ANAMNEsls

FECHA ENTREVlsTA
Centro Integral de Apoyo Terapéutico

1. DATOs PERsONALEs DEL PAClENTE

Nombres y Apellidos:
Edad: Fecha de Nacimiento: dd / mm / aaaa

LRuegmairtideo Npoarc: imiento: Colegio: Curso:

2. MOTlVO DE CONsULTA:

3. DATOs FAMlLlAREs
Estfuctufa Familiaf (señale con una X)
Casado Unón Libre Viudo/a Madre soltera separado Hace cuanto
Observaciones:

Padfe
Nombre: Profesión:
Empresa: Cargo:
Dirección residencial: Teléfono:
Dirección oficina: Teléfono:
Correo electrónico: Celular:

Madfe
Nombre: Profesión:
Empresa: Cargo:
Dirección residencial: Teléfono:
Dirección oficina: Teléfono:
Correo electrónico: Celular:

Numero de hermanos:
Mellizo Gemelo
Nombre: Edad: Escolaridad:
Nombre: Edad: Escolaridad:
Nombre: Edad: Escolaridad:

Alguno presenta dificultad en su escolaridad: si No

Cual:

Numero de medio hermanos:

Nombre: Edad: Escolaridad:
 Centro Integral de Apoyo Terapéutico

Nombre: Edad: Escolaridad:

Alguno presenta dificultad en su escolaridad: si No
Cual:

Mdfpciõa (en caso de existir)

lnstitución:
Fecha de adopción:
Datos generales a la entrega del bebe:

4. HlsTORlA CLlNlCA
Emcafazf y Paftf
Utilizo algún tipo de tratamiento de fertilidad: si No
Cual:
Edad de la madre en el embarazo:
Algún problema conocido durante el embarazo (especifique cual y en que mes de gestación):

Nacimiento (señale con una X)

Normal Cesárea A término Prematuro lnducido
lncubadora Tiempo: días meses
semanas de gestación:
Alguna complicación durante el parto: si No
Cual:
lngirió algún medicamento durante el parto: si No
Cual:
Matecedeates Pfstaatales (del nacimiento al primer año)
Complicaciones: VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Matecedeates Familiafes Fésicfs y/f Psiquicfs (especifique que enfermedad y/o dificultad y quien)
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

5. HlsTORlA MEDlCA
Problemas médicos de importancia: si No Cuáles:

Alguna enfermedad física (señale con una X)

Asma Rinitis Alergias Otitis Broncoespasmos
Otras cuales:
Alguna sintomatología emocional (señale con una X)
Ansiedad Depresión Fobia Antisocial Obsesivo-Compulsivo
Otras cuales:
Cirugías: si No Cuál:
6. TRATAMlENTOs
Anteojos si No Ultimo control:
Ortodoncia si No De que tipo: Centro Integral de Apoyo Terapéutico
Audiometría si No Ultimo control:
Tratamiento ortopédico si No De que tipo:
Toma algún medicamento si No Cuál:
Otros tratamientos si No Cuál:

7. DEsARROLLO MOTOR
Especifique edad en la que:
Control cabeza meses años se sentó meses años
Gateo meses años Camino meses años
Dejo el seno meses años Dejo tetero meses años
Dejo chupo meses años Pañal diurno meses años
Pañal nocturno meses años Dejo trapo/muñeco meses años
Monto triciclo años Bicicleta años
Patines años

Preferencia manual: Zurdo Diestro Ambidiestro

8. DEsARROLLO DEL LENGUAJE

Especifique la edad en que:
Balbuceo meses Vocalizo meses
Primeras palabras meses años Primeras frases años

Responde a su nombre: si No Gira en busca de sonido: si No

Dificultad para comprender: si No
Dificultad para nombrar objetos: si No
lmita sonidos si No
Responde a estímulos auditivos si No
Relata acontecimientos si No

Como expresa lo que quiere:

9. ACTlVlDADEs BAslCAs COTlDlANAs

Como fue su alimentación: Artificial Materna
Alimentación complementaria meses años
Tipo de alimentos:
Cambio alimentación (sólidos): si No Edad:
succión seno: Buena Mala succión tetero: Buena Mala
Cuchara: si No Edad:
Taza: si No Edad:
Hábitos de succión: si No Dedo Chupo Objetos
 Comida
Disfruta la hora de la comida: si No Por qué:
Como solo: si No Por qué:
Centro Integral de Apoyo Terapéutico
Rechazas algún tipo de alimentos: si No
Por qué: Cual:

