Todavía las escuelas europeas se mantienen con el valor de 140 a más para los

estadios general de hipertensión arterial, pero son definiciones debatibles.

[del]

Sin embargo, es bueno aclarar que el estadio de 130-139 anteriormente eran

La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) que se mantiene
por encima de 139 mmHg, o una presión arterial diastólica (PAD) que se mantiene
por encima de 89 mmHg, es decir, a partir de 140 y de 90 mmHg
(respectivamente) se consideran valores de hipertensión.
considerados como una prehipertensión arterial (si consideramos el valor de 140
o más) → esto es porque desde el punto de vista de la salud pública y
prevención, actividades o acciones que buscan reducir los valores de presión
arterial desde los valores iniciales de elevación, pueden generar un impacto positivo
en el control de la enfermedad.

→ Algunos conceptos han cambiado, especialmente dirigidos por la escuela

americana, donde incluso valores menores ya se considera hipertensión arterial
elevada. Lo que tenemos que saber es que la hipertensión arterial no es otra Más del 90% de los pacientes presenta HIPERTENSIÓN ESENCIAL, un trastorno de
cosa sino la elevación persistente y sostenida de la presión arterial. origen desconocido que afecta al mecanismo regulador de la presión arterial

Es consecuencia de un aumento del tono del músculo liso vascular (causa Los antecedentes familiares de hipertensión aumentan las probabilidades de que
mayormente desconocida → idiopáticas) periférico, con aumento de la resistencia un individuo desarrolle la enfermedad hipertensiva
arteriolar y menos capacidad del sistema venoso.
La incidencia de hipertensión esencial es cuatro veces mayor en las personas de
Afecta aproximadamente al 15% de la población en Estados Unidos (60 millones raza negra pura (no de mezclas de razas interétnicas) que en las de raza blanca
de personas). En nuestro país, se estima que casi el 20-30% de personas pueden
En las personas de mediana edad afecta con más frecuencia a los hombres que
ser hipertensas.
a las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad y obesidad.
Aunque es mayormente asintomática, puede originar: accidentes vasculares
Los factores ambientales, como el estilo de vida estresante, la ingesta elevada de
cerebrales (ictus), insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y lesión
sodio en la dieta (comida chatarra) y el tabaquismo, aumentan la predisposición
renal, pudiendo conllevar a la muerte.
del individuo a padecer hipertensión
La incidencia de morbilidad y mortalidad reduce significativamente cuando la
hipertensión se diagnostica pronto y se trata adecuadamente.

La presión arterial se regula en un estrecho margen para proporcionar una

perfusión adecuada a los tejidos sin lesionar el sistema vascular, en especial la
íntima arterial (endotelio). Es decir, la presión con la que la sangre genera una
fuerza hacia el interior de los vasos sanguíneos (arterias), debe ser lo suficiente
SISTÓLICA
CATEGORÍA Y/O DIASTÓLICA (mmHg) como para poder llevar la sangre hacia todos los tejidos, pero sin dañar el interior
(mmHg)
de estas arterias (endotelio)
NORMAL < 120 y < 80
ELEVADA 120 - 129 Y < 80 𝑷𝑨 = 𝑮𝑪 𝒙 𝑹𝑽𝑷
HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 130 - 139 o 80 - 89
HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 140 o más o 90 o más
𝐺𝐶 = 𝐹𝐶 𝑥 𝑉𝑜𝑙. 𝑒𝑦𝑒𝑐𝑐𝑖ó𝑛 (𝑝𝑟𝑒𝑐𝑎𝑟𝑔𝑎)
CRISIS HIPERTENSIVA Mayor de 180 y/o Mayor de 120 El gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica, están controlados
principalmente por dos mecanismos de control:

• LOS BARORREFLEJOS → mediados por el sistema nervioso simpático

• EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Gráfico de ambos mecanismos:

La mayoría de los fármacos antihipertensivos REDUCEN LA PRESIÓN ARTERIAL al

disminuir el gasto cardiaco y/o resistencia periférica (pueden ser uno de ellos o
pueden ser los dos, ya que están involucrados en la regulación de la presión
arterial)

BARORRECEPTORES Y SISTEMA NERVIOSO

SIMPÁTICO
Los barorreflejos se encargan de la regulación inmediata de la presión arterial,
momento a momento (si estamos echados, sentados, de pie, si hacemos ejercicio,
si nos estamos hidratando, etc.). En todo momento se encuentran
midiendo/censando el flujo circulatorio para poder definir si es que genera A LA DERECHA → se encuentran los mecanismos reflejos de los barorreceptores
estímulos reflejos y dependiendo hacia donde van (aumento o disminución de la (en el cayado aórtico y seno carotídeo) que están desencadenando respuestas
presión arterial) reflejas, ya sea:
Ante una disminución brusca de la presión arterial, las neuronas barosensibles • A nivel de los vasos sanguíneos (vasoconstricción)
(barorreceptores del arco aórtico y del seno carotídeo) envían menos impulsos a • A nivel del corazón (aumentando frecuencia cardiaca y fuerza de contracción)
los centros reflejos cardiovasculares de la médula espinal. • A nivel de la glándula suprarrenal (produciendo estímulo liberador de
Esto provoca una respuesta refleja consistente en el aumento de los impulsos epinefrina y noradrenalina, que contribuyen a la vasoconstricción)
simpáticos y la disminución de los impulsos parasimpáticos (porque estamos frente A LA IZQUIERDA → por el lado del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el
a una disminución brusca → dado por muchos factores: deshidratación marcada, descenso de la presión arterial produce la secreción de RENINA por el riñón, que
hemorragia, falsa deshidratación por retención de líquidos en terceros espacios) convierte la angiotensina en angiotensina I que está circulando por la sangre;
hacia el corazón y los vasos, que causan vasoconstricción (reflejo nervioso mediado luego pasa por los pulmones y va a formar a la ANGIOTENSINA II, responsable
por barorreceptores) y aumento del gasto cardiaco (mediado por el aumento de de la contracción de vasos sanguíneos, y el estímulo, a nivel del riñón, para
la frecuencia cardiaca, precarga y fuerza de contracción) producir aldosterona que genera retención de la médula suprarrenal (causa
Estos cambios dan lugar a un aumento compensador de la presión arterial retención sanguínea y aumento de la presión arterial)
Esquema de la angiotensina y sus diferentes acciones sobre:
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
El riñón proporciona el control a largo plazo de la presión arterial mediante la
modificación del volumen sanguíneo. Mientras que el sistema de barorreceptores
del sistema neurovegetativo lo hacen de momento a momento, por su parte el
riñón también a un mediano plazo controla la presión arterial mediante la
regulación de los líquidos, que no es tan rápido como el reflejo de los
barorreceptores, pero al regular el volumen del intravascular también puede regular
también la presión arterial

Los barorreceptores renales responden a la disminución brusca de la presión

arterial (y a la estimulación simpática de los adrenorreceptores β), con la
liberación de la enzima renina
La ingesta escasa de sodio y el aumento de la pérdida de este ion, también
elevan la liberación de renina. Esta peptidasa convierte el ANGIOTENSINÓGENO en
ANGIOTENSINA I, que a su vez se convierte en ANGIOTENSINA II en presencia de
la enzima convertidora de angiotensina I (ECA). La ANGIOTENSINA II es el
vasoconstrictor circulante más potente del organismo
El efecto vasoconstrictor de la angiotensina II se produce de forma preferente
sobre las arteriolas eferentes, y esto provoca un aumento de la filtración glomerular
y la consiguiente retención de líquido y elevación de la presión arterial
Además, la ANGIOTENSINA II estimula la secreción de aldosterona que aumenta la
reabsorción renal de sodio y el volumen sanguíneo y que aumenta la presión
arterial (la aldosterona trabaja a nivel de los túbulos a nivel renal). Estos efectos
de la angiotensina II están mediados por la estimulación de sus RECEPTORES AT1
CORTEZA ADRENAL → produciendo aldosterona
RIÑÓN → a nivel del túbulo renal, generando vasoconstricción y reabsorción de
agua y sodio (mantiene y aumenta el líquido extracelular)
INTESTINO → genera vasoconstricción y reabsorción de agua y sodio (mantiene
y aumenta el líquido extracelular)
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
• Desencadena el estímulo de la sed
• Libera la hormona antidiurética (vasopresina)
• Genera una descarga simpática que se va a potenciar con el estímulo de la
angiotensina sobre el sistema nervioso periférico
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO → incrementa la descarga simpática sobre la
médula renal, produciendo las catecolaminas (principalmente la noradrenalina)
Es importante recordar la fórmula de la presión arterial, es decir, los mecanismos
MÉDULA ADRENAL → produce catecolaminas
regulatorios de la presión arterial, ya que así será muy sencillo recordar cuales
MÚSCULO LISO VASCULAR → genera vasoconstricción, hiperplasia e hipertrofia son las formas que tenemos para intervenir farmacológicamente el manejo de la
hipertensión arterial
Todo eso aumenta la resistencia vascular periférica

CORAZÓN → genera contractilidad e hipertrofia, incrementando el gasto cardiaco

Los diuréticos pueden utilizarse como tratamiento de primera elección para la
hipertensión, a menos que existan motivos imperativos para elegir otra clase de
El objetivo es reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal fármacos

La relación entre el valor de la presión arterial y el riesgo de que ocurra un El tratamiento con diuréticos a dosis bajases seguro, barato y eficaz para prevenir
fenómeno cardiovascular es de tipo directo, por lo que la disminución de la el ictus, infarto de miocardio y la insuficiencia cardiaca congestiva, que pueden
presión arterial reduce significativamente la patología cardiovascular originar la muerte

El concepto de “PREHIPERTENSIÓN” reconoce esta relación y subraya la necesidad Los estudios sugieren que los diuréticos son superiores a los antagonistas
de disminuir la presión arterial en la población general mediante la educación y adrenérgicos β, para el tratamiento de la hipertensión en los adultos de edad
adopción de conductas destinadas a lograr esta disminución. más avanzada

La hipertensión leve puede controlarse a menudo con un solo fármaco, pero la Los diuréticos están abocados a disminuir el volumen del intravascular a nivel
mayoría de los pacientes requieren más de un fármaco renal. Si reducimos el volumen intravascular, reduciremos el volumen de eyección
(poscarga) y, por lo tanto, estamos reduciendo el gasto cardiaco
Actualmente se recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiazídico, a
menos que existan motivos que obliguen a emplear otras clases de fármacos DIURÉTICOS TIAZIDICOS
Si no se consigue un control adecuado, se administrará un segundo fármaco, cuya Todos los diuréticos administrados por vía oral, son eficaces para tratar la
elección se basará en la minimización de los efectos adversos del tratamiento hipertensión
combinado. En aquellos pacientes que no responden puede añadirse un
vasodilatador como tercera opción. Sin embargo, para iniciar el tratamiento FARMACOCINÉTICA
también puede recurrirse a: Son activos por vía oral, y sus tasas de absorción y eliminación varían
• Los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (ECA) considerablemente. Todas las tiazidas son ligandos para el sistema secretor de
ácidos orgánicos en la nefrona, y por esta razón pueden competir con el ácido
• Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II
úrico para ser eliminados.
• Los bloqueadores de los canales de calcio
Es decir, pueden producir HIPERURICEMIA en aquellos pacientes que tienen
Estratificación que los médicos hacen para el manejo de la
problemas con disminución del ácido úrico (ejm: en pacientes que tienen Gota
presión arterial:
debemos considerar el uso de otros fármacos porque se podría incrementar el
ácido úrico)
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg)
OTROS EN EL LIMITE FARMACODINAMIA
FACTORES ALTO DE LA HTA GRADO 1 HTA GRADO 2 HTA GRADO 3
NORMAL (PAS
DE RIESGO, NORMALIDAD (PAS 140- (PAS 160- (PAS ≥ 180)
LOS O
120-129) o
(PAS 130- 159) o (PAD 179) o (PAD o (PAD ≥
Los diuréticos tiazídicos (como la HIDROCLOROTIAZIDA), aumentan la excreción de
(PAD 80-84)
ENFERMEDA 139) o (PAD 90-99) 100-109) 110) sodio y agua. Este hecho produce un descenso del volumen extracelular, con
D 85-89)
disminución del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo renal.
Modificaciones
de los hábitos Modificaciones Modificaciones Modificaciones
≥3
Modificaciones de vida y de los hábitos de los hábitos de los hábitos Con el tratamiento prolongado, el volumen plasmático se acerca a los valores
FACTORES
DE RIESGO,
de los hábitos plantear uso de vida + de vida + de vida + normales, aunque disminuye la resistencia periférica. Los diuréticos que ahorran
de vida de farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi
SM O LOS
farmacoterapi a a a inmediata potasio se suelen utilizar en combinación junto a estos diuréticos tiazídicos.
a
Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones Al aumentar la excreción de sodio y agua, estamos activando volumen, lo que
Modificaciones de los hábitos de los hábitos de los hábitos de los hábitos influye en la precarga y a la vez en la poscarga (volumen de eyección). Al generar
DIABETES de los hábitos de vida + de vida + de vida + de vida +
de vida farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi menos volumen sobre los vasos sanguíneos, tambien hay una disminución de la
a a a a inmediata resistencia vascular periférica de manera indirecta.
Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones Modificaciones
ENFERMEDA
de los hábitos de los hábitos de los hábitos de los hábitos de los hábitos Lo más importante es que estos manejan volúmenes, es decir, se encargan de
D CV O
de vida + de vida + de vida + de vida + de vida +
NEFROPATIA producir la precarga, y de esa manera afecta principalmente en la reducción del
farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi farmacoterapi
ESTABLECIDA
a inmediata a inmediata a inmediata a inmediata a inmediata gasto cardiaco.
LOS: lesión Orgánica Subclínica
SM: Síndrome Metabólico
USOS TERAPÉUTICOS
Disminuyen la presión arterial en posición supina y en bipedestación; raras veces
se observa hipotensión postural (uno de los efectos adversos que se puede ver
con otro tipo de fármacos reguladores de la presión arterial), excepto en los
ancianos hipovolémicos o deshidratados (pueden verse afectados, como efecto
secundario, con la hipotensión postural)
*HIPOTENSIÓN POSTURAL → si estoy echado y me levanto, rápidamente nuestros
reflejos por barorreceptores regulan inmediatamente la presión arterial para que
no sintamos ningún tipo de molestias porque nuestros órganos están
adecuadamente irrigados y puede ocurrir que haya una hipotensión cuando hay
estos cambios, sobre todo en ancianos hipovolémicos.
Estos fármacos contrarrestan la retención de sodio y agua que provocan otros
fármacos utilizados para el tratamiento de la hipertensión (ejm: HIDRALAZINA), de
modo que son útiles en combinación con otros fármacos. Útiles en los pacientes
de raza negra o de edad avanzada.
No son eficaces si la función renal es insuficiente → es importante porque, de
todas maneras, la función a nivel renal hace de que este mecanismo de acción
para controlar la presión arterial no sea tan eficaz si es que hay una falla renal,
ya que la condición es que funcione adecuadamente el riñón para desarrollar su
función
EFECTOS ADVERSOS
Inducen HIPOPOTASEMIA e HIPERURICEMIA en el 70% de los casos, e
HIPERGLUCEMIA en el 10% (tener cuidado al utilizar en pacientes con diabetes,
ya que pueden desarrollar diabetes de novo)
También pueden producir HIPOMAGNESEMIA.
Hay que controlar estrechamente los niveles séricos de potasio en los pacientes
predispuestos a las arritmias cardiacas que reciben un tratamiento simultáneo con
diuréticos tiazídicos y digoxina, pudiendo desencadenar una ARRITMIA
INSIGNIFICATIVA POR HIPOPOTASEMIA.
DIURÉTICOS DEL ASA
Estos fármacos actúan con rapidez, incluso en los pacientes con deficiencia
funcional renal o que no han respondido a las tiazidas u otros diuréticos
Disminuyen la resistencia vascular renal y aumentan el flujo sanguíneo en dicho
órgano. Aumentan la CALCIURIA, mientras que los diuréticos tiazídicos la
disminuyen (pueden producir hipocalcemia)
Considerar en pacientes que tienen osteoporosis, ya que se puede producir
osteoporosis mediada por los diuréticos del asa
Son diuréticos potentes que no se suelen utilizar por mucho tiempo. Se utilizan
bastante cuando hay edemas, insuficiencia cardiaca y en cuadros agudos de
hipertensión arterial, crisis hipertensiva.
Para tratamiento prolongado para hipertensión arterial, se trata de no utilizarlos
por su efecto de mayor potencia que puede generar desequilibrios
hidroelectrolíticos (ejm: FUROSEMIDA)
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
La AMILORIDA y el TRIAMTERENO (inhibidores del transporte epitelial de sodio en
la parte final de los túbulos distales y en los túbulos colectores), así como la
ESPIRONOLACTONA y la EPLERENONA (antagonistas de los receptores de
aldosterona) reducen la pérdida de potasio por la orina
La ESPIRONOLACTONA posee la ventaja adicional de disminuir el remodelado
cardiaco que se produce en la Insuficiencia Cardiaca → por eso es uno de los
más utilizados actualmente)
Existe un FENÓMENO DE REMODELACIÓN CARDIACA importante de considerar
cuando estamos tratando tanto la insuficiencia cardiaca como una hipertensión
arterial de larga data. Este fenómeno significa que existe un engrosamiento del
músculo cardiaco en desmedro de la funcionalidad del músculo → lo que
inicialmente el corazón trata de generar una hipertrofia, un agrandamiento de las
células musculares cardiacas para poder compensar de esta manera el gasto
cardiaco, para poder generar una adecuada presión por aumento de la fuerza de
gasto cardiaco, aumento en la presión intracardiaca, y a la larga esta remodelación
se hace insuficiente, ya que estas células hipertróficas no van a producir la misma
capacidad de contracción que las células normales, y a la larga habrá un desmedro
del paciente que padece insuficiencia cardiaca o hipertensión crónica, llevándolo
hacia insuficiencia cardiaca
BETABLOQUEADORES
Los antagonistas de los adrenorreceptores β
Se recomiendan como tratamiento de elección para la hipertensión cuando hay
otras enfermedades concomitantes, como la insuficiencia cardíaca, ya que mejoran
a nivel cardiaco la vascularización por medio de dilatación de las arterias, y
permite que el corazón se contraiga y relaje adecuadamente
Al momento de la diástole, en la relajación cardiaca es donde se produce la
irrigación cardiaca, y al bloquear a los bloqueadores beta, generado una
disminución del inotropismo, lo suficiente como para poder permitir una adecuada
irrigación del músculo cardiaco, pues esto se traduce en una ventaja por parte
de los betabloqueadores para poder ser utilizado en una insuficiencia cardiaca
que esté adecuadamente controlada, que no sea congestiva, porque si no la
reducción de la capacidad de contracción podría hacer que los líquidos no se
manejen adecuadamente
FARMACODINAMIA
Reducen la presión arterial principalmente a través de la disminución del gasto
cardíaco.
También pueden reducir el flujo simpático del sistema nervioso central (SNC) e
inhibir la liberación renal de renina, disminuyendo así la formación de angiotensina
II y la secreción de aldosterona.
El prototipo de esta clase de fármacos es el PROPANOLOL, que actúa sobre los
receptores β1 y β2, es decir, es no selectivo
Los antagonistas selectivos β1, como el metoprolol y el atenolol, se prescriben
con más frecuencia.
RECORDAR: La mayor cantidad de receptores que se encuentran en el músculo
cardiaco, en el corazón y el sistema de conducción cardiaco, son los receptores
B1, por lo tanto, el mayor efecto regulador controlador antagonista de los
receptores beta para ejercer una función sobre la presión arterial tendría que ser
los beta 1
Pueden administrarse con precaución a los pacientes hipertensos asmáticos (está
contraindicado el PROPRANOLOL debido a su efecto inhibidor de la
broncodilatación mediada por β2).
Los antagonistas adrenérgicos β deben administrarse con precaución en los
pacientes con insuficiencia cardíaca aguda o vasculopatías periféricas.
USOS TERAPÉUTICOS
Son más eficaces para tratar la hipertensión en los pacientes de raza blanca, y
más en los pacientes jóvenes.
Las enfermedades que desaconsejan la utilización de estos fármacos (p. ej., la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, la insuficiencia cardíaca congestiva
crónica o la vasculopatía periférica oclusiva sintomática) son más frecuentes en
las personas de edad avanzada y en los diabéticos.
DATO EXTRA: Los betabloqueadores tienen un efecto secundario sedativo en
aquellos pacientes con características adrenérgicas (pacientes ansiosos,
temperamentales), es decir, que su sistema de respuesta primitivo, adrenérgico,
está mucho más arraigado
Los antagonistas adrenérgicos β son útiles para tratar ciertos procesos como:
• Taquiarritmia supraventricular → por su mecanismo de acción sobre
receptores beta, que regulan la frecuencia cardiaca
• Infarto de miocardio previo → permiten que al haber una diástole más
sostenida aumenta la irrigación del músculo cardiaco, y con el consecuente
beneficio
• La angina de pecho
• La insuficiencia cardíaca crónica
La cefalea migrañosa
FARMACOCINÉTICA
Activos por vía oral.
El PROPANOLOL experimenta un metabolismo de primer paso, amplio y muy
variable.
Pueden transcurrir varias semanas antes de que aparezcan todos sus efectos.
EFECTOS ADVERSOS
Pueden causar bradicardia y efectos sobre el SNC, como fatiga, somnolencia,
insomnio y alucinaciones; también pueden provocar hipotensión → suelen regular
actitudes adrenérgicas de los pacientes, y como consecuencia produce somnolencia,
fatiga, hipotensión
También pueden disminuir la libido y producir impotencia → más evidente con
los betabloqueadores no selectivos
Pueden alterar el metabolismo de los lípidos y causar la disminución de las
lipoproteínas de alta densidad del colesterol y el aumento del triacilglicerol
plasmático.
La retirada brusca de estos fármacos puede inducir angina de pecho, infarto de
miocardio, o incluso muerte súbita, en los pacientes con cardiopatía isquémica.
Este hecho aconseja la reducción gradual de las dosis durante 2 a 3 semanas en
los pacientes con hipertensión y cardiopatía isquémica → hay que bajar las dosis
de manera paulatina sostenida
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECAs)
Los IECA, como el ENALAPRIL o el LISINOPRIL, se recomiendan cuando están
contraindicados o son ineficaces los fármacos de primera elección (diuréticos o
antagonistas adrenérgicos β).
ACCIONES LOS IECA
Disminuyen la presión arterial a través de la reducción de la resistencia vascular
periférica
Estos fármacos bloquean la ECA, enzima que disocia la angiotensina I para formar
la potente vasoconstrictora angiotensina II. La enzima de conversión actúa
asimismo para degradar la bradicinina.
Los IECA reducen los niveles de angiotensina II y aumentan los niveles de
BRADICININA, que es un potente vasodilatador. La combinación de ambos efectos
provoca vasodilatación.
Al disminuir los niveles circulantes de angiotensina II, reducen la secreción de
aldosterona, y con ello disminuye la retención de sodio y agua.
Es importante ya que están actuando sobre la resistencia vascular periférica, sin
embargo, al reducir la secreción de aldosterona, disminuye la retención de sodio
y agua
USOS TERAPÉUTICOS
Son más eficaces en los pacientes de raza blanca y en los jóvenes. Sin embargo,
cuando se combinan con un diurético, su eficacia es similar en los hipertensos de
ambas razas, blanca y negra.
Enlentecen la progresión de la nefropatía diabética y reducen la albuminuria;
también son eficaces en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica. Estos fármacos son el tratamiento estándar después de un infarto de
miocardio.
Este tipo de fármacos, al igual que los antagonistas de receptores de angiotensina
II, están considerados como nefroprotectores y cardioprotectores
Se logra regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, y prevención del
remodelado ventricular después de un infarto de miocardio. Los inhibidores de la
ECA son fármacos de primera línea para tratar la insuficiencia cardiaca, la
hipertensión en pacientes con nefropatía crónica, y el mayor riesgo de arteriopatía
coronaria.
EFECTOS ADVERSOS
Son frecuentes y consisten en:
• Tos seca en aproximadamente el 10% de los casos, se debe al aumento de
los niveles de bradicinina en el árbol pulmonar
• Exantema
• Fiebre
• Trastornos gustativos
• Hipotensión (en los estados hipovolémicos)
• Hiperpotasemia.
El ANGIOEDEMA es una reacción rara, pero potencialmente mortal, y puede deberse
asimismo al aumento de los niveles de bradicinina.
El riesgo de angioedema o síncope con la primera dosis aconseja que la
administración inicial de los IECA se realice en la consulta, con atenta supervisión.
En los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal puede ocurrir una
insuficiencia renal reversible → suspensión del fármaco
Los IECA son fetotóxicos y no deben administrarse a las mujeres embarazadas.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ANGIOTENSINA II (ARA)
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA) son una alternativa
a los IECA.
Estos fármacos bloquean los receptores AT1. El LOSARTÁN es el prototipo de los
ARA, pero en la actualidad existen seis fármacos más de esta clase.
Sus efectos farmacológicos son similares a los que producen los IECA, es decir,
dilatación arteriolar y venosa y bloqueo de la secreción de aldosterona, con
disminución de la presión arterial y de la retención hidrosalina.
Los ARA no aumentan los niveles de bradicinina, por lo tanto, los efectos adversos
son menores
Disminuyen la nefrotoxicidad de la diabetes, lo cual hace que su empleo sea
apropiado en los diabéticos hipertensos.
Son considerados nefroprotectores y cardioprotectores
Sus efectos adversos son similares a los que producen los IECA, aunque la tos
seca y el angioedema aparecen con una frecuencia significativamente menor.
Son fetotóxicos.
INHIBIDORES DE LA RENINA
Un inhibidor selectivo de la renina, el ALISKIRENO, ha sido autorizado para el
tratamiento de la hipertensión.
Inhibe directamente la renina y, por lo tanto, actúa más precozmente sobre el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, en comparación con los IECA o los ARA
Disminuye la presión arterial casi con tanta eficacia como los ARA, los IECA y las
tiazidas. También puede combinarse con otros antihipertensivos, como los
diuréticos, los IECA, los ARA o los bloqueadores de los canales de calcio.
Puede producir diarrea, especialmente a dosis altas, así como tos y angioedema,
aunque probablemente con menos frecuencia que los IECA.
Contraindicado durante el embarazo.
La combinación de dosis máximas de ALISKIRENO y VALSARTÁN disminuye la
presión arterial en mayor grado que con las dosis máximas de uno u otro fármaco
por separado, pero no más de lo que cabría esperar de un tratamiento doble con
fármacos de clases diferentes.
La HIPERPOTASEMIA es significativamente más frecuente en los pacientes que han
sido tratados con VALSARTÁN y ALISKIRENO
CALCIOANTAGONISTAS
Cuando los fármacos de primera elección están contraindicados o no son ineficaces.
Poseen eficacia para tratar la hipertensión en los pacientes con angina de pecho
o diabetes por su efecto vasodilatador potente
Hay que evitar las dosis altas de los bloqueadores de los canales de calcio de
acción corta, por riesgo de infarto de miocardio debido a la vasodilatación excesiva
y la notable estimulación cardíaca refleja.
Existen bloqueadores de canales de calcio de acción corta que pueden generar
hasta un infarto de miocardio debido a esta vasodilatación que evitaría un flujo
adecuado sanguíneo al músculo cardiaco, o al producir una vasodilatación
periférica, puede generar como un mecanismo compensatorio, una estimulación
cardiaca refleja, que puede desencadenar incluso arritmias o infartos
Se dividen en tres clases químicas, cada una de ellas con propiedades
farmacológicas e indicaciones clínicas diferentes
DIFENILALQUILAMINAS:
• El VERAPAMILO es el menos selectivo y tiene efectos significativos sobre las
células del miocardio y del músculo liso vascular.
• Se utiliza para tratar la angina de pecho, las taquiarritmias
supraventriculares y la cefalea migrañosa.
• El bloqueo auriculoventricular de primer grado y el estreñimiento son efectos
secundarios dependientes de la dosis.
BENZOTIAZEPINAS:
• El DILTIAZEM al igual que el verapamilo, afecta a las células del miocardio
y del músculo liso vascular; en cambio, su efecto inótropo negativo sobre
el corazón es menos pronunciado, en comparación con el VERAPAMILO.
• Como son antagonistas de canales de calcio, que son tan importantes para
desencadenar una serie de eventos que corresponden a una cascada
metabólica por parte de segundos mensajeros o directos a nivel de la
función de la contractilidad cardiaca o conducción nerviosa, si bloqueamos
canales de calcio, además de la vasodilatación a nivel de los vasos, también
se puede generar un efecto inotrópico negativo sobre el corazón
• Pueden producir arritmias persé
DIHIDROPIRIDINAS:
• Incluye un fármaco de primera generación, el NIFEDIPINO, y cinco fármacos
de segunda generación para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular:
AMLODIPINO, FELODIPINO, ISRADIPINO, NICARDIPINO Y NISOLDIPINO.
• Todas las dihidropiridinas poseen una afinidad mucho mayor por los canales
de calcio vasculares que por los cardíacos, por lo tanto, se podrían
considerar más seguros
ACCIONES
La concentración intracelular de calcio desempeña un papel importante en el
mantenimiento del tono del músculo liso y en la contracción del miocardio.
El calcio penetra en las células musculares lisas a través de canales sensibles al
voltaje.
Bloquean la entrada de este calcio al unirse con los canales de calcio de tipo L
en el corazón y en el músculo liso de los vasos coronarios y periféricos, bloqueo
que induce la relajación del músculo liso vascular, con dilatación de las arteriolas
principales.
USOS TERAPÉUTICOS
Tienen efecto natriurético intrínseco, y por esta razón no suele ser necesario
añadir un diurético.
Útiles en el tratamiento de los pacientes hipertensos que presentan también asma,
diabetes, angina de pecho y/o patología vascular periférica. Los pacientes
hipertensos de raza negra responden bien.
Actualmente son considerados como coadyuvantes de tratamiento de la hipertensión
arterial en combinación con otros fármacos
FARMACOCINÉTICA
La mayoría de estos fármacos tienen semividas cortas (3-8 h) después de una
dosis por Vía oral. Por lo tanto, es necesario administrarlos 3 veces al día.
Se dispone de preparados de acción prolongada que permiten un uso menos
frecuente.
El AMLODIPINO posee una semivida muy larga y no requiere una formulación de
acción prolongada.
EFECTOS ADVERSOS
• En el 10% aparece estreñimiento.
• La aparición de mareos, cefalea y fatiga por descenso de la presión arterial
es más frecuente con las dihidropiridinas.
• Debe evitarse el VERAPAMILO en los pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva o bloqueo auriculoventricular, debido a sus efectos inótropos
negativos (fuerza contráctil cardíaca) y dromótropos (velocidad de
conducción)
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ALFA
La PRAZOSINA, la DOXAZOSINA y la TERAZOSINA producen un antagonismo
competitivo de los adrenorreceptores α1.
Disminuyen la resistencia vascular periférica y la presión arterial a través de la
relajación del músculo liso arterial y venoso.
Únicamente producen cambios mínimos en el gasto cardíaco, en el flujo sanguíneo
renal y en la tasa de filtración glomerular; no provocan taquicardia a largo plazo,
aunque sí retención hidrosalina.
En algunos individuos pueden producir hipotensión postural, es frecuente con los
antagonistas de los receptores alfa 1. La PRAZOSINA se utiliza para tratar la
hipertensión leve o moderada, y se prescribe en combinación con el PROPANOLOL
o con un diurético para contrarrestar sus efectos
La taquicardia refleja y el síncope con la primera dosis son efectos adversos casi
constantes. Puede ser necesario el uso conjunto de un antagonista adrenérgico β
para amortiguar el efecto de taquicardia.
Debido a su perfil de efectos adversos, así como al desarrollo de tolerancia y a
la aparición de otros antihipertensivos más seguros, los antagonistas adrenérgicos
α se utilizan raras veces en el tratamiento de la hipertensión.
La TAMSULOSINA, un antagonista adrenérgico α1 con mayor selectividad por el
músculo lisoprostático, se ha utilizado en el tratamiento de la hiperplasia benigna
de próstata
ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CENTRAL
CLONIDINA
Este agonista α2 reduce el tono adrenérgico central.
Se utiliza principalmente para el tratamiento de la hipertensión que no responde
adecuadamente al empleo de dos o más fármacos.
La CLONIDINA no disminuye el flujo sanguíneo renal ni la tasa de filtración
glomerular, y esto la convierte en un fármaco útil en el tratamiento de la
hipertensión complicada con patología renal.
Se absorbe bien tras su administración por Vía oral y excreta por la orina.
Puede producir retención hidrosalina, por lo que se administra en combinación
con un diurético.
Puede producir sedación y sequedad de la mucosa nasal.
Si se interrumpe bruscamente la administración aparece hipertensión de rebote,
de modo que el tratamiento debe suspenderse de forma gradual.
α-METILDOPA
Se convierte centralmente en METILNOREPINEFRINA, causa disminución del tono
adrenérgico de salida del SNC y, como consecuencia, una disminución de la
resistencia periférica total y de la presión arterial.
El gasto cardíaco no disminuye, ni tampoco el flujo sanguíneo hacia los órganos
vitales.
Dado que no reduce el flujo sanguíneo renal, la α-METILDOPA es especialmente
eficaz en el tratamiento de los pacientes hipertensos con insuficiencia renal.
Produce sedación y la somnolencia.
Útil en pacientes hipertensas embarazadas
VASODILATADORES
Los relajantes del músculo liso que poseen acción directa, como la HIDRALAZINA
y el MINOXIDIL, no se han utilizado tradicionalmente como fármacos de elección
para tratar la hipertensión.
Estos fármacos producen una estimulación refleja del corazón, con aumento de la
contractilidad miocárdica, de la frecuencia cardíaca y del consumo de oxígeno.
Estos efectos pueden provocar la aparición de angina de pecho, infarto de
miocardio o insuficiencia cardíaca en los individuos predispuestos.
Además, los vasodilatadores pueden aumentar la concentración plasmática de
renina y retención hidrosalina. Estos efectos adversos se neutralizan con la
administración simultánea de un diurético y antagonista adrenérgico β.
HIDRALAZINA
Este fármaco actúa principalmente sobre las arterias y arteriolas provocando una
vasodilatación directa.
Esto origina una disminución de la resistencia periférica, lo que a su vez provoca
una elevación refleja de la frecuencia y del gasto cardíaco.
Se utiliza para tratar la hipertensión moderadamente grave.

Casi siempre se administra en combinación con un antagonista adrenérgico β

como el PROPANOLOL (para contrarrestar la taquicardia refleja), y un diurético
(para disminuir la retención de sodio).

La monoterapia con HIDRALAZINA es un método aceptado para controlar la presión

arterial en la hipertensión gravídica.

EFECTOS ADVERSOS:
Incluyen cefaleas, taquicardia, náuseas, sudoración, arritmia y angina de pecho.

A dosis elevadas puede producirse un síndrome semejante al lupus.

MINOXIDIL
Este fármaco dilata los vasos de resistencia (arteriolas), pero no los de capacidad
(vénulas).

El MINOXIDIL se administra por vía oral para el tratamiento de la hipertensión

maligna rebelde a otros fármacos.

La taquicardia refleja y la retención de líquidos pueden ser intensas y obligar al

uso simultáneo de un diurético del asa y un antagonista adrenérgico β.

El MINOXIDIL causa una importante retención hidrosalina, que se asocia a

sobrecarga volumétrica, edemas e insuficiencia cardíaca congestiva. Causa también
hipertricosis (crecimiento del vello corporal).

Actualmente este fármaco se utiliza por vía tópica para tratar la calvicie masculina
 DROGAS
Angina MVO2
Es la enfermedad cardiopatía isquémica Tiene que ver con la demanda, el consumo metabólico de oxígeno

La manifestación más frecuente que se observa es: dolor angustioso u opresivo, • La frecuencia cardiaca → el incremento aumenta el consumo de oxígeno, y
localizado en la región retro esternal y que puede o no irradiarse a la región del la disminución de la frecuencia reduce
cuello, hombros, borde cubital de los brazos (especialmente el izquierdo) • Contractibilidad miocárdica → la hipercontractibilidad o hipercarga de la
contracción genera más demanda
Esto es una evidencia de una mala perfusión coronaria, que recibe el nombre de
• Tensión de la pared → por sobrecarga de volumen, etc.
isquemia miocárdica. En un grupo de pacientes produce dolor y recibe el nombre
de ANGINA
Fármacos antianginosos
Esta angina, o isquemia miocárdica puede ser debida a una mayor actividad física
y/o emocional, o finalmente, cualquier necesidad que aumente las demandas
metabólicas del corazón
Nitratos
• Nitrito de amilo
• Trinitrato de glicerilo
• Nitrato de glicerilo o nitroglicerina
• Trinitrato de glicerol
• Nitrito de isosorbide
• Tetranitrato de pentaeritritiol
• Mononitrato de isosorbide
• Tetranitrato de eritrilo
• Dinitrato de isosorbide

Acciones
BAJAS DOSIS → dilatación venosa, reduciendo la precarga. Se observa:
• Disminuye presión capilar pulmonar
La evidencia para saber si es isquemia miocárdica, está en el monitorio • Disminuye volumen telediastólico
electrocardiográfico, donde se evalúa el segmento ST → puede ser depresión • Disminuye el volumen latido
(como en la imagen), o puede ser elevación, pero cualquiera de esos son evidencias
eléctricas de que el corazón no está recibiendo una buena irrigación, ya sea por ALTAS DOSIS → dilatación arterial con menor poscarga. Se observa:
obstrucción o espasmo • Dilatación coronaria con redistribución de flujo, de la zona buena a la mala
(síndrome de Robin Hood → hay un efecto antirrobo)
Factores que intervienen • Discreta acción antiplaquetaria

Perfusión coronaria En esta imagen se observan los efectos de los nitratos:

Tiene que ver con la oferta • disminución del retorno

venoso, y así disminuyen
• Gradiente de perfusión coronaria (presión arterial media – PVC) la precarga
• Duración de la diástole → el corazón se nutre en diástole. Si la diástole • disminuyen la resistencia
demora menos (taquicardia), hay mala irrigación, mala perfusión. periférica y pulmonar, y
• Resistencias coronarias → obstrucción de las arterias así disminuyen la poscarga
• disminuyen el consumo de
oxígeno, que es
beneficioso
Mecanismo de acción Indicaciones
Útiles para aliviar el dolor en la angina en reposo, inestable y de esfuerzo

Además, en el alivio del dolor tipo cólico producido por espasmos de vísceras
huecas (vesícula, uréter, esófago)

Contraindicaciones
ABSOLUTAS → Infarto de miocardio de cara inferior, Cardiomiopatía
hipertrófica obstructiva, tratamiento con sildenafilo (causa muerte)

RELATIVAS → Cor pulmonale, Glaucoma, Estenosis mitral, Taponamiento

cardiaco, Hipoxemia arterial

Efectos adversos
• Cefalea intensa en administración intravenosa
Producen óxido nítrico (responsable de activar a la guanililciclasa en guanililciclasa • Sobredosis → produce cianosis labial, palmar y de uñas, con una evidencia
activa) de metahemoglobina <1.5 g/dl
El GTP se transforma en GMP cíclico → GMPc facilita la desfosforilación de las • Fiebre, inquietud, convulsiones, pulso filiforme, desvanecimiento, dificultad
cadenas ligeras de miosina, evitando su interacción con actina y de esa manera respiratoria
producir vasodilatación • Aumentan presión intraocular. Aumentan presión del líquido cefalorraquídeo
(cuidado en pacientes con hipertensión endocraneana)
Farmacocinética • Intoxicación → supresión del fármaco
• Hipotensión → Elevar miembros inferiores y alfa adrenérgicos. No usar
Droga Inicio (min) Vida media Duración adrenalina porque da mucha taquicardia y empeoraría
NITROGLICERINA • Dosis usuales → No produce cardiopatías en el embarazo o producto
Intravenosa <1
Sublingual/spray 2–5 10 – 30 min
Oral 20 – 45 2 – 3 min 2 – 6 horas
Interacciones medicamentosas
Crema 15 – 60 3 – 8 horas CON ALCOHOL
Parche 30 - 60 12 – 24 horas
DINITRATO DE ISOSORBIDE • Incrementa la absorción en el tracto gastrointestinal
Sublingual 5 – 20 3 – 50 min 45 – 120 min • Potencian el efecto hipotensor de los nitratos
Oral 15 – 45 1 – 10 horas 2 – 8 horas
MONONITRATO DE ISOSORBIDE CON EL ACTIVADOR DE PLASMINÓGENO TISULAR
Oral 15 – 45 4 – 10 horas
4 – 5 horas • Disminuye eficacia de los nitratos
Retardado 60 - 90 10 – 14 horas
CON HEPARINA
¿Qué ocurre con la circulación cuando usamos • El efecto anticoagulante está disminuido en pacientes que reciben nitroglicerina
nitratos?
CON BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO
• Potencia el efecto antianginoso de los nitratos
• Potencia el efecto hipotensor de los nitratos

CON BETA BLOQUEADORES

• Disminuye el efecto taquicardizante de los nitratos
• Potencia el efecto antianginoso e hipotensor de los nitratos

CON SILDENAFILO
• Hipotensión grave con nitratos. Se usa después de 6 a 8 horas

Reducción del retorno venoso → Especialmente por dilatación venosa de

capacitancia. Esta dilatación también lo hace en la zona isquémica, produciendo
un síndrome de antirrobo (Robin Hood), pero también reduce la poscarga
 Beta bloqueadores Como antianginosos
En la imagen se ve la introducción de los beta bloqueadores a través del tiempo • Disminuye la frecuencia cardiaca aumentando el tiempo diastólico
• Disminuye la contractilidad
• Disminuye la presión arterial
• Aumenta el flujo subendocárdico al disminuir la presión de contracción
• Efectos más significativos durante el esfuerzo físico → hay menos frecuencia
y habrá menos gasto cardiaco

Otros efectos
• Disminuye lipolisis
• Antiarritmico • Ansiolíticos
• Anti-apoptótico • Antioxidantes

Estos betabloqueadores son utilizados desde la década de 1960 → como Efectos farmacológicos
antianginosos, antiarrítmicos e hipotensores Disminuyen la actividad funcional simpática de los tejidos
Antianginosa Antiarrítmica Hipotensora ADMINISTRACIÓN CRÓNICA: Provoca un incremento en el número y
en la sensibilidad de los receptores beta
Propanolol Metaprolol Carvedillol
SUPRESIÓN BRUSCA: Produce una acción simpática exagerada sobre los
Nadolol Atenolol Metoprolol órganos respectivos, provocando:

Bisoprolol • Taquicardia
• Infarto de miocardio
• Elevación brusca de la presión arterial
En este cuadro se observan las drogas según generaciones: • Angina • Muerte súbita

DROGAS ANTAGONISMO En dosis terapéuticas

Primera generación
Propanolol EN EL POTENCIAL DE ACCIÓN MIOCÁRDICO
Sotalol B1 = B2
Nadolol
Segunda generación
Atenolol B1 >> B2
Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Tercera generación
Carvedilol B1 = B2
Labetalol alfa

