Anemia megaloblástica

Déficit de cobalamina

El déficit adquirido de cobalamina es debido prácticamente siempre a

malabsorción. La malnutrición es excepcional, y sólo se observa en el
vegetarianismo estricto, debido a que la vitamina sólo se encuentra en los
alimentos de origen animal. La malabsorción puede obedecer a un defecto
del factor intrínseco (Fl), en cuyo caso se denomina anemia perniciosa, a
otras enfermedades diversas del aparato digestivo (gastrectomía,
enfermedad celíaca y anomalías del receptor ileal) o a la ingesta de ciertos
fármacos, especialmente el óxido nitroso, usado como anestésico. Ante un
déficit de cobalamina , el hígado, principal reservorio de la vitamina, tiene
reservas para 3-5 años. El déficit congénito de cobalamina es excepcional, y
puede obedecer a alteraciones del transportador (transcobalamina II), del
factor intrínseco (Fl), del receptor ileal, o a defectos del metabolismo
intracelular.

Anemia perniciosa
La causa más frecuente del déficit de cobalamina en la práctica clínica es la
malabsorción, casi siempre debida a la falta de factor intrínseco (Fl)
secundaria a una alteración histológica y funcional de la mucosa gástrica
conocida como gastritis atrófica. Por tradición, la anemia megaloblástica que
aparece en el curso de la gastritis atrófica se conoce como anemia perniciosa,
denominación histórica dada por Addison y Biermer en el año 1855 y que
evidencia su mal pronóstico cuando aún no se conocía su causa

Patología gastrointestinal
Las alteraciones del aparato digestivo, no debidas a gastritis atrófica y que
pueden dar lugar a anemia megaloblástica por déficit de cobalamina son las
resecciones quirúrgicas extensas, como la gastrectomía total, que elimina por
completo las células secretoras de Factor intrínseco, o la resección del íleon,
que puede ser causa de anemia megaloblástica por ausencia de absorción.
Efecto de medicamentos y otros compuestos
La administración de ciertos medicamentos, como el ácido peryódico de
Schiff (PAS), antidiabéticos orales o colchicina, pueden ser causa de déficit de
cobalamina por interferencias en su absorción o en su metabolismo.
Malnutrición
El déficit de cobalamina (Cbl) por falta de ingesta es excepcional, y sólo se
observa en individuos sometidos a un régimen alimentario totalmente
desprovisto de carne, huevos, leche y cualquier producto animal portador de
cobalamina. Por ello, este tipo de carencia sólo se observa en vegetarianos
estrictos o en individuos depauperados por desnutrición extrema.

Déficit de folato
El déficit de folato obedece, prácticamente siempre, a malnutrición. Un
organismo normal consume cantidades de folato diez veces superiores a las
de Cbl, y las reservas son escasas, de forma que, si disminuye la ingesta o
aumenta el consumo, la anemia megaloblástica puede desarrollarse en 3 o 4
meses. Además, el folato es un compuesto muy termolábil, es decir, que se
destruye fácilmente por efecto del calor, por lo que gran parte (70-90%) del
folato de los alimentos se destruye al condimentarlos. Se entiende, por tanto,
que en el desarrollo de un déficit de folato la falta de ingesta tenga mucha
más importancia que la malabsorción. La malnutrición suele ir asociada a
situaciones adversas como el alcoholismo y/o la indigencia, y es
especialmente frecuente en ancianos que apenas ingieren alimentos o que se
nutren con dietas desequilibradas Junto a la malnutrición, otra causa
relativamente frecuente de déficit de folato es el hiperconsumo, como
sucede durante el embarazo, el crecimiento corporal o ciertas situaciones
patológicas con aumento de regeneración celular (anemias hemolíticas,
neoplasias). Finalmente, no debe olvidarse que ciertos fármacos pueden
inhibir la absorción del folato (difenilhidantoína, sulfosalazina y
anticonceptivos orales, entre otros) o alterar su metabolismo, como la
administración de metotrexato o trimetroprima, que inhiben la dihidrofolato
reductasa (DHFR).

Malabsorción
A diferencia del déficit de cobalamina, la malabsorció" constituye una causa
infrecuente de déficit de folato. Asi se han descrito muy pocos casos de
malabsorción congénita selectiva de ácido fólico, con retraso mental,
convulsiones, síndrome atáxico-atetósico y, ocasionalmente calcificaciones
de los ganglios de la base.
Mecanismo no carencial

Fuera del déficit de factores madurativos, también pueden producir

megaloblastosis ciertas anomalías que afectan a la síntesis de las
purinas o pirimidinas. Entre ellas desean dos de interés clínico:
Oroticoaciduria congénita
Síndrome de Lesch-Nyhan

Fisiopatologia
A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de ADN, se
produce una multiplicación celular lenta persistiendo un desarrollo
citoplasmático normal, y esta alteración provoca los cambios
morfológicos característicos de las anemias megaloblasticas,
consistiendo en un gran tamaño de los precursores de las células
sanguíneas en la medula ósea y en la sangre periférica.
Los progenitores eritroides megaloblasticos tienden a destruirse en
la medula osea. De ahí que la celularidad medular este aumentada
pero la producción de eritrocitos se encuentra disminuida; este
trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz.