Novedades en…
La cara oculta de los nuevos fármacos
Carles Llor
Médico de familia.
EAP Jaume I. Tarragona.
María Estrella Barceló
Médica Farmacóloga Clínica.
EAP Sant Andreu. Barcelona.
Durante 2007 se comercializaron en España 32 nuevos prin-
cipios activos, y se registró un total de 573 medicamentos y
1.399 presentaciones comerciales1. Este dato consolida la ten-
dencia iniciada en 1998, con un fuerte aumento en el número
de nuevos principios activos. De los fármacos conocemos habi-
tualmente su eficacia en relación con los resultados de estudios
promocionados, en la mayor parte de los casos, por las empre-
sas farmacéuticas; en cambio, desconocemos en muchos casos
su perfil de seguridad. En esta revisión presentamos una actua-
lización en efectos adversos de nuevos medicamentos, comer-
cializados en España en los últimos años, algunos de los cuales
ya han tenido que retirarse por problemas de seguridad.
ETORICOXIB, KETOROLACO Y PIROXICAM:
NO SE DEBEN PRESCRIBIR
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan a
una familia de fármacos con diferente estructura molecular y
un mecanismo de acción similar. Existe consenso en cuanto a
que los AINE no presentan diferencias sustanciales en la efi-
cacia y que la selección de uno u otro se basa en la seguridad
comparada (la información existente es principalmente
digestiva), en la conveniencia de uso y en el coste. A princi-
pios de la década de 1990 apareció en el mercado una nueva
familia de AINE, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 o
coxibs. Pronto se observó que estos fármacos presentaban
una eficacia similar a la de otros AINE y que parecían pro-
ducir menos efectos indeseados gastrointestinales. No fue
hasta principios de este siglo cuando se documentó un mayor
riesgo cardiovascular con los coxibs, lo que motivó la retira-
da del rofecoxib en septiembre de 2004 y la del valdecoxib en
2005 (este último por aumento de riesgo de efectos indesea-
dos cutáneos graves). Este mayor riesgo de enfermedad car-
diovascular asociado al uso de los coxibs se debe principal-
mente a un mayor número de infartos de miocardio, pero
también un mayor número de ictus y problemas vasculares
arteriales periféricos en algunos estudios.
25
Etoricoxib (Arcoxia®) es un nuevo coxib que se ha comer-
cializado en España para el alivio sintomático de la artrosis,
artritis reumatoide y artritis gotosa. Para el tratamiento de la
artrosis se presenta a la dosis diaria de 60 mg, dosis con efica-
cia comparable a la del naproxeno 500 mg/12 h y el diclofena-
co 50 mg/8 h2. Para la artritis reumatoide, 90 mg diarios de
etoricoxib equivalen a 1 g de naproxeno diario, y en los ata-
ques de gota, la eficacia de 120 mg diarios de coxib es equipa-
rable a 150 mg diarios de indometacina. Sin embargo, el etori-
coxib presenta un mayor riesgo de ocasionar acontecimientos
cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, muerte súbita,
angina inestable e ictus) comparado con placebo o con otros
AINE. La mortalidad global observada en los ensayos clínicos
fue mayor con etoricoxib (0,48 por 100 pacientes-año, compa-
rado con 0,29 de naproxeno y 0,28 del placebo). Con la utiliza-
ción de estimaciones conservadoras y frente a naproxeno, el
número necesario para provocar un acontecimiento cardiovas-
cular mortal con el coxib es de 600, mientras que el número
necesario para prevenir una muerte gastrointestinal es de
1.200; es por ello que algunos expertos y asociaciones de ciu-
dadanos exigen la retirada de los coxibs del mercado farma-
céutico3. La agencia reguladora norteamericana (Food and
Drug Administration [FDA]) no ha recomendado su aprobación
por considerar que la relación entre beneficio y riesgo es
inaceptable; en cambio, la Agencia Europea del Medicamento
(EMEA) sí la ha aprobado, aunque aconseja que los médicos
utilicen la dosis efectiva más baja posible durante el período
más corto posible. Además, alerta a los clínicos que no deben
utilizarlo en pacientes con hipertensión arterial no controlada.
De todas formas, los médicos de atención primaria no debería-