Mecanismo de acción
PROPIEDADES INTRÍNSECAS
1) Automatismo → tiene que ver
con el cronotropismo negativo
2) Inotropismo negativo • Actúan a nivel de la fase 4 del potencial de acción
3) Conducción dromotrópico • Disminuye la entrada de sodio a la célula miocárdica
negativo • Disminución de la pendiente de repolarización con disminución de la frecuencia
4) Arritmogenicidad batmotrópico de descarga de los nódulos sinusal y A-V
negativo • Efecto antianginoso está dado por:
− Disminución de la fuerza de contracción
− Disminución de la frecuencia cardiaca con prolongación de la diástole
Los betabloqueadores van a influir en esas 4 propiedades
− Disminución de la presión arterial
Desvían la curva de oximoglobina, especialmente el propranolol, a la derecha, y
de esta manera la hemoglobina cede más fácilmente el oxígeno que trae del
pulmón
FARMACOCINÉTICA
PROPRANOLOL y ATENOLOL son los prototipos de los betabloqueadores no
selectivos y cardioselectivos.
PROPRANOLOL
Se metabolizan en
el hígado
USOS CLÍNICOS DE LOS BETABLOQUEADORES
Angina
vasoespástica
En la tiroxicosis,
En la tetralogía
tiroiditis de
de Fallot
Hashimoto
ATENOLOL
En sindromes de cefalea
En el prolapso de vascular (migrañas que
la válvula mitral no responden a la
Se elimina por vía
renal terapia convencional)

En miocardiopatías En el temblor
Son solubles en
hipertróficas esencial
Son liposolubles
agua

Atraviesan la
barrera
Se absorben
irregularmente en
Calcio antagonistas
hematoencefálica intestino
CLASIFICACIÓN
Actúan a nivel del Tiene vida media
cerebro más prolongada GRUPO SUBGRUPO NOMBRE DOSIS (mg)
Primera
Nifedipina 30-120
generación
A nivel del cerebro, los betabloqueadores producen: Amlodipina 2.5-10
Nitrendipina 10-40
DIHIDROPIRIDINAS
• LETARGIA Felodipina 5-40
Segunda
Pacientes alta Lacidipina 4
• DEPRESIÓN MENTAL generación
somnolientos Nicardipina 26-40
• ALUCINACIONES Isradipina 25
BENZOTIAZEPINAS Diltiazem 60-360
CONTRAINDICACIONES FENILALQUILAMINAS Verapamilo 80-480

PATOLOGIA BETABLOQUEADORES
ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA 2 MECANISMO DE ACCIÓN
ASMA 3
DEFECTOS DE CONDUCCIÓN
2
AURICULOVENTRICULAR
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA 3
ESPASMO CORONARIO 1
HIPOTENSIÓN (-90 SISTÓLICA) 3
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA 2
EMBARAZO 2
BRADICARDIA SINUSAL 2
ANGINA INESTABLE 0

• 3 = contraindicación absoluta Inhiben el canal de calcio dependiente de voltaje tipo L

• 2 = contraindicación relativa Lo que producen es:
• 1 = posible contraindicación
• 0 = sin contraindicación • Relajación del músculo liso vascular
• Disminuye la contractilidad miocárdica
En las hipertensiones inducidas por el embarazo, ahora a veces damos la betalol • Disminuye la automaticidad NS (cronotropismo)
(un bloqueador beta + bloqueador alfa). Antiguamente se daba hidralazina, que • Disminuye la conductividad NAV (tiene que ver con el dromotropismo)
producía vasoplejía, elevaba la presión y frecuencia cardiaca, y se tenía que asociar
un bloqueador como el propranolol. EFECTOS
• ANTIANGINOSOS
• VASODILATADORES
• ANTIHIPERTENSIVOS
• ANTIARRÍTMICOS
• ANTIATEROGÉNICOS
EFECTOS TERAPÉUTICOS FARMACOCINÉTICA
• Reducción de la frecuencia cardiaca (especialmente el Verapamilo y Diltiazem) BIODISPONIBILIDAD
SEMIVIDA
FÁRMACO DESPUÉS DE INDICACIONES DOSIS
• Inotropismo negativo (horas)
INGESTIÓN (%)
• Vasodilatación
DIHIDROPIRIDINAS
5-10 mg
EFECTOS MÚLTIPLES DEL VERAPAMILO O DILTIAZAM/DILTIAZEM Angina, ingeridos
AMLODIPINA 65-90 30-50
hipertensión una vez al
día
5-10 mg
Hipertensión,
ingeridos
FELODIPINA 15-20 11-16 fenómeno de
una vez al
Raynaud
día
2.5-10 mg
ISRADIPINA 15-25 8 Hipertensión ingeridos dos
veces al día
20-40 mg
Angina,
NICARDIPINA 35 2-4 ingeridos
hipertensión
cada 8h
3-10 ug/kg
Angina,
por vía IV;
hipertensión,
NIFEDIPINA 45-70 4 20-40 mg
fenómeno de
ingeridos
Raynaud
cada 8h
20-40 mg
• Es antiarrítmico ingeridos
• Es antianginoso NISOLDIPINA <10 6-12 Hipertensión
una vez al
• Disminuye la presión arterial día
20 mg
• Disminuye la poscarga NITRENDIPIN ingeridos
10-30 5-12 En investigación
• Antifibrilación A una o dos
• Taquicardia paroxística supraventricular veces al día

• Es un vasodilatador arterial DIVERSOS

• Es un inotrópico negativo 75-150
Angina,
ug/kg por
• Reduce la hipertrofia del ventrículo izquierdo hipertensión,
DILTIAZEM 40-65 3-4 vía IV; 30-80
fenómeno de
• Los podemos usar en caso de postinfarto (NO usarlo en fibrilación ventricular, Raynaud
mg ingeridos
cada 6h
ya que para ello están los anestésicos locales tipo lidocaína)
75-150
Angina, ug/kg por
SELECTIVIDAD VASCULAR VS. CARDIACA VERAPAMILO 20-35 6
hipertensión, vía IV; 80-
arritmias, 160 mg
migrañas ingeridos
cada 8h

CONTRAINDICACIONES

Choque Insuficiencia Función hepática

cardiogénico cardiaca comprometida

Bloqueo
Infarto de Hipotensión auriculoventricular
miocardio arterial severa de 2do y 3er
GRUPO DHP → donde se encuentran el Nifedipino y Amlodipino, tiene que grado
ver más con la parte vasoplejia

GRUPO NO DHP → del Verapamilo o Diltiazem, tiene que ver mucho con Disfunción del Síndromes de
Flutter auricular
la actividad cardiaca: nódulo sinusal preexitación
• Bajar la frecuencia cardiaca
• Bajar la conducción o dromotropismo negativo
• Bajar la contractilidad
• Bajar la contractilidad
INTERACCIONES: CYP 450 3A4 Mecanismo de acción y clasificación
AUMENTA SUS NIVELES SUS NIVELES de los antiarritmicos
FÁRMACO
NIVELES DE AUMENTAN CON DISMINUYEN CON
Bloquear la
Digoxina conducción del sodio • CLASE 1
Propranolol
Metoprolol Carbamazepina
VERAPAMILO
Teofilina Cimetidina
Fenobarbital Simpaticolítico • CLASE 2
Carbamazepina
Prolongar el periodo
Ciclosporina refractario • CLASE 3
Propranolol
Ciclosporina Flecainida Bloquear la
DILTIAZEM Carbamazepina Cimetidina Rifampicina conducción de calcio • CLASE 4
Litio Ranitidina
Tacrolimus
Prazosina
NIFEDIPINO Digoxina Rifampicina
Fenitoína Clase de antiarrítmicos
DE ACUERDO A SU MECANISMO DE ACCIÓN (SS)
Drogas antiarrítmicas

Sistema de conducción

Atraviesa el nodo Producen contracción

auriculoventricular miocárdica
•Impulso •A traves del
cardiaco •Va a las Has del His- •Invade
auriculas purkinje ambos
ventriculos
Nace en el nodo
sinoauricular
• CLASE 1 → actúan a nivel del sodio
• CLASE II → tiene que ver con la salida de potasio
• CLASE III → tiene que ver con la fase de potasio
• CLASE IV → tiene que ver con el calcio
Puede ser utilizado para:

isquemia
Clasificación de los fármacos
tejido
enfermo
hipoxia
antiarrítmicos
GRUPOS FÁRMACOS

GRUPO I
estiramie
nto
ácido-
base
Quinidina
excesivo
GRUPO IA Procainamida
ARRITMIAS DE Disopiramida
CUALQUIER
TIPO
Lidocaína
GRUPO IB Mexiletina
electrolito Aprindina
cicatrices
s Propafenoma
GRUPO IC
Flecainida
Propranolol Acebutolol
fármacos
Atenolol Cartenolol
arritmogé
catecolam
Celiprolol Bisoprolol
nicos
inas GRUPO II
SN
Metoprolol Oxprenolol
autónomo Alprenolol Nadolol
Carvedilol Timolol
Amiodarona
GRUPO III
Sotalol
*Fármacos: halotano (baja el umbral), succinilcolina. Verapamilo
GRUPO IV
OBJETIVO DE LOS ANTIARRÍTMICOS: Reducir la actividad del Diltiazem
marcapasos ectópico y modificar la conducción o refracción
CLASE 1 – ANTAGONISTAS DEL CANAL DE SODIO CLASE 4 – CALCIO ANTAGONISTAS
Disminuyen el influjo de sodio VERAPAMILO DILTIAZEM
Hay 3 subtipos: - Equivalente al Verapamilo
INDICACIONES
• 1A → Prolonga el potencial de acción Prevención de taquicardia supraventricular paroxística recurrente
• 1B → Acorta el potencial de acción
• 1C → Sin efectos sobre la duración del potencial de acción
OTROS ANTIARRITMICOS (NOTA EXTRA)
CLASE 1A: ANTAGONISTA DEL CANAL DE SODIO QUE
❖ ADENOSINA
PROLONGA EL POTENCIAL DE ACCIÓN ❖ MAGNESIO
PROCAINAMIDA QUINIDINA DISOPIRAMIDA ❖ POTASIO
También es Cuando hay una taquicardia supraventricular paroxística y:
Antipalúdico más tóxico
antimuscarínico, puede
que la Procainamida, por
generar ICC, poco se • El paciente no está hipotenso, en otras palabras, está con estabilidad
lo que poco se utiliza
utiliza
hemodinámica → se puede usar ADENOSINA
INDICACIONES PRINCIPALES
• Si el paciente NO está estable hemodinámicamente → NO debemos usar
En arritmia ventricular y prevención de fibrilación auricular
adenosina, debemos pasar a otra actividad llamada CARDIOVERSIÓN
CLASE 1B: ANTAGONISTA DEL CANAL DE SODIO QUE ACORTA
EL POTENCIAL DE ACCIÓN ❖ SULFATO DE MAGNESIO:

El magnesio influye en la bomba de sodio-potasio ATPasa, canales de sodio,

LIDOCAINA MEXILETINA potasio y calcio
- Tiene presentación PO
INDICACIONES MÁS FRECUENTES Elección en Torsade de Pointes (es un fármaco usado mucho en las arritmias)
Taquicardia ventricular y fibrilación ventricular
Dosis de 1g Intravenosa en 20 minutos

CLASE 1C: ANTAGONISTA DEL CANAL DE SODIO SIN EFECTO ❖ POTASIO:

SOBRE EL POTENCIAL DE ACCIÓN La hipokalemia es una causa importante de arritmias
FLECAINIDA PROPAFENOMA MIROCIZINA El potasio es un estabilizante de la membrana en reposo
Es muy proarrítmico, no
- -
se utiliza
INDICACIONES PRINCIPALES
Prevención de la fibrilación auricular paroxística

CLASE 2 – ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR β-ADRENÉRGICO

PROPRANOLOL ESMOLOL ACEBUTOLOL
PRIMERA ELECCIÓN EN:
Prevención de todas las taquiarritmias paroxísticas
Arritmias ventriculares

CLASE 3 – FÁRMACOS QUE PROLONGAN EL PERIODO REFRACTARIO

AMIODARONA DRONEDARONA SOTALOL DOFETILIDE IBUTILIDE
Cuando no se
tiene diagnóstico
preciso (si es una
arritmia
supraventricular o Efecto
Derivado de la
infraventricular), se mixto β- - -
amiodarona
puede usar este bloqueador
fármaco, ya que
tiene utilidad en la
arritmia supra
como en la infra.
 MECANISMO DE LOS DIGITÁLICOS
1) AUMENTO DEL SODIO INTRACELULAR E INGRESO DE CALCIO
• Inhibidores de la bomba de sodio-potasio ATPasa

Cuando hay una despolarización, ingresa sodio y sale potasio. Cuando el sodio
ingresa y se usan fármacos que inhiben la bomba de sodio-potasio ATPasa
(fármacos digitálicos), el sodio se queda dentro de la célula y no puede salir →
ahí es cuando se activa el INTERCAMBIADOR (sale sodio del intracelular y entra
calcio a nivel citosólico).

MECANISMO DE LOS AGONISTAS BETA

En el miocito cardiaco tenemos 2 proteínas importantes: 2) AUMENTO DEL AMPC Y AUMENTO DE LA ENTRADA DE CALCIO EXTERNO hacia
la parte interna y se produce la salida de calcio del retículo sarcoplasmático
• MIOSINA
• Agonistas Beta
• ACTINA
• Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE-III)
Por otro lado, tenemos a la TROPOMIOSINA y al COMPLEJO TROPONÍMICO
MECANISMO DEL LEVOSIMENDAN
Tenemos como electrolito al CALCIO (sale y entra al retículo sarcoplasmático, pero
para que pueda salir tiene que ingresar a través del canal de calcio) 3) AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD DE LA TROPONINA AL CALCIO
• Levosimendán

MECANISMO DEL OMECAMTIV

4) ACTIVADORES DE LA MIOSINA
Está influenciado por 5 elementos importantes: • Omecamtiv
1) Sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio → este es el responsable
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS
de la contracción, sobre todo cuando los niveles se incrementan a nivel
citoplasmático INOTRÓPICOS CLÁSICOS
2) Cantidad de calcio almacenado y liberado del retículo sarcoplásmico • RECEPTOR BETA
3) Cantidad de calcio que ingresa como disparador llamado “TRIGGER”. Además,
• ENZIMA FOSFODIESTERASA
también puede salir calcio del retículo sarcoplasmático
• PROTEINA QUINASA A
4) Sodio intracelular y actividad de la bomba sodio-potasio ATPasa
• SISTEMA DE CONTRACCIÓN
5) Actividad del intercambiador sodio-calcio
• BOMBA DE SODIO-POTASIO ATPasa
• RETÍCULO SARCOPLASMÁTICO (lleno de calcio)

INOTROPISMO POSITIVO INOTROPISMO NEGATIVO

Aumento de la contractilidad Disminución de la contractilidad
Fármacos inotrópicos positivos: Fármacos inotrópicos negativos:
adrenalina, noradrenalina, dobutamina, propranolol, bisoprolol, metoprolol,
etc. atenolol, etc.
Cuando se produce o estimula el receptor Beta, a través de la adrenalina o
noradrenalina, el calcio ingresa y se encargará de liberar calcio → este incremento
de calcio producirá EFECTO EN EL SISTEMA TROPONÍMICO

Pero, no solamente el efecto clásico es a través de este mecanismo, ya que

también sabemos que el receptor beta, al activar a la adenilciclasa, el AMP vendría
a ser el producto final del AMP cíclico. Entonces debemos inhibir a esta enzima
para que este producto siga actuando y se siga activando la proteína quinasa A.

Del otro lado actuará el levosimendán.

INHIBICIÓN DE LA BOMBA SODIO-POTASIO ATPASA. Entonces, cuando hay

despolarización va a ingresar sodio y el potasio va a salir.

Normalmente el sodio vuelve a salir y el potasio vuelve a entrar a través de esta

bomba, pero estos digitálicos en esta bomba, al inhibir el transportador, el sodio
se va a quedar intracelularmente.

El sodio es el que va a inducir al activador para el cambio de sodio por el calcio

(intercambiador sodio-calcio), y finalmente ingresar el calcio (responsable del efecto
inotrópico de los digitálicos)

Conclusión:

Estos son los nuevos inotrópicos, por ejemplo: Los digitálicos inhiben a la bomba sodio-potasio ATPasa y el sodio inducirá el
activador de intercambio, permitiendo el ingreso de calcio → de esta forma se
• ISTAROXIMA → que actúa como DIGITÁLICO, pero también como produce la acción de los sistemas troponina-contracción, y se produce el efecto
LUSITRÓPICO al actuar en el SERCA2a inotrópico
• ACTIVADORES DE LA MIOSINA
• ESTABILIZADORES DEL RECEPTOR HIANODÍNICO EFECTOS
• MODULADORES ENERGÉTICOS
MIOCARDIO
Inotropismo positivo, debido a:
• DIGITÁLICOS O GLUCÓSIDOS CARDIACOS • Bloqueo de la bomba sodio-potasio ATPasa
• AGONISTAS ADRENÉRGICOS • Activación del intercambiador de sodio-calcio intracelular (sale sodio y entra
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-III calcio)
• SENSIBILIZADORES DEL CALCIO
• ACTIVADORES DE MIOSINA SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
• Aumento de la descarga parasimpática
• Disminución de la frecuencia cardiaca (bradicardia)
• Aumento del bloqueo auriculoventricular
• Disminución del tono simpático
Obtenidos del digitalis purpurea o digitalis lanata

MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA

BIODISP. TIEMPO FIJACIÓN VIDA
ELIMINACIÓN
ORAL (%) MÁXIMO (h) A PROT. MEDIA
DIGOXINA 45-85 6 25% Renal (80%) 35h

DIGITOXINA >90 12 90% hepática 4-7 días

Es importante recordar que hay una dosis de digitalización y luego una dosis de
mantenimiento (NO SON IGUALES)

DIGITALIZACIÓN
• RANGO TERAPÉUTICO → 0.5 – 1.5 ng/ml
• TOXICIDAD → >1.5 mg/ml
• DIGITALIZACIÓN RÁPIDA → 0.5 mg cada 8 horas por 3 dosis GRÁFICA DEL MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
• MANTENIMIENTO → 0.125 a 0.25 mg/día INOTRÓPICOS POSITIVOS β1
TOXICIDAD DIGITÁLICA Debemos saber cómo es que ocurre el efecto inotrópico cuando se usa un agonista
β1. Tenemos:
GASTROINTESTINAL Anorexia, náuseas, epigastralgia, diarrea, vómito

OCULAR Visión borrosa, escotomas, fotopsias

NEUROMUSCULAR Fatiga, debilidad

PSIQUIÁTRICAS Insomnio, confusión, alucinación, delirium

NEUROLÓGICAS Cefalea, convulsión, estupor

BIGEMINISMO A nivel cardiaco

CUBETA DIGITÁLICA Cambios a nivel del segmento ST

No olvidar que los problemas electrolíticos influyen mucho en la toxicidad

Receptor - Proteína G - Enzima adenilciclasa - ATP que se transforma en AMPc

• DOPAMINA (responsable de activar a la proteinquinasa)
• NORADRENALINA
La proteinquinasa activada, le regala un fósforo al canal de calcio e ingresa calcio,
• EPINEFRINA
pero a la vez le regala un fósforo a todo el sistema troponímico y, asimismo, ese
• ISOPROTERENOL
calcio que ingresa, induce que salga calcio del retículo sarcoplasmático → el
• DOBUTAMINA calcio que ingresó + calcio que sale, una vez que se activó el sistema troponímico,
RESUMEN DE LA FARMACOCINÉTICA DE UN se produce la CONTRACCIÓN

CUADRO Después de la contracción, esa proteinquinasa le regala un fósforo al SERCA

(especialmente al fosfolambán), y una vez que se acaba la contracción, el calcio
TIEMPO DE VIDA vuelve al retículo sarcoplasmático → eso sería el EFECTO LUSITRÓPICO
FÁRMACO ACCIONES DOSIS (mcg/kg/min)
MEDIA (min)
DOBUTAMINA β1 2.4 2.5-10 DOBUTAMINA
D1-D2
DOPAMINA
β1-α
2 1-15 DOBUTAMINA
ADRENALINA β1, β2, α 2 >0.2
NORADRENALINA β1, α 3 8-12
ISOPROTERENOL β1, β2 2 0.5-10 ESTIMULACIÓN β1 ESTIMULACIÓN β2

Recordar: Inotropismo
Vasodilatación
positivo
la DOPAMINA es el único simpáticomimético que actúa en 3 receptores:
Dopaminérgico, beta y alfa
Aumento de la Disminución de la
Todos esos productos deberían prepararse en una infusión de menestrosa. A todos RVS RVS
les damos en dosis de mcg/kg/min.
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA → cuando hay aumento de
la dosificación, puede haber efecto vasoconstrictor

Mientras que la ESTIMULACIÓN BETA 2 produce vasodilatación

La dobutamina ha sido un inotrópico que se usa con frecuencia para aumentar

la frecuencia y gasto cardiaco, y también como adicional, reduce la presión arterial
media, así como la resistencia vascular sistémica

ESPECIFICACIONES
• EFECTO INOTRÓPICO IMPORTANTE → normalmente se da de 5 a 10
ug/kg/min diluido en una solución de dextrosa
• CRONOTRÓPICO MODERADO → a diferencia de la dopamina, que es más
taquicardizante
• VIDA MEDIA → 2 minutos EFECTOS ADVERSOS
• Mayor efecto beta 1 que beta 2
• Efecto dosis dependiente • Necrosis de sitio de ingreso
• DOSIS → de 2 a 15 ug/kg/min • Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión
• Alergia a los sulfatos que componen el fármaco
DOPAMINA • Se inactiva a pH alcalino
• Más termogénica que la norepinefrina  hay mayor consumo de oxígeno
• Mayor efecto cronotrópico que la dobutamina
(especialmente miocárdico por el aumento de la frecuencia cardiaca)
• El efecto dopaminérgico es efecto diurético
• El efecto beta 1 → inotrópico positivo y cronotrópico positivo En la imagen se observa que la dopamina actúa en 3 receptores:
• El efecto alfa 1 → vasoconstrictor
• EFECTOS:
− Aumenta la postcarga (por efecto alfa)
− Aumenta la frecuencia cardiaca (por efecto beta 1)
− Aumenta la presión arterial, presión arterial media y presión en cuña (por
efecto alfa y beta)

EFECTOS ADVERSOS
No administrar en pacientes con falla de bomba por infarto al miocardio →
habría más taquicardia y más infarto → produce producción miocárdica de
lactato

Alto consumo de oxígeno

Administrar por vía central por riesgo de necrosis de extremidades

Pierde efecto a las 48 horas → los receptores beta, que son los lugares donde
• DOPAMINÉRGICO → tendrá el objetivo de vasodilatar y aumentar la filtración
funciona estos inotrópicos, comienzan a desaparecer de la membrana (down-
y la diuresis
regulation)
• EFECTO BETA → Tiene que ver con el EFECTO INOTRÓPICO POSITIVO. Produce
NORADRENALINA vasodilatación al inicio
- EFECTO BETA 1 → Efecto inotrópico
• Efecto más vasopresor que inotrópico • EFECTO ALFA → EFECTO VASOCONSTRICTOR
• DOSIS: 0.1 – 2 mcg/kg/min
• Aumenta la presión arterial y moderadamente el gasto cardíaco y frecuencia La NOREPINEFRINA tiene más efecto alfa y beta 1  beta 2 casi no se ve
cardíaca, solo en concentraciones elevadas
La EPINEFRINA tiene efecto beta 1 y beta 2, alfa es menor
• Menor consumo de oxígeno que la epinefrina (menor efecto inotrópico y
cronotrópico) EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
SIMPATICOMIMÉTICOS
EFECTOS ADVERSOS
• Taquiarritmias
• Necrosis de sitio de ingreso → hay que tener cuidado cuando se usa en
• Desensibilización y taquifilaxia → cuando se va dando en forma continua,
venas muy delgadas
se van reduciendo los receptores beta, y se va perdiendo efecto por down
• Vasoconstricción severa con empeoramiento de la perfusión
regulation
• Disminuye el flujo renal, esplácnico y hepático
• Hipertensión → por efecto beta y alfa
• Alergia a los sulfatos que es el componente del fármaco
• Angina e Isquemia → por efecto beta 1
• Se inactiva en pH alcalino
• Ansiedad → como todo simpático
EPINEFRINA • Diaforesis
• Necrosis tisular
• Aumenta el gasto cardiaco, presión arterial, presión arterial media y frecuencia
cardiaca por estímulo simpático
• Mayor efecto beta 2 → es por eso que es un fármaco que se usa en estatus
asmático de emergencia sobretodo en pacientes que están hipotensos
• Efecto inotrópico positivo y cronotrópico positivo
RESUMEN
MECANISMO TASA • Es un fármaco inotrópico positivo nuevo
FÁRMACOS EFECTOS BOLO
DE ACCIÓN INFUSIÓN • Sensibiliza la troponina C en su afinidad por el calcio en el mecanismo de
Receptor beta
Aumento de 2 – 20 contracción – relajación
gasto cardiaco mcg/kg/min • Además de ser inotrópico por sensibilización, también causa apertura de
1 adrenérgico
Disminución de
DOBUTAMINA cronotrópico e No canales de K-ATP (canales de potasio sensibles a ATP):
la resistencia *tolerancia:
inotrópico − Vasodilatación
vascular 40
positivo
periférica mcg/kg/min − Cardioprotección en isquemia e injuria de reproducción isquémica
Dopaminérgico <3 − Reducción de área de infartos
(+ flujo renal) mcg/kg/min • Es lusitrópico positivo, porque relaja el ventrículo izquierdo
Precursor de Beta (aumento 3 – 10 • Previene el desarrollo de arritmias en pacientes que hacen infarto
síntesis de frecuencia mc/kg/min • El efecto farmacológico persiste por 7 a 9 días → a pesar que su vida
DOPAMINA Noradrenalina cardiaca, No media del fármaco es solo de 1.5 a 2 horas, pero el metabolito OR-1896 lo
e inhibidor de contractibilidad) hace durar 7 a 9 días
su recaptación
• Concentraciones altas actúan, ya no solo como sensibilizador de troponinca C,
Alfa
(vasoconstricción >20 sino como inhibidor de la Fosfodiesterasa III
periférica) mcg/kg/min
Disminución de MECANISMO DE ACCIÓN
la resistencia Sí: 25 –
Inhibidor de vascular 75 0.375 – NIVEL DE ACCIÓN INOTRÓPICO POSITIVO
MILRINONA la periférica y mcg/kg/min 0.75
Nivel celular Miocito
fosfodiesterasa poscarga 10 – 20 mcg/kg/min
Nivel subcelular Miofilamentos
Aumento del min
gasto cardiaco Mecanismo molecular Troponina C saturado por calcio
Inotrópico Mecanismo molecular Sensibilización del calcio
Sí: 6 – 12 0.05 – 0.1
Sensibiliza al positivo
LEVOSIMENDAN mcg/kg/min – 0.2
calcio Vasodilatador
(opcional) mcg/kg/min
periférico VASODILATACIÓN CARDIOPROTECCIÓN
Potente Aumenta la Células del músculo liso Miocito
0.2 – 1
NORADRENALINA activador del resistencia No
mcg/kg/min Sarcolema Mitocondria
receptor alfa periférica
Canales de K-ATP dependientes Canales de K-ATP dependientes
*Solo milrinona y levosimendán necesitan bolo
Protección de la mitocondria en
Hiperpolarización
isquemia-reperfusión

• Reducen la degradación del AMPc → aumentando la contractibilidad,

produciendo vasodilatación y efecto lusitrópico positivo
• Dentro de este grupo tenemos a: MILRINONA y AMRINONA
EFECTOS ADVERSOS
• Trombocitopenia y hepatotoxicidad (AMRINONA)
• Disminución de la presión arterial, arritmias (ambos fármacos)
• Incremento de la mortalidad con el uso crónico
• Modulador alostérico de la miosina
• Favorece la interacción entre la actina y la miosina, aumentando la fuerza
contráctil
• No altera el consumo de oxígeno ni los niveles de calcio
• Está en estudio en falla cardiaca crónica

VENTAJAS
• Mejora la función diastólica (efecto lusitrópico positivo), vasodilatación
coronaria y mejora la función ventricular
• No hay incremento del consumo de oxígeno, ya que no eleva mucho la
frecuencia
• Inhibe la agregación plaquetaria y síntesis de citoquinas proinflamatorias
• DOSIS:
− CARGA: 50 ug/kg en 10 minutos
− MANTENIMIENTO: 0.25 – 1 ug/kg/min
 PRESIÓN
FRECUENCIA GASTO DOSIS
DROGA ARTERIAL
CARDIACA CARDIACO TERAPÉUTICA
MEDIA
0.1 – 1
FÁRMACOS RECOMENDADOS PARA MEJORAR EPINEFRINA Aumento Aumento Aumento
ug/kg min
LA HEMODINÁMICA EN EL SHOCK Aumento
5 – 20
DOPAMINA Aumento mayor que las Aumento
CARDIOGÉNICO otras
ug/kg min
No hay No hay
DROGA MECANISMO – RECEPTOR VASOPRESINA Aumento cambios o cambios o
0.01 – 0.04
Ul/min
Alfa 1 +++ → potente disminuye disminuye
NOREPINEFRINA vasoconstrictor
Beta 1 +
Beta 1 ++ → potente efecto
DOBUTAMINA
inotrópico positivo
LEVOSIMENDAN Sensibilizador de calcio
ENOXIMONA Nuevo inhibidor de la fosfodiesferasa III

PRESIÓN
FRECUENCIA GASTO DOSIS
DROGA ARTERIAL
CARDIACA CARDIACO TERAPÉUTICA
MEDIA
No hay
0.05 – 1
NOREPINEFRINA Aumento cambios o se Aumento
ug/kg/min
reduce
No hay
2 – 20
DOBUTAMINA cambios o Aumento Aumento
ug/kg/min
disminuye
No hay
0.5 – 2
LEVOSIMENDAN cambios o Aumento Aumento
ug/kg/min
disminuye
Aumento,
No hay pero menos
0.125 – 0.75
ENOXIMONA cambios o que Aumento
ug/kg/min
disminuye dobutamina y
levosimendan

FÁRMACOS GENERALMENTE NO INDICADOS

PARA MEJORAR LA HEMODINÁMICA EN EL
SHOCK CARDIOGÉNICO

DROGA MECANISMO-RECEPTOR
ALFA 1 +++
BETA 1 +++
EPINEFRINA
BETA 2 ++
*PUEDE USARSE EN ESTATUS ASMÁTICO DE PACIENTES HIPOTENSOS
BETA 1 +++
DOPAMINA
ALFA 1 ++
VASOPRESINA V1 (CÉLULA MUSCULAR LISA VASCULAR)
 Importancia
Son medicamentos empleados en enfermedades crónicas no transmisibles,
específicamente en las ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Estas enfermedades tienen una alta carga de mortalidad y morbilidad a nivel de

la sociedad

Las enfermedades crónicas no transmisibles son varias: enfermedades

cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias, diabetes

Dentro de las enfermedades cardiovasculares hay una diversidad de enfermedades:
del corazón, de los vasos sanguíneos, referidas al infarto cardiaco, al derrame
cerebral o al stroke, o al desorden cerebrovascular
Estas enfermedades son la principal causa de muerte en el mundo → 17.9
millones de personas mueren al año por enfermedades cardiovasculares. Significa
el 31% de las muertes alrededor del mundo
Patologías y diuréticos
La insuficiencia cardiaca es una de esas enfermedades cardiovasculares ampliamente
diseminadas, y para nuestro caso, en Latinoamérica también se encuentra presente
Sus principales causas son: enfermedad cardiaca isquémicas, cardiomiopatías de
diversas índoles, hipertensión arterial y enfermedad de las válvulas cardiacas
Entre esos 4 orígenes se da la insuficiencia cardiaca (la falla de la bomba)
Cuando el corazón falla, todo el volumen de sangre antes de llegar al corazón
empieza a entrar en EXTASIS

Producto del éxtasis habrá un estancamiento de la volemia, del líquido, y esto

Insuficiencia cardiaca termina por salir del intravascular al extravascular, y ahí se empieza a
congestionar, y los tejidos en el intestino se empiezan a llenar de agua, líquido
Entre las enfermedades cardiovasculares, hay una relacionada al corazón, que es
 ESO ES LO QUE SE LLAMA CONGESTIVO
un síndrome llamado INSUFICIENCIA CARDIACA o FALLA CARDIACA que produce
una insuficiencia del corazón Puede ocurrir en los pulmones, en el tejido celular subcutáneo → edemas en
piernas, a nivel de la cavidad abdominal, lascitis, a nivel de los pulmones (edema
Esto genera todo un cuadro clínico importante a consecuencia a que el corazón
pulmonar agudo → produce insuficiencia respiratoria)
deja de ser suficiente para bombear sangre al resto de tejidos del cuerpo para
cumplir con las necesidades En esta enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, las guías clínicas
(documentos técnicos que el médico utiliza) para homogeneizar cómo intervenir a
Esta insuficiencia cardiaca puede ser de índole aguda, subaguda o crónica, o
los sujetos
progresiva
En el cuadro a continuación presenta los diuréticos que se verán:
Entre los principales cuadros que lo acompaña, está:
• Diuréticos de asa
• Falla respiratoria o insuficiencia respiratoria → puede ser desde esfuerzos
• Tiazidas
pequeños hasta esfuerzos medianos, donde empieza a tener más demanda de
• Antagonistas receptores de mineralocorticoides
oxígeno
• Tos
• Fatiga, cansancio
• Retención de líquidos, acompañado de edemas en miembros superiores o
cavidad abdominal

A lo largo de la vida, las estadísticas de las instituciones serias hablan de que 1

de cada 5 personas puede desarrollar insuficiencia cardiaca
 ESC 2016 (Clase de
ACCF/AHA 2013/2016
(Clase de evidencia,
Hipertensión arterial
Evidencia, Nivel)
nivel) Además de la insuficiencia cardiaca, otras de las enfermedades que también son
Tratamiento de la
Etapa A: parte de las enfermedades cardiovasculares, es la HIPERTENSIÓN ARTERIAL
hipertensión (I, A)
Tratamiento de la
Tratamiento con estatinas en
pacientes con EAC o con alto
hipertensión y de los En los 80s, las complicaciones por el aumento de la presión arterial de 600
trastornos lipídicos (I, A) millones ascendieron a 1 BILLÓN en el 2008 → significa que la hipertensión
riesgo de EAC (I, A)
Tratamiento de otras
Los IECA pueden considerarse
afecciones: obesidad, DM, arterial producirá complicaciones, como la insuficiencia cardiaca, derrame
en pacientes con disfunción
tabaquismo y evitación de cerebrovascular, desórdenes cerebro vasculares, insuficiencia renal, etc. Eso se
del VI asintomática con o sin
agentes cardiotóxicos (I, C) produce porque los vasos se enferman
un IM previo (I, A; I, B). La
Terapias recomendadas IECA puede considerarse en
Estadio B:
para pacientes con EAC estable Cada año se producen más de 17 millones de muertes por enfermedades
IECA en pacientes
prevenir o retrasar la independientemente de la
asintomáticos con FE cardiovasculares en todo el mundo, de las cuales 9,4 millones se atribuyen a la
FEVI (IIa, A)
aparición de la de la reducida con o sin hipertensión arterial.
BB en la disfunción del VI
IC Estadios A y B de antecedentes de IM o SCA (I,
asintomática y el IM previo
A) y BB en pacientes Las complicaciones de la presión arterial elevada representan el 45% de todas las
la ACCF/AHA (I, B)
asintomáticos con FE
La empagliflozina puede muertes por enfermedades cardíacas y el 51% de todas las muertes relacionadas
reducida con (I, B) o sin (I,
considerarse en la DM2 (IIa,
C) antecedentes de IM y/o con los accidentes cerebrovasculares.
B)
SCA
Modificación del estilo de La presión arterial tiene una relación continua con la incidencia de ictus, infarto
Estatinas en pacientes con
vida: dejar de fumar (I, C)
reducción de la ingesta de
antecedentes de IM y/o SCA de miocardio, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica y enfermedad renal
(I, A) terminal.
alcohol (I, C), otros factores
Tratamiento de la
de riesgo de riesgo (IIa, C)
hipertensión (I, A) AHA /
ASH /
Los diuréticos se recomiendan WHO NICE ESH / ESC ACC / US JNC
ISH
Se recomiendan los diuréticos
en los pacientes con IC-FEr PEN 2011 2013 CDC 8 2014
que tengan evidencia de 2014
para reducir los signos y 2013
Diuréticos para aliviar síntomas de congestión (I, B).
retención de líquidos para ≥140/90
los síntomas y signos mejorar síntomas (I, C). Se y MAPA
Los diuréticos de asa Definición de
prefieren los diuréticos de asa diurna (o ≥140/9 No se
de IC congestiva producen una diuresis más
diuréticos del asa; sin hipertensión
≥140/90
PA
≥140/90 ≥140/90
0 aborda
Estadios C y D de la intensa y más corta que las domiciliari
embargo, los diuréticos
tiazidas. La combinación a)
ACCF/AHA puede utilizarse para tratar
tiazídicos pueden considerarse
en pacientes hipertensos con Terapia
edema resistente farmacológica
retención de líquidos leve.
retención de líquidos en pacientes ≥160/100 <60 años,
de bajo riesgo >160/1 o MAPA ≥140/9 ≥140/90;
OMT de primera línea tras un 00 diurna
≥140/90 ≥140/90
0 ≥60 años,
recomendada para la IECA y BB (bisoprolol, ≥150/95 ≥150/90
Los IECA y los BB se tratamiento
carvedilol o metoprolol) se
IC sintomática - ver recomiendan en pacientes con
recomiendan en todos los
no
para más detalles sobre ICrEF (I, A) farmacológico
pacientes con ICRE (I, A)
<55
el ajuste de dosis años,
Se recomienda la ARM en dosis <55 IECA o
pacientes con IC de clase baja de años, IECA ARB; CCB;
funcional IIeIV de la NYHA tiazida o ARB
IECA o ARB;
diuréticos
Se recomienda la ARM en con una FEVI del 35% (I, A), Tratamiento y/o IECA Dosis baja CCB/diuréti
betabloquead
pacientes con ICrEF que o tras un IM agudo en de primera ≥55 años
or; CCB;
de co en
Estadios C y D de la línea ≥55 o diuréticos personas
permanecen sintomáticos a pacientes con una FEVI del diurético
ACCF/AHA pesar del tratamiento con un 40% que desarrollan IC o
años, ascendenci con
CCB y/o a africana, ascendenci
IECA y un BB (I, A) tienen DM (I, B) -véase la dosis CCB a africana
guía para las estrategias para baja de
minimizar la hiperpotasemia tiazida
Betabloqueado
Los ARA pueden utilizarse en Los ARA pueden utilizarse en res como Si (en grupos
No No No No No
pacientes con intolerancia a pacientes con intolerancia a droga de específicos)
la ECA (I, B) la ECA (I, A) primera línea
Tiazidas,
Clortalidon Tiazidas,
Tiazidas, clortalidon
a, clortalidon
Diuréticos Tiazidas
indapamid
clortalidona, a, Tiazidas
a,
indapamida indapamid
a indapamida
a
En pacientes
con BP
Iniciar terapia marcadament
No se No se ≥160/1
de fármaco menciona menciona
e elevada o ≥160/100
00
≥160/100
con 2 drogas pacientes con
gran riesgo
de CV
Insuficiencia renal crónica Nefrona
Otra enfermedad cardiovascular es LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Hay todo un aparato en la nefrona conocido:

Está diseminada a nivel del mundo, donde también se utilizan diuréticos • 1200000 nefronas en cada riñón
• Corpúsculo renal
Hay un 9.1% de insuficiencia renal crónica distribuida en 195 países
− Ovillo glomerular
Esta se va a dividir en varios estadios → el más avanzado lleva a diálisis o − Cápsula de Bowman
trasplante; y el más inicial está el 1 y 4 (uso de diuréticos) − Células conformantes
En la imagen se ve el uso de diuréticos en los diferentes estadios de la enfermedad − Membrana Basal Glomerular
• Sistema tubular

En la gráfica se aprecia la MACROESTRUCTURA DE LA NEFRONA

La insuficiencia renal evidentemente se va a tipificar los estadios en relación al

filtrado glomerular, en la medida que va disminuyendo el filtrado glomerular se
va haciendo más insuficiente el riñón, al punto que tiene que ser trasplantado o
reemplazado por una máquina mediante la hemodiálisis

Los diuréticos son utilizados en pacientes con insuficiencia renal crónica

Tipos de diuréticos Se pasa por un ovillo vascular, que se produce entre la arteriola eferente y
aferente. Entre esta, es encapsulado por una capsula de Bowman, y entre estas
2 está el glomérulo (el ovillo), y hay una membrana basal
Diuréticos tiazidas
Se empieza la zona tubular donde habrá un filtrado importante de agua y solutos,
que van a empezar a discurrir por todo este aparato de túbulos, que mientras
Diuréticos de asa más cerca esté al glomérulo se llama TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL, que
luego hace un asa (Asa de Henle), y luego se aleja distal al glomérulo: TÚBULO
CONTORNEADO DISTAL, y luego se hace un esquema de un túbulo más grande
Diuréticos ahorradores de potasio llamado TUBULO COLECTOR

Todo eso va a acompañado de un sistema vascular en paralelo a toda la

conformación tubular
Diuréticos inhibidores de la anhidrasa
carbónica Es aquí donde se filtra, y todo el aparato vascular que acompaña al sistema
tubular, existen mecanismos de secreción hacia el lumen de los túbulos que puede
ser activa, pasiva, y reabsorción (del túbulo hacia los vasos sanguíneos), que
Diuréticos antagonistas de la aldosterona
muchas veces puede ser contracorriente, mediante proteínas transportadoras o
bombas con gasto de energía, porque de lo contrario perderíamos el agua y los
electrolitos constantemente  sería incompatible con la vida; es como un riñón
insuficiente

Diuréticos Funciones del riñón

Son fármacos que van a actuar en la unidad básica funcional del riñón, es decir, • Eliminación de productos de desecho del metabolismo nitrogenado.
en la nefrona, que se encargan de modificar la función de la nefrona • Regulación del equilibrio hidroelectrolítico.
• Regulación del equilibrio acido-base.
Básicamente alteran su función a favor de la excreción del ion sodio y del agua,
para producir más diuresis, orina; esto se da bajo las circunstancias: Insuficiencia • Regulación del volumen sanguíneo.
cardiaca (hay retención de líquido porque hay extasis)  para disminuir la • Filtra cerca de 120 litros al día.
volemia, se da diuréticos, y con eso se calma todas las consecuencias de la • Aproximadamente 99 % del agua filtrada y varios iones de sodio se reabsorben
hipervolemia y el edema → esto se hace sacando sodio y agua por la orina a nivel del sistema tubular, y, asimismo, algunas sustancias son secretadas
hacia la sangre, finalmente, aproximadamente 1.5 litros conforman la orina y
Normalmente la nefrona está hecha para retener sodio y agua, al final del día esta es eliminada por las vías urinarias.
tendremos 1500 ml de agua que eliminado, ya que hay todo un mecanismo para • Función hormonal:
retener eso, acompañados de electrolitos, ya que si botamos nuestro sodio y otros
electrolitos de nuestro cuerpo, entramos en desbalance y se pierde la homeostasis Eritropoyetina Calcitriol SRAA
Resumen: Diuréticos: sitio de acción

