede aparecer nistagmo hacia el odo afectado. 5) Neurinoma del acstico: inicio y aumento gradual de los sntomas, sx neurolgicos en fases ms tardas mujeres entre 30-60 aos, hipoacusia, acfenos, ataxia verdadera y sx neurolgicos al crecer el tumor, la hipoacusia es unilateral, disminucin o ausencia del reflejo corneal, def. del 8vo par craneal. 6) Vrtigo postraumtico. Resultado de lesin directa a las membranas labernticas, inicio inmediato despus de la lesin ceflica y produce vrtigo constante, nausea, vmito. Justifica uso de TC. Tiende a resolverse en semanas. Algunos pacientes desarrollan un sndrome posterior a la concusin se produce inestabilidad de la marcha, mareo. Vrtigo central: Por trastornos que afectan el cerebelo y tallo enceflico, inicio gradual, sensacin menos intensa, sntomas no provocados por cambios en la postura, no nausea, vmito, diaforesis, tiene mayor probabilidad de ser vertical, en ausencia de vrtigo en ocasiones, tiende a acompaarse por otros signos como ataxia, visin borrosa, disfagia, dismetria y diplopia.

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1) Enfermedades vasculares: A) Insuficiencia vertebrobasilar: paciente anciano, vrtigo aislado de inicio reciente, antecedente de aterosclerosis, el episodio inicial dura segundos o minutos, cefalea frecuente, sx neurolgicos como disartria, ataxia, debilidad, diplopa. B) Hemorragia cerebelosa: inicio sbito, cefalea, vmitos, ataxia, mal edo. general, disimetra ataxia verdadera, puede haber parlisis del 6 par ipsilateral. C) Obstruccin de la arteria cerebelosa: vrtigo asociado con sx neurolgicos significativos, nusea, vmito, prdida de la sensacin de dolor y temperatura en hemicara ipsolateral a la lesin y en el lado opuesto del cuerpo, parlisis del paladar, faringe, laringe (ronquera). Sx horner. D) Sx robo de la subclavia: sncope durante el ejercicio, fatiga en brazo, espasmos, pulso radial disminuido en el lado afectado. 2) Trauma cervical: inici 7-10 das despus de latigazo cervical, pueden durar semanas o meses, los episodios duran segundos o minutos al girar la cabeza, dolor a la palpacin y movilizacin cervical, nistagmo y vrtigo cuando se gira la cabeza al lado del esguince. 3) Migraa vertebrobasilar: el vrtigo es posterior a cefalea, disartria, ataxia, parestesias, que preceden a la cfalea, los sx desaparecen despus del ataque. 4) Esclerosis mltiple: 5) Epilepsia del lbulo temporal. 6) Hipoglucemia. TRATAMIENTO. Laberintitis aguda, neuronitis vestibular. La mayora de las veces es causada por inflamacin viral del nervio vestibular, el tratamiento se basa en la administracin de esteroides: Metilprednisolona 100mg/da en das 1-3, 80mg del da 4-6, 60mg al da del 7-9, 40mg del da 10-12, 20mg del da 13-15, 10mg del da 16-18, nada del da 19-21, 10mg del da 20-22. Vrtigo Postural Paroxstico Benigno. Maniobra de Epley. 1. El paciente se sienta y hace girar su cabeza 45 hacia el lado afectado. 2. Se hace reclinar de modo que su cabeza quede a 30-45 por debajo de la mesa de auscultacin. 3. Se hace girar la cabeza 45 con respecto a la lnea media. 4. A continuacin se hace girar 45 ms hacia el lado no afectado. 5. El paciente rueda sobre el hombro del lado no afectado y gira la cabeza 45 ms. 6. Se hace regresar al paciente a la posicin sedente y la cabeza se regresa a la lnea media. 7. Se recomienda que los pacientes duerman posicin vertical por 48hr despus de que el tratamiento ha tenido xito, evitando movimientos ceflicos bruscos. Enfermedad de meniere. Restriccin de sal, cafena, tabaco. Diurtico: hidroclorotazida. Antiemticos: Dimehidrinato, Meclizina. Ansioliticos: diazepam, clorpromazina. Antihistaminicos: loratadina, astemizol, cetirizina. Uno de los mejores para controlar la enfermedad es la administracin de un agonista histamina H1 Betahistina (Serc*) 8-16mg cada 8hr. Drogas anti -vrtigo: Anticolinrgicos: escopolamina 1 parche cada 3 das. Antihistaminicos: Dimehidrinato 50mg cada 4-6hr, Difenhidramina 25-50mg cada 4-6hr, Meclizina 25-50mg cada 6hr. Benzodiazepinas: Alprazolam 0.5mg cada 8hr, Clonazepam 0.25-0.5mg cada 8hr, Diazepam 510mg cada 12hr. Antiemeticos: Metoclopramida 10mg cada 6hr, Ondasetron 8mg cada 12hr, Proclorperazina 510mg cada 6hr. Para uso en sala de Urgencias. Difenhidramina 10-50mg IM o IV. Metoclopramida 10-20mg IM. Ondasetron 4mg IV o IM. Proclorperazina 5-10mg IV o IM. Prometazina 10-50mg IM o IV.

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DIABETES MELLITUS.
La diabetes esta constituida por un grupo de enfermedades metablicas que se caracteriza por la deficiencia en la produccin de insulina, deficiencia en la accin de la misma o una combinacin de ambas. El diagnstico y tratamiento tempranos son esenciales para prevenir las complicaciones. Clasificacin de DM. Tipo 1. Destruccin de clula B, autoinmune o idioptico. Requiere insulina absolutamente. Tipo 2. Grados variables de deficiencia de insulina y resistencia a la accin de la misma. Otros tipos. Genticas, pancreatitis, traumatismo, endocrinopatas, etc. DM gestacional. Se presenta en 2-3er trimestre, aumento de consumo, produccin de resistencia a la insulina por hormonas anti-insulina creadas en la placenta, por lo que la cantidad de insulina no suficiente. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA DM Sintomatologa y glucosa mayor de 200mg al azar. Glucosa ms de >o= 126mg en ayunas (8hr ayuno). Curva de tolerancia a la glucosa >o= de 200mg 2hr posterior a la ingesta de 75gr de glucosa. CRITERIOS PARA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. Glucosa en ayuno >o= 100 y <126 Curva tolerancia a la glucosa > o =140 y <200 2hr posterior a glucosa. Fisiopatologa. Los rganos y tejidos ms afectados por la diabetes (retina, rin, nervios) captan fcilmente la glucosa y la acumulan dentro de las clulas. Son 2 mecanismos principales por los cuales ocurren las complicaciones, uno de ellos es la formacin y acumulacin de sorbitol y otros polioles, la otra es la formacin de productos terminales de la glucosilacin avanzada. Estos 2 mecanismos afectan el funcionamiento celular, ocasionando una disminucin en la conduccin nerviosa, aterognesis acelerada, disfuncin endotelial, etc. Caractersticas clnicas. Los signos y sntomas de la diabetes clsica incluyen poliuria, polidipsia, fatiga, polifagia, prdida de peso inexplicable, mala cicatrizacin, visin borrosa y alta prevalencia de algunas infecciones en particular vaginitis, balanitis, piel, otitis externa. El examen fsico de los diabticos debe incluir TA, fondo de ojo, examen cardiovascular que incluye pulsos, examen de las extremidades, piel, examen neurolgico para detectar neuropata. Cuando se valora en urgencias al paciente, el diagnstico de incumplimiento del tratamiento debe ser de exclusin, el examen debe ser enfocado en encontrar una causa subyacente de la hiperglucemia, buscar infecciones como neumona, IVU, piel y pies, o bien IAM, EVC. Tratamiento. El objetivo ser tener una HbgA1c <7%. Mantener glucosa <140mg/dl. No farmacolgico. 1. Dieta hipocalrica. 2. Ejercicio. 3. Disminucin de estrs.

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Farmacolgico. Son 4 opciones teraputicas. 1. Aumentar la liberacin de insulina con sulfonilurea o meglitinidas. 2. Aumentar la respuesta a la insulina con biguanidas o tiazolidinedionas. 3. Modificar la absorcin intestinal. 4. Insulina exgena. Sulfonilureas. Disminuyen la glucemia en un 20% y la HbAC1 en 1-2%. Aumentan la liberacin de insulina por la clula beta, aumenta la respuesta a la glucosa y a otros secretagogos liberando insulina. Su principal efecto secundario es la hipoglucemia, otros menos frecuentes son fotosensibilidad, nausea y PFH anormales. Uso clnico: son ms efectivas en pacientes con peso normal o ligeramente elevado, es recomendable usar los de accin corta en ancianos. Ejemplo tpico: Glipizida o glibenclamida 2.5mg 30min antes del desayuno, titular cada 2-4 semanas 5, 10mg hasta conseguir control. Sulfonilurea Tolbutamida (Artosin*) Glipizida Gliburida (Glibenclamida, Euglucon*) Glimepirida (Amaryl*) Duracin efecto 14-16 hr 14-16hr 20-24hr 24+ Dosis 1000-2000mg/d (mx. 3000mg/d) en 2-3 dosis 2.5-10mg/d (mx. 40mg) en 1-2 dosis. 2.5-10mg/d (mx. 20mg/d) en 1-2 dosis. 2-4mg/d una dosis.

Glibenclamida Vida media = 5hr, Pico mximo a las 2-4hr posteriores a administracin. Se excreta por orina principalmente. 5mg equivale a 1gr tolbutamida o 250mg cloropropamida. Dosificacin: Dosis nica. De preferencia en <50Kg o tendencia a hipoglucemia, empezar con 2.5mg antes del desayuno o comida ppal, si no glucemia deseada incrementar 2.5mg en intervalos de 1 semana hasta un mximo de 10mg dosis nica diaria. Dosis fraccionada. En caso de requerir ms de 10mg al da, la dosis excedente debe repartirse durante el da (antes de comida o cena), los incrementos debe ser de 2.5mg hasta dosis mxima de 20mg. Biguanidas. Metformina. Su mayor efecto es disminuir la salida de glucosa por el hgado e incrementa la accin de la insulina circulante, efecto anti-lipoltico que disminuye los cidos grasos, aumenta la utilizacin de glucosa por el intestino lo que produce lactato por este proceso el cual se metaboliza en hgado como sustituto de gluconeognesis (efecto protector de hipoglucemia). Uso clnico: es ms efectivo en obesos, promueve la disminucin de peso, disminuye la glucemia 20% en ayuno, se absorbe principalmente en ID, la vida media es de 1.5-4.9hr, la excrecin es renal. Su principal efecto secundario ms comn son las molestias GI, nausea, anorexia, discomfort, diarrea o constipacin. Acidosis lctica: es raro que se presente sin embargo hay diversos factores predisponentes que se consideran contraindicaciones para el uso de metformina. 1. I Renal (Cre >1.4), 2. Enfermedad heptica o alcoholismo, 3. ICC, 4. Inestabilidad hemodinmica, 5. Estados hipxicos o enfermedad aguda seria. Rgimen tpico: Iniciar con 500mg con la comida, si se tolera agregar otros 500mg en el desayuno, incrementos lentos (1 tab cada 1-2 semanas) mximo 2550mg/d. Dosis habitual: 1500-2550mg/d en 2-3 tomas. Tiazolidinedionas. Incrementan la sensibilidad a la insulina, disminuyen la produccin de glucosa en hgado, aumentan el consumo de glucosa en hgado y msculo. Son ms efectivos cuando se

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usan en combinacin con otros hipoglucemiantes. Colaterales hepatotoxicidad generalmente con ms de 6 meses de uso, aumento de peso, retencin hdrica, edema, no usar en ICC clase III, por lo anterior tambin producen ezcema. Roxiglitazona (Avandia*) Pioglitazona (Zactos*) 4-8mg/d en 1 o 2 dosis 15-45mg/d

Inhibidores de alfa-glucosidasa. Acarbosa. Inhibidores de la enzima que convierte carbohidratos en monosacridos, disminuyen la absorcin de glucosa, disminuye la hiperglucemia post-prandial. Efecto colateral: flatulencia, diarrea. Las dosis de >50mg cada 8hr no producen mejora y si efectos adversos. Rgimen tpico: Acarbosa (Glucobay*) 50mg VO con las comidas (3 veces al da) Insulina. Generalmente se empieza administrar despus de que las medidas generales y los hipoglucemiantes no consiguen un control adecuado. Inicio accin. 5-15min 30min 2hr 4hr 2hr Pico accin. 45-75min 2-4hr 6-10hr 10-20hr No pico Dura 2-4hr 5-8hr 18-28hr 12-20hr 20-24hr

Insulina Lispro Regular NPH Ultralenta Glargina

Combinacin con HO. Se recomienda empezar con 12U de NPH a las 10:00hr checar glucemia 7-8 am, si es >130mg/dl entonces incrementar 4U cada 4-10 das hasta llegar al control. El DM2 generalmente requiere una dosis basal de insulina para su control. El mejor horario para aplicar insulina en pacientes con HO an, es en caso de NPH se debe aplicar por la noche (bedtime) en caso de Glargina se recomienda en la maana la dosis. Monoterapia con insulina. La dosis se calcula cuando un rgimen de dieta es estable, dependiendo de glucemia en ayuno y segn grado de obesidad. Ver siguiente cuadro.

Dosis de insulina NPH, (monoterapia). 0.30.5U/Kg/24hr si es ms de 30 dividir la dosis en 2/3 y 1/3 administradas antes del desayuno y la cena. La Glargina es de 10U/da inicial Recomendaciones para el manejo del DM tipo 2 (Up to Date 2005): Si con medidas generales en 2-3 meses no se alcanza el objetivo de glucemia iniciar medicamentos. Iniciar con Metformina o Sulfonilureas dependiendo del paciente.

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Paciente con prdida de peso, bajo de peso, cetcico empezar con insulina independientemente de la edad, recuerda que la insulina se considera de 1 lnea en todos los pacientes. Control inadecuado con medicamento, agrega otro con diferente mecanismo de accin o insulina, o bien sustituya por insulina en monoterapia.

Terapias en combinacin efectivas: Metformina + Sulfonilurea. Efecto aditivo. Metformina + tiazolidinediona. Inhibidores de alfa glucosidasa se agrega a cualquier rgimen. Si 2 drogas juntas fallan mejor cambia a insulina en vez de agregar 3er droga. S la terapia con insulina falla (>100U) agrega Metformina. Recomendaciones PIER. Use terapia con drogas si la dieta y ejercicio no controlan la hiperglucemia adecuadamente y para prevenir y tratar las complicaciones. Considera Metformina como agente de 1 lnea por que causa menor hipoglucemia y ganancia de peso, y mejoras en riesgo vascular. Maximiza la dosis de la medicacin antes de agregar una nueva droga. Considera la combinacin insulina HO si esto ltimos no logran el nivel deseado de control glucmico. Considera insulina por la noche (bedtime) + sulfonilurea en el da. maximiza dosis de sulfonilurea en la maana e inicia insulina NPH o glargina a 10U titulando (objetivo es glucemia 80-120mg/dl. En maana). Insulina (bedtime) + metformina. Utiliza metformin 1000mg cada 12hr e insulina intermedia en la noche en una dosis igual a la glucosa en ayuno en mmol/l (glucosa/18 = unidades). Titula de la siguiente manera si glucosa es >144mg en 3 tomas consecutivas incrementa 4U/d, incrementos de 2U/d si glucosa >108mg/dl en 3 tomas consecutivas. Considera usar otro rgimen de insulina si los agentes orales y la insulina (bedtime) no llevan a un control deseado. Mantn la TA 130/80mm Hg. Usa aspirina profilactica 75-325mg/d. Criterios para hospitalizar a pacientes con diabetes mellitus. ADA. 1. Cetoacidosis o estado hiperosmolar. 2. Diabetes de recin inicio en adolescentes y nios. 3. Mal control metablico que requiere vigilancia cercana para determinar la causa y modificar teraputica. 4. IRC, ulceras infectadas, prdida aguda de la visin, neuropata con dolor que no responde al tratamiento, neuropata autnoma con vmitos que no responden al tratamiento. 5. Condiciones que requieran tratamiento con dosis grandes de esteroides. 6. DM descontrolada o recin diagnstico en embarazo. 7. Hiperglucemia >400 acompaada de deshidratacin grave. 8. Hiperglucemia que no responde y se acompaa de deterioro metablico. 9. Hipoglucemia por hipoglucemiantes de larga accin. 10. Hipoglucemia resuelta pero no hay persona responsable de vigilancia en 12hr. 11. Recurrencia de hipoglucemia aun con tratamiento. 12. Fiebre sin causa aparente en DM mal controlada.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1.

La terapia intensiva con insulina es la de eleccin en la actualidad para el diabetico tipo 1, y se refiere a un regimen de insulina que consta de 1-2 inyecciones al da que son las basales (NPH, Lenta, Glargina) ms dosis de insulina ultra-rpida de 3 o + al da antes de las comidas. El rgimen debe iniciarse lo antes posible. Dosis: es de 0.2-0.4U/Kg/da en recin diagnosticados, sin embargo pueden requerir hasta 0.60.7U/Kg/da, sobre todo en adolescentes se requiere ms. Convencionalmente se reparte dosis basal 2/3 en am (1/3 rpida + 2/3 intermedia o NPH) y 1/3 pm (1/2 de rpida y 1/2 de intermedia).

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La dosis basal se aplica en pierna o nalga (absorcin ms lenta), y la rpida o lispro se aplica en abdomen (absorcin rpida). La insulina Glargina es la ms recomendable (dosis basal) actualmente, mantiene niveles constantes no picos y persiste su accin hasta por 24hr, se puede usar en maana, mediodia, noche. La insulina ultra-rpida se usa para las dosis pre-comidas, tambin se puede utilizar rpida, sin embargo hay que repasar farmacologa para dar las recomendaciones. Conversin NPH-Glargina: dosis total NPH (ejemplo: 40U) entonces la dosis de Glargina ser 40U menos el 10% esto quiere decir que requerir 36U de glargina dosis nica. Pacientes con IRC la dosis de insulina se ajusta a: Dep.cre 10-50ml/min = 75% de la dosis, <10ml/min= 25-50% de dosis. Cena Rpida + NPH Rpida + NPH Ultra-rpida Ultra-rpida +/- glargina.

Distintas formas de administrar la insulina. Desayuno Comida Rpida + NPH Rpida Rpida Ultra-rpida Ultra-rpida Ultra-rpida + glargina. Ultra-rpida.

Nomograma de ajuste de dosis de insulina cuando se administra rgimen intensivo Nivel de glucosa Ajuste a la dosis < 70mg -2U 70-140mg 0U 141-160mg + 1U 161 200mg +2U 201-240mg + 3U >240mg + 4U * Para utilizar este nomograma se requiere monitorear los niveles de glucemia antes de cada dosis de insulina (pre-comidas) por 3 das, luego sacas un promedio y haces el ajuste.

MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO EN ESCENARIO CLINICO AGUDO.

Los tres principales objetivos del paciente diabtico que ingresa a urgencias con otra enfermedad que no es propiamente una CAD o EHNC. 1. Evitar hipoglucemia. 2. Evitar hiperglucemia, hipovolemia, DHE. 3. Nutricin adecuada. El mantener glucemias de 80-100mg/dl en pacientes crticamente enfermos disminuye la mortalidad hasta en el 40% y cuando se mantiene <140mg/dl tiene tambin beneficio. Recuerda que en el IAM es recomendacin clase I la infusin de insulina cuando se trata de un IAM complicado, y clase IIa en IAM no complicado que tiene hiperglucemia. En resumen los objetivos son disminuir no ms de 90mg/dl para evitar hipoglucemia, en general se recomienda mantener niveles <200mg/dl para evitar DHE, disminuir riesgo de infeccin y de CAD. La ADA sugiere mantener niveles de 90-130mg/dl en pacientes hospitalizados, pico de glucosa post-prandial <180mg/dl, otros recomiendan glucemia pre-prandial 90-150mg/dl en pacientes que se encuentran en piso gral.

Tratamiento de la hiperglucemia. Hay dos formas de manejar la hiperglucemia: 1. Esquema de Insulina. Poca evidencia de beneficio, puede ser riesgosa se presentan ms episodios de hiperglucemia e hipoglucemia. Sin embargo se puede utilizar como suplemento a un rgimen basal de insulina (NPH, Glargina, Larga accin). Ejemplo: Esquema de insulina de accin rpida pre-prandial. La dosis se debe ajustar segn el paciente y enfermedad que lo aqueja. El ajuste debe ser dinmico, se requerir menos dosis en DM1, no obesos y en los que se administra su insulina basal (NPH-Glargina).

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<100mg OU 101-150mg 2U 151-200mg 4- 5U 201-250mg 6-10U +250mg 8-15U 2. Infusin de insulina. Uno de los ms seguros y demostrados que sirven sobre todo para el paciente crticamente enfermo en UCI, terapia intermedia es el siguiente Protocolo de Yale es para pacientes con hiperglucemia pero no CAD o EHNC. Inicio de la infusin. A.- Prepara infusin 1:1 de insulina : solucin salina 0.9%. B.- Drena los primeros 50ml de la infusin para lavar venoclisis. C.- Objetivo es llevar la glucemia de 100-139mg/dl. D.- Determina glucosa inicial y dividela entre 100, redondea el resultado a los 0.5U ms cercanos para administrar bolo y ritmo de infusin. Ejemplo: 350mg/dl / 100 = 3.5U en bolo IV luego infusin a 3.5U/hr. Monitoreo de la infusin. A.- Checa la glucemia cada hora hasta 3 determinaciones consecutivas estables, luego cada 2hr una vez estable por 12-24hr, checar cada 4hr si no hay cambios en la condicin clnica, no cambio en estado nutricional. B.-Si cualquiera de lo siguiente ocurre volver al DxTx horario: cambio en velocidad de infusin, cambio en condicin clnica, inicio o cesacin de esteroides, inicio o cesacin de reemplazo renal, inici y cesacin de estado nutricional. Ajustes de la infusin. A.-Si es <50mg, suspende la infusin y administra 50ml de SG50%, glucometra cada 30min hasta que regrese a >o= 100mg espere 1hr luego comience la infusin a 50% de la dosis que estaba. B.-Si es 50-74mg, suspende la infusin sintomtico administra 50ml SG50%, asintomtica 25ml de SG50% cuando es >o= 100mg entonces espera 1hr comienza la infusin a 75% de la dosis que estaba. C.-Si >75mg/dl. Determina el cambio del nivel de glucemia horario para hacer el ajuste segn las siguientes tablas. Ejemplo si disminuye glucemia 30mg de las 4-6hr entonces disminuy 15mg/hr y haces ajuste.
75-99mg/dl 100-139 Sube >25mg/hr Sin cambios o baja1-25mg/hr Baja 2650mg/hr Baja >50mg/hr 140-199 Sube >50mg/hr Sube 1-50mg/hr o no cambios. Baja 1-50mg/hr Baja 51-75mg/hr Baja >75mg/hr >200 Sube Sin cambios, o baja 1-25mg/hr Baja 26-75mg/hr Baja 76-100mg/hr Baja >100mg/hr ajuste 2X X No cambios. X Para por 30min, luego disminuye 2 X

Sube Sin cambios o baja 125mg/hr Baja >25mg/hr*

Los cambios en infusin (X) son determinados por la velocidad actual. Velocidad actual U/hr X = modificacin de vel. U/hr 2 X = modificacin de vel. U/hr <3 0.5 1 3-6 1 2 6.5-9.5 1.5 3 10-14.5 2 4 15-19.5 3 6 20-24.5 4 8 >25 5 10 (avisar - reajustar)

Infusin de insulina HGR 46 IMSS (25U IAR + 250ml solucin G5% o SF) DxTx cada hora. Bomba de infusin. >250mg70ml/hr 200-249mg50ml/hr 150-199mg40ml/hr 120-149mg20ml/hr 90-119mg..10ml/hr <90mgCerrar Recomendaciones Up to Date 2005.

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Diabtico tipo 2. El que recibe tratamiento con solo dieta, que recibir slo ciruga menor, corta estancia, no enfermo grave slo utilizar monitoreo, si glucemia >200mg/dl iniciar insulina. Suspende los HO y vigilar glucemias igual que el anterior, en caso de enfermo grave entonces mantener euglucemia con insulina. Continuar la teraputica con insulina en el paciente que ya la reciba, en caso de estar en ayuno aplicar el 50% de la dosis tambin aplica en DM1. El esquema de insulina debe individualizarse y ajustarse continuamente, usarse con un rgimen basal. Diabtico tipo 1. Asegurese de que haya algo de insulina circulando en sangre, en caso de ayuno 50% de dosis de NPH o glargina, o bien infusin a 1-2U/hr. Asegurese de que reciba algo de glucosa junto con la insulina. Medir glucemia cada 1-2hr en paciente crticamente enfermo. Usa los valores de glucemia para modificar esque ma y ajuste de dosis. Vigila hipoglucemia.

COMPLICACIONES AGUDAS. CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPEROSMOLAR.

Son 2 entidades las cuales se presentan de manera comn en los servicios de urgencia y de manera mixta. Aproximadamente el 25-50% de los casos de EH tienen estado de coma. Factores precipitantes. El ms comn es la infeccin (neumona, IVU, gastroenteritis). Ingesta de alcohol y drogas. IAM. EVC. Pancreatitis. Trauma. Esteroides. Falta de apego a insulinoterapia. Patognesis. Deficiencia de insulina, aumento de hormonas contra-reguladoras (glucagon, catecolaminas, cortisol). La hiperglucemia ocasiona diuresis osmtica que trae hipovolemia. Gnesis de cetocidos por aumento de liplisis, aumenta la liberacin de a. grasos libres ingresan a mitocondria ocurre cetognesis. En el EH hay algo de insulina que inhibe la cetognesis al contrario de la CAD. Clnica. Sntomas tempranos son polis y perdida de peso. Cuando persiste la hiperglucemia se comienzan a desarrollar sntomas neurolgicos, como crisis convulsivas parciales, cambios visuales, letrgia, obnubilacin, coma. Generalmente el deterioro neurolgico ocurre cuando la osmolaridad es >320mosm, otros sntomas incluyen nausea, vmito, dolor abdominal (en acidosis severa). Cuando hay dolor abdominal en ausencia de acidosis severa es obligado buscar causa orgnica de dolor y no achacarlo cetoacidosis. Laboratorialmente encontramos hiperglucemia, hipokalemia (perdidas urinarias y celulares por glucogenolisis, proteolisis), sin embargo puede estar normal o aparentemente aumentado como respuesta a la acidosis (intercambio K-H), el dficit de insulina, salida de K por hiperosmolaridad. Hipofosfatemia. Aumento de la lipasa y amilasa. Diagnstico. La triada es hiperglucemia + acidosis con anin GAP + cetonemia. El captopril causa falsos + para cetonuria. Glucosa mayor o igual de 250mg, pH <7.30, HCO3 < o igual a 15. Cetonas sricas, anin GAP de 20 a 25meq/lt hacen el diagnstico.

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Formula para anin GAP. Na (Cl + HCO3). Normal es de 5 a 11meq/lt, cuando es mayor de 20= CAD, acidosis metablica. Hacer el screening diagnstico. A pacientes enfermos con infeccin u otras patologas que tienen una glicemia >250mg. Considerar diagnstico en paciente con sntomas, incluso si tiene glicemia <250mg (el 1 al 17% de casos con CAD). Tambin en pacientes con insuficiencia heptica, hospitalizados, que usan insulina en casa. DM 2 con hiperglucemia. Hiperglicemia, cetonemia, acidosis metablica; se encuentra a paciente deshidratado, aliento a frutas (acetona), respiracin de Kussmaul (en acidosis moderada a severa).