mos continuar prescripciones de coxibs efectuadas por otros
médicos.
En el año 2007, ketorolaco y piroxicam pasaron a ser de
diagnóstico hospitalario. En el primer caso, esta medida se
tomó después de la observación de un mayor riesgo de de-
sarrollar complicaciones graves de úlcera péptica (en particu-
lar, hemorragia digestiva alta) comparado con otros AINE, que
AMF 2008;4(11):615-621 615
Carles Llor La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló
podían ser especialmente importantes cuando se utilizaban en
condiciones diferentes a las autorizadas. El ketorolaco sólo está
indicado en el tratamiento a corto plazo del dolor moderado o
intenso en el postoperatorio y en el tratamiento del dolor cau-
sado por el cólico nefrítico. Esta recomendación, si cabe, es más
importante si tenemos en cuenta que en la actualidad el uso
fuera de las condiciones autorizadas está muy extendido en
España. Por otra parte, el piroxicam se ha asociado a un incre-
mento del riesgo de desarrollar complicaciones gastrointesti-
nales, sobre todo en pacientes de edad avanzada y con reac-
ciones cutáneas graves. En todos estos casos se dispone de
otros AINE más seguros que pueden administrarse.
RANELATO DE ESTRONCIO:
APARICIÓN INFRECUENTE DE UN SÍNDROME
GRAVE DE HIPERSENSIBILIDAD
El ranelato de estroncio está autorizado en la Unión Euro-
pea desde septiembre de 2004 para el tratamiento de la osteo-
porosis posmenopáusica. En Europa se han notificado 16 casos,
dos de ellos mortales, de un cuadro clínico infrecuente pero
grave conocido como DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms) que cursa con erupción cutánea, fiebre y
afectación de diversos órganos, como el riñón y el hígado. En
la mayoría de los casos estos síntomas aparecieron entre las 3
y 6 semanas de haber iniciado el tratamiento. La recuperación
del paciente puede ser lenta y se tiene constancia de casos de
recurrencia tras suspender el tratamiento con corticoides. Las
agencias reguladoras recomiendan a los pacientes que inte-
rrumpan el tratamiento en caso de que aparezca una erupción
cutánea, que se consulte inmediatamente al médico y que los
pacientes que han suspendido el tratamiento por una reacción
de hipersensibilidad no deben en ningún caso reiniciarlo. Por
todo ello, se ha actualizado la ficha técnica y el prospecto de
este medicamento4, comercializado en España como Osseor® y
Protelos®.
BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS
MANDIBULAR: LA ASOCIACIÓN ES CLARA
CON LOS DE ADMINISTRACIÓN PARENTERAL
Desde hace tiempo se conoce que los efectos adversos más
frecuentes de los bifosfonatos son los gastrointestinales, como
las náuseas, la dispepsia y los trastornos esofágicos, y los osteo-
articulares como la artralgia y la mialgia. En los últimos años se
han publicado artículos y metaanálisis sobre la aparición de
casos de osteonecrosis maxilar por utilización de bifosfonatos.
Una revisión reciente pone de manifiesto que se trata de un
efecto adverso no infrecuente, principalmente cuando el bisfo-
fonato se utiliza en pacientes oncológicos y cuando se utilizan
aquellos de administración parenteral: ácido zoledrónico (Zome-
616
ta®) y ácido pamidrónico (Pamifos®); en estos casos puede afec-
tar hasta a un 7% de los pacientes. En cambio, es más raro con
los bifosfonatos de administración oral y cuando se indican para
la osteoporosis, aunque todos pueden causarlo5. Se estima que la
incidencia de osteonecrosis maxilar con alendronato es inferior
a un caso por 100.000 personas-año. Es más frecuente con expo-
siciones largas del medicamento y puede afectar a ambos maxi-
lares, aunque es algo más frecuente la afectación del hueso
mandibular. Puede cursar con dificultad para comer, desfigura-
ción y puede comprometer la cirugía dental. Todos los pacientes
a los que se indican estos fármacos deberían estar informados de
este posible efecto adverso.
ROSIGLITAZONA: ¿MÁS BENEFICIOS
QUE RIESGOS?
En el momento actual se dispone de dos tiazolidinedionas
comercializadas en España: rosiglitazona (Avaglim®, asociado a
glimepirida; Avandamet®, asociado a metformina y Avandia®)