Por las diferentes regiones

tubulares se van a
reabsorber agua y
electrolitos, y
principalmente sodio

En porcentajes:
En relación a la reabsorción, es importante delimitar lo que sucede en los
diferentes niveles de la nefrona • En el túbulo contorneado proximal → 60 – 70%
• En el Asa de Henle → 20 – 25%
En el túbulo contorneado proximal → En el principio, en relación a la osmolalidad
• En el túbulo contorneado distal → 5%
se vuelve isotónica, pero hay un paso de reabsorción de la luz tubular hacia los
• En el túbulo colector → 1 – 2%
vasos sanguíneos (están en paralelo)
Estas regiones terminan por delimitar puntos donde existen proteínas:

• Asa ascendente de Henle → cotransportador Na2Cl

• Tubulo contorneado distal → cotransportador Na, Cl
• Tubulo contorneado proximal → principalmente y en todo el sistema tubular
está las Na/K ATPasa
• Tubulo colector → canales iónicos de Na (permite que sodio salga y potasio
se pierda)

En la imagen se ve los fármacos que actúan en diferentes partes del sistema

tubular

En la imagen indica que hay un sistema de secreción activa mediado por proteínas
de membrana, cotransportadoras, importadoras, etc. Que hacen que el sodio y el
cloro vuelva a la sangre, y de esa manera no habría desequilibrio; y también el
agua es reabsorbida a este nivel

Producto de estos eventos ocurridos en el túbulo contorneado proximal, la

tonicidad del interior se empieza a incrementar, y en la medida que va a
avanzando hacia el Asa de Henle, se vuelve a hacer más hipertónica

Ahí es donde se va a ver que en el Asa descendente de Henle sigue habiendo

bastante reabsorción de agua, y es por eso que se sigue haciendo hipertónica
• TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL → Aparecen diuréticos que son los
Y ya cuando va hacia el Asa ascendente de Henle, se empieza a ver flechas que
inhibidores de la anhidrasa carbónica
indican reabsorción de electrolitos (ej: cloruro de sodio) por difusión para pasar
a la sangre, y luego sodio y cloro nuevamente a nivel más ascendente, y eso va • ASA DE HENLE → Diuréticos de asa
regulando la tonicidad de hipertónica → se vuelve hipotónica • TÚBULO CONTORNEADO DISTAL → Tiazidas
• EN LA REGIÓN MÁS DISTAL Y TUBULO COLECTOR → diuréticos
Se va llegando al túbulo contorneado distal donde se vuelve a reabsorber agua, ahorradores de potasio
y se vuelve a reabsorber sodio y cloro, sigue volviéndose hipotónica, hasta llegar
al túbulo colector, en el que el agua sale de manera más importante  en esta
región es donde funciona el principal mecanismo de reabsorción del agua (por la
hormona antidiurética)

Se reabsorbe toda el agua y se vuelve hipertónica la orina

También otro pequeño mecanismo de difusión de la urea, que ayuda a la

hipertonicidad, y ayuda a recuperar el equilibrio del medio interno

Nefrona túbulo proximal
• Epitelio cilíndrico, borde en cepillo, rico en mitocondrias y vacuolas.
• Reabsorción de +/- 80% del filtrado glomerular.
• La reabsorción del sodio en esa zona se da principalmente por un proceso
activo por la Na+/K+-ATPasa  esa es la principal proteína de membrana
que logra la reabsorción de sodio a nivel del túbulo contorneado distal
• Reabsorción del 100% Glucosa, Calcio, fosforo, aminoácidos, ácido úrico.
• Reabsorción del 100% de albumina que escapa la MBG.
• Reabsorción de sustancias a través de cotransportadores
• Reabsorción de bicarbonato a través de la secreción de H+ (Bomba de
protones e intercambiador Na-H)
Blanco farmacológico
Esquema ampliado del
túbulo contorneado
proximal y la célula
epitelial
En la imagen se ve el intercambiador sodio-hidrógeno, lo que quiere decir que
este intercambiador lo que provoca es que el hidrógeno salga y el sodio ingrese,
y así hay posibilidad de meter sodio
Al ingresar hidrógeno junto con el bicarbonato por acción de la enzima Anhidrasa
carbónica → se va a formar Ácido carbónico (H2CO3)
Luego esto pasa a una reacción para formar agua y CO2, que difunden por el
epitelio
A nivel intracelular nuevamente otro subtipo de anhidrasa carbónica media la
formación de bicarbonato (a partir del CO2 y agua) → este bicarbonato de
hidrógeno irá nuevamente con el intercambiador sodio-hidrógeno, y también por
una ATPasa de hidrógeno, al lumen del túbulo contorneado proximal para seguir
todo este proceso.
El bicarbonato formado irá hacia la sangre para cumplir su función de buffer,
intercambiado por un cloro, pero también cotransportado por un sodio, igualmente
hacia la sangre
El sodio extra que ingresa también puede ser intercambiado por una sodio-potasio
ATPasa, y por lo tanto, el potasio irá hacia el lumen
Por lo tanto → si se quisiese que el sodio se quede en cierta región del túbulo
y así producir natriuresis, se tendría que bloquear todo este proceso para que no
haya hidrógeno para intercambiar por el sodio  Es aquí donde existen los
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
El blanco farmacológico es la ANHIDRASA CARBÓNICA, y los fármacos que la
inhiben son INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Al inhibir anhidrasa carbónica → se va a producir que el bicarbonato se va a
quedar a nivel de la luz de túbulo, y va a alcalinizar la orina
Esto es importante, ya que este mecanismo puede ayudar a que medicamentos
puedan ser más fáciles de ser eliminados por la orina (aquellos de índole ácido)
Hacia el otro lado, debido a que no hay bicarbonato que llevar a la sangre, se
va a acidificar y se va a producir acidosis metabólica, ya que es a nivel renal
Uno de los fármacos que produce todo lo mencionado es la ACETAZOLAMIDA
Es importante aclarar el efecto diurético final, por todo lo expresado → es
mediano abajo  de ahí que no es un diurético que se emplee especialmente
para los fines de enfermedades, pero se entiende el porqué es un mecanismo
diurético
Más bien es un medicamento utilizado en otras enfermedades, sobretodo en la
prevención o en tratamiento del mal de montaña agudo o soroche, ya que lo
contrario que pasa en la sangre a causa de la hiperventilación que se produce
por la hipoxia cuando se asciende, en ese momento se produce una alcalosis
respiratoria, y por lo tanto hay que acidificar la sangre  como no se lleva
bicarbonato a la sangre, se empieza a acidificar
Nefrona Asa de Henle
Dos porciones: Descendente (impermeable a solutos y permeable al agua) y
Ascendente (viceversa)
Diferencia entre asas de glomérulos subcapsulares y yuxtamedulares
La proteína importante es la Bomba Na/K/2Cl, que reabsorbe 20% Na → usa
Mecanismo de contracorriente (con generación de energía)
Generación de gradiente de concentración desde regiones profundas hacia corticales
a través de Bomba Na-K ATPasa.
Reabsorción de Magnesio y Yodo por otros mecanismos
Blanco farmacológico
Este es el epitelio a
la luz tubular
Se ve la Bomba
Na/K/2Cl → esta es
un simportador
Na/K/2Cl que extrae
de la luz del túbulo
al sodio, al potasio y
al cloro
El sodio en el intersticio es llevado hacia la sangre por un antiportador sodio-
potasio, y el potasio vuelve a la luz por un canal de potasio, y el cloro sale
hacia la sangre por un canal de cloro, pero también por un cotransportador Cl/K
Lo que se pierde principalmente es Potasio
BLANCO FARMACOLÓGICO → Proteína sodio, potasio, cloro
Si un medicamento bloquea, con certeza que se pierde sodio, potasio y cloro 
el peligro es que se pierda mucho
DIURÉTICOS DE ASA → Furosemida
Los fármacos que actúan a este nivel son fármacos diuréticos potentes o de techo
alto, y son los que normalmente se usan para eventos agudos: insuficiencia
respiratoria, edemas importantes

Nefrona túbulo distal
Epitelio cilíndrico, menos especializado que el proximal.
Inicialmente sigue diluyendo la orina al igual que el asa de Henle.
La Macula densa
Tiene al cotransportador Na – Cloro.
En esta zona se reabsorbe Cl y Na (se inhibe con Tiazidas)
BLANCO FARMACOLÓGICO es inhibido por las tiazidas
Reabsorbe agua a través de la hormona antidiurética → a este nivel van a haber
receptores de vasopresina, que son los receptores de la hormona antidiurética,
que inhibe la diuresis, acompañado de la aldosterona
En la imagen vemos al cotransportador sodio-cloro, ubicado en el lumen de las
células epiteliales. El
cotransportador ingresa
sodio y cloro al intersticio
de la célula epitelial, este
sodio sigue su camino
para llegar a la sangre
antiportador sodio-potasio
(sale sodio y entra
potasio)
El cloro, que ingresó también, es cotransportado con un ion potasio, pero también
sale por los canales iónicos de cloro.
El potasio que ingresa al intersticio, sale al lumen del túbulo contorneado distal
por un canal iónico de potasio
Por lo tanto, los fármacos que bloquean el cotransportador sodio-cloro, inhibirán
la reabsorción del sodio y cloro. Si no sucede esto, el potasio seguirá ingresando
al lumen y, por lo tanto, habrá más sodio, potasio y más cloro en la orina, y
también habrá más orina, más agua dentro del túbulo (más diuresis)
Nefrona túbulo colector
blanco farmacológico
Llegamos a una zona más distal que es el túbulo colector. El sodio también se
reabsorbe en esta zona por canales de sodio, pero también intercambiando por
potasio e hidrógeno → esto es mediado por la acción de aldosterona.
*ADH media la reabsorción de agua
Tenemos a la célula epitelial y vamos a tener al canal iónico de NAD (canal de
sodio epitelial)
Por este canal de sodio de la luz, va a ingresar al intersticio para que llegue a
la sangre en el mecanismo de reabsorción en estos niveles, interactuará con un
antiportador sodio-potasio. El intercambiador sodio-potasio terminará por meter
potasio al intersticio de la célula epitelial, y este potasio saldrá simplemente por
el canal de potasio
Así se reabsorbe sodio y se secreta potasio, y también cloro
En paralelo vemos a las aquaporinas, cuyos efectos son positivos por acción de
la hormona antidiurética (se apertura para que el agua se reabsorba). En esta
zona del túbulo colector es muy importante la reabsorción del agua
¿Qué pasa con este canal de sodio y esta proteína
antiportadora sodio-potasio? Rpta: tenemos al interior de la célula
epitelial unos receptores intracelulares que se llaman RECEPTORES DE
MINERALOCORTICOIDES, es decir, cuando dijimos que la aldosterona produce la
reabsorción de sodio es porque la hormona va a actuar a nivel intracelular,
activando genes que codifican para:
• La expresión de estas proteínas, es decir, estos canales de sodio y
antiportador sodio-potasio
• Las aquaporinas
Entonces:
• Si ese receptor es bloqueado, se produce menos canales de sodio y menos
proteína antiportadora
• Si el canal de sodio es bloqueado también sería lo mismo, tendríamos menos
canales iónicos por donde sacar sodio
Entonces, si un medicamento bloquea el canal de sodio, pues simplemente estaría
bloqueando el ingreso de sodio al intersticio y, por lo tanto, el intercambio desde
la sangre hacia el intersticio de potasio, entonces ahí estaríamos ahorrando potasio
→ al grupo de fármacos que actúan a ese nivel se llaman AHORRADORES DE
POTASIO:
Sea que bloquea directamente el canal → como AMILORIDA o TRIAMTERENO,
o sea que lo hacen con aldosterona de manera indirecta por su acción intracelular.
El efecto real es en un receptor intracelular que, si se bloquea, se inhibe la
codificación de esas proteínas que median el paso de sodio hacia la sangre,
entonces al inhibir eso se deja de secretar potasio (ahí se ahorra potasio), por
eso es que se le dicen SPARING DIURETICS (DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO)
Mecanismo de acción de los
diuréticos
Disminuyen la reabsorción tubular de sodio (por eso son natriuréticos), pero
también pueden ejercer efectos sobre:
• Otros cationes (potasio, hidrógeno, calcio y magnesio) → es importante
porque luego las reacciones adversas se relacionan justo con que se pueden
perder electrolitos que pueden generar descensos o aumentos de los mismos
• Aniones (cloro, bicarbonato de sodio y fosfato dihidrógeno)
• Ácido úrico → vamos a ver, a nivel del asa de Henle y del túbulo
contorneado distal y proximal, proteínas transportadoras del ácido úrico que
muchas veces son bloqueadas por estos medicamentos y que por eso
producen HIPERURICEMIA → eso en pacientes con gota les desencadena sus
crisis gotosas (DOLOR INTENSO) que debe evitar, imaginémonos dar un
medicamento para un fin que termine produciéndole dolor
Usos principales de los diuréticos Toxicidad

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL Son de índole central: mareos, parestesias, depresión de médula ósea, toxicidad
cutánea, encefalopatía hepática, alergia, cálculos renales
• INSUFICIENCIA CARDIACA
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
VIGIACCESS
• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• SINDROME NEFRÓTICO Para ver la real carga en relación a las reacciones adversas, uno puede entrar a
• CIRROSIS HEPÁTICA este recurso llamado VigiAccess → recurso en el que todo el mundo presenta los
reportes de las reacciones adversas de todos los fármacos (lo maneja la OMS)
Diuréticos inhibidores de la anhidrasa Para la ACETAZOLAMIDA se han registrado 4480 reportes de reacciones adversas,
carbónica (túbulo contorneado proximal) que para:
¿CUÁLES SON? → Acetazolamida, Diclorfenamida, Etoxolamida, Metazolamida • AMÉRICAS → representa el 26%
• EUROPA → representa el 48%
• SITIO DE ACCIÓN → túbuli proximal (principal), túbulis colectores
(secundarios) De este recurso, podremos ver cuáles son las principales reacciones adversas que
• BUENA ABSORCIÓN presentan los inhibidores de anhidrasa carbónica:
• Administrados por VÍA ORAL
DESÓRDENES DEL SISTEMA DESÓRDENES DESÓRDENES DEL TEJIDO
• Periodo de latencia CORTO NERVIOSO (1426) GASTROINTESTINALES SUBCUTÁNEO Y PIEL
• Excreción tubular (749) (845)
• Eliminación renal (hipótesis) Parestesia (563) Náuseas (241) Rash (202)
• Aumenta eliminación de potasio y fósforo, poco o ningún efecto sobre calcio Mareo (212) Vómito (205) Prurito o picazón (173)
Cefalea (173) Diarrea (201) Rash maculopapular (106)
y magnesio
Somnolencia (136) Dolor abdominal (79) Urticaria (89)
• PRODUCE: orina alcalina, acidosis metabólica Hipostesia (128): quiere Dispepsia (50) Eritema (60)
• DISMINUYE: humor acuoso, secreción gástrica y pancreática decir que los sentidos están Estreñimiento (46)
• Sus usos como diuréticos son pobres, más se utiliza a nivel ocular para deprimidos (sienten menos
disminuir el humor acuoso, secreción gástrica y el mal de montaña agudo el calor, dolor, frío, etc.)
Disgeusia (58): tiene que
(soroche)
ver con la sensación de los
• Su biodisponibilidad es buena por la vía oral sabores (dulces, salados,
• La secreción tubular o renal es su principal vía de eliminación, a excepción etc.)
de la METAZOLAMIDA que tiene un porcentaje importante que sufre *Están en negrita porque en esta coyuntura COVID, Disgeusia por ejemplo nos muestra
metabolización que es una de esas manifestaciones bizarras que presenta la enfermedad por COVID-19.
La cefalea está dentro del cuadro viral que produce el COVID-19

Diuréticos de asa
Ellos son inhibidores del simporte sodio/potasio/2cloro. Aquí tenemos una serie
de medicamentos:

Indicaciones
• Edema por insuficiencia cardiaca
• Glaucoma de ángulo abierto (principal)
• Epilepsia por enfermedad aguda de montaña → es una posibilidad, pero si
es una crisis normalmente se utilizan las benzodiacepinas • FUROSEMIDA (LASIX)
• Eliminación de ácido úrico por alcalinización de la orina → puede ser • BUMETANIDA (BUMEX)
utilizado en la Gota o para eliminar otros fármacos que podrían estar • ÁCIDO ETACRINICO (EDECRIN)
pasando por un evento toxicológico (los salicilatos, por ejemplo) • TORSEMIDA (DEMADEX)
• AXOSEMIDA
• PIRETANIDA
• TRIPAMIDA
Vamos a ver que la biodisponibilidad es variable: Cualquiera que sea la causa del edema causado por alguna:

• FUROSEMIDA → 60%
• BUMETANIDA → 80%
• ÁCIDO ETACRINICO → 100% por vía oral
• TORSEMIDA → 80%
• AXOSEMIDA → 12%
• PIRETANIDA → 80%
• TRIPAMIDA → ID
La RUTA DE ELIMINACIÓN principal es RENAL para la FUROSEMIDA, pero también
hay un nivel de metabolismo • Causa renal (insuficiencia renal, síndrome nefrótico)
• Causa hepática (cirrosis)
• Causa cardiaca (falla cardiaca congestiva)

En el edema agudo, según los algoritmos que se mantienen hasta la actualidad,

En esta gráfica vemos un contraste entre el inhibidor del simporte
sodio/potasio/2cloro (FUROSEMIDA) y la (TIAZIDA) que es seguidor del
cotransportador sodio-cloro
Habíamos dicho que la FUROSEMIDA es de techo alto (su potencia es alta), eso
se refleja en la capacidad que tiene para producir NATRIURESIS.
Aquí vemos en una gráfica la SOLUCIÓN EN ORINA y la CONCENTRACIÓN DEL
FÁRMACO
Vemos como la FUROSEMIDA produce una alta concentración de sodio en orina y
esto obviamente produce aumento de la orina; a diferencia de la
HIDROCLOROTIAZIDA/TIAZIDA que produce lo mismo, pero no de esa magnitud,
por eso se le dice de techo alto o de potencia intermedia
uno debe utilizar diuréticos de techo alto y potentes como los DIURÉTICOS DE
ASA → inhibidores del simporte sodio/potasio/2cloro
Luego de ello debe agregarse los DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (actúan en el túbulo
contorneado distal) → los inhibidores del cotransportador sodio-cloro
Furosemida
• La absorción es buena por todas las vías
• Fuerte ligazón a proteínas plasmáticas → tomarlo en cuenta para las
interacciones farmacológicas
• Eliminación por filtración y secreción tubular (2/3 renal y 1/3 por heces)
• El problema es el sinergismo con otros diuréticos, no ácido etacrínico
• Aumentan renina plasmática
• Produce alcalosis metabólica

Entonces en una situación aguda, se dan estos diuréticos de asa

EJEMPLO:

Habíamos visto que la furosemida se metaboliza. Entonces podemos ver que:

• El 85% se va a filtrar a nivel del riñón

• El 40% va a estar envuelto en biotransformación

2 metabolitos activos son los principales de la furosemida:

En la izquierda vemos una radiografía con campos pulmonares, normalmente debe
ser negro porque es lo que se ve en una radiografía por el aire. • Ácido 4-cloro-5 sulfamoilantranílico
• glucurónido de furosemida
Entonces cuando vemos todo eso blanco disperso en ambos campos pulmonares,
es una expresión del EDEMA → es decir que está habiendo falla cardiaca por
alguna razón y está habiendo retención de agua extra, y eso se sale del intersticio
alveolar, entonces se produce edema e insuficiencia respiratoria

Los diuréticos hacen que la persona pase de esto (IMAGEN IZQUIERDA) a esto
(IMAGEN DERECHA), y evidentemente sienta que está respirando mejor. Eliminan
agua y sodio por el riñón
Eventos adversos de la furosemida TOXICIDAD
• Parestesias
• Rash
• Alteraciones gastrointestinales, neutropenia, trombocitopenia, ototoxicidad,
hiperuricemia, hipomagnesemia, deshidratación, hiponatremia

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Aquí vemos 57005 registros de efectos adversos de furosemida:
Pueden producirse interacciones farmacológicas cuando se coadministran diuréticos
• ASIA → 35% de asa con:
• EUROPA → 37%
• AMÉRICA → 22% 1) Aminoglucósidos (sinergia de la ototoxicidad causada por ambos fármacos)
→ aumenta el riesgo de ototoxicidad
• ÁFRICA → 1%
2) Anticoagulantes (aumento de la actividad anticoagulante) →estos fármacos
• OCEANÍA → 4%
se ligan mucho con proteínas plasmáticas
De este recurso, podremos ver cuáles son las PRINCIPALES REACCIONES 3) Glucósidos digitálicos (aumento de las arritmias inducidas por los digitálicos)
ADVERSAS que presentan los diuréticos de asa: → incrementa el efecto de los digitálicos por la hipopotasemia (sensibiliza
a la bomba sodio-potasio ATPasa a nivel cardiaco, entonces hace que el
DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES digitálico actúe más
DEL SUBCUTÁNEOS DEL SISTEMA GASTROINTESTINALES CARDIACOS
METABOLISMO Y PIEL (7866) NERVIOSO (5206) (3764) 4) Litio (aumento de los niveles plasmáticos de litio)
(22644) (6432) 5) Propranolol (aumento de los niveles plasmáticos de propranolol)
Hipopotasemia Prurito (1672) Mareo (1671) Náusea (1284) Falla cardiaca 6) Sulfonilureas (hiperglicemia) → como la glimentamida
(14125) Rash (1614) Sincope (866) Vómito (1154) (551)
Hiponatremia Rash Cefalea (682) Diarrea (1009) Bradicardia 7) Cisplatino (aumento del riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos)
(3454) maculopapular Somnolencia Dolor abdominal (516) (502) 8) AINE (disminución de la respuesta diurética y toxicidad por salicilatos cuando
Deshidratación (726) (482) Estreñimiento (285) Insuficiencia
(1677) Urticaria (631) Inconciencia cardiaca se administran con dosis elevadas de salicilatos)
Hiperpotasemia Rash eritematoso (314) congestiva (375) 9) Probenecid (disminución de la respuesta diurética)
(1306) (529) Fibrilación
Disbalance de auricular (300) 10) Diuréticos tiazídicos (sinergia de la actividad diurética de ambos fármacos
electrolitos (524) Palpitaciones que provoca una diuresis profunda → más intensa)
(255)
11) Anfotericina B (mayor potencial de nefrotoxicidad y toxicidad e intensificación
del desequilibrio electrolítico)
ACOTACIONES:
HIPOPOTASEMIA (efecto principal) → son diuréticos potentes que al inhibir el Diuréticos tiazidas
importador sodio/potasio/2cloro, perdemos sodio, pero también potasio y cloro.
Son inhibidores del cotransportador de sodio-cloro, como la HIDROCLOROTIAZIDA
Entonces es la pérdida de potasio o disminuye potasio en sangre y aumenta en
• Ejemplos: CLOROTIAZIDA, HIDROCLOROTIAZIDA, BENDROFLUMETIAZIDA,
orina
POLITIAZIDA, CLORTALIDONA, INDOPAMIDA, METOLAZONA
HIPONATREMIA → disminuye sodio en sangre, pero aumenta en orina • Inhiben al simporte o cotransportador sodio-cloro
• Actúan en el tubo contorneado distal
DESHIDRATACIÓN → como orina más, también puede deshidratarse por eso
• Presentan una acción diurética moderada (por eso que son de techo bajo)
Normalmente las arritmias (taquicardia, bradicardia) se asocian mucho a los • Aumentan la eliminación de potasio e hidrógeno
trastornos de los electrolitos (potasio, calcio) • Reducen eliminación de calcio
• Reducen la concentración de sodio en la célula, aumentando la gradiente de
DESÓRDENES RELACIONADOS A LA SANGRE Y AL SISTEMA
sodio a través de la membrana basolateral, estimulando el intercambio
LINFÁTICO:
sodio/calcio
• Trombocitopenia (1067)
• Anaemia (434)
• Agranulocitosis (387)
• Eosinofilia (266)
• Pancitopenia (234)
• Leucopenia (225)
• Neutropenia (209)
• Anemia hemolítica (73)
• Granulocitopenia (69)
Medicamentos tiazídicos Farmacocinética
• Todas se absorben bien por vía oral
• Difieren en su metabolismo
• CLOROTIAZIDA (producto original): es menos liposoluble
• CLORTALIDONA: absorción lenta y mayor duración de efecto
• INDAPAMIDA: mayor excreción por vía biliar
• Todas son secretadas por el sistema de secreción de ácidos orgánicos (del
cotransportador sodio-cloro)
• Pueden competir con el sistema de secreción ácido úrico (por eso producir
hiperuricemia y de ahí inducir la gota)

Efectos adversos
• Alcalosis metabólica hipokalémica (porque pierde sodio y produce
HIPOPOTASEMIA)
• hipoclorémica (porque pierde cloro, ya que cuando bloqueamos el
cotransportador sodio-cloro, hacemos que se pierda cloro)
Aquí tenemos a los medicamentos tiazídicos que hemos nombrado hace un • hiperuricémica por eliminación de potasio e hidrógeno, y retención de ácido
momento, la biodisponibilidad va a ser diferente para ellos, por ejemplo: úrico
• producen alteraciones metabólicas (carbohidratos y lípidos), hiperuricemia,
Hidroclorotiazida (uno de los más conocidos): hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperglicemia
• hipercolesterolemia, hiponatremia, disfunción sexual en el varón, vasculitis y
• 70% de biodisponibilidad pancreatitis
• Su ruta de eliminación es plenamente renal
Tener cuidado con los pacientes diabéticos y pacientes con dislipidemia
Indapamida:
Un poquito viendo la HIDROCLOROTIAZIDA, tiene 23801 reportes:
• 93% de biodisponibilidad
• Su ruta de eliminación sufre metabolismo • ÁFRICA → 1%
• AMERICAS → 38%
Lo importante es el perfil de los diuréticos tiazídicos: • ASIA →37%
• EUROPA → 23%
• OCEANIA → 1%
DESÓRDENES DESÓRDENES
DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES
DEL DEL SISTEMA
SUBCUTÁNEOS GASTROINTESTINALES PSIQUIÁTRICOS
METABOLISMO NERVIOSO
Y PIEL (4803) (3280) (1692)
(6596) (4506)
Hiponatremia Suicidio
Rash (1249)
(3288) Mareo (1814) Náusea (876) completo (408)
Prurito (1149)
Hipopotasemia Cefalea (890) Vómito (632) Estado
Fotosensibilidad
(2109) Sincope (430) Diarrea (449) confusional
(480)
Deshidratación Somnolencia Dolor abdominal (314)
Urticaria (370)
Habíamos hablado de su biodisponibilidad oral, volumen de distribución (inclusive (402) (324) (266) Insomnio (184)
Rash
Pérdida del Parestesia Sequedad de la boca Depresión
para varios no es posible haber determinado el volumen de distribución), la unión apetito (246)
maculopapular
(200) o xerostomía (225) (145)
a proteínas es importante para: (341)
Gota (185) Ansiedad (122)

• HIDROCLOROTIAZIDA un 40%
• CLOROTIAZIDA un 70%
• BENDROFLUMETIAZIDA un 94%
• CLORTALIDONA un 99%
• METOLAZONA un 95%
• INDAPAMIDA un 75% y metabolizada a nivel hepático (esto hace que el
medicamento sea más difícil de controlar)
• METICLOTIAZIDA también es metabolizada a nivel hepático
Esto tenemos que recordar porque es un punto de interacciones importante
Interacciones que se presentan Efecto adverso
con las tiazidas • El más importante es la HIPERKALEMIA/HIPERPOTASEMIA
• TRIAMTERENO es un antagonista débil del ácido fólico
• Reduce la tolerancia a la glucosa
• Induce la fotosensibilización

Amilorida
La AMILORIDA tiene 1036 reportes:

• ÁFRICA → 1%
• AMERICAS → 17%
• ASIA →10%
Aquí más o menos son como 10 páginas de 25 medicamentos en cada una. Es
• EUROPA → 43%
interesante ver como con la HIDROCLOROTIAZIDA y PARACETAMOL/ ACETAMINOFEN
• OCEANIA → 29%
puede disminuir la excreción del ACETAMINOFEN → esto puede resultar en niveles
elevados de acetaminofén, felizmente es un fármaco con una gran terapéutica alta DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES
SUBCUTÁNEOS DEL DEL SISTEMA GASTROINTESTINALES PSIQUIÁTRICOS
Y PIEL (282) METABOLISMO NERVIOSO (148) (66)
Diuréticos ahorradores de potasio o Sparing (230) (148)
diuretic Rash (1249)
Prurito (1149)
Hiperpotasemia
(110)
Mareo (37)
Cefalea (33)
Náusea (49)
Vómito (29)
Estado
confusional (23)
Fotosensibilidad Hiponatremia Parestesia (17) Diarrea (27) Alucinaciones (7)
• Su mecanismo principal es la inhibición de los canales de sodio de la (480) (57) Tremor (8) Dolor abdominal (21) Agitación (6)
Urticaria (370) Hipopotasemia Somnolencia (7) Dispepsia o disconfort Depresión (6)
membrana epitelial Rash (26) gástrico (8) Depresión mayor
• AMILORIDA, TRIAMTERENO (bloquea canal de sodio epitelial) maculopapular Deshidratación (4)
(341) (14)
• ESPIRONOLACTONA (bloquea receptor de mineralocorticoide-aldosterona a Pérdida del *Ojo con los
nivel intracelular) apetito (9) adultos mayores
• Escasa eliminación de sodio y cloro
• Antikaliuréticos (disminuyen la secreción de potasio)
• actúan en túbulis distales y colectores Data base importante: página de drug
• disminuyen excreción de potasio, calcio, magnesio, hidrogeno interactions
• disminuyen eliminación de ácido úrico (también actúan en la proteína
transportadora de ácido úrico y, por lo tanto, pueden producir gota e CLASIFICACIÓN DE INTERACCIONES DE DROGAS CON
hiperuricemia) AMILORIDA

Ejemplos de los bloqueadores de Estas clasificaciones son sólo orientativas. La relevancia de una interacción
farmacológica concreta para un individuo específico es difícil de determinar.
sodio Consulte siempre a su médico antes de empezar o dejar de tomar cualquier
medicamento

Ellos han hecho una clasificación en relación a la significancia clínica y a la

recomendación de evitar la combinación de medicamentos:

• MAYOR → altamente, clínicamente significativo. Evite las combinaciones; el

riesgo de la interacción supera el beneficio
• MODERADO → moderadamente significativo desde el punto de vista clínico.
Por lo general, evite las combinaciones; utilícelo sólo en circunstancias
especiales
• MENOR → mínimamente significativo desde el punto de vista clínico.
• AMILORIDA → su biodisponibilidad es baja: 15-25% Minimizar el riesgo; evaluar el riesgo y considerar un medicamento alternativo,
• TRIAMTERENO → su biodisponibilidad es 50% tomar medidas para evitar el riesgo de interacción y/o instituir un plan de
seguimiento
Esto hace que estos fármacos finalmente no tengan un perfil muy adecuado
• DESCONOCIDO → no se dispone de información sobre la interacción

En esta página uno puede encontrar, por ejemplo:

LA INTERACCIÓN DE AMILORIDA Y AZILSARTAN (son los famosos sartanes que son

antihipertensivos y actúan a nivel del sistema renina-angiotensina-aldosterona)
Utilizar AMILORIDA junto con AZILSARTAN puede incrementar los niveles de potasio Base data: página de grafana
(todos los sartanes aumentan el potasio en sangre)

Hablar de hiperpotasemia, hipopotasemia, hiponatremia es un punto aparte que

ya se maneja, incluso en terapéutica se borra eso. Acá es el momento de entender
esta parte, en terapéutica una complicación del uso de diuréticos es la
HIPERKALEMIA, entonces la tenemos que manejar porque nos puede producir
arritmias cardiacas severas o hasta convulsiones

LA INTERACCIÓN DE AMILORIDA Y LISINOPRIL (es un antihipertensivo → todos

los antihipertensivos aumentan el potasio en sal, entonces con amilorida
aumentaría más

Data base importante: medscape

Aquí hay una lista de USO ALTERNATIVO por las INTERACCIONES SERIAS.
Evidentemente, con potasio no debería darse estos medicamentos ahorradores de La unión a proteínas es un punto importante a recordar en relación a la
potasio, y con otros del mismo grupo, como la: EPLERENONA, ESPIRONOLACTONA farmacocinética. La CANRENONA que es un metabolito activo de la
y TRIAMTERENE, no deberían darse porque habrá sinergismo en relación a la ESPIRONOLACTONA, se une más a proteínas que la misma ESPIRONOLACTONA
hiperpotasemia La ESPIRONOLACTONA pasa por procesos de desacetilación y tiene un montón de
• CICLOSPORINA • CLORURO DE POTASIO metabolitos activos, pero el PRINCIPAL es el: 7α-tiospironolactona.
• DROSPIRENONA • FOSFATOS DE POTASIO, IV Contrariamente hacia hace unos años se creía que el metabolito principal de la
• EPLERENONA • ESPIRONOLACTONA espironolactona era la CANRENONA, pero ahora ya tenemos CANRENONA
• LOFEXIDINA • TAFENOQUINA independiente porque ya sabemos que es el metabolito activo el que produce los
• FOSFATO ÁCIDO DE POTASIO • TRIAMTERENE efectos

Espironolactona La canrenona también es su metabolito, pero no es el principal, y está

acompañando a otros más. Todos son activos, pero EL MÁS POTENTE ES EL 7α-
TIOSPIRONOLACTONA

Efectos adversos
20729 registros de reacciones adversas por ESPIRONOLACTONA:

• ÁFRICA → 1%
• AMERICAS → 25%
• ASIA → 23%
Otra manera de ahorrar potasio es BLOQUEANDO LOS RECEPTORES DE
• EUROPA → 47%
MINERALOCORTICOIDE-ALDOSTERONA. Hay un grupo de fármacos, como:
• OCEANIA → 4%
• ESPIRONOLACTONA
• CANRENONA
• CANRENONA POTÁSICA
• EPLERENONA (INSPRA)
Ellos actúan en el receptor de mineralocorticoide. Ya hemos hablado de su
mecanismo de acción. Igualmente tiene una biodisponibilidad oral, inclusive
indeterminada para varios casos

• ESPIRONOLACTONA (es la más antigua) → tiene biodisponibilidad intermedia

También vemos que hay efectos del metabolismo
 DESÓRDENES SISTEMA DESÓRDENES DESÓRDENES DESÓRDENES CONCLUSIONES GENERALES
DEL REPRODUCTIVO DEL SISTEMA GASTROINTESTINALES SUBCUTÁNEOS
METABOLISMO Y TRASTORNOS NERVIOSO (2345) Y DE LA PIEL 1) Los diuréticos son medicamentos importantes porque se emplean en
(6536) MAMARIOS (2461) (2759)
(2822) enfermedades cardiovasculares que tienen una alta carga de mortalidad y
Hiperpotasemia Ginecomastia Mareo (642) Náusea (634) Se asocian a morbilidad
(4320) (crece seno en Cefalea (326) Diarrea (509) reacciones
Hiponatremia los hombres) Sincope (206) Vómito (447) relacionadas con
2) Los diuréticos presentan una relación al SITIO DE ACCIÓN:
(1364) (2034) Somnolencia Dolor abdominal (195) la inmunidad: • túbulo contorneado proximal – inhibidores de la anhidrasa carbónica
Deshidratación Dolor de seno (202) Boca seca o xerostomía
(522) (346) Encefalopatía (113) Prurito (602) • asa de Henle – Diuréticos de asa o techo alto
Hipopotasemia Aumento de los hepática (121) Rash (580) • túbulo contorneado distal – diuréticos tiazidas
(206) senos (107) Urticaria (223)
Pérdida del Dolor en pezón Rash • túbulo contorneado distal y colector – diuréticos ahorradores de potasio
apetito (160) (en hombres y maculopapular 3) El mecanismo de acción de estos medicamentos es principalmente por
mujeres) (86) (213)
Disfunción eréctil Alopecia o caída antagonismo o bloqueo de proteínas transportadoras de membrana a lo
(85) de cabello (188) largo de la luz de los túbulos renales
4) Los efectos adversos comunes se refieren a los trastornos electrolíticos como:
Interacciones serias hiponatremia, hipopotasemia e hiperpotasemia, luego varían según el tipo
de diurético
relacionadas a los ahorradores
de potasio – bloqueadores de los
receptores de aldosterona
Con otros ahorradores de potasio, como:

• AMILORIDA • POMALIDOMIDA
• BOSUTINIBA • FOSFATO ÁCIDO DE POTASIO
• CICLOSPORINA • CLORURO DE POTASIO
• DROSPIRENONA • CITRATO DE POTASIO
• EPLERENONA • FOSFATOS DE POTASIO, IV
• LOFEXIDINA • TRIAMTERENE

O con otros compuestos de potasio que están contraindicados, por ende, debería
buscarse algo alternativo porque puede producir reacciones adversas por
interacciones severas

Interacciones entre drogas

Aquí tenemos otro ejemplo
con IBUPROFENO y
ESPIRONOLACTONA, el uso
concomitante de
antiinflamatorios no
esteroideos y diuréticos
pueden afectar de manera
adversa la función renal
porque los AINES inhiben la
síntesis de prostaglandinas,
quienes mantienen la perfusión renal, entonces de ahí que pueden alterar la
función

El efecto diurético y antihipertensivo que tiene la ESPIRONOLACTONA será

antagonizado por el efecto del IBUPROFENO. Esta es una interacción que debería
evitarse
 La CÉLULA ENDOTELIAL es la “DIRECTORA DE LA ORQUESTA para la hemostasia”

En nuestra actividad cotidiana nos hemos encontrado frente a incidentes de

sangrado por trauma o por incisiones

HEMOSTASIA
Sistema biológico de defensa donde intervienen múltiples elementos celulares y
plasmáticos

OBJETIVOS
• Evitar la pérdida de
sangre
• Mantener la sangre en
estado líquido
• Reparar el tejido dañado

Hay una balanza donde siempre

hay un equilibrio entre SISTEMAS
O EVENTOS ANTICOAGULANTES y
SISTEMAS O EVENTOS FASE VASCULAR (VASOCONSTRICCIÓN)
PROCOAGULANTES
Seguido a la injuria vascular, el endotelio capilar y el factor Von Willebrand, van
COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA a producir un efecto simpático inmediato. Las plaquetas, al adherirse, liberan
tromboxano y serotonina que también tiene un potente efecto vasoconstrictor
1) VASO SANGUINEO
2) PLAQUETAS FASE PLAQUETARIA (AGREGACIÓN PLAQUETARIA)
3) FACTORES DE LA COAGULACIÓN
El factor Von Willebrand, acoplado al endotelio, activa a las plaquetas para este
4) FIBRINOLISIS
proceso
TIPOS DE HEMOSTASIA
FASE DE COAGULACIÓN (FORMACIÓN DEL
HEMOSTASIA PRIMARIA COÁGULO/TROMBO)
Participan: Para esta fase participan:
1) VASO SANGUINEO → después de una injuria vascular • VÍA INTRÍNSECA
2) PLAQUETAS → para el tapón plaquetario • VÍA EXTRÍNSECA
• VÍA COMÚN → esta vía, con la participación de las otras dos vías, la
HEMOSTASIA SECUNDARIA PROTOMBINA por acción de la tromboplastina y calcio, se va a transformar
3) FACTORES DE COAGULACIÓN → para que el tapón plaquetario se consolide en TROMBINA → esta va a degradar al fibrinógeno y se va a formar
y forme un coágulo de fibrina FIBRINA, formando un coágulo o trombo más resistente, pero como habíamos
 dicho que es necesario fluidez en la parte de los vasos sanguíneos, participa FACTORES DE COAGULACIÓN
la cuarta fase que es la FIBRINOLISIS
CONCENTRACIÓN EN
FACTOR NOMBRE VIDA MEDIA (HORAS)
FIBRINOLISIS → tenemos la retracción del coágulo y destrucción del PLASMA (mg/L)
coágulo. Ahí termina la fase de la hemostasia I FIBRINÓGENO 72-120 2500-3000
II PROTROMBINA 67-106 70-150
III FACTOR TISULAR - -
IV IONES CALCIO - -
Los factores de coagulación se han designado con números romanos del I al XIII, V PROACELERINA 12-36 4-14
de acuerdo al orden de descubrimiento. Cada factor también tiene uno o más VII PROCONVERTINA 4-6 0.5
VIII ANTIHEMOFÍLICO 10-14 0.1
nombres comunes o sinónimos
COMPONENTE
Cuando un factor se activa, tiene actividad enzimática y la letra “a” acompaña IX TROMBOPLASTINICO 18-40 4
al número romano DEL PLASMA
X STUART 24-60 10
El factor VI se considera la variante activada del factor V ANTECEDENTE
XI TROMBOPLASTINICO 48-84 2-7
Notas: DEL PLASMA
XII HAGEMAN 52-60 27-45
• El factor IIa es mejor conocido como TROMBINA (porque es la que va a ESTABILIZADOR DE
degradar al fibrinógeno y formar fibrina) 72-168 1
FIBRINA
XIII
• Al fragmento del fibrinógeno se denomina FIBRINA PRECALICREINA - 50
• La TROMBOPLASTINA y el CALCIO no tienen variante activada CAPM - 70-90

FACTOR NOMBRE SINÓNIMO

I FIBRINÓGENO -
II PROTROMBINA -
III FACTOR TISULAR TROMBOPLASTINA DROGAS Y COAGULACIÓN
IV IONES CALCIO -
V PROACELERINA LABIL ATICOAGULANTES → evitan la formación y extensión de trombos, al inhibir los
VII PROCONVERTINA ESTABLE factores de coagulación.
VIII ANTIHEMOFÍLICO -
COMPONENTE TROMBOPLASTINICO DEL CHRISTMAS O Influyendo la: Heparina, Heparina de bajo peso molecular, Heparina fraccionada y
IX Warfarina
PLASMA ANTIHEMOFÍLICO B
X STUART POWER
MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS → reducen el riesgo de formación de coágulos
ANTECEDENTE TROMBOPLASTINICO DEL
XI ANTIHEMOFÍLICO C al inhibir las funciones plaquetarias
PLASMA
XII HAGEMAN DE GLASS Influyendo la: Aspirina y Warfarina
ESTABILIZADOR DE FIBRINA LAKI-LORAND
XIII PRECALICREINA FLETCHER AGENTES FIBRINOLÍTICOS → disuelven los trombos ya formados
CAPM -
Influyendo la: Estreptoquinasa y Uroquinasa

CASCADA DE LA COAGULACIÓN ¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES?

Fármacos que interfieren con factores de la cascada de coagulación. Principalmente:
Aquí observamos la vía intrínseca, vía extrínseca y la vía común

VÍA EXTRÍNSECA → puede evaluarse por el tiempo de la protrombina (tiempo HEPARINAS

normal es de 13 a 15 segundos)
• Heparina no fraccionada
VÍA INTRÍNSECA → puede evaluarse por el tiempo parcial de tromboplastina • Heparina de bajo peso molecular
(tiempo normal es de 25 a 35 segundos)
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
VÍA COMÚN → puede evaluarse por el tiempo de trombina (tiempo normal es
de 15 a 20 segundos) • Warfarina
• Acenocumarol
Cuando queremos monitorizar la terapia anticoagulante, puede usarse también el
INR ANTICOAGULANTES NATURALES
Antes de usar los fármacos anticoagulantes, nuestro organismo comienza a secretar
sustancias para desaparecer o degradar el trombo, y aquí tenemos a los
anticoagulantes naturales:
a) El sistema antitrombina
b) El sistema de la proteína C
c) El inhibidor de la vía extrínseca (TFPI) MECANISMO DE ACCIÓN
d) El inhibidor de proteasas dependiente de proteína Z (ZPI)

HISTORIA DEL DESARROLLO:

ANTICOAGULANTES ACTUALES APROBADOS
POR LA FDA
1970 -
1930 1950 1990 2002 2010-12
1980
Heparina Warfarina LMWHs: DTIs inhibidor del DTI e
factor Xa inhibidor
enoxaparina argatrobán, factor Xa
, dalteparin, bivalirudin,
lepirudin, fondaparinux dabigatran,
tinzaparin
iprivask rivaroxaban,
apixaban

FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
USO VÍA PARENTERAL
Observamos que la VITAMINA K participa en la formación de:
INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA TROMBINA: • Protrombina
Los factores II (protrombina), IX, X, XI y XII quedan inactivados. Están incluidos: • Factor X
• Factor IX
• Heparina sódica • Factor VII
• HBPM
• Fondaparinux La Warfarina o Acenocumarol, al inhibir a la vitamina K, entonces va a INACTIVAR
• Danaparoide a la:

• Protrombina
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA:
• Factor X
Están incluidos: • Factor IX
• Factor VII
• Lepirudina
• Bivalirudina Además, si no hay trombina, no habrá formación de PROTEINA C. Finalmente, hay
• Argatroban un deterioro en la formación del coágulo con fibrina

USO VÍA ORAL ¿CÓMO ES QUE ACTÚA LOS ANTAGONISTAS DE

VITAMINA K?
INHIBIDORES DE LOS FACTORES DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K:
Están incluidos:

• Warfarina
• Acenocumarol
• Derivado de la Indandiona: fenindiona

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA:

• Dabigatrán

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR Xa:

• Rivaroxabán
La Warfarina → inhibe a la enzima epóxidoreductasa. De esa forma impide que
la vitamina K oxidada pase a vitamina K reducida

Si no hay vitamina K reducida, se bloquea la enzima γ-glutamil carboxilasa y los

factores de coagulación no funcionales no pasarán a ser funcionales

De esta manera es el mecanismo anticoagulante

EJEMPLO DE ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K Al igual que la HNF, las HBPM desactivan varias de las enzimas de la coagulación
al unirse a la Antitrombina III, pero tienen menor afinidad por otras proteínas
WARFARINA: diferentes a la Antitrombina III

• Hidroxicumarina, derivado del heno
• Impide la formación en el hígado de factores activos de la coagulación: II,
VII, IX y X; así como la proteína C y la proteína S
• Bloquea a la enzima EPOXIDORREDUCTASA de vitamina K (inhibe la
conversión de vitamina K oxidada en su variedad reducida → es la necesaria
para activar otros factores de coagulación
• La Warfarina como fármaco necesita frecuentemente VIGILANCIA DE LA
COAGULACIÓN para ajustar la dosis, especialmente para ver cuánto está el
tiempo de protrombina y el INR
• El INR normal es más o menos entre 1.5-2.5 segundos (no es más)
• El tiempo de protrombina (TP → 13-15 segundos) es sensible a los cambios
en la protrombina, factor VII, factor IX y factor X
• Puede usarse el INR en el monitoreo de terapia anticoagulante
LIMITACIONES DE LOS AVK
• Reducido margen terapéutico → fácilmente nos podemos ir a los efectos
Las HBPM han ido reemplazando gradualmente a la heparina no fraccionada para
la mayoría de las indicaciones. Tenemos que recordar esto porque actualmente en
pacientes que tienen riesgo de formación de coágulos se prefiere la de bajo peso
molecular, antes que la clásica y fraccionada
BENEFICIOS DE LA HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
• Farmacocinética más predecible
• Menor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina
• Facilidad de administración en inyecciones subcutáneas.
• No es necesario monitorear
• Posible mejora en los resultados de los síndromes coronarios agudos
EJEMPLOS DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Enoxaparina

adversos
• Relación variable entre la dosis y la respuesta de una persona a otra Dalteparina

Tinzaparina

1) HEPARINA NO FRACCIONADA Ardeparina

2) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
3) HEPARINOIDES Nadroparina

*No se está incluyendo a la heparina clásica Reviparina

MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS

DOSIS RECOMENDADA
CIRUGÍA TRATAMIENTO DE
CIRUGÍA GENERAL
AGENTE ORTOPÉDICA LA TROMBOSIS
(RIESGO BAJO)
(RIESGO ALTO) VENOSA
ENOXAPARINA 20 mg 40 mg 1 mg/kg/12 horas
200 U/kg/24
DALTAPARINA 2.500 UI 5.000 UI
horas
175 U/kg/24
TINZAPARINA 3.500 UI 50 U/kg/24 horas
horas
La HEPARINA CLÁSICA es antitrombina y antifactor IIa, mientras que la HEPARINA
DE BAJO PESO MOLECULAR es antitrombina y antifactor Xa
INTERACCIONES
1) HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
INTERACCIONES
La heparina se obtiene, principalmente, a partir del intestino de cerdo
GRUPO POTENCIAN INHIBEN RECOMENDADOS
La HNF consiste en una mezcla de glucosaminoglucanos sulfatados de longitudes
y pesos moleculares variables Amoxicilina
Clotrimazol
Eritromicina,
ANTIBIÓTICOS Cefalosporinas Rifampicina
La HNF desactiva varias de las enzimas de la coagulación, como los factores IIa cloxacilina
Aminoglucósidos
(trombina), Xa, IXa, XIa y XIIa, uniéndose al cofactor Antitrombina III Mebendazol
Paracetamol
2) HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) Alopurinol Codeína,
ANTIINFLAMATORIOS
AAS, salicilatos -- Diclofenaco
ANALGÉSICOS
Las heparinas de bajo peso molecular se obtienen mediante despolimerización de AINES Ibuprofeno
la HNF Meloxicam
 Ciclofosfamida
INMUNOSUPRESORES -- --
tamoxifeno
Antihistamínicos MECANISMO DE ACCIÓN
Disulfiram Anticonceptivos
OTROS Difenhidramina
uricosúricos orales RIVAROXABÁN y
Vit K, Xantinas APIXABÁN son
inhibidores del
factor Xa
FONDAPARINUX directos, que da
como resultado
• Pentasacárido clave de las heparinas
a la no
• Inhibidor indirecto del factor Xa
formación de
• Potencia la tasa de neutralización del factor Xa por parte de la antitrombina
trombina
y no anula la actividad de la trombina
• Biodisponibilidad completa tras inyección subcutánea con vida media de 17
horas
DAGIBATRÁN es
• Contraindicado en insuficiencia renal
una
antitrombina, y
EFECTOS ADVERSOS:
de esa manera
impide la
coagulación
• MAYOR: 0 a 7%
• FATAL: 0 a 3%
• RIESGO: Edad, genero, falla renal, bajo peso, excesivo consumo de alcohol.

La activación y agregación de plaquetas es un componente importante de la

• Uso más de 1 mes
trombosis, especialmente en las arterias
• 30% disminuyen niveles de plaquetas
• Asociada a heparina vs. inducida por heparina → tratamiento previo HAY UNA INJURIA → se activa el sistema simpático → hay vasoconstricción →
de heparina luego se adosa al colágeno del endotelio (factor de Von Willebrand) → se adosa
a la plaqueta para activarlo y liberar tromboxano (potente vasoconstrictor) y
serotonina
• FUNCIÓN VERTEBRAL: 2% Objetivos para las drogas inhibidoras de plaquetas:

• Inhibición del metabolismo de las prostaglandinas a través de la inhibición

3) HEPARINOIDES de la ciclooxigenasa (aspirina).
El DANAPAROIDE, disponible en varios países, está clasificado como HEPARINOIDE. • Inhibición de la agregación plaquetaria inducida por la vía ADP (ticlopidina).

Compuesto por GLUCOSAMINOGLUCANOS SULFATADOS, y puede utilizarse como Evitan la unión de plaquetas (adhesión y agregación), y con la consecuente
alternativa a la heparina en pacientes que padezcan una forma mediada por formación de trombo.

anticuerpos de trombocitopenia inducida por heparina. Su administración es por vía oral.

LOS MAS UTILIZADOS SON:

LEPIRUDINA, ARGATROBÁN, BIVALIRUDINA
• Ácido acetilsalicílico (aspirina, ASA).
• Inhibidor selectivo directo de la trombina
• Clopidogrel.
• Se prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopenia
• Se monitorizan con el tiempo parcial de tromboplastina
• Uso parenteral
FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS En la imagen se ve
el efecto de la
• Inhibidores de la COX1 aspirina: Inhibe la
Inhibidores del • Inhibidores de la tromboxano sintasa
enzima COX-1, no
TXA2 • Bloqueantes de los receptores del TXA2
• Duales se forma
tromboxano, y
Inhibidores de •Antagonistas del receptor finalmente se va a
la GPIIb/IIa •Inhibición de su exteriorización (ADP) bloquear la
agregación
•Estimulantes de la adenilciclasa plaquetaria
Estimulantes de •Estimulantes de la guanililciclasa
AMPc y GMPc •Inhibidores de la fosfodiesterasas

ASA: INHIBIDOR DE SÍNTESIS DEL

•Hemorreológicos, antioxidantes
Otros •Ácidos grasos, electrófilos, TROMBOXANO 2
antestésicos, ...
Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 días)
En el gráfico se aprecia: los distintos mecanismos, que evita la formación de un → Casi todo el tiempo de duración de plaquetas
COÁGULO PLAQUETARIO: Cuando un paciente toma aspirina antes de un procedimiento quirúrgico, se sugiere
suspender la aspirina por lo menos 5 a 7 días, porque si no habrá sangrado

A DOSIS ELEVADA (1gr/dia) también inhibe la COX2 que incita la síntesis de

prostaciclina (potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria)

A DOSIS BAJAS (80-100) es antiagregante, pero a dosis altas se agrega el otro

efecto que es vasopléjico, porque reduce la prostaciclina

Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares → por eso

es que se induce a la toma de cardioprotectores de aspirina

Indicación para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (ASA, ASPIRINA)

Forma parte de la familia de los AINES (ejemplo: ibuprofeno, naproxeno, etc.)

Tiene efectos antipiréticos, analgésicos, y antiinflamatorios.

El CLOPIDROGREL, que actúa en el receptor ADP, y de esa forma evita la
agregación y adhesión Dosis antiplaquetaria:

La ASPIRINA inhibe le COX1 y evita la formación de tromboxano • DIARIA 75-325 mg.

• USUALMENTE 100 mg al dia.
Se tiene al COLÁGENO, TROMBINA, que actúa en todo el grupo
• TIEMPO: Indefinido.
El CLOPIDROGREL actúa en el receptor Gp IIb/IIIa → lo mismo que estos
Riesgos: Hemorragia gastrointestinal.
productos: tirofiban y eptifibatide, abciximab
CLOPIDOGREL
ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO
Bloquea receptores de la membrana plaquetaria (evitando su unión y consiguiente
En estos tiempos hay muchas personas que lo toman como cardioprotector, e
formación de coágulo).
incluso algunos lo usan tomando porque dice que reduce la formación de cánceres
a nivel digestivo • DOSIS INICIAL: 300mg VO.
• MANTENIMIENTO: 75 mg al día.
Ahora parece que previene los problemas de coagulación de COVID19, pero faltan
• DURACIÓN: Aproximadamente 12 meses.
más estudios

Este es:

Impide síntesis de
Antiplaquetario Inhibidor irreversible de
Tromboxano A 2
económico y eficaz la COX
(TXA2)
 FIBRINOLÍTICO
Va a actuar en el Convierten plasminógeno en plasmina, teniendo como productos:
receptor ADP, que va
a inhibir la agregación • ESTREPTOQUINASA
plaquetaria • ANISTREPLASA
• UROCINASA
• ALTEPLASA

FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
F. INESPECÍFICOS F. DE
F. ESPECÍFICOS O
O PROPIAMENTE ESPECIFICIDAD
TROMBOLÍTICOS
DICHOS INTERMEDIA
•Uroquinasa (UK) •Complejo •rt-PA
FIBRINOLISIS •Estreptoquinasa estreptoquinasa- •proUK
(SK) plasminógeno
• Mejora la DEGRADACIÓN DE COÁGULOS. (APSAC)

• Activación de la proteasa endógena.

• El PLASMINÓGENO (forma inactiva) se convierte en PLASMINA (forma activa).
• La PLASMINA descompone los COÁGULOS DE FIBRINA. UTILIZACIÓN CLÍNICA
• Cuadros trombóticos recientes (isquemias cerebrales, infartos de miocardio,
embolias pulmonares)

REACCIONES ADVERSAS
• Hemorragias (locales o generales)

En la imagen se aprecia la ventaja que tiene de estos productos: STEPTOKINASA

y ANISTREPLASA → son activadores del plasminógeno, para formar plasmina, y
producir una degradación del trombo de fibrina

CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA

Fibrinolíticos •Estreptoquinasa (SK) Todos estos productos van a terminar activando al plasminógeno para formar
de 1ª plasmina, y esta va a degradar el trombo de fibrina
•Uroquinasa (UK)
generación
(1970) •Estafiloquinaza
•Activador tisular del
plasminógeno (t-PA) y alteplasa
(rt-PA)
Fibrinolíticos
•Complejo activador de SK-
de 2ª plasminógeno acilado o
generación anistreplasa (APSAC)
(1990) •Uroquinasa de cadena única:
prouroquinasa (pro-UK) y
saruplasa (rscu-PA)

•Reteplasa (r-
Fibrinolíticos PA)
de 3ª •Tenecteplas
generación a (TNK-tPA)
(2000) •Lanoteplasa
(n-PA)
FIBRINOLÍTICOS
ALTEPLASE
ESTREPTOKINASA RETEPLAS TENECTEPLAS
(RÉGIMEN
(SK) E (r-PA) E (TNK)
ACELERADO)
Hasta 100 mg
1500000 UI en 10 UI por 30 – 50 mg
DOSIS en 90 minutos
30 – 60 minutos 2 veces (según peso)
(según peso
ADMINISTRA
Infusión Infusión Bolo Bolo
CIÓN
ANTIGÉNICO Si No No No
REACCIONES
ADVERSAS
Si No No No
(HIPOTENSI
ÓN)
FLUJO TIMI
32 54 60 63
3(%)
COSTO $ + +++ +++ +++

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Antecedente enfermedad cerebrovascular
Sospecha clínica disección aórtica
hemorrágica o de origen desconocido
Enfermedad cerebrovascular isquémica
Crisis isquémica transitoria < 6 meses
< 6 meses
Neoplasia intracraneana o malformación Reanimación cardiopulmonar < 2
arteriovenosa semanas
Neurocirugía < 6 meses Puntos vasculares no compresibles
Traumatismo craneano o facial grave <
Embarazo o < 1 semana post parto
3 meses
Hemorragia activa (no menstrual) Úlcera péptica activa
Hemorragia gastrointestinal < 6
Terapia anticoagulante oral
semanas
Hipertensión refractaria (PAS > 180 o
Alteración coagulación conocida
PAD > 110 mmHg)
Cirugía o trauma mayor < 2 semanas -
El sistema digestivo es uno de los principales órganos afectados por distintos tipos El bicarbonato ingresa por difusión facilitada a la circulación sistémica y origina
de enfermedades. Los medicamentos involucrados en el control de sus síntomas un fenómeno conocido como MAREA ALCALINA que se produce después de la
son de los más usados a nivel mundial, por eso es importante conocer los aspectos ingesta copiosa de alimentos
relacionados a su farmacología
ESTÍMULOS PARA LA SECRECIÓN ÁCIDA
Secreción gástrica
Es importante recordar algunos aspectos importantes de la fisiología de la secreción
gástrica:

Funcionalmente, en la digestión el estómago cumple el rol de la secreción de

ácido, la absorción de la
vitamina B2, formación de
moco e inicia el proceso de
la digestión de proteínas

Hay muchas estructuras

anatómicas involucradas:
• HISTAMINA
• GASTRINA
TIPO CELULAR LOCALIZACIÓN SECRECIÓN • ACETILCOLINA
CÉLULAS Cuerpo - dentro de las
Ácido clorhídrico, factor intrínseco El más importante es la GASTRINA, porque la acetilcolina que viene estimulada
PARIETALES glándulas oxínticas
por el sistema vagal, estimula:
CÉLULAS Pepsinógeno (con lo que se inicia
Cuerpo
PRINCIPALES la digestión de proteínas)
• Secreción de gastrina
Gastrina (la llevan a la circulación
CÉLULAS G Antro sistémica para la estimulación de
• Secreción de histamina
secreción de ácido) LA HISTAMINA → se va a acoplar a receptores H2, activará el sistema AMP cíclico
CÉLULAS
Antro Moco, pepsinógeno y eso es lo que va a activar la bomba de protones
MUCOSAS
LA ACETILCOLINA → tiene efecto directo sobre los receptores muscarínicos que,
Estos componentes son importantes recordarlos porque sobre estos niveles es a través del metabolismo del calcio intracelular, va a activar la bomba de protones
donde van a actuar los fármacos que se van a usar
El principal efector y responsable de la mayor secreción de ácido es la GASTRINA
Durante el proceso de la digestión en → un neurotransmisor que es secretado a la circulación sistémica, luego se une
el estómago, la presencia de alimento al receptor de gastrina (que es un receptor que comparte con colecistoquinina) y
en el estómago estimula la secreción estos activan los canales de calcio para activar la bomba de protones y estimular
de ácido llevada a cabo por una la secreción gástrica
bomba llamada HIDRÓGENO-
POTASIO-ATPasa Son esos los mecanismos que van a ser modificados para el control de la secreción
de ácido
Sale hidrógeno hacia la luz gástrica
que se une al cloro que viaja por difusión facilitada dando lugar a la formación
de ácido clorhídrico. Para ese hidrógeno que sale hacia la luz gástrica es obtenido
de la unión del CO2 con agua y la formación de bicarbonato
REGULACIÓN FARMACOLÓGICA DE LA
SECRECIÓN GÁSTRICA
En este esquema vamos a resumir todo lo que se trata de la secreción ácida:
Por el lado izquierdo tenemos:
Los mecanismos que estimulan la secreción gástrica. El PRINCIPAL MECANISMO es
la secreción de GASTRINA que va a estimular a las CÉLULAS PRODUCTORAS DE
HISTAMINA, para que guíe el camino de los RECEPTORES H2 y estimule la secreción
de ácido
También la GASTRINA va a actuar directamente sobre los RECEPTORES DE
COLECISTOQUININA TIPO 2 y por el camino de la VÍA DEPENDIENTE DE CALCIO
va a estimular la secreción de ácido
El SISTEMA NEUROENDOCRINO envía ACETILCOLINA que va a estimular la
producción de HISTAMINA para los RECEPTORES H2 y va a estimular la producción
de ácido
Vemos como la HISTAMINA y GASTRINA interactúan por sí solas. Además, los
receptores muscarínicos de acetilcolina tienen efecto sobre el canal de calcio
Por otro lado, tenemos los estímulos de la prostaglandina E2 y prostaglandina I2
que, a través del metabolismo de los ácidos grasos, va a promover la formación
de moco y regular la producción de ácido → eso es lo que pasa fisiológicamente
¿Qué hacen los fármacos? → van a modificar, a nivel de estos distintos
mecanismos en distintos momentos de este proceso de secreción de ácido, para
contrarregular la secreción ácida:
1) Los ANTAGONISTAS H2 → actúan sobre los receptores de histamina
2) Los INHIBIDORES DE PROTONES → actúan sobre esta bomba productora de
hidrógeno, para que no se una con el cloro y no se forme el ácido clorhídrico
3) Los ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS → bloquean las prostaglandinas
y disminuyen la producción de moco, aumentan la producción de ácido y
favorecen la presentación de la úlcera
• Cuando damos MISOPROSTOL a los pacientes, se estimulan estos receptores
de prostaglandinas, y se recupera la producción de moco y secreción de
bicarbonato
4) Los ANTIBIÓTICOS → van a actuar sobre una bacteria que produce cambios
fisiopatológicos dentro de la secreción ácida → esa bacteria se llama
Helicobacter pylori
5) Fármacos como el SUCRALFATO o ANTIÁCIDOS → los ANTIÁCIDOS neutralizan
la ácides al unirse al ion hidrogenión, y el SUCRALFATO funciona como un
relleno o bomba que se pega dentro de las heridas que se forman en el
estómago
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• Profármacos que requieren que haya un medio ácido (pH menor a 5) para
que se puedan activar
• Se difunden en las
células parietales que
están en la glándula
oxíntica del estómago
• Se acumulan en los
canalículos secretores
de ácido
• Activados por la
formación de una SULFENAMIDATETRACÍCLICA catalizada por protones
• Esto evita retrodifundirse a través de la membrana canalicular
• Una vez que se expresa y se presenta a la bomba de protones, se une de
manera covalente irreversible con grupos sulfhidrilo de cisteínas en la bomba
Hidrógeno-potasio-ATPasa
Esta bomba Hidrógeno-potasio-ATPasa tiene que estar en la luz del canalículo.
Entonces, ¿qué es lo que hace que esta Hidrógeno-potasio-ATPasa esté en la luz
del canalículo? Rpta: la COMIDA, por eso que esos medicamentos se dan 30-20
minutos antes de un alimento
Aquí vemos qué es lo que pasa con el OMEPRAZOL y su unión con el ÁCIDO
SULFÉNICO para formar la SULFENAMIDA CÍCLICA → eso da lugar al complejo
enzima e inhibidor
Es por eso que es un PROFÁRMACO → el fármaco se vuelve activo una vez que
se haya unido a la SULFENAMIDA
FORMULACIONES DE LOS IBP
Hay varios tipos de inhibidores de la bomba de protones, pero el más conocido
y estudiado es el OMEPRAZOL → existe su isómero que uno de sus enlaces ha
sido cambiado por un enlace tipo S (ESEOMEPRAZOL), LANZOPRAZOL,
DEXLANSOPRAZOL (lanzoprazol que se ha cambiado su característica de fármaco)
Y RABEPRAZOL
GRÁNULOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO EN CÁPSULAS CON GELATINA →
omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol
TABLETAS DE LIBERACIÓN RETARDADA → porque la idea es que se absorban en INDICACIONES
intestino delgado. EJEMPLO: omeprazol

CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA → dexlansoprazol, esomeprazol

Enfermedad por reflujo gastroesofágico
PAQUETES DE SUSPENSIÓN DE LIBERACIÓN ORAL RETARDADA → esomeprazol,
Hemorragia digestiva alta
omeprazol, pantoprazol
Tratamiento de enfermedad ulcerosa activa
MICROGRÁNULOS CON RECUBRIMIENTO ENTÉRICO EN TABLETAS → lansoprazol Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori
TABLETAS CON CUBIERTA ENTÉRICA → pantoprazol, rabeprazol y omeprazol Esofagitis o gastritis erosiva

OMEPRAZOL EN POLVO COMBINADO CON BICARBONATO DE SODIO → contenido Sindrome de Zollinger Ellison

en cápsulas y formulado para suspensión oral Dispepsia no ulcerosa

Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes de alto riesgo
• Activación en medio ácido
• 30 min antes de las comidas

ABSORCIÓN
•
•
Queremos que haya un montón de bomba de protones expresada hacia el canaliculo secretor de la céluula parietal
Rápida en Intestino delgado
EFECTOS ADVERSOS DE LOS IBP
Son un tema de discusión que está de moda. Son infrecuentes, pero se dan: su
DISTRIBUCIÓN
• Proteínas plasmáticas
principal origen es la MALA INDICACIÓN DEL FÁRMACO. Producen:
• A nivel del citocroma P450, con sus cadenas: CYP2C19 y CYP3A4 (asiáticos tiene metabolismo más rápido del omeprazol --> CYP2C19)
• No alcanza su máxima acción inmediatamente, ya que tiene que pasar algunos días porque tiene que unirse, mientras más bombas de protones sean
• Náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia, diarrea
METABOLISMO
bloqueadas, mayor potencia en el bloqueo de acidez. Van a pasar 2-5 días para que se alcance la inhibición de 70% de las bombas de protones
• La inhibición es irreversible y suprime la secreción de ácido durante 24-48 h o más (va a durar lo que vive una célula parietal) • Ocasionalmente miopatía subaguda, artralgias, cefaleas y exantemas
• Interfieren con la eliminación de otros fármacos depurados por CYP hepáticas
• Hepática → famoso reporte de interacción con warfarina
EXCRECIÓN

REFERENCIA
EFECTO REFERENCIA EXCESO DE
Omeprazol Esomeprazol Lanzoprazol Dexlanzoprazol Pantoprazol Rabeprazol RIESGO PARA
ADVERSO PARA RIESGO RIESGO
Biodisponib. 30-40% 64-90% 80-85% - 77% 52% RELATIVO INCIDENCIA
Tiempo para POTENCIAL ESTIMADO ABSOLUTO
alcanzar ESTIMADA
nivel 0.5-3.5 1.5 1.7 1-2; 4-5 2-3 2-5 Enfermedad Incremento Lazarus et al Lazarus et al 0.1-0.3% por
plasmático
pico (horas) renal crónica de 10-20% (37) (37) paciente/año
Unión a
proteínas 95% 97% 97% 96% 98% 96.3% 0.07-1.5%
(%) Haenlsch Haenlsch
Demencia 4-80% por
Vida media
0.5-1 1-1.5 1.6 1-2 1-1.9 1-2 et.al (38) et.al (38)
(horas) paciente/año
Excreción Hepática Hepática Hepática Hepática Hepática Hepática 0.1% - 0.5%
30% a 4 Yang et al Yang et al
Metabolismo
CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19 CYP2C19
CYP2C19
CYP2C19 Fractura ósea por
primario CYP3A4 veces (400%) (8) (8)
paciente/año
Sobrecrecimiento
Estos son los inhibidores de la bomba de protones que tenemos en el mercado, No posible
de la flora 2-8 veces
Lo et al (20) No disponible realizar el
cada uno con su respectiva biodisponibilidad: microbiana incrementado
cálculo
intestinal
• El de mayor biodisponibilidad parece ser el de LANZOPRAZOL y el Infección por 0.03-0.2%
2-6 veces Bavishl et al Crim et al
ESOMEPRAZOL Campylobacter por
incrementado (39) (40)
• El tiempo que alcanza su nivel plasmático pico o Salmonella paciente/año
Peritonitis
• Porcentaje unido a proteínas en todos es muy similar 50%-3 veces Fernandez et 3-16% por
bacteriana Xu et al (41)
• La vida media en todos es muy similar incrementado al (42) paciente/año
espontánea
• El mecanismo de excreción es similar en todos Infección por 3 veces
Furuya et al Lessa et al 0.3-0.4% por
• En el metabolismo primario el PANTOPRAZOL tiene dos vías de metabolismo: Clostridium incremento
(43) (44) paciente/año
citocromo P2C19 y P3A4 difficile del riesgo
Malignidad
Sin asociación - - -
gastrointestinal

Todos esos trabajos tienen un nivel de discusión en su calidad metodológica, pero

se propone un mecanismo en el cuál se pueda producir este tipo de complicaciones.
Imaginémonos que por usar un omeprazol o pantoprazol con un cuadro demencial
o fractura.
Afortunadamente son efectos extremadamente infrecuentes, entonces eso debe • Rápida por vía oral
• Concentración máxima: 1 a 3 horas - tiene presentación endovenosa (su concentración máxima va a ser inmediata)
llevar a la reflexión de que si son infrecuentes, si queremos que no se presenten ABSORCIÓN
• Concentración terapéutica: 4 a 5 horas (CIMETIDINA --> más rápido), 6 a 8 horas (RANITIDINA), 10 a 12 horas
(FAMOTIDINA --> más lento)
lo que tenemos que hacer es indicar bien estos medicamentos
• Poco porcentaje unido a proteinas plasmáticas, por eso que tan rapidamente tiene efecto terapéutico en su forma
INTERACCIONES DE LOS IBP DISTRIBUCIÓN
endovenosa

MEDICAMENTOS INTERACCIONES MECANISMO SOLUCIÓN • Hepático

METABOLISMO
CYP2C19 es
inhibidor del
omeprazol y • Renal
esomeprazol, que cambiar a EXCRECIÓN
OMEPRAZOL
• Clopidogrel normalmente pantoprazol que no
ESOMEPRAZOL
convierte clopidogrel inhibe el CYP2C19
a su forma activa.
Disminuyendo así EFECTOS ADVERSOS
los niveles de sangre
• Diazepam
Omeprazol inhibe la • Menos del 3%
eliminación,
OMEPRAZOL • Warfarina
aumentando
Cambiar a • Son: diarrea, cefalea, somnolencia, fatiga, dolor muscular y estreñimiento
ESOMEPRAZOL • Citalopram pantoprazol • Menos común: confusión, delirio, alucinaciones, habla farfullante y cefaleas
potencialmente los
• Fenitoína niveles de fármaco • Cruzan la placenta y se excretan en la leche materna (no se han reportado
Los IBP incrementan
episodios de teratogenicidad, pero deben ser usados con precaución en la
el pH del estómago,
• Nelfinavir Cambiar a un gestante)
TODOS LOS IBP lo que lleva a una
• Rilpivirina bloqueador de H2
menor absorción de • Disminuye la unión de testosterona al receptor de andrógeno e inhibe la
estos medicamentos
hidroxilación del estradiol por ginecomastia
los IBP disminuyen Disminuir a
el ácido gástrico, omeprazol 20 mg
que es necesario diariamente o su TOLERANCIA Y REBOTE
TODOS LOS IBP • Harvoni
para la absorción de equivalente, o
los medicamentos cambiar a un Una de las cosas que debemos tener en cuenta cuando hablamos de los inhibidores
de Harvoni bloqueador H2 de la bomba de protones y de antagonistas H2 es la tolerancia y rebote
Cambiar a un
Los IBP inhiben la bloqueador H2 o Cuando bloqueamos la secreción de ácido, reflejamente el estómago va a decir
secreción activa del monitorear los “oye acá nos falta ácido” y va a aumentar la producción de gastrina. Es por eso
TODOS LOS IBP • Metotrexato
medicamento en los signos y síntomas
túbulos renales de la toxicidad por que los inhibidores de la bomba de protones, al bloquear de forma irreversible a
metotrexato la bomba de protones, son más eficaces que los antagonistas H2
Los IBP pueden
aumentar los niveles Hay un fenómeno de tolerancia llamada TAQUIFILAXIA que, como el camino de la
en sangre al histamina está bloqueado en los receptores H2, la producción de ácido va a
cambiar el pH Cambiar a un
TODOS LOS IBP • Digoxina
gástrico, bloqueador H2
encontrar otro camino de estímulo, entonces después de un periodo de 3-4
favoreciendo una semanas de uso constante de antagonistas H2 vamos a tener de nuevo picos de
mayor absorción de acidez, que no llegan a ser cómo los que producen una úlcera, pero tampoco nos
la digoxina
llevan al efecto terapéutico deseado
Los iones de los
antiácidos se unen y
Separar Lo que significa que no se puede usar por tiempo prolongado los antagonistas
forman complejos de
• Fluoroquinolonas medicamentos y H2, y también de repente si tenemos un paciente que le hemos dado por mucho
ANTIÁCIDO quelatos insolubles,
• Tetraciclinas antiácidos por 4
inhibiendo la
horas
tiempo un inhibidor de la bomba de protones, podemos retirárselo con algunas
absorción de estos medidas condicionales para suprimir el ácido
medicamentos
Esas medidas adicionales, con otros mecanismos de acción, son la protección de
la mucosa gástrica. En este caso tenemos un medicamento que es el MISOPROSTOL
Antagonistas del receptor H2
MISOPROSTOL
• Compiten de manera reversible con la histamina por la unión con los
receptores en la membrana basolateral de las células parietales • Es un análogo sintético de la PGE1 (prostaglandina 1)
• Existen varios tipos de antagonistas receptores H2: CIMETIDINA, RANITIDINA, • La lesión por AINES estimula la vía inhibitoria de las prostaglandinas, por
FAMOTIDINA, NIZATIDINA ende, hay menor producción de moco
• Suprimen la secreción gástrica de ácido durante 24 horas, casi en un 70% • Reduce el AMPc
• Disminuye la secreción de ácido

• Secreción de mucina
• Secreción de bicarbonato
• Aumento del flujo sanguíneo en la mucosa
Entonces el misoprostol lo que nos va a devolver son esos efectos citoprotectores
ABSORCIÓN → rápidamente por vía oral
METABOLISMO → se va a desesterificar en ácido misoprostólico
INHIBE PRODUCCIÓN DE ÁCIDO → en 30 minutos
EFECTOS TERAPÉUTICOS MÁXIMO → 60 a 90 minutos – 3 horas
ELIMINACIÓN → renal
• 30% de los pacientes que usan misoprostol para profilaxis de lesión por
antiinflamatorios no esteroideos (que sería su mejor indicación), tienen
efectos secundarios
• Diarrea con o sin dolor abdominal
• Calambres abdominales
• Exacerbaciones de enfermedades inflamatorias del intestino
• Incrementa la contractilidad uterina (gran contraindicación) → puede
producir abortos
SUCRALFATO
Es el Octasulfato de sacarosa + aluminio [Al(OH)3]
• Inhibe la hidrólisis de proteínas de la mucosa mediada por pepsina
• Para que se active, el pH tiene que ser ácido (menor de 4) y va a sufrir
un enlace transversal extenso que produce un POLÍMERO ADHERENTE (el
ácido con el azúcar y aluminio) y viscoso que se adhiere a las células
epiteliales y a los cráteres de úlceras → esta “goma” dura hasta por 6
horas
• Estimula la producción local de prostaglandina y el factor de crecimiento
epidérmico
Este es el SUCRALFATO (azúcar con aluminio) que se une al ácido, luego se forma
esta “goma” (con un pH menor a 4), quien se pega a la herida de la mucosa
del estómago
Muchas veces vemos la asociación del INHIBIDOR DE LA BOMBA DE PROTONES
con SUCRALFATO → es una asociación que probablemente no tenga mucho
sentido, porque si le quitamos la acidez al estómago (que es lo que se hace con
el inhibidor de la bomba de protones) no podremos activar esta “goma”, pero sí
puede servir para usarlos en lugares donde no hay ácido o donde no hay bomba
de protones (como el esófago o duodeno)
Debe tomarse con el estómago vacío. La DOSIS USUAL ES: 1g 4 veces/día – 2
veces/día
• Profilaxis de las úlceras por estrés
• Mucositis bucal (lesiones bucales en lugares donde no hay ácido)
• Gastropatía por reflujo biliar, donde el daño no es por ácido, sino por el
reflujo alcalino de la bilis
• En enemas artesanales
• Proctitis por radiación y las úlceras rectales solitarias
• Se absorbe poco, pero igual puede producir estreñimiento
• Evitar en insuficiencia renal
• Riesgo de toxicidad por aluminio
• Inhibición de absorción de medicamentos (fenitoína, digoxina, ketoconazol)
Antiácidos
Todos toman antiácidos después de una reunión o cuando la comida cayó mal.
El BICARBONATO DE SODIO (ANTIÁCIDO POR EXCELENCIA):
• Neutraliza con efectividad el ácido
• Es muy hidrosoluble
• Se absorbe con rapidez en el estómago
• Las cargas alcalinas y de sodio que tiene el bicarbonato de sodio, pueden
implicar un riesgo en pacientes con insuficiencia cardiaca (presión arterial)
o renal
El CARBONATO DE CALCIO (CaCO3) neutraliza con rapidez y efectividad el H+
gástrico (bloquea rápidamente la acidez del estómago), la liberación de CO2 puede
causar: eructos, náuseas, distensión abdominal y flatulencia
Las que más se usan son las combinaciones de magnesio y aluminio:
HIDRÓXIDO DE MAGNESIO (que reacciona con rapidez) e HIDRÓXIDO DE ALUMINIO
(de reacción lenta → MAGALDRATO [Mg(OH)2 – Al(OH)3] tiene una reacción
lenta para inhibir la acidez del estómago
• Se debe tomar 1 y 3 horas después de las comidas y al acostarse
• Síntomas graves: se debe tomar cada 30 a 60 minutos
• La forma de suspensión tiene mayor tiempo de efecto que las formas de
tabletas o polvos
• No son medicamentos/fármacos que actúen sobre los mecanismos más
importantes de la enfermedad relacionada al ácido, por lo cual NO SON DE
PRIMERA LÍNEA, pero sí son buenos en el control inmediato de los síntomas
EFECTOS ADVERSOS
• Elevar el pH urinario
• En insuficiencia renal hay que tener cuidado, pueden producir: osteoporosis,
encefalopatía y miopatía proximal
• Hipercalcemia (especialmente el carbonato de calcio)
• Síndrome de leche alcalina de las épocas antiguas → a los pacientes les
daban leche con carbonato de calcio para tratar las úlceras, lo que producía:
alcalosis, hipercalcemia e insuficiencia renal)
• Alteran la absorción de varios medicamentos
Fármacos que afectan la motilidad intestinal
Los neurotransmisores involucrados en la motilidad intestinal son muchos:
ANATOMÍA DEL INTESTINO
Está formado por una capa: mucosa, submucosa, muscular circular, muscular SUSTANCIA FUENTE ACCIONES
longitudinal y una serosa Contracción del músculo
liso en la pared
Las capas MUSCULAR CIRCULAR y Relajación de esínteres
MUSCULAR LONGITUDINAL son los ACETILCOLINA (ACh) Neuronas colinérgicas
Aumento de secreción
factores más importantes en la salival, gástrica y
regulación de la motilidad. Sin pancreática
embargo, no son los únicos Relajación del músculo liso
en la pared
Si bien es cierto es el mecanismo NORADRENALINA (NA) Neuronas adrenérgicas Contracción de esfínteres
efector, el rol de las Aumento de secreción
salival
microvellosidades y bacterias que
Relajación del músculo liso
habitan en estas microvellosidades PÉPTIDO INTESTINAL Neuronas de mucosa y el
Aumento de secreción,
del flujo sanguíneo y de todas las estructuras del intestino, tienen que ver VASOACTIVO (PIV) músculo liso
intestinal y pancreática
PÉPTIDO LIBERADOR DE
INERVACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO GASTRINA (GRP) O
Neuronas de la mucosa Aumento de secreción
gástrica gástrica
BOMBESINA
Debemos recordar cómo es la inervación del aparato digestivo, porque es a este
nivel donde se va a hacer la regulación nerviosa y la motilidad Contracción del músculo
Neuronas de la mucosa y liso
ENCEFALINAS (OPIÁCEOS)
el músculo liso Disminución de la
secreción intestinal
Relajación del músculo liso
Neuronas de la mucosa y
NEUROPÉPTIDO Y Disminución de la
el músculo liso
secreción intestinal
Contracción del músculo
liso
SUSTANCIA P Cosegregado con ACh
Aumento de la secreción
salival

La motilidad del intestino

es regulada por unos
grupos celulares que
incluye a las CÉLULAS
Tenemos un SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO, con fibras del vago que llevan ENTEROCROMAFINES
acetilcolina y actúan a nivel de los plexos mientéricos (abajo) que van a
estimular a neuronas que
Después tenemos al SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO, cuyo efector va a ser la van a tener actividad
noradrenalina, y también va a actuar a nivel muscular y de los plexos mientéricos excitatoria promoviendo
la contracción muscular,
SISTEMA NERVIOSO ENTÉRICO y van a ser seguidas de la activación de neuronas que inhiben a las anteriores,
Es un actor en corto donde las neuronas que se encuentran entre los plexos y eso da lugar a los movimientos peristálticos
submucosos y mientéricos actúan estimuladas por: quimiorreceptores, células
endocrinas, células secretoras y por el simpático y parasimpático
Antagonistas de receptores de dopamina
Es a este nivel donde se tiene sus principales mecanismos la actividad motora • Antagonistas de receptores de dopamina
intestinal • Agonistas del receptor de serotonina
• Agonistas de la motilina

Recordar: los receptores dopaminérgicos en el caso de:

• LOS D1 → activan la enzima adenilciclasa

• LOS D2 → inhiben la enzima adenilciclasa mediado por acetilcolina. Cuando
se antagoniza al D2 se promueve la motilidad intestinal
METOCLOPRAMIDA DOMPERIDONA
Derivado del ácido paraaminobenzoico, y tiene relación estructural con la
procainamida
• Antagoniza receptores D2
Es un antagonista D2 • No tiene mayor efecto sobre otros receptores

• Tiene efecto agonista en el receptor 5HT4 (receptor serotoninérgico) y • ABSORCIÓN: Rápida

antagonismo 5HT3 vagal y central • CONCENTRACIÓN MÁXIMA: En 30 minutos
• Posible sensibilización de los receptores muscarínicos en el músculo liso • DISTRIBUCIÓN: En proteínas plasmáticas
• Antagonismo al receptor de dopamina • METABOLISMO: Hepático, a través de la cadena de citocromos (CYP3A4)
• Hay N- desalquilación e hidroxilación
• VIDA MEDIA: 7 horas
• Contracciones coordinadas que intensifican el tránsito intestinal, sobre todo • EXCRECIÓN: Combinada → mayormente fecal (2/3) y urinaria (1/3)
en la parte proximal del tubo digestivo
• Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y estimula las contracciones
antrales y del intestino delgado • Como procinético: dosis de 10 a 20 mg tres veces al día.
• No tiene grandes efectos sobre la motilidad del intestino grueso, su efecto es • No cruza con facilidad Barrera Hematoencefálica (NO efectos extrapiramidales)
más proximal
• Actúa en zonas del SNC que carecen de barrera hematoencefálica, causando:
− Vómito
− Temperatura
• ABSORCIÓN: Rápida por vía oral − Prolactina → si hay mayor producción de prolactina, se produce
• DISTRIBUCIÓN: En proteínas plasmáticas galactorrea
• METABOLISMO: Sulfatación y conjugación con ácido gucorónico en el hígado • No tiene efectos significativos en la motilidad del tracto gastrointestinal inferior
• SEMIVIDA: de 4 a 6 horas
• CONCENTRACIÓN MÁXIMA: 1 hora después de una sola dosis oral Agonistas del receptor de serotonina
• SU ACCIÓN: perdura una a dos horas
• EXCRECIÓN: Urinaria Tienen su efecto sobre receptores de serotonina

El 70% de la
serotonina se
• Gastroparesia encuentra en el
• Procedimientos médicos o diagnósticos (sondas nasointestinales, intubación gastrointestinal, y sus
intestinal o las radiografías en contraste del tubo digestivo) estímulos son
• Disminuir la náusea y el vómito variados

Desde la presencia de
alimentos, acidez y
• En adultos es de 10 mg por vía oral, 30 min antes de cada comida y al contractibilidad se va
acostarse. (30 a 60 min.) a estimular la
• Náusea severa: dosis inicial de 10 mg por vía intramuscular (10 a 15 min) producción de serotonina para promover la contracción vascular
o intravenosa (1 a 3 min).
Uno de los estímulos es el ESTÍMULO VAGAL → es a nivel de receptor 5HT3
• Vómito inducido por quimioterapia: puede administrarse como infusión 1 a 2
mg/kg administrados al menos durante 15 min, comenzando 30 min antes También se tiene al PLEXO MIENTÉRICO → que en el sistema neuroentérico va
de iniciar la quimioterapia, con repetición en caso necesario cada 2 h x 2 a ser estimulado por receptores 5HT4 y 5HT1
dosis más, luego cada 3 h x3 dosis.
Así como existen receptores que estimulan la contractibilidad intestinal, hay
receptores que estimulan la producción de óxido nítrico, y eso promueve la
relajación intestinal. Nos ayuda a comprender porqué hay receptores de serotonina
• Efectos extrapiramidales: Distonías.
que promueven la contracción y otros la relajación
• En tratamiento prolongado puede ocurrir discinesia tardía y puede ser
irreversible.
• Los efectos extrapiramidales se presentan más comúnmente en niños y adultos
jóvenes y a dosis altas.
• Galactorrea por bloqueo del efecto inhibidor de la dopamina en la liberación
de prolactina (poco frecuente en la práctica clínica).
 Una neurona excitatoria
colinérgica con receptor
5HT3 y 5HT4 que va a • Mejora hábitos intestinales
promover la contracción • Tiene especial efecto en estreñimiento crónico

En cambio, la relajación
va a ser mediada por
• Náuseas
el receptor 5HT1, y
• Diarrea (se puede regular titurando bien la dosis)
también puede haber
• Dolor abdominal
un receptor 5HT4 pero
que estimula • Cefalea
producción de óxido
nítrico
Agonistas de la motilina
Otro tipo de fármaco que
CISAPRIDA actúa sobre la motilidad
intestinal son los agonistas de
la motilina
• Agonista 5HT4 que estimula la actividad de la adenilatociclasa en las neuronas.
• Antagonista débil de la 5HT3 Debemos recordar que la
• Puede estimular el músculo liso serotonina y otros tipos de
estímulos actúan sobre el
receptor de motilina
(neurotransmisores producidos
• METABOLISMO: Hepático CYP3A4 por células M) y esto estimula
• Inicio 30 a 60 min la actividad gastrointestinal
• VIDA MEDIA: 6 a 12 horas
Dentro de los receptores de motilina, el más famoso es ERITROMICINA → es
mejor evitarlo por resistencia antibiótica. Los macrólidos forman parte de los
esquemas terapéuticos para neumonías y para infección por Helicobacter pylori
Está en desuso porque ha habido muchos problemas en relación a la esfera
cardiovascular:
Estreñimiento – constipación
• Intervalo QT prolongado
Son evacuaciones duras, infrecuentes, acompañadas de esfuerzo excesivo y
• falla renal
sensación de evacuación incompleta
• arritmia ventricular
• enfermedad isquémica cardiaca FISIOLOGÍA
• insuficiencia cardiaca congestiva
• Insuficiencia respiratoria
• Anormalidades de electrólitos
• Fármacos concomitantes que prolongan el intervalo QT.

PRUCALOPRIDA

• Agonista específico del receptor 5HT4

• Actúa a todo lo largo del intestino.
La fisiología del colon y el tubo digestivo tiene en relación al agua y electrolitos
mucho que ver en el manejo de estreñimiento
• ACCIÓN MÁXIMA: 3 a 4 horas En el TUBO DIGESTIVO E INTESTINO DELGADO hay cerca de 9 litros de agua, y
• VIDA MEDIA: 24 horas por las HECES salen 100 ml
• EXCRECIÓN: Urinaria
En todo ese flujo y reflujo está esa absorción de agua, y se va a dar a lo largo
del tubo digestivo del INTESTINO DELGADO cerca de 3 a 6 litros, y del COLON
cerca de litro y medio
• DOSIS: 1 a 4 mg VÍA ORAL
Va a haber un flujo de electrolitos que va a hacer que el contenido, la osmolaridad
intestinal en el duodeno puede ser variable, pero que en el resto del tubo digestivo
va a ser isotónica, y eso es un punto que ayuda a manejar el estreñimiento
TIPOS
ESTREÑIMIENTO PROPIAMENTE DICHO → Es el crónico o funcional TIPOS DE FIBRA HIDROSOLUBILIDAD % FERMENTADO
ESTREÑIMIENTO CON TRÁNSITO COLÓNICO LENTO: NO POLISACÁRIDOS
Lignina Mala 0
• Disminución en el número de contracciones colónicas propagadas de alta
Celulosa Mala 15
amplitud
POLISACÁRIDOS NO CELULÓSICOS
• Aumento no coordinado de la actividad motora del colon distal (contracciones Hemicelulosa Buena 56 a 87
no coordinadas) Mucílagos y gomas Buena 85 a 95
DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO → Si hay tránsito de heces en el colon, pero el Pectinas Buena 90 a 95
paciente no puede defecar

ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL → Es el más común LAXANTES OSMÓTICOS

TÉRMINOS
• Polietilenglicoles de cadena larga (PEG, peso
LAXAR: Evacuar del recto material fecal formado, donde hay una digestión colónica molecular: 3350 Da)

real SOLUCIONES CON • Se absorven poco

• Retienen agua por su elevada por su
POLIETILENGLICOL elevada osmolaridad por la presencia de
CATARSIS: Evaluación de material fecal formado o no, por lo general acuoso, de Y ELECTROLITOS electrolitos provoca eliminación fecal
la totalidad del colon. Se busca eso cuando se hacen procedimientos invasivos en • Se usa especialmente para preparación para
cirugías o colonoscopías
el colon

ACCIONES DE LOS LAXANTES

• Contienen cationes magnesio o aniones
• Incrementan la retención de líquido intraluminal por mecanismos hidrófilos u fosfato, sulfato, hidrñoxido y critato de
osmóticos. magnesio y fosfato de sodio
• Disminuyen la absorción neta de líquidos por efectos en el transporte de LAXANTES SALINOS • Son electrolitos --> jalan agua
• OTROS MECANISMOS: Activan sistemas
líquidos y electrólitos en el intestino delgado y en el colon. inflamatorios y la colecistokinina (lo que
• Alteran la motilidad por inhibición de las contracciones segmentadoras (no hace que defeque)
propulsoras) o estimulación de las propulsoras

FIBRAS Y SUPLEMENTOS DIETÉTICOS

Son los laxantes más usados y recomendados
Produce ácidos grasos de cadena corta que actúan tróficamente en el epitelio
colónico
Ese trofismo aumenta la masa bacteriana y permite defecación
• LACTULOSA: Disacárido sintético (galactosa + fructosa)
• Se metaboliza en el colon a ácidos grasos de cadena
AZÚCARES Y corta que estimulan la motilidad propulsora del colon
por extracción osmótica de agua hacia la luz intestinal
ALCOHOLES NO • Tiene indicación en manejo de encefalopatía en pacientes
con problemas del hígado, encefalopatía hepática, o que
DIGERIBLES la presencia de estos ácidos grasos disminuye el pH y
cantidad de bacterias que producen amonio (produce
trastorno de sensorio en el paciente cirrótico)

FIBRA COMPONENTE
SUAVIZANTES DE LAS HECES
LIGNINA → jala agua y ayuda a la defecación.
Es más potente que las frutas y verduras
Salado de trigo
Una vez que la lignina jala agua, esa presencia de agua • Agentes tensoactivos aniónicos
estimula la contracción y hace que el paciente defeque • Disminuyen la tensión superficial de las heces
Frutas y verduras PECTINAS Y HEMICELULAS → jalan agua en menor cantidad • Estimulan la secreción intestinal de líquido y electrólitos
MUCÍLAGO HIDRÓFILO → hace algo parecido a la lignina
Cáscara de Psyllium
con dosis de 2.5 a 4 gramos titulables
METILCELULOSA
Celulosas
RESINA HIDRÓFILA • Hidrocarburos alifáticos obtenidos del petróleo
semisintéticas
POLICARBOFILO CÁLCICO • Penetra y reblandece la materia fecal

Efectos colaterales:
− Interferencia con la absorción de sustancias liposolubles → producir una
diarrea incontrolable
− Reacciones de cuerpo extraño
− Fuga de una pasta oleosa por el esfínter anal
LAXANTES ESTIMULANTES (IRRITANTES) PROQUINÉTICOS Y SECRETORES PARA EL
ESTREÑIMIENTO
PROCINÉTICO: Aquellos medicamentos que mejoran el tránsito intestinal a través
• Tienen efectos directos en los enterocitos, las neuronas entéricas y el músculo
de la interacción con receptores específicos
liso gastrointestinal
• Probablemente inducen una inflamación limitada de grado bajo en el intestino
delgado y el colon, a fin de promover la acumulación de agua y electrólitos
y estimular la motilidad intestinal → si se toma constantemente, se generan
complicaciones en el intestino Es un medicamento
que se une al
receptor EP4 de la
Bisacodilo: prostaglandina E2

• METABOLISMO → Debe hidrolizarse por esterasas endógenas en el intestino Es un procinético

a fin de activarse moderno
• EXCRECIÓN: → las heces, ~ 5% se excreta en la orina como glucurónido
• Se presenta como tabletas y supositorios
• DOSIS: → Adultos:10 a 15 mg para adultos Lo que hace la unión a este receptor EP4 es estimular la secreción de cloro →
fluye cloro hacia el exterior de la célula, y eso genera un líquido que actúa
• EFECTOS ADVERSOS: → Pueden dañar la mucosa
estimulando la defecación, mejorando la consistencia de las heces, y la motilidad
PICOSULFATO DE SODIO:
METABOLISMO → Hidrolizado por efecto las bacterias colónicas: sólo tiene acción
local en el colon.

LAXANTES DE ANTRAQUINONA:
• Se encuentran en aloe, cáscara sagrada, senna
• Núcleo tricíclico de antraceno modificado con grupos hidroxilo, metilo o
carboxilo, formando monoantronas.
• Las formas diméricas por acción de las bacterias del colon se transforman en
Es otro agente secretor
formas activas.
Actúa estimulando el receptor de guanilato ciclasa del intestino
ACEITE DE RICINO:
Esta actividad de la guanilato ciclasa va a promover la eliminación de cloro y
• Es de la semilla de ricinos communis bicarbonato, va a jalar agua y eso va a mejorar la motilidad y fluidez de las
• Es un triglicérido de ácido ricinoleico deposiciones y va a actuar sobre el estreñimiento
• Es hidrolizado en el intestino delgado en glicerol y ácido ricinoleico (agente
activo), que estimula la secreción de líquidos y electrolitos
• Acelera tránsito intestinal. Actúa sobre el receptor de
guanilato ciclasa
ENEMAS Y SUPOSITORIOS:
Activa el GMP cíclico y
Tienen una finalidad mecánica → expandir el intestino y reflejamente se produce activa los canales de cloro
la contracción y bicarbonato
Tiene efecto ablandador: Glicerina → lubricante que ayuda a la defecación, sobre Sale agua por difusión
todo cuando se habla del colon distal facilitada, y eso actúa
lubricando y mejorando la
motilidad intestinal
 Broncodilatadores BETA 2 AGONISTAS
En la imagen se tiene una línea de tiempo que muestra cómo hasta la actualidad
Tono del músculo liso bronquial tenemos muchos fármacos broncodilatadores con mecanismo de acción beta 2
El sistema simpático agonistas
tiene fundamentalmente
2 tipos de receptores:
BETA y ALFA. El
sistema parasimpático
tiene a los receptores
muscarínicos  Estos
están presentes en los
bronquios

La base fundamental del asma es una broncoconstricción

• Hay productos que tienen acción broncodilatadora, pero en realidad, lo que
El sistema simpático tiende a través de los receptores beta a broncodilatar contienen estos son componentes de efedrina, la cual tiene acción beta 2
(aumentar el diámetro del bronquio), y el sistema parasimpático hace lo contrario agonista → broncodilatadora → funciona como antiasmático
→ por medio de sus receptores muscarínicos, la estimulación produce − Si uno va a prescribir un broncodilatador beta 2 agonista, no es necesario
broncoconstricción que podamos preescribir este tipo de medicamentos si es que tenemos un
componente en el cual la dosis está muy bien regulada y tiene ese
CONCLUSIÓN: El tono normal es un equilibrio entre tono simpático y
mecanismo de acción
parasimpático
• Dentro de la línea de tiempo surgieron los beta 2 agonistas de acción corta,
FÁRMACOS PARA ASMA BRONQUIAL dentro de los cuales aparecen en 1970:
− Fenoterol
BRONCODILATADORES − Albuterol
Antagonistas − Terbutalina
B2 agonistas Metilxantina
muscarínicos • Existen otros beta 2 agonistas de acción prolongada, que aparecieron en
• Albuterol • Ipratropio 1980
• Terbutalina bromuro − Salmeterol
• Salmeterol • Tiotropio • Teofilina
− Fomoterol
• Formoterol bromuro
• Isoproterenol
INHIBIDORES DE LOS LEUCOTRIENOS: para prevenir un acceso agudo a
asma bronquial
Receptores antagonistas Inhibidores de la lipoxigenasa Estimulan los receptores
• Zafirlukast beta 2 de la musculatura
• Zileuton
• Montelukast lisa bronquial para
ANTIINFLAMATORIOS: para prevenir un acceso agudo a asma bronquial dilatarla
Inhibidores de la degranulación
Glucocorticoides A nivel molecular es más
del mastocito
• Prednisona • Cromolin sódico / Cromoglicato complejo
• Fluticasona de sodio
• Beclometasona • Anti IgF (Omalizumab)
 • Salbutamol o albuterol RAMs
Acción corta • Terbutalina • Raro en administración inhalatoria
(SABAs) • Fenoterol • Forma oral contraindicado en adultos mayores
• CV: Taquicardia
• Medio interno: hipokalemia
Acción • Salmeterol • GI: Xerostomia, decoloración dientes
prolongada • Formoterol
(LABAs) INTERACCIONES
• Aumenta efecto terapéutico: ipratropio, nifedipina
• Aumenta toxicidad: simpaticomiméticos (anfetaminas, dopamina, dobutamina),
• Indacaterol
Acción • OTROS: Olodaterol, Vilanterol,
anestésicos (enflurane)
ultraprolonga Carmoterol INTERACCIONES FÁRMACO - ALIMENTO
Hay que recordar que los SABAs se usan en asma aguda → cuando hay • Evitar o limitar cafeína (estimulación SNC)
broncoconstricción el paciente está en emergencia y se quiere romper el • Med herbaria: evitar efedra, yohimibina (estimulación SNC)
broncoespasmo

Cuando se quiere prevenir el asma aguda o sus accesos → se usan LABAs

Salmeterol
Su utilidad es para prevenir un asma persistente moderada a severa, es decir, no
Salbutamol o Albuterol está indicado cuando el paciente tiene asma aguda, hay broncoespasmo, está en
emergencia o en su casa con una frecuencia respiratoria alta y sensación de
Son de administración por vía inhalatorio o nebulizaciones → se alcanza el
disnea  es más, se suspende
objetivo de broncodilatar con una mínima dosis y por lo tanto, menos reacciones
adversas Un LABA nunca está solo → en un mismo dispositivo inhalador, siempre está
combinado con un corticoide inhalatorio
• 2 mg de salbutamol por vía oral son equivalentes a 200 ug de salbutamol
por vía inhalatoria Hasta el 2007 había LABA en un solo dispositivo, luego se asoció, por
aparentemente un mecanismo de sinergia sobre los efectos de prevención de asma
Farmacodinámica en un mismo dispositivo, con un corticoide

• EFECTO PICO BRONCODILATACIÓN: 30 min – 2 horas Farmacocinética

• DURACIÓN: 3 a 4 horas
• UNIÓN A PROTEÍAS: 94 a 98%
Farmacocinética • METABOLISMO: Niveles sistémicos son bajos o detectables, extensa
hidroxilación a nivel hepático
• VIDA MEDIA INHALATORIA: 3.8 horas
Farmacodinamia
Indicaciones
• INICIO DE BRONCODILATACIÓN: 10 a 20 minutos
• Asma bronquial
• EFECTO MÁXIMO: En 3 horas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• DURACIÓN: 12 horas
REACCIONES ADVERSAS GENERALES (BETA 2 AGONISTA) Indicaciones
• Un beta 2 agonista es un simpaticomimético, por lo tanto, tiene reacción
• Asma bronquial → Prevención de asma persistente moderada y severa
adversa a nivel cardiovascular: aumentando la frecuencia cardiaca
• EPOC → Terapia de mantenimiento
• Es de esperar estas reacciones, pero hay que avisar a los pacientes que la
dosis por vía inhalatoria es bastante baja, y por lo tanto, la posibilidad de
PRECAUCIONES
reacción adversa (especialmente tipo cardiovascular) es mínima
• No usar en asma aguda (usar B2 agonistas de acción corta como salbutamol)
PRECAUCIONES • Usar con precaución en: Diabetes mellitus, Hipertrofia benigna de próstata,
hipertiroidismo y antecedentes de convulsiones, enfermedad coronaria e
• Hipertiroidismo
hipertensión arterial
• Cardiopatía coronaria
RAMs Farmacocinética
• <1 % → arritmias, fibriliación auricular, muerte súbita • DISTRIBUCIÓN: 15% de dosis llega a vías aéreas
• >10 % → cefalea, faringitis • BIODISPONIBILIDAD: 10 a 15% → con solo que el medicamento llegue al
• 1 – 10 % → taquicardia, tremor, insomnio aparato respiratorio, es suficiente para tener un efecto terapéutico
broncodilatador importante
INTERACCIONES
FARMACODINAMIA
• CORTICOIDES INHALADOS: salmeterol mejora respuesta
• AUMENTA TOXICIDAD SALMETEROL: Inhibidores MAO y antidepresivos • INICIO DE BRONCODILATACIÓN: 1 – 3 minutos
tricíclicos • EFECTO MÁXIMO: en 1.5 – 2 horas
• DURACIÓN: 4 – 6 horas
Historia
PRECAUCIONES
Antes del 2010 había
formoterol o salmeterol solo • Uso con precaución en glaucoma de ángulo cerrado, hiperplasia benigna de
próstata y obstrucción de cuello vejiga
Actualmente están asociados
• No indica para tratamiento inicial de broncoespasmo agudo
a un corticoide inhalatorio

El motivo de esta asociación RAMs

es porque existe un
sinergismo en su actividad • Tos paroxística
preventiva para disminuir los • Xerostomía: sequedad de boca
accesos asmáticos moderados
o severos, es decir, Indicaciones
prevención de acceso asmático • Prevención de broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis crónica →
Antes del 2010 se observó una diferencia de mortalidad cuando se administraba asociada a tabaquismo y condiciones ambientales
solo LABA, pero eso no ocurría con los que estaban asociados a un corticoide − El medicamento de elección en EPOC es bromuro de ipratropium:
o Por su mecanismo de acción
No importa qué corticoide esté, solo tiene que estar en el mismo dispositivo un o Sus reacciones adversas no tienen efectos adversos a nivel cardiovascular
LABA + Corticoide (taquicardia)
• Asma bronquial
ANTIMUSCARÍNICOS O ANTICOLINÉRGICOS
En la línea de tiempo se XANTINAS
tiene la evolución de Se tiene a la línea de tiempo donde se visualiza su evolución
estos

Su mecanismo de acción
es ser antagonistas
muscarínicos, y por ese
medio logran su acción
broncodilatadora

Bromuro de Ipratropium (inhalatorio)

Mecanismo de acción
Anticolinérgico, antagonista de los
receptores muscarínicos bronquiales
Bloqueo de la acción de la
acetilcolina a nivel de receptores
muscarínicos (mu 2) causando
broncodilatación
Disminución de secreción mucosa
bronquial
Su uso está bastante restringido y muy específicamente a UCI, es decir, cuando
el broncoespasmo es severo y causa insuficiencia respiratoria → se agregan estos
medicamentos para usarlos en este tipo de estatus asmático severo
Hace algunos años la teofilina era bastante usada por vía oral
Ha sido sustituido casi completamente un gran porcentaje de pacientes con asma
y EPOC que están medicados con broncodilatadores inhalatorios beta 2 agonistas
y antimuscarínicos
Un pequeño porcentaje sigue usando teofilina
Teofilina oral o parenteral AGENTES ANTILEUKOTRIENOS
Antagonistas del receptor LTD4
FARMACOCINETICA
Dentro de estos medicamentos están todos los que se llaman “-KAST” →
• ABSORCIÓN: 98% vía oral MONTELUKAST, PRANLUKAST y ZAFIRLUKAST
• METABOLISMO: Hepático por demetilación
• VIDA MEDIA Montelukast
− Adultos no fumadores → 3 – 15 horas
− Fumadores 1 – 2 paq/día → 4 – 5 horas MECANISMO DE ACCIÓN
− Geriátricos → 18 – 24 horas
− Cirrosis hepática → 29 horas

MECANISMO DE ACCIÓN
• Inhibición de fosfodiesterasa con incremento de niveles de AMP cíclico
• Bloqueo de receptores A1 de adenosina
• Inhibición de liberación de calcio y catecolaminas
• Acción antiinflamatoria que inhibiría el edema submucoso de la respuesta
tardía

INDICACIONES
Un pequeño porcentaje está indicado en EPOC y asma bronquial → es bastante
poco frecuente su utilización actualmente

• Prevención de broncoespasmo en EPOC, enfisema y bronquitis crónica

Su mecanismo es principalmente que es un antagonista de los leucotrienos
• Asma bronquial
LEUCOTRIENOS → sustancias que son liberadas por los eosinófilos estimulados o
CONTRAINDICACIONES por otros tipos celulares que sucede cuando hay un proceso inflamatorio
• Úlcera péptica Lo principal para efectos del estudio de los antileukotrienos es que estos
• Síndromes convulsivos no controlado leucotrienos tienen acción BRONCOCONSTRICTORA. Entonces si tenemos un
• Antecedentes de arritmia (puede empeorar o precipitar) medicamento antileukotrieno podremos prevenir esta acción broncoconstrictora y
prevenir un acceso asmático
PRECAUCIONES Esto son los agentes antileukotrienicos y de paso es importante también recordar
• Pacientes con hipertensión arterial que varios momentos estamos mencionando que en el proceso asmático hay un
• Hipertiroidismo PROCESO INFLAMATORIO
• Insuficiencia cardiaca NO OLVIDAR:

RAMs: relacionado a concentración sérica
• RANGO TERAPÉUTICO: 10 – 20
− 20 – 25 mcg/mL: Diarrea, náusea, vómitos, nerviosismo, insomnio,
agitación, tremor
− 25 – 35 mgc/mL: Taquicardia, extrasístoles ocasionales
− > 35 mcg/mL: Taquicaedia ventricular, convulsiones
Por razones de seguridad, la prescripción de estos medicamentos está bastante
controlados, solo en pacientes en unidades de cuidados intensivos
ASMA → parte de su definición es un estado inflamatorio a nivel bronquial y se
liberan factores, los cuales son de acción broncoconstrictora y tienen ese tipo de
manifestación con sintomatología de aumento de la disnea y dificultades
respiratorias por disminución en el calibre de los bronquiolos.
Se debe resaltar algo que es interesante dentro de la historia de los
antileukotrienicos para ver en perspectiva que los nuevos medicamentos nos traen
nuevas esperanzas y nuevos mecanismos de acción
Los antileukotrienos cuando se descubrió en la Universidad de Toronto (en Canadá)
y se mostraron en los modelos animales, especialmente conejo, nunca se había
visto una acción BRONCODILATADORA tan potente, con ningún medicamento, es
decir, cuando salieron era tal el estado de algarabía que se decía que el asma
iba a cambiarse totalmente toda la forma de tratamiento gracias a este
descubrimiento
Pero hemos visto que no sustituyó a los decanes en el sentido de varios años
que tenían los medicamentos Beta-2 agonistas versión corta, ni siquiera sustituyó
a los corticoides, pero eso no quiere decir que no valga este tipo de medicamentos,
sino que simplemente tienen un lugar
El medicamento que nosotros, por novedad, recibamos y sea nuevo, se estudia,
hay nuevas esperanzas, nuevas formas de combatir la enfermedad y eso nos
fascina, pero tener presente que en algún momento, según la curva de la
TECNOLOGÍA SANITARIA (tecnología de los productos), una vez la precisión esté
bastante elevada porque los ensayos clínicos hasta su fase 3 son muy prometedores,
pero cuando se prescribe a muchas personas (miles o millones) ya se hace
comparación con los antiguos
La experiencia es que los antiguos medicamentos casi siempre ganan, no quiere
decir esto que estamos en contra de la innovación, sino que eso sucede la mayor
parte de las veces. En algunos casos, algunos medicamentos superan a los llamados
antiguos
INDICACIONES
MONTELUKAST pertenece al grupo de medicamentos en asma bronquial que se
indican para PREVENIR los abscesos agudos de asma, NO se da cuando el paciente
tiene asma aguda → eso es muy importante
A este tipo de medicamento por eso se le denomina MEDICAMENTOS
CONTROLADORES y a los beta 2 agonista de acción corta se les llama ALIVIADORES
→ es una manera para poder explicar a los pacientes con asma
Entonces las indicaciones son:
• Para la PREVENCIÓN
• Asma episódica frecuente con
marcado componente de asma al
ejercicio
• Si no se puede administrar
corticoides inhalatorios:
- incumplimiento terapéutico
- efectos secundarios en la vía
aérea superior
- técnica de inhalación defectuosa
A pesar de ser un medicamento tan
prometedor, ¿por qué su prescripción no llegó a las expectativas? Rpta: básicamente
por algunas reacciones adversas muy poco frecuentes, pero importantes
REACCIONES ADVERSAS
MONTELUKAST, en muy baja proporción, ha estado asociado con trastornos
neuropsiquiátricos en niños → básicamente síndrome depresivo y ansiedad. Es
muy poco frecuente
Sin embargo, en la lista de RIESGO-BENEFICIO se prescribe naturalmente, pero
tiene que ser seleccionado el paciente, dado que, si no responde a corticoides
inhalatorios y sigue persistente, uno puede agregar antileucotriénicos
Esto es importante para situar el lugar que ocupan todos los medicamentos para
asma bronquial
Anticuerpo monoclonal IgE (Omalizumab)
MECANISMO DE ACCIÓN
Omalizumab se une a la IgE y previene la unión de esta al receptor de alta
afinidad FCeRI, reduciendo así la cantidad de IgE libre disponible para
desencadenar la cascada alérgica
El Omalizumab se une a la IgE, que es el desencadenante de todo el proceso
inflamatorio y toda la liberación de mediadores que finalmente tienen acción
BRONCOCONSTRICTORA
Un anticuerpo monoclonal que precisamente anula este mecanismo de acción y
uno puede inferir de que este medicamento es absolutamente efectivo → mucho
cuidado con las inferencias
De aquí que nosotros debemos llevar un concepto de la clase: todo anticuerpo
monoclonal no tratemos de discutir su eficacia ya que es eficaz, es bien difícil
que uno pueda decir que no sea eficaz porque básicamente estos medicamentos
están diseñados fisiopatológicamente para poder atacar de alguna manera la
enfermedad en el sitio más vulnerable
Lo que sí es importante ver es de que, dado su mecanismo de acción es a simple
y exacto, también sus reacciones adversas son más frecuentes y si son nuevas
todavía no se han descrito y posteriormente van a ser descrita.
Esto quiere decir, que los anticuerpos monoclonales de manera general son
efectivos, pero sus reacciones adversas son muy importantes y, por lo tanto, las
indicaciones tienen que tener un análisis riesgo-beneficio muy delicado.
Son muy caros, pero no tratamos de decir que por esa razón uno deba prescribir
o no, no es la intención
EFECTOS ADVERSOS DEL OMALIZUMAB
Dentro de los más frecuentes está la cefalea y en algunos casos fiebre. Hay otras
reacciones más que hay que tener en cuenta
Esto no quiere decir que uno no deba prescribir cuando está indicado en pacientes
en los cuales numerosas veces se presenta rosácea en asmáticos y es muy frecuente
sus hospitalizaciones por crisis asmática, especialmente estatus asmático; en
pacientes con asma intrínseca, es decir, aquellos pacientes que tardíamente inician
sus crisis asmáticas (25-30 años), con el transcurrir de los años, muy pocos
pacientes van, desafortunadamente, a presentar crisis mucho más severas
Es decir que el OMALIZUMAB sí está indicado, y la diferencia es quiénes lo
prescriben. Ya habíamos dicho que los pacientes son los casos más severos en los
cuales hay recurrencias muy frecuentes de asma, sino la diferencia está en que
es prescrito por neumólogos especialistas en asma, es decir, aquellos médicos en
los cuales se hacen referencias de casos donde es necesario una evaluación mucho
más exhaustiva y son un grupo de pacientes muy pequeños
Es definitivamente muy raro que puede ser prescrito, por ejemplo, en atención
primaria por un médico no especialista → ¿por qué? → no es que alguien le
prohíba que no prescriba ya que es posible que pueda prescribir, sino el problema
que se presenta es que el paciente, por ejemplo, presenta como efecto adverso:
rash, prurito o angioedema (es muy raro, casi 1 en 1000 pacientes)
Es diferente el enfoque de auditoría médica que se haga al especialista en
neumología (que ha prescrito el presentar todas las condiciones que se tuvo
previamente, todo el historial del paciente) y uno de atención primaria, ya que
al de atención primaria le dirán por qué no derivó, como es usual, a un
tratamiento en hospital terciario o uno de mayor complejidad
Fijémonos que es la misma prescripción, es el mismo paciente, lo que cambia es
QUIÉN LO PRESCRIBIÓ, definitivamente habrá un problema cuando lo prescriba un
médico general en atención primaria, pero esto no ocurrirá cuando lo prescriba
un especialista que se supone de que atiende a pacientes en los cuales este tipo
superseleccionado de pacientes en los cuales las complicaciones del asma son
mucho más severas
Pirexia
dolor abdominal superior
COMÚN (MENOR 1/10) Dolor de cabeza
reacciones en el lugar de la inyección como hinchazón,
eritema, dolor, prurito
Faringitis
Sincope, parestesia, somnolencia, mareos
NO COMUNES (MÁS DE Hipotensión postural, descarga de agua
1/1000 a MENOS DE Signos y síntomas de dispepsia, diarrea, nauseas
1/100) Fotosensibilidad, urticaria, sarpullido, prurito
Enfermedad similar a la gripe, brazos hinchados, aumento
de peso, fatiga
Infección parasitaria
RAROS (MAYOR O
Reacción anafiláctica, otras afecciones alérgicas graves
IGUAL A 1/10000 a
Laringoedema
MENOR DE 1/1000)
Angioedema
FRECUENTEMENTE NO Trombocitopenia idiopática severa
CONOCIDOS (NO Suero de la enfermedad, debe incluir fiebre y linfadenopatía
PUEDE ESTIMARSE A vasculitis granulomatosa alérgica (síndrome Churg-Strauss)
PARTIR DE LOS DATOS Alopecia
DISPONIBLES) Artralgia, mialgia, inflamación de las articulaciones
FARMACOCINÉTICA DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN POR AEROSOL
INHALADO
La mayor parte de los medicamentos de las vías respiratorias, especialmente para
el asma, la administración es por vía inhalatoria, es decir, se generan a partir de
dispositivos que generan partículas.
Estas partículas no son uniformemente iguales, las generadas para poder ser
inhaladas y depositarse, por ejemplo, en las vías respiratorias. De acuerdo al
tamaño, uno puede seleccionar este tamaño de particula
TAMAÑO DE PARTÍCULA:
MAYOR A 10um → son tan pesadas que a nivel cercano a las mucosas se
depositan. No tienen ningún efecto, por el contrario, son generadores de reacción
adversa porque se absorben a nivel la mucosa, por ejemplo, oral, pasa a la sangre
y si tiene efecto agonista beta-2 va a tener los efectos de las reacciones adversas,
por ejemplo, a nivel cardiovascular con generación de taquicardia
Estos se depositan en boca y se absorben por vía gastrointestinal. Efectos sistémicos
MENOR DE 0.5 um → son demasiadas pequeñas, se inhalan y exhalan (salen
= no se depositan). Se elimina, por lo tanto, no tiene efecto terapéutico
1-5 um → micropartículas que ingresan y se depositan en vías aéreas, pudiendo
llegar al músculo liso donde broncodilata. Efecto terapéutico
La forma de aplicación de este tipo de conocimiento es para poder explicar
porque son importantes los espaciadores
ESPACIADORES:
Los pacientes asmáticos tienen
un dispositivo que está entre la
boca y un dispositivo parecido a
un espacio que los separa entre
ambos.
Lo que hace es que, una vez que
se dispara el puff que contiene
el broncodilatador, las partículas
más grandes caen al espaciador
y, por lo tanto, es como si se seleccionara las partículas para que puedan ingresar
y tener un efecto terapéutico
Por lo tanto, se disminuye la posibilidad de que puedan depositarse en la mucosa,
ser absorbidas y llegar a la sangre
CONCLUSIÓN: estos espaciadores disminuyen la llegada de partículas mayores a 10
um y no es necesario coordinar la inhalación con el disparo del inhalador
PORCENTAJE DE LLEGADA DE PARTÍCULAS A VÍAS AÉREAS: 2-10% → un
10% parece que es suficiente como para tener efecto terapéutico → eso es muy
importante porque son muy bajas las dosis y su efecto terapéutico es lo deseado
EFECTO DE PRIMER PASO → dosis equiactivas de SALBUTAMOL oral e inhalatorio
difieren en 40 veces (4000 vs. 100 ug), y FLUTICASONA es inactivo por vía oral
porque sufre 100% efecto de primer paso
Esto es un resumen en gráfico de cómo los medicamentos para asma deberían
utilizarse según la gravedad del paciente → esto proviene de la guía de práctica
GINA
Una guía de práctica clínica es un instrumento/documento emitido por
organizaciones que estudian este tipo de enfermedades, en este caso asma, y que
resumen todas las recomendaciones muy actualizadas para que puedan ser
utilizadas en el tratamiento del paciente
Es bastante importante que, si vamos a hacer un seminario de asma, debamos tener 3
documentos: Farmacología de los
• MEDICAMENTOS ESENCIALES → que medicamentos se usan en asma y de eso hablar antitusígenos, mucolíticos y
• GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ASMA → en este caso estamos recomendando el
GINA porque es el más utilizado expectorantes
• CUALQUIER OTRO LIBRO/DOCUMENTO → que tengamos sobre asma

Fijémonos en el gráfico como uno explica el uso de todos los medicamentos que ANTITUSÍGENOS
hemos hablado. Hay pasos:
Tratamiento etiológico de tos
• PASO 1
Tratamiento sintomático de tos → solo en tos irritativa, no productiva que
• PASO 2
impide el descanso
• PASO 3
• PASO 4 ¿EN QUÉ CASOS NO SE PUEDE PRESCRIBIR ANTITUSÍGENOS? aquí lo que se
• PASO 5 aprende es cuando NO prescribir antitusígenos (este es el mensaje principal):

Lo que significa que el paciente se va haciendo más severo en su asma ORIGEN DE LA TOS → puede aparecer en diversas patologías:

Por ejemplo, alguien que está en un centro de salud va a tener pacientes que • Infección viral
por primera vez vienen con asma → en ellos se les dará medicamentos para • Asma
controlar el broncoespasmo, o sea SABAs, durante todo el tiempo (2-3 días, no • Bronquitis crónica
se puede dar muchos días porque hace tolerancia) → se ve en la parte celeste • Neumonía
de la imagen • Neoplasias
Episódicamente si es que se presenta broncoespasmo se les da los BETA 2 • Insuficiencia cardiaca
AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA (SALBUTAMOL, por ejemplo) → todo está abajo en • Reflujo gastro-esofágico
celeste. Es decir, un fármaco de tipo aliviador • Infecciones respiratorias altas
• Rinitis retronasal
En el PASO 1, si es que el paciente pueda tener recurrencias, pero de forma • Fármacos
leve, uno puede agregar CORTICOIDES INHALATORIAS • Cuerpo extraño
Pero, a medida que van avanzando (PASO 2 por ejemplo), le agregan a la Si un paciente tiene TOS, no se puede dar un antitusígeno sin evaluar al paciente
administración de SABAs un LABA (cualquiera de ellos, no necesariamente como porque puede tener asma
dice ahí FORMOTEROL, ya que puede ser otro para prevenir abscesos asmáticos)
Los niños cuando presentan ASMA, hay un asma que solo se presenta con tos y
En el PASO 2 es posible dar ANTILEUCOTRIÉNICOS es necesario auscultar para ver que realmente hay broncoespasmo, y lo que se
va a prescribir son: BETA 2 AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA → broncodilata y
En el PASO 3 surgen los medicamentos agregados
desaparece la tos. A nadie se le ocurrió dar un antitusígenos
En el PASO 5 ya están los otros medicamentos en los cuales están OMALIZUMAB,
La BRONQUITIS CRÓNICA es básicamente manifestación por tos
y aquellos medicamentos en los cuales es necesario primero asociar si es una
persona mayor y sigue persistente con el asma o bronquitis crónica asociado a A una NEUMONÍA no se le va a dar antitusígeno, hay que tratarlo con antibióticos.
asma, le ingresarán o le asociarán con ANTIMUSCARÍNICOS Igualmente, aquí está la tos crónica (más de 15 días); ver si tiene tuberculosis,
etc.
Todo es una secuencia de medicamentos que se van empleando de acuerdo a la
gravedad del paciente. Este gráfico está muy bien diseñado para comprender Hay muchas causas de tos y no se puede dar antitusígeno sin evaluar el caso
cuáles son las indicaciones de todos los medicamentos, y en que circunstancias y
momentos administrar en un paciente con asma FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR TOS
Si un paciente tiene tos, lo primero que hay que investigar es si está tomando
un fármaco que produce tos. Para poder cambiar otro grupo farmacológico o ver
de que precisamente se trata de una reacción adversa, tos producida por
medicamento

Por ejemplo, en los casos de:

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTASA DE AGIOTENSINA

ANTIHIPERTENSIVOS (IECA) → CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL (aumenta
bradiquinina) (causa frecuente 10-30% en pacientes, mayor en mujeres). Una
pequeña proporción de pacientes pueden presentar tos
A veces esto, dentro de 2 o 3 semanas, se autolimita y pueden seguir, no hay
ningún problema con seguir con el medicamento, pero si esto es muy persistente
pueden cambiarse a otro medicamento (dentro de ellos se tiene a los ARTANES
→ antagonistas de la angiotensina II, que son también antihipertensivos y que
la posibilidad de incremento va a requerir que es el mecanismo con el que
produce tos los IECA, es bastante baja. También se puede cambiar a otro grupo:
CALCIO ANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II (AT2) → LOSARTAN, IRBESARTAN,
VALSARTAN
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO → NIFEDIPINA
FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR
BRONCOESPASMO Y DESENCADENAR TOS
AINES → ASPIRINA, IBUPROFENO, DICLOFENACO, PIROXICAM (inhiben
prostaglandinas y aumentan leucotrienos)
BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS → PROPRANOLOL, TIMODOL (gotas
oftálmicas). Están contraindicados en pacientes con asma, entonces antes de
prescribir betabloqueadores hay que preguntar si es que tienen asma, porque al
administrar a ellos puede producir BRONCOESPASMO
Hablar de betabloqueadores, en general, tampoco es muy exacto. En realidad, hay
varios tipos de betabloqueadores en los cuales la selectividad hace que unos
puedan producir más tos que otros, específicamente producir broncoespasmo y
secundariamente tos
Es interesante ver que si un paciente está teniendo un problema de tos como
reacción adversa
FÁRMACOS ANTITÚSIGENOS
ACTÚAN SOBRE EL CENTRO DE LA TOS DERIVADOS OPIÁCEOS: codeína,
dextrometorfán, noscapina
ACTÚAN SOBRE LA RAMA AFERENTE ANESTÉSICOS LOCALES: benzocaína,
DEL REFLEJO DE LA TOS lidocaína (tópica, ejm: broncoscopías)
MODIFICAN FACTORES MUCOCILIARES ANTIHISTAMÍNICOS BLOQUEADORES DE
O ACTÚAN SOBRE LA RAMA EFERENTE H1: difenhidramina
DEL REFLEJO DE LA TOS ANTICOLINÉRGICOS: bromuro de
ipratropio
Lo que debe quedarnos de esta parte, es que NO debemos buscar cuál es el
mejor antitusígeno → eso ha quedado claro con lo anterior
Lo que hay que averiguar es cuál es la causa de la tos
También nos debe quedar que los antitusígenos MÁS IMPORTANTES son los
DERIVADOS OPIÁCEOS: codeína, dextrometorfano → de ellos debemos conocer su
efectividad y sus reacciones adversas
Porque de los otros, por ejemplo, hablar de que el BROMURO DE IPRATROPIO es
un fármaco antitusígeno, nosotros diremos que NO porque realmente es un
broncodilatador, pero está clasificado como antitusígeno porque si el paciente está
tosiendo porque tiene broncoespasmo y se le ha dado un broncodilatador y deja
de toser, entonces eso es un EFECTO ANTITUSÍGENO
OPIACEOS → derivados del opio, es decir, son medicamentos que deben ser
utilizados con mucho cuidado, no solamente por sus efectos adversos, sino
esencialmente porque pueden generar DEPENDENCIA
Estos son medicamentos que, si bien es cierto, no son estrictamente controlados,
pero su prescripción hay que tener bastante cuidado al respecto, especialmente
en aquellos pacientes que abusan del medicamento y lo utilizan como una droga
• Inhibición del centro de la tos, activan receptores opioides u y k del núcleo
tracto solitario del tallo cerebral
• DEXTROMETORFANO → es equipotente a codeína como antitusivo y con
menor posibilidad de dependencia
• CODEÍNA → puede administrarse por vía intramuscular o también por vía
oral
• DEXTROMETORFANO → por vía oral (jarabe)
• CODEINA → para el tratamiento del dolor
• RAMs → gastritis, somnolencia
• DOSIS MÁXIMA EN ADULTO → 120 mg/día
• DOSIS MÁXIMA EN 6-12 AÑOS → 60 mg/día
• DOSIS MÁXIMA EN 2-6 AÑOS → 30 mg/día
• INTERACCIONES → IMAO: pueden dar crisis adrenérgica, mareos,
hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, psicosis, coma. Interacciones
con depresores
¿Cuándo prescribimos antitusivos si no hay ninguna discusión al respecto sobre su
indicación adecuada?
Codeína intramuscular
HEMOPTISIS → expectoración de sangre con la tos. Esto se presenta la mayor
parte de veces en pacientes con tuberculosis que su cavidad se inflama y empiezan
a sangrar (con la tos eliminan sangre)
En este caso, lo que suele hacerse es sedar la tos, es decir, se administra codeína
intramuscular como una parte del tratamiento
Eso puede ser de emergencia, pero posteriormente para que el paciente se vaya
a su casa cuando ha calmado, puede seguir administrándose otro antitusivo como
el DEXTROMETORFANO, pero por vía oral
Dextrometorfano
Tos no productiva y después de cirugía oftálmica, postcirugía de hernias
abdominales
También es importante la indicación de antitusígenos en pacientes que han sufrido
en este momento bronquitis crónica, EPOC, pero que acaban de tener cirugía
oftálmica. Entonces, el hecho de que esté tosiendo puede producir sangrado, o
en pacientes postcirugía de hernias abdominales (el esfuerzo que uno hace al
toser podría tener consecuencias en la cirugía misma, inmediatamente de la cirugía
obviamente)
Entonces, hay indicaciones las cuales son indiscutibles y está absolutamente
indicados la prescripción de antitusígenos. En el resto es posible discutir,
probablemente pueda administrarse 1-2 días
MUCOLÍTICOS RESUMEN DE TODO LO MENCIONADO
Disminuyen la viscosidad de las secreciones De toda esta clase, ¿qué es lo que debemos recordar por siempre? Rpta:

