INTEGRACIÓN

BÁSICO CLÍNICA II
Segundo Departamental

Por Lxs Embriohistonautxs

(Maggie, Meli, Lede, Masse)
Caso 5- Crisis
Hipertensiva
(JOSÉ)
TERMINOLOGÍA MÉDICA
Órgano diana: nombre por el cual se denomina a cualquiera de los órganos del cuerpo humano que sufren daño de forma
secundaria a la evolución aguda de la enfermedad.
Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de Quetelet, al criterio diagnóstico que se obtiene dividiendo el peso en
kilogramos entre la talla en metros, elevada al cuadrado.
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA), a la toma electrónica de la Presión Arterial, durante varias horas
(promedio 24 horas) fuera del consultorio, en el ambiente habitual de las personas y realizando las actividades cotidianas.
Presión Arterial (PA), a la fuerza que ejerce la sangre sobre la superficie de los vasos. La PA, es el producto del volumen
expulsado por el corazón (gasto cardiaco) por las resistencias arteriales periféricas (dadas por el calibre de las pequeñas
arterias musculares, arteriolas y esfínteres precapilares).
Presión Arterial Diastólica (PAD), la dan la resistencia de los vasos sanguíneos cuando el ventrículo izquierdo está
relajado, corresponde al punto más bajo de la curva de la presión arterial.
Presión Arterial Media (PAM), al promedio de la PA durante el ciclo cardíaco, corresponde a la presión de perfusión
tisular. Clásicamente se calcula estableciendo la posición de la presión media entre la sistólica y la diastólica, (PAM = 0.33
de la presión diferencial) aunque se pueden utilizar índices más exactos.
Presión Arterial Sistólica (PAS), a la generada por la contracción del ventrículo izquierdo durante la sístole, corresponde
a la cima de la primera onda de la curva de presión arterial.
Presión de pulso, o presión diferencial, a la diferencia entre la PAS y la PAD, una mayor amplitud representa mayor
riesgo de hipertrofia vascular y miocárdica.
Pseudohipertensión: El falso incremento de la tensión arterial sistólica como resultado de la acentuada esclerosis arterial
que no se colapsan durante el insuflamiento del manguito del esfigmomanómetro.
Pseudoresistencia antihipertensiva: la inadecuada respuesta al tratamiento antihipertensivo sustentada en las
mediciones elevadas de la tensión arterial realizadas en el consultorio en comparación con las mediciones domiciliarias.
Adulto mayor. En términos legales y convencionales la edad cronológica se utiliza para fijar obligaciones y reconocer
derechos. En nuestro país se consideran adultos mayores a partir de los 60 años de edad.
Signo de Osler: arteria radial palpable sin evidencia de pulso por la insuflación del brazalete del esfigmomanómetro.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEFINICIÓN:
➔ Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), al padecimiento multifactorial caracterizado por la elevación
sostenida de la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica o ambas ≥ 140/90 milímetros de
mercurio.

➔ La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la

elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg (NOM-030-SSA2-1999).
Es producto del incremento de la resistencia vascular periférica y se traduce en daño vascular sistémico.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA NOM-030-SSA2-2017

La hipertensión arterial esencial o primaria no tiene una causa

aparente en específico, sin embargo, los factores de riesgo pueden
provocar la aparición de la enfermedad.

Hipertensión arterial secundaria, a la elevación sostenida de la

Presión Arterial ≥140/90 mm de mercurio que se debe a una
enfermedad subyacente, identificable y a menudo corregible. Puede
ser de causa endócrina (feocromocitoma, síndromes de Cushing o
Conn, etc.), arterial (renovascular), nefrógena (enfermedad renal
parenquimatosa) neurológica o mecánica (coartación de la aorta).
Hipertensión arterial resistente, a la persistencia de cifras de la
Presión Arterial ≥140/90 mm de mercurio, a pesar de buena
adherencia al tratamiento antihipertensivo apropiado, que incluya
tres o más fármacos de diferentes clases (incluyendo de
preferencia un natriurético), en una combinación recomendada y a
dosis óptima (individualizada), cumpliendo con las medidas
conductuales en forma adecuada.
➧ Con fines de clasificación se tomará siempre la cifra sistólica o diastólica más alta.
Los pacientes con presión limítrofe tienen un mayor riesgo de desarrollar HAS, si además
tienen antecedentes de familiares consanguíneos afectados por la enfermedad, obesidad,
ingestión excesiva de sal y alcohol o enfermedad renal crónica.
NOTA ACLARATORIA DE CLASIFICACIONES INTERNACIONALES:
The JNC 7 Report de los EEUU: a la presión óptima le llaman normal, la subóptima y limítrofe
la integran en prehipertensión, mientras que la hipertensión grado 2 y 3 la integran como
hipertensión grado 2. Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the
ESH and ESC.
Su etiopatogenia es muy compleja, interviniendo numerosos factores: ⇒ OTRAS CLASIFICACIONES:
como alteraciones en el sistema nervioso autónomo, o de otras hormonas,
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la homeostasis hidrosalina GPC - Hipertensión en el primer nivel de atención. RR (2021)
del riñón, la función del endotelio o la rigidez arterial, entre otras.

La HAS tiene una gran variedad de causas como;

Renal (parenquimatosa): glomerulopatías, tubulopatías y enfermedades
Vascular: Coartación de la aorta, hipoplasia de la aorta, obstrucción de
la arteria renal (renovascular), trombosis de la vena renal y arteritis.
Endócrinas: Enfermedades de la tiroides, de las paratiroides, hiper o
hipoaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma.
Del Sistema Nervioso Central: Tumores, encefalitis, apnea del sueño.
Inducidas por medicamentos: Glucocorticoides, antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa , anfetaminas,
simpaticomiméticos, anticonceptivos orales, ciclosporina, eritropoyetina,
inhibidores de las proteasas, complementos dietéticos.
Inducidas por estupefacientes y tóxicos: Cocaína o plomo.
Inducidas por el embarazo: Incluye pre-eclampsia y eclampsia.
Factores de riesgo
NO MODIFICABLES
MODIFICABLES

Obesidad Dieta con alto contenido de sodio

Edad avanzada
Inactividad física Número reducido de nefronas
Historia familiar
Condición o rasgo que Diabetes Enfermedad renal aguda o crónica
Raza
antecede a la aparición de Dislipidemias Personalidad depresiva o depresión
una enfermedad o a sus
desenlaces; que tiene fuerte Modelo SCORE (Sistematic, Coronary, Risk, Evaluation, por sus siglas en inglés),
correlación estadística y
poder predictivo, además de
un mecanismo patogénico
plausible.
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA
➔ Las acciones que ayudan a evitar la aparición de la enfermedad son:
El control de peso: Mediante un plan de alimentación correcta y de ejercicio adecuado, se recomienda para Toma periódica de la presión arterial.
la población general un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2. Se recomienda realizar exploración neurológica
para identificar probable daño a órgano blanco
La práctica del EF (ejercicio físico) de manera regular: Se debe realizar al menos durante 30 min continuos,
(cerebro).
por lo menos cinco días de la semana (progresivo hasta llegar por lo menos a 150 min/semana) o
Se recomienda realizar examen de agudeza
incrementar las AF en sus actividades diarias (hogar, centros de recreación, etc.). visual (tabla de Snellen), así como exploración
Reducción en el consumo de alcohol: Promover evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si se de fondo de ojo para identificar retinopatía.
consume de manera habitual. Se recomienda estimar el riesgo RCV en
no deberá exceder de dos "bebidas" al día para H de talla normal y sólo una para M y H de talla baja pacientes adultos.
(menos de 1.60 m) Una "bebida" es una botella de cerveza (325 ml), una copa de vino generoso (125 ml) o La determinación de glucosa, así como la prueba
un "caballito" de licor destilado (30 ml). de tolerancia a la glucosa es relevante sobre
Reducción en el consumo de sal: Reducir el consumo de sal, cuya ingestión no deberá exceder de 6 g/día todo en pacientes que no tienen el diagnóstico
de Diabetes Mellitus (DM); considerándose como
(2.4 g de sodio).
riesgo cifras de glucosa de 102 a125 mg/dl.
La ingestión adecuada de potasio: Reducir la ingesta de sodio de
2.5 - 3 g/día.
Alimentación equilibrada: Ingesta de 5 a 7 frutas y verduras por día.
Para el manejo del estrés se recomienda terapias y conductuales
acompañadas de técnicas de relajación
Aconsejar al paciente la suspensión del hábito tabáquico y ofrecer
su integración a grupos de apoyo.
Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros
productos con alto contenido en cafeína.
 DETECCIÓN
El realizar tamizaje de hipertensión en cualquier oportunidad de atención,
como cuando el paciente acude a un servicio de urgencias, es de gran
utilidad para detectar pacientes no diagnosticados, iniciar manejo en
quien lo requiera, y referir de forma temprana para evitar complicaciones.

Definir Estado Cardiovascular Saludable. Para ello se requiere la medición y

valoración
de los siguientes parámetros:
Colesterol total < 200 mg/dL
PAS < 120/80 mmHg
Glucosa en ayuno < 100 mg/dL
ÍMC < 25 Kg/m2
No haber fumado en el último año
Alimentación correcta
Hacer ejercicio al menos 150 min moderadamente intenso o 75 min vigoroso, por
semana.

➨ El objetivo de la detección es identificar oportunamente a todo individuo adulto, que sin saberse enfermo presente cifras de PA elevada, (limítrofe o
HAS) así como aquellos que estén en riesgo de presentarlas.
➨ La detección, se realizará con una periodicidad preferentemente anual, en adultos de 20 años o más, en unidades de atención médica del primer
nivel de atención o en campañas específicas, en espacios públicos o sitios de trabajo.
➨ Con los antecedentes familiares del historial clínico puede investigarse la predisposición de hipertensión y enfermedades cardiovasculares.
➨ El diagnóstico se establece tras dos mediciones de la presión arterial por consulta en al menos dos citas continuas.
➨ La detección oportuna podrá realizarse en seguimiento a las personas con niveles alterados de PA y/o factores de riesgo identificados en el tamiz o
preferentemente de primera intención como parte de la consulta médica en cualquier nivel de atención.
 1. El diagnóstico, se basa en el promedio de por lo menos tres mediciones realizadas en
DIAGNÓSTICO intervalos de 3-5 min dos semanas después de la detección inicial.
2. Cuando la PAS y la PAD, se ubican en diferentes etapas de HAS se utilizará el valor
más alto para clasificarlo.
3. Si no se confirma el diagnóstico de HAS, los individuos con PA óptima o subóptima
serán estimulados a efecto de mantener estilos de vida saludables.
4. Aquellos pacientes con PA limítrofe serán enviados al primer nivel de atención para
recibir tratamiento conductual, con el fin de reducir los niveles de PA al óptimo.
5. Se debe realizar una historia clínica y un examen físico completo y si está
clínicamente indicado, pruebas complementarias en busca de daño a órganos diana e
identificar factores de riesgo cardiovascular, así como los factores externos que
puedan inducir o agravar la hipertensión dentro de las 2 primeras consultas. La
segunda consulta debe programarse dentro de 1 mes.
6. Se recomienda en personas con HAS, asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular,
renal o diabetes la estratificación del riesgo cardiovascular utilizando el modelo
SCORE (Sistematic, Coronary, Risk, Evaluation, por sus siglas en inglés).