y pioglitazona (Actos®). Con los estudios ADOPT (A Diabetes
Outcome and Progression Trial) con rosiglitazona y PROactive
(PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular
Events) con pioglitazona, se documentó un aumento de la inci-
dencia de fracturas óseas en mujeres tratadas con estos fármacos
en comparación con aquellas que recibieron otros hipogluce-
miantes. Sin embargo, el problema de seguridad más impor-
tante es el aumento del número de episodios isquémicos obser-
vado desde 2007 con rosiglitazona. Parece un sinsentido que
un fármaco que se utiliza para controlar la diabetes y, por
ende, para disminuir el riesgo cardiovascular entre los pacien-
tes diabéticos, aumente en realidad este riesgo, con un mayor
número de infartos e insuficiencia cardíaca. En un metaanáli-
sis, en que se incluyeron 42 trabajos, con un total de 15.565
pacientes que ingirieron el fármaco y 12.282 pacientes que
tomaron otra medicación o placebo, se observó un incremento
del 64% más de muertes por motivos cardiovasculares entre los
asignados a rosiglitazona. El dato fundamental fue que, entre
los que tomaron rosiglitazona, el riesgo relativo de presentar
un infarto de miocardio fue de 1,43 (intervalo de confianza [IC]
del 95%, 1,03-1,98) respecto aquellos que tomaron placebo u
otros fármacos6. Sin embargo, las tiazolinidenionas constituyen
uno de los grupos farmacológicos que reducen más la hemo-
globina glucosilada de los pacientes con diabetes. Los clínicos
–y también los gestores– nos cegamos con el valor de la hemo-
globina glucosilada, cuando en realidad se trata de un defi-
ciente marcador del riesgo cardiovascular real de los pacientes
con diabetes tipo 2, justificando la variación de este paráme-
tro sólo el 5-15% de la variación del riesgo cardiovascular7.
El Comité de Medicamentos de Uso Humano de la EMEA ha
adoptado en 2008 la decisión de no utilizar rosiglitazona en
pacientes con cardiopatía isquémica y/o enfermedad arterial
periférica. Advierte de que el uso combinado de rosiglitazona
e insulina debería sólo de llevarse a cabo en casos excepcio-
AMF 2008;4(11):615-621 26
Carles Llor Vilà La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló
nales, ya que aumenta el riesgo de retención de líquidos y de
insuficiencia cardíaca. También recomienda añadir una nueva
contraindicación por la cual no debe utilizarse rosiglitazona
en pacientes con síndrome coronario agudo, como angina o
algunos tipos de infarto agudo de miocardio, ya que este
medicamento no se ha estudiado en ensayos clínicos contro-
lados en estos colectivos de pacientes. A efectos prácticos, la
información que debe darse al clínico debe ser clara: si un
paciente necesita un tercer fármaco hipoglucemiante antes
de instaurarle un tratamiento con insulina y se piensa en una
tiazolidinediona, hay que priorizar la pioglitazona. Aunque
comparte algunos efectos secundarios con rosiglitazona
(reducción de densidad ósea, aumento de peso, mayor inci-
dencia de insuficiencia cardíaca), no aumenta el riesgo de
acontecimientos isquémicos y, además, presenta un mejor
perfil lipídico.
VARENICLINA: MONITORIZAR LA POSIBLE
APARICIÓN DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA
La vareniclina, comercializado en España con el nombre de
Champix®, es un agonista parcial de los receptores nicotínicos
que reduce el deseo de fumar y el efecto gratificante de la
nicotina. Su eficacia ha sido comparada con la del bupropión y
placebo en tres ensayos clínicos comparativos, pero no con la
terapia sustitutiva con nicotina. En los dos primeros ensayos,
después de 4 meses de tratamiento, la vareniclina fue superior
con una tasa de abandono de tabaco del 44,2 frente al 29,7%
conseguido con bupropión y el 17,7% con placebo. Estas dife-
rencias se redujeron al año, pero seguían siendo más favorables
para vareniclina. Según la revista Medical Letter, la vareniclina
es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para dejar
de fumar8. Sin embargo, el coste de 12 semanas de tratamien-
to es el mayor (368 frente a 229 € del bupropión).
La tolerancia de este producto en los ensayos clínicos ha sido
regular, con la presentación de náuseas y vómitos en un 30% de
pacientes aproximadamente, más frecuente con dosis altas de
medicamento. Sin embargo, después de su comercialización en
Europa, se han notificado casos de síntomas depresivos que
incluían ideación o comportamiento suicida. Dado que el hecho
de dejar de fumar se puede asociar con síntomas depresivos y
éstos pueden incluir la ideación o el intento de suicidio, ha sido
difícil hasta ahora conocer si esta sintomatología puede deber-
se al medicamento, a la situación de dejar de fumar o a ambos
factores. Por este motivo, el Comité de Medicamentos de Uso
Humano de la EMEA ha llevado a cabo una amplia revisión de
la seguridad de vareniclina, en la que se concluye que debe
tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psi-
quiátricas subyacentes, pero también advierte sobre la posibili-
dad de que cualquier paciente en tratamiento con vareniclina
puede desarrollar síntomas depresivos y, en todo caso, reco-
mienda que se informe a todos los pacientes a quienes prescri-
bamos este producto sobre tal eventualidad9.
27
TELITROMICINA: HAY ALTERNATIVAS MEJORES
PARA TRATAR LA NEUMONÍA
Desde hace tiempo se sabe que la utilización de telitromici-
na se asocia con un mayor riesgo de ciertos efectos adversos,
algunos de ellos graves. Entre éstos se incluye hepatotoxicidad,
alargamiento del segmento QT, empeoramiento de la miastenia
gravis (empeoramiento que podría amenazar la vida del pa-
ciente), pérdida transitoria de la conciencia y alteraciones
temporales de la visión. Antes de su aprobación en Estados
Unidos se llevó a cabo un estudio de seguridad, denominado
3014, que resultó ser fraudulento10. Posteriormente se pondría
otra vez en duda su seguridad. Por ello, la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) restringe el uso
de telitromicina sólo a una de sus indicaciones, la neumonía, y
recomienda no usarla en las otras tres indicaciones auto-
rizadas: bronquitis, sinusitis y faringoamigdalitis. Además, en
esta nota se indica que telitromicina sólo debe utilizarse para
infecciones causadas por cepas bacterianas para las que se
sospecha o se ha probado que sean resistentes a antibióticos
macrólidos o β-lactámicos, o para pacientes que no puedan ser
tratados con estos antibióticos. En la actualidad no tiene
ningún sentido seguir prescribiéndolo ya que existen alternati-
vas más seguras e igual de eficaces para tratar la neumonía.
FLUOROQUINOLONAS RESPIRATORIAS:
MONITORIZAR POSIBLE HEPATOTOXICIDAD
Recientemente se han notificado algunos casos de hepatotoxi-
cidad grave con las fluoroquinolonas respiratorias: le-
vofloxacino (Tavanic®) y moxifloxacino (Actira®, Octegra® y
Proflox®). En el primer caso se procedió a la modificación de la
ficha técnica en 2007, para incorporar el riesgo de hepatoto-
xidad. En el caso del moxifloxacino, además, la AEMPS envió
una circular a todos los médicos advirtiendo sobre casos de
hepatotoxicidad y reacciones cutáneas graves con síndrome
de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, algunos de
ellos mortales. Posteriormente, en julio del 2008, la EMEA emi-
tió una nota para limitar su utilización para las infecciones
contenidas en ficha técnica (sinusitis, exacerbación de bron-
quitis crónica y neumonía) como tratamiento de rescate. La
recomendación es clara: no se deben utilizar fluoroquinolonas
respiratorias en pacientes con alteración de la función hepáti-
ca y en aquellos con un aumento de las transaminasas cinco
veces por encima del límite superior de la normalidad.
Es importante tener en cuenta que todos los agentes bacte-
rianos presentan en mayor o menor grado efectos secundarios,
algunos de los cuales pueden ser graves. Porcentualmente, el
antibiótico que más se asocia a hepatotoxicidad es la aso-
ciación de amoxicilina y ácido clavulánico; en la mayoría de los
casos, esta toxicidad se presenta como colestasis11. Esto debería
tenerse en cuenta en un momento en que este antibiótico ha
AMF 2008;4(11):615-621 617
Carles Llor La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló

sustitutido injustamente a amoxicilina como agente antibióti- ritmo sinusal normal que presentan contraindicación o intole-
co más prescrito en España. rancia a los bloqueadores β. Inhibe de forma selectiva el mar-
capaso fisiológico que controla la despolarización diastólica
espontánea en el nódulo sinusal, reduciendo así la frecuencia
RIMONABANT: SE RETIRA EL MISMO AÑO QUE cardíaca, el consumo miocárdico de oxígeno y, en consecuen-
cia, los síntomas anginosos. La ivabradina se ha mostrado más
SE COMERCIALIZA EN ESPAÑA
eficaz que el placebo y no inferior a 100 mg diarios de ateno-
lol o 10 mg de amlodipino en la mejora de la tolerancia al
El rimonabant es un antagonista de los receptores endocan-
ejercicio físico y en la reducción del número de episodios de
nabinoides CB1, aprobado por la EMEA y comercializado en
angina. No se ha comparado con verapamilo ni con diltiazem,
España desde marzo de 2008 como Acomplia®. Ha demostrado
alternativas actualmente recomendadas para el tratamiento de
reducir peso entre los sujetos con sobrepeso y obesidad (una
la angina estable en caso de intolerancia o contraindicación a
media de 4,7 kg al cabo de 1 año de tratamiento comparado
los bloqueadores β. No obstante, no hay datos sobre el efecto
con placebo), aunque al abandonar el tratamiento se vuelve a
de la ivabradina sobre la mortalidad y la morbilidad cardiovas-
ganar peso. A partir de los resultados de los cuatro ensayos clí-
cular y es, además, más cara que los comparadores.
nicos importantes publicados, conocidos como estudios RIO
(Rimonabant In Obesity), se han observado unas tasas de aban-
Puede producir trastornos visuales luminosos transitorios en
dono de aproximadamente el 40% con este fármaco. De hecho,
el 17% de los pacientes. Estos trastornos, denominados fosfe-
los pacientes que han tomado rimonabant presentaban 2,5
nos, no suelen ser graves y tienden a desaparecer a lo largo del
veces más de posibilidades de abandonar el tratamiento12.
tratamiento. Sin embargo, en los ensayos clínicos comparativos
se ha observado un mayor porcentaje de mortalidad con iva-
Los efectos adversos más comunes han sido náuseas, in-
bradina (el 2,4% respecto al 2,1% observado con amlodipino y
fecciones de las vías respiratorias altas y trastornos psiquiátricos.
el 0,5% de atenolol), mayor porcentaje de acontecimientos
De hecho, ha experimentado algún síntoma psiquiátrico el 26%
coronarios graves comparado con atenolol (el 3,8 frente al
de los sujetos asignados a 20 mg de rimonabant frente al 14%
1,5%) y más arritmias graves que con atenolol o amlodipino (el
observado con placebo, principalmente depresión, ansiedad,
1,3 frente al 0,7% con atenolol y el 0,6 frente al 0,2% con
insomnio y ataques de pánico. De todas formas, la mayor pre-
el antagonista del calcio)14. La ivabradina está contraindicada
ocupación con rimonabant es el mayor número de suicidios
en la insuficiencia cardíaca clase III-IV de la NYHA y en caso de
comparado con placebo, un 3% de incremento en riesgo abso-
hipotensión grave. Se tiene que utilizar con precaución en
luto. A esto hay que añadirle la falta de datos sobre seguridad
pacientes con los antagonistas del calcio reductores de la fre-
a largo plazo; esto es particularmente importante, ya que se
cuencia cardíaca (diltiazem y verapamilo), así como con los
trata del primer fármaco de una clase de medicamentos que
medicamentos que alargan el segmento QT. Por todo ello, la
actúa sobre el sistema nervioso central y no hay estudios
EMEA ha solicitado al laboratorio patrocinador que lleve a
que hayan evaluado el efecto de antagonizar el sistema can-
cabo un estudio de farmacovigilancia serio y transparente.
nabinoide a largo plazo. En este sentido, es importante recor-
Mientras tanto, no deberíamos continuar prescripciones inicia-
dar la existencia de receptores CB1 en otras partes del cuerpo;
das por cardiología con este producto.
por ejemplo, en estudios en animales se ha observado que una
alteración en la función del receptor CB1 puede dar lugar a
alteraciones reproductivas, acontecimientos adversos de tipo
cardiovascular y mayor mortalidad13. Por todo ello, son nece- TESTOSTERONA EN PARCHES: SÓLO
sarios más estudios sobre eficacia y seguridad para poder DEBE INDICARSE EN EL DESEO SEXUAL
evaluar de forma más clara el riesgo-beneficio de este medica-
HIPOACTIVO POR MENOPAUSIA QUIRÚRGICA
mento, antes de recomendar su posible utilización en la prác-
tica clínica13. De momento, la mejor opción es abstenerse de
La historia de este fármaco es muy clara. Se promociona una
prescribirlo. Por todo ello, la EMEA ha recomendado la suspen-
nueva enfermedad, el denominado trastorno del deseo sexual
sión de la autorización de comercialización en octubre de 2008
hipoactivo, justo antes de comercializarse un producto para su
por entender que el balance beneficio-riesgo es desfavorable.
tratamiento, la testosterona en forma de parches. Comercia-
lizado recientemente en España con el nombre de Intrinsa®, es
un parche transdérmico que libera 300 mg de testosterona en
IVABRADINA: FALTAN DATOS ACERCA 24 h y está indicado en el tratamiento de este trastorno
DE SU SEGURIDAD en mujeres ooforectomizadas bilateralmente e histerec-
tomizadas. La evaluación clínica de estos parches se ha basado
La ivabradina se ha comercializado en España (Corlentor® y principalmente en dos ensayos clínicos de 24 semanas de
Procorolan®) con la indicación del tratamiento sintomático de duración que han incluido a un total de 1.095 mujeres ooferec-
la angina de pecho estable crónica en pacientes adultos con tomizadas e histerectomizadas que estaban tomando concomi-