Considerar otro diagnstico o patologa agregada si no hay respuesta al manejo. Ayuno prolongado-------------Glucosa no tan alta, HCO3>18. Cetoacidosis alcohlica-------Glucosa normal o baja. Acidosis lctica----------------lactato alto, uso de metformin, puede coexistir con CAD. Intoxicacin con salicilatosGlucosa normal o baja. Intoxicacin con metanol, etilenglicol, IRC. Tratamiento. 1) Lquidos. El dficit de agua en estos pacientes generalmente es de 3-6 litros en el CAD, en el EH es de 8-10 litros, adems de la prdida de agua hay un dficit de 70meq de Na y K por cada litro de prdida de agua. La velocidad de la infusin depende del estado del paciente, en caso de no estar en choque una recomendacin sera pasar 500ml/hr x 4hr, luego 250ml/hr por 4hr. Cuando el dficit de K es importante lo recomendable es utilizar soluciones al 0.45% ya que 40meq de K agregados a una solucin al 0.45% la convierte en casi isotnica, en caso de agregarlo a una solucin 0.9% la hace hipertnica. Recomendaciones ADA. Empezar con solucin salina 0.9% 1000cc en la primera 1hr (15 a 20ml/Kg/hr), si persiste en choque continuar igual 1000cc/hr de SS 0.9%. Cambiar a solucin salina a 0.45% a 4-14ml/Kg/hr, s el Na corregido es normal o alto, y el mayor dficit es corregido. Solucin salina 0.9% a 4-14ml/Kg/hr si el Na corregido es bajo. Agregar solucin glucosada 5% al tener glicemia de 200mg-300mg, en la siguiente forma: Glucosada 5% + salina 0.45% a pasar a 150-200ml/hr. 2) Insulina. El efecto principal de la insulina que baja la glucemia es disminuir la produccin del hgado ms que incrementar la utilizacin perifrica, disminuye la liplisis por lo tanto la cetognesis, aumenta la utilizacin de cetonas. La infusin de insulina baja la glucemia 65-125mg/hr aproximadamente, la administracin de lquidos la baja de 35-50mg/hr (dilucin e incremento de perfusin renal).la infusin se puede detener cuando la glucemia <250mg y CAD se resuelva, normaliza anin GAP. Recomendaciones ADA. Comenzar cuando tengamos los 1eros electrolitos sricos: S K es mayor o igual a 3.3 comenzar con insulina. Si K es menor de 3.3 no insulina y reponer K a 40meq/hr. Bolo insulina IV 0.15U/Kg, luego infusin a 0.1U/Kg/hr. Si la glicemia es de 250mg o menor, meter soluciones glucosadas, el objetivo es

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mantener la glicemia en 150-200mg. Una vez que se resuelva la CAD (HCO3 >15, pH> 7.3), disminuir la insulina a 0.05U/hr y comenzar insulina SC (al mismo tiempo por 1hr por lo menos)*. Si la glucosa no disminuye 50-70mg en 1hr, aumentar la infusin al doble. 3) Potasio (K). Siempre hay dficit debido a prdidas renales, sin embargo se puede encontrar normal en 1/3 de los casos, en ocasiones se encuentra alto por acidosis e hiperosmolaridad. Recuerda que el fosfato tambin se encuentra depletado sin embargo no se recomienda la administracin profilctica del mismo. Recomendaciones ADA. Medir basal, luego a la hora, luego cada 2hrs. Monitorizacin EKG. Si es <3.3 no insulina y aplicar 40meq/hr de K. Si el K es menor o igual a 3.3 reponer a 40meq/hr, si el K es >3.3 y <5.5 reponer a 20meq/hr. Al reponer usar 2/3 de KCl y 1/3 de KPO para prevenir hipercloremia. Siempre reponer K cuando la cifra sea menor de 5.5 a menos que el paciente este anrico o con falla renal, en estos pacientes si Empezar a reponer si el K es menor de 3.3 con precaucin. Si K inicial >5.5 no administrar K y checar cada 2hr. 4) Determinar la necesidad de bicarbonato. Recomendaciones ADA. Slo si el pH es menor o igual a 7.0 S el pH es menor a 6.9 pasar 100mmol de HCO3 diluidos en 400cc de agua inyectable a pasar a 200cc/hr. Si el pH es >6.9 y <7.0 aplicar 50mmol de HCO3 en 200cc de agua inyectable para 1hr. Repetir cada 2hr si el pH es menor de 7.0 Indicado en caso de hiperkalemia que ponga riesgo la vida. En caso de acidosis con anin GAP normal. El objetivo es llevar el pH >7.15-7.2 para sacar del riesgo de la acidosis al paciente. *Hay un esquema recomendado, es con insulina rpida es el siguiente: Aplicar IARSC cada 4-6hrs.- 150-200= 5U, 200-250=10U, 250-300=15U, +300=20U. Tenemos que aplicarlo con la infusin, luego en 30-60min se suspende la infusin. En pacientes con Dx previo de diabetes se puede administrar insulina NPH como la estaba usando y dejamos el esquema. Tambin si el paciente tolera la VO se calcula NPH a 0.5U/Kg/24 h en 2 dosis (2/31/3) y tambin dejamos el esquema cada 4-6hr. (Ver terapia insulina en DM1 y 2).

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MANEJO DE DM EN IRC.
Para el paciente con IRC se considera buen control glucosa en ayuno <140mg, Hba1c 6-7 para el DM1, 7-8 para el DM tipo 2. Glucemia 1hr post-prandial <200mg. Sulfonilureas. Debemos conocer la farmacologa para evitar hipoglucemias severas, estas se unen fuertemente a protenas, por lo que no son fcilmente dializables, adems el desplazamiento de estas drogas de la albumina mediado por asa, warfarina y beta-bloqueadores provoca hipoglucemias severas. 1. Clorpropamida, acetohexamida, tolazamida se eliminan por rion entonces no usarlas. 2. Glibenclamida tiene metablitos que son debiles pero que se elimina por rion y se pueden acumular en IRC. 3. Glimepirida se metaboliza en hgado y excreta metablitos activos por orina. 4. Glipizida y tolbutamida. Se metabolizan en hgado y excretan metablitos inactivos en orina, sin embargo estos pueden llegar a tener leve actividad hipoglucmica. Las de eleccin son entonces para el paciente con IRC la Glipizida 2.5-10mg/da, la glibenclamida puede darse en dosis pequeas cuando la Dep. Cre es >50ml/min debe evitarse cuando hay mayor deterioro renal. En mxico podemos utilizar tolbutamida. Tiazolidinedionas. Se metabolizan en hgado, no hay acumulo en IRC, sin embargo se asocian con aparicin de edema e ICC, por lo que la recomendacin es evitarlos en el paciente que se dializa o con edema. Acarbosa no se recomienda por acmulo de medicamento. Repaglinida. Secretagogo se metaboliza en hgado, no necesita ajuste y se puede usar en IRC. Metformina esta contraindicada, se excreta en orina. Insulina. La IRC se asocia con disminucin del metabolismo de la insulina, sin embargo se prefiere por el riesgo con los hipoglucemiantes excepto con glipizida. No se necesita ajuste de dosis si la Dep. Cre >50ml/min. 75% de la dosis cuando la Dep. Cre 10-50ml/min. 50% de la dosis cuando la Dep. Cre <10ml/min. Se puede usar rgimen SC de NPH x 2, o bien ultralenta con rpida pre-comidas. Intraperitoneal en pacientes con DPCA. Toronto Western Protocol. Consiste en 4 recambios al da, los 3 primeros se hacen antes de las comidas y el cuarto en la noche como a las 23:00hr, la glucemia se mide en ayuno y 1hr despus de las comidas. Da 1 aplica 1/4 de la dosis total de insulina (regular) en cada uno de los recambios + suplemento de insulina para metabolizar la glucosa del dializante agregar 2U cuando se utiliza bolsa de 2lts al 1.5%, 4U cuando 2.5%, 6U cuando se usa 4.25%. Da 2 el rgimen de insulina se ajusta segn la glucemia de acuerdo al siguiente nomograma. Restar o agregar segn glucemia post-comida a cada bolsa de dializante (agregar al recambio pre-comidas). - 6U Si 1hr post-prandial <40mg - 4U 40-80mg -2U 80-120mg Sin cambios 120-180mg +2U 180-240mg +4U 240-300mg 6u o + >300mg Nomograma para ajuste de dosis de insulina del recambio nocturno de acuerdo a glucemia ayuno en am. - 4U Glucosa en ayuno <40mg - 2U 40-80mg Sin cambios 80-180mg +2U 180-240mg +4U 240-400mg +6U o + >400mg

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NEUROPATA DIABTICA.
Aproximadamente el 50% de los diabticos desarrollaran neuropata a los 25 aos de ser diabticos. Las formas en que se presenta son: Polineuropata distal simtrica: sensitivo-motora, prdida de la sensacin progresiva seguida de debilidad. Patrn en guanto o calcetn. 50% de casos. Mononeuropata craneal o perifrica. 3%. Autonmica. 7%, enteropatia, gastroparesia, hipotensin ortosttica. Poliradiculopata lumbar o torcica. Generalmente en ancianos que padecen otras neuropatas. Mononeuropata mltiple. Manifestaciones clnicas. Prdida de la sensibilidad en guante o calcetn, luego debilidad por compromiso motor, perdida de sensacin a la vibracin y propiocepcin (grandes haces), perdida de la percepcin dolor, temperatura (pequeas fibras), prdida de reflejos y debilidad motora. Dolor parestesia, disestesia. Se complica con artropata de charcot y ulceras. Test Screening United Kingdom 1. Qu siente? Quemadura, entumecimiento, picazn (2ptos), fatiga, calambre (1pto). 2. Localizacin? Pies (2ptos), Pantorrilla (1pto), otras (no ptos). 3. Despierta los sntomas en noche? Si (1pto) 4. Predominio horario? Peor en noche (2ptos), da y noche (1pto), durante el da (no pto). 5. Que disminuye sntomas? Caminar (2ptos), pararse (1pto), sentarse o descansar o no se quita (no pto). Resultado: 0-2= normal, 3-4= Leve, 5-6= moderado, 7-9= severo. Tratamiento de la neuropata. 1. Control de la glucemia. 2. Cuidado de los pies. 3. Control del dolor. Recomendaciones de la ADA, manejo escalonado. Excluye otra entidad. Control de glucemia. Antidepresivos (amitriptilina). Anticonvulsivos (gabapentina). Opioides (tramadol). Considerar envo a clnica del dolor. Terapia tpica o fsica en cualquier estadio del manejo. Dosis de medicamentos para neuropata. Antidepresivos. Amitriptilina 50-150mg por la noche. Nortriptilina 50-150mg por la noche. Imipramina 100mg/da. Paroxetina 40mg/da. Trazodona 50-150mg 3 veces al da. Duloxetina 60mg/da. Anticomiciales. Pregabalina 300-600mg/da. Gabapentina 600-1200mg cada 8hr. Carbamazepina 200mg cada 6hr. Otros. Capsaicina crema 0.075% aplicar 4 veces al da. Tramadol 50-100mg cada 12hr. Mexiletina 150-450mg/da.

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Neuropata autonmica. Solo menciono la cardiovascular y gastrointestinal que en urgencias son frecuente causa de consulta, sin embargo hay que recordar que otras manifestaciones son disfuncin sexual y vesical, respuesta pupilar anormal, reduccin secrecin glucagn en respuesta a hipoglucemia, anhidrosis distal. Cardiovascular. 1. Intolerancia al ejercicio. Por imposibilidad de incrementar la FC por prdida del estmulo simptico y al reves taquicardia inapropiada. 2. Hipotensin postural. Cada de la TAS >20mm Hg. resultado de la desnervacin simptica central o perifrica. Tratamiento: Eliminar tranquilizantes y antidepresivos, diurticos. Elevar cabecera de cama 30. Parase lentamente. Fludrocortisona 0.1-0.4mg/da + dieta con sal. Gastrointestinal. 1. Trastorno en motilidad esofgica, disfagia, pirosis. 2. Retardo en vaciamiento gstrico. Anorexia, nausea, vmito, saciedad temprana, plenitud. Comida persistente despus de 12hr hace el diagnstico. 3. Enteropata. Constipacin, diarrea e incluso incontinencia. Tratamiento. Gastroparesia. Comidas en poca cantidad y varias. Dieta licuada. Metoclopramida 10mg 30 antes de cada comida. Eritromicina 250mg cada 8hr (aumenta vaciamiento gstrico). Enteropata. Antibiticos para sobrepoblacin bacteriana. Antidiarreicos: loperamida 2-4mg cada 6hr, difenoxilato 5mg cada 6hr, tambin se puede utilizar Clonidina 0.6mg cada 8hr. Diarrea que no responde usar ocreotide 50mcg SC cada 8-12hr. Para constipacin usar ablandadores de heces no fibra.

PIE DIABTICO.
Primero un breve repaso de cmo explorar el pie del diabtico: La neuropata se explora mediante: Percepcin al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80% en la deteccin de pacientes con neuropata sensitiva. El paciente se colocar el decbito supino sobre la camilla de exploracin y con los ojos cerrados; a continuacin se presionar con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-1,5 segundos, y se preguntar al paciente si siente o no su contacto. Las zonas a explorar no estn totalmente consensuadas pero la mayora de los autores proponen que como mnimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el taln, as como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicar sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos. Vibracin de un diapasn (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer metatarsiano Reflejo aquileo, dolor al pinchazo (raz de la ua de primero o segundo dedo) y temperatura (si se detecta o no el fro del diapasn). La vasculopata se explora mediante: Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor an con el clculo de ndice tobillo/brazo: consiste en calcular el cociente entre la presin arterial sistlica a nivel del tobillo y la presin arterial sistlica a nivel del brazo. Para medir la presin a nivel del tobillo se coloca el manguito de presin justo encima del tobillo; la presin se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteria tibial posterior o pedia (en ausencia de doppler y, aunque menos exacto, se utilizarn los dedos). Normalmente el ndice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicacin intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es < 0,5. En

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las personas mayores, y ms en diabticos, es frecuente la calcificacin de la pared arterial, dndonos presiones sistlicas anormalmente elevadas e ndices tobillo/brazo > 1,5. Cambios de color en relacin con los cambios de posicin de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo). No debemos olvidar la posible presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogriposis) y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano. Radiografa: ante una lcera que evolucione trpidamente, est indicada la realizacin de una radiografa para valorar afectacin sea Diagnstico de ulcera infectada: Por lo menos 2 de los siguientes: eritema, calor, rubor, edema + presencia de pus. Diagnstico de osteomielitis: Infeccin de tejidos blandos por ms de 2 semanas, especialmente localizadas en prominencias seas tienen alto riesgo de osteomielitis. Lesiones >2cm x 2cm sensibilidad 56% y especificidad 92% para osteomielitis. Ulcera de >3mm de profundidad ms riesgo. Todas las ulceras que exponen hueso se asocian a osteomielitis. VSG >70mm/hr especificidad de 100%, sensibilidad 28%. Manejo: 1. valora la severidad de la infeccin. 2. determina la necesidad de hospitalizacin. 3. evala el flujo vascular. 4. determina la necesidad de ciruga. 5. terapia antimicrobiana apropiada. 6. cuidados locales de la herida. 7. alivie la presin sobre la lcera. 8. control de la hiperglucemia. Clasificacin de Wagner. Determinar el grado de la lesin es importante para poder establecer un abordaje adecuado. Segn Wagner, las ulceras del pie pueden clasificarse en 5 estadios: Grado 0. No hay lesiones pero se trata de un pie de riesgo (callos, fisuras, hiperqueratosis, etc). Grado 1. lcera superficial, no involucra tejidos profundos. Suele aparecer en la superficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios interdigitales. Grado 2. lcera profunda que penetra en el tejido celular subcutneo, afectando tendones y ligamentos, pero no hay absceso o afectacin sea. Grado 3. lcera profunda acompaada de celulitis, absceso u ostetis. Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie. Grado 5. Gangrena extensa. Manejo del paciente con pie diabtico, Segn el grado de la lesin: Grado O: 1. Hiperqueratosis (callos o durezas) o grietas: crema hidratante a base de lanolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al da. Tambin es til el uso de vaselina saliclica al 10%. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. La escisin de callosidades ha de hacerla el podlogo. 2. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica. 3. Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirrgico. 4. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad del pie. Grado 1 y 2: lcera superficial y profunda sin absceso ni afectacin sea: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico o agua (a cierta presin). Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Se han propuesto varias sustancias, entre ellas las soluciones antispticas, factores de crecimiento,... pero no

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existen estudios con diseo adecuado que demuestren su eficacia. Si se usaran antispticos locales, hay que procurar que sean suaves y que no coloreen la piel. No requiere hospitalizacin, cuidados locales, aseo, debridacin, en caso de signos de infeccin como eritema, rubor, calor, pus usar clindamicina 300mg cada 8hr o cefalexina 500mg cada 6hr x 2 semanas tambin se puede usar amoxicilina con cido clavulnico 500 mg/6-8 h. Ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria o se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona) Grado 3: 1. Evaluar existencia de enfermedad arterial perifrica (claudicacin, ausencia de vello, frialdad, pulsos, tiempo de llenado venoso). 2. Osteomielitis. Si se observa hueso en fondo de ulcera, VSG >40mm/hr, RX. 3. Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos IV. 4. Se puede intentar un corto periodo de hospitalizacin, debridacin, cultivos, antibitico IV x 48hr, hasta reporte de cultivo seguido de antibitico en casa ( Ciprofloxacino es buena opcin), ciruga si la ulcera no mejora, revascularizacin en lo portadores de enfermedad arterial mejora la incidencia de curacin de las lceras. Grado 4: Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin) Grado 5: Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin. Manejo de las infecciones del pie diabtico segn la sociedad americana de enfermedades infecciosas. Patgenos asociados con diferentes sndromes clnicos. Celulitis sin herida abierta Ulcera infectada sin antibiticos. Ulcera infectada crnica que ya fue tratada con antibiticos. (polimicrobiana usualmente). Ulcera macerada por humedad. Heridas crnicas con terapia de amplio espectro prolongada. Pie ftido, necrosis, gangrena. S. Hemolitico B y S. aureus. S. aureus y S.Hemolitico B. S. aureus, S, Hemolitico B y enterobacterias. Pseudomona aeruginosa (combinacin con otros tambin) Cocos aerobios G+, difteroides, enterobacterias, pseudomona, hongos. Mezcla de G+ aerobios, enterococo, anaerobios, etc.

Clasificacin clnica de la infeccin del pie diabtico. Herida sin manifestaciones de inflamacin o pus. No infectada. Presencia de >o= 2 manifestaciones de inflamacin (purulencia, eritema, Leve. dolor, calor, edema, induracin), pero la celulitis o eritema es <2cm alrededor de la ulcera y la infeccin esta en piel o superficial a los tejidos, no complicacin local ni sistmica. Infeccin como la anterior en paciente sistemicamente bien y Moderada. metabolicamente estable pero el cual tiene >o= 1 de las siguientes: celulitis >2cm, linfangitis, absceso profundo, gangrena, involucra msculo, tendn, articulacin, hueso. Infeccin en paciente con afectacin sistmica o inestabilidad metablica. Severa. Determina la necesidad de hospitalizacin: Paciente con infeccin severa o complicada por isquemia de la extremidad deber ser hospitalizado. Pacientes con infeccin leve o moderada pudieran requerir hospitalizacin para observacin, pruebas diagnsticas, o factores que afecten el cuidado de la herida o adherencia al antibitico, en ausencia de lo anterior la mayora de las infecciones leves a moderadas pueden ser tratadas como externo.

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Antibiticos empricos, basados en la severidad clnica de la infeccin pie diabtico. Ruta y antibiticos Leve Moderada Severa VO la mayora VO o Parenteral. IV al menos inicialmente. Dicloxacilina SI Clindamicina SI Cefalexina SI TMP-SMX SI SI Amox/Clav SI SI Levo SI SI Ceftriaxona SI Linezolid SI Cefuroxima con/sin Metro SI Ticarcilina/clav SI Pipera/tazo SI SI Cipro con clinda SI SI Imipenem SI Vanco y cefta +/- metro SI Sitio, severidad o extensin de la infeccin. Tejidos blandos. Leve. Moderado Severo Hueso o articulaciones. No tejidos infectados Tejido infectado residual (no hueso). Hueso infectado residual (pero viable). No QX o hueso muerto residual PO. Ruta de administracin. Lugar terapia. Externo. inicialmente Externo/interno. Interno luego externo. --------de Duracin.

Topico o VO VO (o IV,IM)

1-2 semanas, puede extender hasta 4sem. 2-4semanas. 2-4 semanas. 2-5 das. 2-4 semanas. 4-6 semanas. >3 meses.

Inicial IV,IM cambio a VO en lo posible. Parenteral o VO. Parenteral o VO. Inicial parenteral luego VO. Inicial parenteral luego VO.

HIPERTIROIDISMO.
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo (80% de los casos). Causas de hipertiroidismo: Primario. 1. Enfermedad de Graves. 2. Bocio txico multinodular o nodular. 3. Ingestin de yodo. Secundario. 1. Adenoma hipofisiario. Tiroiditis. 1. Dolorosa subaguda. 2. Post parto. 3. Por radiacin. 4. Subaguda silenciosa. Enfermedad no tiroidea. 1. Tejido ectpico (struma ovarii). 2. cncer tiroideo metasttico. Inducida por medicamentos. 1. Litio, yodo (contraste), amiodarona, ingestin de hormona.

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Considera hipertiroidismo en pacientes con los siguientes sntomas y signos: Nerviosismo, labilidad emocional. Sudoracin. Intolerancia al calor. Palpitaciones. Fatiga. Prdida de peso con apetito normal o incrementado. Hiperdefecacin. Irregularidad menstrual. Proptosis. Parlisis de msculos extraoculares, neuropata ptica. Crecimiento de glndula tiroides. Mixedema pretibial y de manos. Vitligo. Caractersticas clnicas. SNC Cardiovascular. GI. Temperatura. Nutricin. Tirotoxicosis. Labilidad emocional, temblor, debilidad. Taquicardia, HAS sistlica. Hiperdefecacin. Piel caliente humeda. Baja de peso, aumento hambre. Tormenta tiroidea. Apatia, agitacin, delirio, coma. ICC, arritmias. Vmito, diarrea, ictericia. Hipertermia. Baja de peso.

Diagnstico. Se confirma con un perfil tiroideo, niveles elevados de T4 y/o T3, niveles bajos de TSH. 1. Si TSH es baja y T3 y/o T4 es alta se confirma el diagnstico, realizar gammagrama para diferenciar Graves de otras causas. 2. Si T3 y T4 estn elevadas pero la TSH es normal o alta, realizar rastreo con RNM buscando masa pituitaria. 3. Si TSH es baja y T3 es alta pero no T4 libre el paciente tiene Graves o adenoma tiroideo funcionante. 4. Si baja TSH, T4 elevada normal T3 sugiere hipertiroidismo con enfermedad concurrente no tiroidea, amiodarona, ingestin T4. Tratamiento mdico del hipertiroidismo ambulatorio. 1. Beta bloqueadores: Propanolol 10-40mg/ dosis cada 6hr. Atenolol 25-50mg/ da. 2. Inhibidores de la sntesis de hormona tiroidea. Metimazol iniciar 15mg/da para enfermedad leve, 30-40mg/da moderado a severo, 60mg/da en enfermedad severa; mantenimiento 5-15mg/da. Propiltiouracilo iniciar 300-450mg/da en dosis divididas cada 8hr (hasta 600-1200mg/da); mantenimiento 100-150mg/da en dosis divididas cada 8-12hr. 3. Yodo radiactivo. 4. Ciruga.

CRISIS TIROTXICA.
Desencadenante de la crisis tirotxica. Ciruga de tiroides, suspensin de antitiroideos, tx con yodo, palpacin de tiroides. Trastornos asociados precipitantes: ciruga, infeccin, trauma, CAD, EVC, IAM, TEP. Desconocida (20-25%). Criterios clnicos: Disfuncin termoreguladora. Temperatura C. 37.2-37.75 37.8-38.210 38.3-38.815 38.9-39.320 39.4-39.9.25 mayor 40.30

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Efectos del SNC Ausente0 Leve.10 Agitacin moderada20 (delirio, psicosis) Letargo intenso.30 (coma, cscs) Disfuncin cardiovascular 90-109..5 Taquicardia 110-11910 120-129..15 130-139..20 mayor 140..25 Insuficiencia cardiaca Ausente..0 Leve...5 (edema pedio) moderado...10 (estertores bibasales) intenso15 (edema pulmn) FA Ausente..0 Presente.10 Disfuncin GI Ausente.0 Moderada..10 (diarrea, nausea, vmito) dolor intenso.20 (ictericia inexplicable) Historia precipitante Negativa0 Positiva.10 Interpretacin: >45ptos sugerente de tormenta tiroidea, 25-44 tormenta tiroidea inminente, <25 poco probable. Otros datos de laboratorio que sugieren tormenta tiroidea: hiperglucemia, leucocitosis, hipercalcemia, aumento de transaminasas, aumento DHL, aumento CPK, aumento fosfatasa y bilirrubinas. Tratamiento en urgencias. 1. Tratamiento contra tiroides (glndula y bloqueo de hormona perifrica). 2. Estabilizacin de los SV (ICC, Fiebre, etc.). 3. Tratamiento de la causa desencadenante. Revisin primaria y estabilizacin inicial A;B;C;D (Oxgeno, IV, monitor). Bloqueo de sntesis de hormona: a) Propiltiuracilo carga 600-1000mg VO, luego 200-250mg c/4hr. b) Metimazol carga 40mg VO, luego 25mg c/6hr. Bloqueo de liberacin hormona preformada (1hr posterior a lo anterior): a) Lugol 8got cada 6hr VO. b) Yoduro de K 5got cada 6hr VO. c) Litio 800-1200mg/da VO. Prevencin de efectos perifricos y estabilizacin de SV. a) Propanolol 20-40mg c/6hr (240-480mg/da). b) Reserpina 2.5-5mg IM c/4-6hr. (en contraindicacin de BB). c) Guanetidina 30-40mg VO c/6hr. (en contraindicacin de BB). d) Medios fsicos y acetaminofen 650mg c/6hr para fiebre. e) Esteroides (debido a degradacin acelerada de cortisol) Hidrocortisona 100mg c/8hr IV, o Dexametasona 2mg IV cada 6hr. f) Tx de ICC y arritmias de manera convencional. Tratamiento de causa desencadenante.

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HIPOTIROIDISMO.
Este ocurre cuando hay secrecin inapropiada de hormona tiroidea. Causas: Primario. 1. tiroiditis de hashimoto. 2. idioptico. 3. post-ablacin. 4. deficiencia de yodo. 5. enfermedad infiltrativa. 6. congnito. Secundario. 1. panhipopitutitarismo. Terciario. 1. neoplasias. 2. infiltrativo. Frmacos. 1. amiodarona, litio, yodo, antitiroideos. Sntomas y signos del hipotiroidismo. 1. Fatiga. 2. Aumento de peso. 3. Intolerancia al frio. 4. Depresin. 5. anormalidades menstruales. 6. Estreimiento. 7. Calambres. 8. Infertilidad. 9. Ronquera. 10. Hipotermia. 11. edema periorbitario. 12. Alopecia tercio externo cejas. 13. Piel fra, seca, gruesa. 14. Edema duro. 15. Bradicardia. Tratamiento ambulatorio del hipotiroidismo. Tiroxina (T4) inicio con 50-100mcg/da, en promedio 75-150mcg/da.

COMA MIXEDEMATOSO.
Causas precipitantes: Infeccin. Exposicin fro. Frmacos (sedantes, litio, amiodarona). Traumatismos. EVC. ICC. Hipotiroidismo previo no diagnosticado. Reemplazo inadecuado de hormona tiroidea. Clnica. El cuadro clnico se caracteriza por alteracin del edo. Mental, hipotermia, bradicardia, hipoventilacin, edema periorbitario, edema duro, hiponatremia, hipoglucemia, ROTs retardados. Tratamiento. Medidas de sostn, apoyo ventilatorio (ABCDE). Reemplazo tiroideo: 1. Levotiroxina 300-500mcg dosis inicial lenta IV, luego 50-100mcg/da. 2. T3 25mcg IV o VO cada 8hr. 3. Combinacin de T4 + T3.

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Glucocorticoides: 1. Hidrocortisona 100mg IV cada 8hr. Hipotermia: 1. Evitar perdida de calor. 2. Calentamiento pasivo externo. Correcin de electrolitos: 1. Tratamiento de hiponatremia con restriccin de lquidos. Tratamiento de hipoglucemia. Tratamiento de causa precipitante. Monitoreo contino.

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TOXICOLOGA.
GENERALIDADES. El Toxndrome es la huella digital del txico. En la actualidad podemos describir 5 sndromes bien establecidos.
Toxsndrome Opiode. Herona, morfina. Simpaticomimtico. Cocana, anfetaminas. Colinrgico. Organofosforado, carbamato. Anticolinrgico. Escopolamina, atropina. Serotoninrgico. Fluoxetina, ATC. Caractersticas clnicas Depresin SNC, miosis, dep. resp., hipotermia, bradicardia, edema pulmn. Agitacin, midriasis, diaforesis, taquicardia, hipertermia, HAS, cscs, rabdomiolisis, IAM, arritmias. Salivacin, lagrimeo, diaforesis, nausea, vmito, miccin, defecacin, faciculaciones, debilidad, broncorrea, bradicardia, miosis, cscs, parlisis. Alteracin mental, midriasis, seco, enrojecido, retencin urinaria, leo, hipertermia, cscs, arritmias, rabdomiolisis Alt. Mental, aumento tono muscular, hipereflexia, hipertermia, temblores intermitentes. Acciones potenciales. Ventilacin, naloxona. Enfriamiento, sedacin, hidratacin. Ventilacin area, atropina, obidoxima. Fisostigmina, sedacin, enfriamiento, sostn. Enfriamiento, sedacin, sostn, ciproheptadina.

Induccin de vmito con jarabe de Ipecacuana: Nios 15ml VO seguido de sorbos de agua. Adultos 30ml. Si no vomita se repite 30min despus. Lavado Nasogstrico: ingestin dentro de las 1as 4hr, en sedantes y opiaceos hasta 12hr. Irrigar 10ml/kg para cada recambio, hacer 15-20 recambios. Lavado Bucogstrico: adultos sonda 36-40F, nios 22-24F. Contraindicaciones para lo anterior: ingestin de custicos, hidrocarburos, cscs, coma, menores de 6 meses. Carbn activado: dosis 1gr/kg VO o por SNG. Se mezcla en agua o jugo 100cc. Dosis subsecuentes usar 0.25gr-0.5gr /Kg. Dilisis gastrointestinal: 30gr de carbn activado + catrtico (manitol 20% 2cc /Kg, sulfato de Na 250mg/Kg, Sulfato de Mg 250mg/Kg) en la 1 dosis luego 30gr de carbn cada 4hr. (CRIAT GDL). O bien se puede usar catrtico y carbn cada 4-6hr por 24hr bajo vigilancia estrecha. Irrigacin intestinal Total: Adultos solucin de polietilenglicol (Nulytely) 2lt/Hr VO o por SNG. Nios 50250ml/Hr. Hasta obtener liquido claro por el recto. Diuresis forzada y trampa aninica: Furosemida 1-2mg/Kg IV. Alcalinizar orina Bicarbonato 1meq/Kg /dosis IV cada 8hr. Acidificar orina acido ascrbico 1gr/dosis IV cada 8hr.

ENVENENAMIENTO POR ANIMALES DE PONZOA. Serpientes.

El veneno de los crotalidos es una mezcla de enzimas que produce lesin histica local, dao vascular sistmico, hemlisis, fibrinlisis y disfuncin neuromuscular. Toxicidad local: ocasionada por enzimas que aumentan la permeabilidad vascular, fuga capilar de plasma y sangre, ocasiona edema con posible compromiso vascular. Toxicidad sistmica: hipovolemia por fuga capilar, coagulopata, hemorragia, rabdomiolisis que ocasiona falla renal. El veneno de algunas especies de serpientes tiene efecto bloqueador de la transmisin neuromuscular ocasionando ptosis e insuficiencia respiratoria. Por lo anterior desde el punto de vista clnico el paciente puede tener alguna o una combinacin de 3 caractersticas 1) lesin local, 2) coagulopata, 3) efectos sistmicos (hipotensin, taquicardia, falla renal, parestesias, etc.). Grado de severidad de mordedura por serpiente de cascabel:
Grado 0 Grado 1 Huellas de colmillos y dolor local. Huellas de colmillos, sangrado por los orificios de la mordedura, dolor, edema de 10cm o menos de dimetro en el miembro afectado.

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Grado 2 Grado 3 Grado 4 Mismo cuadro del 1 ms edema de 10cm o ms, nusea, vmito, flictenas, oliguria leve. Paraclnicos: CPK, Cre, TP, PTT, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y GA alterados. Mismo cuadro del 2 ms tejido necrosado en el miembro o rea mordida, dolor abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias, oliguria marcada, hemorragia bucal y/o rectal, hemoptisis hematuria y pruebas de laboratorio alteradas. Mismo cuadro del grado 3 ms cuadro de choque, disfuncin orgnica mltiple y coma.

Tratamiento y manejo. La mordedura de serpiente es una urgencia mdica y se debe hospitalizar a todos los pacientes incluso los asintomticos se deben mantener en observacin por 8-12hr.
Primeros Auxilios. No intentar capturar la serpiente Permanecer tranquilo Inmovilizar la extremidad, posicin neutral, debajo del nivel del corazn. Lavado con agua a chorro. Mnima actividad fsica. Poner banda de constriccin, vendaje en el sitio de la mordedura. Debe tener pulsos normales y buen llenado capilar. Transportar a hospital

1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2) Evitar la absorcin: Inmovilizacin, aseo de la regin. 3) Aumentar la eliminacin: No existen medidas para este caso. 4) Revertir efecto del txico: anti-veneno polivalente o Faboterapia (antivipmyn). Ver siguiente cuadro para calcular dosis de antdoto. Tratamiento con antiveneno para serpiente de Cascabel:
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Observacin. Nios D. Inicial 6-10fcos IV, sostn 5fcos IV. Adultos D. Inicial 3-5fcos IV, sostn 5fcos IV. Nios D. Inicial 15fcos IV, sostn 5fcos IV. Adultos D. Inicial 6-10fcos IV, sostn 5fcos IV. D. Inicial 20-30fcos IV, sostn 10-15fcos IV. Adultos D. Inicial 11-15fcos IV, sostn 68fcos IV. Nios D. Inicial 31-ms, sostn 16 o ms. Adultos D. Inicial 16- ms IV, sostn 8 o ms fcos IV.

La dosis inicial se diluye en 200ml de solucin salina 0.9% se pasa para 4hr, continuamos con la dosis de sostn que se contina para infusin por 4hr al inicio, luego valoramos la velocidad de infusin para 812hr dependiendo de la evolucin del paciente. El antdoto se debe administrar hasta que se detenga la progresin del edema y vaya disminuyendo, acompaado de disminucin de CPK que indican no actividad del veneno. *en caso de no tener faboterapia hay que realizar una prueba de sensibilidad previa para administrar el antiveneno. Prueba de sensibilidad: Inyectar 0.1ml de antiveneno (dilucin 1:100 salina) en cara anterior de antebrazo a los 15min se revisa como testigo 0.1ml de salina en el otro brazo. Si se forma ppula de >10mm el paciente es sensible. Si no disponemos del Faboterpico usar esquema de desensibilizacin, tomar precauciones para choque anafilctico. Sistema clsico de desensibilizacin: Dilucin 1:100 inyectar SC 20min despus de la prueba 0.02ml SC 0.04ml SC 0.10ml SC 0.25ml SC 0.60ml SC 1.00ml SC + 0.5ml de adrenalina 1:1000 SC.

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Posterior a esto administrar el antisuero, mantener al paciente en rea de choque y tener todo listo por si se presenta anafilaxia. 5. Otras consideraciones 1) Ayuno o dieta dependiendo tolerancia. 2) Soluciones cristaloides para reanimar o mantenimiento segn sea el caso. 3) Antibitico terapia: Penicilina a 100 mil U/Kg cada 6hr o bien Cefotaxima 1gr IV cada 8hr + Metronidazol o Clindamicina. 4) Profilaxis anti-tetnica 0.5ml de toxoide. 5) Analgsicos: Opiaceos, metamizol, Paracetamol, no AINES por afectar la coagulacin. 6) Valorar Ranitidina o Inh de bomba de protones. 7) Antiinflamatorios: Danzen tab 10mg cada 8hr, nios 5mg cada 8hr; o bien Varidasa 1 tab cada 6hr, nios 1/2tab cada 6hr. 8) Valorar administracin componentes de la sangre, plasma, plaquetas, crioprecipitados. 9) Medidas especiales: Elevacin de la extremidad. Realizar medidas en la circunferencia de la extremidad, seriadas cada 30-60min y valorar progresin del edema, marcar con pluma. Vigilar datos de compromiso vascular. Solicitar al inicio cada 4hr: EGO, BHC, PFH, QS, TP y TPT. CPK o Aldolasa. Complicacin. Sx de compartimiento. Se manifiesta por dolor intenso, resistente a los narcticos. 1. Determinar presin dentro del compartimiento. 2. Si no est elevada continuar con manejo. 3. Si la presin es >30mmHg y aparecen sx de compartimiento: * Elevar la extremidad. * Manitol 1-2gr/Kg IV en 30min. * Anti-veneno 10-15 fcos. IV en 60min. * Si persiste la presin elevada en el compartimiento otros 60min entonces considerar Fasciotomia.

Alacranes.
Los estados donde se encuentran los ms ponzoosos son: Colima, Durango, Guerrero, Jalisco, Michoacn, Morelos, Nayarit, Sinaloa, Zacatecas. Veneno neurotxico, acta sobre los canales de calcio y favorece descargas repetitivas de los axones. La sintomatologa consiste en dolor local en el sitio de la picadura, parestesias, parestesias remotas al rea del piquete, disfuncin somtica neuromuscular (estremecimiento, espasmos musculares, sacudidas) o de pares craneales (midriasis, visin borrosa, diplopia, ceguera, sialorrea, disfagia, fasciculaciones, disartria). En los casos severos se puede presentar HAS severa, falla cardiaca y pulmonar. Grado de severidad de la picadura de Alacrn:
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Dolor en el sitio de la picadura, parestesia local, prurito nasal. Sx y sx del cuadro leve adems sialorrea, parestesias generales, inquietud, distensin abdominal, fasciculaciones linguales, disnea, dolor torcico. Sx y sx del cuadro moderado y adems sensacin de cuerpo extrao en gargante (pelos), nistagmus, convulsiones, vmitos frecuentes, marcha atxica, ceguera transitoria, HAS, priapismo, molestia vaginal y edema agudo pulmonar.

Tratamiento y manejo. 1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2) Evitar la absorcin: Aseo de la regin, aplicar hielo localmente. 3) Aumentar la eliminacin: No existen medidas para este caso. 4) Revertir efecto del txico: antiveneno ver cuadro para calcular dosis segn la severidad. Tratamiento con antiveneno para picadura de Alacrn:
Grado 1 Grado 2 1fco IV <15 aos 2fcos IV, >15 aos 1fco IV

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Grado 3 <15 aos 3fcos IV, >15 aos 2fcos IV

5) Otras consideraciones. Analgesia: Metamizol, Ketorolaco, AINES, etc. Ansiolticos: Diazepam, etc. Refuerzo anti-tetnos. Valorar antihistaminicos. Viuda Negra (Latrodectus Mactans). El veneno de la araa es de los ms potentes mg a mg, acta desestabilizando la membrana de las neuronas cuyos canales inicos quedan permeables produciendo liberacin de catecolaminas y posterior deplecin de acetilcolina en las terminaciones de los nervios motores. Clnicamente los signos comienzan despus de 10-60min, dolor local, imagen en tiro al blanco, anestesia o hiperestesia en la regin de la mordida, nauseas, mal estado general, opresin torcica, diaforesis, epifora, contracturas, dolor generalizado, calambres, rigidez abdominal, constipacin y retencin urinaria. Puede haber psicosis aguda. Hipertensin arterial, taquicardia. Taquipnea, hipertermia. Grado de severidad de la mordedura de Araa Viuda Negra:
Grado 1 Grado 2 Dolor en el sitio de mordedura, dolor en piernas o lumbar, abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, asterixis, adinamia, mareo, hipereflexia. Sx y sx del cuadro leve ms acentuados adems disnea, lagrimeo, cefalea, opresin torcica, rigidez de extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares, priapismo. Sx y sx del cuadro moderado adems midriasis o miosis, trismos, confusin, delirio, alucinaciones, retencin urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstriccin y rigidez muscular generalizada.

Grado 3

Tratamiento y manejo. 1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2) Evitar la absorcin: Aseo de la regin. 3) Aumentar la eliminacin: No existen medidas para este caso. 4) Revertir efecto del txico: anti-veneno (aracmyn) ver tabla para dosificacin segn la severidad. Tratamiento con antiveneno para viuda negra:
Grado 1 Grado 2 Grado 3 1fco IV <15 aos 2fcos IV, >15 aos 1-2fcos IV. <15 aos 3fcos IV, >15 aos 2-3fcos IV

5) Otras consideraciones. Gluconato de calcio 10% 1-2ml/Kg/dosis mximo 10ml. Relajantes musculares: Metocarbamol 5ml/Kg/Dosis IM cada 8hr o bien orfenadrina 1 amp IM cada 24hr. Ansiolticos: Diazepam, etc. Analgesia: AINES, Metamizol, Opiaceos, etc. Valorar anti hipertensivos. Proteccin antitetnica.

ALCOHOL Y DROGAS. Intoxicacin por alcohol.

La toxicidad depende de la dosis, droga ms consumida del pas. Generalmente las etapas por la que cursa son sobriedad, euforia, confusin, estupor, coma, muerte. Clnica: habla cercenada, conducta desinhibida, depresin del SNC, poca coordinacin y control motor. Disminucin de TA o hipotensin por disminucin de resistencias perifricas y/o hipovolemia. Excluirse hipoglicemia por inhibicin de glucogenolisis. Depresin respiratoria con insuficiencia tipo II subsecuente. Acidosis metablica por deplecin de NAD y aumento de NADH desva piruvato a lactato adems de aumento de cetogenesis (aumento de acetilcoenzima A), aunque por lo general no es tan severa. Tratamiento y manejo. Intoxicacin aguda. 1) Proteccin de la va area maniobras bsicas en su caso avanzadas. 2) Oxigenoterapia para mantener SatO2 >90%. 3) Solucin glucosada 50% 50ml IV, antes 100mg de Tiamina IV. 4) Flumazenil 0.8mg SC DU o IV. Naloxona 2-4mg IV o IM en pacientes comatosos. 5) Cristaloides para hipotensin. 6) Solucin de mantenimiento mixta (SG5%/SF0.9%). 7) Reponer magnesio, vitamina K, K, Calcio, piridoxina. 8) Muy importante valorar e investigar otras sustancias. No se une al carbn activado.

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Supresin de etanol y Delirium Tremens. Mximo 48hr despus del ltimo trago. Temblor, ansiedad, agitacin, hiperactividad autnoma con arritmias, taquicardia, FA. Crisis convulsivas, alucinaciones. 1) Cristaloides en dficit de volumen. 2) Solucin Mixta + 100mg de Tiamina + 4gr de sulfato de Mg para 2hr. 3) Benzodiazepinas: Lorazepam 2mg IV inicial, luego 2-4mg IV cada 15-30min hasta sedacin ligera. Diazepam 10mg IV luego 5-10mg cada 15min hasta sedacin disminuir dosis 20% en das sucesivos. Clordiazepoxido 50-100mg carga se repite cada 3hr hasta 400-600mg/da pueden requerirse. Cloracepato 15mg cada 6hr por 24hr, disminucin progresiva en 5 das. 4) en caso de crisis convulsivas. Fenobarbital 20mg/Kg en 15min, luego infusin 25-50mg/min. Se puede usar dosis de carga de DFH 15mg/Kg en 30min. Esta descrita infusin de Diazepam 50-100mg en 500cc de SG5% a 40ml/Hr en persistencia se cscs. 5) Atenolol 50-100mg/da. 6) Clonidina 0.2mg cada 6hr descontinuarse al 4to da. 7) Agitacin intensa se puede usar Haloperidol 2-4mg IM. 8) En cscs TAC si son focales, datos neurolgicos, defecto postictal de la conciencia. Cetoacidosis alcohlica. Ocurre por grandes ingestiones de alcohol e inanicin relativa. Aumento en la cetogenesis, liplisis, disminucin insulina, aumento de NADH, agotamiento de fosforo. Sntomas. Nausea, vmito, dolor abdominal, temblor, mareo. EF. Taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, hipotensin. Criterios a) Glucosa <300mg, b) Vmitos, c) Ingestin etanol y disminucin alimentos 1-3 das, d) Acidosis brecha aninica amplia. 1) Solucin salina normal al inicio mejorar volemia y vitales. 2) Agregar soluciones glucosadas se puede usar mixta. (No hay hiperosmolaridad). 3) Reponer electrolitos, Tiamina, fosforo, Mg. 4) No usar bicarbonato a menos pH <7.1, no se requiere usar insulina.

Intoxicacin por Cocana y metanfetaminas.

Se ingiere por VO, INH, TD, IV. Cocana: Inhala mximo efecto 30min dura 1-3hr. VO mximo efecto 90min y dura hasta 3hr. IV mx. 2min dura 30min. Es anestsico local y estimulante SNC. Cardiolgicas. Ensanchamiento del QRS, prolongacin QT, bradicardia, hipotensin, taquicardia, hipertensin, arritmias, IAM por espasmo coronario, diseccin arta. SNC. Midriasis, Diaforesis, Hemorragia cerebral, infarto, cscs, coreoatetosis, ceguera, encefalopata. sx cocaine washout comatoso o estuporoso despus del uso intenso de cocana, dura 24hr. Respiratorio. Hemorragia pulmonar, edema agudo, asma, neumonitis. GI. Espasmo mesentrico. Renal. Rabdomiolisis que puede provocar insuficiencia Renal. Metablicas. Acidosis lctica. Hipertermia. Tratamiento y manejo. 1) Carbn activado 1gr/Kg en caso de ingestin. (Raro). 2) Benzodiazepinas Diazepam 5-10mg IV cada 10min hasta sedacin. 3) En caso de hipertensin. Nitroprusiato para HAS que no responde a BZD. 4) En caso de Hipotensin. Cristaloides, valorar Dopamina y Norepinefrina. 5) CsCs. Tratar con BZD si recurren usar fenobarbital 10mg IV impregnacin, luego VO 60mg cada 12hr. 6) Arritmias. Bicarbonato 1-2meq/Kg IV en bolo cada 8hr. No exceder pH 7.55. 7) Bajar temperatura, medios fsicos. Metamizol 2gr IV cada 6hr. 8) Mantener diuresis 1-2ml/Kg/Hr. 9) Evitar Haloperidol o betabloqueadores. 10) Los paquetes corporales usar una dosis de carbn activado e irrigacin intestinal total con NULYTELY, en caso de toxicidad IC a QX para LAPE y remover paquetes. SICA posterior a uso de cocana. Puede presentarse hasta semanas despus del uso de la droga. 1) Nitroglicerina 0.4mg SL x 3 dosis. Valorar IV igual que otros SICA. 2) Diltiazem 20mg IV. O bien Verapamil 2.5-5mg IV en 2min. 3) Resto de medidas igual que los SICA. 4) Si el ST permanece elevado a pesar de NTG y Calcioantagonista Trombolizar.

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5) No usar Beta-Bloqueadores incrementan el espasmo arterial. No usar succinilcolina o mivacurio, incrementan la accin de la cocana. Las intoxicaciones con metanfenaminas tienen las mismas caractersticas sin embargo tiene efectos ms prolongados y el manejo es igual, el tratamiento de sostn es el ms importante. Los alucinognos como LSD, Mezcalina, xtasis (MDMA), fenciclidina (en esta se recomienda dilisis GI) el resto el manejo es de sostn.

Intoxicacin por opioides.

Su metabolismo es heptico principalmente. La duracin del efecto analgsico es general de 4-6hr, fentanil 1hr, la vida media de eliminacin de la mayora es en 4hr, excepto Propoxifeno 6-12hr, metadona 24-48hr, levorfanol 12-16hr. Intoxicacin: depresin respiratoria, depresin del edo. mental, analgesia, miosis, hipotensin, nausea, liberacin de histamina, retencin urinaria, disminucin perstasis. Abstinencia: ansiedad, insomnio, bostezos, lagrimeo, diaforesis, rinorrea, mialgias, piloereccin, midriasis, nauseas, vmito profuso, diarrea y clicos. Tratamiento y manejo. 1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D , E. 2) Evitar la absorcin: carbn activado y lavado gstrico. 3) Aumentar la eliminacin: Dilisis GI. 4) Revertir efecto del txico: Naloxona 0.1-2mg IV cada 3min hasta que se note el efecto o un mximo de 10mg. La reversin dura hasta 60min por lo que se puede necesitar ms bolos o infusin a 2/3 de la dosis que se requiri para revertir depresin respiratoria por hora. Nios infusin 3mcg/Kg/hr o bien Nalmefene 2mg/dosis cada 8hr. Dosis en bolo en nios es de 0.01mg/Kg. Consideraciones especiales. Meperidina tiene efecto proconvulsivo, se pueden presentar hasta por 24hr, tx con BZD. Propoxifeno es cardiotxico y neurotxico. Ocasiona arritmias, se recomienda vigilancia electrocardiogrfica, control de arritmias con bicarbonato. Lomotil (Difenoxilato de atropina) Fase 1 consiste en sntomas anticolinrgicos, Fase 2 efectos opioides. Se recomienda hospitalizacin para vigilancia. Se recomiendan mltiples dosis de carbn activado. El fentanil requiere dosis grandes de naloxona para revertir efectos. El Edema pulmn No cardiognico se puede presentar hasta en 24hr con la intoxicacin de opioides, puede requerir ventilacin mecnica. Abstinencia: se presenta de 12-30hr despus de la ltima dosis. Tx Clonidina 0.2mg cada 8hr VO, antiemticos y antidiarreicos.

Intoxicacin por Benzodiazepinas.

Nombre genrico Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam Midazolam Oxazepam Quazepam Temazepam Triazolam Vida Media Hr 6-26 39 20-70 9-19 2-5 5.4-9.8 25-41 10-16 1.6-5.4

Clasificacin segn vida media de las benzodiazepinas. Accin Larga (30-60hr de t1/2). Bromazepam, Cloracepato, Diazepam, Fluoracepam, Clobazam, Clordiazepoxido, melazepam, Prazepam, Pinazepam. Accin Media (20-30hrs de t1/2). Clonazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam, y Lorazepam. Accin corta (10-20hrs de t1/2). Oxazepam, Temazepam, Alprazolam. Accin Ultracorta (1-5hrs de t1/2). Triazolam, Midazolam. Fisiologa: Producen mayor sensibilidad a la estimulacin por el GABA (Neurotransmisor Inhibidor) por mayor afinidad para el Rc y acoplamiento por su canal de Cl.

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Clnica: somnolencia, vrtigo, disartria, confusin, ataxia, coma, tambin cefalea, vmito, dolor torcico, diarrea e incontinencia. Hipotensin, bradicardia o taquicardia, nistagmus, miosis, diplopia. Se han informado reacciones paradjicas, excitacin, ansiedad, conducta hostil. No hay correlacin entre los niveles de BZD y el cuadro clnico por lo que no se recomienda. Medicamentos que aumentan la vida media de las BZD: Antihistaminicos, Omeprazol, Ketoconazol, Cimetidina, Fluoxetina. Tratamiento: No inducir emesis riesgo de aspiracin. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D. E 2. Evitar absorcin del Txico: carbn activado. 3. Aumentar la eliminacin: Dilisis gastrointestinal. 4. Revertir efectos del txico: Flumazenil esta indicado para revertir insuficiencia respiratoria, coma. Contraindicaciones: cscs, alergia, ingesta concurrente de antidepresivos triciclicos, cocana u otros agentes productores de convulsiones. Adulto: 0.1-0.2mg IV cada 1-2min hasta observar efectos clnicos o hasta total de 3mg. Se puede dejar infusin a 3mg/hr. En el CRIAT (GDL) usan 5 (2.5mg) amp en 200cc de solucin a 6got por min en vez de bolos. Nios: 10mcg/Kg IV hasta mejora clnica. Efectos adversos agitacin, vmito, confusin, cscs, arritmias, sx abstinencia. 5. Otras medidas: Cristaloides para mantener TA. En caso de refractariedad usar Dopamina o Norepinefrina. La intoxicacin por sedantes no benzodiazepinicos como Hidrato de Cloral, Eticlorovinol, Glutetimida, Meprobamato, Matcualona, Buspirona, Zolpidem, Hidroxibutirato Gamma. Se puede usar Flumazenil a dosis bajas y con precaucin, medidas de sostn.

INSECTICIDAS, HERBICIDAS Y RODENTICIDAS.

Hay 4 clases de insecticidas: Organofosforados, carbamatos, organoclorados, piretroides.

Organofosforados.
Diazinon, orteno, clopirifos, paration, malation. Va txica: INH, VO, VR, VD. Fisiologa.- Inhib. Colinesterasa sobreestimulacin Ach parlisis. Inhibicin irreversible sin tratamiento posterior a 24-48hr de evolucin. Recuperacin hasta nueva sntesis de colinesterasa 4-6 semanas. Clnica.- Dermatitis en piel, broncoespasmo (exceso de ACh). Muscarinicos: SLUDGE, Salivacin, sudoracin, lagrimeo, incontinencia urinaria, diarrea, molestas gastrointestinales, emesis y bradicardia. Nicotnicos: Rc en ganglios simpticos y suprarrenal. Plidez, midriasis, taquicardia, polipnea, hipertensin. Aunque por lo general predomina el estmulo parasimptico. Sistema neuromuscular: faciculaciones, calambres, debilidad, parlisis, arreflexia. SNC: ansiedad, mareo, temblor, cefalea, crisis convulsivas y cefaleas. Miosis + faciculaciones: Intoxicacin. Sx intermedio: 1-4 das posterior a la ingesta, parlisis nervios craneales, msculos cuello, respiratorios y extremidades, necesita apoyo VM. Tratamiento oportuno lo evita. Secuelas: parlisis, dficit neuropsiquiatricos. Diagnstico: Sx txico + colinesterasa (eritrocitaria). Olor a petrleo y ajo. Solicitar colinesterasa. Signos graves: cscs, cianosis, edema de pulmn, insuficiencia respiratoria, debilidad, coma, muerte. ECG, arritmias, TV polimorfa, ritmo idioventricular, bloqueo cardiaco, prolongacin QT. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin: Descontaminacin, prevencin de absorcin, lavado de estomago, carbn activado 0.5gr/Kg/ dosis. 3. Incrementar la eliminacin: No hay manera en este caso. 4. Revertir los efectos del txico: 1) Atropina: 2 a 4mg IV inicial, nios 0.05mg/Kg. dosis se duplica cada 5-15min hasta lograr la atropinizacin osa aliviar sx muscarinicos secar secreciones. Se puede indicar infusin a 50mg/hr. En el CRIAT (GDL) en la solucin de mantenimiento agregan 2-4mg de atropina para 8-12hr.

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2) Pralidoxima (Toxogonin Obidoxima): despus de la 1 dosis de atropina 1amp (0.25gr). Adulto 1amp IV o IM se puede repetir 1-2 veces a intervalos de 2hr, no ms de tres ampulas. Nios 4-8mg/Kg o dosis de adulto. 3) Bicarbonato: alcalinizar hasta llegar a pH 7.5. hace reversible la unin colinesterasa-organofosforado. 4) Difenhidramina: 40mg IV DU. Nios 5mg/Kg/dosis (dosis total). 5. Otras medidas: Sonda foley, Diazepam para crisis convulsivas, manejo secreciones, etc. Evitar los B-bloqueadores, succinilcolina, anestsicos ester. En intoxicacin leve descontaminacin y 6-8hr de observacin. Sin tratamiento mueren en 24hr. Colinesterasa normal asintomtico: alta.

Carbamatos.
Inhiben la colinesterasa de forma transitoria y reversible por minutos u horas. Clnica. Similar a los organofosforados, menor toxicidad central. Diagnstico: la actividad de la colinesterasa se repone en 4-8hr. Manejo y tratamiento: igual a los organofosforados con atropina. No usar oximas. Observacin por 24hr. Hidrocarburos clorinados. DDT, clordano, lindano. Disminuye la permeabilidad de canales de Na, provoca descargas repetitivas. Clnica. Sx neurolgicos: vrtigo, malestar, cefalea, irritabilidad, delirio, aprensin, temblor, mioclono, parestesias, cscs. Fiebre. Tratamiento y manejo 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E 2. Evitar la absorcin: descontaminacin, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin: Colestiramina. 4. Revertir los efectos del txico: Benzodiacepinas, sostn. En casos leves observacin por 6hr. Piretrinas y piretroides. Derivados del crisantemo. Bloqueadores de canales de Na, provoca descarga neuronal repetitiva. Tambin libera norepinefrina, aumento de transmisin colinrgica nicotnico. Clnica. Alerga. Dermatitis, asma, rinitis, neumonitis, anafilaxia. Toxicidad sistmica minma. Grandes cantidades parestesias, hiperexitabilidad, temblores, falta de coordinacin, cscs, debilidad, insuficiencia respiratoria, vrtigo, cefalea, nausea, vmito, edema de pulmn. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E 2. Evitar la absorcin: descontaminacin, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin: no existen medidas. 4. Revertir efecto txico: tratamiento de sostn, antihistamnicos. No requiere hospitalizacin.

HERBICIDAS.
Clorofenoxi.- dioxinas, furanos. Provoca toxicidad muscular, insuficiencia respiratoria, rabdomiolisis. Nausea, vmito y diarrea, edema de pulmn, hipersensibilidad muscular, mitona con rabdomiolisis. Fiebre. Diagnstico. Puede haber acidosis metablica + disfuncin hepatorenal, mioglobinuria, aumento de CPK. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin: Descontaminacin, carbn activado. 3. Incrementar eliminacin: no existen medidas. 4. Revertir efectos del txico: medidas de sostn, asistencia respiratoria, alcalinizacin con bicarbonato. Las manifestaciones son a las 4-6hr despus de la ingestin del txico. Bipiridilos.- Paracuat, Dicuat. Va txica: TD, INH, VO. Fisiologa: necrosis heptica y renal, fibrosis pulmn (forma anin superoxido en alveolos).