En el adulto mayor, se recomienda realizar el Dx de hipertensión arterial utilizando

la medición de la tensión arterial en ambos brazos, con técnica apropiada, en dos o
más visita médicas.
En el adulto mayor, por presentar variabilidad en la tensión arterial el Dx deberá
basarse en el promedio de al menos 3 lecturas (descartando la primera y
promediando las subsecuentes), en 3 visitas separadas durante un período de 4 a 6
semanas (siempre que la tensión arterial presente no sea = o >180/110 mm Hg).
En caso de un paciente sin tratamiento antihipertensivo que presenta con
características de una urgencia o emergencia hipertensiva, debe diagnosticarse
como hipertenso y requiere tratamiento inmediato.
TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL
El diagnóstico de hipertensión se basa en comprobar que las presiones sistólica y diastólica son
superiores a los rangos considerados como normales. La presión arterial se mide idealmente
con un baumanómetro de mercurio, por lo menos dos veces, con espacio de 5 minutos entre
cada toma y en dos días diferentes, antes de calificar como hipertensa a una persona.

➔ Condiciones del paciente (aspectos generales)

La preparación del paciente es fundamental y se deben seguir las siguientes
recomendaciones:
Descansar/reposar en una silla, en un ambiente tranquilo durante 5 minutos
Evitar hacer la medición en caso de malestar, con vejiga llena o necesidad de
defecar/orinar.
Se abstendrá el consumo de cafeína o tabaco (o estimulantes en general) en los 30
minutos previos, la administración reciente de fármacos con efecto sobre la PA
(incluyendo los anti-hipertensivos).
No se debe hacer el estudio en pacientes sintomáticos (dolor, fiebre) o con agitación
psíquica/emocional.
No hablarle al paciente durante el registro

Posición del paciente:

Se registrará en posición de sentado con un buen soporte para la espalda y con el
brazo descubierto y flexionado a la altura del corazón
No deberá tener cruzadas las piernas
Debe ser medida en ambos brazos en posición sentado, supina o de pie con la
intención de identificar cambios posturales significativos.
➔ Condiciones del equipo:
Se podrá utilizar esfigmomanómetro mercurial, aneroide u oscilométrico.
El esfigmomanómetro manual y el manómetro de mercurio o aneroide debieron ser
calibrados en los últimos seis meses y hay que verificar que la calibración sea correcta.
Se pueden emplear esfigmomanómetros electrónicos que registren sobre la arteria braquial
/humeral y que ya hayan sido aprobados por organismos reguladores internacionales.
La longitud de la funda del manguito debe ser suficiente para envolver el brazo y cerrarse con
facilidad, mientras que la longitud de la cámara debe alcanzar por lo menos el 80% de la
circunferencia el brazo.
El ancho de la cámara debe representar el 40% de la longitud del brazo.
Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete será entre 13 y 15 cm y el largo, de
24 cm.
 ➔ TÉCNICA:
➔ Condiciones del observador:
Antes de tomar la lectura, conocer el
equipo y verificar su adecuado 1. Se asegurará que el menisco del mercurio o la aguja del aneroide coincidan con el cero de la
funcionamiento. escala, antes de empezar a inflar
El estetoscopio, las olivas deben dirigirse 2. Cuando se empleé esfigmomanómetro de mercurio, el observador se sitúa de modo que su
hacia adelante, para estar perfectamente vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio; en caso de que sea aneroide o
alineadas con los conductos auditivos electrónico, se deberá observar cuidadosamente
externos del que toma la presión y 3. Se colocará el brazalete situando el manguito sobre la arteria braquial/humeral y colocando
optimizar la auscultación de la lectura. el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo
Comunicar al paciente su lectura de
presión arterial y explicarle el significado 4. Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso
de los valores que se obtuvieron. desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la PAS sistólica
Mantener en todo momento un ambiente 5. Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la
de cordialidad con el paciente. arteria humeral (nunca por debajo del brazalete)
6. Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la
PAS y se desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg
7. La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la PAS y el quinto, la PAD
8. Los valores se expresarán en números pares, a excepción de los electrónicos
9. Si las dos lecturas difieren por más de cinco mmHg, se realizarán otras dos mediciones y se
obtendrá su promedio
10. En caso de la presencia de arritmias como la fibrilación auricular, deben hacerse tres
mediciones repetidas, con intervalos de 5 min
11. En caso de encontrar diferencia en el registro de los dos brazos de más de 10 mmHg se
sospechará la presencia de obstrucción vascular en el miembro con menor cifra
12. El valor de la PAS y de la PAD que se registre, corresponderá al promedio de por lo menos
dos mediciones hechas con un intervalo mínimo de 5 min.
Actualmente además de las mediciones de PA en la consulta, existen otros 2 tipos de medición
de la PA que tienen importancia en el diagnóstico y pronóstico de la HTA:

MAPA (Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial): es una metodología excelente

cuya principal desventaja reside en su costo y que unos pocos pacientes no la toleran, pero
sus ventajas son que registra la variabilidad de la PA, detecta la HTA de delantal blanco y la
HTA enmascarada.
Autocontroles domiciliario: las mediciones de la PA fuera de la consulta pueden proveer
valiosa información para la evaluación inicial del paciente hipertenso y para monitorizar la
respuesta al tratamiento; a la fecha, esta metodología ofrece la misma información que la
MAPA con excepción de la medición de la PA durante el sueño.
De acuerdo a las siguientes parámetros diagnósticos:
 Promedio de 24 horas ≥ 130/80 mmHg.
 Horas diurnas (en estado de despierto) promedio ≥ 135/85 mmHg.
 Horas nocturnas (en estado de dormido) promedio ≥ 120/70 mmHg.
 Promedio ≥ 135/85 mmHg en determinaciones domiciliarias repetitivas durante el día

El diagnóstico de hipertensión en el monitoreo ambulatorio de la tensión arterial es:

 En el periodo de 24 horas: si las lecturas ambulatorias promedian 130/80 mmHg.
 En la medición de las presiones diurnas: si el promedio es mayor a 135/85 mmHg.
 En la medición de las presiones nocturnas: si el promedio es mayor de 120/70 mmHg, ya que
en la noche durante los ritmos de sueño la tensión arterial tiende a disminuir.

EXPLORACIÓN VASCULAR
La exploración vascular incluye la auscultación de
carótidas, corazón y arterias renales; tiene como objetivo
la búsqueda intencionada de soplos. La presencia de
soplos justifica la necesidad de otros estudios más
específicos para DOB. La palpación de un pulso irregular
puede sugerir la presencia de fibrilación auricular.
LOS RUIDOS DEL CORAZÓN
Existen cinco áreas específicas para escuchar ciertas
zonas del corazón.
1. Foco aórtico:segundo espacio intercostal, línea
paraesternal derecha. Aquí escuchas a la aorta
descendente.
2. Foco pulmonar:segundo espacio intercostal, línea
El corazón es una víscera que se encuentra ubicada en
paraesternal izquierda. En éste lugar es donde mejor
el mediastino medio, dentro de la cavidad torácica. Por
escucharás los ruidos de la válvula pulmonar.
dentro, el corazón se puede dividir en cavidades
3. Foco aórtico accesorio o de Erb: se encuentra
derechas e izquierdas, cada cavidad está integrada por
debajo del foco pulmonar, zona que se caracteriza por
una aurícula y un ventrículo y se comunican estas dos
permitir apreciar de mejor forma los fenómenos
con las válvulas y estas emiten un ruido al cerrar (no al
acústicos valvares aórticos.
abrir) y que se escucha con un estetoscopio.
4. Foco tricuspídeo: ubicado en el apéndice xifoides o
en el borde paraesternal izquierdo. En éste lugar hay
más contacto con el ventrículo derecho.
5. Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercostal,
línea medioclavicular izquierda. Es donde mejor se
escuchan los ruidos generados por la válvula mitral,
debido a la posición que tiene el ventrículo izquierdo de
mayor contacto con la pared costal.
RUIDOS DE KOROTKOFF
En 1905 el físico ruso Nikolai Korotkoff describió los
ruidos que hoy en día llevan su nombre.
La sangre al circular dentro de los vasos sanguíneos,
presenta un comportamiento similar, la que se
encuentra en contacto con la pared del vaso casi no
se desliza, sin embargo, la sangre que corre en
medio del vaso se desliza rápidamente sobre la
antes mencionada y forma un flujo laminar
unidireccional. Cuando el vaso se estrecha, el flujo
fluye en todas direcciones, lo que crea turbulencia y
da lugar al flujo turbulento, lo que turbulento produce
un sonido que puede ser audible (soplo) y que
presentará diferentes tonalidades que dependerán
de lo estrecho de la luz del vaso por donde circula la
sangre, éste es el fenómeno que describió Korotkoff.
El primer ruido se escucha como un “tump” de
sonido grave y se correlaciona con la presión
arterial sistólica (aproximadamente 120 mmHg
en un sujeto sano).
Después, de forma gradual (y mientras el
diámetro del vaso aumenta al desinflar el
manguito) el sonido grave se irá convirtiendo en
un ruido más agudo y fuerte “tap” y origina con
estos cambios los ruidos 2, 3 y 4.
Súbitamente (cuando el diámetro del vaso ya no
está ocluido por el brazalete) desaparecen, y da
origen al quinto ruido (cuando ya no se escucha
nada), éste último se correlaciona con la presión
arterial diastólica (aproximadamente 80 mmHg).
DIAGNÓSTICO ⇒ Exámenes de laboratorio y gabinete: Los exámenes de rutina aceptados internacionalmente para estudio
de la enfermedad y daño a órgano blanco, así como identificación
de comorbilidades asociadas en un paciente con HAS.

Indispensables: Opcionales: Especiales, los que requieran por *En establecimientos donde se cuenten con los
recursos y el personal capacitado para la
Hemoglobina y hematocrito Ecocardiograma HAS complicada: estudios de
realización e interpretación de ECG, se sugiere un
Ácido úrico Microalbuminuria cerebro, corazón o riñones estudio basal de 12 derivaciones, con el propósito
Creatinina Monitoreo ambulatorio Sospecha de HAS secundaria. de investigar hipertrofia ventricular y bloqueo.
Examen general de orina de la PA (MAPA)
Glucosa sérica Radiografía PA de
Perfil de líppidos: colesterol tórax
total, C-HDL, C-LDL y Ultrasonido carotideo
triglicéridos
Potasio y sodio séricos
ECG*
 Durante la consulta médica se puede diagnosticar incorrectamente como hipertensión primaria esencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a elevaciones de la tensión arterial que ocurren bajo ciertas situaciones como la ansiedad; es por ello
que para un diagnóstico más preciso, se recomienda el monitoreo ambulatorio de la tensión arterial.

La pseudohipertensión es definida como una falsa lectura de tensión arterial debida a arterioesclerosis, donde el ruido de
apertura de la arteria calcificada es confundido con el primer ruido de Korotkoff. Frecuentemente presente en adultos
mayores y es considerada con frecuencia como hipertensión resistente.
Se considera hipertensión enmascarada a las cifras de tensión arterial significativamente más elevada en casa que en el
consultorio. Se considera diagnóstico, valores ≥130/85 mmHg en el escenario ambulatorio con cifras menores en consultorio.
La prevalencia en adultos mayores llega a ser hasta del 16%.
La hipertensión sistólica aislada se define como la tensión arterial ≥ 140 mmHg de presión sistólica y ≤ 90 mmHg de
presión diastólica ( se incrementa con la edad, de mayor prevalencia en mayores de 65 años).
La hipertensión diastólica aislada se define como la tensión ≤ 140 mmHg en presión sistólica y ≥ 90 mmHg en la presión
diastólica.
Se diagnostica hipertensión de bata blanca cuando existe evidencia de elevaciones persistentes de la tensión arterial en
consultorio arriba de 140/90 mmHg con registros diurnos de toma de presión en casa dentro de límites inferiores a 140/90
mmHg sin daño a órgano blanco.