• ACETILCISTEÍNA GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO INDICACIÓN

• CARBOCISTEÍNA
SABAs → BETA
• BROMHEXINA AGONISTAS DE ACCIÓN
SALBUTAMOL - FENOTEROL
Crisis asmática
(vía inhalatoria)
La prescripción de mucolíticos expectorantes es bastante discutible. Vamos a CORTA
LABAs → BETA 2 SALMETEROL O
encontrar, por ejemplo, en alguna guía de práctica clínica en qué momento se
AGONISTAS DE ACCIÓN FORMOTEROL (siempre
prescribe, es bastante difícil encontrarlo Controlador de asma
PROLONGADA (siempre asociados a corticoide en
(prevención de crisis)
están asociados a un mismo dispositivo
Nosotros vemos que la prescripción de estos medicamentos es bastante amplia corticoides) inhalador)
CORTICOIDES (POR VÍA Controlador de asma
BECLOMETASONA
INHALATORIA) (prevención de crisis)
En el moco hay unas proteínas con grupos disulfuros (átomos de S- a.a -S). La Su uso es bastante
restringido. Actualmente
cadena polipeptídica se replica y forma una estructura terciaria. Si se rompen los
está muy utilizado para:
enlaces disulfuros, se rompe la proteína. Asma EPOC
XANTINAS TEOFILINA, AMINOFILINA Aminofilina (endovenosa):
Cadenas polipeptídicas, de peso molecular más bajo y menor viscosidad (en teoría estatus asmático
más fácil de expectorar) (especialmente en las
unidades de cuidados
Aquí puede leerse sobre aspectos teóricos, qué es lo que se necesita en un paciente intensivos)
que pueda expectorar y facilitar las secreciones. Es un aspecto bastante teórico Enfermedad pulmonar
al respecto BROMURO DE obstructiva crónica (EPOC)
ANTIMUSCARÍNICOS
IPRATROPIUM (inhalatorio) → fundamentalmente
Pero cuando nosotros vemos y evaluamos la efectividad de un medicamento es Asma (crisis)
para ver si es que, por ejemplo, un paciente que requiere una indicación específica, MONTELUKAST O TODOS Controlador de asma
ANTILEUCOTRIENOS
por ejemplo, si presenta una bronquitis crónica ¿cuál sería el medicamento? Rpta: LOS -KAST (prevención de crisis)
BRONCODILATADORES; y si es que se agrega o no mucolíticos es una cuestión Hemoptisis
Tos no productiva
bastante discutible Después de algunos
procedimientos quirúrgicos
EXPECTORANTES – FLUIDIFICANTES FÁRMACOS ANTITUSÍGENOS
CODEINA (ampolla) en los cuales puede evitar
(OPIACEOS)
DEXTROMETORFÁN sangrados, o sea el hecho
Básicamente es para reflexionar si es que deberíamos usarlos o no, porque nosotros Están indicados sin
(jarabe) de que uno pueda
vemos acá: ninguna discusión
aumentar el esfuerzo en:
postcirugía oftálmica,
COMPOSICIÓN DEL MOCO % postcirugía de hernias
AGUA 95 abdominales
GLUCOPROTEINAS 2
PROTEINAS 1
INMUNOGLOBULINAS - No vamos a mencionar EXPECTORANTES porque hemos visto si es que es o no
LISOZIMA - discutible su prescripción, si es que está incluida o no en guía de práctica clínica.
LACTOFERRINA - NO están → ese hecho no quiere decir que no lo vayamos a prescribir, pero
LIPIDOS 1 uno puede considerar que en algún momento se puede utilizar, pero no es
SALES INORGÁNICAS 1 imprescindible

Dentro de los efectos adversos o indicaciones, lo que debemos aprender es aquello

Si es que al paciente se le requiere facilitar que pueda eliminar secreción, hay
que nos permita evitar los problemas médico-legales
que hidratarlo → es bastante sencillo, no necesita realmente un medicamento
para facilitar la eliminación de moco, dado que la composición es esa (agua
95%). Entonces lo que necesita el paciente si es que está deshidratarlo es
hidratarlo y, por lo tanto, podría mejorarse ese aspecto

• Lo más importante es la fluidificación del moco con la hidratación general

del paciente y la fisioterapia (los vapores duran poco tiempo → 1/2 hora
(media hora)
• La viscoelasticidad de la secreción normal depende principalmente del
contenido de agua y de las glucoproteínas o mucinas de alto peso molecular
 Farmacología de los
antineoplásicos
El cáncer ha cambiado en forma drástica gracias a la biología del cáncer, y los Definición
últimos estudios, en una constante expansión de un conjunto de medicamentos
desarrollados últimamente, que se enfocan en las vulnerabilidades de los cánceres
individuales

La quimioterapia se emplea como parte del tratamiento multimodal de cánceres

localmente avanzados (cabeza, cuello, mano, pulmón y esófago)

Respecto a los diferentes tipos de cánceres, las tasas de respuesta son

sorprendentemente altas → 87% Linfoma Hodgkin

Las estadísticas de defunciones por tumores malignos en hombres de 20 años y

más:

• 17% → cáncer de próstata

• 13% → cáncer de pulmón
• 9% → cáncer de estómago
• 61% → otros Es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento descontrolado de ciertas
células en el cuerpo. Diremos también que el tipo de cáncer más frecuente en
los hombres es el de próstata y de pulmón, colon

Es importante saber en la farmacología del cáncer los principios generales
Los medicamentos contra el cáncer son tan variados en su estructura y su
mecanismo de acción, que las medicinas contra el cáncer se usan cada vez más
en una variedad de enfermedades no malignas, y a su vez, también se utilizan y
se han convertido en estándares de tratamiento, como la artritis reumatoidea, la
ciclofosfamida
Con los métodos actuales en el tratamiento del cáncer, cuando el tumor permanece
localizado en el momento del diagnóstico, aproximado 1/3 de los pacientes se
curan con estas estrategias del tratamiento local, o con cirugía o radioterapia
Sin embargo, la quimioterapia en la actualidad se usa en 3 entornos clínicos
principales:
Esta gráfica vemos los compartimientos y tipos específicos, están relacionados con
múltiples factores, incluidos el sexo, la edad, la raza, la predisposición genética.
Está relacionado con la apoptosis en forma desregulada, y la exposición a
carcinógenos ambientales
Esta alteración en el balance de estas proteínas inductoras de oncogenes, la
presión de neoplasias inducidas por virus también puede depender de factores
hospedadores y ambientales adicionales que modulen el proceso de la
transformación
Causas
Radiación
Herencia

1) De inducción primaria → para la enfermedad avanzada Dieta

2) En el tratamiento neoayudante → para pacientes que presentan la
Hormonas
enfermedad localizada
3) Con el tratamiento adyuvante → para los métodos locales que Algunos virus o bacterias
tienen tratamiento
Algunas sustancias químicas
Cinética del ciclo celular del cáncer Proliferación incontrolada
Se tiene a las células del macrófago asociado al tumor, con el fibroblasto asociado Hay una proliferación desmesurada de estos tipos de tumor, lo que se tiene que
a los tumores, y sus factores de crecimiento de citocinas en sus respectivos hacer es entender la proliferación incontrolada que existe:
receptores:
• Factores de crecimiento, sus receptores y vías de transmisión de señales
El tratamiento de • Transductores del ciclo celular (p. ej: ciclinas, cinasas, dependientes de
cánceres humanos ciclinas [CDC] o inhibidores de CDC)
requiere una • Maquinaria apoptósica que normalmente eliminan las células anormales
comprensión clara • Expresión de telomerasa
de las diferencias
• Vasos sanguíneos locales, debidos a la angiogénesis provocada por el tumor
entre las
características de Aquí tenemos algunos receptores:
una leucemia, por
el ejemplo en
roedores y cánceres en humanos; así como la comprensión de las tasas de
crecimiento de los tejidos blancos normales entre ratones y humanos

Génesis de una célula cancerosa

Una célula normal se convierte en cancerosa debido a una o más mutaciones de
su ADN, que pueden ser heredadas o adquiridas, generalmente a través de la
exposición a virus o carcinógenos (p. ej., derivados del tabaco, amianto).

Un buen ejemplo es el cáncer de mama; las mujeres que heredan una sola copia
defectuosa de uno de los genes supresores de tumores BRCA1 y BRCA2 tienen un El cáncer es una enfermedad compleja que surge de cambios de múltiples redes
riesgo significativamente aumentado de desarrollar un cáncer de mama. biológicas
En el ciclo celular y el La quimioterapia daña el ADN disponible, induciendo mutaciones genéticas lo que
cáncer, hay una plantea un problema importante a considerar a que se dirige a las vías del daño
presentación conceptual del ADN
en la fase de este ciclo:
tumor primario → En la imagen se ve las vías de traducción de señales iniciadas por los factores
de crecimiento, el protooncogén, el cáncer desarrollado
intravasación →
diseminación → Ciclo celular
metástasis
El cáncer es esencialmente una enfermedad de división celular incontrolada
En ese sentido, muchos de los fármacos anticancerígenos efectivos, ejercen su
acción sobre las células que atraviesan el ciclo celular y se denominan fármacos Su desarrollo y progresión suelen estar vinculados a una serie de cambios en la
específicos actividad de los reguladores del ciclo celular.

Las sustancias Por ejemplo, los inhibidores del ciclo celular evitan que las células se dividan
químicas, virus o cuando las condiciones no son las adecuadas, por lo que la reducción de la
radiación comienzan a actividad de estos inhibidores puede promover el cáncer.
hacer sus mutaciones
adquiridas o heredadas
RELACIÓN CICLO CELULAR Y FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS
alterando la expresión El enfoque de la farmacología
génica, estos activan en red sobre estas vías del
los protooncogenes, daño al ADN y la quimioterapia
reducen la expresión serían el beneficio potencial
de otros genes selectivamente por los
supresores y desarrollo componentes críticos, y mejorar
de tumor primario la eficacia terapéutica contra el
cáncer y reducir la mutagénesis inducida en la quimioterapia
Muchos fármacos
anticancerígenos ejercen su acción sobre esta célula anticancerígenas que atraviesan Es importante también especificar que el cáncer produce algunas características
el ciclo celular, se denominan: FÁRMACOS ESPECÍFICOS DEL CICLO CELULAR. Y neoplásicas → en la célula neoplásica se verá angiogénesis tumoral, alteración
hay un segundo grupo que se llama: FÁRMACOS NO ESPECÍFICOS DEL CICLO de los genes, metástasis, pérdida de inhibición por contacto, inmortalidad, origen
CELULAR clonal, cinética de población y la metástasis que inicia en la célula
Pérdida de control del crecimiento Entre estos agentes ya tenemos fármacos alquilantes afines, antimetabolitos
(antibióticos citostáticos, antraciclinas derivadas de plantas similares), y todas estas
normal en común tienen enlaces cruzados entre las cadenas de ADN, bloqueando su
síntesis de ADN, ARN, ensamblando los microtúbulos

En esta pérdida de TIPO GRUPO EJEMPLOS MECANISMO

crecimiento normal va a haber PRINCIPAL
una célula que va produciendo Bendramustina,
clorambucilo,
la apoptosis y la división poco Mostazas
ciclofosfamida,
a poco desmesurada nitrogenadas
estramustina, ifosfamida,
melfalán
FÁRMACOS Nitrosoureas Carmustina, lomustina Enlaces cruzados
ALQUILANTES Y Compuestos de Carboplatino, cisplatino, entre cadenas de
AFINES platino oxaliplatino ADN
Busulfano, dacarbacina,
Fisiopatología del cáncer hidroxicarbamida,
Otros mitobronitol, procarbacina
treosulfano, tiotepa,
El término cáncer, se aplica generalmente temozolomida
a más de un centenar de enfermedades Antagonistas Metotrexato, pemetrexed,
diferentes, en las que figuran tumores del folato raltitrexed
Azacitidina, capecitabina,
malignos, en distintas localizaciones como
Vía de las citarabina, decitabina,
la leucemia, el sarcoma óseo y otros. primidinas fluorouracilo gemcitabina, Bloqueo de la
Antimetabolitos tegafur síntesis de ADN
Claribina, clofarabina, y/o ARN
fludarabina,
Factores de patogénesis tumoral Vía de las
mercaptopurina,
purinas
nelarabina, pentostatina,
tioguanina
(Amascrina),
Múltiples efectos
claunorubicina,
Antraciclinas sobre la síntesis
Antibióticos doxorrubicina, epirubicina,
de ADN/ARN y la
citotóxicos idarubicina, mitoxantrona
acción de la
Bleomicina, dactinomicina,
Otros topoisomerasa
mitomicina, trabectedina
Cabacitaxel, docetaxel, Ensamblaje de
Taxanos
paclítaxel microtúbulos;
Derivados de
Vinblastina, vincristina, evita la
plantas y Alcaloides de
vindesina, vinflunina, formación de
compuestos la vinca
vinorelbina, eribulina husos
similares
Camptotecinas Irinotecán, topotecán Inhibición de la
Otros Etopósido topoisomerasa

Historia del desarrollo de la

quimioterapia
A lo largo de las décadas, el cáncer ha sido todo un reto

• 1946 → Mostaza nitrogenada para tratar linfomas (mecloretamina)

• 1947 → Antifolatos
• 1949 → Metotrexato
• 1950s → 5FU
• 1952 → 6-mercaptopurina
• 1954 → Actinomicina D
• 1960s → La combinación de quimioterapia cura leucemias y enfermedad de
Aquí se tiene una clasificación de fármacos antineoplásicos, conformado de: agentes Hodgkin en niños
aquilantes, productos naturales (antimitóticos, taxanos), antimetabolitos,
• TIEMPOS ACTUALES → Terapia blanco dirigida c/s QT
anticuerpos monoclonales, etc.
 Clasificación de los citostáticos
según fase de acción en el ciclo
celular
CLASIFICACIÓN SEGÚN FASE DE ACCIÓN EN CICLO CELULAR
Actividad citotóxica
mayor de las
Dependientes de L-Asparginasa
drogas en una fase
particular del ciclo
G1 Esteroides
celular
Dependientes de Citosina
esquema pues cada arabinósido
Desde los fármacos que inhiben los ribonucleótidos reductasa, inhibe la síntesis droga produce 6-
de DNA, inhibe la síntesis de proteínas, inductores de la diferenciación, inhibición bloqueo mercaptopurina
de los anillos de purina, inhibición de la síntesis de DNA, inhibir la reducción de Agentes bioquímico único Dependientes de
Metotrexate
específicos de de una reacción o S
dihidrofolato, bloquea la función de topoisomerasa, bloquea actividades de la vía reacciones Hidroxiurea
de señalización a nivel enzimático, bloquea la evasión inmune y los antagonistas fases del ciclo Prednisona
particulares en una
hormonales celular Procarbazina
sola fase del ciclo
celular 6-tioguanina
Mayor eficacia si se Dependientes de
Bieomicina
administra la dosis G2
total de forma Vincristina
fraccionada y Vinblastina
repetida, o en Dependientes de
Vindesina
infusión continua M
Etopóxido
por varias horas Tenipóxido
Busulfán, Ciclofosfamida, Melfalán,
Agentes alquilantes
Mustargen
Agentes
Antibióticos Rubidomicina, Adriamicina,
específicos de
antitumorales Idarrubidomicina, Mitoxantrona
fases del ciclo
Carmustina (BCNU), Lomustina
celular Nitrosureas
(CCNU), Semustina (-CCNU)
Misceláneos Dacarbazina, Cisplatino
Esto se ve en la actualidad: antimitóticos → inhibidores del ciclo de la mitosis

Si se quiere aplicar un tratamiento racional, se debe conocer la cinética celular y

la población celular en conjunto, así como los mecanismos por los que los fármacos
intervienen por dicha cinética

Solo las células en un periodo proliferativo añaden más al tumor, cada célula
proliferativa atraviesa un proceso secuencial de crecimiento en fase G1, S, G2 y
M
Una vez que termina esta división celular, la célula puede seguir varios caminos
→ puede entrar en un reposo proliferativo completo y permanente y una fase
G0, luego puede entrar en un periodo de reposo relativo postmitótico (G1) del
que puede salir para iniciar la nueva fase S, y finalmente puede perder totalmente
la capacidad reproductora y sufrir un proceso de diferenciación en el tejido normal
una vez cumplido el ciclo vital
Agentes específicos de fase de ciclo
celular El ADN es el blanco para actuar
reste tipo de fármacos que
• Activos en una fase particular del ciclo celular inhiben
• Depende de la producción de un tipo único de bloqueo bioquímico en una
reacción en particular dentro de una fase única del ciclo celular

Agentes no específicos de fase de

ciclo celular
• Se produce el efecto citotóxico independiente de la fase del ciclo Mecanismo de acción
• Igualmente efectivo en grande Las topoisomerasas (tipo I y
FASE G2
• Dependiente de dosis tipo II) son enzimas capaces de
• Una dosis única tiene el mismo efecto de la dosis total CAMPTOTECINAS actuar sobre la topología del
ADN, ya sea enredándolo para
Las drogas dependientes de fase matan células a menor dosis, pero alcanzan un • Inhiben topoisomerasas tipo I permitir que se almacene de
plateau a altas dosis debido a que sólo pueden tener efecto en una fase en • Actúan predominantemente en Fase G2 manera más compacta o
particular • Ejemplo: topotecan, irinotecan desenredándolo para que
Mejor actividad si se dan en varias fracciones controle la síntesis de
EPIPODOFILOTOXINAS proteínas y para facilitar la
Mecanismo de acción • Inhiben la topoisomerasa tipo II y evitan
replicación del mismo. Estas
enzimas son necesarias debido
que la célula entre en mitosis
a los inherentes problemas
Pueden actuar tanto en: • Actúa predominantemente en fase G2 y M
causados por la configuración
• Producen roturas dobleas en las hebras de
• Mitosis estructural del ADN
ADN
• Presíntesis de DNA (G1) • Ejemplo: etopósido
• Reposo celular (G0)
• Síntesis de DNA (S)
• Postsíntesis de DNA (G2)
Enlace cruzado de ADN

Es importante describir este tipo de fármacos citotóxicos

Rompiendo las hebras de los agentes alquilantes, los

antitumorales de los enlaces pirimidales

FASE G1
Especificidad de fase de las drogas
L-ASPARAGINASA
citotóxicas
FASE DEL CICLO CELULAR AGENTES EFECTIVOS
G1 Esteroides, Asparaginasa
FASE S Antimetabolitos
G2 Etopósido, Bleomicina, Mitoxantrona, Inhibe y produce la
Irinotecan muerte de las células
Mitosis Alcaloides de la vinca, taxanos, tumorales
podofilotoxinas
No específico de fase Agentes alquilantes, nitrosoureas,
antibióticos, procarbazina,
dacarbazina, platino
FASE M Agente Dosis de agente Toxicidad Toxicidad retrasada
alquilante alquilante solo aguda
AGENTES DISRUPTORES DE MICROTUBULOS Mecloretamina 0.4 mg/kg IV en Náuseas y Depresión moderada
una o 2 dosis vómitos de la presión arterial
ALCALOIDES DE LA VINCA Clorambucil 0.1 – 0.2 mg/kg/d Mielosupresión periférica
oral ; 6 – 12 mg/d Dosis excesivas
• Inhiben el ensamblaje de los microtúbulos al unirse a la tubulina, resultando Ciclofosfamida 3.5 – 5 mg/kg/d producen disminución
en la disolución del huso mitótico. oral por 10 días ; grave de la médula
• Ej. vincristina, vinblastina, vinorelbine 1 g/m2 IV como ósea con leucopenia
una dosis Trombocitopenia
TAXANOS Melfalán 0.25 mg/kg/d oral Hemorragia
por 4 días cada 4 Alopecia y cistitis
• Se unen a los microtúbulos ya formados estabilizándolos, provocando el arresto
– 6 semanas hemorrágica ocurren
de la división mitótica normal.
Tiotepa 0.2 mg/kg IV por 5 ocasionalmente con
• Ej. paclitaxel, docetaxel la ciclofosfamida
días
Busulfan 2 – 8 mg/d oral ; La cistitis puede
Inhibidores de microtúbulos prevenirse con una
150 – 250
mg/course hidratación adecuada
El busulfán se asocia
con la pigmentación
de la piel, la fibrosis
pulmonar y la
insuficiencia
suprarrenal

Agentes citostáticos en función de su

mecanismo de acción
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Ifosfamida
Mostazas nitrogenadas
Melfatán
Mecanismo de acción Tofosfamida
Medoretamina
En las células normales que no se dividen, el daño del ADN bloquea la progresión Carmustina
del ciclo celular en la interfase G/S permitiendo que las células reparen la Agentes alquilantes Estramustina
Nitrosureas
alquilación del ADN o sufran apoptosis. Lomustina
Estreptozocina
El objetivo final de todo medicamento alquilante es el DNA. Etileniminas y Altretamina
metilmelaminas Tiotepa
La diferencia fundamental entre los fármacos bifuncionales, en los que predominan
Alquisulfonatos Busulfan
los efectos citotóxicos, y los medicamentos metilantes monofuncionales
Dacarbazina
(procarbazina, temozolomida), es que tienen mayor capacidad de mutagénesis y Triazenos
Procarbazina
carcinogénesis

La alquilación del DNA dentro del núcleo probablemente represente la principal
interacción que conduce a la muerte celular
Los fármacos alquilantes bifuncionales pueden producir uniones en la misma hebra
y enlaces cruzados
La acción de estos fármacos implica una ciclación intramolecular para formar un
ion de etilaminonio que puede directamente o mediante la formación de un ion
de carbonio transferir un grupo alquilo y constituir un puente celular
Estos agentes alquilantes no son específicos del ciclo celular, las células cancerosas
son más susceptibles a esta clase de fármacos en las últimas fases G1, S del ciclo
celular
Farmacocinética
• Puede ser administrada por vía oral o vía intravenosa., con una vida media
de 3 a 10 h, la cual se acorta con las sucesivas administraciones.
• Se une en 50 % a proteínas plasmáticas.
• Se distribuye ampliamente por el organismo, atraviesa la barrera
hematoencefálica y se elimina por vía renal
• Se deben ajustar las dosis en insuficiencia renal o hepática.
Efectos farmacológicos
• Con excepción de la estreptozocina, las nitrosoureas causan mielosupresión
profunda y tardía que se recupera cuatro a seis semanas después de dosis
únicas.
• El tratamiento prolongado con nitrosoureas, en especial la semustina (metil-
CCNU) ha originado insuficiencia renal.
• Las nitrosoureas son altamente carcinógenas y mutágenas.
• Generan moléculas alquilantes y carbamoilantes.

Mecanismo de acción
AGENTES ALQUILANTES Y NITROSUREAS
Moléculas altamente reactivas

Interfieren con la replicación al unirse de manera covalente con un grupo alquil

(R-CH2+) de los ácidos nucleicos del DNA celular (alquilación).

1. Error de lectura en la replicación Análogos de ácido fólico

2. Enlaces cruzados entre hebras de DNA
3. Roturas simples o dobles de cadenas de DNA

Ejemplos:

• Deriv. Mostaza Nitrogenada ej. ciclofosfamida, clorambucil, melfalan,

ifosfamida.
• Nitrosoureas ej. Carmustina, lomustina
• Triazinas ej. procarbazine, dacarbazine
• Alquil sulfonatos: busulfan
• Etileniminas: Thiotepa

Todos requieren biotransformación que ocurre por descomposición no enzimática,

a metabolitos con actividades de alquilación y carbometilación

Las nitrosureas son altamente solubles en lípidos, y pueden atravesar fácilmente

la barrera hematoencefálica
El ácido fólico es un factor dietético esencial que se convierte mediante reducción
La mayoría de estas alquilaciones por nitrosureas están en la posición n7 de la enzimática en cofactores de FH4 que proporcionan grupos metilo para la síntesis
guanina del DNA, por lo tanto, la alquilación crítica responsable de la citotoxicidad de precursores de DNA (timidilato y purinas) y RNA (purinas).
parece estar en la posición O6 de la guanina
Los análogos de ácido fólico, tales como MTX, interfieren con el metabolismo de
Efectos farmacológicos FH4, reduciendo la capacidad celular para la transferencia de un carbono y las
reacciones de metilación en la síntesis de ribonucleótidos de purina y TMP,
Toxicidad en la médula ósea: inhibiendo así la replicación de DNA

La mayoría de fármacos alquilantes, incluyendo mostaza nitrogenada, melfalán, METOTREXATO O AMETOPTERINA (MTX)
clorambucilo, ciclofosfamida e ifosfamida, causan mielosupresión aguda, con una
cifra mínima de granulocitos en sangre periférica a los 6 a 10 días, y recuperación El metotrexato o ametopterina es el más utilizado dentro del grupo de los
en 14 a 21 días. análogos del ácido fólico

Se comporta como un inhibidor de la dihidrofolato-reductasa, enzima limitante de

Toxicidad en las mucosas: la vía que transforma el ácido fólico en ácido folínico, metabolito activo que actúa
Los medicamentos alquilantes son muy tóxicos para las células en división de las como cofactor en reacciones de transferencia de grupos monocarbonados
mucosas, originan ulceración de la mucosa bucal y denudación intestinal.
Destruyen células durante la fase S del ciclo celular
La ciclofosfamida, el melfalán y la tiotepa tienen la ventaja de causar menos daño
Tienen su mayor eficacia cuando inician la fase logarítmica de su proliferación
a las mucosas que los otros medicamentos.
MECANISMO DE ACCIÓN (FASE S)
Interfieren con la síntesis normal de ácidos nucleicos en la fase S
Son análogos del ácido folínico, por eso se dice que dentro del ácido folínico es
un factor sintético esencial que interviene en la reducción de los cofactores
Tenemos que los folatos son esenciales en la síntesis de nucleósidos purimidicos,
y a su vez son fundamentales en la síntesis del ADN y división celular
EFECTO FARMACOLÓGICO
Se emplea en el tratamiento de linfomas en terapia combinada o a dosis elevadas,
en cuyo caso se efectúa una TERAPIA DE "RESCATE" con ácido polínico, en
leucemias agudas, tumores trofoblásticos, micosis fungoide y soriasis severa.
Se considera curativo en de la coriocarcinoma. Tiene actividad inmunosupresora
Aquí tenemos los análogos de la pirimidina:

Son específicos de fase (FASE S)

• ANÁLOGOS DE ÁCIDO FÓLICO → MTX
• ANÁLOGOS DE PIRIMIDINAS →
citarabine, 5-fluorouracilo,
capecitabina, gemcitabina
• ANÁLOGOS DE PURINAS → cladribina,
mercaptopurina, thioguanina,
fludarabina
La principal acción de estos antagonistas
de folato es que interviene en la SINTESIS
DE TIMIDILATO. Estos folatos están
formados por 3 porciones, un anillo de
petidina
antagonistas pirimidinicos
FARMACOCINÉTICA CITOSINA, TIMINA E URACILO: CITARABINA (Ara – C/Aracytin); FLUOROURACIL (5
FU); GEMCITABINA (gemzar); CAPECITABINA (Xeloda)
• Puede ser administrado por vía oral por la administración conjunta de
alimentos. Tiene circulación enterohepática, permaneciendo en el hígado por
largos periodos de tiempo
• Pueden ser administrados conjuntamente con los alimentos
• Se une en 60% a las proteínas plasmáticas
• Por vía oral su absorción depende de mecanismos saturables y se ve afectada

MECANISMO DE ACCIÓN DEL METOTREXATO

Se administra eventualmente por vía parenteral

El FLUOROURACILO es un agónico del URACILO

El metotrexato también se convierte en una serie de poliglutamatos (MTX-PG) en
células tanto normales como tumorales; los MTX-PG constituyen una forma de
depósito intracelular defolatos y análogos del folato y aumentan de manera notable
la potencia inhibidora del análogo por sitios adicionales, incluyendo la TS y dos
enzimas tempranas en la vía de biosíntesis de la purina.
Análogos de la pirimidina
Este análogo interfiere en la síntesis del DTPEP, que convierte en un nucleótido
de monofosfato en pirodexpirimidina, interactúa con el timidilato sintetasa y, como
consecuencia, da la inhibición de la síntesis del ADN, pero no del ARN
• El fluorouracilo se administra habitualmente por vía parenteral.
• Los principales efectos adversos son lesiones del epitelio gastrointestinal y
mielotoxicidad.
• También pueden aparecer trastornos cerebelosos.
• Otros dos fármacos, la CAPECITABINA y el TEGAFUR, son metabolizados a
fluorouracilo.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los principales antineoplásicos análogos de purina son la CLADRIBINA, la
CLOFARABINA, la FLUDARABINA, la PENTOSTATINA, la NELARABINA, la
MERCAPTOPURINA y la TIOGUANINA.
La fludarabina se metaboliza a trifosfato, que inhibe la sintesis de ADN mediante
acciones similares a la citarabina.
Farmacocinética
• Su absorción oral es incompleta, sufre efecto del primer paso, se une en 20
% a las proteínas plasmáticas atraviesa pobremente la barrera
hematoencefálica, se metaboliza en el hígado por la xantina oxidasa,
excretándose por vía renal.
• Hiperuricemia por lisis celular.

Es mielodepresora. Usos:
Análogos de las purinas • Es ineficaz en tumores sólidos.
• Se emplean en ciertas formas de leucemias.
La 6-mercaptopurina y la 6-tioguanina son análogos azufrados de la hipoxantina
y guanina, en los que el grupo carboxilo ha sido sustituido por otro grupo

La pentostatina tiene un mecanismo de acción diferente.

Inhibe la adenosina desaminasa, la enzima que cataliza la desaminación de

adenosina a inosina.

Esta acción puede interferir en vías críticas del metabolismo de las purinas y
puede tener efectos significativos sobre la proliferacion celular.

La cladribina, la mercaptopurina y la tioguanina se utilizan sobre todo en el

tratamiento de la leucemia.

5-FLUOROURACILO
Es inactivo en su forma original, y requiere la activación de una serie completa
de reacciones enzimáticas de metabolitos de fluorouracilo y del desoxirribocil
nucleótido

La formación de este complejo produce la inhibición de la síntesis del ADN en el

tratamiento del cáncer colorrectal y tumores sólidos, como cáncer de mama,
páncreas, etc.

Pertenece a los análogos de las bases pirimidínica, específicamente del uracilo.

Este incorpora un átomo de flúor en posición 5 en lugar de hidrógeno.

Bleomicina
Se convierte en un nucleótido fraudulento (5-FdUMP), que interactúa con la
timidilato sintetasa, originando depleción de d-TMP, necesario para la síntesis de Inyectable.
ADN y el crecimiento celular.
Produce unas reacciones características en la piel, como ulceraciones e
Lesiona las células por dos mecanismos: inhibe la timidilato-sintetasa y se incorpora hiperpigmentación. Se emplea en cáncer de testículo, enfermedad de Hodgkin y
al ARN. otros linfomas

LA 6-MERCAPTOPURINA Y LA 6-TIOGUANINA Doxorubicina

Son los análogos azufrados de las bases púricas hipoxantina y la guanina Inyectable.
respectivamente.
Se utiliza asociada con otros antineoplásicos en leucemias, linfomas de Hodgkin y
La primera se convierte en el nucleótido fraudulento TIMP, que ocasionan una no Hodgkin, cáncer de mama metastásico, de pulmón
gran inhibición de la inducción coordinada de las diversas enzimas necesarias para
la síntesis del ADN: Epirubicina
1) Inhibe la síntesis de novo de purinas. Inyectable. Se utiliza en linfomas malignos, carcinoma de pulmón, mama, gástrico,
2) Impide la síntesis de AMP y XMP. hígado, páncreas, etc. El problema es que es todavía más cardiotóxica que la
3) Puede incorporarse al ARN y ADN. DOXORUBICINA. Tanto es así que no se deben aplicar dosis superiores a 1000 mg
porque aparece INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Clasificación de los citostáticos por ANTRACICLINAS (VENENOS DE LA TOPOISOMERASA II”)
familias
ANTRACICLINAS → producen lesión de la membrana y se intercalan en el ADN
(adriamicina, daunorubicina, idarrubicina)

OTROS → mitomicina C inhibe al ADN y ARN; Bleomicina Actinomicina D, se

intercala en el ADN

Definición
Los ANTIBIÓTICOS ANTITUMORALES son compuestos de origen natural que,
originalmente evaluados como antibióticos se convirtieron luego en antitumorales
debido a su citotoxicidad

Antraciclinas
Actúan mediante dos efectos: Análogos de la 6-tiopurína
• Intercalación en la doble hélice MECANISMO DE ACCIÓN
del ADN
La incidencia de complicaciones relacionadas con el embarazo fue significativamente
• Daño a las cadenas de ADN
mayor cuando los padres utilizaron mercaptopurina en el transcurso de tres meses
de la concepción.

La intercalación hace que las bases se separen, distorsionándose el esqueleto de
la doble hélice, disminuyendo el ajuste de la misma
Mecanismo de acción
Alteran inhibiendo la replicación normal uniéndose a los pares de bases del DNA
de manera intercalada, bloqueando su transcripción.
Pueden ocurrir roturas de DNA.
Ejemplos:
Estos compuestos pueden inhibir la inducción coordinada de varias enzimas
necesarias para la síntesis del DNA, y las alteraciones críticas en la síntesis de
RNA que contiene poliadenilato.
La principal toxicidad de la 6-MP es depresión de la médula ósea, aunque este
efecto secundario suele presentarse más gradualmente que con los antagonistas
del ácido fólico; en consecuencia, es posible que durante varias semanas no se
observen trombocitopenia, granulocitopenia ni anemia.
Aquí tenemos a los inhibidores de la topoisomerasa:

• Antraciclinas: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, A) VENENOS PARA LA TOPOISOMERASA II:

Mitoxantrona (también sobre topoisomerasa II) • Estabiliza la enzima de clivaje de la membrana, catalizando los inhibidores
• Actinomicina D, Bleomicina (G2… especies de oxígeno reactive, daño directo
al DNA), Mitomicina C

ANTRACICLINAS:
Formadas por la
fermentación de productos
del Streptomyces Peutius
variedad caesius

• En 1950 se desarrolló la
Daunorubicina
• El compuesto consiste
de un anillo hidrofóbico
tetracíclico, unido a un
amino azúcar daunosamina
Mecanismo de acción de los Vinca: alcaloides
inhibidores de la topoisomerasa i
La topoisomerasa I libera la energía torsional en la hélice del ADN durante la
replicación y transcripción, induciendo rupturas de cadena única

El IRINOTECÁN interfiere con la actividad de la topoisomerasa I

Se produce daño irreversible del ADN cuando la maquinaria replicativa se encuentra

con topoisomerasa I ligada a IRINOTECÁN o SN-38

Topoisomerasas
• Controlan el super enrollamiento del ADN
• Realizan la ruptura de tensión creada entre las dos hebras
• Cambian el número de enlace del ADN, pero no su estructura covalente
• Esenciales en replicación y transcripción

Subfamilias de las topoisomerasas

del ADN

La tubulina de los microtúbulos

como diana

Mecanismo de acción
Los alcaloides penetran en la célula por un sistema transportador, dentro de ella
interaccionan con la tubulina, proteína que forma los microtúbulos del huso
acromático en la mitosis, impidiendo su polimerización.
TAXANOS
Detienen la mitosis en metafase, los cromosomas se dispersan en el citoplasma y
ocurre la muerte celular Antineoplásicos que
impiden el crecimiento Gran actividad en
celular al detener la cáncer metastásico
división celular

Radiosensible:
En combinación con
diversos agentes, lo •Aumenta la actividad de la
radioterapia
que aumenta su
efectividad

Aquí está la estabilización de los microtúbulos, mitótico, apoptótico.

Los taxanos disminuyen el número de expresión del AR


Paleta de inmunoterapia
La inmunoterapia es una de las terapias jóvenes que está constituido en la
inhibición de aprovechar el sistema inmunológico. Capacidad de emplear el sistema
inmunitario
Inmunoterapia y cáncer
SIGLO XIX → primer intento de aprovechar el sistema inmunológico para tratar
el cáncer.
SIGLO XX → la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y combatir el
cáncer siguió siendo muy controvertida.
HOY EN DÍA (120 AÑOS DE INVESTIGACIÓN) → inmunología, biología
molecular, virología, biología celular y biología estructural han mejorado nuestra
comprensión del papel del sistema inmunológico en la vigilancia contra los tumores
Anticuerpos monoclonales
Los anticuerpos monoclonales son incorporaciones relativamente recientes al arsenal
terapéutico antineoplásico.
En ocasiones, la unión entre el anticuerpo y su diana activa los mecanismos
inmunitarios del huésped y la célula cancerosa es destruida mediante lisis mediada
por el complemento o por el ataque de linfocitos T citotóxicos.
Modo de acción de los anticuerpos monoclonales es complejo y puede involucrar
contribuciones desde múltiples mecanismos:
Aquí las células especificas en el cáncer, que tienen toxinas, drogas, citoquinas y
antídotos:
A este nivel de anticuerpos monoclonales, vamos a tener muchos que forman parte
de la terapia Target (quimioterapia individualizada)
Mecanismo de acción
Se trata de inmunoglobulinas que son de un tipo molecular, producidas por células
de una hibridoma de cultivo, y que se han seleccionado para reaccionar con
proteínas que se expresan de manera específica en las células cancerosas
Los anticuerpos monoclonales son incorporaciones relativamente recientes en el
reaccionar terapéutico antineoplásico que ofrecen una perspectiva en el tratamiento
altamente focalizado
Los anticuerpos monoclonales destruyen a las células tumorales, por ende, al
bloquear la función del receptor de la superficie celular mediante un reclutamiento
de células inmunitarias y el complemento al complejo antigeno-anticuerpo, y a
través de la modulación de la función de células inmunes
Es generalmente específico para un único antígeno. Entonces, dentro de los algunos
principales mecanismos de acción tenemos:
TRASTUZUMAB → es un anticuerpo monoclonal de IgG-1 humanizado, que se
une al dominio extracelular 4 del HER-2, inhibiendo la homodimerización y la
traducción de señales. Esa unión que tiene el TRASTUZUMAB a células que expresan
el HER-2, puede inducir citotoxicidad mediada por células inmunes dependientes
de anticuerpo
CETUXIMAB → anticuerpo monoclonal quimérico, dirigido contra el dominio El EFECTO FARMACOLÓGICO DE LA TERAPIA FOCALIZADA TARGET → es una
extracelular del EGFR. En la actualidad está aprobado para su uso combinado con terapia dimitida que interfiere a las proteínas específicas que promueven el
el IRINOTECÁN en el cáncer de colon metastásico. Como monoterapia en pacientes, crecimiento y diseminación de tumores en el cuerpo. Lo hacen de la siguiente
se ha considerado en efectos refractarios manera:

IMATINIB → inhibidor del dominio de la tirosina quinasa de la oncoproteina

BCR ABL, y evita la fosforilación del sustrato de cinato con el ATP

Está indicado en el tratamiento de leucemia mielogénica crónica, en un trastorno

de célula madre hematopoyética pluripotente caracterizado por la traslocación
cromosómica

BEVACIZUMAB → anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se dirige

a todas las formas del VEGF-A, que es anticuerpo que se unan, y evitan que
VEGF-A interactúe con los receptores VEGF blanco

El BEVACIZUMAB puede combinarse de forma segura y eficaz con quimioterapia

basada con 5-FLUOROURACILO, ileonecal, cicloatina y el tratamiento de cáncer
colorrectal metastásico

TERAPIA TARGET (T)

• Ayudan al sistema inmunitario a destruir células cancerígenas

• Detienen el crecimiento de células cancerosas
• Detienen las señales de la formación de vasos sanguíneos (inhibe la
angiogénesis)
• Causan la muerte de células cancerosas
• Llevan sustancias destructoras a las células cancerosas

Ya tiene algunos tiempos que se utiliza la MEDICINA DE PRECISIÓN como base

que actúa en los cambios que promueven el crecimiento, división y diseminación
de células cancerígenas, en:

• Proliferacion
• Antiapoptosis
• Daño del ADN
• Expresión del gen
• Migración celular
• Angiogenesis
• Producción del endotelio

Entonces se utilizan estos medicamentos micromoleculares, llamados MOLÉCULAS

PEQUEÑAS → capaces de ingresar fácilmente a las células debido a su tamaño
pequeño, y por eso se usan para que actúen sobre el objetivo blanco del
tratamiento del interior de la célula

También se utilizan anticuerpos monoclonales que son proteínas inmunoglobulinas

que se adhieren a los blancos específicos que se encuentran en células cancerosas

Diabetes mellitus
Generalidades
La INCIDENCIA de diabetes mellitus está aumentando, se estima que la padecen
más de 180 millones de personas en todo el mundo y cabe esperar que la cifra
se duplique hacia el año 2030.
La PREVALENCIA en el Perú, casi también está elevada, en los últimos 20 años
se ha despuntado, relacionado con los hábitos de vida inadecuados que acompañan
lamentablemente alguna evolución tecnológica que no está siendo asimilada o
aprovechada por la población, lo que conlleva a cometer actos de sedentarismo,
falta de ejercicios o finalmente a llevar una nutrición no adecuada
No es una sola enfermedad, sino un grupo heterogéneo de síndromes que se
caracterizan por la elevación de la glucemia a causa de una carencia relativa o
absoluta de insulina.
NOTA: con frecuencia, la liberación insuficiente de insulina se agrava por un exceso
de glucagon.
Para entender respecto a la fisiopatología de la diabetes, tenemos que tener 2
COSAS BÁSICAS para el concepto de entender que cosa es la diabetes:
1) Consiste en la elevación de la glucemia/glucosa en sangre
2) Acontece como consecuencia de la relativa o absoluta carencia de la hormona
insulina
La AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) reconoce cuatro grupos clínicos de
diabetes:
• TIPO 1 → anteriormente denominada insulinodependiente
• TIPO 2 → antes llamada diabetes no insulinodependiente
• GESTACIONAL → intolerancia a los hidratos de carbono que se inicia o
reconoce por primera vez en el embarazo. Puede provocar macrosomía fetal
(gran tamaño corporal) y distocia de hombros (parto difícil), así como
hipoglucemia neonatal.
Estudios indican que hay una predisposición de la madre más adelante a quedarse
con el desarrollo de la diabetes tipo 2
Por otras causas (p. ej., defectos genéticos o inducida por medicamentos).
La dieta, el ejercicio y/o la administración de insulina son eficaces en este proceso.
Factores de riesgo relacionados con la diabetes:
• Obesidad
• Sedentarismo
• Tabaquismo
• Edad
• Genética
La PREDISPOSICIÓN GENÉTICA y la EDAD son parte de los determinantes de la
salud sobre los cuales no podemos interferir, ya que no están relacionados con
la cultura, sino con la genética
Sin embargo, sí nos pueden dar pautas importantes para las medidas preventivas.
Ejemplo: si hay un antecedente familiar de diabetes tipo 2, esto conllevaría a
la persona a tener ciertos cuidados preventivos relacionados con las acciones y
actitudes preventivas para evitar esta enfermedad
La edad nos involucraría a tomar conciencia de que llevando un estilo de vida
saludable, podemos reducir el riesgo de padecer a mayor edad diferentes tipos de
patologías, incluida la diabetes
Insulinoterapia
Insulina y sus análogos
Se brinda a los pacientes con deficiencia de esta hormona diagnosticada, ya sea
tanto para pacientes con:
• DIABETES TIPO 1 → el problema es la carencia y la insuficiente producción
de insulina por parte de las células Beta
• DIABETES TIPO 2 → cuya fisiopatología evolutiva también se ha podido
evidenciar que estos pacientes terminan con un daño de las células Beta del
páncreas, produciendo una inadecuada secreción de insulina
Por lo tanto, pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, hacia lo largo de
la evolución de la enfermedad, terminan requiriendo la administración de insulina
La insulina es una hormona polipeptídica que consta de dos cadenas de
polipéptidos interconectadas por enlaces disulfuro.
Se sintetiza en forma de precursor (PROINSULINA), el cual experimenta una escisión
proteolítica que da lugar a insulina y a un péptido C, secretados por las células
β del páncreas. Este péptido C toma una importancia en función al dosaje y
medición de la secreción adecuada de la insulina, ya que la cantidad de insulina Esquema que resume lo comentado:
puede ser subdiagnosticada
Un NIVEL BAJO DE GLUCOSA llega a ser censado por las CÉLULAS ALFA en el
Pacientes con diabetes de tipo 2 secretan cantidades elevadas de proinsulina. páncreas y se secreta GLUCAGON, que finalmente trabaja sobre el HÍGADO,
Mediante radioinmunoanálisis no se puede diferenciar con la insulina, pueden tener originando la descarga de glucosa en
concentraciones de hormona activa más bajas de lo que indican los resultados del la sangre
análisis, cuando en realidad la liberación de insulina está siendo mayor
Un NIVEL ELEVADO DE GLUCOSA es
→ Como un marcador importante para determinar cuáles son los valores reales censado por las CÉLULAS BETA del
de la insulina, se utiliza el PEPTIDO C como un marcador mucho más aproximado pancreas, generando la liberación de la
de esta secreción INSULINA que finalmente actúa sobre
las CÉLULAS, permitiendo que se
La medición del péptido C circulante ofrece un índice más adecuado de la insulina
expresen estos receptores aportadores
real.
de glucosa y por supuesto disminuye
SECRECIÓN DE INSULINA es regulada por la glucemia y por ciertos aminoácidos, los niveles de glicemia en la sangre
por hormonas y por el sistema nervioso autónomo.
De esta manera, se llega a un balance
La secreción suele desencadenarse cuando las concentraciones de glucosa en sangre entre los estimulantes e inhibidores de
son elevadas, y ésta es captada por los transportadores de glucosa hasta las la producción de insulina, en todo caso, de la regulación de los niveles de glicemia
células β del páncreas (son sensores dentro de las células beta que captan el en la sangre
incremento de la glucosa), donde luego experimenta una fosforilación por la
Esquema de la insulina con sus diferentes funciones:
glucocinasa, que actúa como sensor de glucosa.