618 AMF 2008;4(11):615-621 28

Carles Llor Vilà La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló

tantemente tratamiento estrogénico. El número medio de

«relaciones sexuales satisfactorias» fue de tres durante las 4 Figura 1
semanas que precedieron a los ensayos clínicos; aumentó lige-
ramente en números absolutos entre las mujeres que se asig- Dispositivo de inhalación de Exubera®
naron al grupo de testosterona comparado con el grupo place-
bo (aproximadamente 5 frente a 4) durante las 4 últimas sema-
nas del ensayo clínico. Los efectos adversos más frecuentes
entre las mujeres que se pusieron los parches de testosterona
fueron de tipo androgénico (acné, hirsutismo, pérdida de
cabello y voz grave). Estos problemas revirtieron después
de cesar el tratamiento en un porcentaje que oscilaba entre el
30 y el 60%, aunque el hirsutismo no se resolvió en más de la
mitad de los casos. Cabe decir que los ensayos clínicos fueron
demasiado cortos para poder evaluar los potenciales riesgos a
largo plazo, principalmente en lo que se refiere a los efectos
cardiovasculares y al cáncer. En este sentido, es importante
señalar que en un estudio con mujeres posmenopáusicas, de
24 años de duración, se observó un aumento significativo
de neoplasia mamaria (1,8 veces más) entre las mujeres
tratadas con la asociación de testosterona + estrógenos com-
parado con el grupo de mujeres tratadas sólo con estrógenos15.

Desde su comercialización se ha producido un fenómeno

que no nos es ajeno, y es que un fármaco comercializado para
una indicación muy «limitada», con unas expectativas de uso
muy concretas, ha visto aumentadas las indicaciones y expec-
tativas de forma exponencial. Como médicos de familia te-
nemos que informar de que este fármaco tiene una indicación
muy concreta, que los datos que constatan los beneficios son
limitados, se desconoce la seguridad a largo plazo y que, por
tanto, hay que usarlo en casos muy concretos y con precaución
hasta que no se disponga de más información. Y siempre con
receta y supervisión médica. que habían utilizado esta insulina, todos ellos ex fumadores. Por
ello, la AEMPS emitió una nota en la que recomendaba a los pro-
fesionales sanitarios, como medida de precaución, que realizaran
INSULINA INHALADA: LA RETIRA EL MISMO una revisión médica a aquellos pacientes que hayan recibido en
LABORATORIO INVESTIGADOR algún momento tratamiento con Exubera®.

Quizá se trate del fracaso más importante del año 2007. La
insulina inhalada llevaba comercializada aproximadamente
1 año en otros países con el nombre de Exubera®. El laboratorio
investigador decidió retirarla en octubre de 2007, ya que las ven-
tas del producto en los países en que se encontraba disponible
fueron muy reducidas. Aunque se han esgrimido distintas razo-
nes, la más importante era la poca aceptación del paciente con
el sistema de inhalación y con el tamaño del dispositivo de inha-
lación, similar al tamaño de una linterna eléctrica (figura 1).
Aparte del tamaño del inhalador, el paciente tenía que poner en
funcionamiento el mecanismo para dispersar el polvo a una
cámara de inhalación y muchos pacientes lo consideraban
embarazoso hacerlo en público. Además, existía entre los pacien-
tes que tomaban el producto un temor asociado a su adminis-
tración, sobre todo ante la creencia de que el medicamento
complicaba la respiración. Posteriormente se documentó un
aumento en la incidencia de casos de cáncer de pulmón entre los
A pesar de este fracaso, existen otras insulinas inhaladas en
fase de investigación, todas ellas con inhaladores más
pequeños y, en algunos casos, con inhaladores desechables y
que se cambian mensualmente. Algunas de estas insulinas
están disponibles en forma de polvo seco como Exubera®, pero
otras en forma de gotas líquidas, otras en partículas secas
encapsuladas y otros, en forma de cristales. Esta última, con un
mecanismo de aire presurizado y que se inhala como cualquier
broncodiladator, se halla en una fase 2 de investigación y
parece ser el más prometedor de este segmento16.
CARISOPRODOL: SE HA RETIRADO
DEL MERCADO FARMACÉUTICO
El carisoprodol era un principio activo que se utilizaba como
relajante muscular. En España había dos medicamentos que lo