El estándar de oro para diagnosticar la hipertensión

enmascarada es el monitoreo ambulatorio de la tensión Durante la consulta médica se
arterial en 24 horas. Aunque la determinación domiciliaria de puede diagnosticar
la tensión arterial también es un procedimiento alternativo útil. incorrectamente como
hipertensión primaria esencial a
Se han correlacionado algunos factores clínicos o elevaciones de la tensión arterial
ambientales con hipertensión enmascarada: que ocurren bajo ciertas
 Incapacidad para conciliar el sueño por más de 6 horas. situaciones, es por ello que para
 Apnea del sueño. un diagnóstico más preciso, se
 Trabajar o vivir con alto grado de estrés. recomienda el monitoreo
 Alta ingesta periódica de sal. ambulatorio de la tensión arterial.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores de En el caso de hipertensión de
riesgo para incremento en la tensión arterial ambulatoria, bata blanca el monitoreo de la
cuando se sospecha de hipertensión enmascarada: tensión arterial ambulatoria en 24
 Sexo masculino. horas es una estrategia costo-
 Obesidad. efectiva, ya que evita el
 Ansiedad o estrés. tratamiento farmacológico y sus
 Tabaquismo. efectos adversos.
 Consumo de alcohol.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento de inicio en pacientes con HAS comprende
(fármacos de primera línea):
1. Diuréticos tiazidicos (o clortalidona),
2. Beta-bloqueadores
3. IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina)
4. ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II)
5. Calcio-antagonista de acción prolongada.

Los tratamientos de segunda línea constituyen la combinación de 2

o más fármacos de la primera línea.
En caso de requerir la combinación de 3 fármacos, se recomienda:
1) Tiazidas,
2) más IECA o ARA II,
3) más calcio-antagonistas.

Ante la falla terapéutica de 3 fármacos, se recomienda buscar las

posibles causas, entre ellas:
pobre adherencia al tratamiento
sobrecarga de volumen diastólico
interacciones farmacológicas (ver cuadro medicamentos)
condiciones asociadas (obesidad, tabaquismo, consumo
excesivo de alcohol, resistencia a la insulina, pseudoresistencia
al tratamiento y pseudohipertensión).
Se recomienda utilizar fármacos de primera línea con prescripción razonada, a dosis bajas
e incrementar gradualmente, dependiendo de la respuesta y control de la presión arterial.
No combinar IECA y ARA-II en un mismo régimen terapéutico, para el paciente con HAS.
Prescribir tratamiento antihipertensivo cuando la PAS ≥140mmHg y/o PAD ≥90mmHg,
registrada en la bitácora del paciente y/o en la segunda consulta, después de las 2
semanas o simultáneamente, al inicio de los cambios de estilo de vida adoptados por el
paciente.
Iniciar tratamiento farmacológico en pacientes con PAS ≥160mmHg PAD ≥100mmHg, sin
DOB ni otros factores de RCV.
En paciente adulto mayor <80 años, se considera meta terapéutica de PAS < 140 mm Hg, y
de PAD no menos de 65 mm Hg, de observarse tolerancia al tratamiento.
En el paciente con DM se recomienda, como orden de preferencia en la elección del
fármaco (de primera línea), los siguientes:
1. IECA o ARA II 2. Calcio-antagonistas y 3. Tiazidas a dosis bajas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial en la población de adultos
mayores ha mostrado un reducción evento vascular cerebral (30%), enfermedad
cardiovascular (23%) e insuficiencia cardíaca (64%) sin un incremento significativo en la
presencia de hipotensión sintomática.
Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo farmacológico a todos los pacientes 65-
79 años con tensión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg o sistólica mayor o
igual a 140 mmHg.
En el caso de adultos mayores de 80 años solo se debe iniciar tratamiento
antihipertensivo cuando la tensión arterial sistólica sea mayor o igual a 160 mmHg.
El tratamiento antihipertensivo de inicio en adultos mayores debe cumplir con las
siguientes características:
 Iniciar con un solo fármaco a la menor dosis eficaz.
 Se deberá ajustar gradualmente hasta la dosis máxima sin que se presenten efectos
adversos.
 Sólo se agregará un segundo antihipertensivo si una vez alcanzada la dosis máxima
persiste con descontrol.
Cuando no se alcance el control de las cifras de tensión arterial siempre deben
buscarse causas probables antes de agregar un nuevo fármaco al tratamiento y
éstas incluyen: poca adherencia al tratamiento (polifarmacia), sobrecarga de
volumen e interacciones medicamentosas.

Los fármacos considerados como primera línea de tratamiento antihipertensivo en

adultos mayores de 65 años son:
 Diuréticos tiazídicos.
 Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada.
 Inhibidores de la ECA.
 ARA II.

Se excluyen como primera línea de tratamiento los beta-bloqueadores y solo se

consideran como adyuvantes en situaciones especiales.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Para mejorar los niveles de la presión arterial, se recomienda realizar cambios en el
estilo de vida que incluyan una mejora en la alimentación y actividad física diaria.
La modificación del estilo de vida tiene un efecto en la disminución de la tensión
arterial que puede ser equivalente a la monoterapia, sin embargo el principal
problema a largo plazo es la poca adherencia a estas medidas.
Para pacientes con HAS se recomienda una ingesta de sodio:
 1,500 mg/día en menores de 50 años
 1,300 mg/día en 51 a 70 años
 1,200 mg/ día en mayores de 70 años
Aconsejar al paciente un consumo de sal de 5-6 gr por día y reducir a 3 gr por día, por sus posibles
efectos beneficiosos largo plazo.
La reducción de sodio en el adulto mayor no debe de ser muy estricta dado que hay predisposición a
presentar hiponatremia por los cambios asociados al envejecimiento.
La dieta saludable y baja en calorías tiene un efecto modesto en la reducción de la presión arterial.
En pacientes hipertensos se recomienda reducción de peso corporal para lograr un IMC de 25 Kg/m.
Una dieta rica en frutas y verduras, baja en grasas saturadas y totales (plan DASH*) reduce la
presión arterial de 8-14 mm Hg.
Se recomienda aumentar el consumo de vegetales, fibra soluble, granos enteros y proteínas de
origen vegetal, así como reducir el consumo de grasas saturadas.
La dieta mediterránea ha sido evaluada por varios estudios y meta-análisis concluyendo que
produce un efecto cardioprotector.
El ejercicio aeróbico** (al menos 30 min al día, de 5 a 7 días por semana) tiene un efecto favorable
para reducir la presión sanguínea y debe ser el principal modo de ejercicio en un programa diseñado
para prevenir y controlar la hipertensión arterial.
En adultos mayores funcionales se debe de aconsejar actividad física aeróbica 3 a 4 veces por
semana por un periodo mayor a 12 semanas. Deberá de ser de intensidad moderada a vigorosa y
ser de al menos 40 minutos. Si son incapaces de realizar la actividad por 30 minutos, se sugiere
hacer sesiones de 10-15 minutos durante el transcurso del día hasta completar los 30 minutos.
Promover la suspensión del hábito tabáquico, y sugerirse la asistencia a grupos de apoyo, así como
a un consejero profesional; para la prevención de enfermedad cardiovascular (infarto al miocardio,
evento cerebral vascular, enfermedad vascular periférica).

*El plan alimentario de DASH reduce la PAS de 8 a 14 mm Hg. Consiste en la reducción del consumo de grasas, carne roja, dulces
y bebidas azucaradas, reemplazándolas con granos integrales, carne de aves, productos lácteos bajos en grasas, pescado y frutos
secos.
**Caminar, trotar, ciclismo, aeróbico o natación. En el caso del adulto mayor de no poder realizar estos se sugiere caminar a paso
ligero o actividades de jardinería.
EN RESUMEN

MIRA GFA DE PURO LEER

GPC Y NOM´S
CRISIS HIPERTENSIVA
El aumento de los pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), de estos un porcentaje desarrollaran
crisis hipertensivas en algún momento de su vida, que puede ser clasificada como urgencia hipertensiva o
emergencia dependiente en presencia de la disfunción aguda de un órgano blanco, respectivamente.
Se define como una elevación aguda
de la presión arterial (PA) capaz de
producir alteraciones funcionales o
estructurales en los órganos diana de
la hipertensión arterial (HTA): corazón,
cerebro, rinón, ̃retina y arterias.
Emergencias hipertensivas: elevación aguda de las cifras tensionales que se acompañan de
alteraciones estructurales y funcionales graves en órganos diana, con compromiso vital para el
paciente. Requieren el descenso rápido de la PA (desde minutos a pocas horas), no
necesariamente a cifras normales, de preferencia con fármacos vía parenteral y en un centro
hospitalario que permita la monitorización continua de las constantes vitales.
Se recomienda una reducción de la PA en torno al 20-25% de la inicial, entre los primeros
minutos hasta las 2 h, ya que la normalización brusca puede provocar episodios de
isquemia tisular.
Urgencias hipertensivas: elevación aguda de las cifras tensionales sin provocar afección de
los órganos diana; al no existir compromiso vital inmediato, permiten su corrección con
tratamiento por vía oral (VO) en un plazo de tiempo superior, desde varias horas a varios
días, sin precisar generalmente asistencia hospitalaria.
Mayormente ocurre en pacientes asintomáticos o con síntomas inespecíficos (cefalea,
mareo-inestabilidad, epistaxis).
También se incluye pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, tratamiento
anticoagulante, períodos pre y postoperatorio, síndromes hiperadrenérgicos, efecto rebote
tras la supresión de algunos antihipertensivos tipo simpaticolíticos de acción central y y
bloqueadores beta, así como las crisis de pánico.
Seudocrisis o falsas CH (también conocida como seudo-UH): son elevaciones de la PA reactivas y transitorias a
estimulación del SN simpático (estrés, dolor agudo, frío ambiental, fármacos, ingesta reciente de café, retención
urinaria, ejercicio físico, etc.) o por defectos en la técnica de medición (toma única, brazal y/o postura inadecuadas,
etc.); en este grupo también se incluiría a los pacientes con HTA clínica aislada (HTA de bata blanca).
¿Qué hacer?se indicará reposo, de preferencia en decúbito supino y en una habitación tranquila con poca luz y
menos ruidos (condiciones ambientales poco frecuentes en los centros sanitarios masificados), con mediciones
tensionales repetidas al cabo de 10-30 min.
No es necesario administrar fármacos antihipertensivos pues la PA, en principio, debería normalizarse cuando
desaparece o se corrige el factor desencadenante.
En aquellos pacientes sin antecedentes previos de HTA, una vez pasada la fase aguda, debería confirmarse o
descartarse el diagnóstico de HTA.
 URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Los síndromes hiperadrenérgicos comportan un tratamiento

especial: los fármacos de elección son los antagonistas del
calcio (nicardipino, verapamilo) en combinación con
benzodiacepinas, estando contraindicados los bloqueadores
beta por su efecto paradójico.
Tablitas de los
fármacos
 Caso 6-(ELVIRA)
Diabetes

NOM-015-SSA2-2010. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la diabetes mellitus.