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Clnica: irritacin de piel, lesiones epiteliales o corrosin GI, vmito, necrsis tubular aguda y lesin pulmonar. >30mg/Kg = Edema AP, ICC, IRenal, Iheptica. Las manifestaciones de IRA y necrosis heptica en el 2-5 da. 20mg/Kg sx GI, 20-40mg/Kg muerte en 5d-semana. >40mg/Kg muerte en 5 das. >50mg/Kg muerte 72hr. Diagnstica: 0.4mg/Lt a las 10hr seguro muerte. Tratamiento y manejo: 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2. evitar absorcin: descontaminacin temprana, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin: dilisis gastrointestinal con Bentonita 1-2g/Kg en agua cada 4hr (soln 7%) o bien carbn activado (en EU usan tierra de Fuller). Al inicio meter con catartico. 4. Revertir efectos del txico: Bajo oxigeno inspirado, no poner oxigeno a menos que PaO2 <40, control de lquidos y electrolitos. Opiodes para dolor por quemaduras. Mantener volemia. Monitorizacin. Gasometra. Manejo de la I. Renal Aguda. La muerte generalmente es por fibrosis pulmonar. Herbicidas sustituidos con urea.- Clorimuron, diuron, fluomatron, isopturon. Son metahemoglobinizantes. Tratamiento: Descontaminacin, sostn, Azul de metileno.

RATICIDAS.
1. Alta toxicidad. Fluoracetato de Na.- polvo, blanco, cristalino, insipido. TD, VO, INH. Fisiologa.- fluoroacetato convierte a fluorocitrato = interfiere con el ciclo de Krebs, lo que bloquea la gluclisis aerbica. Clnica.- se manifiesta a las 2-20hr posterior a la ingesta, nausea, acidosis lctica, cscs, coma, depresin respiratoria, arritmias, edema pulmn, ECG cambios ST, taquicardia, EV, TV. Hipotensin + aumento de Cre + acidosis = mal pronostico. 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin: lavado gstrico, carbn activado, catrtico. 3. Incrementar la eliminacin: Dilisis gastrointestinal cada 4-6hr. 4. Revertir efectos del txico: manejo de sostn, control de cscs y arritmias. Sulfato de Talio.- TD, VO, INH. Fisiologa.- se combina con sulfidrilos mitocondriales, interfiere con la fosforilacin oxidativa. Sntomas: 12-48hr sntomas GI, hemorragia GI, latencia luego sx neurolgicos como parestesias, mialgias, cefalea, letargo, ataxia, delirio, coma, cscs. EGO eritros y protenas. PFH alteradas. Tratamiento. Descontaminacin, gastrodialisis, catrtico. Medidas de sostn. Fosfuro de Zinc.- polvo, gris, obscuro. Olor a pescado podrido. Fisiologa. Bloquea la fosforilacin oxidativa. Al contacto con agua o cido libera gas fosfina, txico. Clnica: toxicidad GI, rin, Hgado, inhalada daa pulmn. Se manifiesta pocas horas despus de la ingesta. Nausea, vmito, dolor abdominal, aliento a pescado, vmito negro. Tambin da toxicidad miocrdica, choque, edema pulmn no cardiaco, acidosis metablica, SNC. Diarrea. Hepatitis txica. Dolor torcico. Tratamiento: 1. Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin: No interrumpir el vmito si se presenta. Evitar conversin a fosfina usar lavado gstrico con Permanganato de K (1ml por cada 1000ml) hacer lavado y extraer el txico, no dejar permanganato en estmago. Usar poca agua 2lts. Si no hay permanganato se puede usar bicarbonato y poca agua. 3. Incrementar la eliminacin: dilisis gastrointestinal. 4. Revertir efectos del txico: manejo de sostn. Tratar hipotensin con soluciones y aminas, catter central. Tratar la insuficiencia respiratoria, valorar VM. Fosforo elemental o amarillo.- pasta amarilla. Olor a ajo. Desacopla la fosforilacin oxidativa. Clnica: etapa 1- quemadura en boca, hematemesis, olor ajo, dolor abdominal. Etapa 2- asintomtico. Etapa 3- deterioro SNC, sx hepatorrenal. Toxicidad cardiaca y vascular. Tratamiento: igual al fosfuro de zinc tambin elimina fosfinas.

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Arsnico.- interfiere en las reacciones enzimticas. Los sntomas se presentan en la primera hora posterior a la ingestin, generalmente es por VO. Produce muerte en 24hr. Clnica: GI- disfagia, nausea, diarrea sanguinolenta, hepatitis txica. SNC- delirio, cscs, alteracin del edo. mental. Cardiovascular- arritmias, alargamiento QT, hipotensin, miocarditis, taquicardia helicoidal. Pulmn- EAP, insuf. Resp. Renal- necrosis tubular. Otro fiebre, rabdomiolisis, miopata. Tratamiento. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin: inducir emesis, lavado gstrico con carbn activado. 3. Incrementar eliminacin: Quelacin con BAL (Dimercaprol) 2.5-5mg/Kg cada 4hr IM Por 2 das. Seguido de 3-5mg/Kg cada 6-8hr. Antidoto oral para quelar DMSA a 10mg/Kg cada 8hr por 5 das VO, luego 10mg/Kg cada 12hr por 14 das. Se puede usar D-Penicilamina aunque no quela bien el arsnico. Dilisis gastrointestinal. 4. Revertir efectos de txico: medidas de sostn, hipotensin tratar con liquidos y aminas. Arritmias tratarlas con Lidocana, no usar Clase IA, IC y III. Benzodiacepinas para cscs o barbitricos. RX de control, el arsnico es radiopaco. 2. Toxicidad Moderada. Alfa-naftil-tiourea. Incrementa permeabilidad capilar y produce EAP. Tratamiento de sostn, catrtico y carbn activado. 3. Toxicidad Leve. Escila roja.- glucsido cardiaco, bloquea ATPasa Na/K. tratamiento similar a la intox digoxina. Superwarfarinas y derivados de Indandiona.- desarrollan coagulopata en 12-48hr. Hemorragias, hematomas. Tratamiento: Prolongacin TP sin sangrado: Adulto vitamina K 50-100mg/da VO. Nios 0.6mg/Kg/da VO. Hasta 200mg/da en casos severos. Severa prolongacin TP y sangrado activo: Vitamina K 25-50mg diluidos en solucin salina o glucosada en infusin sin exceder 1mg/min. Nios dosis inicial 0.6mg/Kg o 5-10mg. En marcada coagulopata y sangrado activo. PFC 15-25ml/Kg en nios, adultos dosis es de 2-4U. El TP cada 4hr al inicio, luego cada 24hr. Carbn y catrtico. Examen de TP a las 24 y 48hr en pacientes asintomtico de forma ambulatoria.

HIDROCARBUROS.
Los dividimos en 3 categoras. Hidrocarburos alifticos. Gasolina, queroseno, nafta, aceite, metano, butano, propano. Hidrocarburos aromticos. Benceno, Tolueno, Xileno. Hidrocarburos halogenados. Tetracloruro de carbono, cloroformo, cloruro de metileno, tricloroetileno, tricloroetano,tetracloroetileno.
Producto Pintura acrilica atomizador Pegamento adhesivo Agentes para desengrasar Combustible para encendedor Agente para lavar en seco Liquido corrector para maquina Removedor de pintura Plstico, cemento para modelar Quitamanchas Agente Tolueno Tolueno, tricloroetileno Tricloroetileno Nafta Tetracloroetileno Tricloetano, tricloetileno Cloruro de metileno Tolueno, metilcetilcetona Tricloroetano

Toxicidad pulmonar: generalmente por alifticos es la ms frecuente. Es resultado de la aspiracin al rbol bronquial. Neumonitis qumica, alteracin surfactante, edema. Datos del SNC por hipoxia. Tambin se presenta Neumatoceles, neumotorax, neumomediastino. Datos RX desde los 30min hasta las 18hr. Toxicidad SNC: caractersticas similares a la intoxicacin por etanol, depresin edo mental, ataxia, disartria, etc. Tambin puede haber agitacin, euforia, etc. Polineuropata perifrica a largo plazo. GI: irritacin, dolor abdominal, eructos, nausea, vmito. Cardiaca: arritmias, TV, FV. Sensibilizacin miocardio a catecolaminas. Halogenados y aromticos con mayor frecuencia, tienen buena absorcin GI, alifticos no se absorben GI. Hepatotoxicidad: los halogenados principalmente. Necrosis heptica e insuficiencia heptica. Renal: acidosis tubular renal en los que ingieren tolueno. Acidosis metablica. IRA.

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Tratamiento y manejo. 1) Pacientes asintomticos, sntomas desaparecen rpidamente, pueden ser vigilados en el hogar. 2) lavado gstrico en pacientes que ingirieron halogenados y aromticos por que tienen buena absorcin GI. Con SNG chica. No se recomienda el carbn activado. 3) Ingestin de alifticos. -Buscar sx aspiracin y del SNC. (GA y RX) -Tratamiento pulmonar. -No esteroides, no antibiticos. -Hospitalizar si hay sntomas, dar de alta si asintomtico por 6hr. 4) Ingestin de aromticos, halogenados. -Descontaminacin gstrica: aspiracin SNG (Benceno, CCL4, cloroformo). -Buscar evidencia de aspiracin y sx del SNC. -Monitorizacin de arritmias. -determinacin de carboxihb, en cloruro de metileno. -Tolueno: K, anion GAP, CPK. -PFH en halogenados. -oxgeno, evite catecolaminas. -B Bloqueadores para arritmias. -N-acetil-cistena en halogenados. -Hospitalizar a sintomticos, hidrocarburos de toxicidad tarda, halogenados, (CCL4).

INTOXICACION POR ISOPROPANOL, METANOL Y ETILENGLICOL.

Isopropanol: solvente, desinfectante, limpiador de joyas. Manejo igual a la intoxicacin con etanol. Metanol: tambin llamado alcohol metlico, alcohol de madera. La intoxicacin es por el resultado de 2 metabolitos txicos formaldehdo y cido frmico. Fisiologa: ADH ADH Metanol formaldehdo NAD --NADH Folatos a. frmico CO2 + H2O

Su mxima concentracin es a los 30-90min despus de la ingestin, la t es de 24-30hr en intoxicacin grave. El a. frmico inhibe la respiracin mitocondrial, adems aumento del cociente NAD/NADH, aumenta la formacin de lactato. Formaldehdo en la retina provoca papilitis ptica y edema de retina. Dosis letal mnima es de 30ml de metanol al 40%. Clnica: la sintomatologa se puede presentar hasta las 12-18hr de la ingestin. Neurolgica: depresin edo. de alerta, alteraciones visuales, cefalea, vrtigo, estado comatoso, pupilas fijas y dilatadas, similar al etanol. Cardiovascular: hipotensin, bradicardia signos tardos de mal pronstico. GI: nausea, vmito, dolor abdominal. Metablico: acidosis metablica, AG amplio. Etilenglicol: anticongelante, sustituto de glicerina, conservador. La intoxicacin es por metabolitos txicos glucoaldedo y a. gliclico. Fisiologa: concentraciones sanguneas de 1-4hr posterior a ingestin, la t1/2 es de 3-5hr. Al metabolizarse forma txicos como aldehdos, lactato, oxalatos, glucolatos. ADH D de aldehdo Etilenglicol glucoaldehdo a.gliclico. oxidasa a.glioxlico a.oxlico folatos metablito no txico El primer paso requiere NAD-NADH por lo que aumenta este ltimo aumentando el lactato, el cido gliclico contribuye tambin a la acidosis, cristaluria de oxalato. Dosis letal 2ml/Kg. Clnica: se presenta en 3 fases. a.frmico

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Fase 1: Neurolgico. 1 a 12hr posteriores a la ingestin. Ebrios, disartria, ataxia, alucinaciones, coma, cscs. Ocasionada por la mxima concentracin de glucoaldehdo en sangre. Fase 2: Cardiopulmonar. 12-24hr posterior. Taquicardia, HAS, ICC, distress respiratorio, SIRPA, colapso circulatorio. Fase 3: Nefrotoxcidad. 24-72hr posterior. Dolor en fosa renal. IRA, necrosis tubular aguda. Por metabolitos de aldehdo y a. oxlico. Puede haber hipocalcemia secundaria a precipitacin del mineral con el oxalato. Elevacin de CPK. Acidosis metablica de AG elevado. Pensar en el diagnstico en paciente ebrio, sin aliento alcohol, acidosis metablica de AG elevado y cristaluria de oxalato de calcio. Todos lo pacientes se deben ingresar para observacin, laboratorios aunque este asintomtico. Tratamiento de la intoxicacin por metanol y etilenglicol. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico en ingestin reciente. Carbn activado no es til. 3. Aumentar la eliminacin. Forzar uresis con Furosemida 1mg/Kg. Dilisis. Se indica cuando hay disfuncin visual o del SNC, concentraciones mximas de metanol >25mg/100ml, acidosis metablica grave, ingestin de ms de 30ml. Etilenglicol >20-25mg/100ml en sangre, signos de nefrotoxicidad, anuria. 4. Revertir efectos del txico. Fomepizol (inhib, ADH). Impregnacin 15mg/Kg en 30min, luego 10mg/Kg dosis cada 12hr en 4 ocasiones. Si no hay: Etanol IV al 10% en SG5% impregnacin 10ml/Kg y mantenimiento 1.6ml/Kg/hr (Alcohol absoluto 100 ml + Sol.Glucosada 5% 900 ml = Etanol al 10%). Si no hay, usar bebidas comerciales de etanol al 20-40% por VO o por SNG, impregnacin 0.6-0.8gr/Kg, mantenimiento 0.11gr/Kg/Hr. Usar la siguiente formula para calcular los gramos de etanol: Gramos de etanol = Volumen de bebida (ml) x 0.9 x (grados/200). En el CRIAT de GDL se utiliza Tequila o Vodka: 1ml/Kg cada 4hr VO o por SNG. La duracin del tratamiento debe ser por 48-72hr. 5. Otras medidas. Bicarbonato de Na para acidosis metablica severa. A. flico 50mg cada 4hr. Tiamina 100mg cada 24hr. Piridoxina 100mg cada 24hr. Gluconato de Calcio. Sulfato de Magnesio. Vigilar glucemia.

MEDICAMENTOS. Intoxicacin por Acido Valproico.

Medicamento utilizado muy comnmente para epilepsia. Incrementa el GABA. El rango teraputico es de 50-100mcg/ml, toxicidad >100mcg/ml. Clnica. Leve depresin del estado mental que puede progresar hasta coma, hipotensin. Pupilas puntiformes aunque no son comunes, falla respiratoria, tambin se ha descrito pancreatitis, elevacin de enzimas hepticas, puede haber IRA secundaria a hipotensin, hipernatremia e hipocalcemia, depresin mdula sea, hipertonia y convulsiones, parkinsonismo, acidosis metablica por hipotensin. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Hemodilisis en intoxicacin severa y repercusin hemodinmica. Dilisis gastrointestinal. 4. Revertir efectos del txico. Se ha reportado disminuir depresin edo mental con Naloxona 2mg IV. Hipotensin: atropina si hay bradicardia, cristaloides y posicin Trendelenburg, valorar vasopresores. Crisis convulsivas: usar benzodiazepinas o fenobarbital. 5. Otras consideraciones. Paciente asintomtico observacin por 6-8hr despus de la descontaminacin intestinal.

Intoxicacin por AINES.

La sobredosis aguda da sntomas en 4hr posteriores a la ingestin. Neurolgico. Diplopia, nistagmo, cscs, cefalea, alteracin del edo. mental. Cardiaco. Hipotensin, bradiarritmia. ES. Hipercalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, empeoramiento de la funcin renal, cidosis metablica AG elevado. GI. Dolor abdominal, nausea, vmito, aumento de PFH. Renal. IRA.

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Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. 4. Revertir efecto txico. Paciente sintomtico.- asistencia va area, hipotensin (LIV y vasopresores), CsCs (benzodiazepinas). 5. Otras consideraciones. Paciente asintomtico observacin por 4hr. Solicitar ES, EKG, PFR.

Intoxicacin anticolinrgica.
Dimenhidrinato, difenhidramina, clorfenamina, astemizol, loratadina, meclizina, proclorpenazina, prometacina, clorpromazina, tioridazina, butilhioscina, atropina, escopolamina, ATC, antigripales (actifed, coricidin, etc), orfenadrina, difenidol. Clnica. Caliente como desierto, Ciego como murcilago, Seco como hueso, Rojo como remolacha, Loco como sombrerero. Midriasis, hipo o hipertensin, leo, piel roja, taquicardia, desorientacin, retencin urinaria, hipertermia, mucosas secas, alucinaciones. En ocasiones se observan alteraciones electrocardiogrficas. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. 4. Revertir efecto txico. Antdoto.- Fisostigmina. En sx anticolinrgicos perifricos, convulsiones que no responden, agitacin incontrolable, arritmias, coma, hipertensin o hipotensin. Contraindicada en ATC, asma, bloqueo cardiaco, obstruccin intestinal o vesical. El paciente se debe monitorizar y tener atropina a la mano. Adultos: 0.5-2mg en 5min, nios 0.02mg/Kg hasta 2mg, se pueden repetir dosis a los 5-10min. Agitacin, cscs y alucinaciones: benzodiacepinas, barbitricos. Hipotensin lquidos, bicarbonato. Arritmias evitar clase Ia, bicarbonato, TX estndar. 5. Otras consideraciones. Paciente asintomtico observacin por 6hr. Si recibe fisostigmina observacin por 24hr.

Intoxicacin por antidepresivos triciclicos.

Amitriptilina, amoxapina, ciclobenzapririna, clomipramina, desipramina, doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina, protriptilina, trimipramina. Tienen los siguientes efectos farmacolgicos: 1. Antihistaminicos. Sedacin. 2. Ag Rc muscarinicos. Centrales: agitacin, delirio, confusin, amnesia, alucinaciones, ataxia, sedacin, coma. Perifricos: midriasis, visin borrosa, taquicardia, hipertermia, HAS, mucosas secas, leo, retencin urinaria, temblores. 3. Inh Rc alfa 1 adrenrgicos: hipotensin ortosttica, taquicardia. 4. Inh captacin de aminas: efectos simpaticomimticos, disritmias, mioclonio, hiperreflexia. 5. Bloqueo de canales de Na. Cardiotoxicidad (demora despolarizacin, conduccin anormal) ECG: eje hacia derecha, prolongacin QT, PR, R en aVR, S en DI, prolongacin QRS. Depresin de contractilidad miocrdica. Hipotensin, ectopia cardiaca. 6. Ag de canales de K. alarga el QT, lleva a Taquicardia Ventricular Helicoidal. 7. Ag del Rc GABA-A. Crisis convulsivas generalizadas. Toxicidad. Los signos de peligro de muerte se presentan con dosis de 10mg/Kg. muertes resultan en dosis >1gr. La vida media de eliminacin es de 72hr en sobredosis. La toxicidad grave se observa despus de 6hr de la ingestin. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Considerar dilisis gastrointestinal. 4. Revertir efecto txico. a) Tratamiento con bicarbonato. En caso de arritmias, hipotensin que no responde a lquidos, ampliacin del QRS. 1-2meq/Kg IV en bolo hasta mejora o pH 7.55, luego infusin 100meq en solucin mixta a 2-3ml/Kg/Hr. b) Benzodiazepinas. En caso de crisis convulsivas, tambien se puede usar fenobarbital 15mg/Kg IV. Si no hay respuesta realizar parlisis con BNM e intubacin. c) Manejo de Hipotensin. Lquidos 10ml/Kg en bolos, bicarbonato, Norepinefrina es de eleccin.

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d) Disrritmias. En caso de torsade de pointes usar Magnesio 2gr IV, marcapaso a sobremarcha, orciprenalina, isoproterenol. Disrritmias ventriculares usar bicarbonato, lidocana de 2 eleccin. Se contraindican antiarrtmicos clase IA, IC, II, III. IV. Se contraindica flumazenil precipita cscs. El paciente se puede egresar despus de 12hr sin sntomas.

Intoxicacin por antipsicoticos.

Clorpromazina, perfenazina, tioridazina, haloperidol, loxapina, clozapina, risperidona, olanzapina. Farmacologa y clnica. 1) Antagonista Rc Dopamina: desinhibe neuronas colinrgicas y da trastornos extrapiramidales (reacciones distnicas, acatisia, parkinsonianas). 2) Bloquea Rc alfa1: hipotensin ortosttica, taquicardia refleja. 3) Antagonista Rc muscarinicos: fiebre, taquicardia, midriasis, mucosa seca, estreimiento. 4) Antagonista Rc histamina: sueo. Tambien se observan trastornos de la conduccin y arritmias. Los efectos clnicos se observan en 30-60min, nivel mximo 2-6hr. Sndrome neurolptico maligno. Reaccin idiosincrsica rara, caracterizada por aumento de la temperatura, rigidez muscular, inestabilidad autnoma, alteracin del estado mental. Se observa a paciente con taquicardia, HAS, diaforesis, palidez, vasoconstriccin. Labs: leucocitosis, mioglobinuria, aumento CPK, I Renal, aumento de transaminasas. Manejo con relajacin muscular, intubacin y relajacin, bajar temperatura, hidratar. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. 4. Revertir efecto txico. Hipotensin: infusin cristaloides, Norepi, Dopa. Arritmias: Bicarbonato Na 1meq/Kg bolo, Lidocana, Fentona. Taquicardia Helicoidal: Mg y MCT a sobredemanda. CsCs: Benzodiazepinas, Fenitona, Fenobarbital. 5. Otras. Medidas de sostn.

Intoxicacin por Barbitricos.

La intoxicacin leve da manifestaciones como una intoxicacin alcoholica, la ms grave da un cuadro de estupor y coma. A la exploracin tenemos un paciente hipotermia, hipotenso, depresin respiratoria, pupilas y ROTS variables. Las muertes son por colapso vascular y depresin respiratoria. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Diuresis forzada, Furosemida 1mg/Kg IV mantener diuresis de 46ml/Kg/Hr. Alcalinizar orina con Bicarbonato 1-2meq/Kg bolo luego 50-100meq en 500cc de SG5% para mantener un pH no >7.55. Hemodilisis. 4. Revertir efecto del txico. Hipotensin cristaloides, valorar Dopa, norepi. Apoyo ventilatorio se puede requerir.

Intoxicacin por Beta Bloqueadores.

La estimulacin beta1 aumenta fuerza y contractilidad del miocardio, beta2 relaja el msculo liso. El bloqueo disminuye la inotropia, cronotropia y efectos metablicos. Clnica. Bradicardia, hipotensin profundas, choque cardiognico. Casos graves son consecuencia de la ingestin de Propanolol. Sntomas 1-3hr de la ingestin aguda. Propanolol, pindolol, acebutolol bloquean canales de Na y ensanchan el QRS. Toxicidad neuronal puede deprimir el estado de conciencia, cscs, psicosis. Broncospasmo poco frecuente, hipoglucemia es rara. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. No hay medidas en este caso. 4. Revertir efectos del txico. El objetivo es restaurar la perfusin a rganos y sistemas. Cristaloides para mejorar volemia. Antdoto.- Glucagon 50mcg/Kg bolo IV, no mejora 100mcg/Kg si mejora infusin de 75-150mcg/Kg/Hr. Si no mejora con lo anterior entonces Dopamina 5-20mcg/Kg/min.

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Si no mejora Norepinefrina a 0.5-4.0mcg/min. Puede ser necesario utilizar atropina y marcacin cardiaca extrnseca. 5. Otras consideraciones. Paciente asintomtico observacin por 8-12hr.

Intoxicacin por Bloqueadores de Canales de Calcio.

La ingestin de >1gr de verapamil, nifedipina o diltiazem puede producir la muerte. Inhiben la entrada de calcio produciendo relajacin msculo. Clnica. Bradicardia e hipotensin, boqueo AV, arritmias ventriculares e ICC, depresin respiratoria, edema pulmonar despus de sobredosis msiva, nusea, vmito, leo, depresin SNC, cscs, acidosis por hipotensin, hiperglucemia. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal. Irrigacin intestinal total con NULYTELY en caso de ingesta de preparados de liberacin prolongada. 4. Revertir efectos del txico. Hipotensin: corregir arritmias, cristaloides, vasopresores Dopamina, Norepinefrina si es refractaria. Si persiste hipotensin, bradicardia, bloqueo cardiaco administrar Cloruro de calcio 10% 10ml IV en 5min, nios 10-25mg/Kg mximo 1 amp. La dosis se puede repetir cada 10min. Bradicardia o hipotensin refractaria a lo anterior (atropina, calcio, vasopresores) indicar glucagon bolo IV 50-150mcg/Kg luego infusin 2-10mg/hr. Si no responde a lo anterior usar baln de contrapulsacin artico. Protocolo de manejo para calcioantagonistas.1 A) asegurar ventilacin y oxigenacin. B) catter central 10-20ml/Kg de SS0.9%. C) corregir acidosis si pH<7.2, mantener K <5meq. D) preparacin para marcapaso TC. E) 10-20ml de Cloruro de Calcio al 1%, si es favorable infusin a 20mg/Kg/hr (2ml/Kg/Hr de ClCa 10%). F) Glucagon bolo de 0.1mg/Kg IV, si responde infusin a 0.1mg/Kg/Hr, si no responde no poner infusin. G) Dopamina comenzar a 10gammas y titular hasta mantener TAS 100mmHg. H) si FC contina <40 lpm comenzar marcacin elctrica. I) si contina hipotenso con produccin de <0.5ml/Kg/hr de orina administrar amrinona en bolo 750mcg/Kg y comienza infusin a 10mcg/Kg/min. J) considera utilizar como coadyuvante (junto a catecolaminas) Insulina bolo de 1U/Kg luego 1U/Kg/Hr junto con 1ml/Kg/Hr de SG50% por catter central.

Intoxicacin por Carbamazepina.

Estructuralmente similar a los triciclicos, los macrlidos, propoxifeno, ketoconazol y todos los inhibidores de la CP450 aumentan los niveles de carbamazepina en sangre. Los niveles teraputicos van de 612mcg/ml. Clnica. Taquicardia se presenta comnmente aunque bradicardia e hipotensin se puede presentar, nistagmos, eosinofilia, prolongacin QT, alteraciones en la conduccin cardiaca, depresin respiratoria, nausea y vmito, anemia y leucopenia transitoria, agranulocitosis, elevacin enzimas hepticas, necrosis tubular aguda, hiponatremia, elevaciones leves de CPK, ataxia, vrtigo, disartria, coma, movimientos coreatetoides, hiperglicemia leve-moderada. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar la absorcin. Lavado gstrico, carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal. Hemoperfusin. 4. Revertir efectos del txico. Arritmias de complejo ancho: Bicarbonato 1-2meq/Kg en bolo IV repetir hasta disminuir el ancho del QRS, pH no >7.55. TV o contracciones ventriculares prematuras: si no hay respuesta al bicarbonato, administrar Lidocana adultos 1mg/Kg seguida de infusin 2-4mg/min, pediatricos 1mg/Kg seguida de infusin 20-50mcg/Kg/min el bolo se puede repetir en 10-15min. Hipotensin: corregir arritmia, cristaloides, vasopresores (dopamina y norepi en refractariedad). Cscs usar Diazepam, Lorazepam, si persisten usar fenitona o fenobarbital. 5. Otras consideraciones. Paciente asintomtico, con EKG normal observacin por un periodo de 6hr puede ser dado de alta.

Intoxicacin de glucsidos digitlicos.

