ANEMIA MEGALOBLASTICA
Se debe determinar la edad del niño, esto debido a que
los valores de normalidad dependen:
La anemia megaloblástica describe un conjunto de
ttornos causados por una alteración en la síntesis del
ADN. Los eritrocitos son mas grandes de lo normal en
todos sus estadios de desarrollo y se observa asincronía
en la maduración entre el núcleo y el citoplasma.
La mayoría de los casos de anemia megaloblástica
infantil se deben a deficiencias de ácido fólico o
vitamina B12 (cobalamina), vitaminas esenciales para la
síntesis de ADN y es raro que sean secundarias a errores
innatos del metabolismo.
En la médula ósea, tejido de mayor índice de
crecimiento y división celular, la carencia de ácido fólico
produce anemia macrocítica y megaloblástica.
El folato de la dieta se absorbe en forma de 5
metiltetrahidrofolato que con la enzima metionina
sintetasa dependiente de Vit B12 convierte en
tetrahidrofolato, tambien se genera metionina a partir
de la homocisteína. Este por medio de la serin
hidroximetil transferasa se convierte 5-10 metilene
tetrahidrofolato que es usado como coenzima para la
síntesis de timidina, la cual es importante para la síntesis
del ADN.
DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO
El ácido fólico es un compuesto del cual se derivan los
folatos que se reducen a tetrahidrofolatos, los cuales
son fundamentales para la replicación del ADN y la
proliferación celular. Al igual que otros mamíferos, los
seres humanos no sintetizamos folato y dependen de
fuentes dietéticas entre las cuales se encuentran los
vegetales verdes, las frutas, vísceras de animales
(hígado, riñón).
Se debe tener en cuenta que los folatos son
termolábiles e hidrosolubles, por lo cual el
calentamiento de los alimentos con folato reduce su
contenido en este.
La anemia megaloblástica secundaria a deficiencia de
folato muestra una incidencia máxima a los 4-7 meses,
un poco mas pronto que la anemia ferropénica, pero
ambos cuadros pueden aparecer de forma simultanea
en los lactantes malnutridos.
ETIOLOGIA
La deficiencia puede ser consecuencia de:
- Aporte insuficiente
- Disminución de la absorción de folatos
- Trastornos congénitos o adquiridos del
metabolismo o transporte de los folatos.
APORTE INSUFICIENTE:
La anemia secundaria a la deficiencia de folato se
manifiesta entonces en situaciones clínicas asociadas a
un incremento de las necesidades vitamínicas como el
embarazo en donde las deficiencias son frecuentes en
madres en situaciones de pobreza o desnutrición o
también los periodos de crecimiento acelerado, en
donde los lactantes prematuros o enfermos presentan
una exigencia de folato alta.
Los suplementos de folato que se recomiendan desde el
inicio del embarazo son para evitar defectos del tubo
neural y para satisfacer las necesidades del feto en
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
desarrollo. Aunque, las madres con deficiencia de folato
no suelen dar a luz niños con déficit debido a que existe
una transferencia selectiva de folato al feto.
La leche materna, la leche maternizada y la leche
pasteurizada de vaca aporta una cantidad adecuada de
acido fólico, sin embargo la leche de cabra y la leche en
polvo es deficiente en folato, en caso de que sea la
comida principal del lactante.
Entonces la causa mas frecuente de déficit de folato en
niños mayores es la malnutrición, la anemia
megalobastica se manifiesta a los 2-3 meses de tener
una dieta exenta de folatos.
DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE FOLATO:
La malabsorción por diarreas crónicas (por el rápido
tránsito intestinal) o por enfermedad inflamatoria
intestinal difusa puede ser causa de deficiencia de
folato. La cirugía intestinal es otra causa potencial de la
disminución de la absorción de folato.
Algunos fármacos antiepilépticos (fenitoína, primidona,
fenobarbital) o la ingesta alcohólica abusiva afectan la
absorción de ácido fólico.
ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y
TRANSPORTE DEL FOLATO
Son raros pero pueden ser mortales, en estos casos se