29 AMF 2008;4(11):615-621 619

Carles Llor La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló
contenían: Mio-Relax® y Relaxibys®, en este caso, asociado a
paracetamol. Se ha documentado el riesgo de abuso,
alteraciones psicomotoras y de intoxicación asociados al uso de
estos productos17. Además, los datos de eficacia del cariso-
prodol procedían de estudios llevados a cabo en las décadas de
1960 y 1970, cuando los criterios metodológicos de evaluación
de la eficacia eran menos rigurosos que los actuales. Como que
el balance entre beneficio y riesgo de este producto es desfa-
vorable, se ha recomendado la suspensión de la comerciali-
zación en toda Europa, que en España fue efectiva a partir de
junio de 2008. De todas formas, esta medida no ha sido en
ningún caso traumática, ya que existen alternativas terapéuti-
cas para el tratamiento de las afecciones en las que este prin-
cipio activo estaba indicado.
EZETIMIBA Y CÁNCER: FALTAN MÁS ESTUDIOS
Han aparecido en la revista New England Journal of Medicine
distintos trabajos sobre una posible asociación entre la terapia
combinada de estatina y ezetimiba (Ezetrol®) con el cáncer. En el
estudio Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS), estu-
dio diseñado para comprobar si la asociación de simvastatina y
ezetimiba era más efectiva que el placebo para reducir el número
de acontecimientos cardiovasculares en pacientes ancianos con
estenosis aórtica en 5 años, se observó una incidencia superior de
neoplasias en el primer grupo (105 frente a los 70 observados en
el grupo placebo). Sin embargo, utilizando los datos de seguridad
de otros dos trabajos no finalizados en los que también se analiza
la efectividad de la terapia conjunta de estatina y ezetimiba en
otras patologías (estudios SHARP y IMPROVE-IT) no se observaba
este aumento en la incidencia de cáncer. No obstante, con la suma
de los tres estudios sí que se halló un aumento en la mortalidad
por cáncer (134 frente a 92), alcanzando un riesgo relativo de
1,4518. Con todo, ninguno de estos tres estudios ha sido diseñado
para analizar el riesgo de cáncer como objetivo primario y habrá
que esperar los resultados de otros estudios antes de constatar
que exista realmente una asociación entre el uso de ezetimiba y la
aparición de cáncer. Ezetimiba interfiere en la absorción intestinal
de colesterol, de fitoesteroles y de otros fitonutrientes que podrí-
an estar relacionados con la protección frente al cáncer18. Hace
años se especuló también que las estatinas podrían estar asocia-
das con la aparición de más neoplasias; metaanálisis posteriores
descartaron tal posibilidad. No sabemos si ahora este aumento en
la mortalidad por cáncer con la terapia combinada se debe al azar
o no; mientras tanto, el clínico no debe tener duda de que el
beneficio de conseguir objetivos terapéuticos de colesterol-LDL en
pacientes con alto riesgo cardiovascular supera el posible riesgo
que en estos momentos se está analizando.
CONCLUSIÓN
En esta revisión hemos pretendido resumir los problemas de
seguridad que presentan los nuevos medicamentos. Muchas
620
veces, estos problemas aparecen antes de su comercialización,
pero en otros, el fármaco ya está en el mercado y los efectos
adversos no se observan hasta pasados unos años. Reciente-
mente se ha aprobado un nuevo decreto por el que se regula la
farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, en el que
se destaca la introducción del concepto de gestión de riesgos,
entendiendo por tal la planificación de las actividades de far-
macovigilancia con la intención de anticiparse a los problemas
de seguridad de los medicamentos, así como la introducción de
medidas que minimicen los riesgos conocidos de los medica-
mentos y que permitan su comunicación efectiva, con especial
mención a la farmacoepidemiología19. Además, se establece
que los medicamentos que contengan principios activos no
autorizados previamente en España deberán incluir en los
catálogos, materiales promocionales y cualquier otro tipo de
material un pictograma (triángulo amarillo con borde negro)
los primeros 5 años desde su comercialización. En caso de prin-
cipios activos ya comercializados, el pictograma aparecerá
hasta transcurridos 5 años de la comercialización del primer
producto que los contenga. Son pasos pequeños pero en la
buena dirección. No hay duda de que los clínicos debemos
conocer más el perfil de seguridad de los medicamentos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Anónimo. Nuevos medicamentos en 2007. Panorama Actual Med.
2008;32:3-23.
2. Etoricoxib: new drug. Avoid using cox-2 inhibitors for pain. Prescrire Int.
2007;16:223-7.
3. Wolfe S, Wolpaf B. Letter urging that rimonabant and etoricoxib be
removed from the European market. 16 de julio de 2007. Disponible en:
http://www.publiccitizen.org/publications/release.cfm?ID=7533&secI
D=1666&catID=126
4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ranelato de
estroncio (Protelos®, Osseor®): riesgo de reacciones graves de hipersen-
sibilidad. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesiona-
les sanitarios. Ref 2007/17. 16 de noviembre de 2007. Disponible en:
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/
NI_2007-17.pdf
5. Osteonecrosis of the jaw due to biphosphonates. Prescrire Int. 2008;
17:202-3.
6. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial
infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med.
2007;356:2457-71. [Erratum: N Engl J Med. 2007;357:100.]
7. Richter B, Bandeira-Echtler E, Bergerhoff K, Clar C, Ebrahim S. Rosiglita-
zone for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
3:CD006063.
8. Varenicline (Chantix) revisited. Med Lett Drugs Ther. 2007;49:96.
9. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Vareniclina
(䉭 Champix®): Revisión de la Información de Seguridad en Europa. Comu-
nicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref
2006/10. 9 de enero de 2008. Disponible en: http://www.agemed.es/acti-
vidad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2008-01.pdf
10. Ross DB. The FDA and the case of Ketek. N Engl J Med. 2007;356:1601-4.
11. Shlaes DM, Moellering RC. Telithromycin and the FDA: implications for
the future. Lancet Infect Dis. 2008;8:83-5.
AMF 2008;4(11):615-621 30
Carles Llor Vilà La cara oculta de los nuevos fármacos
María Estrella Barceló