La t de una dosis teraputica es de 36-48hr. El mecanismo de accin es el bloqueo de la bomba de ATPasa Na y K, normalmente la ATPasa concentra Na fuera de la clula y K dentro. El incremento de Na

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InCelular ingresa Calcio al interior de la clula lo que causa un efecto inotrpico +, incrementa el tono vagal. Fisiopatologa. El mecanismo de accin en dosis txica provoca bradiarritmias, aumenta la automaticidad por hacer ms lenta la conduccin, sobrecarga de Calcio da lugar a posdespolarizaciones tardas y desencadenan arritmias. La ingestin de >10mg en un adulto y 4mg en un nio puede ser fatal. El rango teraputico es de 0.5-2ng/ml. Clnica. Son ms propensos personas ancianas, hipocalemia, hipercalcemia, enfermedades coexistentes, hipoxia. Las arritmias cardiacas son inespecficas, la ms comn es la CVP. La taquicardia de complejo estrecho con morfologa de rama derecha es especfica del trastorno. Adems se pueden presentar sx GI, vrtigo, cefalea, debilidad, sncope y cscs. Intoxicacin aguda. Ingestin intencional o accidental, nausea, vmito, cefalea, vrtigo, coma, confusin, taquiarritmias supraventriculares, con bloqueo AV, bradiarritmias, Hipercalemia, digoxina elevada en plasma. Intoxicacin crnica. Paciente anciano, toma diurtico y en tratamiento, nausea, vmito, diarrea, dolor abdominal, fatiga, confusin, delirio, coma, arritmia ventricular o supraventricular, hipocalemia o normocalemia, hipomagnesemia, mnima elevacin de digoxina. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Emesis en la 1 hora de la ingestin, lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. No hay medidas en este caso. 4. Revertir efectos del txico. Bradiarritmias: atropina 0.5-2mg IV, marcapaso, Digibind. Arritmias ventriculares: DFH 15mg/Kg a no >25mg/min, o bien Lidocana 1mg/Kg. Sulfato de Mg 2-4gr IV, Digibind, Sulfato Mg, cardioversin elctrica como ltimo recurso. Medidas para hipercalemia slo evitar calcio. Tratar hipomagnesemia. Antdoto (Digibind): inestabilidad cardiovascular, hipotensin, bradicardia sintomtica, arritmias inestables, K >5.5meq/lt, progresin rpida de toxicidad. La dosis emprica es de 10-20 ampolletas del antdoto. 5. Otras consideraciones. Oxigenoterapia, reponer K en hipocalemia, Mg o DFH puede ser usado para taquiarritmias supraventriculares. NO usar Procanamida, quinidina, propanolol, calcio contraindicado por el riesgo de tetania cardiaca. El paciente asintomtico observacin por 6-12hr y alta posterior.

Intoxicacin por Inhibidores de la Recaptura de Serotonina.

Medicamento Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina Citalopram Vida media 2-4 das 24hr 24hr 15hr 33hr

La sintomatologa se caracteriza por nausea, vmito, sedacin, temblor, taquicardia, midriasis, convulsiones, diarrea, alucinaciones, Ta alta o baja. Tratamiento: monitorizacin, carbn activado, observacin 6hr los casos leves. Manejo de sostn bicarbonato si QRS ancho. Cscs benzodiazepinas. Sndrome de la serotonina. Amitriptilina, citalozam, dextrometorfan, fluoxetina, imipramina, paroxetina, sertralina, tramadol, venlafaxina. Clnica: Cognoscitivas. Confusin, agitacin, coma, cscs, mareo. Autnomas. Fiebre, diaforesis, taquicardia, HAS,midriasis, diarrea. Neuromusculares. Mioclono, hiperreflexia, rigidez, temblores, ataxia, babinsky. Tratamiento y manejo. Prioridad a medidas de sostn, descontaminacin, carbn activado. Antiserotoninrgico: Ciproheptadina 4-8mg VO se puede repetir en 2hr. 4mg cada 6hr x 48hr. Benzodiazepinas si se requiere.

Intoxicacin por metahemoglobinizantes.

Anilinas, benzocana, cloroquina, dapsona, nitratos, nitritos, fenazopiridina, primaquina, sulfonamidas, paracetamol, nitrobenzeno.

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La metahemoglobina es una Hb anormal en la cual el estado ferroso (Fe++) es oxidado a estado ferrico (Fe+++). Normalmente existe <1%. Es causada por: a) deficiencia en la reduccin, b) alteracin en la estructura de la Hb ofrece resistencia a la reduccin, c) exceso de agentes oxidantes. Clnica. Cianosis que no mejora con el oxgeno y presenta cefalea, fatiga, nuseas, letargo, taquicardia, arritmias, coma, convulsiones, dificultad respiratoria, acidosis.
Concentracin de MHb % 3-5% 15-20% 20-50% 50-70% >70% Signos y sntomas. Piel griscea. Cianosis asintomtica, sangre achocolatada. Cefalea, fatiga, debilidad, sncope. Taquipnea, arritmias, cscs, coma, alt.mental Colapso cardiovascular, coma, muerte.

Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado profuso con agua y jabn. Lavado gstrico y carbn activado 1 dosis con el lavado. 3. Incrementar la eliminacin. No hay medidas en este caso. 4. Revertir efecto txico. Oxgeno a 4-5lts x min. Antdoto:Azul de metileno 1mg/Kg/dosis (0.1ml de la solucin al 1% equivale 1mg) diluidos en 100ml de solucin gluc5% a pasar en 60min. A. ascrbico 1gr/dosis cada 8hr diluidos en 50ml de solucin pasar en 30min.

Paracetamol.
Se metabolizan con la P450, genera metablito txico, el glutatin lo elimina. S aumenta el metabolismo del frmaco el glutatin disminuye. Cuando el glutation <30% hay toxicidad heptica. Necrosis heptica centrolobulillar. Dosis txica es >140mg/Kg en una dosis o 7.5gr/da. Clnica. Fase 1 (24hr) asintomtico o sntomas GI inespecificos. Fase 2 (2-3 das) dolor en FID y alteraciones en las PFH. Fase 3 (3-4das) insuficiencia heptica fulminante. Fase 4 (siguientes) Recuperacin. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. 4. Revertir efecto txico. N-acetilcstena (mucomyst, acc) sustituto de glutatin. Impregnacin 140mg/Kg VO, luego 70mg/Kg cada 4hr VO por 17 dosis.

Salicilatos.
Sus efectos txicos se producen a las 6hr de su ingestin. Nausea, vmito, dolor abdominal, polipnea, hipercapnia por aumento de metabolismo muscular, acidosis metablica por liplisis, lactato (inhibicin de enzimas del ciclo de Krebs). Trastorno acido-base mixto alcalosis respiratoria con acidosis metablica. Hiperglucemia por movimiento de reservas de glucgeno. Puede haber hipoglucemia. Hemorragias. Ototoxicidad. <150mg/Kg toxicidad leve, leve a moderada 150-300mg/Kg, >300mg/Kg grave. Clnica. Polipnea, hipovolemia, acidosis, hipokalemia, alteraciones del SNC, fiebre, IRA. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. Furosemide 1mg/Kg IV dosis forzar diuresis. Alcalinizar orina con bicarbonato 1meq/Kg dosis IV. Hemodilisis: a) deterioro a pesar del manejo, b) I Renal, c) acidosis grave, d) alteraciones del estado mental, e) SIRPA. 4. Revertir efecto txico. 1. control de fiebre, 2. diazepam en caso de cscs, 3. soluciones de mantenimiento a requerimientos altos, corregir deshidratacin, 4. soluciones gluco-alcalinizantes para corregir estado metablico. 5. Vitamina K para corregir alteraciones de la coagulacin. Plasma fresco congelado 10ml/Kg/dosis. 6. Ranitidina u Omeprazol para gastritis erosiva. 7. corregir K.

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Intoxicacin por Teofilinas y cafena.
La intoxicacin con Teofilina origina anomalias cardiacas, neurolgicas y metablicas. La cafena comparte muchas similitudes. Patofisiologa: incrementa los niveles de AMPc, antagoniza la adenosina, estmula liberacin de catecolaminas, antagoniza las prostaglandinas, modifica el Ca intracelular. Es eliminada por el CP450, 10-15% por urinaria. La vida media es de 4-8hr. La dosis Txica es variable y no se conoce con presicin sin embargo la toxicidad se presenta con la ingesta >15mg/Kg de Teofilina ms frecuentemente. Factores que aumentan la vida de Teofilina: estrgenos, cimetidina, metotrexate, alopurinol, eritromicina, claritromicina, quinolonas, propanolol, verapamil, propafenona, hepatopatas. La cafena se metaboliza en hgado y forma L-metil-xantina que es su metablito activo. Clnica. Cardiovasculares. Taquicardia sinusal, extras auriculares, Taquicardia auricular, FA, Flutter, TAM, CVP, TV. Hipotensin. Neurolgico. Agitacin cefalea, irritabilidad, insomnio, temblores y fasciculaciones musculares, crisis convulsivas. Metablico: incremento de catecolaminas circulantes, aumenta glucosa, acidos grasos, insulina. Hipokalemia. Gastrointestinal. Nusea, vmito, dolor epigastrico, hemorragia gastrointestinal (aumento de acido gstrico). Efectos txicos de cafena: dolor abdominal, vmitos, hematemesis, agitacin convulsiones, coma, puede haber arritmias ventriculares, CVP, rabdomiolisis, hiperglucemia, acidosis metablica. Se observa intoxicacin luego de dosis de 1g en adultos ( 10 cafes americanos, 20 refrescos de Cola, 20 T negros), en nios 80mg/Kg. Tratamiento y manejo. 1. Mantener vivo al paciente. A, B, C, D, E. 2. Evitar absorcin. Lavado gstrico (ingesta >15mg/Kg de Teofilina) y carbn activado. 3. Incrementar la eliminacin. Dilisis gastrointestinal con carbn activado. Hemodilisis. 4. Revertir efectos del txico. Nasea y vmito: Ranitidina 50mg cada 8hr IV, Hidratacin con cristaloides. Crisis convulsivas: Diazepam, Fenobarbital, DFH. Arritmias: B-Bloqueadores (con extremada cautela), verapamilo, digoxina, ldocana, DFH. Correccin de electrolitos (K). Tintinalli JE. Medicina de Urgencias. 5 edicin. Cordova D. Toxicologa Clnica. Ed Manual Moderno. Rosens Medicina de Urgencias. 5 edicin

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LESIONES MUSCULOESQUELTICAS.
Lassague se considera positivo a 15-60 grados. Fx raquis: cuando un cuerpo vertebral esta aplastado medir el de arriba y abajo sacar promedio, si esta aplastada >40% del tamao del promedio el tx es quirrgico. Bayro IM* es Etofenamato amp. 2ml con 1gr. Aplicar 1 amp IM cada 24hr x 3 das para las lumbalgias. Frulas llevan: 7 capas de huata hacia el paciente, MT nio 8 a 10 capas de yeso, MT adulto 12 a 14 capas. MP nio 12 capas, MP adulto 14 a 16 capas. Traccin esqueltica: se pone el 10% del peso del paciente para la traccin. Tendinitis del manguito rotador tratamiento con infiltracin 2-3cm de bupivacana + 80mg de acetato de metilprednisolona, Luego inmovilizacin parcial con cabestrillo 2-3 das, luego movilidad. Mecanismos de lesin relacionados con lesiones ortopdicas. Golpe punta de hombroluxacin acromio-clavicular. Golpe anterior de hombro, cada con brazo extendido..luxacin post. Tirn al brazo de niosubluxacin de cabeza de radio. Cada con brazo extendido o sobre codo.Fx cabeza radio. Hiperextensin dorsal mano.Fx escafoides, Fx Colles. Golpe en cara anterior de rodilla sentado.luxacin de cadera. Aterrizar sobre los pies..Fx calcneo, Fx meseta tibia, Fx acetbulo, Fx lumbar. Inversin de tobilloFx maleolos, Fx base 5 metatarsiano. Rotacin tobillo..Fx maleolos, rotura lig. Tibioperoneal, Fx peron. Epifisilistesis (Salter y Harris). I.Toda la epfisis. IIEpfisis y parte de metfisis. III...Parte de epfisis. IV...Parte de epfisis y metfisis. VCompresin placa epifisaria. Las I y II generalmente requieren reduccin cerrada, de III en delante requieren Qx. Consulta ortopdica en urgencias. 1. 2. 3. 4. Sx compartamental, compromiso neurovascular. Luxacin irreductible. Fx expuesta. Lesiones que requieren manejo Qx.

Examen inervacin de mano. Mediano: motor.- flexin de falange distal pulgar, juntar yemas del pulgar y el meique, levantar el pulgar perpendicularmente con la palpa hacia arriba. Sensorial.- palma regin del pulgar y 2,3, mitad 4 dedo. Regin dorsal hasta la 2 falange del 1-mitad del 4.

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Cubital: motor.- separar dedos del paciente y juntarlos con oposicin del paciente, alejar el meique del resto de dedos extendidos, papel entre pulgar y cara lateral de ndice jalar y checar la fuerza. Sensitivo.- palma regin del meique y mitad de 4 dedo. Dorsal igual. Radial: motor.-extensin de dedos y mueca, pedir aventn y checar fuerza. Sensorial.- slo dorsal desde 2 falange de la mitad del 4 dedo a todo el pulgar.

Lesiones de mano.
Las luxaciones ms comunes son de las falanges hay que reducirlas con traccin, hiperextensin seguida por presin de la base de la falange, luego inmovilizar con frula por 10-15 das en posicin funcional. Las Fx de falanges distales se tratan como lesiones de tejidos blandos, se puede inmovilizar por 2 semanas. S hay compromiso del aparato extensor o flexor es Qx. Las Fx de falanges proximal y medial si no estn desplazadas inmovilizar por 3 semanas. Las intraarticulares, en espiral, parte media de diafisis pueden requerir Qx. Fx de Metacarpianos.- Cabeza, requieren antibitico, hielo, inmovilizacin y referir Qx mano. Cuello, Fx boxeador el 4 se permite angulacin de hasta 20, el 5 angulacin de hasta 40, el 2 y 3 metacarpiano la angulacin de hasta 15 es aceptable, s esta muy desplazada y angulada entonces es Qx por que hay que fijarla. Si no entonces reducir las dems. Se inmoviliza por 3 semanas con mueca en extensin 20 y articulacin metacarpofalngica flexin a 90. Diafisis, muy desplazadas requieren fijacin Qx. Base, del 4 y 5 pueden provocar parlisis del rama motora de cubital. Metacarpiano del pulgar extraarticular se permite una angulacin de hasta 20, inmovilizar por 3-4 semanas con frula, las espirales o conminutas Qx. Intraarticular son 2 tipos de fx la de Bennett fx intraarticular con subluxacin carpometacarpiana, es Qx, la de Rolando fx conminuta base metacarpo es Qx.

Lesiones del codo.

Luxaciones de codo. La ms comn es la posterior, el mecanismo es por caer con el brazo extendido con la mano en extensin hacia fuera. Se presenta el paciente con flexin de codo en 45, deformidad, inspeccionar integridad neurovascular, 8 a 21% tiene lesin del nervio cubital, 5 a 13% tiene lesin de arteria humeral. Se reduce se jala por la mueca y antebrazo en la direccin en que est, otro compaero contra-tracciona el brazo, se hace presin en la parte proximal del antebrazo para desenganchar la apfisis coronoides. Luego hay que mover el codo en todo su arco de movimiento. Inmovilizar con frula por 3 a 4 semanas. Codo de niera. Es una subluxacin de cabeza de radio. Por jaln de brazo. Se presenta el nio sin mover con el codo en flexin y en pronacin. Se reduce colocando el pulgar en cabeza del radio, se hace supinacin completa, si no se siente un chasquido, se flexiona el codo. Se inmoviliza con un cabestrillo por 10 das en recurrentes y enviar a traumatologa. Fx supracondleas. Se debe enviar a traumatologa para su manejo que la mayora de las veces es quirrgico. Por nuestra parte inmovilizar y vigilar datos de compromiso neurovascular. Fx cndilos de hmero. El cndilo externo cuando el desplazamiento es <2mm se inmoviliza con frula codo 90, dorso-extensin de mueca, supinacin del antebrazo. La inmovilizacin es por 3-4 semanas, sin embargo hay que enviar a traumatologa en 3 das mximo. El cndilo interno requiere frula codo 90, antebrazo pronacin, mueca en flexin palmar. Igual que el anterior en tiempo y criterio. Las desplazadas requieren Qx. Fx coronoide, olcranon, cabeza radio. La mayora de las veces se requiere de Qx, por eso enviar a traumatologa. Epicondilitis (tenista). El tx es con reposo por 10-15 das, hielo, AINES y se puede infiltrar con esteroide y anestsico. Desgarro de bceps y triceps. Requieren manejo Qx.

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Lesiones del antebrazo.
Fx de radio y cubito. Se requiere un trauma intenso para provocarlas son Qx si estan muy desplazadas, ameritan manejo por traumatologa. Fx de cbito. Se trata de fx desplazada cuando hay angulacin de >10, desplazamiento de >50% de la amplitud del hueso. Son Qx porque requieren fijacin interna. Fx de Monteggia Es fx cbito con luxacin de cabeza radio es Qx. Fx de radio. Casi siempre estn desplazadas y requieren manejo Qx.

Lesiones de la mueca.
Fx del escafoides. El mecanismo es caer con la mano extendida y dorsiflexin. A la exploracin dolor a la palpacin en la tabaquera anatmica, dolor ala presin en el eje del metacarpiano. Se considera inestable con 1mm de desplazamiento y hay que enviar a traumatologa. Las que no estn desplazadas se inmovilizan por 3 semanas con frula en espiga que inmoviliza el pulgar. Fx de Colles. El mecanismo es por cada sobre la mano extendida. Es una fx de metafisis distal de radio con angulacin dorsal y desplazamiento a veces se acompaa de fx de apfisis estiloides del cbito. Se presenta paciente con mueca en dorsiflexin. Fx inestable es aquella con angulacin de >20, acortamiento de ms de 1cm, afeccin intraarticular, fragmentacin considerable. La reduccin cerrada se hace traccionando los dedos el pulgar, luego se empuja el fragmento de la fx en sentido distal y palmar, luego se inmoviliza con frula en pinza de azcar por 4-6 semanas. Las inestables ameritan tx por traumatologa. Fx de Smith. Cada con el dorso de la mano y es inversa a la de Colles. Las mismas consideraciones a la anterior.

Lesiones de hombro.
Fx clavcula. Vendaje en 8, por 3-6 semanas. Lesin de la articulacin acromio-clavicular. Tipo 1: ligamentos con esguince, RX normal, dolor a la palpacin. El manejo es con cabestrillo, reposo, hielo, AINES. Tipo 2: desgarro de ligamentos, RX ensanchamiento del espacio, elevacin de clavcula 25-50% sobre acromion, a la clnica hay dolor y deformidad. El manejo es igual que la anterior. El tipo 3: desgarro de ligamentos, luxacin de 100% son Qx. Luxacin gleno-humeral. La anterior es la ms comn. En la RX se observa la cabeza humero fuera de su lugar. Existen varias tcnicas para reducir esta luxacin la ms fcil y que mas se usa es la siguiente: Hipcrates modificada.-el paciente en posicin spina ligera abduccin del brazo se jala el brazo hacia abajo, se enreda una sabana que pasa por su axila y trax que un asistente sostiene, se hacen ligeros movimientos de rotacin mientras se tracciona. La posterior es rara y los datos clnicos consisten en aduccin y rotacin interna del brazo, hombro anterior plano, dolor intenso a la rotacin externa y a la abduccin. La reduccin se hace jalando el brazo hacia abajo en sentido del eje longitudinal del hmero, un asistente empuja la cabeza del hmero hacia la parte anterior. Posterior a la reduccin de de hombro usar 2 semanas cabestrillo y 2 semanas de rehabilitacin.

Lesiones de la columna vertebral.

La ms comn es cervical (61%), seguida por la de la unin toracolumbar (19%). Como lo dice el ATLS el manejo inicial ser de acuerdo al ABCD. Esguince cervical: Por mucho la lesin ms comn en los servicios de urgencias, en la RX se observa rectificacin de la columna, el manejo es con collarn blando por 2 semanas, a la 3er semana quitrselo y hacer movimiento con fomentos calientes + AINES. Criterios clnicos que descartan lesin de columna. 1. Edo. de alerta normal, no intoxicacin. 2. No dolor cuello. 3. No dolor a la palpacin.

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4. 5. No lesiones dolorosas que distraigan al paciente. No dficit motor o sensitivo.

Ver exploracin neurologica. Valoracin de RX lateral de columna cervical. 1) Se observan: Lnea de lig longitudinal anterior.(cara anterior cpos. Vertebrales) Lnea de lig. Longitudinal posterior.(cara posterior cpos. Vertebrales) Lnea espinolaminar (unin lamina con la espina). Lnea apfisis espinosas. Estas lneas debe ir paralelas una de la otra. Fx apfisis odontoides de C2 se puede presuponer, unimos la lnea espinolaminar de C1-C3, debe pasar a 1mm de la unin espinolaminar de C2, un cambio en esta orienta a lesin de la odontoides Fx del ahorcado. 2) Espacio preodontoides 3mm en adultos ,4-5mm en nios. 3) Trace una lnea por la parte superior e inferior de cpos. Vertebrales si hay angulacin o interseccin de las lneas es generalmente por fx tipo aplastamiento, angulacin de 11 es inestable. 4) Fijarse en las apfisis espinosas s se abren en abanico: rotura del lig. posterior. Mecanismos y posibles lesiones. Hiperflexin.- Subluxacin anterior: se observa entrecruzamiento de lneas que se trazan por la parte superior e inferior de cpos. O aumento del espacio interdiscal posterior y reduccin del anterior en la RX lat. Es una lesin estable, sin embargo la consulta de seguimiento por trauma esta indicada. Luxacin o espondilolistesis: es una lesin inestable requiere interconsulta ortopdica (urgente) para reducirla. Fx en cua: aplastamiento de cuerpo vertebral, puede haber lesin del ligamento posterior que la convierte en inestable. Fx de apfisis espinosa: el tratamiento es conservador, reposos, AINES, hielo, collarn, enviar a trauma para seguimiento. Fx en lagrima en flexin: desprendimiento de de porcin anteroinferior de cpo. Vertebral, es inestable y requiere IC a Trauma (columna) urgente. Flexin y rotacin.- Luxacin interfacetal unilateral: en la placa AP se observa que las espinas no estn una sobre la otra, en la lateral hay una espondilolistesis del 25% o menos. Es una lesin estable pero se recomienda la IC a trauma por complicaciones a largo plazo. Compresin cervical.- Fx por estallamiento: lesin inestable. IC a Trauma urgente. Fx de Jefferson: es fx de las masas laterales de C1, se observa en una transoral. Inestable. IC Trauma. Hiperextensin.- Luxacin por hiperextensin: a veces no se observa por que se reduce sola, est indicada la RX en flexin y extensin. Fx arco anterior de atlas: inestable. Fx en lagrima: inestable. Fx del ahorcado: desplazamiento anterior de C2-C3, en ahorcados criminales, accidentes de clavadistas. Es inestable. IC Urgente Trauma Columna. Mal comprendidos.- Fx de la apfisis odontoides. IC trauma columna urgente.

Lesiones de rodilla.
Reglas de Pittsburg para la rodilla valora la necesidad de RX. Reglas de Pittsburg para la rodilla. Trauma Contuso SI <12 aos o >50. SI NO RX NO No necesita RX

Camina 4 pasos en el servicio. SI NO

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NO RX SI RX

Reglas de Ottawa para rodilla RX. ->55 aos. -Hipersensibilidad en cabeza peron. -Hipersensibilidad aislada de rotula. -Incapacidad para flexionar 90 la rodilla. -Incapacidad para dar 4 pasos despus de la lesin o en el servicio. Fx de rotula.- se producen por golpe directo o por la contraccin enrgica del cuadriceps. Las trasversas son las ms comunes, luego las estrelladas y conminutas. A la EF encontramos dolor a la palpacin, edema, derrame, inflamacin. Hay que revisar la integridad del mecanismo extensor: consiste en que eleve la pierna con la rodilla extendida. Las fx no desplazadas y con integridad del mecanismo extensor se tratan con inmovilizacin frula tipo calza por 6 semanas, AINES, hielo, deambulacin en muletas. Las fx con desplazamiento >3mm, con afectacin del aparato extensor requieren IC Trauma. Las conminutas son tx por Trauma. Fx de cndilos de fmur, espina tibial y meseta tibial.- ests si no estn desplazadas se manejan con inmovilizacin con frulas, se requerir apoyo con Trauma para seguimiento y manejo posible reduccin o fijacin Qx. Lesiones de ligamentos laterales.- para explorar los ligamentos laterales se coloca la rodilla en extensin y a 30 de flexin se aplica fuerza en cara externa e interna de rodilla (sx bostezo) laxitud mayor a 1cm sin que exista un punto final firme respecto rodilla contralateral indica ruptura del ligamento lateral interno o externo, la laxitud que es menor de 1cm y que se acompaa de firmeza al final indica ruptura parcial de los ligamentos, el dolor a la maniobra sin inestabilidad demostrada es un esguince de ligamentos. Lesin del cruzado anterior.- el mecanismo es desaceleracin, rotacin de la tibia, acompaa de chasquido. Prueba de Lachman flexin de rodilla a 20, con ambas manos estabiliza el fmur con la tibia la mano dominante intenta desplazar la tibia hacia delante, un desplazamiento de >5mm en comparacin con la rodilla contralateral es dx desgarro del ligamento. El sx de cajn anterior cadera 45, rodilla 90, se intenta desplazamiento anterior de la tibia si se logra >6mm respecto la otra hay lesin del ligamento. Desviacin de pivoteo paciente en posicin supina relajado, rodilla extendida se eleva hasta 45 de flexin de la cadera, luego se sujeta la rodilla con el pulgar detrs de la cabeza del peron luego se rota hacia dentro pie y rodilla, se va flexionando y se imprime fuerza hacia dentro en la rodilla en caso de que haya subluxacin anterior de la tibia se reducira a los 20-40 de flexin. En el 75% de los casos la hemartrosis es por lesin del cruzado anterior. Las lesiones leves o parciales se tratan con inmovilizacin de la rodilla con frula tipo calza, hielo, AINES, elevacin de la extremidad, deambulacin en 2 a 3 semanas mximo. Por lo tanto se debe referir al paciente con su mdico familiar o traumatologa. Las lesiones ms graves o de ms de 1 ligamento deben ser tratadas por Trauma pueden requerir Qx. Lesiones de los meniscos.- pueden ocurrir en compaa de otras lesiones, la sx es bloqueo doloroso, crujido, derrame posterior a la actividad, los signos son inespecficos: dolor a la palpacin segmento latero rotuliano en la interlnea, rodilla extendida; rodilla en 120 de flexin dolor a los movimientos de rotacin de tibia, desviacin de pivoteo se detecta chasquido, puede haber sx del cajn. El tx agudo es reposo del miembro, artrocentesis, AINES, hielo, ejercicios de cuadriceps. Rodilla trabada.- sedacin conciente, paciente borde cama pierna suspendida y rodilla flexin 90, se realiza traccin longitudinal con rotacin interna y externa si no se logra destrabar llamar a Traumatlogo. Luxacin de rodilla: es importante revisar la integridad vascular ya que en el 33% hay lesin de la popltea y dao al nervio peroneo, se reduce haciendo traccin longitudinal, se recomienda la arteriografa posterior inmediata en caso de duda para valorar la popltea.

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Luxacin de la rotula.- se reduce cadera en flexin, rodilla extensin y deslizamiento de rotula a su sitio. Se inmoviliza por 1-2 semanas con valoracin de evolucin en su UMF o Trauma. El paciente debe empezar gradualmente a sostener su peso hasta sostenerlo todo, AINES, ejercicios del cuadriceps. La luxacin recurrente es Qx. Rotura del tendn de rotula, osteocondritis, osteonecrosis.- referir a Trauma. Tendinitis de la rtula.- dolor en rotula y tendn, aumenta al correr o caminar cuesta arriba, tx calor local, AINES, ejercicios para el cuadriceps. Condromalacia de rtula.- dolor anterior de rodilla, muy comn en mujeres jvenes, activas, alineacin deficiente entre rtula y fmur, aumenta dolor al subir escaleras y al levantarse de una silla. Dx maniobra de cepillo. El tx consiste en AINES, reposo, fortalecer cuadriceps. Lesiones penetrantes.- si hay duda se inyecta azul de metileno en la articulacin, si hay salida de liquido el dx esta hecho requiere lavado articular, IC a trauma Urgente. Cuerpos extraos en articulacin es obvia la IC.

Lesiones de la pierna.
Fx de peron.- aisladas son raras, el tx es con inmovilizacin con frula, hielo, AINES, etc. Fx de tibia y tendn de Aquiles.- IC Trauma (Qx). Rotura de los gemelos.- cuando es parcial, reposo, AINES, frula, hielo, evitar deambulacin.

Lesiones del tobillo.

