Nombres: Cruz Elva Bastidas

Cedula: 59793921
Edad: 55 años

Asesoria pre test vih/sida

Motivo de consulta: “vengo a que me expliquen el examen del vih”
Enfermedad actual: usuaria quien asiste sola y por sus propios medios para recibir
consejeria acerca del pre test de la prueba de vih. Usuaria en aparententemente en buenas
condiciones generales, higienicas y nutricionales. Sintomatica respiratoria no. Sintomatica
de piel no. Enfermedades mentales: no, ansiedad: si, stress: si, depresion: no, intento de
suicidio: no. Orientacion sexual: heterosexual. Procendencia. Pasto. Ocupacion: oficios
varios. Eps. Sanitas. Religion. Catolica. Grupro poblacional: sin riesgo. ¿a la pregunta si ha
sufrido algun tipo de violencia en su hogar? Fisica: no. Sexual: no. Emocional: no. ¿ se
siente en riesgo? No, ¿quiere hablar de este tema? No. No se evidencia signos de maltrato.
Identificacion de riesgos y necesidades: riesgo de alergias: Acido Valproico, riesgo de
caidas: no, riesgo de ulcera por presion: no, perdida o fuga: no, agresion externa: no,
necesidad de aislamiento: no, necesidad nutricional: si, necesidad de vinculacion a
programas de promocion y prevencion: si, necesidad de apoyo emocional: si, necesidad de
apoyo espiritual: no, cuidados paleativos: no, interconsultas a otras disciplinas y
necesidades culturales: no. Al momento de la consejeria niega signos alarma.
Antecedentes familiares: Mama Ca mama, Tias DM  Antecedentes personales:
patológicos: Ca leucemia, quirúrgicos: Histerectomia, apendiceptomia traumáticos: fractura
de jones de quinNo refiere, habitos nutricionales: saludables y adecuados, actividad fisica:
no realiza, patron de sueño: descansa de 6 horas, tóxicos: consumo de spa niega, consumo
de cigarrillo niega y consumo de alcohol niega, exposicion a toxicos: niega, alérgicos:
niega, inmunologicos: esquema completo para la edad, farmacológicos: no refiere,
ginecobstetricos: menarquia: 16.  Sexarca: 18. Compañeros sexuales: 2. G3 p3 c0 a0 v3 m0
planificación familiar: histerectomia parcial,  Its: no refiere.  Flujo vaginal: no refiere.
Ultima citología: 09/02/2022 con resultado: vaginosis bacteriana con tratamiento, Ciclos
menstruales: irregulares. Pareja: estable, fecha ultimo parto: 23/09/1997
Examen físico: peso: 67 kg talla: 1.53 fc: 75 PX´ fr: 18 RX´ ta: 110/70
mmhg aparentemente sin alteraciones, cabeza: normo cefálica; ojos: conjuntivas
rosadas, pupilas reactivas a la luz, escleras blancas; nariz: permeable; boca: mucosas
hidratadas, piezas dentales sin presencia de caries; cuello: móvil, no adenopatías; tórax
anterior: focos cardiacos rítmicos, no soplos; tórax posterior: pulmones bien ventilados, no
ruidos sobre agregados; abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación; genitales
externos: sin alteración niega perdidas vaginales; extremidades: no varices, no edema.
Se informa y se explica a la usuaria que la realización de esta prueba es voluntaria se firma
consentimiento informado, se entrega original a la usuaria y la copia se entrega en archivo
para ser anexada a historia clínica.
Educación: se brinda asesoría en definición de vih/sida, signos y síntomas, tratamiento,
factores de riesgo, factores protectores, mecanismos de transmisión de la enfermedad,
fenómeno de ventana inmunológica, importancia y forma de toma de la prueba, importancia
de recoger el resultado; usuaria acepta realizarse la prueba y firma consentimiento. Se
educa además en importancia del programa maternidad segura: asistir a control prenatal
puntualmente y realizarse los exámenes paraclínicos que se requieran, cuidados generales
del embarazo: alimentación adecuada, estimulación intrauterina (curso de preparación para
el parto), lactancia materna, signos de alarma, parto institucional, registro civil, importancia
de asistir al control post parto y del recién nacido, control del crecimiento y desarrollo,
planificación familiar, fomento de pareja estable, uso de preservativo para prevención de
its. Se informa sobre la existencia del plan de emergencias institucional y el plan de
residuos hospitalarios, se da a conocer sobre la existencia del buzón de sugerencias,
peticiones, quejas reclamos y felicitaciones.