 Diabetes

Enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de

carácter heterogéneo, con grados variables de
predisposición hereditaria y con participación de
factores ambientales. Se caracteriza por hiperglucemia
crónica debido a la deficiencia en la producción o acción
de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio
de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.
-NoM 015

Diabetes Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

Gestacional DMT1 DMT2

Hay destrucción de células beta Hay resistencia a la insulina y en

Es la alteración en el metabolismo
de los hidratos de carbono que se
detecta por primera vez durante el
embarazo, ésta traduce una
insuficiente adaptación a la
insulinoresistencia que se produce
en la gestante.
pancreáticas, generalmente con
deficiencia absoluta de insulina. Los
pacientes pueden ser de cualquier
edad, generalmente delgados y
suelen presentar comienzo abrupto de
signos y síntomas con insulinopenia
antes de los 30 años de edad.
simultaneo una deficiencia en su
producción, puede ser absoluta o
relativa. Los pacientes suelen ser
mayores de 30 años cuando se
hace el diagnóstico, son obesos y
presentan relativamente pocos
síntomas clásicos.
Diabetes

Fisiopatología
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS DE LA
INFLAMACIÓN SISTEMICA
GLUCOSA : HIPERGLICEMIA

RESISTENCIA A INSULINA OTROS ÓRGANOS

METABOLISMO DE GRASAS
 Diabetes
Al tener una resistencia a la insulina , no se fosforila a las IRS y a su vez
Fisiopatología
ALTERACIÓN EN LA tampoco la PI3K, impidiendo la función de GLUT4
HOMEOSTASIS DE LA Disminuye secreción de adiponenctina que a su
GLUCOSA : Afecta tejido vez inhibe citocinas pro inflamatorias y mejoran
HIPERGLICEMIA Hay reducción en la adiposo señalización de la adiponectina / insulina
Hay Disfunción Mitocondrial
densidad mitocondrial
Otros Tejidos Aumenta los ROS, activando serinas
cinasas que no activarán a IRS

Ocurre en los Músculos, el Hay disminución en el Causa Aumento en la Lipolisis y liberación de Ácidos
Hígado y Tejido Adiposo transporte de glucosa Grasos

RESISTENCIA A
INSULINA Causas elevadas cifras de glucosa postprandial
Células Beta Se altera su sensibilidad , causando
Pancreáticas una secreción tardía o insuficiente
No hay contención hepatica en liberación de glucosa durante el ayuno

La masa absoluta de células es

Vía apoptosis71 y autofagia desregulada72
reducida
 Diabetes
Los lípidos ectópicos al acumularse
Metabolismo de en Músculos e hígado , aumentan
Grasas niveles los Diacilglicerol tisular así
como la lipolisis compensatoria
Fisiopatología
Conduce a una resistencia a la insulina Ocurre mediante la activación de la PKC por el DAG
Hay afecciones al endotelio vascular y Las afecciones vasculares y desequilibrios osmóticos
formación de placas de ateroma tienen repercusiones en el endotelio renal

Causan resistencia sístemica a

La inflamción de Islotes B
la Insulina como respuesta
Hay secreción de contribuye al fallo en las
metabolica a las citocinas y
Inflamación El Incremento de tejido adiposo visceral
Adipocitocinas y células Células Beta
mediante cinasas de rio abajo
Sistemica al infiltrarse con macrófagos se
inmunitarias: TNF-a , IL-6,
vuelven focos de inflamación
proteina transportadora de
retinol y Resistina Tienen retroalimentación positiva , por lo que generán un estado crónico
 Diabetes Fisiopatología

Cerebro Regulación del apetito

Disminuyen su
Otros Intestino
Produce
sensibilidad y por Causa Afecciones en Función cardíaca
Corazón
órganos GLP-1
lo tanto la de la
insulina

Estómago Vacíado Gástrico

Hígado, Páncreas,
Tejido Adiposo y
Músculo
 Diabetes
Lista de Factores de Riesgo
Mayor edad (>45 años)
Antecedentes familiares (1°) de DMT2 / Factores genéticos (Antecedentes de
ateroesclerosis) ⬆ de la circunferencia de la cintura,
Componentes del Sx Metabólico ⬆ de la presión arterial (>140/90)
Sobrepeso -> Obesidad (IMC >25 por m²) ⬆ de los niveles de triglicéridos en plasma = >250 mg/dl
Obesidad abdominal o central (independiente al IMC) ⬇ de lipoproteínas de alta densidad (HDL) en plasma = <40 mg/d
Síndrome de Ovario poliquístico ⬆ de colesterol y lipoproteínas de baja densidad (LDL)
Dieta alta en azúcares y carnes rojas
Circunferencia de cintura:
Bajo consumo de cereales integrales y fibra
-Hombres: >102
Fumar -Mujeres: >88 a des
m e d
o s : e nfer atía
rie sg ar d io p
Sedentarismo Otros culares (c vascular
rd io v as ie ncia de
ca s u fi c e ria l
Antecedente de diabetes gestacional o producto macrosómico (>4kg) m ic a, in n c ia art
isqu é ufic ie con
o in s s) y
er e b ral, in f er iore a des
Presencia de Acantosis Nigricans c bro s e d
miem e e nferm
d e nt es d u s o de
e n
Factores de sueño, psicosociales y económicos ( = estrés) antec iátricas co .
psiqu psicóticos
anti
 Diabetes

Clínica
Datos Complicaciones
Hallazgos Polidipsia (aumento de la sed), poliuria - poliaquiuria, polifagia,
"comunes": perdida de peso notoria, fatiga, hormigueo en extremidades, MACROVASCULARES

Cardiopatía coronaria
Prurito, dermatopatía diabética, acantosis pigmentaria, candidosis, ECV / Ictus
Hallazgos
úlceras neuropáticas, necrobiosis lipoídica, xantomas eruptivos. Arteriopatía periférica
cutáneos:
Problemas en la cicatrización

MICROVASCULARES
Hemorragias retinianas profundas, Exudados blandos o algodonosos
Hallazgos
y duros. Puede describirse como visión borrosa (generalmente Nefropatía diabética
oculares
unilateral) Retinopatía
Neuropatía periférica
Infecciones Recurrencia de IVUs, infecciones vaginales y periodontales.
Diabetes DX TEST ADA (ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES)

Despues de obtener el puntaje

total, si es mayor de 5 hay
riesgo de padecer DMT2 o ser
pre - diabetico.
En cualquier circunstancia se
deberá acudir a consulta para
dar seguimiento y realizar las
pruebas diagnosticas segun
corresponda.

NOTA: La diabetes tipo 2 es

más común en
afroamericanos,
hispanos/latinos, nativos
americanos, asiáticos
americanos y nativos de
Hawái y de las islas del
Pacífico.
 Diabetes DX
TEST / ESCALA FINDRISC
La escala FINDRISC es un instrumento de cribaje inicialmente diseñado para valorar el riesgo individual de desarrollar DM2 en el plazo de 10
años. Cada respuesta tiene asignada una puntuación, variando la puntuación final entre 0 y 26.

TEST / ESCALA FINDRISC

NOTA: Es la misma solo que más digerible

 ra s d e rie sgo para
Calculado
iovascular

Diabetes
ed ad ca rd
enferm

DX

NOTA: La detección de la prediabetes y de la diabetes mellitus tipo 2 se debe realizar en la población general a partir de
los 20 años de edad o al inicio de la pubertad si presenta obesidad y factores de riesgo con periodicidad de cada 3 años
NOTA: Es
Si la glucemia capilar es <100 mg/dl y no hay factores de riesgo se realizará esta misma prueba en 3 años. recomendable que
Si en la detección la glucemia capilar es <100 mg/dl y el paciente presenta obesidad, sedentarismo, la detección de
TAMIZAJE tabaquismo debe ser capacitado para tener alimentación correcta, realizar su plan de actividad física y diabetes, se haga
suspender el tabaquismo y repetir la detección en un año. de manera
Si la glucemia es >100 mg/dl en ayuno o casual >140 mg/dl se procederá a la confirmación diagnóstica integrada con
-NoM
con medición de glucemia plasmática de ayuno. otros factores de
riesgo

Pruebas
cardiovascular,
como hipertensión
arterial,
dislipidemias,
Hemoglobina Glicosilada tabaquismo,
Glucosa Plasmática en Ayunas (FPG)
(HbA1c) sedentarismo y
circunferencia
abdominal
Tolerancia Oral a la Glucosa o anormal, así como
glucosa plasmática de 2h (OGTT de otras condiciones
75gr de glucosa disuelta en agua) clínicas asociadas
a la resistencia a la
insulina.
Diabetes

Criterios Diagnóstico (NoM) ¿Cuándo Dx en niños y jovenes?

Cuando hay sobrepeso en niños (IMC > del percentil 85 o
Prueba Pre - diabetes Diabetes
peso mayor de 120% ideal para la talla) con cualquiera de
los tres siguientes factores de riesgo:
Glucosa en ≥100 mg/d
> 200 mg/dl
Ayuno (FPG o y

Historia de DM-2 en el primero o segundo grado familiar
GAA) ≤ 125 mg/dl
Raza/Etnia (Nativa Americana, Afroamericana, Latina,
Asiática/Americana, Nativa de las Islas del Pacífico)
≥140 Signos y/o condiciones de resistencia a la insulina
Glucos 2hrs y >200 mg/dl (acantosis nigricans, hipertensión arterial, dislipidemia, o
(ITG) ≤ 199 mg/dl
síndrome de ovarios poliquísticos)

Glucemia En la mayoría de las personas jóvenes, el diagnóstico de la diabetes

> 200 mg/dl tipo 1 deberá realizarse urgente. Los síntomas de sed, ingesta de
Plasmatica

líquidos y micción excesivos deben inducir a la realización inmediata
Casual
de pruebas anticuerpos anti-insulares.
Diabetes

Prueba Normal Pre - diabetes Diabetes

Criterios Hemoglobina A1c 5.7 a 6.0% 5.7 a 6.4%

≥ 6.5%. (48
mmol/mol)

Diagnóstico Glucosa
plasmática en 100 a 110 100 a 125 mg/dL
≥ 126 mg/dL (7.0
mmol/L)
ayunas

(ADA) ≥200 mg/dL (11.1

OGTT (2hrs) <140 140 a 199 mg/dL
mmol/L)
 Diabetes Abordaje Terapeútico
Farmacológico
Fármacos Insulinosecretores: Fármacos Insulino- Inhibidores de la absorción

No Farmacológico Inhibidores de DPP4 - Gliptinas

Sitagliptina
sensibilizadores
Metformina
intestinal de monosacáridos
(inhibidores de alfa
glucosidasas intestinales)
Vildagliptina (Biguanida)
Nutrición: Reducir la sobre-ingesta
calórica de carbohidratos Acarbosa
Sulfonilureas
refinados y de grasas saturadas. Glibenclamida
Tiazolidinedionas
El objetivo es lograr la reducción Clorpropamida
de un 5 a 10% del peso corporal. Rosiglitazona
Dieta Mediterránea Meglitinidas Pioglitazona
Replaglinida Ciglitazona
Ejercicio: Se recomienda ejercicio troglitazona (ya fuera
Nateglinida
aeróbico mínimo 30 minutos al día del mercado)
durante 5 veces a la semana. Análogos de GLP1
Exenatide (inyectable)

NOTA: Recuerda que es necesario que el personal médico y el equipo de salud en el cual se apoya estén sensibilizados en cuanto a considerar las condiciones de vida que tienen
tanto hombres como mujeres, derivadas del género, para adaptar las medidas de carácter no farmacológico, con el fin de favorecer siempre al px y evitar complicaciones
 Reacciones Efecto/
Fármaco Mecanismo de Acción Contraindicado Dosis

Fármacos
Adversas Interaccion

Inhibe complejo 1 de cadena respiratoria, por lo En insuficiencia

Metformina
tanto activa a AMPK y estimula la oxidación de ↓B9 y ↓B12, renal y en 850mg x
La cimetidina
ácidos grasos, la captación de glucosa, el Diarrea, Ac.Láctica aumenta la
(Biguanida) metabolismo no oxidativo y reduce la lipogénesis y sabor metalico
consumo de NO 12hr +🥗
concentración
así como la gluconeogénesis. con yodo