encuentran deficiencias enzimáticas raras.
- Malabsorción hereditaria de folato (MHF) el cual
es un ttorno autosómico recesivo relacionado
con la mutación de un gen (SCL46A1) que
codifica para el transportador de folato
acoplado a proteínas. Puede debutar a los 2-6
meses y se encuentran las alteraciones del SNC
por deficiencia de folato las cuales son
convulsiones, retraso del desarrollo y
discapacidad intelectual.
- Deficiencia de metionina sintasa: por
mutaciones, son ttornos autosómicos recesivos,
en donde no solo hay anemia si no atrofia
cerebral, nistagmo, ceguera.
- Deficiencia de dihidrofolato reductasa: se asocia
a mutaciones homocigotas del gen DHFR.
- Déficit de metilentetrahidrofolato reductasa: es
la mas frecuente, pero los casos no se asocian
en su mayoría a anemia megaloblástica.
FARMACOS QUE PRODUCEN ANOMALIAS DEL
METABOLISMO
Hay varias sustancias con actividad anti folato que
producen este tipo de anemia. El metotrexato se une al
dihidrofolato reductasa e impide la formación de folato.
La primetamina (toxoplasmosis) y la trimetoprima
también pueden inducir deficiencia de acido fólico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Características clínicas habituales de la anemia
- Irritabilidad
- No ganan peso de forma adecuada
- Diarrea crónica
- En casos avanzados hay hemorragias por
trombopenia
- Malabsorción congénita se asocia a
hipergammaglobulinemia, infecciones graves,
retraso del crecimiento, alteraciones
neurológicas y retraso cognitivo.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Es una anemia de características macrocíticas (VCM
>100 fl). Se encuentran eritrocitos de forma y tamaño
variados, el recuento de retículos es bajo y en el
extendido de sangre periférica se puede observar
morfología megaloblástica.
Raramente hay neutropenia y trombocitopenia, esto
mas que todo en pacientes con deficiencias graves y de
larga duración.
Las concentraciones normales de ácido fólico sérico
oscilan entre el 5-20 ng/ml y en las deficiencias son
menores a 3 ng/ml.
La concentración de folato en los eritrocitos normales es
de 150-600 ng/ml, nos ayudan a determinar anemias
crónicas debido a que responden lentamente a las
variaciones de la ingesta porque los eritrocitos, cuya
vida media es de 120 días, solo acumulan folato durante
la eritropoyesis.
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
  65 µg/día
0-6 meses
7-12 meses 80 µg/día
1-3 años 150 µg/día
4-8 años  200 µg/día
9-13 años 300 µg/día
>14 años  400 µg/día
Requerimiento diario de ácido fólico por edades.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnostico, el ácido fólico se
puede administrar por via oral o parenteral en dosis de
0,5-1 mg/Dia la cual debe mantenerse durante 3-4
semanas hasta que se haya logrado una respuesta
hematológica definitiva. Tambien se recomienda un tto
de mantenimiento, la dosis de mantenimiento es 1-6
meses 0,1 mg/día
<4 años: hasta 0,3 mg/día
>4 años: 0,4 mg/dia
En pacientes que tienen MHF puede ser necesaria dosis
muy elevadas de folato.
Las transfusiones solo están indicadas cuando la anemia
es grave o el niño esta muy enfermo.
En prematuros la dosis es de: 15mcg/kg/día
Si el diagnostico es dudoso, se puede administrar una
pequeña dosis de acido fólico 0,1 mg/día durante 1
semana y sirve como prueba dx ya que se espera una
respuesta hematológica en 72 horas y esta dosis de
folato >0,1 mg tambien puede corregir el déficit por vit
B12 pero tiende a agravar las alteraciones neurológicas.
DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 (COBALAMINA)
La B12 es una vitamina hidrosoluble, la metilcobalamina
y la adenosilcobalamina son derivados de actividad
metabólica, que sirven de cofactores como ya vimos en
la metilación de homocisteína a metionina productos
importantes para la síntesis de ADN, ARN y proteínas.
La cobalamina se sintetiza exclusivamente por
microorganismos y las personas dependen de la dieta
(los productos animales incluidas las carnes, los huevos,
el pescado y la leche).