Los productos del metabolismo de la glucosa penetran en la cadena respiratoria VALINA

mitocondrial y generan trifosfato de adenosina (ATP). El aumento de ATP bloquea
los canales de potasio e induce la despolarización de la membrana y, como transporte de LEUCINA
aminoácidos al interior
consecuencia, se desencadena el potencial de acción de la membrana celular e de la célula FENILALANINA
ingresa el calcio, que origina una EXOCITOSIS PULSÁTIL DE INSULINA

→ Mientras que exista la producción de la síntesis de la insulina, responderán ISOLEUCINA

Metabolismo de las
estas células del páncreas al incremento de la glucosa sanguínea proteinas y el
aumenta la traducción sintesis de nuevas
crecimiento
de ARNm proteinas
INSULINA
La glucosa parenteral tiene un efecto más débil sobre la secreción de insulina, en Células beta de los En el hígado deprime reduce actividad de las
comparación con la glucosa oral, es decir, si nosotros inyectamos glucosa por vía islotes pancreáticos el ritmo de la glucosa enzimas neuglucogénicas
parenteral, la insulina no se incrementa tanto como cuando ingerimos alimentos amortigua la velocidad
inhibe el catabolismo
o administramos glucosa por vía oral, debido a que esta última estimula la de las proteinas
de liberación de los
aminoácidos
producción de hormonas digestivas que estimulan la secreción de la insulina (de
acelera secuencias forma mayores
ahí justamente ha sido aprovechada para el tratamiento de la diabetes) genéticas de ADN cantidades de ARN

La insulina, al permitir el aprovechamiento celular de la glucosa, permite además

que esta pueda asimilar la energía para el desarrollo y procesos relacionados
básicamente con el crecimiento y cumplimiento de las funciones

Fuente y uso de insulina

Podemos evidenciar como el receptor de insulina desencadena una cascada de
segundos mensajeros que, por un lado, van a desarrollar una serie de efectos
metabólicos y biológicos finalmente, que se van a traducir en la expresión de los
receptores aportadores de glucosa hacia la membrana celular, para que la glucosa:
• Pueda ser aprovechada
• Pueda generar aumento de la síntesis de proteínas
• Aumento de las adiponectinas
• Aumento de la síntesis de glucógeno
• Disminución de la apoptosis, porque la insulina además permite el
crecimiento y diferenciación celular
Se produce como fármaco por la tecnología de ADN recombinante a partir de
cepas de Escherichia coli o levaduras alteradas genéticamente para que contengan
el gen de la insulina humana. Diferentes tipos de insulinas sintetizadas van a
tener diferentes tipos de propiedades farmacológicas.
Administración de la insulina varía en función a las presentaciones
La insulina es un polipéptido, se degrada en el aparato digestivo si se toma por
vía oral, por lo tanto, desde el punto de vista farmacocinético, no se administra
por vía oral, sino se administra generalmente por vía parenteral (subcutánea o
por intravenosa).
La infusión subcutánea continua de insulina se ha popularizado porque evita las
múltiples inyecciones diarias. Imaginemos la acción de la insulina que tiene
periodos cortos porque se secreta específicamente en momentos donde la glicemia
ha aumentado, por ejemplo, después de que uno haya ingerido alimentos.
Justamente hacen que se tenga que aplicar varias veces al día (por lo menos dos)
Los preparados de insulina varían principalmente en cuanto al intervalo de
comienzo de la acción y a la duración de ésta. Hay unas que pueden actuar más
rápido o lento, o durar más o menos tiempo
La dosis, el lugar de la inyección, la irrigación sanguínea, la temperatura y el
ejercicio físico pueden influir en la duración de la acción de los diversos
preparados. La insulina es degrada por una proteasa del hígado y el riñón.
Cuando hablamos de farmacocinética y entendemos que en el proceso de absorción
de los medicamentos, varios de los componentes que estamos mencionando tienen
que ver con la absorción de medicamentos, hay algunos que tienen efectos finales
que van a tener que ser considerados en el sentido de la farmacocinética con
mucho más juicio, ya que pueden desencadenar una serie de efectos → en este
caso, la insulina podría generar una baja pronta de la glucosa y generar
HIPOGLICEMIA (que es uno de los efectos más complejos o el menos deseado) y,
por lo tanto, hay que tener en consecuencia los factores farmacocinéticos que
influyen en su absorción (temperatura, irrigación, inyección del fármaco, así como
la actividad física que se pueda realizar, que también tiene que ver con la
variación de la irrigación y, por lo tanto, con la absorción)
Reacciones adversas a la insulina → la más indeseada es la HIPOGLUCEMIA (es
frecuente cuando se utiliza insulina en pacientes con diabetes) → son las
reacciones adversas más graves y frecuentes
Sin embargo, hay otros efectos como: aumento de peso, lipodistrofia (se presenta
en el lugar de aplicación de la insulina, aunque es menos frecuente con la insulina
humana), reacciones alérgicas y reacciones locales en el lugar de la inyección.
En los diabéticos con insuficiencia renal puede ser necesario ajustar las dosis de
insulina por su metabolismo
Tipos de insulina
DE ACCIÓN RÁPIDA Y BREVE
La insulina REGULAR es un preparado de insulina zinc soluble de acción breve.
Suele administrarse por vía subcutánea (o intravenosa en situaciones urgentes) y
reduce rápidamente la glucemia, por eso de ahí su cuidado al momento de utilizar
Las insulinas REGULAR, LISPRO y ASPART se clasifican en la CATEGORÍA B de riesgo
para el embarazo, así que podría considerarse su uso en estos casos
Las insulinas LISPRO, ASPART y GLULISINA pautas de tratamiento más flexibles y
se asocian a un riesgo menor de hipoglucemia. La insulina LISPRO difiere de la
insulina REGULAR en que por su acelerada absorción tras la inyección subcutánea
actúa más rápidamente, y la concentración máxima se alcanza entre los 30 y los
90 min tras la inyección, en comparación con los 50-120 min necesarios para la
insulina REGULAR.
La acción de la insulina LISPRO es más breve. La insulina ASPART y la insulina
GLULISINA tienen propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas similares a las
de la insulina LISPRO. Se administran para simular la liberación prandial (a la
hora de las comidas), y habitualmente no se utilizan solas; se administran por
vía subcutánea.
La insulina LISPRO suele administrarse 15 min antes de una comida, o
inmediatamente después de la misma, mientras que la GLULISINA puede
administrarse 15 min antes de una comida o durante los 20 min siguientes.
Acordémonos que estamos tratando de simular a liberación prandial (se genera
durante la elevación de la glucosa por ingesta de alimentos). La insulina ASPART
debe administrarse inmediatamente antes de la comida.
Pueden utilizarse también en bombas externas de insulina.
INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
La insulina PROTAMINA NEUTRA HAGEDORN (NPH) es una suspensión de insulina
zinc cristalina combinada con un polipéptido cargado positivamente, la protamina,
a un pH neutro. Su acción tiene una duración intermedia por la formación de un
complejo menos soluble. Sólo debe administrarse por vía subcutánea (nunca
endovenosa).
Se utiliza para el control basal y suele administrarse junto con insulina de acción
RÁPIDA O BREVE, es decir, se buscar simular con las RÁPIDAS y con las BREVES
el mecanismo de la liberación prandial de la insulina; mientras que con las de
acción INTERMEDIA se busca generar un control de la insulina
INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA
INSULINA GLARGINA → El punto isoeléctrico de la insulina glargina es más
bajo que el de la insulina humana, y por esta razón precipita en el lugar de la
inyección y se prolongan sus efectos. Su comienzo es más lento que el de la
INSULINA NPH y su efecto hipoglucémico, estable y prolongado, sin pico máximo.
Se administrarse por vía subcutánea
INSULINA DETEMIR → posee una cadena lateral de ácidos grasos que favorecen
su asociación con la albúmina.
COMBINACIONES DE INSULINAS
El TRATAMIENTO ESTÁNDAR es la inyección de insulina dos veces al día. El
TRATAMIENTO INTENSIVO es normalizar la glucemia con inyecciones más frecuentes.
La frecuencia de los episodios de hipoglucemia, coma y convulsiones por exceso
de insulina es particularmente alta con las pautas de tratamiento intensivo.
Sin embargo, se produce un número significativamente inferior de complicaciones
a largo plazo de la diabetes, es decir, se compensa el tratamiento con insulina
por más que exista un riesgo de hipoglicemia, debido a que se controla de todas
maneras la diabetes y a largo plazo no causa las complicaciones no esperadas o
esperadas si es que no se controla adecuadamente
No debe recomendarse a pacientes con: diabetes antigua, complicaciones
microvasculares significativas, edad avanzada o posible hipoglucemia inadvertida
→ en estos pacientes hay que tratar de dar insulina de acción más corta, ya
que la insulina de acción más larga va a tener un efecto duradero sostenido y
pueden aumentar el riesgo en este tipo de pacientes
Sin embargo, por el tipo de administración sostenida van a poder controlar
efectivamente el efecto de la diabetes
Análogo sintético de la amilina
Fuera de los tratamientos con la insulina.
Amilina es un péptido es secretado de los islotes pancreáticos hacia el torrente
sanguíneo y es eliminado por las peptidasas en el riñón.
Inhibidor de la aparición de nutrientes (especialmente la glucosa) en el plasma
sanguíneo, es decir, tiene un efecto sinérgico a la insulina, y es cosecretado por
las células beta pancreáticas en respuesta a las comidas.
Reducción la ingesta de alimentos, disminución del vaciamiento gástrico, inhibición
de la secreción digestiva.
Inhibición de la secreción de la hormona gluconeogénica glucagón.
Mediadas vía una parte del tronco cerebral sensible a la glucosa, el área postrema,
podrían ser anuladas durante la hipoglucemia.
Cuando hay HIPOGLUCEMIA lo que ocurre es que ya no se está secretando la
amilina, pero cuando hay HIPERGLICEMIA, son censadas a nivel del tronco cerebral
y es liberada la amilina para disminuir la ingesta de alimentos, que genera una
sensación de saciedad → la administración va a generar pérdida de peso por
saciedad, además, genera retraso en el vaciamiento gástrico que desencadena la
disminución de la ansiedad por comer (o sea estimula la saciedad)
La amilina también actúa en el metabolismo óseo, junto con los péptidos
relacionados.
Indicado como auxiliar del tratamiento prandial con insulina en los pacientes con
diabetes de tipo 1 o 2.
Retrasa el vaciado gástrico, disminuye la secreción posprandial de glucagon y
mejora la sensación de saciedad.
La PRAMLINTIDA se administra en inyección subcutánea inmediatamente antes de
las comidas.
La PRAMLINTIDA no puede mezclarse en la misma jeringa con cualquier preparado
de insulina.
Los efectos adversos son: náuseas, anorexia y vómitos
Antihiperglicemiantes
Secretagogos de Insulina
Útiles en los pacientes con diabetes de tipo 2 que no se puede controlar sólo
con la dieta.
Mayor probabilidad de respuesta en pacientes que desarrollan la diabetes después
de los 40 años y con una duración de la enfermedad inferior a 5 años.
La insulina se añade por el progresivo declive de las células β que ocurre a
causa de la enfermedad o del envejecimiento → los diabéticos de tipo II terminan
usando dosis de insulina para poder compensar la falta de producción conforme
avance la enfermedad de la diabetes. Se piensa que incluso cuando se hace el
diagnóstico de un paciente con diabetes tipo II, ya aproximadamente un 50% de
la producción insulina está reducida en las células beta del páncreas
No deben administrarse a los pacientes con diabetes de tipo 1, ya que en su
caso no existe una secreción adecuada de la insulina, por ende, no hay una
función adecuada de las células beta, por lo tanto, no valdría la pena estimularlas
SULFONILUREAS
• Se utilizan actualmente son la TOLBUTAMIDA y los DERIVADOS DE SEGUNDA
GENERACIÓN: GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA Y GLIMEPIRIDA.
• Estimulan la liberación de insulina a partir de las células β del páncreas por
bloqueo de los canales de potasio sensibles al ATP, dando lugar a una
despolarización con entrada de calcio
• Disminuyen la producción de glucosa en el hígado
• Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina.
Farmacocinética y destino:
Se unen a las proteínas plasmáticas, se metabolizan en el hígado y se excretan
por el hígado o el riñón.
La TOLBUTAMIDA tiene la acción más breve (6-12 h), mientras que en los
FÁRMACOS DE SEGUNDA GENERACIÓN la duración de la acción es de unas 24 h.
Efectos adversos:
• Tendencia a producir aumento de peso, hiperinsulinemia e hipoglucemia.
• Deben emplearse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática o
renal
• La GLIBENCLAMIDA → ésta atraviesa la placenta en un grado mínimo y
puede ser una alternativa razonablemente segura a la insulina en la diabetes
gestacional.
GLINIDAS
Esta clase de agentes incluye repaglinida y nateglinida.
MECANISMO DE ACCIÓN Y FARMACOCINÉTICA:
• Su efecto depende del funcionamiento de las células β pancreáticas. Se unen
al receptor de sulfonilurea de los canales de potasio sensibles a ATP que
culmina en la liberación de insulina.
• Tienen acción rápida y efecto corto. Son reguladores de la glucosa posprandial
• Se absorben bien por vía oral antes de las comidas. Son metabolizadas a
productos inactivos por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4) en el hígado y se
excretan en la bilis.
Efectos adversos:
• Hipoglucemia
• Fármacos que inhiben CYP3A4, como ketoconazol, eritromicina y claritromicina,
pueden potenciar los efectos hipoglucemiantes de la repaglinida, mientras que
los fármacos que elevan los valores de esta enzima, como barbitúricos,
carbamazepina y rifampicina, podrían tener el efecto opuesto.
• Se ha informado que la REPAGLINIDA causa hipoglucemia grave en pacientes
que también toman el hipolipemiante gemfibrozilo.
• Aumento de peso es menos problemático que con las sulfonilureas
En la imagen hay un MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS SULFONILUREAS →
glimepirida, glipizida, glibenclamida, que permitiendo el ingreso de los canales de
calcio previa despolarización de la membrana celular facilita la excreción de la
insulina, mientras que las células beta del páncreas estén en la capacidad de • Es eficaz en el síndrome del ovario poliquístico → Su capacidad para
producirlas disminuir la resistencia a la insulina en estas mujeres puede facilitar la
ovulación y, posiblemente, el embarazo
Sensibilizadores a la Insulina
BIGUANIDAS
La METFORMINA es la única biguanida disponible

Aumenta la captación y utilización de la glucosa en los tejidos blanco y disminuye

la resistencia a la insulina.

El riesgo de hipoglucemia es mucho menor, ya que sólo puede ocurrir si la ingesta

calórica no es suficiente o el ejercicio no se compensa con un aporte
complementario de calorías.

Mecanismo de acción:
• Descenso de la producción hepática de glucosa, principalmente por inhibición
de la neoglucogénesis en este órgano.
• También enlentece la absorción intestinal de los azúcares y mejora la captación
y utilización periférica de la glucosa.
• Capacidad para reducir discretamente la hiperlipidemia 4-6 semanas de
haberse iniciado el tratamiento.
• Los pacientes adelgazan a menudo por la pérdida de apetito.
• La metformina puede utilizarse sola o en combinación con otros principios
activos, o con insulina. Se han producido casos de hipoglucemia al utilizar la
metformina en combinación.
Farmacocinética y destino:
• La metformina se absorbe bien por vía oral
• No se une a las proteínas séricas y no se metaboliza.
• La excreción se realiza por la orina.
Efectos adversos:
• Son principalmente de tipo digestivo.
• La metformina está contraindicada en los diabéticos con patología renal y/o
hepática, infarto agudo de miocardio, infecciones graves o cetoacidosis
diabética.
• Los diabéticos tratados con fármacos para la insuficiencia cardíaca no deben
recibir metformina, ya que existe un riesgo mayor de acidosis láctica.
• En raras ocasiones se produce una acidosis láctica, potencialmente letal.
• La administración prolongada puede interferir en la absorción de la vitamina
B12
En este esquema se tiene el MECANISMO DE ACCIÓN DE LA METFORMINA que es
captada por los receptores CT1, que finalmente a nivel de la célula actúan a nivel
de complejo 1, disminuyendo esta relación ATP con AMP, y como consecuencia, la
reducción de la producción de glucosa (neoglucogénesis) como efecto sobre el AMP
cíclico, que al aumentarse va a aumentar la lipólisis y disminuir la lipogénesis
Pero, debido a que también actúa sobre los mecanismos metabólicos de la
producción de Diacilglicerol, puede disminuir el piruvato y aumentar el lactato,
causando una acidosis láctica, pero excepcionalmente evidenciada como un efecto
adverso como una complicación presente con el uso de metformina
TIAZOLIDINEDIONAS O GLITAZONAS (TZD)
Aunque su acción requiere insulina, estos fármacos no promueven su liberación a
partir de las células β del páncreas y no producen hiperinsulinemia, por lo tanto,
el riesgo de hipoglicemia es menor
Pioglitazona y rosiglitazona:
Mecanismo de acción
• Dirigido al receptor hormonal nuclear activado por el proliferador de los
peroxisomas (PPARγ) que regulan la producción de adipocitos, así como la
secreción de ácidos grasos y el metabolismo de la glucosa
• Aumentan la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, en el hígado y
en los músculos esqueléticos.
• Las TZD mejoran la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la
hipertriacilglicerolemia y las concentraciones elevadas de HbA1c
• La ROSIGLITAZONA, aumenta las concentraciones de LDL
• Las concentraciones de HDL aumentan con ambos fármacos.

Recomendaciones
La ROSIGLITAZONA no se recomienda, debido a preocupaciones acerca de efectos
adversos cardíacos, sin embargo, hace falta mayor evidencia
Farmacocinética y destino
• Se absorben muy bien por vía oral y se unen ampliamente a la albúmina
sérica. Ambas son ampliamente metabolizadas por diferentes isoenzimas del
citocromo P450
• La eliminación renal de la pioglitazona es insignificante; la mayor parte del
fármaco activo y sus metabolitos se excretan en la bilis y se eliminan por
las heces.
• Los metabolitos de la ROSIGLITAZONA se excretan principalmente por la orina.
• Se recomienda no utilizar estos fármacos en las madres lactantes ya que
puede ser excretado por la leche materna
Efectos adversos
• Se recomienda medir inicialmente las concentraciones de las enzimas hepáticas.
• Se han descrito muy pocos casos de toxicidad hepática.
• Puede producirse un aumento de peso, posiblemente debido a la capacidad
de las TZD para aumentar la grasa subcutánea, o por retención hídrica.
• Se han asociado con: osteopenia e incremento del riesgo de fracturas.
• Por ROSIGLITAZONA es necesario efectuar estudios para valorar los riesgos
cardiovasculares.
• Otros efectos adversos son: cefaleas y anemia.
• Las mujeres que toman anticonceptivos orales y TZD pueden quedar
embarazadas, ya que las TZD reducen las concentraciones plasmáticas de los
anticonceptivos que contienen estrógenos.
Otros usos
Como con la metformina, la mejora de la resistencia a la insulina que se consigue
con las TZD puede dar lugar a que se reanude la ovulación en las mujeres
premenopáusicas con síndrome de ovario poliquístico.
Finalmente actúa con la insulina para reducir los niveles de glucosa favoreciendo
al aprovechamiento de glucosa hacia las células, disminución de la glicemia
Inhibidores de la α-glucosidasa
MECANISMO DE ACCIÓN
• Se toman al comienzo de las comidas
• Su acción consiste en retrasar la digestión de los hidratos de carbono, y esto
disminuye la glucemia posprandial.
• Inhiben irreversiblemente la α-glucosidasa unida a la membrana de las células
en cepillo del borde intestinal. Esta enzima es responsable de la hidrólisis de
los oligosacáridos en la glucosa y otros azúcares.
• La ACARBOSA inhibe también la α-amilasa pancreática e interfiere en la
disociación del almidón en oligosacáridos.
• Frenan el ascenso posprandial de la glucemia.
• Al utilizarlos en combinación con sulfonilureas o insulina, en cambio, puede
aparecer hipoglucemia.
FARMACOCINÉTICA
La ACARBOSA se absorbe mal → Es metabolizada principalmente por las bacterias
intestinales, y algunos de sus metabolitos se absorben y luego se excretan por la
orina.
Por otra parte, el MIGLITOL se absorbe muy bien, pero carece de efectos sistémicos.
Se excreta sin cambios por el riñón.
EFECTOS ADVERSOS
Meteorismo, diarrea y calambres abdominales
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, úlceras del colon u
obstrucción intestinal no deben recibir estos fármacos
Inhibidores de la DPP-IV
La SITAGLIPTINA y la SAXAGLIPTINA son inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV
(DPP-IV) activos por vía oral que se usan en el tratamiento de pacientes con
diabetes tipo 2
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la enzima DPP-IV, responsable de la desactivación de hormonas incretinas
como el péptido glucagonoide 1 (GLP-1)
La prolongación de la actividad de las incretinas eleva la liberación de insulina
enrespuesta a los alimentos y reduce la secreción inapropiada de glucagon.
FARMACOCINÉTICA Y DESTINO
Los inhibidores de DPP-IV se absorben bien por la vía oral.
• El alimento no afecta el grado de absorción.
• La mayor parte de una dosis de SITAGLIPTINA se excreta sin cambio en la
orina.
• La SAXAGLIPTINA se metaboliza vía CYP450 3A4/5 a un metabolito activo.
• La principal vía de eliminación de LASAXAGLIPTINA y el metabolito es renal.
• Se recomienda ajustar la dosis de AMBOSINHIBIDORES de DPP-IV en el caso
de pacientes con disfunción renal.
EFECTOS ADVERSOS
• Son nasofaringitis y cefalea
• Ha ocurrido pancreatitis con el uso de SITAGLIPTINA.
• Los inhibidores fuertes de CYP450 3A4/5, como: NELFINAVIR, ATAZANAVIR,
KETOCONAZOL Y CLARITROMICINA, podrían elevar la concentración de
SAXAGLIPTINA.
 Efectos adversos:
• Náuseas, vómito, diarrea y estreñimiento.
• Los pacientes pueden producir anticuerpos contra estos fármacos.
• En la mayoría de los casos, los anticuerpos no reducen la eficacia del fármaco
ni aumentan los efectos adversos.
• Se han vinculado con pancreatitis.
• La LIRAGLUTIDA produce tumores tiroideos de células C en ratones. Sin
embargo, se desconoce si provoca estos tumores o carcinoma tiroideo en seres
humanos

En la imagen se ve el MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE DPP-4,

aumentan la actividad de GLP 1

A nivel de los islotes pancreáticos: se aumenta la insulina, disminuye el glucagón,

disminuye la glucosa post prandial y la glucosa en ayunas

Análogos de la Incretina
La administración oral de glucosa da lugar a una secreción de insulina mayor de
la que se produce cuando se inyecta por vía intravenosa una cantidad igual de Actuando la liberación sobre las células beta, las incretinas que van a desencadenar
glucosa  Este efecto se denomina «efecto incretina» y parece ser que en la al aprovechamiento de la glucosa por el aumento de la secreción de insulina
diabetes de tipo 2 se produce con menor intensidad.

EFECTO INCRETINA → se debe a que el intestino libera hormonas incretinas,

notablemente GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa, en
respuesta a una comida.

Las hormonas incretinas son responsables del 60 a 70 % de la secreción

posprandial de insulina.

El efecto que tiene la incretina dentro de la liberación de insulina cuando se

administra la glucosa por vía oral

EXENATIDA Y LIRAGLUTIDA
Son miméticos de incretina inyectables empleados en pacientes con diabetes tipo Finalmente se tiene este cuadro donde se tiene los diferentes órganos donde se
2. puede actuar para controlar la glicemia mediante los diferentes fármacos
reguladores de la glicemia sanguínea, y por lo tanto controladores de la
Mecanismo de acción: enfermedad de la diabetes
• La exenatida es un fármaco semejante a la incretina que tiene una secuencia
de polipéptidos homóloga de la de GLP-1.
• La exenatida no sólo mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa,
sino que también enlentece el tiempo de vaciado gástrico
• Disminuye la ingestión de alimentos
• Reduce la secreción posprandial de glucagón y promueve la proliferación de
las células β.
• Se reduce el aumento de peso y la hiperglucemia posprandial, así como las
concentraciones de HbA1c.

Farmacocinética:
• Deben administrarse por vía subcutánea.
• La LIRAGLUTIDA se une con fuerza a proteína y tiene semivida prolongada,
lo cual permite la administración una vez al día sin importar las comidas.
• La EXENATIDA se elimina principalmente por filtración glomerular y tiene
semivida mucho más corta y debe inyectarse dos veces al día en los 60 min
previos a las comidas de la mañana y la noche.
 FÁRMACOS INHIBIDORES DE LA PARED CELULAR
Van a ser aquellos que puedan inhibir el crecimiento de bacterias. En general un
antimicrobiano es una SUSTANCIA CAPAZ DE ACTUAR SOBRE LOS MICROORGANISMOS
INHIBIENDO SU CRECIMIENTO O DESTRUYÉNDOLOS
• Cuando INHIBE el crecimiento → estamos hablando de FÁRMACO
BACTERIOSTÁTICO
• Cuando lo DESTRUYE → estamos diciendo que es un BACTERICIDA
Hay fármacos que pueden tener ambas funciones: a ciertas dosis pueden ser
bacteriostáticos y a ciertas dosis son bactericidas, pero por lo general suelen ser
bactericidas o bacteriostáticos
Los fármacos antimicrobianos van a tener diversos mecanismos
de acción sobre la bacteria:
La bacteria tiene una membrana, pero también tiene una pared celular. Entonces
hay una familia muy extensa de fármacos que tienen su acción a nivel de la
síntesis de la pared celular
Estos fármacos van a actuar sobre esta pared inhibiendo su formación o
destruyéndola, para que al no tener pared y no tener este mecanismo de defensa,
la misma inmunidad pueda matar a la bacteria o que la bacteria simplemente
muera por lisis
A parte de este mecanismo de la inhibición de síntesis de pared, vamos a tener
algunos que:
VAN A ACTUAR SOBRE LA SÍNTESIS DE ÁCIDO FÓLICO → las bacterias van a
producir sus nucleótidos, es decir, sus precursores para sus ácidos nucleicos a
partir de PABA, consiguen el sustrato (que para nosotros es el ácido fólico), para
formar estas bases nitrogenadas.
Entonces, hay dos pasos enzimáticos que pueden ser inhibidos por ciertos
antibióticos, en este caso la SULFONAMIDA que va a interactuar a este nivel. Si
se inhibe esta síntesis no se va a formar ácidos nucleicos y, por ende, la bacteria
no se va a poder replicar y no crece
Hay OTROS QUE VAN A ACTUAR DIRECTAMENTE EN ESTOS ÁCIDOS NUCLEICOS:
• Algunos van a actuar sobre el ARN
• Algunos van a actuar sobre el ADN → el mayor grupo que actúa sobre el
ADN son las QUINOLONAS
Luego tenemos ALGUNOS QUE VAN A ACTUAR EN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS, que
son un gran número de fármacos. Vamos a tener a aquellos que van a actuar
sobre:
• LA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 50S → predominantemente los MACRÓLIDOS
actúan aquí
• LA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 30S → predominantemente las TETRACICLINAS
actúan aquí. En el caso específico de los AMINOGLUCÓSIDOS, no todos actúan
sobre la 30
Y así vamos a ver que hay diferentes grupos de antibióticos que se pueden
clasificar por su mecanismo de acción, pero también hay otras clasificaciones
como, por ejemplo, acerca del espectro:
• Hay fármacos que van a tener ESPECTRO REDUCIDO → solo van a actuar
sobre cepas grampositivas O gramnegativas
• Hay fármacos que van a tener AMPLIO REDUCIDO → van a actuar en cepas
grampositivas Y gramnegativas
[BETALACTÁMICOS]
Grupo de fármacos que inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Tiene varias
familias de fármacos que están incluidos.
Altamente utilizados por su eficacia y naturaleza bactericida
Todos ellos se caracterizan por tener en su ESTRUCTURA:
• Anillo tiazolidina
• ANILLO
BETALACTÁMICO
(cuadrado de color
marrón)
• Cadena lateral
(amino secundario)
En el caso de las PENICILINAS, tienen un ANILLO TIAZOLIDINA que hace que se
forme el Ácido 6-aminopenicilánico, y si se le agrega un RADICAL es lo que le
diferencia a los distintos grupos de penicilina
Generalmente, para los BETALACTÁMICOS, se tiene un ANILLO BETALACTÁMICO y
hay un radical distinto en la izquierda y otro radical distinto a la derecha. El de
la imagen es básicamente el de las penicilinas
El grupo de los BETALACTÁMICOS está compuesto por:
• PENICILINAS
• CEFALOSPORINAS
• MONOBACTAM → uno de sus representantes es el ÁCIDO CLAVULANICO
• CARBAPENEM
PARED CELULAR BACTERIANA
Impide la lisis bacteriana por una elevada presión osmótica
Para poder entender cómo interactúan sobre la pared celular, necesitamos recordar
cómo es la estructura de un GRAM NEGATIVO y GRAM POSITIVO: vamos a ver que
la diferencia es que unos se van a teñir y otros no con la tinción Gram. Sin
embargo, esto se debe a que algunos van a actuar directamente hacia la
membrana de peptidoglicano y otros no
En el caso de los GRAM POSITIVOS (sin membrana externa) → la tinción va a
llegar directamente a la capa de peptidoglicano que es parte de la pared celular
En cambio, los GRAM NEGATIVOS (con membrana externa) → la sustancia Gram
no atraviesa y, por ende, no hace la tinción porque esa membrana externa no
permite que se coloree
Entonces los GRAM NEGATIVOS van a tener una membrana externa que es una
bicapa lipídica y en su estructura va a tener a las porinas (por donde pueden
entrar nutrientes, pero también antibióticos). Va a depender mucho de la actividad
del antibiótico y capacidad que va a tener para atravesar estas porinas
• En el caso de los GRAM NEGATIVOS, su capa de peptidoglicano es mucho
más delgada
• Los GRAM POSITIVOS no tienen la membrana externa y lo que tienen
directamente es la membrana de peptidoglicano (solo que es mucho más
gruesa, no es tan delgada)
En el caso de las PENICILINAS y CEFALOSPORINAS y en general de los
betalactámicos, hay un sitio de acción a nivel de la membrana citoplasmática
donde se forman estos peptidoglicanos → ese sitio se llama:
• PBP (proteína de unión de penicilinas) → no necesariamente solo las
penicilinas actúan ahí, sino que las cefalosporinas y carbapenem también
Estos PEPTIDOGLUCANOS que forman parte de la estructura de la pared, son
también conocidos como MUREÍNA o MUCOPÉPTIDO.
En realidad, son como pequeños “ladrillos” de aminoácidos (pequeños polipéptidos)
que se van a unir entre ellos mediante enlaces, y esos enlaces que formarían
serian como que el “cemento” que van a unir a los “ladrillos”
No es solo suficiente que estén los “ladrillos”, se necesita también que haya la
unión entre ellos para hacer una pared resistente
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la síntesis de la pared celular de la bacteria, es decir, van a hacer su
acción antibiótica al inhibir las uniones entre los peptidoglucanos, se unen a su
sitio PBP e inhiben la síntesis de esta pared, o sea impiden los enlaces
A su vez, es decir, también propician que haya una activación del sistema autolítico
(de autolisinas). ¿Cómo es esto? Rpta:
Tenemos la pared indemne de la bacteria → dentro hay un sistema de autolisinas
que está inhibido, haciendo que se mantenga una presión intracelular normal.
Pero cuando la pared se vuelve defectuosa se activan los sistemas de autolisinas
y lo que produce es que esta célula (con la pared defectuosa) comience a aumentar
la presión intracelular y al tener esta pared tan defectuosa simplemente explota,
porque no va a aguantar este aumento de presión
Entonces es un sistema que es como un círculo vicioso → la pared se vuelve
defectuosa y a la vez aumenta la presión intracelular osmótica y comienza a
haber lisis celular
Al final → se crea una pared celular defectuosa que no protege a la bacteria y
fácilmente se produce la lisis celular del microorganismo por la alta presión
osmótica de su interior
Esto va a ser tanto en el gram positivo como en el gram negativo
Tenemos que tener las siguientes condiciones:
Para que el antibiótico betalactámico pueda hacer su efecto, tiene que unirse a
la PROTEÍNA LIGADORA DE PENICILINA (PBP)
Una vez que se han unido estas
penicilinas y cefalosporinas, van a
inhibir a la TRANSPEPTIDASA
(encargada de hacer el enlace entre
cada uno de los peptidoglucanos) y,
por ende, esos “ladrillos” ya no están
unidos, y nuevamente la pared se
vuelva defectuosa → es como el
cuento de los 3 chanchitos: cuando
se sopla en pared de ladrillo y
cemento no se cae, pero cuando se
sopla una de esteras sí se cae → ese es el PRINCIPIO DE LA PARED DEFECTUOSA
PENICILINA
CLASIFICACIÓN
Espectro reducido:
ESPECTRO REDUCIDO
PENICILINAS NATURALES ISOXAZOLIL PENICILINAS
• METICILINA
• CLOXACILINA
• PENICILINA G
• OXACILINA
• PENICILINA V
• DICLOXACILINA
Espectro reducido, activas contra Gram Espectro reducido, activas contra Gram
positivos y sensibles al pH ácido positivos y resistentes a Beta-lactamasas
Penicilinas naturales:
Las penicilinas originales que descubrió Fleming fueron las PENICILINAS G, pero a
partir de estas penicilinas naturales se han ido produciendo derivados
semisintéticos y sintéticos, y algunos se pueden clasificar en generaciones:
Se dice que las PENICILINAS NATURALES serían la primera generación junto con
las ISOXAZOLIL PENICILINAS. Ambas son de espectro reducido, por lo cual solo tienen
actividad contra Gram positivos.
La diferencia entre ellas es que, en el caso de las PENICILINAS NATURALES son muy
sensibles a las beta-lactamasas, en cambio las ISOXAZOLIL PENICILINAS son
resistentes a las beta-lactamasas, específicamente a las penicilinasas
Entonces lo que vamos a tener es que estas PENICILINAS NATURALES además son
sensibles al pH ácido, por ende, no se puede administrar por vía oral. Sin embargo,
ya hay una versión de la penicilina G por vía oral que es la penicilina V
Entonces la:
• PENICILINA G → es la penicilina natural que se da por vía parenteral
(porque no se puede dar por vía oral por la sensibilidad al pH)
• Luego tenemos a la versión oral que es la PENICILINA V → que tiene una
biodisponibilidad del 65% (no es tan buena, pero dentro de todo es como
que la opción para darla por vía oral)
Isoxazolil penicilinas:
Es llamado también el grupo de las METICILINAS. Aquellos que han escuchado del
Staphylococcus aureus meticilino resistente, quiere decir que es resistente a este
grupo de las meticilinas
Este grupo al ser resistente a las penicilinasas y son muy activos contra Gram
positivos, específicamente contra estafilococos. Entonces si el estafilococo es un
estafilo meticilino sensible, vamos a poder utilizar este grupo para poder tratarlo.
Generalmente para infecciones de piel y tejidos blandos (como tejido celular
subcutaneo o una celulitis que pueda llegar hasta el músculo)
Espectro extendido
PENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO O AMPLIO ESPECTRO
Ampicilina, amoxicilina. Amplio espectro. Activas contra
AMINOPENICILINAS gram positivos y gram negativos. Más resistentes al pH
ácido
CARBOXIPENICILINAS Carbenicilina, Ticarcilina. Actividad anti pseudomonas
UREIDOPENICILINAS Piperacilina. Actividad anti pseudomonas
INHIBIDORES DE
Ácido clavulánico, Sulbactam
BETA-LACTAMASAS
Aminopenicilinas:
En el grupo de las penicilinas de espectro extendido, ya estamos hablando de
una segunda generación a las aminopenicilinas dentro del grupo en el que están
la ampicilina y amoxicilina.
Estos son fármacos de amplio espectro que son útiles tanto para gram positivos
como gram negativos. Entonces a pesar de que muchos han escuchado que la
amoxicilina no hace nada, la amoxicilina es un antibiótico de amplio espectro
(cubre tanto para gram positivos como gram negativos).
Lo bueno de este grupo de aminopenicilinas es que es el grupo que más resistencia
al pH ácido da, por ende, ese grupo se puede dar por vía oral sin problemas
Carboxipenicilinas:
Una tercera generación es de las carboxipenicilinas (en donde está la carbenicilina
y Ticarcilina). Este es el grupo de penicilinas donde ya se comienza a ver actividad
antipseudomónica. Sin embargo, estos van a ser sensibles al pH ácido, por ende,
solo se puede dar por vía parenteral
Ureidopenicilinas:
En el caso de las ureidopenicilinas tenemos a la PIPERACILINA, que específicamente
tiene actividad antipseudomona, pero también contra otras potentes bacterias
gram negativas
Generalmente, a estos grupos que son sensibles a las β-lactamasas, se les da un
INHIBIDOR DE BETA-LACTAMASA juntos. En este caso los más utilizados son: ÁCIDO
CLAVULÁNICO y SULBACTAM → ¿por qué estos son útiles? → debido a que en
su estructura tienen un anillo betalactámico y la bacteria reconoce primero ese
anillo del inhibidor, luego el inhibidor se sacrifica, se une irreversiblemente a
estas betalactamasas y, por ende, deja libre la acción de las penicilinas para que
haga su acción antibiótica
FARMACOCINÉTICA
La absorción oral es variable (depende mucho de qué tan estable sea la molécula
al pH ácido y qué tanto se una a proteínas)
DICLOXACILINA, AMPICILINA y AMOXICILINA → son las más estables en medio
ácido y, por ende, son relativamente bien absorbidas
Sin embargo, en este caso, DICLOXACILINA y AMPICILINA deben absorberse sin
alimentos porque necesitan del ácido para realmente absorberse. En el caso de la
AMOXICILINA no hay problema
La absorción se altera con los alimentos (excepto la AMOXICILINA) y debe
administrarse al menos 1-2 horas antes/después de los alimentos
→ Por eso, aunque creamos que la AMOXICILINA se da como caramelos, en
realidad no es así o no debería en todo caso. Al tener buenas propiedades
farmacocinéticas y farmacodinamias porque es de amplio espectro, es el antibiótico
dentro del grupo de las penicilinas más utilizado
La mayoría de las penicilinas se distribuyen de forma amplia en los líquidos y
tejidos corporales
Las penicilinas BENZATÍNICA y PROCAÍNICA están formuladas para retrasar la
absorción y como resultado mantener concentraciones prolongadas en sangre y
tejidos
→ Son formulaciones que en realidad son penicilinas G unido a un grupo
benzatínico o a la procaína. ¿Qué es lo que pasa? Rpta: estas penicilinas tienen
un tiempo de vida media muy corta (alrededor de 1 hora), entonces se tendrían
que dar dosis muy repetitivas para poder tener el efecto antibiótico. Sin embargo,
al poder dar las formulaciones unidas con benzatina o con procaína, lo que hace
es que se mantenga en concentraciones prolongadas conforme se va liberando el
fármaco (antibiótico) de esta procaína, haciendo que se prolongue sus
concentraciones en sangre y tejidos
Espectro:
Infecciones por gram positivos que puede cubrir: estreptococos (especialmente del
grupo A), meningococos, algunos enterococos, neumococos susceptibles a la
penicilina, y estafilococos no productores de betalactamasas (muy pocos)
Específicamente la PENICILINA G, hasta la actualidad, se utiliza para el tratamiento
de la SÍFILIS (causada por el Treponema pallidum), sobre todo neurosífilis.
La elección es la PENICILINA G
BENZATÍNICA → justo por agregar la
molécula benzatina es que va a hacer
que su administración sea una dosis
diaria. Imaginemos al paciente que está
en tratamiento con la sífilis poniéndose un montón de inyecciones (no sería
agradable), por eso se han hecho estas formulaciones de liberación prolongada
ISOXAZOLIL – PENICILINAS
Tratamiento de estafilococos productores de betalactamasas