Despus de realizar un interrogatorio la EF es muy importante, hay que observar y comparar con el tobillo sano, pedir al paciente que mueva el tobillo, luego nosotros lo movemos si el mueve menos que nosotros, sugiere lesin de tejidos blandos, el dolor a la dorsiflexin sugiere lesin de la sndesmosis, el dolor en la cabeza de peron o tibia hace pensar en lesin del lig. tibioperoneo, examinar tendn de Aquiles, palpar base 5 metacarpiano, examen de ligamentos si el dolor es mucho se puede posponer, pie en ligera flexin plantar se sujeta por el calcneo, con otra mano la tibia se prueba la estabilidad AP haciendo el sx cajn, movimiento >5mm respecto sano es +, probar la eversin e inversin un movimiento de >10 respecto el otro es + y sugiere lesin de ligamentos. Si no tiene lo anterior y el paciente puede sostener peso no hay fx, examinar neurovascular, pulso pedio y tibial posterior. Reglas de Ottawa para el tobillo. 1) Se requiere RX tobillo cuando: Hay dolor en la zona maleolar y cualquiera de los siguientes: *Dolor borde post. o punta malolo ext. *Dolor borde post. o punta malolo int. *Incapacidad para sostener su peso post. lesin y en el DE. 2) Se requiere RX de pie cuando: Hay dolor en zona media de pie y cualquiera de los siguientes: *Dolor a la palpacin base 5 metatarsiano. *Dolor a la palpacin en hueso escafoides o navicular. *Incapacidad para soportar el peso post. lesin y en el DE. Esguinces de ligamentos.- ligamentos externos: es la ms comn lesin que se observa, GRADO 1 rotura microscpica, es capaz de sostener peso, hinchazn mnima, prueba de ligamentos normal. GRADO 2 rotura parcial de ligamento, hinchazn importante, prueba de ligamento ambigua, dificultad para sostener peso. GRADO 3 rotura ligamento, edema, equimosis, prueba ligamento anormal, incapacidad para sostener peso. Otra clasificacin es lesin ESTABLE prueba de ligamentos normal, y potencialmente INESTABLE prueba de ligamentos anormal o ambigua, dolor y edema excesivos. El Tx de las lesiones estables es con Vendaje de Jones: para edema de tejidos blandos, esguince de tobillo GI-II se coloca x 2 semanas. Se coloca con algodn, y vendaje 2 o 3 capas, AINES, hielo, reposo y elevar la extremidad, valoracin por Trauma en 1 semana. Las lesiones inestables o grado III se coloca frula posterior y se refieren a Traumatologa por posible tx Qx.

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Ligamentos internos (deltoideo), complejo de la sindesmosis: son provocadas por eversin e hiperdorsiflexin respectivamente por lo general se relaciona con fx de peron, hay que buscar siempre desgarro de sindesmosis se deben manejar con reposo, hielo, vendaje Jones, AINES, referir a Trauma a la brevedad. Fracturas. Clasificacin de Danis-Weber. Tipo A: fx de peron por debajo de la sindesmosis (posicin supinacin, fuerza aduccin). Tipo B: fx de peron al nivel de la sindesmosis (supinacin, eversin). Tipo C: fx de peron por arriba de la sindesmosis (pronacin, abduccin). Por parte de urgencias se debe inmovilizar con frula posterior, AINES, hielo, referir a Trauma en el servicio debido a que la mayora requieren manejo QX, excepto la fx avulsin con desplazamiento <3mm y unimaleolares, sin embargo las secuelas pueden ocurrir como articulacin inestable y tobillo doloroso. Fractura-luxacin. Si hay compromiso neurovascular se debe reducir de la siguiente manera: paciente decbito dorsal, extremidad colgando, rodilla flexionada, analgesia IV y monitorizacin, se toman el taln y el pie con las manos, un asistente estabiliza la pierna, luego se da traccin con rotacin al contrario del sentido de la lesin, luego se coloca frula y se eleva la extremidad. En fx expuestas hay que cubrir, lavar con sol. Salina, administrar toxoide tetnico o gammaglobulina segn este indicado, antibitico doble esquema Cefalexina o Clindamicina en alrgicos a la penicilina y agregar aminoglucosido.

Lesiones del pie.

Fx de astragalo y calcneo: requieren manejo por traumatologa. Fx de metatarsiano: las del 1 metatarsiano desplazadas requieren QX, si no estn desplazadas requieren inmovilizacin por 6 semanas, no apoyar pie, AINES. Se recomienda valoracin por Trauma en 1 semana. Fx de Jones o de la base del 5 metatarsiano, si esta desplazada puede requerir fijacin con clavo aunque tambin esta indicado el manejo conservador.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO.
Hemodinmica cerebral y conceptos. La llamada barrera hematoenceflica (BHC) es la encargada de mantener el microambiente en el tejido cerebral. La cual sbitamente se ve alterada en el caso de un traumatismo. Autorregulacin: el flujo sanguneo cerebral (FSC) se mantiene gracias al equilibrio entre vasoespasmo y vasodilatacin en el cerebro normal. La autorregulacin mantiene un adecuado FSC cuando tenemos una TAM de 60-150mmHg posterior a estas cifras la autorregulacin se pierde.
Hipertensin, alcalosis, hipocapnia.

Vasoconstriccin

Hipotensin, acidosis, hipercapnia

Vasodilatacin.

Adems de la autorregulacin normal de la BHC es importante recordar que la oxigenacin cerebral va a depender de 3 factores.
Volumen de flujo sanguneo Presin de Perfusin cerebral Oxigenacin cerebral Presin parcial de Oxgeno

Presin Perfusin Cerebral (PPC). Concepto importante que se debe conocer y reconocer, este es dado por la TAM, PIC y la resistencia al flujo venoso cerebral, debido a que este ultimo no es muy significante tomamos en cuenta solo la PIC (valores normales 0-10mmhg.) entonces:

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PPC = TAM - PIC El flujo sanguneo cerebral se mantiene con PPC de 50-150mmHg, si es menor de 40mmHg el cerebro sufre isquemia. Entonces la manera de mantener una adecuada PPC es evitando la Hipotensin, y el aumento de la PIC. Biomecnica de la lesin: Lesin directa. Ocasionada por fuerza directa de compresin, etc. Lesin indirecta. Por aceleracin y desaceleracin (hematoma subdural, conmocin, lesin axonal difusa, contragolpe). Lesin primaria: directa o indirecta, evento causal, dao mecnico irreversible. Lesin secundaria: cambios neurofisiolgicos y anatmicos celulares por desplazamientos inicos, alteraciones intra y extracelulares (glutamato, radicales libres, etc.) el ms importante es la ISQUEMIA. Debido a que la isquemia es el factor ms importante para perpetuar la lesin secundaria entonces es importante identificar los siguientes 3 factores: Hipotensin (TAS <90). Hipoxia (PaO2 < 60mmHg.) Anemia (Hto <30%).

Fisiopatologa del TCE. Al ocurrir el TCE hay una prdida sbita de la funcin de la BHC y por consiguiente de la autorregulacin por lo que ocurre una vasodilatacin cerebral masiva lo que en ocasiones llega a incrementar la PIC y compromete el FSC. Sin embargo el cerebro es elstico y sus estructuras lo que le da un mecanismo compensador y se llega adaptar a un incremento de volumen de hasta 50-100ml (claro dependiendo de la velocidad de formacin). Se le llama hipertensin IC a un aumento de la PIC >20 o presin de LCR >15mmhg. Recordar al comprometerse la autorregulacin el FSC depende de la TAM. Cuando la PIC se iguala a la TAM sobreviene la muerte celular. Edema cerebral. En las primeras etapas hay una tumefaccin congestiva (vasodilatacin y aumento del volumen sanguneo cerebral). Luego hay edema por aumento del lquido intracelular. TAC se observa compresin bilateral de ventrculos, disminucin de surcos, borramiento de cisternas). Por lo tanto hay un edema mixto vasognico (fracaso en la BHC, salida de liquido por fracaso en las uniones endoteliales) y citotxico (fracaso de bomba) asociado a hipoxia e isquemia tisular. Prdida de la conciencia. Recordar que esta es dada principalmente por una afeccin de SRAA o de ambos hemisferios (ver hipoxia, glucemia, hipotensin, edema). Reflejo de Cushing: hipertensin + bradicardia +alteraciones respiratorias. (PIC elevada). Herniacin enceflica .Complicacin por efecto de masa de una lesin con consecuencias catastrficas para el paciente. 1. Uncal transtentorial.- ms comn, compresin del 3er par ipsilateral (pupila fija y dilatada), parlisis motora contralateral. Lesin en lbulo temporal, fosa media lateral. 2. Transtentorial central.-pupilas mioticas bilaterales, babinsky bilateral, aumento del tono muscular; luego midriasis fija, decorticacin, hiperventilacin. Lesin frontal, occipital. 3. Cerebelo-amigdalina.- miosis pupilar, parlisis flcida y muerte sbita. 4. Ascendente transtentorial.- mirada conjugada en sentido inferior, miosis, muerte sbita. Lesin en fosa posterior. Exploracin neurolgica aguda. General. Estado mental. Glasgow. Alas 6hr idealmente, hemodinmicamente y PaO2 adecuada, no intoxicado. Pupilas. Exploracin motora. Fuerza, simetra, postura. Funcin de tronco. Oculoceflica, oculovestibular. ROTS. Pares Craneales TCE grave. III (pupilas), X (nausea), V y VII (corneal y simetra facial).

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Manejo y tratamiento. Fase Pre - hospitalaria: 1. Valorar la Oxigenacin. Mantener una SaO2 >90%. 2. Evitar Hipotensin. Definida como TAS <90mmhg. En nios se define como <1 ao = TAS <65, <5 aos = TAS <75 y en <12 aos = <80. Reanimar con cristaloides de ser necesario. 3. Glasgow. Disminucin ms de 2 puntos en paciente con 9 lesin seria. Debe ser despus de reanimar al paciente. Si ECG <9 intubar y mantener una FR 10/min. adultos, y 20/min. en nios. 4. Pupilas. Simetra (se considera asimetra a la diferencia >1mm). Fija (< 1mm de respuesta). 5. Datos de Herniacin. Verificar TA si OK, ver SaO2 s >90% entonces hiperventilar adultos 20/min. nios 30/min. hasta llegar a hospital y gasometra arterial. Escala de coma de Glasgow. Adultos Ocular: 4) Espontnea. 3) Hablarle. 2) Dolor. 1) No hay. 5) Normal. 4) Desorientado. 3) Sin sentido. 2) Quejidos. 1) Sin respuesta. 6) Sigue ordenes. 5) Ubica dolor. 4) Aleja dolor. 3) Flexin decorticacin. 2) Extensin decerebracin 1) Ninguna. Lactantes Igual Igual Igual Igual Balbuceo Llanto Llora con dolor Queja con dolor Sin respuesta Normal Aleja del tacto Aleja al dolor Flexin Extensin Ninguna

Verbal:

Motora:

Traumatismo Leve. Segn la clasificacin de la OMS se considera a paciente con ECG de 14 y 15, los pacientes con Glasgow de 13 el 38% tienen alguna anomala en la TAC y hasta el 8% requieren intervencin neuroquirurgica por lo que ya no se le considera TCE leve. De los pacientes con TCE leve el 3% se deteriorar sbitamente y el 1% necesitar ciruga. Es importante clasificar el riesgo de posible desarrollo de lesin IC. Clasificacin de Masters de riesgo. Bajo: asintomtico o sntomas leves (cefalea, vrtigo), lesin de piel cabelluda. Moderado: alteracin del edo. de alerta, cefalea, progresiva, cscs, amnesia postraumtica, vmito, efecto de alcohol o droga, trauma mltiple, <2 o >60 aos, abuso infantil, fx de crneo o cara, historia no confiable. Alto: Signos neurolgicos focales, disminucin de alerta, fx hundida o penetrante de crneo.

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Criterios de riesgo de lesin IC. (Rosens). focalizacin. anisocoria. fx crneo. trauma mltiple. prdida conciencia >2min. amnesia >20min. vmito. convulsiones postraumticas. Trast. Coagulacin. Ingestin de txicos. >60 aos y <2 aos.

Todo paciente con riesgo moderado o alto deber realizarse TAC.

Algoritmo de manejo TCE leve:

GCS 14-15 Alto riesgo TAC Bajo riesgo Alta con cita abierta*

Lesin IC 10%

FX Crneo

Normal 70-80%

QX, UCI (3%) GCS 14 IC NQX NQX

FX abierta GCS 15

FX simple FX simple

I. Obs. IC

ALTA GCS 14 Obs. 6-12hr GCS 15. ALTA

Deterioro. GCS <13 .3% Nva. TAC e IC NQX

Mejora GCS 15

ALTA

*TCE leve + no riesgo alta a las 4-6hr. No se recomienda RX rutina. TAC en pacientes con riesgo moderado a alto de masters o riesgo alto de rosens. TCE leve asintomtico a las 6hr y exploracin normal, TAC normal: ALTA a casa.

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TCE moderado. Se le considera segn la clasificacin de la OMS al paciente con ECG de 9-13 o presencia de fractura de crneo. Este grupo de pacientes requieren una observacin clnica estrecha. Todos se ingresan a observacin.

Algoritmo de manejo de TCE moderado.

TCE GCS 9-13 (10%) Paciente cooperador TAC GCS < 13 TAC normal. IC NQx UCI GCS 13-14 datos neurolog.
IC NQx y IC NQx y UCI UCI

Pac. No cooperador ISR TAC TAC + IC QX No mejora GCS UCI, TAC Mejora GCS Extubacin con Obs. 24hr TAC Obs. 6-12hr

GCS >o=13 TAC normal. Obs. 6-12hr GCS mejora 15

ALTA Mejora GCS 15

Deterioro, Nva TAC TAC+ (pbe. Qx)

TAC (UCI)

ALTA

TCE grave. Se le considera al paciente con ECG < o = de 8 o lesin intracraneana. Son el 10% de todos los pacientes, el 25% amerita tratamiento quirrgico. Objetivo: Mantener PPC >60mmhg. 1. Se debe asegurar la va area mantener una PaO2 >60mmhg. Se recomienda el siguiente protocolo de ISR para el paciente con TCE. Intubacin en Secuencia Rpida TCE. *Premedicacin: (2-3min antes de la induccin). Lidocana 1.5mg/Kg. IV Fentanilo 3-5mcg/Kg. IV Vecuronio 0.01mg/Kg. (desfaciculacin, cuando usamos Succinil.) *Induccin y parlisis: Etomidato 0.3mg/Kg IV, Tiopental 3-5mg/Kg IV (normotensos), Tiopental 0.5-1mg/Kg IV (hipotensos). Succinilcolina 1.5mg/Kg. IV

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Corregir Hipotensin. Mantener TAM >90, TAS >120. usar cristaloides SS0.9%, HTM. En caso de no conseguirlo con la reanimacin utilizar aminas como: Norepinefrina 280mcg/min o bien Fenilefrina de 40-180mcg/min empezar con dosis bajas. Conservar Hto >30%. 3. Mantenimiento de sedacin. Propofol para continuar sedacin mantenimiento 2075mcg/Kg./h x primeros 15min, luego se reduce a 25-50mcg/Kg/h, se puede usar un barbitrico como tiopental o fenobarbital (dosis ver abajo). 4. Tratamiento de la Hipertensin IC (Tratar la PIC cuando sea >20-25mmhg.). Elevar la cabecera de la cama 30. Hiperventilacin. Evitarla en ausencia de elevacin de la PIC. NO ES PROFILACTICA. Solo para tratar la HIC (deterioro neurolgico o HIC refractaria). Slo durante la etapa aguda, la recomendacin es mantener 30-35mmhg de pCO2. (inicia efecto 30seg, mximo 8min.). Se puede hiperventilar por periodos cortos llevar a pCO2: 25-30mmhg. Diurtico osmtico. Manitol. 0.25 1gr/Kg. (Inicia en minutos, mximo efecto 1hr, dura 68hr). Usar solo cuando haya signos de elevacin de la PIC. Evitar hipovolemia, evitar >320mosm de osmolaridad. Furosemida 1mg/Kg 10min antes de pasar el manitol, cuidado con hipovolemia iatrgena. Barbitricos. Verificar estabilidad hemodinmica. Si no disminuye la PIC con medidas anteriores. Pentobarbital 10mg/Kg x 30min. 5mg/Kg cada hora x 3 dosis. Mantenimiento 1mg/Kg/Hr. Tiopental 3-5 induccin, mantenimiento 1-14mg/Kg./hr. Drenaje de Liquido cefalorraqudeo. Bloqueo neuromuscular. Rocuronio 0.6mg/Kg, Vecuronio 0.1mg/Kg, etc. 5. Profilaxis anticomicial. Se presenta en el 42% de lesiones penetrantes y 9% en las lesiones cerradas. Carbamazepina o DFH. Difenilhidantoina 15-18mg/Kg/IV (50mg/min) impregnacin, mantenimiento 7mg/Kg./da. Las indicaciones son: Fx Hundimiento Paciente intubado y paralizado. Convulsin en urgencias o en el momento del trauma. Trauma craneal penetrante, grave. Hematoma o hemorragia intracraneal. Antecedente de convulsiones. 6. Valorar descompresin craneal urgente. Hematoma epidural: - Volumen >30ml independiente del Glasgow. - Volumen <30ml, desviacin lnea media <5mm, grosor <15mm con Glasgow <9 + anisocoria es quirurgico. Con Glasgow de 9-15 manejo conservador (TC en 6hr). Hematoma subdural: - Grosor >10mm y desviacin de la lnea media >5mm. - Glasgow <9 monitoreo de PIC. - Grosor <10mm, desviacin <5.5mm + dism. Glasgow 2 ptos y/o pupilas asimetricas y/o PIC >20mmhg. Hematoma intraparenquimatoso. - Lesiones con efecto de masa y sx deterioro progresivo, HIC refractaria. - Glasgow 6 a 8 + contusin frontal o temporal con vol >20ml + desviacin lnea media >5mm y/o compresin cisternas. - Cualquier lesin >50ml. Lesin de fosa posterior. - Efecto de masa TAC (distorsin, obliteracin del 4to ventrculo, compromiso cisternas, hidrocefalia obstructiva) o deterioro o disfuncin neurolgica. Fractura deprimida. - Depresin rebasa el grosor del crneo. - Fx deprimida <1cm, no hematoma, no contaminada, no neumoencefalo entonces conservador. Nutricin. Comenzarla hasta el 7mo da enteral o parenteral. 2.

7.

227
Indicaciones para monitoreo de la PIC: TCE severo + TAC anormal al ingreso. TCE severo + TAC normal + 2 de los siguientes: >40 aos. Postura motora anormal. TAS <90mmhg. Si tenemos una TAM estable y ocurre datos de herniacin= entonces suponer que la PIC se elevo, el manejo debe ser intensivo con manitol, ventriculostomia, sedacin, BNM. En el servicio de urgencias debemos tratar y evitar la hipoxia, hipotensin, anemia (Hto<30), hiperglucemia, hipertermia. Esta bien descrito que TAS <90mmHg, PO2 <60= duplica la mortalidad.

Algoritmo de manejo de TCE grave.

GCS <9 (10%) Proteccin de vas areas, Estabilizacin columna cervical.

ISR No Sx Herniacin.

Sx de Herniacin Manitol Elev. Cabecera. Hiperventilacin. I Inv- Primaria.

Mantener: PO2 >60mmHg TAS >120 Hto >30 TAC +Pos. QX Neg. UCI

PO2 >60mmHg TAS >120 Hto >30 TAC Pos QX Neg. UCI

Clasificacin tomogrfica del TCE (marshall et al.) Grado Hallazgos I II III IV V* VI* Normal Cisternas presentes, desv. <5mm, lesin no hiperdensa >25cm3 Cisternas ausentes, desv. <5mm, lesin no hiperdensa >25cm3. Desv. >5mm, lesin no hiperdensa >25cm3 Cualquier lesin evacuada. Lesin hiperdensa o mixta >25cm3 no evacuada. *Traumatic Coma Data Bank.

Mortalidad o edo vegetativo persistente (%) 9.6 13.5 34 56.2 50% 70%

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Clasificacin de Fisher para HSA y vasoespasmo Grupo Sangre en TAC 1 No sangre 2 Capaz difusas o verticales <1mm de grosor 3 Coagulo o capa vertical >1mm 4 Coagulo intraparenquimatoso o IV con o sin HSA difusa. Breve recordatorio de lesiones especificas. Fx lneales: riesgo elevado de lesin IC, sobretodo si atraviezan el territorio de la meningea media. Fx de la base: recordar que puede comprimir el PC III, IV y V. Fx del esferoide pueden lesionar la cartida. Dar manejo antibitico con Cefotaxima 1gr cada 8hr x 10 das u otra cefalosporina de 3 generacin. Caractersticas clnicas de Fx en base de crneo. Sangre en el CAE. Hemotimpno. Rinorrea. Otorrea. Sx Battle. Sx mapache. Def. de pares craneales (facial, nistagmus, vrtigo, acfenos).

Lesin axonal difusa: prdida de la conciencia sin lesin ni efecto de masa IC. Se observan microhemorragas en el cuerpo calloso en la sustancia blanca. Leve disminucin de la conciencia de 624hr. Moderado: ms de 24hr. Grave: coma por periodo prolongado, puede tener disfuncin del tronco o autnoma. Hematoma epidural: 0.5-1% de todos los TCE, por ruptura de arteria o senos venosos. Imagen biconvexa. Hematoma subdural (30% de TCE grave): frecuente en ancianos y alcoholicos, efecto de masa, isquemia y lesin tisular. Imagen en luna creciente, rodea los hemisferios. Agudos: 24hr primeras post trauma, subagudo: de las 24hr 2 semanas despus del trauma, cefalea, alteracin del estado mental, debilidad, parlisis. Crnico: despus de 2 semanas o ms, el 45% se presenta con hemiparesia o debilidad unilateral. En la TC se observa isodenso, hay datos indirectos de efecto de masa. HSA: se presenta en el 44% de los TCE graves. El vasoespasmo es el principal problema que es ms intenso 48h posteriores a la lesin y persiste por 2 semanas. Hematoma intraparenquimatoso: 85% es frontal o temporales. Monitoreo de la extraccin cerebral de oxgeno con catter en bulbo de la yugular. 1. Obtn la diferencia entre SatO2 y la SajvO2. 2. Lo normal es de 24-40% de diferencia o extraccin cerebral de oxgeno. 3. Si es >40% entonces el cerebro consume ms oxgeno quiere decir que est isqumico (vido de oxgeno), por lo tanto tienes que busca la causa y corrige, son las siguientes: Hipoxia, por lo tanto busca SaO2 (>92%) y PaO2 (>60mmhg.). Hipotensin, manten la TAM >90mmhg. Presin de perfusin cerebral, mantener >70mmhg. Hipovolemia, mantener PVC 8-12cmH2O. Hipocapnia (vasoconstriccin), mantener pCO2: 30-35mmhg. Anemia, mantener Hto >30%. Cuando lo anterior est corregido y se mantiene realmente se puede hacer poco por ese cerebro. 4. Si es <24% entonces el cerebro no est captando el oxgeno debido a que est hiperemico (edema), quiere decir aumento de volumen de clula (no extrae), flujo muy rpido por hiperemia o vasodilatado (tan rpido que no extrae), por lo tanto busca la causa y corrige: Hipervolemia, se refleja con aumento de PVC. Hipertensin o aumento por arriba de 110mmhg de la PPC, mantenla de 70100mmhg. Hipercarbia, vasodilatacin.

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Si controlaste lo anterior o no hay otra causa entonces maneja el edema cerebral: manitol, sedacin, coma barbitrico, hiperventilacin.

LESIONES MEDULARES.
3 Pilares de Denis. El raquis esta constituido por 3 pilares son los que le dan estabilidad a la columna, cuando se lesionan 2 pilares estamos hablando de una lesin inestable, en dado caso de lesin de 1 pilar es una lesin estable. Cpo. Anterior vertebral. Pilar anterior Anillo fibroso anterior. Pilar posterior Arco vertebral posterior. . Lig. longitudinal anterior. Complejo ligamentario. Pilar Medial Pared posterior cpo. Vertebral. anillo fibroso posterior. Lig. longitudinal posterior.

Las lesiones ms comunes son las cervicales, otro punto vulnerable es la unin toracolumbar T11-L2 debido a ola transicin de la columna torcica inmvil y columna lumbar mvil lo que lo hace susceptible. Las lesiones en la columna torcica generalmente se manifiestan con un sx medular completo debido a la estrechez relativa del canal medular respecto a la medula. La medula espinal termina en L1, el canal medular es amplio y generalmente se desarrollan sx medulares incompletos. Fisiopatologa. 1. Lesin mecnica directa. 2. Lesin secundaria. Consecuencia de la directa se desarrollan distintos fenmenos vasculares y qumicos que ocasionan lesin secundaria. Etapa de inicio: Hemorragia + Edema = vasoespasmo + trombosis = ISQUEMIA. Etapa degenerativa: en las primeras horas se liberan enzimas, alteraciones electrofisiologicas, inflamacin, peroxidacin e hidrlisis de lpidos. Lesiones medulares. Completas. Prdida completa de la funcin motora y sensorial por debajo del nivel de la lesin. Incompleta. Dficit parcial motor o sensorial. Manifestado con distintos sx medulares. Sx medulares. Recordando 3 haces o vas principales de la mdula son la corticoespinal (motora), espinotalamica (sensibilidad a dolor y temperatura), cordones posteriores (sensibilidad a la vibracin, posicin). Sndrome Causa Caractersticas Sx del Lesin espinal anterior Prdida de la funcin motora, sensibilidad al dolor cordn (flexin cervical, trombosis y temperatura. Se conserva posicin, vibracin y anterior anterior). Lesin tacto grueso. Mal pronostico. corticoespinal y espinotalamica. Sx cordn Lesin por hiperextensin, Disminucin de la fuerza y sensibilidad al dolor y la central estenosis columna cervical. temperatura predomina en miembros superiores Comn en ancianos. Lesin que en ms is. Algunas veces se observa central. cuadriparesia espstica. La mayor parte conserva control vesical e intestinal. Sx Brown Hemiseccin medular. Lesin Prdida ipsolateral motriz, propiocepcin y Sequard penetrante, compresin vibracin + prdida contralateral de la sensibilidad lateral por hernia de disco, al dolor y temperatura. Mejor pronostico que las hematoma, tumor o lesin otras. sea. Sx cauda Lesin lumbar debajo de L1. Prdida motora y sensorial variable en miembros equina. inferiores, citica, disfuncin intestinal y vesical. anestesia en silla de montar. Buen pronostico. Choque Lesin parcial o completa a Arreflexia, prdida sensorial, parlisis flcida, espinal. nivel de T6 o ms arriba. vejiga flcida, prdida de tono rectal, bradicardia e hipotensin.

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Mecanismos de lesin. Accidentes automovilsticos. Cadas. Heridas por proyectil de arma de fuego. Deportes, etc. Fracturas de columna. Fracturas menores. Comprometen 1 porcin de la columna, no provocan inestabilidad (generalmente de los elementos posteriores). Fx apfisis transversas, espinosas, articulares. Fracturas mayores. a) Fx por compresin (cua). Provocadas por carga axial con flexin. Cuando comprime >50% del cuerpo vertebral se le considera inestable. raro que comprometan la medula. b) Fx explosivas. Desgarro del pilar anterior y media. Por carga axial. Algunas veces compromete mdula. c) Fx por flexin- distraccin. En el uso de cinturn bajo. Desgarro de pilar posterior y medio. En RX se observa ms alto el cuerpo vertebral posterior, fx de pared posterior, apertura posterior del espacio del disco. d) Fracturas- luxaciones. Son las ms graves por desgarro de los 3 pilares, produce luxacin o subluxacin. Las lesiones por accidentes automovilsticos generalmente son por mecanismo de aceleracin y desaceleracin, y la regin ms vulnerable es la cervical. En las cadas la unin toracolumbar es el sitio ms comn de lesin. Las lesiones penetrantes generalmente producen un Brown- sequard. La frecuencia de lesin de columna es de 2-5% en el paciente con TCE, si el ECG es de <10 es de 9%. Dolor e hipersensibilidad en cuello: sensibilidad 80% para lesin de columna, sin lo anterior 1%.
Trauma columna Def. Neurolgico NO SI

RX. (Fx o Lx)

Esteroide

RX y TAC
S. (TAC). No. (Tx sintomtico). Fx Fx estable Empeora dficit neurologi co No. (ciruga) S. (Tx sostn) Qx Def. Estable.

No Fx (sol. IRM)

Fx inestable. (Ciruga electiva).

Fx estable. Observacin.

TAC est indicado en caso de dficit neurolgico, sin anormalidades radiogrficas. Abordaje, manejo. Paciente con dolor en cuello y espalda presuponer una lesin. Inmovilizar y mantener TAM de 65 a 70 mmhg. 1) A y B. Lesin superior a C5 intubar para proteger va area por posible deterioro. Recordar que el nervio frnico sale de la 3, 4 y 5 vrtebra.

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C. cuando tenemos hipotensin suponer que es hipovolmico hasta no demostrar lo contrario. Recordar que T1-T4 sale la inervacin del corazn, una lesin a este nivel interrumpe el estmulo simptico y da bradicardia. El paciente con Choque neurognico esta vasodilatado y bradicardico. 3) D. evaluar sx motores y sensoriales, columna posterior, propiocepcin y vibraciones. Reflejo anogenital, ROTS. Priapismo lesin medular completa. La Rx lateral identifica el 90% de las lesiones. Solicitar siempre AP, lateral y transoral. En la RX lateral buscar edema prevertebral, el espacio predental debe medir <3mm. La proyecciones en flexin y extensin estn indicadas cuando persiste dolor e hipersensibilidad pero sus placas son normales, un angulo >11 indica inestabilidad de la columna cervical.
Herida de columna por PAF.