Al contrario de lo que sucede con el folato, los niños
mayores y los adultos tienen reservas de B12 como para
3-5 años, pero en niños nacidos con madres con
depósitos reducidos pueden aparecer manifestaciones
por deficiencia en los primero 6-18 meses.
METABOLISMO
- En condiciones normales, la cobalamina se
libera de las proteínas de la comida en el
estómago a través de la digestión péptica.
- La cobalamina se une a la haptocorrina, una
glucoproteína de la saliva.
- Este complejo accede al duodeno, donde la
haptocorrina es digerida por proteasas
pancreáticas y se libera la cobalamina
- La cobalamina se une al factor intrínseco
(producida por células parietales gástricas)
- El complejo cobalamina FI penetra las células
mucosas del íleon distal
- El FI se degrada y se libera la cobalamina
- Un transportador une a la cobalamina con la
transcobalamina
- La transcobalamina media el transporte de la
B12 a través de las células.
ETIOLOGIA
La deficiencia puede deber a:
- Aporte dietético inadecuado
- Falta del FI
- Alteración de la absorción intestinal de FI-Cbl
- Falta de proteína de transporte de la vit B12
APORTE INSUFICIENTE DE VITAMINA B12
Suelen tener un origen nutricional y se debe a las bajas
concentraciones de cobalamina en la leche materna de
las madres con deficiencia de esta vitamina que puede
deberse a una anemia perniciosa o trastornos digestivos
como la infeccion por H pylori (la gastritis inducida por
la bacteria produce malabsorción) , enfermedad celiaca,
enfermedad de Crohn o insuficiencia pancreática, la
cirugía de derivación gástrica, ttos con inhibidores de
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
bombas de protones o ingesta inadecuada de
vegetarianos.
Esta anemia suele ponerse en manifiesto en el primer
año de vida, por suerte, los niños con madres con
deficiencia por el transporte activo de cobalamina
consiguen tener concentraciones suficientes para tener
un desarrollo prenatal adecuado. Pero al nacer, nacen
con depósitos escasos y se va agotando gradualmente al
igual que la aparición de las manifestaciones clínicas.
Como tal el aporte de vit B12 suele mejorar
rápidamente el problema, pero cuanto mas dure la
deficiencia mayor será el riesgo de discapacidad.
Hay cribados neonatales que identifican la deficiencia
nutricional de B12 con el aumento del ácido
metilmalonico.
En adolescentes puede ser consecuencia de una dieta
vegetariana estricta o vegana.
Las necesidades diarias varían de 0,4 a 2,4 microgramos.
TRASTORNOS DE LA ABSORCION DE LA VIT B12
Cirugía gástrica o fármacos que alteran la secreción
gástrica pueden producir deficiencia del factor
intrínseco.
La insuficiencia pancreática tambien puede producir
deficiencia de cobalamina como consecuencia de la
alteración en la formación del complejo con el FI.
La sintomatología incluye irritabilidad, anorexia,
falta de atención, lengua lisa, rojiza y adolorida,
ataxia, parestesias, hiporreflexia, respuesta de
Babinski y mioclonías.
Se debe administrar vit B12 intramuscular o
intranasal, puesto que la oral es ineficiente.
- Síndrome de Imerslund Grasbeck es un
trastorno poco frecuente de herencia recesiva,
se caracteriza por malabsorción selectiva de B12
por mutaciones de las proteinas que colaboran
en la formación del complejo FI-CBL. Aparece
durante los primeros 6 años de vida.
- Anemia perniciosa juvenil: Suele debutar en la
adolescencia, se asocia a anticuerpos contra el
FI y la bomba de protones hidrogeno en las
células parietales gástricas. Estos niños tienen
alteraciones inmunológicas adicionales,
candidiasis cutánea, hipoparatiroidismo y otras
deficiencias.
AUSENCIA DE PROTEINA TRANSPORTADORA DE VIT
B12
La deficiencia de la transcobalamina es una causa rara.
Cuando es congénita se hereda de forma autosómica
recesiva. Se suele manifestar en las primeras semanas
de vida y se caracteriza por retraso del crecimiento,
diarrea, vomito, glositis, alteraciones neurológicas y
anemia megaloblástica. El diagnostico definitivo de esta
alteración es la medición de la TC plasmática.

