Diarrea

expulsión de heces no formes asociada a una mayor frecuencia evacuatoria con un requerimiento mínimo de tres
veces por día.

También en occidente, en el paciente adulto, se puede definir como un volumen de heces mayor o igual a 200
gramos por día.

Se clasifica según la duración en:

 aguda, si dura menos de dos semanas

 persistente, si dura entre dos y cuatro semanas
 crónica, si dura más de cuatro semanas.

Dentro de la etiología, se dividen en dos grandes grupos,

 inflamatoria
o infecciosa, en donde se puede sospechar causas
 bacterianas, como por ejemplo, Salmonella, Shigella, E. coli, Campylobacter y la diarrea del
viajero.
 parasitarias, se encuentra la Entamoeba histolytica y el e. stercoralis.
o no infecciosas inflamatorias, tenemos la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis actínica, la
colitis isquémica y la diverticulitis.
 no inflamatoria.
o Infecciosas
 parasitarias, se puede encontrar la Giardia,
 las virales como el rotavirus, enterovirus, adenovirus y la intoxicación.
o No infecciosas, se encuentran los fármacos como por ejemplo, citostáticos, antibióticos, diarrea
funcional, síndrome de intestino irritable, sub-tipo diarrea y alergias.

clasificación por severidad

 leve, si se presenta con menos de tres deposiciones por día. Los síntomas gastrointestinales como dolor,
náuseas, vómitos, tenesmo, no causan alteraciones en la vida diaria y no presenta síntomas sistémicos como
fiebre y astenia.
 moderada, se presenta con tres a seis deposiciones por día, con los síntomas gastrointestinales que pueden
alterar la actividad diaria y pueden tener o no síntomas sistémicos presentes.
 severa se clasifica como aquella que tiene más de seis deposiciones por día, los síntomas gastrointestinales
causan incapacidad para las actividades diarias y se presenta con síntomas sistémicos como fiebre y astenia.

anamnesis es fundamental saber

 el tiempo de evolución
 la frecuencia de las deposiciones y los síntomas acompañantes
 las características de la materia fecal como la consistencia, el volumen, si hay presencia de sangre, moco o
pus,
 si hay disentería que es la diarrea sanguinolenta, hay que sospechar bacterias entero invasivas y la
Entamoeba histolytica,
 interrogar sobre fármacos como laxantes, antiácidos, antibióticos, antineoplásicos o medicamentos
cardiológicos que puedan ser causantes,
 saber el estado de inmunocompromiso o no, ya que hay que sospechar en este grupo de
inmunocomprometidos, además de gérmenes habituales, gérmenes oportunistas como puede ser el
citomegalovirus, el herpes, micobacterias, cicrospora, microspora y estrogilóides.
 importante saber si el paciente presenta fiebre ya que esto puede sugerir una diarrea de carácter
inflamatorio o patógenos entero invasivos como Shigella, salmonella, Campylobacter, citotoxinas por el
Clostridium difficile o Entamoeba histolytica.
  saber si está relacionado con los alimentos,
 el inicio de los síntomas,
o si los síntomas comienzan luego de seis horas de la ingesta, hay que sospechar una toxina
preformada por el Staphyloaurius o Bacillus cereus,
o si los síntomas inician entre las 6 y 24 horas después de la ingesta, también se puede sospechar la
toxina preformada por Bacillus cereus o por Clostridium perfingis y
o si sucede luego de las 24 horas sospechar causas virales, la Escherichia coli entero toxigénicos, la
entero hemorrágica, salmonella o Shigella.

datos epidemiológicos

 es importante saber si el paciente tuvo viajes recientes por América Latina, África o Asia, ya que se puede
sospechar Shigella, salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entero toxigénicos,
 si estuvo o está hospitalizado o es residente de geriátrico, se puede sospechar el Clostridium difficile
 pacientes pediátricos que asisten a guarderías hay que sospechar Shigella, Giardia, Cryptosporidium y
rotavirus.

diarrea aguda se desarrolla en contexto de brotes

Banquetes, pollo Salmonella, Shigella, Campylobacter

Carne ECEH (0157:H7)

“hamburguesas”

Arroz Bacillus Cereus

Mayonesa, Crema S. aureus, Salmonella

pastelera

Huevo Salmonella

Mariscos Vibrio, Salmonella

examen físico saber

 los signos vitales, saber si está estable por la tensión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura
 si existe deshidratación que puede estar evidenciada por disminución de la conciencia, presencia de mucosas
secas, órbitas hundidas, signo del pliegue positivo, disminución del relleno capilar y potención ortoestática,
una frecuencia cardíaca mayor a 90 o una disminución en el ritmo diurético.
 Hay que explorar y saber si el paciente presenta o no dolor abdominal y de qué características
 estado nutricional.

manifestaciones extraintestinales

síndrome urémico-hemolítico que presenta síntomas neurológicos, anemia hemolítica, insuficiencia renal,
hipertensión y púrpura y el causante pueden ser las Escherichia enterohemorrágica 0157H7, Shigella y o salmonella.

artritis reactiva de Reiter que genera artritis, uretritis y conjuntivitis. Puede intervenir en este cuadro la salmonella,
Shigella, Campylobacter, yersinia.

puede dar tiroiditis, pericarditis, glomerulonefritis, dolor intenso más que nada en fosa iliaca derecha puede estar
causado por yersinia.
exámenes complementarios

son útiles en aquellas diarreas moderadas a graves, pacientes con deshidratación, inmunosuprimidos,
comorbilidades, ancianos, diarreas mayores a siete días en contexto de brotes o disentería.

 En el laboratorio es fundamental solicitar el hemograma glucemia urea creatinina y el ionograma.

 HIV sería útil si presenta factores de riesgo o diarrea persistente.
 Con respecto, los leucocitos en materia fecal tienen una sensibilidad y especificidad moderada, no diferencia
a la colitis infecciosa de la inflamatoria, pero los leucocitos en materia fecal apoyan al diagnóstico de una
causa bacteriana, pero no predice la respuesta al antibiótico.
 coprocultivo sería de utilidad en los casos moderados a severos, pero es un estudio laborioso, consume
tiempo y tiene baja sensibilidad.
 La toxina, AIB y antígeno para Clostridium difficile es en casos seleccionados
 El examen parasitológico requiere experiencia, tiempo y tiene una variabilidad en la sensibilidad y los
métodos moleculares no son costo efectivos.

tratamiento,

se basa en una correcta hidratación, preferentemente oral

o EV, una dieta precoz y fraccionada y en el caso de que
sea necesario, drogas como antibióticos y antidiarréicos.

Es necesario una reposición hidroelectrolítica en los casos

de deshidratación leve a moderada, se indica oral, un
manejo ambulatorio con líquidos en caso de una
deshidratación leve o sales de rehidratación oral en los
casos de deshidratación moderada. Si el paciente presenta
una deshidratación grave, conviene que el manejo sea en
la internación por bien endovenosa a razón de 100
mililitros por kilo, el 50% administrados en las primeras 4
horas y el resto en las 20 horas subsiguientes, idealmente con rinjer lactato, ya que
previene la acidosis metabólica hiperclorémica.

La hidratación oral se puede realizar de dos maneras con las sales de rehidratación
oral de la OMS en donde presenta sodio, potasio, cloro, citrato, glucosa, esto se
diluye en un litro de agua o también existe la preparación casera en donde se diluye
en un litro de agua, media cucharada de sal, media cucharada de bicarbonato y ocho
cucharadas de azúcar.

Con respecto a la alimentación, se sugiere continuar con la dieta oral siempre que sea posible en forma precoz, con
caldos, carnes, arroz, fideos, galletitas de agua, banana, manzana, jugo de manzana. Se conviene evitar jugos
enlatados, leches y derivados y grasas. Se recomienda que esta dieta sea fraccionada seis veces por día y luego del
episodio se puede comenzar a reincorporar el resto de los alimentos.
Como antidiarreico

Subsalicilato de Bismuto

 Antisecretor, antibacteriano.
 Dosis 525 mg (30ml) o 526 mg (2 compr). 8 dosis/d.
 Diarrea viajero, diarrea aguda cualquier tipo.
 Reduce volumen y número deposiciones ≈ 40%.
 Oscurece heces y lengua (sal de sulfuro).

Loperamida

 Opioide.

 Disminuye motilidad, ↑ absorción líq, ↓ secreción.

 Diarrea viajero, secretoras no invasivas

 Dosis 4mg + 2mg luego cada deposición (máx 8 mg).

 Reduce numero deposiciones, acorta t´ enfermedad.

 Contraindicación: signos de inflamación, dolor abdominal, < 2años

Antibióticos

hay que considerar su uso en ancianos inmunodeprimidos, diarrea del viajero moderada severa, en la disentería, una
diarrea con más de siete días de evolución, prótesis cardíacas mecánicas, sepsis y en las diarreas severas.

Diarrea Viajero

 Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs por 3 días.

 Azitromicina 1000 mg dosis única.
 Salmonella, Shigella, Campylobacter, ECET.

Diarrea persistente

 Metronidazol 750 mg cada 8 hs.

 Giardia Cryptosporidium

diarrea pseudomembranosa por Clostridium difficile.