2)

Estabilizacin, antibiticos IV.

Trayectoria transabdominal?

SI. Ciruga.

NO. Evaluacin neurolgica.

Def. neurolgica progresiva.

Def. neurolgica estable.

No def. neurolgica.

RX, TC. Descompresin quirrgica.

Pbe. Esteroides.

RX y TC

Columna estable?

SI. Cuidados locales de herida*. Tx sintomtico.

NO. Estabilizacin quirrgica.

*Considerar la remocin quirrgica de la bala de la regin toracolumbar Tratamiento. El objetivo es prevenir la lesin secundaria, aliviar compresin medular y establecer la estabilidad de la columna. Todo paciente con deterioro neurolgico progresivo es candidato a ciruga de urgencia. Corticoides. El mecanismo es la inhibicin de la peroxidacin de lipidos por radicales libres, limita el dao secundario. a) Lesin de columna con dficit neurolgico.

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b) No lesin penetrante slo contusa. Primeras 8hr de la lesin: Metilprednisolona 30mg/Kg en 15min, posterior a 45min 5.4mg/Kg/Hr x 23hr. Lesin penetrante. a) Antibiticos IV. b) Mayora se trata sin ciruga. c) Dficit neurolgico progresivo requieren ciruga de urgencia. d) La extraccin de la bala en la columna toracolumbar mejora la recuperacin motriz en lesiones completas e incompletas.

TRAUMA DE TORAX.
Generalidades. La presencia de estado de choque, insuficiencia respiratoria en trauma de trax tiene una mortalidad de hasta 75%. De las lesiones penetrantes de trax hasta el 36% tiene lesin abdominal tambin. Causas de paro peri-intubacin: Oxigenacin y ventilacin inadecuadas previas. Intubacin en esfago. Intubacin de 1 bronquio. Ventilacin excesiva (deterioro en precarga). Desarrollo de neumotrax. Embolia gaseosa. Reflejo vaso-vagal. Paciente en estado de choque hay que ventilarlo con volmenes corrientes bajos. LESIONES MAYORES QUE AMERITAN INTERVENCION EN ABCD PRIMARIO. 1. Obstruccin respiratoria. 2. Neumotrax a tensin. Disnea, hipoperfusin, disminucin de RsRs, distencin venosa de cuello, desviacin traqueal, timpanismo a la percusin. 3. Tamponade pericrdico. Es ms comn en herida por pualada, hipotensin, distensin venosa cuello, rscs apagados. 4. Hemotrax msivo. Un hemitorax es capaz de contener hasta el 40-50% del volumen circulante. Se define por la presencia de 1500ml de sangre, la gravedad es dada por hipovolemia + hipoxia + aumento de resistencias pulmonares por compresin. Causa es x lesin parenquima, arteria intercostal, mamaria interna. 5. Neumotrax abierto. Herida aspirante. 6. Trax inestable. Lesiones de la pared torcica. Cuando hay herida penetrante y los SV estn normales, EF normal, RX inicial normal entonces observar. Las indicaciones de ciruga incluyen choque hipovolmico, hemotrax masivo, tamponade. Lesiones seas. El tratamiento consiste en manejo del dolor, hay que buscar presencia de complicaciones si el trauma es grave se indica Rx cada 6hr por 24hr. Cuando hay lesin de 1 y 2 costilla quiere decir que el trauma fue intenso por lo tanto hay que buscar desgarro bronquial, lesin vascular, contusin cardiaca. Lesin en la 9,10 y 11 en la presencia de hipotensin y no lesin de trax entonces es lesin de abdomen. Hospitalizar a pacientes que no puedan toser y despejar secreciones, anciano y neumpatas por 2448hr. En las fracturas del esternn buscar desplazamientos y sx de contusin miocrdica, SV y EKG normales de inicio y a las 6hr se descarta, en caso de dolor intenso y deformidad burda el tratamiento es quirrgico. Trax inestable. Se produce cuando hay fx en 2 o ms sitios en 3 o ms costillas adyacentes, que producen un movimiento paradjico de la pared del trax, la contusin pulmonar subyacente es la principal causa de hipoxemia, contusin provoca desplazamiento de lquido hacia esa zona contundida por lo que hay

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disminucin en la distensibilidad, fatiga rpida, mayor esfuerzo ventilatorio. Ventilacin deficiente, fatiga e hipoxemia se presentan. Tratamiento. 1. Analgesia y bloqueo intercostal. 2. Indicaciones para ventilacin mecnica. Signos de fatiga progresiva. FR >35 o <8. PaO2 <60mmHg con FiO2 de 0.5. PaCO2 >55 con FiO2 >0.5. I de Kirby <200. Choque grave. TCE grave. Lesin grave que requiere ciruga. Neumopata comorbida. Fx de 8 o ms costillas. Edad >65 aos. 3. Tratamiento de pacientes que no requieren VM. Oxigeno para mantener SatO2 >90%. Humectacin del aire inspirado. Fisioterapia activa. Espirometra incentiva. Apoyo nutricional. Analgesia. Aspiracin de secreciones. Las complicaciones se presentan hasta en 50% de los casos y consisten en SIRA, atelectasia y neumona. Lesiones a pulmn. Contusin pulmonar. Es provocado por un dao directo que ocasiona hemorragia y edema sin laceracin. Fisiopatologicamente ocurre una lesin primaria o directa, luego viene una indirecta que se produce con las medidas de reanimacin sobre todo lquidos que son dainas para el pulmn. Se produce una extravasacin de lquido en el pulmn contrario esto es por vasodilatacin compensatoria del pulmn sano. En s lo que ocurre es los siguiente, hemorragia intra-alveolar, edema, acumulo de secreciones, atelectasia, disminucin en la complianza con la consiguiente hipoxemia, hipercarbia y acidosis. Diagnstico. Se observan cambios en la RX a las 6hr de ocurrida la lesin, la neumona y embolia gaseosa ocurre a las 12-24hr. Tratamiento. 1. Analgesia y restriccin de lquidos. 2. Oxigeno y conservar ventilacin adecuada. 3. VM en modo SIMV y PEEP. 4. >28% de volumen pulmonar lesionado requerir VM. Hemotrax. Generalmente es provocado por lesin pulmonar, otras causas son arterias IC, mamaria interna, grandes vasos. El grado de disfuncin pulmonar es proporcional a la velocidad y cantidad de sangre o aire acumulado en el espacio pleural, el resultado fisiopatolgico es una disminucin volumen sistlico, hipoxemia, aumento de PVC, aumento de la presin de arteria pulmonar y acidemia. El tratamiento consiste en retirar la sangre debido a que los cogulos funcionan como anticoagulante natural, restringe la ventilacin y disminuye el retorno venoso. Realizar toracostomia con sonda usar una 32-40F. Se retira la sonda hasta que drene seroso <100ml/24hr. Se indica ciruga s: 1500ml evacuados de inicio. 200-300ml/hr por 4hr.

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Neumotrax. El acmulo de aire que ocasiona una disminucin en la capacidad vital, y aumento en la presin intratorcica, generalmente no ocasiona sx graves a menos que: 1. este a tensin, 2. sea >40%, 3. paciente en estado de choque. En heridas punzantes en ocasiones se retarda en aparecer hasta 12hr, por lo que est indicado radiografas seriales cada 6hr por 24hr en caso de sospecha. Sospecha neumotrax si: 1. Insuficiencia respiratoria. 2. Disminucin en RsRs. 3. Distensin de venas de cuello. 4. Desviacin de la traquea. Generalmente en neumotrax se elimina rpido con una sonda de pleurostoma sin embargo si esto no sucede se puede deber a lo siguiente: 1. Fallas en la conexin de mangueras. 2. Mala posicin de la sonda. 3. Oclusin de bronquios por moco o cuerpo extrao. 4. Desgarro de bronquio. 5. Desgarro de parnquima. Neumotrax de <10% sin otras lesiones (ejemplo: fracturas) el tratamiento es conservador en observacin. La colocacin profilctica de tubo se indica en caso de lesin penetrante sin evidencia de lesin intratorcica cuando se requiere ventilacin presin positiva, anestesia general, o traslado a grandes distancias, o bien en fractura de mltiples costillas en paciente que requiere anestesia general. En caso de neumotrax pequeos slo vistos por TC, es discutida la colocacin de tubo profilctico cuando se someten a ventilacin con presin positiva, se sugiere no aplicarlo en ausencia de fracturas concomitantes, pero es indispensable la observacin meticulosa para evitar y detectar signos de neumotrax a tensin. >10%, ventilacin mecnica, anestesia general, traslado a grandes distancias, otras lesiones, entonces tubo de pleurostoma. La fuga de aire se debe resolver en 3-5 das (la sonda se retira cuando no fuga de aire por 24hr) si esto no ocurre entonces realizar toracoscopia. Formula para tamao de neumotrax: Torax 3 Pulmn 3 Trax 3 = % neumotrax.

Otra forma de calcular el % de neumotrax es la distancia interpleural: Distancia interpleural apical mxima (a) + distancia interpleural mxima en CsPs de la mitad superior (b) + inferior (c). Todo esto dividido entre 3. a + b + c / 3 = distancia interpleural promedio. Se compara la distancia promedio con la siguiente tabla (distancia = % de neumotrax). 0.5-1cm 10% 1-1.5cm 15% 1.5-2.0cm 20% 2-2.5cm 25% 2.5-3.0cm 30% 3-3.5cm 35% 4cm 40% 5cm 50% Contusin cardiaca. Generalmente es provocado por un golpe directo, choque automovilistico. Se manifiesta principalmente por trastornos en el ritmo, la conduccin y bajo gasto cardiaco. La mayora de las complicaciones se presentan en cardipatas, anestesia general, hipotensin por otras causas. Los ritmos ms comunes son taquicardia sinusal, CVP, FA. El diagnstico se sospecha en caso de trauma de trax acompaado de dolor anginoso, taquicardia, arritmias. En la RX generalmente se encuentra Fx de 1-2 costillas, clavcula, esternn, contusin pulmonar. EKG inicial normal solicitar otro a las 6hr descarta trastorno si es normal. Si el EKG inicial es anormal entonces vigilancia por 24hr. Las troponinas se encuentran elevadas. Tratamiento.

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Oxigenoterapia, tratar arritmias cuando se requiera, analgesia, manejo de la ICC. Lesin a los grandes vasos del trax. Trauma penetrante. La mayora de las veces son por traumatismo penetrante, aunque tambin en trauma contuso se presenta. Se presenta como desangramiento, taponamiento, hemotrax o embolia gaseosa, otras veces como pseudoaneurismas y fstulas arterio-venosas. No debe explorarse la profundidad de una herida penetrante, un hematoma en mediastino superior puede formar un sndrome de vena cava, compresin traqueal, insuficiencia respiratoria. Soplo sistlico en espalda sospecha aneurisma, soplo contino har sospechar una fstula, prdida de pulso perifrico sospecha embolizacin de proyectil. En las RX se observa signos de edema cervical o supraclavicular, ensanchamiento del mediastino, cuerpo extrao borroso. TC contrastada ayuda al diagnstico, ecocardiografa transesofgica, esfagograma tambin se utiliza. Tratamiento: 1. Reanimacin inicial ABC estndar. 2. Intubacin en etapa temprana. 3. Caso de Choque (TAS <60mmHg) ciruga inmediata, no se reanima completamente. 4. Choque leve a moderado (TAS 60-80) cristaloide a 2000-3000ml en 15min. si persiste choque llevar a ciruga. 5. S SV estables llevar a ciruga si: >1500ml de sangre tubo de pleurostoma en primeras 4-8hr. Drenaje de sangre es de 200-300ml/hr. Trax sigue lleno de sangre ms de la mitad de su capacidad en la RX de trax despus de insertar correctamente tubo de pleurostoma. Trauma contuso. Ms de 80% de los casos son debidas a accidentes automovilsticos. Los factores mecnicos que contribuyen a su lesin son fuerzas de cortantes, doblamiento, y de torsin. Los desgarros contusos de la aorta por lo general se extienden parcial o completamente alrededor del vaso en una direccin transversa o espiral. Si el desgarro no afecta la adventicia se formar un falso aneurisma, el 50% de estos se romper en 24hr. Generalmente los que llegan vivos al hospital y sobreviven 1hr, el 50% fallece en las primeras 24hr y partes fallece en 7 das. El mantener una TAS <120mm Hg, y evitar maniobra de valsalva puede evitar estas muertes. Para realizar el diagnstico hay que tener fuerte sospecha, desaceleracin sbita, impacto de costado a alta velocidad. Clnicamente el paciente se presentar con dolor retroesternal o interescapular por estiramiento de la adventicia de la aorta, los hallazgos por compresin del hematoma consisten en disfagia, estridor, disnea o ronquera. Factores clnicos que sugieren lesin traumtica de la aorta. Lesin por desaceleracin a alta velocidad. Multiples fracturas o trax inestable. Dficit de pulso. Hipertensin. Soplo sistlico en dorso. Ronquera en ausencia de lesin larngea. Sndrome de vena cava superior. Datos clnicos relacionados a lesin de grandes vasos. Hipotensin. Hipertensin en extremidad superior. TA o pulso desigual en extremidades. Evidencia externa de trauma torcico intenso. Soplo interescapular. Fractura palpable del esternn.

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Fractura palpable de la columna torcica. Hemotrax izquierdo inestable.

La radiografa torcica ptima es una PA en posicin de pie tomada a una distancia de 2m, con una inclinacin de 15 hacia delante. Los hallazgos son: mediastino ensanchado (ms sensible y especfico), desviacin del esfago ms de 1-2cm a la derecha de la apfisis espinosa de T4, botn artico borroso u obscurecido, desplazamiento del bronquio primario izquierdo a ms de 40 por debajo del plano horizontal, obliteracin del espacio entre botn artico y vena pulmonar izquierda, ensanchamiento de banda paratraqueal derecha. Confiabilidad de hallazgos. Mediastino ensanchado <65 aos Sensibilidad 0.95 Especificidad 0.82 Mediastino ensanchado cualquier edad 0.80 0.82 Soplo 0.32 0.93 Fx de 1 y 2 costilla 0.36 0.73 Ultrasonido trans-esofgico tiene sensibilidad (0.85) y especificidad (0.92) casi igual que el estndar de oro la arteriografa. Tratamiento: 1. No permitir TAS >120mmhg o maniobra de valsalva. 2. Sedacin y analgesia. 3. Vasodilatadores y beta-bloqueadores (mantener TAS niveles seguros). 4. Ciruga de trax.

RABDOMIOLISIS.
Es un sndrome caracterizado por lesin o necrosis muscular que ocasiona liberacin de su contenido a la circulacin, este consiste en mioglobina, CPK, aldolasa, DHL, TGO y K. Causas. Trauma. (accidente automovilistico, aplastamiento, victima de tortura, abuso infantil, inmovilizacin en cama, procedimiento quirrgico, oclusin vascular). Ejercicio intenso. En calor extremo, mala condicin fsica, cscs, delirium, agitacin, SD anfetaminas. Miopatas metablicas. Sospecharlas en intolerancia al ejercicio, mltiples cuadros. Hipertermia maligna, Sx neurolptico maligno. Ahogamiento / hipotermia. Por vasoespasmo e isquemia. Drogas. Alcohol, opiodes, BZD, estas producen coma, compresin isquemia, mala nutricin hipofosfatemia que se presenta en estos pacientes. Mordedura de serpiente. DHE. Hipokalemia, hipernatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia. Hipo e hipertiroidismo, feocromocitoma. Dermatomiositis, polimiositis. Manifestaciones clnicas y diagnstico. El cuadro clinico se caracteriza por milagias + pigmenturia (mioglobina) + elevacin de enzimas musculares. El grado de dolor muscular vara ampliamente. Generalmente la CPK se eleva desde 10mil hasta >100mil, incremento en la mioglobina aunque como se depura rpido (1-6hr) en ocasiones no se detecta elevacin, es la que provoca cambio de color en orina, se detecta como hemoglobinuria en orina y no hay eritros. Tambin se puede presentar un cuadro de encefalopata urmica por falla renal, o bien datos de trastorno electroltico como hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia. El indicador ms sensible y preciso de lesin muscular es la elevacin de CPK, la elevacin se correlaciona con extensin del dao muscular, valor diagnstico 5 veces por arriba de lo normal, se eleva 2-12hr, pico mximo 24-72hr y luego disminuye 39% al da. la fraccin MB no debe ser >5%. Adems de las alteraciones electrolticas, encontramos hiperuricemia, transaminasemia, acidosis metablica, azoemia.

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Complicaciones. Insuficiencia renal aguda. Esta es producida por 3 factores, uno es la isquemia debido a dficit de volumen ya que el msculo daado secuestra hasta 12Lt de agua en las primeras 48hr, la obstruccin intratubular por precipitacin de acido rico y mioglobina, y el dao en el tbulo contorneado prximal por ferrihemato producto de la degradacin de mioglobina. Los daos a rin se presentan ms constantemente en pacientes hipovolemicos y con aciduria (ph orina <5.6, La mioglobina precipita con un pH de 5.5-6.5). Esta descrito hasta el 58% de los pacientes que tienen CPK >16milU, desarrollarn falla renal aguda. Anormalidades en electrolitos y metablicas. Hiperkalemia debido a la liberacin por los msculos daados y a la falla renal se presenta hasta en el 40% de los pacientes. Hiperuricemia conversin de nucletidos liberados. Hiperfosfatemia que se filtra de los msculos, luego hipofosfatemia (tarda) se llega a presentar. Hipocalcemia es la ms frecuente por depsito en msculo necrtico, disminucin de la respuesta a la parathormona y la hiperfosfatemia, posteriormente hay hipercalcemia (tarda) por la movilizacin del calcio depositado que puede ser sintomtica. Coagulacin intravascular diseminada. Se resuelve en pocos das generalmente. Complicaciones mecnicas. Sx compartamental posteriormente de la reanimacin enrgica con lquidos si la presin del compartimento es de 30-35mmhg necesita fasciotoma, y la lesin nerviosa se puede presentar aunque no siempre es irreversible. Tratamiento. 1) Terapia precoz en la reanimacin con lquidos, 1.5Lts/hr de solucin salina 0.9%. 2) Continuar la hidratacin intensiva en las primeras 24-72hr, despus de la reanimacin mnimo se recomienda 2.5ml/Kg/hr. 3) Diuresis forzada (alcalina manitol), mantener uresis de 200-300ml/hr, pH urinario >6.5 hasta que la mioglobinuria cese o CPK <5000U. Agregar 44- 217meq de bicarbonato a cada litro de solucin para mantener la orina alcalina. Manitol siempre y cuando se haya repuesto lquidos y se presente uresis, se debe evitar en oliguria, dosis 25gr IV seguido de infusin a 5g/hr por un total de 120g al da o bien otros la administran 0.25gr/kg cada 6hr. Recomendacin Up to date. Despus de que TA adecuada y uresis adecuada, cambiar a solucin salina 0.45% + 10gr de manitol + 40meq de bicarbonato por litro. Sino hay uresis adecuada suspender manitol. 4) Monitoreo de lquidos, foley, monitoreo cardiaco. 5) Medicin de pH urinario, arterial, electrolitos, BUN, Ca, CPK, Cre. 6) La hipocalcemia tratarla solamente si es sintomtica y vigilar hipercalcemia en fase de recuperacin responde a liquidos y furosemide. 7) Hiperfosfatemia >7 tratarla con agentes VO, la hipofosfatemia tarda en etapas tardas tratarla si es <1. 8) Hiperkalemia es ms grave en primeras 12-36hr, tratamiento habitual.

TRANSFUSION DE SANGRE Y SUS COMPONENTES.

Indicaciones para transfusin de PG. 1. Se debe transfundir en caso de anemia sintomtica independientemente del valor Hb. 2. En jvenes generalmente se vuelve sintomtica con Hto <20%. 3. Pacientes con enfermedad cardiovascular se prefiere mantener Hto 25-33%. Criterios Basados en Hb. 1. Hb <7g/dl, transfusin esta indicada (2U). 2. Hb 7-10g/dl no es clara la recomendacin a seguir. 3. Hb>10g/dl no se indica transfusin. 4. Paciente de alto riesgo (>65 aos, y/o enfermedad cardiopulmonar o respiratoria), transfundir con Hb <8g/dl ya que toleran pobremente la anemia. La transfusin perioperatoria no se recomienda en Hb >10g/dl. En IAM mantener el Hto >30%. Cada unidad tiene 300ml y eleva el Hto 3-4% y la Hb 1gr.

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TRANSFUSION MASIVA. Transfusin >50% del volumen sanguneo del paciente en 12-24hr. Cuando el Hto <10% se compromete la liberacin de O2 a los tejidos, siempre y cuando el GC este normal y curva de disociacin no tenga anomalas. Complicaciones: Alteraciones de la coagulacin. Efecto dilucional sobre las plaquetas y protenas de la coagulacin. Alargamiento del TP y TTP, disminuye 10% la concentracin de factores de la coagulacin por cada 500ml de sangre perdida y transfundida. Riesgo de sangrado cuando solo hay 25% de lo normal de protenas de coagulacin esto requiere transfusin de 8-10U de PG. Se recomienda vigilancia de tiempos si se alargan pasar PFC 2U cada unidad aumenta 10% protenas de coagulacin. Por cada 10U transfundidas las plaquetas descienden 50%. Se recomienda el monitoreo de factores de coagulacin en pacientes que se transfunden >5-7U. Complicaciones por citrato. El citrato es el anticoagulante que se utiliza para el almacenamiento de la sangre y las complicaciones son las siguientes: alcalosis metablica cada mmol de citrato genera 3meq de bicarbonato (23meq cada unidad de sangre), puede ocasionar alcalosis en caso de IR esto puede complicarse con hipokalemia. Hipocalcemia el citrato de une al Ca ionizado, disminucin de la concentracin de Ca ionizado, parestesias, arritmias. El riesgo es mayor en hepatopatas la recomendacin es administrar Gluconato de Ca 10% 10-20ml por cada 500ml de sangre infundida. Hipotermia. Hiperkalemia. La transfusin de 1U de PG provee 10meq de K. En pacientes con IRC y nios hay que minimizar el riesgo transfundiendo sangre de <5 das de almacenada, lavado antes de la infusin. REACCIONES INMUNOLOGICAS A LA TRANSFUSION. Reaccin febril no hemoltica. Ms comn, fiebre, leve disnea en 1-6hr despus de la transfusin es benigna sin secuelas, 15% vuelven a presentarla con otra transfusin, es causado por citocinas IL1,6,8 y FNT alfa. Manejo: detener la transfusin y determinar que no hay hemlisis. Antipirticos y analgsicos. Reaccin hemoltica aguda. Resulta de destruccin rpida de eritrocitos del donador por anticuerpos del receptor por incompatibilidad ABO, esto puede traer CID, Choque, FRA. Se presenta fiebre, dolor fosa renal o flanco y hemoglobinuria. Manejo: detener la transfusin, mantener SV, solucin salina 0.9% iniciar diuresis y evitar hipotensin, muestra para coombs directo, Hb, EGO. Liquidos IV a 100-200ml/hr mantener uresis >100ml/hr, soporte, CID (heparina), vigilar hiperkalemia, vasopresores. Reaccin hemolitica retrasada. Generalmente por AC anti Rh, ocurre 2-10 das despus de la transfusin, descenso de Hto, fiebre, leve aumento de bilirrubinas no conjugadas, esferocitosis, generalmente no es grave y no requiere tratamiento. Reaccin anafilctica. Inicio subito agudo, por IgG, anti IgA en deficiencia de IgA (del receptor). Manejo: detener la transfusin, adrenalina 0.3ml SC o IM, ver capitulo choque anafilctico. Urticaria. Sustancias alergenitas del donador que reaccionan con IgE del receptor. Lesin pulmonar por transfusin. Purpura post-transfusin. 5-10 das despus. Plaquetopenia, el tratamiento es con inmunoglobulina 400-500mg/Kg/da por 5 das, la respuesta se observa despus de 4 das. TRANSFUSION DE PLASMA. Se indica en alteraciones de la coagulacin, mal funcin, prdida, consumo de protenas de coagulacin. Se requiere de compatibilidad ABO, no requiere Rh. Indicaciones: 1. Revierte efecto de warfarina. 2. Reemplazo de protenas de coagulacin. 3. Transfusin masiva y defecto de coagulacin documentado (TP>15s, TPT>40s). 4. CID. 5. Choque hipovolmico con defecto de coagulacin no respuesta a plaquetas. 6. Hepatopata con evidencia de defecto en coagulacin. 7. Purpura trombocitopnica trombtica.

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Indicaciones de crioprecipitado: 1. Hemofilia A (factores VIII:C). 2. Enfermedad Von Willebrand. 3. Deficiencia de fibrinogeno. 4. Disfibrinogenemia. 5. Deficiencia de Factor XIII. 6. Disfuncin urmica plaquetaria. Plasma Fresco congelado: dosis 10 - 15ml/Kg (250ml/unidad). Crioprecipitado (F VIII (100U), fibrinogeno, fibronectina, F XIII, FVW) tiene un volumen de 10-15ml, son 200mg fibrinogeno/bolsa. Dosis: enfermedad VW 1 bolsa/10Kg cada 6-12hr. Deficiencia de FXIII 1U/10Kg DU. TRANSFUSION DE PLAQUETAS. Cada unidad tiene un volumen aproximado de 250-350ml, se debe utilizar plaquetas ABO compatible. Cada concentrado plaquetario eleva las plaquetas en 7,000 10,000. Por lo tanto 6U transfundidas elevan las plaquetas a 50,000 aproximadamente el efecto deseado. Pautas generales para la transfusin de plaquetas: 1. Cuando son >50,000, es improbable la hemorragia a menos que haya disfuncin plaquetaria. 2. Las plaquetas deben mantenerse en 50,000 o ms cuando se va a someter a procedimiento quirrgico o haya sangrado. 3. Cuando la cifra es de 10,000 a 50,000 hay mayor riesgo de hemorragia con procedimientos cruentos o por traumatismo. 4. Cuando la cifra de plaquetas es <10,000 hay alto riesgo de sangrado y se deben administrar plaquetas de forma profilctica. 5. Administrar en caso de hemorragia microvascular difusa en pacientes con CID, recambio sanguneo mayor de una vez el volumen sanguneo corporal y plaquetas <50,000. 6. Administrar a paciente candidato a neurociruga con <100,000 plaquetas. Dosis: 1U de concentrado plaquetario por cada 10Kg de peso. Contraindicaciones: en prpura trombocitopnica trombtica y prpura trombocitopnica idioptica, solo se administrar en casos de hemorragia que ponga en riesgo la vida.

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. Las siguientes son definiciones importantes para utilizar los trminos correctos en la atencin de la paciente con patologa ginecolgica. Proiomenorrea.. Ciclos <25 das. Opsomenorrea.. Ciclo de >35 das. Polimenorrea Sangrado de >8das. Oligomenorrea. Sangrado <2 das. Hipermenorrea. Aumento cantidad sangrado. Hipomenorrea.. Disminucin cant. de sangrado. Metrorragia.. Hemorragia fuera de ciclo. Menometrorragia. Hemorragia irregular excesiva. Dx Diferencial hemorragia genital anormal. Prepber *Lesiones vulvovaginales y ext. *Cuerpos Extraos *Pubertad precoz. *Tumoracin. Adolescente *Anovulacin. *Embarazo. *Uso hormonales. *Coagulopata. Edad reproductiva *Embarazo. *Anovulacin. *Uso hormonales. *Fibromas. *Plipos. *Disfuncin Tiroidea. *Anovulacin. *Fibromas. *Plipos. *Disfuncin Tiroidea. *Lesiones endometriales (Ca) *Uso hormonales. *Vaginitis atrfica. *Tumores.

Perimenopausia

Posmenopausia

Causas de hemorragia vaginal en mujeres en edad frtil no embarazadas: Hemorragia no uterina. cervix, vagina, urinario, GI. Hemorragia ovulatoria anormal (gral. Intermenstrual). Deficiencia ltea, endometriosis, neoplasias, fibromas, discrasias sanguneas, etc. Hemorragia anovulatoria anormal (Irregulares y abundantes frecuentes y escasos). Paciente con hemorragia trans-vaginal, posmenopusica enviar a GyO, por alto riego de neoplasia. Pistas Dx para determinar causa de hemorragia genital en la perimenopausia. 1. Fibromas: algunas veces clicos, regular pero abundante, tero grande, tumoracin. 2. Neoplasia: algunas veces clicos, tumoracin. 3. Perimenopausia: Bochornos, retrasos y ausencias, amenorrea, irregular, FSH elevada. 4. Adenomiosis: clicos progresivos, regular abundante, tero grande y doloroso.