El crecimiento excesivo de bacterias intestinales en

divertículos puede producir déficit de vitamina B12 por ERRORES CONGENITOS DEL METABOLISMO DE LA
consumo de la vitamina o por separación del complejo COBALAMINA
que forma con el FI, en estos casos un tto antibiótico
logra una solución del problema.

- Deficiencia hereditaria del factor intrinseco

(DHFI): es un proceso autosómico recesivo
causado por mutaciones del gen FI. En este la
secreción de acido gástrico es normal y el
estomago tiene una histología normal, lo que lo
diferencia de la anemia perniciosa del adulto.
No se asocia a anticuerpos ni a alteraciones
endocrinas.
Los síntomas son prominentes en edades
tempranas (6-24 meses) en relación con el
agotamiento de las reservas.
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
Cuando hay un defecto de metionina sintasa no se
produce la metilcobalamina. Estos pacientes debutan
con anemia megaloblástica, vómitos y retraso del
desarrollo y ademas tienen homocistinuria e
hiperhomocisteinemia. En pacientes mas mayores
cursan con dificultades neurológicas, demencia y
cambios neuropsiquiátricos.
Si la deficiencia de vit B12 se ha confirmado y no existe
evidencia de una ingesta inadecuada en la dieta o se
trata de un lactante se debe investigar sobre una posible
malabsorción materna de esta vitamina.
Los anticuerpos contra células parietales y FI son útiles
para diagnosticar anemia perniciosa.

MANIFESTACIONES CLINICAS
TRATAMIENTO
Suelen desarrollar manifestaciones inespecíficas:
Las necesidades fisiológicas son 1-3 microgramos/día y
- Debilidad
se ha demostrado que hay respuesta hematológica con
- Obnubilación
dosis pequeña por lo cual al igual que el acido fólico
- Dificultad para comer
puede usarse como prueba diagnostica cuando hay
- Retraso del crecimiento e irritabilidad
dudas acerca de la deficiencia.
- Palidez
- Glositis Se encuentra la cianocobalamina en inyección
- Vómitos parenteral o tambien en inhalador nasal.
- Diarrea
- Ictericia
- Parestesias
- Deficiencias sensitivas
- Hipotonía
- Convulsiones
- Retraso del desarrollo
- Regresión del desarrollo
- Cambios neuropsiquiátricos

PRUEBAS DE LABORATORIO
Requerimiento diario según edad de B12
Las manifestaciones hematológicas son idénticas a la def
de folato, es una anemia macrocítica. Las VIA ORAL
concentraciones de vitamina serica son bajas y las del En anemias carenciales, según el requerimiento diario.
acido metilmalonico (normal es de 0-3,5 mg/día) y
homocisteína suelen estar elevadas. Las
concentraciones de hierro y acido fólico están normales
En otras situaciones: Carencia del FI, procesos
o elevados.
malabsortivos, anormalidades gastrointestinales:

IM: 1000 mcg/día durante 2-7 días al inicio del

DIAGNOSTICO tratamiento, seguidos de 100 mcg/semana durante 1
mes.
Se debe realizar una anamnesis exhaustiva, buscar
síntomas, historia dietética, enfermedades, cirugía o Anemia perniciosa
fármacos. La exploración física puede revelar datos
Neonatos y lactantes: 0.2 mcg/kg durante 2 días
importantes como irritabilidad, palidez, síntomas
seguido de 1000 mcg/día durante 2-7 días al inicio del
neurológicos específicos.
tratamiento, y posteriormente con mantenimiento de
Se debe medir la concentración de Vit B12 y ligada a TC 100 mcg/mes.
en sangre.
 ANEMIA MEGALOBLASTICA
• Niños: 30-50 mcg/día durante al menos 2 semanas,
hasta una dosis total de 1000 mcg, y posteriormente un
mantenimiento de 100 mcg/día.