Hipoglucemia, reacción
Glibenclamida Agonistas del receptor SUR1 en células B- Insuficiencia renal, 2.5 a 5
aplasia medular y disulfiram con el
(Sulfonilurea) pancreáticas (canal de K+ dependiente de ATP)
anemia hemolítica
lactancia y DM1 mg x día
↓
alcohol, 60-70

Inhibe los canales de ATP-K en la membrana de

Angina de pecho,
Repaglinida
(Meglitidina)
células beta y el eflujo de potasio. La
despolarización resultante y la afluencia de
artralgias y
Insuficiencia renal
y lactancia
0.5 mg x
día
↓60-70
calcio induce la secreción de insulina. diarrea

Acarbosa
(Inhibidor de α
Inhibición reversible de las alfa-glucosidasas en Flatos, Colitis ulcerativa, 50-100mg x ↓25-30 mg de
el borde en cepillo de la mucosa intestinal Borborigmos cetoacidosis 8h en c/🥗 glucosa en ayuno
glucosidasa)

Inhibe la acción
Agonistas del receptor activado por Edema
Pioglitazona Insuficiencia 15-30mg de
proliferadores de peroxisomas (PPARγ) e bimaleolar,
(Tiazolidinediona) cardiaca x día anticonceptivos.
inhibición de la gluconeogénesis hepática infecciones resp
↓ 39-65
 Insulinas
Insulina de Acción
Prolongada
Glargina
Detemir Efecto farmacológico: Inhibe la producción hepática de
glucosa , estimula la captación y el metabolismo de la
glucosa en músculo y tejido adiposo
Contraindicado en: Historial de hipoglucemias, Retinopatía,
Insulina de Acción Alcoholismo.
rápida Precauciones: El consumo de los betabloqueadores
Lispro (metoprolol, carvedilol, etc) enmascaran los sintomas de la
Aspart hipoglucemia
Glulisina Interacciones: Aumentan la hipoglucemia (hipoglucemiantes

orales, alcohol, inhibidores de la MAO, etc) y Disminuyen
efecto hipoglucemiante (Anticonceptivos orales, tiazidas,
Insulina de Acción corticoides, hormonas tiroideas, etc)
Intermedia

-NPH
Insulina de Acción
corta
Regular NOTA: La insulina humana debe

considerarse como el medicamento de
primera línea en diabetes durante el
embarazo y en la diabetes gestacional.
 Diabetes

Tratamiento farmacologico en DMT2 Tratamiento con insulina en DMT2

Diabetes Abordaje Terapeutico

✨ Metas✨ Seguimiento
Logro de niveles adecuados de:
Se debe realizar la medición, al menos una vez
glucosa al año, de colesterol total, triglicéridos,
colesterol total colesterol-HDL, colesterol-LDL, HbA1c y examen
general de orina
colesterol-LDL
colesterol-HDL
triglicéridos
PA
IMC
Al momento de establecer el DX y anualmente,
ICC se efectuará el examen de agudeza visual y de
HbA1c. la retina
Diabetes

Prevención
Factores Protectores:
Medidas para modificar estilos de vida
Reducción de peso
Para población y características socioambientales Adecuada Nutrición
Uso de medios de comunicación
general Hacer ejercicio
masiva Disminuir factores de riesgo
cardiovasculares

Prevención
Primaria
Educación en salud: Folletos, revistas y boletines.
- Busca evitar el inicio de
la enfermedad
Promoción de la salud: corrección de factores dentro del estilo de vida.
Prevención y corrección de obesidad: dietas con bajas grasas y azucares

Para población
refinados y alta proporción de fibra.
en riesgo Uso racional y prescripción adecuada de medicamentos diabetogénicos
Promoción del ejercicio físico rutinario y programado
Uso de monofármacos preventivos
Diabetes Prevención
Prevención Secundaria Prevención Terciaria

- Para Pacientes diagnosticados Dirigida a pacientes que presentan complicaciones crónicas y tiene
con DMT2 y busquen evitar como objetivo evitar la discapacidad por insuficiencia renal,
complicaciones agudas y ceguera, pie diabético y evitar la mortalidad temprana por
crónicas enfermedad cardiovascular.

Consta en cumplir los objetivos propuestos, Control de peso (La reducción ideal de
se fundamentan en el control metabólico peso debe ser entre el 5% y el 10% del
óptimo y permanente de la enfermedad. peso total. Debe ser una meta anual

hasta alcanzar su peso ideal).
Actividad física gradual (150 min de
aerobio) asas, no más del
menos del 30% de las gr
Alimentación correcta (Aporte diario 7% corresponderá a las
grasas saturadas,
superior a 1200 kcal) onoinsaturadas
con predominio de las m
(hasta 15%)
carbono
50%-60% de hidratos de
plejos (menos del
predominantemente com
)
10% de azúcares simples
00 kcal.
14 g de fibra por cada 10
kcal totales
En promedio 15% de las
s.
corresponderá a proteína
enor a 200
Ingestión de colesterol m
mg/día.

Diabetes
Anexos:

ATP III: El Panel de Tratamiento en Adulto III =. Se deben cumplir 3/5

IDF: Federación Internacional de Diabetes
 Diabetes

Anexos: Etapas del Ejercicio

Etapa de calentamiento: Preparar el cuerpo para realizar la etapa principal, con movimientos suaves de los
pies a la cabeza (10 a 15 minutos)
Etapa principal (aeróbico): Movimientos para fortalecer el sistema cardiovascular (corazón y arterias) (30 a
60 minutos) ejemplo caminar, trotar, nadar, bailar, bicicleta fija sin resistencia.
Etapa de enfriamiento (recuperación): Movimientos suaves para finalizar la sesión de ejercicio físico (10 a 15
minutos)

RECOMENDACIONES
Hacer un total de 150 minutos de ejercicio moderado-intenso cada semana dividido en días no consecutivos
Efectuar ejercicio de resistencia 3 veces a la semana
baby
DURACION: Comenzando de 20-30 minutos, e ir aumentando progresivamente, hasta alcanzar 60 minutos.
Descansito de tanto leer
Caso 7- Vaginosis
(LUCÍA)
 Terminología médica Algunos conceptos relacionados al caso
-Menarca: Presentación del primer periodo menstrual
Anatomía de los genitales femeninos externos
-Leucorrea: Secreción vaginal blanquecina a causa de la inflamación de
la membrana mucosa del útero y la vagina
-Telarca: Edad de aparición del botón mamario y desarrollo de las
glándulas mamarias
-Pubarca: Edad de aparición del vello púbico
-Dismenorrea: Dolor uterino en el sitio de la menstruación
-Eumenorrea: Periodos menstruales normales que son con tipo 3-4/28-
30 en cantidad regular y de duración de 3 a 4 días de predomino diurno.
-G-P-C-A: Siglas de Gestas, Partos, Cesáreas, Abortos
-Vulvovaginitis: son procesos que cursan con inflamación de la piel y/o
Anatomía de los genitales femeninos internos
mucosa de la vagina.
-Vaginosis: Infección que cursa sin inflamación vulvovaginal y con un
flujo vaginal más abundante y maloliente.
-Prurito: sensación de picazón que provoca el deseo de rascar la piel
-Disuria: ardor o molestias al orinar
-Escozor: Sensación de picor y ardor intenso y doloroso parecida a la
que produce una quemadura.
-Dispareunia: Dolor genital persistente o recurrente que ocurre justo
antes, durante o después de tener relaciones sexuales
 Vulvovaginitis
Síntomas de la vulvovaginitis

¿Qué es? Prurito Malestar

Las vulvovaginitis son aquellos procesos que cursan con Ardor Aumento de la secreción
inflamación de la piel vulvar y/o de la mucosa de la vagina. Irritación vaginal
Disuria Fetidez o mal olor
Los síntomas compatibles con vulvovaginitis suponen el
Dispareunia Dolor vulvar (vulvodinia).
20% de las consultas ginecológicas (de 1.er y 2.º nivel y
urgencias).

Tipos Nota: Vulvovaginitis no infecciosa

Las causas pueden ser infecciosas y no infecciosas; las

infecciosas son las más frecuentes.
Nota: Las causas más frecuentes de vulvovaginitis
infecciosa son
-Vaginosis bacteriana (Según la GPC)
-Vaginitis candidiásica
.-Tricomoniasis
-Chlamydia trachomatis (CHT)

Es importante recordar que la gonorrea y la clamidia
pueden cursar con leucorrea, pero NO producen
vulvovaginitis, sino cervicovaginitis y su diagnóstico debe
ser endocervical (y realizar el estudio completo de ITS).
Se pueden tratar los síntomas con corticoides tópicos como:
• Hidrocortisona al 1%.
• Aceponato de metilprednisolona al 0,1%.
• Propionato de clobetasol al 0,05%.
 Vulvovaginitis infecciosa

Patogenia: La microbiota vaginal

->La mucosa o flujo vaginal contiene glucosa, aminoácidos,

lactoferrina, linfocitos e IgA. (Esto permite la colonización de Microorganismos infecciosos
algunos microorganismos y evita la de otros).

->La vagina contiene aproximadamente 109 unidades -Vaginosis Bacteriana: Gardnerella

formadoras de colonias bacterianas por gramo de flujo vaginalis, Mobiluncus, Actinomyces
vaginal. spp., Chlamydia trachomatis

->La composición de la microbiota cambia a lo largo de la

edad.
-Viral: Herpes simple
->Los Lactobacillus spp. proporcionan equilibrio, controlan
hongos, son responsables de el pH ácido y potencian la
respuesta inmune. -Hongos: Candida spp.

->Una disbiosis (desequilibrio de este ecosistema) puede

ser el desecadenante de alguna vulvovaginitis infecciosa
-Parásitos: vaginitis por Trichomona
vaginalis
Vaginosis bacteriana
Sobre el agente etiológico
-Gardnerella vaginallis es una bacteria con
forma de cocobacilos cortos no encapsuladas
de tipo anaerobia estricta. facultativa
-Se asocia con Mobiluncos y otras bacterias
de la microbiota vaginal
Manifestaciones Clínicas frecuentes
Epidemiología
-En un 50% es asintomática
-Gardnerella pertenece a la microbiota -Flujo vaginal blanco/grisáceo
vaginal -Fetidez con olor a pescado
-No es una enfermedad de declaración
-Comezón, Picazón, Disuria y/o irritación
obligatoria por lo que la prevalencia solo
-No hay dolor ni inflamaciónj
se puede estimar en un 22-55% de las
vulvovaginitis.