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Manejo de hemorragia vaginal anormal. Descartar embarazo, solicitar BH, Plaquetas, Tiempos de coagulacin, se recomienda ECO plvico, hacer un buen diagnstico diferencial. Paciente >40 aos se recomienda legrado hemosttico y biopsia. En el caso de hemorragia uterina disfuncional se puede usar cualquiera de los siguientes manejos: Etinilestradiol 35mcg + Noretindrona 1mg (FEMHRT*). Se pueden usar otros anticonceptivos orales combinados. 1 cada 6hr por 2 das, luego 1 cada 8hr por 2 das, luego 1 cada 12hr por 2 das, 1 cada 24hr por 3 das. Luego se suspende, al ocurrir hemorragia por supresin empezar al 5 da con anovulatorios por 3 ciclos. Otro esquema: Etinilestradiol 0.15mcg + Levonorgestrel 0.03mg (Microgynon*, Nordet*) (cuando el sangrado no es muy abundante) 1 tab. Cada 12hr por 7 das, luego suspender, esperar hemorragia por supresin luego comenzar el 5 da con los hormonales, por 3 ciclos. Otro esquema: Lutoral-E* tab tomar 1 tab cada 6hr hasta cohibir el sangrado, luego 1 cada 24hr por 21 das. La recomendacin es usar anovulatorios por 3 ciclos con el objetivo de disminuir la hiperplasia endometrial. AINES, disminuyen la vasodilatacin al bloquear la produccin de prostaglandinas, disminuyendo el volumen de sangrado: Naproxen 500mg cada 12hr. O bien A. Mefenmico 500mg cada 8hr, o bien Ibuprofeno 400mg cada 6hr. Embarazo ectpico. El embarazo ectpico por lo general se encuentra en la trompa uterina, en la ampolla con mayor frecuencia. Causas: 1) Alteraciones anatmicas o mecnicas en el mecanismo de trasporte tubario. 2) Factores funcionales/hormonales que afectan al huevo fecundado. Factores de riesgo. Enfermedad Plvica Inflamatoria, cirugas previas de trompas, embarazo ectpico previo, DIU, abortos inducidos previos, adherencias peritubarias, apendicitis, endometriosis, exposicin al Dietilestilbestrol, OTB. Cuadro clnico: Dolor abdominal, sangrado transvaginal (leve), amenorrea, dolor intenso a la movilizacin del cervix. Aunque el cuadro no suele ser tan franco la mayora de las veces por lo tanto lo debemos de sospechar en cualquier mujer en edad reproductiva con dolor plvico con signos y sntomas inexplicables de hipovolemia. -70% refieren amenorrea de 4 a 12 semanas. -15% no existe interrupcin de la menstruacin. -10% no manifiestan dolor. -80% se acompaa de hemorragia vaginal. -90% tiene datos de irritacin peritoneal (roto). Diagnstico Diferencial. -GI: Apendicitis, TFC, GINE: EPI, torsin quiste de ovario, Endometriosis, URO: IVU, CRU. En embarazadas: A. de aborto, aborto inevitable, embarazo molar, heterotpico. Diagnstico. *Prueba de embarazo, cualitativa. *Solicitar cuantitativa (fraccin Beta) sensibilidad 100% s sale negativa la cualitativa y la sospecha en importante. *Sonografa de preferencia TV. NOTA: en caso de reportar US negativa o que no se alcance a apreciar el embarazo ectpico, hay que solicitar HGC-B cuantitativa si esta es menor de 1500 mIU/ml sospechar de que se trate de embarazo ectpico o uterino temprano que an no lo detecte la US, entonces hay que solicitar nueva HGC-B a las 48hr si aumenta menos del 66% probablemente se trate de un embarazo ectpico y est indicado operar

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para diagnosticarlo, s incrementa 66% y encontramos valores por arriba de 1500 mIU/ml se realiza una nueva US. Sensibilidad 100% y especificidad de 99.9%. Ref: Prompt diagnosis of ectpic pregnancy in an emergency department setting. Obstet Gynecol 81:1010, 1994. *Culdocentesis: tiene 2 indicaciones; pacientes con inestabilidad hemodinmica y sospecha de embarazo ectpico roto y no se puede realizar US porttil. Pacientes estables que no se cuenta con aparato de US. Se considera positiva cuando da sangre que no coagula. Se encuentra en + en el 8590% de pacientes con embarazo ectpico roto. Datos US sugerentes de embarazo ectpico. Hallazgos: Riesgo de E. E. Cant. de lquido mnimo libre en la pelvis 52% Tumor ecgeno en anexos. 70% Liquido libre moderado/abundante 86% Tumor y liquido ecgeno. 97% Tratamiento: En caso de embarazo ectpico roto el manejo es quirrgico. Tratamiento mdico.- este tiene un xito de 92%. La falla ms comn es en embarazos mayores de 6 semanas, tumoracin ovario > 3.5cm. Se recomienda tx mdico cuando tenemos HGC-B <2000 mIU/ml, dimetro tubario de 2cm-3.5cm, ausencia de actividad cardiaca (embriocardio), estabilidad hemodinmica. Da 0: Metotrexato 50mg/m2 IM. BHC, HGC-B cuantitativa, Rh, Creatinina. Si es Rh neg: 300mcg Rhogam. Da 4: HGC-B cuantitativa. Da 7: BHC, HGC-B, PFH. Si se produce descenso o elevacin < 15% en la HGC-B entre los das 4-7 se repite metotrexato (50mg/m2). NOTA: metotrexato contraindicado en pacientes con disfuncin heptica, trastornos renales, leucos <2000, plaquetas < 100 000. Se debe informar a la paciente: A) fallas en el 5-10%. B) en ocasiones se requiere Qx cuando el tx mdico falla o Qx de urgencia cuando se rompe. C) debe notificar dolor, hemorragia, sncope, mareo. D) no tener relaciones sexuales, hasta que la HGC-B sea neg. E) no consumir alcohol, ni multivitaminas con cido flico.

URGENCIAS DE LA 1 MITAD DEL EMBARAZO.

Son embarazo ectpico, hemorragia vaginal, enfermedad trofoblstica gestacional, IVU, hipermesis gravdica. Hemorragia vaginal durante el 1er trimestre del embarazo. El diagnstico diferencial es con A. de aborto (aborto), enf. Trofoblstica gestacional, embarazo ectpico. Aborto: se define como prdida del embarazo antes de la semana 20 de gestacin, producto con un peso <500gr. Aborto inevitable.-sangrado, dilatacin cervix. Aborto incompleto la expulsin de tejido. Aborto completo expulsin de todo el tejido. Aborto diferido es un HMR. Aborto sptico infeccin. Etiologa: Factores ovulares (60%) esto quiere decir alteraciones cromosmicas. Factores maternos son el (35%) son causas locales del tero o generales. Factores paternos (2%). Clnica: paciente con amenorrea, sangrado transvaginal, dolor abdominal, puede haber o no modificaciones cervicales. Siempre explorar con espejo vaginal, para visualizar cervix. Paraclnicos prueba de embarazo, cuantificacin de gonadotropinas, US, BHC, TP. Tratamiento: Amenaza de aborto: reposo, no relaciones sexuales, explicar problema a la paciente. Se utiliza (bloqueo de prostaglandinas) Indometacina (Indocid*) en supositorio 100mg cada 8hr por 3 das como mximo y slo en menores de 34 semanas de gestacin. Piperodilato (Dactil OB*) es un terorelajante grageas de 100mg cada 6hr hasta mejorar cuadro, luego cada 8hr. Valorar la necesidad de administrar tx antibitico ya que por lo general se acompaa de IVU. Tambin se puede utilizar

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Progesterona micronizada cuando se sospecha insuficiencia del cuerpo lteo Utrogestan*, Geslutin* 100 a 200mg cada 12hr VO o vaginal. Aborto habitual: usar gonadotropina corionica (Profasi*) al confirmar embarazo una dosis inicial de 10 000U y continuar con 5000U dos veces por semana hasta la semana 12 y cada 8 das durante otro mes. Aborto inevitable o diferido: se administra prostaglandinas (Prepidil o Citotec) u oxitocina para posteriormente realizar LUI. En caso de hemorragia abundante se administran 20U de oxitocina (Syntocinon*) a un litro de solucin salina y se administra a 150-200ml/h hasta ser posible realizar LUI. Enfermedad Trofoblstica Gestacional: es una neoplasia que se origina de las clulas de la placenta. Los sntomas son hemorragia vaginal, hiperemesis, tero demasiado grande para la edad gestacional, concentracin elevada de HGC-B. el tratamiento es con LUI se debe referir con el gineclogo. Infeccin de vas urinarias. La paciente embarazada tiene mayor susceptibilidad a la IVU. Siempre solicitar Urocultivo con antibiograma, el tratamiento puede ser el siguiente para IVU bajas: Nitrofurantoina (Macrodantina*) caps. de 100mg cada 6hrs por 7-10 das. Cefalexina (Ceporex*) caps. 500mg cada 8hrs por 7-10 das. En pacientes con pielonefritis se utiliza manejo ms agresivo y se valora la hospitalizacin. Se utilizan Cefalosporinas de 3 generacin: Cefotaxima (Claforan*) sol. Iny. 1gr IM o IV cada 8hr por 7 das. Ceftazidima (Fortum*) sol. Iny. 1gr IM o IV cada 8hr por 7 das. Ceftriaxona (Rocephin*IM o IV) sol. Iny. 2gr IV cada 24hr. De preferencia el manejo debe ser por 10 das, tambin se recomienda la profilaxis posterior a pielonefritis en el embarazo con 50-100mg/da VO de Nitrofurantoina durante todo el embarazo. Hiperemesis Gravdica. Generalmente se presenta antes de las 12 semanas de gestacin, es muy raro que se acompae de dolor abdominal esto sugiere otro diagnstico. Se debe solicitar BHC, ES, Urea, Cre, EGO. Siempre realizar US para descartar embarazo Gemelar o embarazo Molar. Tratamiento: Reanimacin con lquidos cristaloides como Hartman o Salina 0.9% a 10-30ml/Kg. en bolo, posteriormente algunos Gineclogos recomiendan administrar un sedante como Diazepam (Valium*) 10mg en 1000cc de solucin para 6-8hr. Antiemticos: Metoclopramida (FDA- B) Carnotprim*, Meclomid* sol iny 10mg IV cada 6hr o 1mg/Kg. en 50ml de glucosa 5% para 30min. Meclizina-Piridoxina sol iny (Bonadoxina*) 1 amp IM cada 8-12hr. Clorpromacina (FDA- C) (Largactil*) tab 25mg cada 6hr o 25mg en 500cc de glucosado 5% para 2hr. Ondasetron (FDA- B) (Zofran*) sol iny 4mg cada 12-24hr IM o IV.

URGENCIAS DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO Y PUERPERIO.

Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. Preeclampsia-eclampsia. Padecimiento que complica al embarazo mayor de 20 semanas o el puerperio. Engloba a los distintos tipos evolutivos de la enfermedad preeclampsia leve, severa, eclampsia, Sx HELLP. Las convulsiones que se presentan en la eclampsia se presentan de la semana 20 de gestacin hasta los 7 das postparto, aunque se han reportado casos hasta los 28 das. Clasificacin: 1) Hipertensin crnica. 2) Preeclampsia sobrepuesta con Hipertensin crnica. 3) Hipertensin transitoria. Leve no afecta al embarazo, desaparece en el puerperio. 4) Preeclampsia Eclampsia. HAS, edema, protenuria, convulsiones Factores de Riesgo: *Nuliparidad *Edad >40 aos *Nefropata *DM *E. Trofoblstica Gestacional. *HAS previa *Gestacin mltiple

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Sndrome de HELLP (hemlisis, elevacin enzimas hepticas, plaquetopenia): Es una variedad clnica grave de preeclampsia que se caracteriza por.*TA variable y no siempre elevada. *Dolor epigastrio y HD (pensar en toda embarazada o puerpera). *BH (esquistocitosis), Plaquetas <100 000, TGO y TGP elevadas pero <500U/l, TP y TPT Urea y Creatinina normales o elevadas.

anormal,

Criterios Diagnsticos: 1) Hipertensin transitoria. TA > o igual de 140/90 sin otros signos o sntomas. 2) Preeclampsia leve. 2 o ms: TAS >o=140 o elevacin >o=20mmHg de la habitual, TAD >o=90 o elevacin >o=15mmHg de la habitual. TAM >o=106mmHg. Protenuria <o=3gr en 24h. 3) Preeclampsia severa. 2 o ms de los siguientes: TAS >o=160mmHg, TAD >o=110mmHg, TAM >o=140mmHg, Proteinuria >o=3gr en 24h, Edema generalizado. O bien 1 de los siguientes: TAS>o= 180, TAD>o=120, TAM>o=140, Proteinuria >5g en 24h. 4) Eclampsia. Lo anterior ms la presencia de convulsiones. Paciente con TA >o=140/90 + datos de vasoespasmo hay que hospitalizar. Paciente con TA >o=140/90+ cefalea+ trastorno visual+ dolor abdominal dar tratamiento intensivo como eclampsia. Complicaciones: *Hemorragia heptica, esplnica. *Falla orgnica mltiple. *EVC, DPPNI. *Muerte fetal. Efectos secundarios del magnesio. 4-8meq/lt ..Rango teraputico. 5-11meq/lt .Prdida de reflejos. 11-13meq/lt Relajacin muscular, depresin respiratoria y bloqueo AV. 12-17meq/lt Parlisis respiratoria. >20meq/lt Parada cardiaca. Manejo de Preeclampsia Leve. El objetivo es mantener una TAD <o=90. Control semanal en consulta externa. 1.-Disminuir la ingesta de Na. 2.-Aumento de la ingesta de protena de origen animal. 3.-Laxantes suaves (Agiofibra*, Metamucil*, etc.) 1 cucharada 2 veces al da. 4.-Reposo. 5.- Antihipertensivos: Hidralazina (Apresolina*) comenzar con 30mg cada 6-8hr ir titulando hasta conseguir control (mximo 200mg/da). Metildopa (Aldomet*) 250mg cada 6-8hr para reforzar el manejo. 6.-Solicitar Hb, Hto, Proteinuria, Creatinina, A. urico. 7.-US obsttrica, cardiotocografa semanal a partir de las 32 semanas de gestacin. 8.-No dejar que el embarazo se prolonge + de 40 semanas. Manejo de Preeclampsia severa. Paciente se debe hospitalizar. 1.-Sol. Hartman 1000cc IV para 8hr. 2.-Sulfato de Magnesio. Impregnacin: 2gr IV lenta y directa, luego 2gr en 200cc de solucin Glucosada 5% para 30min. Mantenimiento: pasar a 1gr/hr en infusin. Antdoto en caso de intoxicacin Gluconato de Calcio 1gr IV. 3.-Antihipertensivo se puede usar cualquiera de los siguientes: Diazxido (Sefulken*) 30mg IV cada 5-10min (mximo 300mg) dejar TAD 90-100. Hidralazina 5mg IV cada 10min (mximo 60mg) Nitroprusiato de Sodio 0.25mcg/Kg./min incrementando 0.25mcg cada 5min. Nitroglicerina 5mcg/min duplicar cada 5 min.

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4.-Anticonvulsivos: Diazepam (Valium*) 5mg IV en caso de Crisis convulsiva. Difenilhidantoina.(Epamin*) Impregnacin 750mg IV para 1hr, luego 125mg IV cada 8hr. Dexametasona (Alin*) 8mg IV cada 8hr 5.-Medidas especiales: SV cada hora y DMH. Catter central. Sonda Foley. Monitorizacin cardiaca contina y de TA. 6.-Paraclnicos: BHC, QS, ES, TP y TPT, PFH, Protenuria, ECG. 7.-Recomendaciones: Vigilar diuresis que se mantenga a >30ml/hr. ROTS no abolidos. FR >12 x min.

HEMORRAGIA VAGINAL DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO.

El diagnstico diferencial incluye DPPNI, placenta previa, APP, lesiones de cervix o vagina. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI). Son el 30% de las causas de hemorragia, generalmente ocurre de forma espontnea, o a consecuencia de un traumatismo. Factores de riesgo. *HAS. *Uso de Cocana. *Edad avanzada. *Tabaquismo. *Multiparidad. *Desprendimiento Previo. El desprendimiento puede ser completo, parcial, oculto (choque sin causa aparente no STV). Sintomatologa. Consiste en STV, dolor abdominal, hipersensibilidad e irritabilidad uterina, puede haber CID. Solicitar BHC, Tipo y Rh, Cruzar sangre, TP, Urea, Creatinina. Tratamiento. Cristaloides, cardiotocodinamometria, US, IC a GyO. Placenta Previa. Es el 20% de las hemorragias, los factores de riesgo es la multiparidad y cesrea previa. El cuadro clnico es de hemorragia indolora. No realizar tacto, ni colocar espejo. Solicitar US urgente. Amenaza de Parto Pretermino (APP) y Ruptura Prematura de Membranas (RPM). APP: se le considera antes de las 37 semanas, generalmente es secundario a DPPNI, drogas, polihidramnios, insuficiencia cervical, infeccin. RPM: principalmente es secundaria a IVU y cervicovaginitis. Se caracteriza por salida de lquido claro, que tiene un pH >6.5, tarnier (+), Cristalografa (+) Helechos. El tocolitico retrasa el Trabajo de parto unos das el objetivo es administrar glucocorticoides para madurez pulmonar. Candidata para la tocolisis es APP entre las 24-36 semanas. Manejo Tocoltico. Antagonista de la Oxitocina. Atosiban (Tractocile*) indicado en contracciones uterinas de ms de 4 en 30min, de 30seg de duracin, dilatacin no mayor de 3cm, 24-33semanas de gestacin. Sol. Inyectable 6.75mg IV en bolo, seguida de infusin 300mcg/min por 3hr, luego infusin 100mcg/min hasta 45hr mximo. Beta adrenrgicos. Terbutalina 0.25mg SC cada hora hasta que cesen las contracciones. Se suspende si FC >140 x min. Orciprenalina (Alupent*) 5 amp. (2.5mg) en 500cc de sol. Glucosada 5% pasar a 15got./min. cambiar la solucin cada 6hr. Antiprostaglandinas. Indometacina (Indocid*) supositorio aplicar cada 8hr x 3 das (solo en <24sem.) Glucocorticoides para madurez pulmonar. Betametasona (Diprospan*) 12mg IM cada 24hr x 2 dosis. Dexametasona (Alin*, Decadron*) 6mg IM cada 6hr x 4 dosis y luego cada semana.

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URGENCIAS DURANTE EL PUERPERIO.
Hemorragia puerperal. Post-parto inmediato. Las causas pueden ser atona y rotura uterina, laceracin genital, retencin de tejidos, inversin uterina y coagulopata. >24hr de evolucin. Retencin de tejidos, coagulopata, plipos uterinos. Atona uterina. Normalmente se debe palpar el utero de forma globular, a nivel del ombligo, cuando hay atona uterina se palpa de forma pastosa y por encima del ombligo, el manejo es con Oxitocina (Sintocynon*) 20U/lt pasar a 200ml/hr, o maleato de ergonovina 0.2mg IM y 0.2mg VO cada 6hr. Retencin de productos de la concepcin. El antecedente de extraccin manual de la placenta, se palpa un utero firme y globular, sangrado cervical, en diagnstico se confirma con US, el manejo consiste en dilatacin y legrado. Inversin uterina. Por traccin de cordn, no se palpa utero, se observa tumoracin en la cupula vaginal. Ruptura uterina. Antecedente de cesrea, multiparidad. Dolor, sangrado. Coagulopata. No coagula la sangre en tubo de ensaye. El manejo es con plasma fresco congelado. Infeccin puerperal Es la complicacin grave ms frecuente del puerperio. Se debe sospechar cuando hay fiebre >38C. los factores de riesgo incluye TP prolongado, multi gesta, RPM, nivel socioeconmico bajo. Los microorganismos ms comunes son aerobios grampositivos y gramnegativos, anaerobios, micoplasma y clamidia. Las caractersticas de la endometritis son dolor abdominal, hemorragia, ftida. Hipersensibilidad uterina y de los anexos. Tratamiento. Posparto temprano (primeras 48hr). Bacteroides, estreptococo grupo B, enterococos, E.coli, Chlamydia T, Gardnerella V. La terapia consta de 3 frmacos (usar uno de los siguientes por grupo): Ampicilina/Sulbactam (Unasyna*) 3gr IV cada 6hr / Cefoxitina 2gr IV cada 6-8hr/ Imipenem(Tienam*) 500-1000mg IV cada 6hr + Clindamicina (Dalacin C*) 450-900mg IV cada 8hr./ Doxiciclina (Vibramicina*) 100mg VO cada 12hr .+ Gentamicina (Garamycina*) 2mg/Kg. IV impregnacin, luego 1.7mg/Kg. IV cada 8hr. / Cefotaxima (Claforan*) 2gr IV cada 8hr. Posparto Tardo (48hr a 6 semanas). Doxicilina (Vibramicina*) 100mg cada 12hr x 14 das, interrumpir lactancia.

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA.

Enfermedad que se considera de transmisin sexual, provocada por una infeccin ascendente. Se puede presentar como salpingitis, endometritis, absceso, se puede extender y producir perihepatitis (Sx Fitzhugh-Curtis hay ictericia) o peritonitis. Hasta el 25% desarrolla alguna secuela como infertilidad, ectpico, dolor crnico, dispaurenia. Etiologa. Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia T. aunque generalmente son polimicrobianas. 10-20% de las de las cervicitis no tratada avanza a EPI. Factores de riesgo. Mltiples parejas sexuales, abuso de sustancias, duchas vaginales, antecedente de ITS, DIU, vaginosis bacteriana. Sintomatologa. Dolor en tercio inferior del abdomen, secrecin vaginal, hemorragia poscoital, dispaurenia, fiebre, malestar general, nausea, vmito, sntomas irritacin vesical. EF: hipersensibilidad en abdomen inferior, cervicitis mucopurulenta, hipersensibilidad a la motilidad del cervix, hipersensibilidad de los anexos. Abordaje diagnstico. Solicitar prueba de embarazo (descartar ectpico), la ausencia de leucorrea es un factor predictivo negativo, raspado endocervical para cultivo y frotis, leucocitosis, aumento de VSG apoyan el diagnstico, solicitar VDRL, VIH, Hepatitis. Se puede realizar US TV, biopsia endometrial, culdocentesis, laparoscopia diagnstica. Diagnstico diferencial. Cervicitis, embarazo ectpico, endometriosis, quiste ovrico, aborto espontneo, aborto sptico, colecistitis, apendicitis, diverticulitis, pielonefritis, clico renal. Criterios diagnsticos (CDC). Deben existir los siguientes. *Dolor en la parte inferior del abdomen. *Hipersensibilidad para explorar la parte inferior del abdomen. *Crvix doloroso a la movilizacin. *Hipersensibilidad de los anexos. Adems 1 o + de los siguientes aumentan la especificidad.

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*Temperatura >38.3C. *Secrecin cervical. *Datos de lab. para Neisseria y/o Chlamydia. *VSG aumentada. En algunos casos se necesitan los criterios definitivos siguientes. *US con datos compatibles. *Biopsia endometrial +. *Laparoscopia +. Criterios de hospitalizacin. Embarazo. No se pueda descartar apendicitis. Inmunosupresin. Absceso plvico. DIU. Fiebre alta y vmito acentuado. Falla tx ambulatorio o incapacidad de paciente de seguir el manejo. Adolescencia. Tratamiento. Estabilizar, hidratar, aplicar analgsicos y anti inflamatorios. Mejores resultados a largo plazo si los antibiticos se inician en las 1 48hr de los sntomas. En caso de ser portadora de DIU se debe retirar despus de iniciar los antibiticos, los antibiticos parenterales se sustituyen por VO a las 24hr de observar mejora. Tratamiento ambulatorio. Ceftriaxona (Rocephin* IM)250mg IM DU Otra cefalosporina de 3 generacin. MAS Doxiciclina 100mg cada 12hr VO por 14 das. Otro esquema. Ofloxacina(Floxstat*, Bactocin* )400mg VO cada 12hr por 14 das. MAS Metronidazol (Flagyl*)400mg VO cada 12hr por 14 das. Tratamiento hospitalario (2 medicamentos) Cefuroxima (Zinnat*) 750mg-1.5g IV o IM cada 8hr. Cefaclor (Ceclor*) 500mg VO cada 8hr. Cefprozil (Procef*) 500mg VO cada 12hr. MAS Doxiciclina (Vibramicina*) 100mg VO cada 12hr por 14 das. Azitromicina (Macrozit*) 500mg VO 2 das, luego 250mg VO por 7 das (en embarazo). Otro esquema (2 medicamentos). Clindamicina (Dalacin C*) 900mg IV cada 8hr. MAS Gentamicina (Garamicina*) 2mg/Kg. IV impregnacin, luego 1.7mg/Kg. IV o IM cada 8hr. Al tener paciente asintomtica por 24hr cambiar a la VO por Doxiciclina y Metronidazol o clindamicina por 14 das. VULVOVAGINITIS. Vaginosis bacteriana Es un sndrome clnico que ocurre cuando la flora vaginal es sustituida por bacterias anaerobias, G. vaginalis y Micoplasma h. Diagnstico: 1) secrecin blanca, no inflamatoria que reviste las paredes vaginales, 2) clulas clave en el microscopio, 3) pH >4.5, 4) Secrecin olor a pescado despus de agregar KOH. Tratamiento. Metronidazol (Flagyl*) tab 500mg cada 12hr por 7 das. Clindamicina crema 2% 1 aplicador intravaginal por 7 das. Esquema para embarazadas.

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Metronidazol tab. 250mg VO cada 8hr por 7 das (despus del 2 trimestre). Clindamicina (Dalacin C*) 300mg VO cada 12hr por 7 das. Metronidazol tab vaginal, ovulo o crema aplicar cada 24hr por 10 das. (todo el embarazo). Vaginitis por candida. Es la 2 infeccin vaginal ms comn, los factores predisponentes incluyen DM, HO, embarazo, antibiticoterapia, elevacin del pH semen, menstruacin. Sntomas leucorrea, prurito vaginal intenso, disuria, dispaurenia. Se exacerba con el coito, o una semana antes de la menstruacin. Muy raro que se acompae de fetidez. A la exploracin se observa eritema, edema vulvar, secrecin similar a requesn, puede ser lquida o espesa. Diagnstico. Secrecin vaginal se le agrega KOH se observan hifas al microscopio. Tratamiento. Leve o no complicada: Nistatina tab.(Micostatin*) vaginal 100 mil U, aplicar cada 24hr por 14 das. Miconazol ovulos 200mg aplicar cada 24hr por 3 das. Clotrimazol ovulos (Candimon comp.vag.*) 100mg cada 12hr por 3 das. Fluconazol (Diflucan*) tab 150mg VO D.U Severa o complicada: Ketoconazol (Termizol*) tab 200mg cada 24hr por 10 das. Fluconazol tab 100mg 1 cada semana VO. Tricomonas vaginalis. Esta infeccin es transmitida por contacto sexual, el cuadro clnico se caracteriza por secrecin vaginal, espumosa amarillo verdosa, dolor e irritacin vulvovaginal, prurito, disuria y secrecin ftida. Los sntomas se acentan antes, durante y despus de la menstruacin. EF se observa crvix en fresa. El diagnstico se realiza al tomar secrecin vaginal de la cpula se coloca en porta objetos con solucin salina, se observa en microscopio. Tratamiento. Metronidazol 2gr VO en dosis unica. O bien: Metronidazol 500mg VO cada 12hr por 7 das. Herpes genital Es la enfermedad que con ms frecuencia causa lceras genitales. Es una enfermedad recurrente sin curacin. Provocada por HSV tipo 2 (80-90%). La lesin se inicia en forma de vesculas dolorosas, papulas, avanzan y forman ulceras que coalescen, los sntomas alcanzan su punto mximo entre los 8-10 das, las lceras cicatrizan en 21 das, adenomegalias dolorosas, disuria, a veces hay sntomas generales como fiebre, astenia, cefalea, mialgias. Las recurrencias son ms leves. Tratamiento. Aciclovir 400mg cada 8hr VO por 7-10 das. Famciclovir 250mg cada 8hr por 7-10 das. Recurrencias. Igual pero por 5 das. Terapia IV para cuadro grave inicial. Aciclovir 5-10mg/Kg. cada 6hr por 5-7 das. Tratamiento mdico para VPH. 5-Fluoracilo (Efudix*) crema 2cm intravaginal cada semana por 5 semanas. A la pareja hombre aplicar en surco balano-prepucial por la noche, se retira en la maana cada semana por 5 semanas. Proteger a la piel del escroto porque causa irritacin. Se solicita PAP al terminar el tratamiento (5 semanas).