Sueño
Edad en que paso la noche completa: meses
Tipo de sueño (señale con una X)
Tranquilo lntranquilo Pesadillas sonámbulo
Hace ruidos al dormir Bruxismo Habla dormido
Duerme solo: si No Con quien:
se pasa a la cama de los padres: si No Por qué:
Controla esfínteres en la noche: si No Por qué:

Actividades Diafias (señale con una X)

Baño: lndependiente semiindependiente Dependiente
Vestido: lndependiente semiindependiente Dependiente
Ponerse zapatos: lndependiente semiindependiente Dependiente
Higiene: lndependiente semiindependiente Dependiente
Comer: lndependiente semiindependiente Dependiente

Le agradan las caricias: si No Por qué

Le molesta estar sucio: si No Por qué
Disfruta el baño: si No Por qué
Le agrada peinarse: si No Por qué
Le agradan las texturas (plastilina, tempera): si No Por qué

10. COMPORTAMlENTO sOClAL

Juega con otros niños: si No
se aísla de otros niños: si No
Prefiere jugar con niños de su ed ad Mayores Menores
Es rechazado por otros niños: si No
Es sociable con familiares : si No

Actividades que realiza en casa: Como se relaciona con el padre:

Actividades que realiza en el parque: Como se relaciona con la madre:

Como se relaciona con el profesor: Como se relaciona con los hermanos:

11. COMPORTAMlENTO
Como describen el carácter de su hijo(a), su manera de ser VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
Centro Integral de Apoyo Terapéutico
¿su hijo(a) manifiesta preocupaciones y/o temores? Explique

Que situaciones han observado en su hijo(a) que le dan…

Miedo
Alegría
Enfado
Tristeza VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

12. DlsClPLlNA
En la casa, quien se hace cargo de la disciplina:
Que tipo de consecuencias positivas se utilizan:
Que tipo de consecuencias negativas se utilizan:
Que actitud toma frente a la disciplina:
Que actitud toma frente a las figuras de autoridad:

13. lNTERVENClONEs
Terapia Ocupacional si N Duración: Profesional:
Fonoaudiología si o Duración: Profesional:
Fisioterapia si Duración: Profesional:
Psicología si N Duración: Profesional:
Clases particulares si o
Areas:
N
14. HlsTORlA ACADEMlCA
Estimulación adecuada o tempfana
Nombre:
Fecha lngreso: Fecha salida:
Proceso de adaptación:
Observaciones del desempeño del niño:

Jafdines Infantiles
Nombre:
Fecha lngreso: Fecha salida:
Proceso de adaptación:
Observaciones del desempeño del niño:

Repitió curso: si No
Estuvo en otro Jardín: si No
 Colegios
Nombre:
Fecha lngreso: Fecha salida: Centro Integral de Apoyo Terapéutico
Proceso de adaptación:
Observaciones del desempeño del niño:

Área de mejor desempeño:

Área de más bajo desempeño:
Breve descripción del proceso de lecto-escritura:

Año actual
Profesor:
Repitió curso: si No
Estuvo en otro Colegio: si No

Desea agregar algo

PARA USO DEL TERAPEUTA EN LA ENTREVISTA:

Yo identificado con Documento de ldentidad

No. de , en pleno uso de mis facultades
mentales de toma libre y autónoma declaro:

Que el/la profesional de la salud tratante

, me ha explicado de manera amplia y suficiente la necesidad de realizar la evaluación e intervención en

las áreas de Neuropsicología, Psicología, Fonoaudiología y/o Terapia Ocupacional de manera individual y
grupal como parte del tratamiento de dificultades emocionales, conductuales y/o problemas de aprendizaje;
se me ha dado toda la oportunidad de hacer preguntas y todas estas han sido contestadas satisfactoriamente.

Que hemos sido notificados de que la información aportada al terapeuta durante el proceso está sujeta a secreto
profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento
expreso. Que hemos sido informados que el/la terapeuta está obligado/a a revelar ante las instancias
oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave
para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de
Centro Integral de Apoyo Terapéutico

que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la terapeuta estará obligado/a a
proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de
cualquier otra información. Que aceptamos que, como padres, seremos informados de los
aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los
datos que
así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta.

Firma del padre Firma de la madre

Nombre: Nombre:

Atentamente ,

Catalina Robledo Karen Mesa Juliana de Mier

CC 41.497.322 CC 1.015.434.360 CC 32.746.585
Terapia Ocupacional Terapia de Lenguaje Neuropsicóloga lnfantil