Diagnóstico: Criterios de Amsel

-Frotis de exudado vaginal: Células clave

-Flujo grisáceo, fino y homogéneo
Factores de riesgo -pH >4.5
-Lavados vaginales -Test de aminas positivas + Olor a Tratamiento
-Cunnilingus receptivo pescado al adicionar KOH al 10% Metronidazol 250-500 mg/12 h × 7 días
(sexo oral) Metronidazol gel al 0,75%, 5 g/24 h × 7 días
Además, según la escala de Nugent Clindamicina crema al 2%, 5 g/24 h × 7 días
-Raza negra
debe haber una relación 1:10 de los Cloruro de decualinio vaginal 10 mg/24h × 6 días
-Múltiples parejas sexuales
cocobacilos de Gardnerella y la
-Tabaquismo -Sólo deben tratarse mujeres sintomáticas y
población microbiana normal.
-Anticonceptivos asintomáticas que se realizarán una histerectomía o
Nota: Las células clave se tiñen de aborto.
hormonales orales
azul oscuro -En embarazadas se recomienda más la vía Tópica
-Presencia de ITS
en el primer trimestre o una sola dosis.
-La VB NO es una ITS -Este fármaco es excretado en la leche

**Se considera recurrente si hay 4 episodios en un año.

 Vaginitis Candidiásica
Manifestaciones Clínicas frecuentes
Epidemiología -Inflamación vulvovaginal y fisuras
Sobre el agente etiológico -Secreción adherente a la mucosa, blanquecina
-Este hongo pertenece a la microbiota
natural de la vagina con grumos (parecida a queso cottage o yogurt)
Cándida albicans es un hongo -Representa el 25% de las vulvovaginitis -No hay fetidez
levaduriforme formador de pseudohifas infecciosas
-El 90% se debe a Cándida albicans
-Eritema importante y disminución del pH
-Mide aproximadamente 3-7 micrometros
-Máxima incidencia en mujeres de 20-40 -Prurito y disuria
-Tiene halos claros años
-Cuando las levaduras se transforman a
hifas se vuelven más resistentes al Nota: Una infección por Cándida glabrata es considerarse complicada o grave
sistema inmune No usar fluconazol como tratamiento de elección por resistencias; sino
tratamiento combinado
Si se presenta recurrencia, se puede usar ácido bórico intravaginal

Diagnóstico
Factores de riesgo
-Frotis en fresco con suero fisiológico
-Diabetes descontrolada
-Uso de antibióticos de amplio
al 0.9% Tratamiento
espectro -Tinción de Gram + KOH: pseudohifas Derivados imidazólicos tópicos:
-Niveles elevados de estrógenos -Estudio citológico cervico-vaginal • Clotrimazol al 2% en crema 5 g/24 h × 7 días.
-Anticonceptivos orales
-Cultivo confirmatorio (en caso de • Clotrimazol comprimido 100 mg/12-24 h ×7 días.
-Uso de corticosteroides • Miconazol al 2% en crema 5 g/24 h × 14 días.
-Quimioterapia complicaciones)
• Fenticonazol óvulo vaginal 200 mg/24 h × 3 días
-Inmunocomprometidos
-No es considerada una ITS En el frotis debe observarse presencia Tratamiento por vía oral:
de bacilos, PMN, seudohifas y esporas • Fluconazol 150 mg/24 h × 1 día.
en las células • Itraconazol 200 mg/12 h × 1 día.

**Se considera recurrente si hay 3 episodios en un año.

Vaginitis por Trichomona
Sobre el agente etiológico
Trichomona vaginallis es un parásito
protozooario flagelado unicelular
-Piriforme de 15-30 u
Posee de 3-5 flagelos y tiene un núcleo
azul pálido pequeño
.En su citoplasma tiene gránulos
eosinofílicos
Factores de riesgo
-Multiples parejas sexuales
-Relaciones sexuales sin
protección
-Presencia de otras ITS
-Duchas vaginales
-Es considerada una ITS
Manifestaciones Clínicas frecuentes
Epidemiología
-Flujo amarillo-verdoso, espumoso y abundante
-En un 90% de casos también hay infección
-Fetidez
en la uretra y glándulas parauretrales
-Ante infección también deben realizarse -Disuria, Dispareunia y dolor pélvico bajo
estudios de Chlamydia, gonorrea y sífilis -Vulvitis y vaginitis
-También se debe tratar a la pareja -Cervix en fresa/ con puntilleo
-90% de los hombres solo son portadores
-ITS curable más frecuente del mundo
Diagnóstico
-Frotis con tinción de Papanicolau
-Examen directo
-Cultivo para trichomonas
-PCR y ELISA
Tratamiento
En el frotis debe observarse: fondo Metronidazol 250mg, 2g vía oral dosis única
sucio con leucocitos, detritus Tinidazol 500mg, 2g vía oral dosis única
celulares, acidofilia, crecimiento No se aconseja metronidazol tópico en
forma de gel porque no alcanza niveles
nuclear, anisocariosis e hipercromacia
terapéuticos
Durante estos tratamientos se debe evitar
Nota: Dx diferencial con lesión el consumo de alcohol y evitar tener
escamosa intraepitelial de bajo grado relaciones sexuales hasta 7 días después
Vaginitis por Chlamydia
Sobre el agente etiológico
-Chlamydia trachomatis es una bacteria
intracelular obligada
-Cuenta con cuerpos elementales
infecciosos y no infecciosos
-Existen diferentes biovariantes de las
cuales la D-K causan la enfermedad
urogenital
Factores de riesgo
-Multiples parejas sexuales
-Relaciones sin protección
-Presencia de otras ITS
-Duchas vaginales
-Es considerada una ITS
Manifestaciones Clínicas frecuentes
-Inflamación de las glándulas vestibulares
mayores (Bartolinitis)
Epidemiología
-Cervicitis, endometritis, disuria y fetidez
-Es la infección de -Secreciones mucopurulentas amarillentas
transmisión sexual -Molestias rectales
bacteriana más frecuente -Puede haber otras manifestaciones como
tracomas, conjuntivitis y linfogranulomas
-Puede causar embarazo venéreos (Complicaciones de la infección)
ectópico e infertilidad
Diagnóstico
Tratamiento
-Se toma una muestra representativa
Azitromicina 1g vía oral una dosis
-Cultivo: Se observan células de McCOY
Doxiciclina 100mg VO/12h x 7 días
o cuerpos reticulares Eritromicina 500mg/6h x 7 días
-ELISA, PCR, Radioinmunoanálisis Levofloxacina 500mg/día x 7 días
-Es posible diagnostico por orina
Otras infecciones
Actinomyces spp.

Herpes simple
 Exploración ginecológica
Material necesario Pasos previos a seguir:
Cubrebocas Guantes
La paciente debe vaciar su
vejiga así como evitar el coito y
duchas vaginales horas antes
Espéculo vaginal Gel lubricante El examinador debe contar con
un testigo y solicitar el permiso
de la paciente para realizar el
procedimiento
Se le indica a la paciente
retirarse la ropa de la cintura
Hisopo Fuente de luz
hacia abajo, ponerse la bata de
exploración con la abertura
hacia atrás y colocarse en la
mesa de exploración en
posición de litotomía
Inspección Previa
-Distribución del vello púbico (presencia de piojos/liendres)
-Monte del Pubis: Se inspecciona si hay lesiones y tumefacción
-Vulva: Enrojecimiento, excoriación, masas, cambio en
pigmentación, leucoplaquia.
Utilizar pulgar e índice de la mano no dominante para separar los
labios mayores y visualizar:
-Tamaño del clítoris (3-4mm) y presencia de lesiones.
-Labios menores: Manchas de fordyce: Pápulas asintomáticas
amarillentas (normales),
verrugas, ulceración, masas.
-Orificio uretral externo: Presencia de pus, carúncula uretral.
-Himen intacto o no
-Periné: Masas, cicatrices, fístulas, hemorroides, condilomas
-Lesiones o secreciones
Palpación
Para palpar las glándulas Skene se introduce
Se evalúan reflejos perineales del
el dedo índice y se ejerce presión sobre la
nervio pudendo:
pared vaginal anterior.
Con la punta del hisopo se busca un
reflejo clitorideo, perineal y rectal.
En los 3 casos la respuesta debe ser
Para las glándulas de Bartolin se usa índice y
pulgar (en posición de 7 u 8 en punto.) para
una contracción del esfínter anal.
palpar el tercio posterior del introito vaginal
Skene
Bartolin
Técnica no instrumentada
Técnica Unimanual
-Con el dedo Índice y pulgar de la mano
no dominante se separan los labios
mayores
-Si no se extraerá muestra, debe
colocarse lubricante
-Introducir dedos índice y medio de
manera vertical por el canal vaginal
-Evaluar: Consistencia, Longitud,
posición del cuello uterino, tamaño del
orificio cervical y los fondos de saco
Técnica Bimanual
Se utiliza para
palpar el útero y
anexos: Detectar
-Debe realizarse de pie
nódulos, cicatrices e
induración
-Con la mano no dominante se hace
un barrido desde el punto medio de
la cicatriz umbilical hasta la sínfisis
del pubis mientras la otra mano se
encuentra en la posición de la
Se evalúa
exploración unimanual
-Con la mano contraria se deja caer gel lubricante en los dedos
índice y medios de la mano que explora
-Se introducen verticalmente los dedos índice y medio Vagina: Homogénea, no dolorosa
-Se flexiona el 4 y 5 dedo sin nódulos o crecimientos
-El pulgar queda extendido Cérvix: Consistencia, longitud,
-No se debe tocar la zona que rodea al clítoris forma y orificio externo
-Se gira 90° en dirección horaria, la palma mira hacia arriba.
Útero: Posición, tamaño,
-La palpación del cuello uterino es indolora y se moviliza 2-4 cm
movilidad y deformaciones
-En la palpación de los anejos (ovarios) es normal sensibilidad a
la presión Anexos: Presencia de aumento
-Se explora saco de douglas y ligamentos uterosacros para de ovarios, tumores o dolor
detectar endometriosis si hay nodularidad y sensibilidad
Técnica Instrumentada
-Si es un examen de rutina en el que no se
tomará una muestra, se usa lubricante -Se explora la vagina y cuello uterino- espéculo
Exploración:
-Los dedos medio e índice separan los
- Color
labios y deprimen el periné.
-Presencia de secreción
Se introduce lentamente el espéculo
-Eritema
cerrado con un ángulo de 45° (con valvas
-Ulceración
cerradas)
-Erosión
-Leucoplaquia
-Con la bisagra del pulgar se hace presión
-Cicatrices
hasta visualizar el cuello uterino, ahí se
ajustará el tornillo. Ya introducido se rota
en horizontal con el mango hacia abajo

NOTA: NO confundir esta

exploración ginecológica de rutina
con la Citología exfoliativa Cervical
para la detección oportuna del
Cáncer cérvico uterino.
Esa técnica será explicada en el
-Se utiliza es cusco o bivalvo: De graves (Mujeres adultas), De
siguiente caso clínico
Pedersen (Mujeres con introito pequeño)
Toma de muestra de Exudado Vaginal
Según la GPC el estudio microscópico del frotis de exudado vaginal (con tinción de gram, papanicolau o estudio
citológico cervicovaginal) son estudios fáciles, accesibles que pueden detectar vaginitis infecciosa
Pasos previos a seguir:
Se debe explicar a la paciente
el procedimiento y resolverle
posibles dudas
El examinador debe solicitar el
permiso de la paciente para
realizar el procedimiento
Se le indica a la paciente
retirarse la ropa de la cintura
hacia abajo, ponerse la bata de
exploración con la abertura
hacia atrás y colocarse en la
mesa de exploración en
posición ginecológica
Esta. muestra puede someterse a
cultivo o a examen directo
-Guantes y cubrebocas
-Hisopo de plástico sencillo para aerobios y anaerobios
Material:
compuesto por escobillón/hisopo
-Tubo con medio de transporte
Procedimiento:
1 2 3 4
Separar los labios vulvares con la
Revisar que el Realizar lavado de Abrir el tubo para
mano no dominante y con la mano
material esté manos y colocarse muestra e indicar a la
completo y verificar dominante introducir a la vagina el
los guantes paciente que se iniciará
fechas de caducidad hisopo o escobillón frotando
el procedimiento
suavemente las paredes de esta
6
5
Identificar el tubo con nombre 7
Retirar el hisopo de la de la paciente, n° de muestra y
vagina e introducirlo Mantener la muestra
fecha de recogida mientras se
dentro del tubo con refrigerada para su
le indica a la paciente que
medio de transporte envío a laboratorio
puede vestirse
Tratamiento

Farmacocinética
y
Farmacodinamia
de los fármacos
 Aspectos a considerar
Paciente con descarga Vaginosis Bacteriana Vaginitis candidiásica Tricomoniasis
vaginal anormal

O O

NOM-004-SSA3-2012 NOM-039-SSA2-2014
Establece los criterios científicos, Establecer y uniformar los
éticos, tecnológicos y administrativos procedimientos y criterios de
obligatorios en la elaboración,
Algunas normas integración, uso, manejo, archivo,
operación de los integrantes del
Sistema Nacional de Salud, en la
importantes conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente
prevención y el control de las
infecciones de transmisión sexual.
relacionadas al caso clínico.