12. Christensen R, Kristensen PK, Bartels EM, Bliddal H, Astrup A. Efficacy
and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of ran-
domised trials. Lancet. 2007;370:1706-13.
13. Zimmer A, Zimmer AM, Hohmann AG, Herkenham M, Bonner TI. Increa-
sed mortality, hypoactivity, and hypoalgesia in cannabinoid CB1 recep-
tor knockout mice. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;11:5780-5.
14. Ivabradine. Best avoided in stable angina. Prescrire Int. 2007;16:53-6.
15. Female sexual dissatisfaction. Hormone therapy inappropriate. Prescrire
Int. 2007;16:202-5.
16. Mack GS. Pfizer dumps Exubera. Nat Biotechnol. 2007;25:1331-2.
17. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Suspensión de
comercialización de carisoprodol (Mio-Relax®, Relaxibys®). Comunicación
sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref. 2007/18.
4 de diciembre de 2007. Disponible en: http://www. agemed.es/activi-
dad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2007-18.pdf
18. Drazen JM, D’Agostino RB, Ware JH, Morrissey S, Curfman GD. Ezeti-
mibe and cancer-An uncertain association. N Engl J Med. 2008;
359:1398-9.
19. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 1344/2007, de 11 de
octubre, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de
uso humano. Referencia: 2007/18919. pp. 44631-40. Disponible en:
http://www.boe.es/boe/dias/2007/11/01/pdfs/A44631-44640.pdf

¿Debo leer este número?

Si has fallado alguna de las preguntas, te recomendamos,

Respuestas correctas
en función de tus respuestas, los siguientes artículos:
1 F Preguntas Artículos recomendados
2 F
1y2 Ayudas técnicas
3 V
3a5 Espondilitis anquilosante
4 F
5 F 6y7 La historia nos enseña

6 V 8 a 10 La cara oculta de los nuevos fármacos

7 F 11 a 13 El último año de Neurología/Psiquiatría

8 F 14 y 15 Tapones de cera: ¿reblandecerlos y sacarlos en una
9 V semana?

10 V 16 y 17 Insuficiencia venosa

11 F 18 a 20 Sondaje vesical
12 F
13 V
14 V
15 V
16 V
17 F
18 F
19 V
20 V

31 AMF 2008;4(11):615-621 621