La transmisión fecal oral y la cascada de desarrollo hasta la enfermedad es de un individuo susceptible que ingiere las
esporas, se generan las toxinas A y B citotóxicas y por ende la colitis pseudomembranosa.

La clínica comprende la diarrea acuosa, dolor abdominal y fiebre y puede ser desde una diarrea autolimitada hasta
una colitis fulminante.

La clasificación de gravedad la divide en cuatro grupos,

 diarrea leve, una diarrea acuosa y ningún otro criterio

 moderada, la diarrea acuosa, más síntomas pero no compatibles con aquellos de gravedad
  grave son tener una albúmina menor a 3 gramos decilitro más dolor abdominal o glóbulos blancos mayor a
15 mil.
 grave complicada es aquella que tiene inestabilidad hemodinámica, fiebre mayor a 38.5, deterioro de la
conciencia, distensión abdominal, glucocitosis mayor a 35 mil o menor a 2000, ácido láctico mayor a 2,2 o
falla de órgano.

Complicaciones

 Ileo. RHA ↓ o -, distensión, no deposiciones, vómitos +/-

 Megacolon tóxico. Sepsis + diámetro transverso >6cm RX.
 Perforación (mortalidad 64%). Reacción peritoneal.

Recurrencia

 Nuevo episodio dentro de las 8 semanas luego del TTO.

 Chances de 1ra recurrencia 20%. 2da Recurrencia 40-65%.
 La recurrencia se define como un nuevo episodio dentro de las ocho semanas luego del tratamiento y
mejoría.

Factores de riesgo

 ATB (Ciprofloxacina, clindamicina, cefalosporinas, betalactámicos) inclusive vancomicina y metronidazol

 Valganciclovir, Quimioterápicos, IBP.

 EII, cirugía gastrointestinal.

 Edad avanzada.

 Inmunosuprimido. GC (RR 2). Trasplantados.

 Hipoalbuminemia. Cirróticos.

 Hospitalización, centros de 3er nivel.

diagnóstico

los más utilizados son el encimo inmuno ensayo que

tiene una sensibilidad del 70 por ciento y una
especificidad del 98 por ciento con un valor predictivo
negativo del 98 por ciento.

Por otro lado la glutamato deshidrogenasa por inmuno

ensayo enzimático que tiene una sensibilidad del 93 por
ciento con una especificidad del 98 por ciento y un valor
predictivo positivo del 92 por ciento aproximadamente.

Lo que hay que remarcar es que si hay una alta sospecha clínica ante un test negativo no hay que suspender el
antibiótico.

La endoscopía digestiva sirve ante la sospecha del Clostridium difficile con toxinas
negativas. Se puede ver como se ve en la foto, congestión, friabilidad, exudados blanco-
amarillentos y pseudomembranosa. La contraindicación para este procedimiento es la
colitis fulminante ya que puede dar riesgo a perforación.
Tratamiento

GRAVEDAD Tratamiento

Leve- Moderada Metronidazol 500 mg c/ 8 hs VO. 10 Días

Grave Vancomicina 125 mg c/ 6hs VO. 10 días.

Grave Complicada Vancomicina 125 mg c/ 6hs VO + Metronidazol 500 mg c/ 8hs EV.

Sin íleo ni Megacolon Consulta CX.

Grave Complicada con íleo o Vancomicina 500 mg c/ 6hs VO + Metronidazol 500 mg c/ 8 hs EV + Vancomicina
Megacolon 500mg enema c/6hs.

Consulta CX.

 1ra Recurrencia TTO previo. Casos de gravedad Vancomicina VO.

 2da Recurrencia Vancomicina + Dosis descendente.

 3ra Recurrencia Vancomicina + Dosis descendente + TMF

trasplante de materia fecal o microbiota

es la instalación de materia fecal de un individuo sano a otro enfermo con el fin de curar una enfermedad.

 Las vías de administración pueden ser por sonda nasogástrica, nasodudendal, por enema, videoandoscopía
digestiva alta, videocolonoscopia
 la tasa de curación es alta y ronda el 91-98%.

Las indicaciones son

 3 episodios de diarrea por Clostridium difficile el segundo episodio de Clostridium difficile

 2 episodios Severos
 casos fulminantes sin respuesta a tratamiento en 48 horas.

control de la infección y la prevención

 Aislamiento de contacto al menos hasta curación.

 No recomendado screening en asintomáticos.
 No recomendado testeo para certificar curación.
 No probióticos como prevención.
 Higiene de manos “piedra angular” de la prevención (Agua + Clorhexidina 4%)
 Uso de equipamiento médico individual.
 Desinfección de instalación con hipoclorito de sodio