 Caso 8- (PATRICIA)
Menopausia

NOM-035-SSA2-2012, Para la prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
 Terminología médica
cese permanente de la menstruación que resulta
de la pérdida de la actividad folicular ovárica. Fecha
de la última regla y suele ocurrir aproximadamente
a los 50 años. Se reconoce tras 12 meses
consecutivos de amenorrea, sin otra causa
patológica o fisiológica.
Sobre o alrededor de la menopausia, empieza al
mismo tiempo de la Transición a la menopausia y
termina un año después del último período
menstrual
Periodo que inicia a partir del año de la ausencia de
la menstruación hasta el fin de la vida
suspensión definitiva y espontanea de la menstruación
antes de los 40 años
Cese inmediato de la menstruación debida a la pérdida de
la fx ovárica por extirpación qx de ovarios con o sin
histerectomía, o por radiaciones y la quimioterapia que
causan destrucción de las cél. germinales.
suspensión definitiva de menstruación, producto del
proceso natural de envejecimiento en la que se produce
pérdida de la actividad folicular del ovario. Habitualmente
ocurre en promedio a los 50 años.
Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la peri y
posmenopausia, incluye síntomas vasomotores, alteraciones del sueño,
alteraciones psicológicas y atrofia genital
inicia con variaciones en duración del ciclo menstrual y un aumento de la
FSH sin incremento de la LH, termina con la ausencia de la menstruación
por 12 meses.
Hace referencia a un periodo de transición desde etapa reproductiva hasta la
no reproductiva y se manifiesta 1 año antes, cuando inician cambios
hormonales y síntomas, hasta 1 más después de la menopausia
Síndrome climatérico.

Vasomotores Genitouurinarios Neuropsíquicos

LEVES: Sensación de
Disuria Ansiedad
sofoco o calor.

Polaquiuria Irritabilidad
MODERADOS: Sofoco o Depresión
Urgencia urinaria
bochorno con Menor concentración
Resequedad, atrofia
diaforesis. Trastornos del sueño

vaginal
Disminución de líbido
SEVERAS: Sofocos con Dispareunia Dolor osteomuscular
diaforesis que Incontinencia
interrumpen Decremento en energía.
actividades
 Fisiología femenina durante el climaterio y la menopausia
En hipotálamo

GnRh

Inhibina

Regula síntesis de FSH.

FSH

Por atresia folicular

Estradiol

Disminución de estrógenos
Estrona
Es el estrógeno más relevante
Acortamiento en fase folicular
dependiente de estrógenos por
en la menopausia
Maduración folicular irregular
lo tanto menor duración del ciclo
Hay deficiencia de cél. de
menstrual. Conforme se inician los ciclos
anovulatorios, la FSH y LH permanecen la granulosa con capacidad
elevadas de producir aromatasa
(Enzima que convierte
Resulta retroalimentación negativa, pues hay disminución de estrógenos (estradiol), Testosterona en estradiol).
lo que induce que el hipotálamo libere más GnRh y propicie en la adenohipófisis más Pero hay aumento en la
liberación de FSH, sin embargo no hay más folículos para producción por lo que no conversión periférica
ejerce su fx. (Adipocitos) de
Androstenediona en
estrona.
Influencia del decremento de estrógenos en el Sx climatérico

⬇HDL y Catabolismo de LDL= Sx

metabólico
⬆Resistencia a la Insulina= DM
⬆Liberación Ó. nítrico y Prostaciclina
⬇Formación de las capas del epitelio
vaginal= Cambios citológicos
⬇Colágena= ⬇Elasticidad= Fragilidad
⬇Vascularización y lubricación=
Alcalinización y dispareunia.

⬇Serotonina= ⬇Líbido, cambios en el

ánimo. Sobreexpresión receptores de
serotonina (5HT2A)
⬆ ⬆
Vasodilatación periférica= Flujo
cutáneo= Bochornos.
Estrógenos regulan Ca+2 sérico, al haber
disminución:
⬆Resorción ósea
⬇ Liberación de factor de crecimiento
transformante beta en osteoblastos
Etiología y factores que influyen durante el climaterio.

Hay factores que se asocian con el inicio de la menopausia, además con la frecuencia o intensidad de
síntomas vasomotores

Modificables No Modificables
Obesidad o no mantener peso
Raza afro-americana
ideal
Menopausia inducida o de
Tabaquismo
inicio abrupto
Sedentarismo
Padecimientos crónicos
Historia de ansiedad o depresión
 Citología cervical Qué debe incluir la Historia
Clínica de la Paciente?

¿Cuándo realizarla? Indicaciones previas

-21 o 25 años (GPC o NOM 014) No realizarse durante menstruación Fecha de última menstruación
-Al inicio de la vida sexual

Evitar en las 48 horas previas: Antecedente de citología

Periodicidad de la citología cervical según el resultado anterior anormal
Relaciones sexuales

(Diagrama de flujo según la GPC) Lavados vaginales Método de Planificación

Ecografías transvaginales u otros estudios Familiar
Colocar óvulos, cremas y/o espermicidas

Sintomatología vulvar y vaginal

Pedir a la paciente que orine previamente

Parejas sexuales y orientación
para vaciar la vejiga sexual

Factores que alteran la calidad Enfermedades de transmisión

sexual

-Menstruación Exámenes pélvicos previos.

-Vaginitis (infecciosa o no)
-Embarazo y lactancia: falsos negativos
-Atrofia severa: posmenopausia
-Aplicación de duchas, cremas vaginales NOM-014-SSA2-1994
-Realización previa de colposcopía + ac. acético
*Método de tamizaje
-Cirugía cervical menor a 3 meses para cáncer
-Radioterapia cervicouterino.
 1 2 3
Material que se utilizará Se explica Debe haber
procedimiento a la px presencia de un Verificar que
sobre la citologia testigo ayudante espéculo vaginal
-Dispositivo para tomar la muestra cervical y se le pide de enfermería funcione
(Citobrush, Espátula y Cepillo) consetimiento durante la correctamente
informado realización
-Guantes
-Cubrebocas
-Gogles
Para la toma de citología NO se usa
-Lámpara de chicote lubricante pero se puede usar agua
-Portaobjetos rotulado con los datos
de la paciente
-Fijador para la muestra 4 5 6
Se recomienda
-Especulo vaginal (metal o plástico) La px se coloca La px se coloca mostrar la
bata y se le pide bata y se le pide temperatura del
colocarse en colocarse en especulo
posición posición poniéndolo
ginecológica ginecológica en contacto con
la cara interior del
muslo.

¿Qué se observará?

7: Colocar especulo vaginal sin lubricante:

En Pubertad
Introducir el especulo cerrado y en dirección
posteroinferior (hacia el sacro).
Se deberá visualizar y centrar el cérvix En edad
posteriormente fijar los seguros del especulo. reproductiva

En edad
reproductiva

En menopausia y
posmenopausia

8. Toma de la muestra
Espátula de Ayre
EXOCÉRVIX
ENDOCÉRVIX
Se toma primero la muestra de
exocérvix con ella
Exocérvix: 2-3 vueltas en dirección
de las manecillas del reloj
Endocérvix: 2-3 vueltas, pero del
lado contrario al que se tomó la
muestra de exocérvix
La muestra se coloca esparciendo
hacía una sola dirección en
diferentes partes del portaobjetos
(ambas muestras)
Se reliza sólo una técnica a la vez, pero en todas las
muestras se fijan con una distancia de 20-30 cm
Espátula + Cepillo vaginal Citobrush
Se toma la muestra de exocérvix
con la espátula (de la forma Se debe introducir el
explicada) citobrush y girar 360° (5
veces) sobre el cérvix.
Posteriormente se introduce 3/4
del cepillo en el endocervix y se Se introduce la parte
gira 15 °. superior del citobrush en
el medio fijador
Se coloca la muestra en la
laminilla: Se coloca muestra en
-En la parte superior izquierda, el forma de barrido en línea
endocérvix dando 1 vuelta hacía lado recta por ambos lados
contrario del que se tomó la muestra
-En la parte inferior derecha el
exocérvix frotando el cepillo de igual
manera.
9. Colocar muestra en portaobjetos 10. Fijar la Muestra

La muestra se coloca
esparciendo hacía una sola Una vez que se haya
dirección en diferentes partes realizado la toma de
del portaobjetos (ambas las muestras, deben
muestras) fijarse usando "spray
fijador" a 20 cm de
distancia durante 5
segundos.

En la parte superior izquierda, el

endocérvix dando 1 vuelta hacía
lado contrario del que se tomó
la muestra

Se coloca muestra en forma de

barrido en línea recta por
ambos lados
¿Qué se puede
observar de la
muestra?
 Exploración de mama

Anualmente por personal capacitado a toda mujer mayor de 25 años en cualquier día del ciclo menstrual,
pero el mejor momento es de 5-7 días después del comienzo de la menstruación, por los nódulos que
aparecen durante fase premenstrual.
**En la menopausia se puede realizar cualquier día del mes.
Siempre presentarse, identificar al px, motivo de consulta, explicar procedimiento y pedir consentimiento
informado, posteriormente lavado clínico de manos.

I n s p e c c i ó n El examen de las mamas se

Estática
Extremidades superiores colgando a lo
largo del tronco, en posición de
relajación, se evalúa: la forma, volumen,
simetría, bultos, hundimientos, cambios
de coloración de la piel y red venosa.
realiza por medio de la
inspección y palpación. Muy
Dinamica
importante para detectar
Sentada, se indica a la px que levante los brazos por encima precozmente la presencia de
⬆
de la cabeza, lo que tensión en el ligamento suspensorio= cáncer, y se complementa con
se manifiestan signos cutáneos retráctiles una mastografía anual a partir
Se le pide que presione las caderas con las manos y con de los 40 años, en caso de
hombros rotados hacia atrás, o que presione palmas de las
existir factores de riesgo
manos una contra la otra para contraer músculos
(como cáncer en la familia), se
pectorales= desviaciones del contorno y de la simetría.
deberá efectuar a partir de los
Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura. Esta
35 años o 10 años antes de la
postura también induce tensión sobre los ligamentos
edad en la que apareció el
suspensorios. Las mamas deben colgar a la misma altura.
cáncer en el familiar directo.
Las mujeres de los 20 a los 39
años se deberán hacer un
examen clínico al menos cada
3 años.
Exploración de mama
Superficial
Se le pide a px que se descubra
la mama a explorar, y se palpa
cada mama en foma de barrido,
utilizando una división mental
de cuadrantes:
Superior externo e sup. interno
Inferior ext e Inf. interno
Se palpa desde la base de la
mama hasta el pezón
P a l p a c i ó n
Profunda
Utilizando llemas de 2do, 3er, y 4to
dedo en busca de lesiones
existentes:
Líneas paralelas: primero
hacia abajo y luego hacia
arriba hasta llegar al pezón.
Líneas circulares: comienza
en borde ext con
movimientos en espiral hacia
el pezón
Líneas radiales: del borde
del hemisferio
mamario hasta el pezón
La palpación se debe realizar en dos
posiciones: sedente y supina
Pinza fina Pinza gruesa
Ubicación, número, tamaño,
Presencia de telorrea
bordes, consistencia, movilidad,
presencia de dolor.
Adenomegalias: Se palpa hueco axilar, la px sentada deja
caer miembro torácico a explorar sobre antebrazo
ipsilateral del explorador
Es importante palpar
cadenas ganglionares:
Retroauricular, cervical,
supraclavicular,
infraclavicular,
paraesternales.
 Abordaje diagnóstico integral de la paciente con síndrome climatérico.

La clasificación STRAW nos puede ayudar al diagnóstico en las diferentes etapas

Clasificación para entender la cronología del envejecimiento reproductivo en la mujer (reconocida como STRAW)
es útil para determinar los cambios clínicos, endocrinos y reproductivos. Contempla ciclos menstruales, síntomas,
mediciones de FSH, LH, inhibina B, hormona antimulleriana y cuenta folicular, lo cual varía en virtud de la etapa en la
que se encuentre la mujer: reproductiva, transición a la menopausia y posmenopausia.
Abordaje diagnóstico integral de la paciente con síndrome climatérico.
De manera clínica e identificando los signos y sintomas del Sx climatérico es posible llegar al Dx, sin embargo, debe existir el
Dx integral constituido de pruebas de laboratorio y gabinete que nos complementen e inclusive nos ayuden a descartar
complicaciones en la paciente.

ESTUDIO DE LABORATORIO Y/O GABINETE JUSTIFICACIÓN

Citología cervicovaginal Detección oportuna de cáncer cervicouterino

Detección oportuna de riesgo elevado de enfermedad cardiovascular, además de

poder evaluar la presencia de síndrome metabólico.
Perfil de lípidos
A partir de los 35 años de edad se evaluarán cada 5 años S/factores de riesgo
cardiovascular y con periodicidad anual o bianual en mujeres c/factores de riesgo.

aumento de la resistencia a la insulina, además de evaluar la presencia de síndrome

Glucosa sérica
metabólic

Mastografía basal por lo menos un año La mastografía de tamizaje se recomienda en mujeres aparentemente sanas, de 40 a
antes 69 años de edad, cada dos años.

Patología uterina, ovárica y endometrial, miomatosis uterina, cáncer de ovario, cáncer

Ultrasonido pélvico de endometrio. El inicio de la terapia hormonal con estrógenos aumenta la
probabilidad de hiperplasia endometrial

Examen general de orina Descartar infección de vias urinarias

TSH sérica Descartar hipotiroidismo

Densitometría ósea En px mayores de 60 años aumenta el riesgo de padecer osteoporosis

Abordaje terapéutico (farmacológico y no farmacológico) con base en el dx
El Tx de las alteraciones clínicas se divide en farmacológico y no farmacológico. El farmacológico contiene dos subgrupos:

Hormonal Terapia hormonal basada en la administración

de estrógenos y/o progestágenos No hormonal Se basa en inhibidores de recaptura
de serotonina y norepinefrina

No hormonal
Segunda línea en pacientes que no desean el uso de TH o en los que exista contraindicación

Los inhibidores de recaptura de serotonina y

los IRS mejoran la norepinefrina (desvenlafaxina o venlafaxina). Sólo para control de crisis
sintomatología relacionada vasomotoras y manifestaciones
La clonidina, la gabapentina.
con eventos depresivos y psicofuncionales del climaterio.
La veraliprida.
labilidad emocional. Respetar esquema terapéutico
La gabapentina es un de uso diario de en dosis de 100
agonista del ácido γ- mg x 20 días con 10 días de
aminobutírico, y ha sido descanso.
comprobada su eficacia en Se debe vigilar y dar un
la disminución de la seguimiento estrecho para la
intensidad de los detección de efectos de
bochornos discinecias. (Ef.
extrapiramidales)
 Terapia Hormonal
Primera linea
Simple o conjugada (Estrógenos y progestágenos). Dentro de las cuales existen varias opciones y todas dependen exclusivamente de c/px,
considerando los antecedentes, síntomas, riesgos, beneficios y costos o accesibilidad.

Indicaciones E S Q U E M A S DE T E R A P I A H O R M O N A L
Presentar Sx climatérico
Valorar la vía adecuada y el tiempo necesario.
Valorar las contraindicaciones y los efectos adversos TERAPIA CÍCLICA Estrógenos de 1-25 días y progestágenos los últimos 10 a 14
Utilizar anticonceptivos hasta confirmar la menopausia días de haber iniciado estrógenos
Con riesgo cardiovascular, utilizar vía parenteral o subdérmica
Valorar duración y seguimiento periódico, ventana terapéutica
de 10 años, a partir de la menopausia CÍCLICO COMBINADO Estrógenos de 1-25 días + progestágenos de 1-25 días
Evaluación clínica integral adecuada, antes de iniciar y durante
el tx (previa mastografía normal).

Contraindicaciones Estrógenos diariamente y progestágenos después de 14

Cáncer de mama, de ovario o de endometrio.
CONTINUO CÍCLICO
días de haber iniciado los estrógenos por 14 días
Sangrado o hemorragia uterina disfuncional por causa no
determinada
Infarto agudo al miocardio
ECV CONTINUO COMBINADO Estrógeno más progestágeno diario, sin descans
Enfermedad tromboembólica
Trombosis venosa profunda
Insuficiencia hepática aguda
Lupus eritematoso sistémico generalizado INTERMITENTE Estrógenos diariamente
Fumadora activa COMBINADO + progestágenos por 3 días con 3 días de descanso
Porfiria cutánea
 Terapia Hormonal
Se aconseja que se deje en un periodo menor a 3 años y la terapia
estrogénica simple por un periodo de 7 años. Realizar seguimiento en
primeros 3-6 meses de reemplazo hormonal para valorar eficacia y
tolerancia en c/paciente.
Progestágenos se han relacionado con el incremento del riesgo de
cáncer de mama, el más relacionado con éste aumento es el
acetato de medroxiprogesterona.
No se recomienda TH con estrógenos sin oposición progestacional
en mujeres c/útero, ya que aumenta riesgo de hiperplasia
endometrial.
TH combinada (estrógeno-progestágeno): indicada en mujeres con
útero íntegro para reducir riesgo de hiperplasia o cáncer de
endometrio.
El esquema de TH será seleccionado según la etapa del climaterio; en
la etapa de transición y perimenopausia se recomiendan esquemas
combinados secuenciales; en la posmenopausia, un esquema
continuo combinado.
La elección del esquema de administración de la TH combinada
dependerá de la elección de la paciente en cuanto a si desea o no
continuar con sangrados cíclicos.
TH cíclica: indicada en mujeres con útero en la perimenopausia que
desean continuar con ciclos menstruales.
En nuestro medio los esquemas más recomendados son la terapia
cíclica continua (secuencial): el estrógeno se utiliza todos los días con
el agregado de progestágeno 10 a 14 días por mes.
En mujeres con DM, hipertrigliceridemia, múltiples factores de riesgo
cardiovascular y/o migraña focalizada, se recomienda administrar la
terapia hormonal por vía no oral, como la transdérmica.
 Dosis recomendada y
Principio activo Tiempo Efectos adversos interacciones Contraindicación
presentación

Estrógenos conjugados 1 gragea 0.625 mg / 5.0 Disminuyen su efecto: Hipersensibilidad al fármaco, carcinoma estrógeno
y/ mg cada 24 hrs sin6 a 12 meses Edema, cefalea, retención de líquidos, barbitúricos,fenilbutaz dependiente, ictericia colestática, eventos tromboembólicos
medroxiprogesterona suspender. urticaria, anorexia, náusea, vómito, ona, hidantoína, activos y sangrado genital no diagnosticado.
1 gragea 0.625 mg Una aplicación de .625 meteorismo, migraña, congestión mamaria, rifampicina y Precauciones: Hipertrigliceridemia, insuficiencia hepática,
diariamente por 21 días mg diarios por 7 días trombosis arterial, cloasma, hipertensión ampicilina, hipertensión arterial, hipocalcemia, mujeres no
Estrógenos conjugados
descansando una semana. continuar 2 veces a la arterial, depresión, hepatitis, irritabilidad. incrementan sus histerectomizadas, diabetes mellitus, endometriosis,
niveles. hipotiroidismo
Tubo crema con 62.5 gm semana por 21 días
Retención de líquidos. Congestión ampicilina,barbitúrico
s, fenitoína y
2 a 3 tabletas mamaria, distención abdominal, aumento Hipersensibilidad al fármaco, tumores
Tabletas 2 mg 1 a 3 tetraciclinas. Por su
diariamente de peso, náusea, acné, colestasis hormona dependientes, tromboflebitis, tromboembolia,
Clormadinona tabletas diarios de 10 a actividad
por 10 a 14 días cada intrahepática, eritema, eritema nodos, disfunción hepática y sangrado vaginal de etiología
14 días cada mes glucocorticoide
mes urticaria, migraña, hipertensión arterial, desconocida.
disminuye la
trombosis, hemorragia cerebral, depresión tolerancia a la glucosa
Aumento de peso, mareo, dermatosis
seborreica, sangrado vaginal, cefalea, Hipersensibilidad al fármaco, tumores hormona
Mayor sensibilidad a
alteraciones GI, hirsutismo facial, edema dependientes, tromboflebitis, tromboembolia,
Tibolona 1 tabletas 2.5 mg diario 6 a 12 meses los
pretibial, elevación de transaminasas, disfunción hepática y sangrado vaginal de etiología
anticoagulantes.
intolerancia a la glucosa, alteraciones en desconocida.
lípidos séricos.
Las tetraciclinas y los
1 a 2 comprimido s cada
Durante el tiempo que Trastornos GI, hipercalcemia, insuficiencia corticosteroides Hipersensibilidad al fármaco,, hipercalcemia, insuficiencia
Calcio efervescente cada 12
el médico considere. renal, hipercalciuria y cálculos renales. disminuyen su renal, hipercalciuria y cálculos renales
horas
absorción intestinal.
Antagoniza el
efectoterapéutico de
1 capsula diario aumentando Hipersensibilidad al fármaco a la vitamina D e
Por lo menos 3 meses los bloqueadores del
calcitriol alas 2 o 4 Náusea, vómito e hipercalcemia. hipercalcemia. Usar con precaución en pacientes con
y revalorar el caso. Ca. Con tiazida
semanas a 2 al día digitálicos.
aumenta el riesgo de
hipercalcemia.
TX NO FARMACOLÓGICO
SEGUIMIENTO
Dietoterapia

a) Disminuir el consumo de grasas saturadas.

La valoración integral debe ser anual, la cual deberá
b) Evitar el consumo de azúcares refinados.
c) Aumentar la ingesta de fibra y agua.
incluir:
d) Consumir una adecuada cantidad de calcio y vitamina D.

Control del peso e índice de masa corporal (IMC). Historia clínica completa
Laboratorio (Glucosa, perfil de lípidos)
Hacer ejercicio
Citología cervicovaginal
a) Aérobico, por lo menos 30 minutos, 3 veces Mastografía o mamografía
a la semana. Ultrasonido pélvico en pacientes con sangrado
Evitar el alcohol y las bebidas que contengan cafeína. uterino o pacientes con riesgo alto de cáncer
endometrial.
No fumar. La densitometría ósea debe ser considerada en
cada caso.
Fitoestrógenos
Se sabe que la potencia estrogénica es menor que la de
estrógenos sintéticos, aunque el riesgo de asociación a Vigilar los primeros 3 a 6 meses de inicio de terapia
cáncer estrógeno-dependiente, como por ejemplo, el hormonal, con fines de evaluar eficacia y tolerancia
cáncer de mama, es el mismo.
para brindar mayor seguridad a la paciente
a) Camote mexicano
b) Valeriana
c) Lignanos
d) Cumestano
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