Entonces la PENICILINA G PROCAÍNICA se puede aplicar una dosis diaria y el Generalmente son los resistentes a betalactamasas, es decir, si un estafilococo
paciente no tiene que estarse inyectando por vía intramuscular tan seguido (con produce betalactamasa, específicamente penicilinasa, este grupo va a ser útil. Sin
una dosis diaria es suficiente) embargo, si el estafilococo es meticilino-resistente ya no va a ser útil

También es útil para estreptococos y neumococos sensibles a penicilinas

Meningitis bacteriana:
LE SON RESISTENTES → listeria, enterococos, y estafilococos meticilino-resistentes
Si bien las penicilinas no logran atravesar la barrera hematoencefálica, en el caso
(MRSA)
especial de la meningitis bacteriana la inflamación hace que la barrera
hematoencefálica se vuelva más permeable, permitiendo el ingreso de penicilinas. ABSORCIÓN → DICLOXACILINA y OXACILINA: son eestables en ácido, tienen
Lo bueno que hay cepas de neumococos y meningococos muy susceptibles a estas biodisponibilidad moderada, y los alimentos interfieren con su absorción y, por
penicilinas, principalmente a la ampicilina ende, se tiene que dar en ayunas
Pueden alcanzar concentraciones suficientes para eliminar cepas susceptibles de • Dicloxacilina (VÍA ORAL)
neumococos y meningococos • Oxacilina (VÍA ENDOVENOSA)
En general, la excreción de las penicilinas se da por vía renal:
AMINOPENICILINAS
• 10% → por filtrado glomerular
• 90% → por secreción tubular AMPICILINA AMOXICILINA
En el caso de administrar penicilinas, sí es importante ajustar la dosis según • Vía parenteral de preferencia y
también oral • Vía oral, es la de mejor
función renal. Sin embargo, esta no es una contraindicación, o sea no es que si
• Su absorción requiere de medio ácido, biodisponibilidad (75-90%)
hay una insuficiencia renal no se pueda usar penicilina, sí se puede usar, solo • Las comidas si bien podrían
se tiene que tener mucho cuidado al
tiene que hacerse dependiendo del ajuste a su función renal administrar en ayunas porque si el pH enlentecer un poco su absorción,
se vuelve un poco más alcalino (menos pero no la inhiben y sigue su
DICLOXACILINA y OXACILINA (del grupo de las penicilinas) → se excretan también ácido), la ampicilina no se va a absorción, por eso puede llegar
por vía biliar, pero no es necesario ajustar dosis, o sea serían como que la absorber adecuadamente y a veces hay a un 90% de biodisponibilidad
excepción al ajuste de dosis, pero en general todas las penicilinas tienen excreción falla del tratamiento justamente • Es la más resistente a los
renal porque el paciente no consumió pacidos
adecuadamente la ampicilina (los • Dosis: cada 8 horas
pacientes suelen asociar antibióticos
PENICILINA G con comida, sobre todo si son
• Para ciertas infecciones en las
que se suele dar una doble dosis
administrados cada 8 horas) y es, por de amoxicilina, el aumento de
Vía: ende, que puede fallar su efectividad esta dosis podría hacer que la
La VÍA ORAL de la penicilina G es la PENICILINA V → esta tiene mala • Dosis: cada 6 horas por vía amoxicilina se tenga que dar
endovenosa cada 12 horas
biodisponibilidad y dosificación frecuente (cada 6 horas), por eso es que no
• Efectiva para infecciones por Shigelosis
es la penicilina de elección por vía oral, ya que la de elección sería la
AMOXICILINA
Ambas son de amplio espectro (mayor actividad contra Gram negativos)
• VÍA PARENTERAL
Sensibles a betalactamasas → por eso que a diferencia de las meticilinas aquí sí
habría que administrarlas, a pesar de que son muy buenas y de amplio espectro,
con un inhibidor de betalactamasas (como el ácido clavulánico). AMOXICILINA + Se pueden usar en insuficiencia renal siempre que se realice el ajuste de dosis
ÁCIDO CLAVULÁNICO → es una combinación muy usada  si no hay ajuste de dosis, no es posible dar en insuficiencia renal

Ambas tienen excreción por vía renal CEFALOSPORINAS

Ambas son muy activas contra neumococos → en casos de infecciones (una de
ellas es la neumonía) se suele dar amoxicilina no la dosis habitual de 500, sino CLASIFICACIÓN
la dosis de 1000 (1g), pero ya no cada 8 horas, sino a veces se suele dar cada Se clasifica por generaciones clásicamente, así tenemos 5 generaciones, las cuales
12 horas cada una tiene particularidades muy especiales:

UREIDOPENICILINAS Y CARBOXIPENICILINAS GENERACIÓN EJEMPLOS CARACTERÍSTICA

Penicilinas con propiedades anti-pseudomonas • Cefazolina (IV)
Espectro contra Gram (+):
• Cefadroxilo (VO)
PRIMERA Neumococos, estreptococos y
• Cefalexina (VO)
CARBOXIPENICILINAS UREIDOPENICILINAS • Cefradina (VO)
estafilococos

• La PIPERACILINA es la que cubre con mejor • Cefuroxima Cubre Gram (-) y anaerobios,
espectro a Krebsiella SEGUNDA • Cefoxitina menor contra cocos Gram
• Se usan en terapia combinada contra • Cefaclor (+)
• La CARBENICILINA fue pseudomonas, pero no suele usarse sola sino con • Ceftriaxona
el primer grupo otro inhibidor (que en este caso es PIPERACILINA Gran Espectro contra Gram
TERCERA • Cefotaxima
descubierto (pero + TAZOBACTAM). Algunos suelen resumirlo como (-) incluye Haemophylus I
• Ceftazidima
esta por su toxicidad PIPETAZO (por el hecho de sus siglas, pero
• Cefeprima
ya no suele usarse) tenemos que recordar siempre sus nombres CUARTA Contra pseudomonas
• Cefpiroma
• Una opción actual es completos)
la TICARCILINA (se • Cuando se trata de pseudomonas, no se suele Gram (+) que incluye SAMR
QUINTA • Ceftarolina
suele dar combinado dar un solo fármaco, se suele dar terapia y SAVR
con ácido combinada entonces la combinación más
clavulánico) frecuente es una penicilina, en este caso un
fármaco que inhibe pared y otro fármaco que *NOTA: CEFTAZIDIMA también tiene acción contra pseudomonas, y en algunos
inhibe síntesis de proteína o que inhiba ADN, libros se encuentra como de cuarta, pero en realidad pertenece a tercera
como el caso de las quinolonas
*La principal característica CEFTAROLINA es que incluye a estafilococo aureus
resistente tanto a meticilinas como vancomicinas
Usualmente se combinan con inhibidores de betalactamasas (usualmente con
Sulbactam o Tazobactam) Primera generación:
CEFAZOLINA, CEFADROXILO, CEFALEXINA, CEFALOTINA, CEFAPIRINA y CEFRADINA
Efectos adversos y toxicidad:
Son poco frecuentes Todas estas cefalosporinas se pueden dar por vía oral y se suele usar para
tratamiento de infecciones urinarias, que sea por agentes Gram positivos de
Penicilinas son seguras de usar en gestación y lactancia → no se ha visto infecciones de la vía respiratoria alta como baja e infecciones de la piel
genotoxicidad ni se ha visto que por su mismo mecanismo de acción, ya que los
seres humanos no tenemos pared celular, puedan interferir con alguna fase de Actividad contra cocos grampositivos:
crecimiento del feto • Neumococos, estreptococos y estafilococos (no los Meticilino resistentes).
Tanto penicilinas como la mayoría de betalactámicos son seguros de usar en • También cubren: E. coli, Krebsiella y Proteus
gestación y lactancia Por vía oral se administran CEFALEXINA, CEFADROXILO y CEFRADINA y su excreción
Su riesgo de toxicidad es bajo, sin embargo, hay que recordar que en caso de es renal por filtración glomerular y secreción tubular
penicilinas hay que tener cuidado con estados de hipersensibilidad La CEFAZOLINA es la única de esta generación por vía parenteral que aún se usa,
Contraindicaciones: indicada en casos de profilaxis prequirúrgica → cuando se puede correr riesgos
de alguna infección intraoperatoria, se suele dar profilaxis antibiótica, y en este
Es muy frecuente sensibilidad comprobada a las penicilinas (Hipersensibilidad tipo caso, un fármaco muy utilizado en la profilaxis tanto por su tiempo de vida
I – Ig E). No es muy frecuente llegar a la fase más extrema (shock anafiláctico) media más prolongado y por su costo.
Efectos adversos más frecuentes: rash cutáneo, náuseas, vómitos, urticaria No penetra al SNC.
En algunos casos la hipersensibilidad puede dar hipersensibilidad cruzada → la También tiene excreción renal.
persona alérgica a la penicilina puede ser alérgica a la cefalosporina, pero no
porque sea alérgico a este, sino que es una hipersensibilidad cruzada, por ser Ajustar dosificación según función renal
alérgico a las penicilinas (no es frecuente), se da cuando la hipersensibilidad cruza
con picos muy elevados de Ig E
Segunda generación:
CEFACLOR, CEFUROXIMA, CEFORANIDA, CEFAMICINAS (CEFOXITINA) → que tienen
actividad contra anaerobios
Pregunta: ¿cuál es la cefalosporina que tiene actividad antianaerobios?: CEFOXITINA
o SUFOTETAN
Grupo heterogéneo ya que algunas tienen mayor espectro que otro
Cubre lo de primera generación + gram negativos
• H. influenzae: Cefuroxima y cefaclor
• B. fragilis: Cefoxitina (por ende, cubre anaerobios)
• Cefuroxima: Neumonías (no por gérmenes atípicos)
Ninguno es activo contra enterococos ni Pseudomonas
Por vía oral: CEFACLOR y CEFUROXIMA  es muy frecuente CEFACLOR en
presentaciones peddiátricas y CEFUROXIMA en pacientes adultos, pero en general
tienen uso indistintivo
CEFACLOR es el más susceptible a betalactamasas
Casi todas se administran por vía parenteral, pero evitar la intramuscular por ser
muy dolorosa
Excreción renal y debe ser ajustada la dosis en insuficiencia renal
Tercera generación:
• CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA → se da por vía parenteral
• CEFDINIR, CEFIXIMA, CEFPODOXIMA → se da por vía oral
En Perú no es frecuente el uso de la cefalosporina de tercera generación por vía
oral, se suele dar solo por vía parenteral, y cuando se quiere pasar de vía
parenteral a vía oral, generalmente se cambia de generación (se pasa a la segunda
generación o incluso la primera)
Suelen tener mayor cobertura de gramnegativos y atraviesan mejor la barrera
hematoencefálica
Todas cubren Cepas de H. Influenzae y Neisseria
Dentro de las cefalosporinas, estas son los más útiles para el tratamiento de las
meningitis (CEFTRIAXONA)
CEFTAZIDIMA: Tiene actividad antipseudomona
La mayoría se excreta por vía renal, sin embargo, CEFTRIAXONA se excreta por
vía biliar, por lo que no necesita ajustar dosis  puede dar ceftriaxona sin
ninguna problema a no ser que la afección renal sea muy severa y ahí si se
podría tener un tope máximo de dosis de 2 gramos diarios, pero se suele tolerar
muy bien
Cuarta generación:
Aquí está la CEFEPIMA
Está dentro del grupo para cepas que son más resistentes a betalactámicos
Tiene buena actividad contra pseudomona
Al igual que las otras generaciones, tiene excreción renal
En este caso, esta suele ser útil en el tratamiento de Enterobacter y Estreptococos
resistentes a penicilinas
Son principalmente usados como agentes antipseudomónicos, no se suele usar para
otros tipos de infecciones ya que se ha visto un gran espectro de antibióticos
usados como primera opción  Solo en casos que se sospeche en pseudomona
es que se suele usar estos
Quinta generación:
Aquí está la CEFTAROLINA
Cubre cepas estafilococos meticilina-resistentes y vancomicina-resistentes
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD
Cefalosporinas son seguras en la gestación y en lactancia.
Bajo riesgo de toxicidad
Efectos adversos comunes: Náuseas, vómitos, pérdida del apetito y dolor abdominal
Efectos adversos menos comunes:
• Reacciones de hipersensibilidad
• Reacción tipo Disulfiram (inhibición de aldehído deshidrogenasa)
• Deficiencia de Vitamina K (reduce la síntesis de factores de coagulación Vit
K) → causa sangrados
• Aumenta la nefrotoxicidad de los aminoglucósidos
• Colitis Pseudomembranosa
CARBAPENEMS
Betalactámicos de amplio espectro
Resistentes a beta-lactamasas clásicas
Se suele reservar porque todos los carbapenems tienen actividad anti- Pseudomonas
(excepto ERTAPENEM)
Clase más confiable para contra organismos BLEE (Betalactamasas de espectro
extendido) → son bacterias (principalmente E. coli) que produce betalactamasas
que son penicilinasas como cefalosporinasas  Cuando se tenga una cepa BLEE
reconocida, la primera opción de usar sea ERTAPENEM, ya que la cepa no sería
pseudomona, pero si esta cepa reconocida es la cepa de pseudonoma, se necesitaría
usar:
• IMIPENEM
• MEROPENEM
• ERTAPENEM
• DORIPENEM
Todos los CARBAPENEMS no son viables de dar por vía oral, se tiene que dar por
vía parenteral
IMIPENEM
• Se administra en combinación con CILASTATINA (evitar degradación a nivel
renal - dipetidasa) – Reabsorción 70% droga activa, cuando hay filtración se
reabsorbe el 50% de la droga de lo que está activo
• Cubre: Estreptococos, estafilococos (siempre y cuando no sea meticilina-
resistente), Enterococos, enterobacterias (excepto productoras de KPC → son
 cepas de betalactamasas que son carbapenemasas, que suelen ser frecuentes).
Incluye Anaerobios (B. fragilis), Nocardíaspp.y algunas Micobacterias
• Tiempo de vida media: 1 hora
• Efectos adversos: Náuseas y vómitos, hipersensibilidad (no es muy frecuente),
convulsiones (específicamente con este fármaco)
EFECTOS ADVERSOS
NEFROTOXICIDAD → Es frecuente, pero sobre todo con TELAVANCINA más que
con vancomicina. Se ve conforme aumente de la dosis
PROLONGACIÓN DEL QT (Específicamente en TELAVANCINA)

MEROPENEM NO ES SEGURO EN GESTACIÓN (Específicamente en TELAVANCINA) → causa efectos

terotogénicos
• Más activo contra Gram negativo que contra Gram positivo que IMIPENEM.
• Se prefiere para tratamiento de Meningitis bacteriana. Ante altas dosis se da OTOTOXICIDAD (más frecuente con VANCOMICINA que con
telavancina)
DORIPENEM ----------------------------------------------------------------------------------------------------
• Similar a MEROPENEM, pero tendrá mayor actividad contra cepas resistentes
de Pseudomona.
[POLIMIXINAS]
Usado desde hace muchas décadas, pero se descontinuo por su toxicidad, sobre
ERTAPENEM todo cuando se usaba de forma sistémica
• Tiempo de vida media: más prolongada, permite dosificación diaria. POLIMIXINA B: Polimixinas B1 + Polimixinas B2
• Pobre actividad contra: Enterococos, Pseudomona y Acinobacter.
COLISTINA: Polimixina E
• Útil contra enterobacterias y anaerobios
Ambas tienen actividad contra bacterias Gram negativas aerobias: Pseudomona
----------------------------------------------------------------------------------------------------
(útil de usar) y Acinobacter.
[GLUCOPÉPTIDOS]
MECANISMO DE ACCIÓN
VANCOMICINA Interaccionan con fosfolípidos de membrana, al destruir la membrana externa,
entra rápidamente la bacteria y causa una destrucción de la estructura de la
Mecanismo de acción membrana celular
Tiene un mecanismo de acción similar a los betalactámicos, sin embargo, no inhibe
RESISTENCIA
el enlace que se da entre los peptidoglicanos, sino que inhibe a la
TRANSGLICOSILASA, que une los pequeños péptidos que van a formar este Rara, reportada en: Klebsiella y Acinobacter.
peptidoglicano, y al final, lo que hace es que se forme un peptidoglucano inmaduro
y dejándolo defectuoso FARMACOCINÉTICA
Inhiben síntesis de peptidoglicanos por unidades de unión de peptidoglicano (D- • Pobre administración oral → por eso se suele dar por vía parenteral.
alanil-D-alanina dipéptido) y por bloqueo de transglicosilasa y actividad PBP. • COLISTIMETATO (profármaco de la Colistina): una vez metabolizado, va a ser
la forma activa (es la colistina), y se da excreción renal
Actúan como inhibidores de maduración de peptidoglicano y reduce fuerza
mecánica de célula

Al igual que las penicilinas naturales, los glucopéptidos por su estructura molecular
muy grande, no logran atravesar las porinas, entonces no son útiles contra Gram
negativos, pero si son útiles contra Gram positivos, incluso con el estafilococo
aureus miticilina resistente (es el medicamento de elección)

Son solo efectivos en bacterias GRAM POSITIVOS → debido a permeabilidad

VANCOMICINA a pesar que se usa como un medicamento de última línea, es un

antibiótico de espectro reducido, porque solo actúa contra Gram positivos

NUEVOS
TELAVANCINA → se usa actualmente para aquellas cepas que ya hayan tenido
resistencia a vancomicina

Para resistencia a VANCOMICINA se tiene → CEFALOSPORINA de quinta generación

(ceftarolina) y TELAVANCINA (nuevo glucopéptido)
 Antibióticos dosis dependientes Antibióticos que inhiben la síntesis de
Es aquel que daremos en alta concentración y será efectivo cuanta más dosis proteínas
demos
Va a haber un grupo que actuará sobre la subunidad 30S del ribosoma bacteriano,
Cuanta más dosis por encima de su concentración mínima inhibitoria se tenga del y otros que actuarán sobre la subunidad 50S
fármaco, va a ser mucho más efectivo, es por eso que se hace un pico de
Dentro de los que actúan sobre la subunidad 30S tenemos a los aminoglucósidos
concentración; y en este caso, no importa tanto el tiempo que se mantenga, sino
y a las tetraciclinas. Sin embargo, el mecanismo de acción de los aminoglucósidos
cuánto por encima de su concentración mínima inhibitoria
no está del todo deslindado, es decir, no está comprobado que todos los
Es decir, va a ser aminoglucósidos actúen de esta manera, pero el aminoglucósido prototipo que es
mucho mejor que un estreptomicina sí actúa de esa manera
fármaco esté 2 o más
Estudios recientes han determinado que algunos aminoglucósidos podrían tener
veces por encima de su
acción sobre la subunidad 50S, es decir, tener doble acción
concentración mínima,
ya que será más Por otro lado, tenemos los que actúan sobre la subunidad 50S, donde tenemos
efectiva al cloranfenicol, que es un antibiótico que cubren principalmente anaerobios, los
macrólidos como la azitromicina, y lincosamidas donde está la clindamicina, que
El grupo de fármacos que sigue este patrón son los aminoglucósidos y
cubre Gram negativos y una gran parte de anaerobios, sobretodo enterobacterias
fluoroquinolonas

Antibióticos tiempo dependientes

Actúan sobre la subunidad 30S

Aminoglucósidos: ej. Cloranfenicol

Lo más importante es que el antibiótico pase su concentración mínima inhibitoria, Estreptomicina, Macrólidos: ej.
Neomicina,
y cuanto más tiempo la concentración esté por encima, será efectivo

Actúan sobre la subunidad 50S

Eritromicina,
Kanamicina, Azitromicina,
Gentamicina, Claritromicina
Eso quiere decir que no es tan importante mantener concentraciones pico para Amikacina
Lincosamidas: ej.
su efectividad, sino mantenerlo por encima de la concentración mínima inhibitoria Tetraciclinas: ej. Clindamicina
Doxiciclina, Tetraciclina

Se puede
mantener ese
esquema con dosis
repetitivas de
menor
Tetraciclinas
concentración, y En la imagen vemos el
se mantendrá el ribosoma bacteriano con
efecto antibiótico sus subunidades
Los ejemplos clásicos son los beta lactámicos y glicopéptidos En la 50S irá el ARN
mensajero, que es la
plantilla que va a tener que
seguir el ribosoma para ir
colocando los aminoácidos y
se vayan uniendo

En el 30S habrá el sitio A que es el aminoácido nuevo que se va a agregar a la

cadena peptídica, y el sitio P que es donde se queda el aminoácido del final de
la cadena peptídica nueva
Mecanismo de acción:
Bloquean la inserción del aminoacil-tRNA, que está trayendo al aminoácido nuevo,
al sitio de acción A (subunidad 30S) en el complejo Ribosoma -mRNA, y con eso
inhibe la formación de la nueva proteína
La unión es transitoria, por lo que su efecto es reversible: son BACTERIOSTÁTICOS
 mientras tengamos tetraciclina, el crecimiento bacteriano está inhibido, pero
ni bien se deje de tomar tetraciclina, podría comenzar nuevamente la proliferación
de la bacteria
En la imagen de tetraciclina
vemos que suelen tener 4 anillos
Doxiciclina es la tetraciclina a
utilizar, y se verá que suelen tener
los 4 anillos
Las TETRACICLINAS en general son un grupo muy similar a las penicilinas, pero
sobretodo lo que hacen es cubrir gérmenes atípicos (Bacillus anthracis y Listeria
monocytogenes), por eso si bien se puede usar para neumonías como producidas
por estreptococo pneumoniae sensible a Penicilinas, se considera tetraciclina para
aquellos que cursan con hipersensibilidad penicilina y no pueden usarlo
Sin embargo, se suele utilizar tetraciclinas para neumonías atípicas; también es
útil para el tratamiento de la brucelosis, y es activo contra infecciones por
estafilococo aureus tanto meticilinos sensibles como cepas resistentes
Tetraciclina también es útil para infecciones de tejidos blandos, de piel, de tejido
celular subcutáneo, y esto es porque tiene mayor actividad Gram positivo que
Gram negativo
Farmacocinética
• Absorción oral incompleta (llega hasta 90% biodisponibilidad), si se administra
con soluciones con cationes +2 +3 se dificulta la absorción. Ejemplo: leche
de magnesio o bismuto
• Vida media: 16 -18 hrs  específicamente la doxiciclina
• Atraviesan la barrera placentaria y se detecta en la leche materna.
• Son teratogénicas, así que no se administra en gestantes a menos que no
haya de otro tipo de antibiótico a utilizar, sobretodo en el primer trimestre
de embarazo, y tampoco se debería dar a madres que estén dando de lactar,
a no ser que se suspenda la lactancia y se comience el tratamiento (mastitis
son frecuentes en puérperas o madres que dan de lactar)
• Excreción biliar, recirculación enterohepática, urinaria. La doxiciclina tendrá
50-50 la excreción biliar y urinaria, las demás suelen tener más secreción
urinaria
• Metabolismo: Hepático (Minociclina)  existe el caso de la doxiciclina que
no se metaboliza, se excreta el fármaco sin fármacos
Efectos adversos:
• Principalmente gastrointestinales: ardor abdominal, náuseas, vómitos, ardor en
epigastrio  Tetraciclinas se suelen usar para profilaxis contra la malaria
para personas que viajan a la selva, y presentan estos síntomas
• Hepatotoxicidad
• Nefrotoxicidad: requiere ajuste renal
• Cuando se dan por mucho tiempo, se almacena como cristales en los huesos,
impiden el crecimiento, por eso no se da en niños ni gestantes (restringe el
crecimiento intrauterino o tiene malformaciones óseas)
Aminoglucósidos
Este grupo es altamente por su toxicidad → la nefrotoxicidad es el punto clave
con los aminoglucósidos
Estructura
Son azúcares complejos (anillo de hexosa y varios azúcares aminados) unidos por
enlaces glucosídicos, dependiendo de que aminoglucósidos se tenga, veremos que
está unidos a diferentes radicales
Los grupos NH y OH interactúan con proteínas del ribosoma.
Mecanismo de acción de estreptomicina
Se une a proteína S12 (Estreptomicina) en la subunidad 30S del ribosoma, y
tendrá 3 efectos principales, lo cual le confiere un efecto bactericida al
aminoglucósido
Bloquea la formación del complejo de iniciación lo que produce lectura errónea
del mensaje: proteína defectuosa
El resultado final es la muerte de la bacteria por lo que son bactericidas
1) Bloquea el inicio de la síntesis proteica → siempre debe haber un primer
aminoácido que suele ser miotenina para que haya un inicio de la síntesis proteica,
entonces lo aminoglucósidos bloquean este inicio  si no hay un inicio de
síntesis, no hay producción de proteínas
2) Bloquea la traducción posterior y propicia la finalización prematura de síntesis
proteica → Si se llegó a iniciar la producción del polipéptido para la proteína,
lo que hace es una terminación prematura y abrupta, haciendo que esta proteína
esté incompleta, por lo que no sirve
3) Altera el mensaje e incorporación de aminoácido incorrecto → haciendo que
la proteína terminada sea incorrecta
Por esos 3 mecanismos ejercen una acción bactericida muy importante
Farmacocinética Efectos adversos
• Se absorben muy poco por el tubo digestivo (casi la totalidad se excreta) Ototoxicidad y nefrotoxicidad
 puede ser bueno y/o malo, en el sentido que algunas veces se suele dar
aminoglucósidos por vía oral, para tratar infecciones del tracto gastrointestinal Algunos aminoglucósidos
para que no se absorba, sino que ejerza su efecto local, sin embargo, la
forma más utilizada de los aminoglucósidos es por vía parenteral
Estreptomicina
• Por vía intramuscular se absorben bien, igual por vía endovenosa Indicada en el tratamiento de tuberculosis como fármaco de 2da línea
• Excreción renal proporcional a la excreción de creatinina
• Son altamente polares y no ingresan con facilidad dentro de la célula No se suele usar de forma sistémica en los esquemas para tratamiento de sepsis
− Si hay inflamación activa, penetran al LCR, y en meningitis neonatal su o infecciones urinarias
concentración es mayor Gentamicina
− Mayor concentración en el tejido renal que en otros
Más comúnmente usado de forma sistémica
Los aminoglucósidos a pesar de que tengan un tiempo de vida media muy corto
(2-3 horas en promedio) se suelen administrar unas dosis única alta al día, o sea Inhibe estafilococos y bacterias gramnegativas, e incluso todas aquellas
se calcula dosis diaria y ya no se dan dosificaciones de cada 4 – 6 horas, sino enterobacterias aquellas productoras de infecciones urinarias, como E. coli,
que se da una sola dosis alta diaria, y esto porque los aminoglucósidos tienen Krebsiella, Proteus
dosis dependiente  su aniquilación es dependiente de la concentración, eso
quiere decir que cuanto mayor concentración tengamos de fármaco en plasma, Sin actividad contra anaerobias (igual a los demás aminoglucósidos)
mayor el número de bacterias que mata y mayor velocidad Neomicina
Administración de la dosis en dosis alta diaria Actualmente se limita al uso tópico (ungüentos) y oral debido a su toxicidad
Aniquilación dependiente de la concentración: Ejemplo: cremas antibacterianas
• > concentración del fármaco
Amikacina
• > número de bacterias que mata
• > velocidad Más comúnmente usado de forma sistémica
A mayor concentración del fármaco va a comenzar a matar más rápido y mayor Inhibe estafilococos y bacterias gramnegativas, e incluso todas aquellas
número, todo esto lo hace aceleradamente en el pico antibiótico de haber dado enterobacterias aquellas productoras de infecciones urinarias, como E. coli,
la dosis completa del día Krebsiella, Proteus, pero esta se reserva más para lo que es cubrir lo que son
cepas zoomonas
Incluso se habla de un EFECTO POST-ANTIBIÓTICO → Cuando en la gráfica se
está por arriba en el efecto pico , los aminoglucósidos son bactericidas, pero Resistente a enzimas que inactivan a la gentamicina , por lo que se puede usar
cuando están por debajo, hacen que antibiótico sea bacteriostático, o sea, no solo contra cepas resistentes a esta
tiene el efecto de matar bacterias que se hayan replicado mucho, sino que además
Posible uso en TBC resistente a Estreptomicina
cuando está en dosis menores por debajo de su concentración, para poder matar
hará que las bacterias no se repliquen Toxicidad
Aniquilación sinérgica Más ototóxicos
• con Betalactámicos y vancomicina La ototoxicidad suele ser reversible si es que la administración de aminoglucósidos
Cuando solemos dar antibióticos con terapia combinada, no solo hay que tener no se da por mucho tiempo, pero cuando ya se pasa cierta cantidad de días
en cuenta el espectro de los antibióticos, sino también la sinergia de acción de administrándole y se sigue manteniendo la toxicidad a nivel auditivo, esta
los antibióticos hipoacusia que se puede producir va a ser bilateral e irreversible, así que se trata
de vigilar al paciente usa los aminoglucósidos para ver si hay zumbidos a nivel
Si se tiene un betalactámico que hará inhibición de síntesis de pared, y por otro auditivo o si hay disminución de la capacidad auditiva para poder suspender
lado se da un aminoglucósido que causa inhibición de la producción de proteínas, rápidamente los aminoglucósidos
entre ambos se desequilibra su crecimiento y los va matando e inhibiendo
Los más ototóxicos son:
Los aminoglucósidos se van a caracterizar siempre por su toxicidad, justo por su
mecanismo de acción, porque se suele jugar mucho con el límite del rango Neomicina Kanamicina Amikacina
terapéutico al dar dosis muy altas sin llegar a dosis tóxicas  ese margen
estrecho nos lleva a producir rápidamente toxicidad
Más nefrotóxicos Eritromicina
Neomicina Tobramicina Eritromicina y Claritromicina van a ser similares, aunque claritromicina va a ser
Por eso es que neomicina no es un aminoglucósido que solemos usar por vía mejor tolerada porque los efectos adversos de eritromicina son mucho menores
sistémica, solo por vía tópica que con claritromicina
Esta nefrotoxicidad se produce porque específicamente a nivel del túbulo ABSORCIÓN: duodeno y yeyuno. Es destruida por el jugo gástrico, por lo que
contorneado proximal va a haber retención de estos aminoglucósidos en las células debe administrarse con cubierta entérica
de la nefrona, haciendo que la presencia de este antibiótico ahí por mucho tiempo
cause una inestabilidad celular y se va a ir dañando la célula de la nefrona Se debería tomar en ayunas, sin embargo, por las molestias gastrointestinales que
son muy frecuentes ya que estimula la motilidad intestinal porque su estructura
Mayor toxicidad vestibular es muy similar a la motilina (enzima a nivel gastrointestinal), los efectos
gastrointestinales son muy frecuentes
Dentro de los que puede producir mayor toxicidad vestibular, pero suele ser
temporal son: Eritromicina y la mayoría de macrólidos deberían darse sin alimentos, pero muchas
personas lo indican para que se administre con alimentos, pero no debería darse
Estreptomicina Gentamicina así ya que el jugo gástrico puede destruir a la eritromicina, por lo que debe ser
administrados con preparados de cubierta entérica

Macrólidos Buena distribución a tejidos, excepto en el encéfalo y LCR

El primer macrólido descrito fue la ERITROMIZINA, fue el fármaco prototipo, y Excreción es biliar y luego va hacia las heces. Solo el 5% se va a excretar por
se usaba mucho en infecciones de piel, y en neumonías la orina

Cuando se indicaba algún macrólido la indicación era ERITROMICINA o cuando Los macrólidos en general son muy efectivos contra Gram positivos y negativos,
había infecciones dermatológicas, eritromicina era el fármaco de elección incluso con algunos agentes como Legionella, por eso que también los macrólidos
son de uso para neumonías atípicas (muy similar a la acción que tendría el
Sin embargo, los efectos adversos hacían que fuera poco tolerado y que los Levofloxacino)
pacientes descontinuaran el tratamiento
EFECTOS ADVERSOS:
Como podemos ver en la gráfica:
FRECUENTE: malestares gastrointestinales, ya que estimula la motilidad intestinal
Este es la estructura de un macrólido. Vamos a
(motilina)
ver que en la ERITROMICINA y
CLARITROMICINA van a haber pequeños HEPATOTOXICIDAD: hepatitis colestásica (esto es muy similar a lo que podría ser
cambios en el radical R1 una colecistitis aguda porque como su excreción es en la vía biliar, puede obstruir
los canalículos biliares)
En el ribosoma, los macrólidos tienen doble
acción: ARRITMIAS (la eritromicina y en menor porcentaje los otros macrólidos):
taquicardia ventricular con prolongación del segmento QT → por eso que los
• Inhiben la peptidil-transferasa (transferencia
pacientes que son antecedentes de cardiopatías no deberían utilizar macrólidos y,
de los péptidos)
sin embargo, actualmente la gente está consumiendo azitromicina como si fueran
• inhiben la translocación caramelos
¿Qué es lo que hacen? Rpta:
INHIBE A LAS ENZIMAS CITOCROMO P450 (específicamente CYP3A4) → si el
actúan sobre las unidades 50S y
CYP3A4 metaboliza a la mayor cantidad de fármacos y este es inhibido por un
lo que van a inhibir es que el
fármaco como la eritromicina, entonces vamos a tener muchas interacciones
aminoácido que está en el sitio A
farmacológicas (ya que la eritromicina suele cursar con muchas interacciones con
pase al sitio P porque cuando el
otros fármacos)
aminoácido se une a la cadena,
este aminoácido viene hacia el Claritromicina causa inhibición del citocromo P450, sin embargo, no lo hace con
final de la cadena y debería pasar la intensidad que lo hace eritromicina. Entonces a partir de este efecto adverso
al sitio P y ahí debería entrar un que impedía que la eritromicina se pueda dar junto o con la mayor cantidad de
nuevo aminoácido. medicamentos, es que se creó otra molécula que fue azitromicina
Entonces a partir de ello inhiben la peptidil-transferasa y la translocación de estos
aminoácidos

Con estos dos mecanismos los macrólidos van a ser bacteriostáticos, pero también
son bactericidas, entonces tenemos este doble efecto de los macrólidos
Azitromicina
• Se absorbe con rapidez y se tolera bien por vía oral
• Es la que menos efectos gastrointestinales produce en los macrólidos
• Excreción biliar
• No inactiva a las enzimas del citocromo P450.
• Puede tener otros efectos adversos, sobre todo en los cardiovasculares, pero
no inactiva al CYP. Por eso que, en el grupo de macrólidos, el más utilizado
en la actualidad es la azitromicina
• Las concentraciones en tejidos pueden ser de 10 a 100 veces mayor que en
la sangre
→ Ejemplo: tenemos 100 µg/dl de azitromicina en sangre y en los tejidos
podemos llegar a tener 1000 o hasta 10000
• Semivida de eliminación de 40-68 horas (es muy larga) → esto permite que
los esquemas de tratamiento con azitromicina sea una tableta diaria por 3
días o 5 días en caso de neumonías, haciendo que:
- Si lo tomamos por 3 días en realidad tenga el efecto de hasta 5-7 días
más o menos (dependiendo de cuánto dure azitromicina en cuerpo)
- Si lo tomamos por 5 días, es como si lo tuviéramos de 7-10 días
• Penetra bien en casi todos los tejidos (excepto LCR)
• Tratamiento de infecciones por Clamidias y neumonías extrahospitalarias
• Para tratamiento de ITS se suele usar azitromicina y varios macrólidos, incluso
ya hay preparados en óvulos genitourinarios para el uso de macrólidos en
general → al hacer un efecto local ya no hace efecto sistémico que puedan
causar efectos adversos
Fluorquinolonas
Estos ya no van a estar relacionados con la inhibición de la síntesis de proteínas,
sino específicamente con la producción de ácidos nucleicos. En este caso, las
fluorquinolonas impiden la formación del ADN bacteriano
Las fluorquinolonas se van a clasificar en generaciones, vamos a ver que:
ÁCIDO NALIDÍXICO (fue la primera quinolona
PRIMERA GENERACIÓN descubierta y por eso este no es una
fluorquinolona)
CIPROFLOXACINO
LEVOFLOXACINO
SEGUNDA GENERACIÓN
LOMEFLOXACINO
OFLOXACINO
GATIFLOXACINO
TERCERA GENERACIÓN GEMIFLOXACINO
MOXIFLOXACINO
CUARTA GENERACIÓN TROVAFLOXACINO
*Las fluorquinolonas son a partir de la segunda generación
Se llama fluorquinolona porque dentro de la estructura de la quinolona se le ha
asociado un grupo fluor que le da la potencia bactericida y, a la vez, de poder
penetrar mejor en los tejidos, sobre todo en los tejidos respiratorios
Son análogos fluorados sintéticos del ácido nalidíxico que tienen actividad
antibacteriana contra grampositivos y gramnegativos
Dentro de estos vamos a resaltar algunas quinolonas:
CIPROFLOXACINO → La fluorquinolona es la que tiene mejor actividad contra
gramnegativos de todas las quinolonas, sobre todo contra pseudomona
→ Dentro de los esquemas antipseudomona, cuando se escoge fluorquinolona, si
es una infección NO respiratoria se escoge CIPROFLOXACINO, pero si es una
infección respiratoria se escoge LEVOFLOXACINO porque es la quinolona que tiene
mejor penetración a tejido pulmonar (tejido respiratorio)
LEVOFLOXACINO → es la que tiene mayor actividad superior contra
grampositivas, sobre todo en Streptococcus Pneumoniae.
→ En la mayoría de neumonías atípicas, resistentes o que se piense que es por
un agente gramnegativo, LEVOFLOXACINO es la quinolona de elección, incluso en
las intrahospitalarias
MOXIFLOXACINO → actividad leve contra bacterias anaerobias
Todas son útiles contra agentes causales de neumonías atípicas y se usan como
parte del tratamiento antituberculosis, tanto CIPROFLOXACINO, LEVOFLOXACINO y
MOXIFLOXACINO
Quinolonas
Farmacocinética
Vamos a ver que las quinolonas tienen una farmacocinética que nos permite algo
con este grupo farmacológico que no nos ha permitido con los otros grupos: que
es poder dar a un paciente la misma molécula por vía parenteral que por vía
oral
Así se le puede iniciar un esquema de tratamiento al paciente con ciprofloxacino
3 días endovenoso porque está hospitalizado y ese mismo ciprofloxacino se va a
ir el paciente tomándolo por vía oral → no se necesita cambiar la molécula
Distinto sería si tendríamos una ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación)
y le vamos a dar 3 días por vía parenteral y ya no se puede ir con esa ceftriaxona
a casa. Si es que tiene la posibilidad tendría que ponerse ceftriaxona intramuscular
de forma ambulatoria, pero sino tendría que cambiar por vía oral a tomar una
molécula de segunda generación
Entonces esa es una de las ventajas que nos dan las quinolonas desde el punto
de vista farmacocinético
ABSORCIÓN
• Buena tolerancia oral, cinética de absorción lineal
• Pico de absorción: 1-2 horas post vía oral
• Más lenta con comidas
• Al igual que con las tetraciclinas, la absorción de estas quinolonas se puede
ver disminuida con coadministración de antiácidos, sulfato ferroso,
multivitamínicos (que contengan dentro de sus moléculas el zinc)
• Son moléculas fluoreadas y estas pueden interaccionar con otros iones,
específicamente con el zinc
DISTRIBUCIÓN
• Se distribuye bien en todos los tejidos , manteniendo una concentración similar
a la del plasma (fuera del SNC)
• Unión variable a proteínas: intermedia (va a variar mucho dependiendo de
cuáles quinolonas sean, algunas tienen mayor unión a proteínas y otras tienen
menos)
• Neutrófilos: las quinolonas pueden ingresar a los neutrófilos y viajar dentro
de ellos, entonces eso es lo que facilita que las quinolonas lleguen hacia el
sitio de acción donde está el proceso inflamatorio infeccioso. Incluso se puede
concentrar hasta 10 veces intracelular más que en plasma. Estos neutrófilos
son usados como medio de transporte para quinolonas
METABOLISMO Y EXCRECIÓN
• Excreción es principalmente por filtración glomerular. Sin embargo, cada una
de estas puede ser distinta
• OFLOXACINO, LEVOFLOXACINO y GATIFLOXACINO → tienen mínimo
metabolismo (no se suelen metabolizar como otros fármacos) y se eliminan
sin cambios por la orina
• CIPROFLOXACINO, MOXIFLOXACINO, PRULIFLOXACINO y AVAROFLOXACINO →
sufren metabolismo de I y II fase hepática, que pueden ser eliminados por la
bilis y la orina (en forma de glucorónidos)
- Ciprofloxacino: se encuentra en las heces por eliminación transintestinal, ya
que entra a la circulación enterohepática
RESUMEN DE PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS
• Algunos se suelen dar 1 vez al día y otros 2 veces al día
• El tiempo de vida media es muy variable entre ellos:
- EJEMPLO: ciprofloxacina → tiene un tiempo de vida media de 4 horas (lo
que permite que se pueda dar dos veces al día), mientras que la
levofloxacina tiene un tiempo de vida media de 7 horas (permite que su
aplicación sea 1 vez al día)
• Su porcentaje de unión a proteínas es variable, desde menos del 1% (ácido
nalidíxico) hasta casi el 90% (levofloxacina)
• La mayoría se puede dar por vía oral o por vía intravenosa
Farmacodinamia
MECANISMO DE ACCIÓN
Las quinolonas inhiben básicamente la síntesis del ADN, específicamente porque
van a inhibir a las topoisomerasas II y IV
Las quinolonas interfieren con el mantenimiento de topología cromosomal,
atrapando a TOPOISOMERASA II (DNA GIRASA) y IV TOPOISOMERASA IIB, en
segregación de DNA y previniendo reunión de hebras
• Topoisomerasa II → es más frecuente en GRAM NEGATIVOS (Escherichia
coli)
• Topoisomerasa IV → es más frecuente en GRAM POSITIVOS
Estas topoisomerasas son encargadas de volver a enrollar la hebra de ADN que
se tuvo que disociar para la replicación, y nuevamente se vuelve a enrollar para
que se mantenga y proteja la estructura del ADN. Si no se produce este
enrollamiento, el ADN se encuentra expuesto a cualquier noxa y va a ser destruido
Vamos a ver cómo estas topoisomerasas se van a encargar del enrollamiento del
ADN nuevamente, entonces si las cadenas que han sido separadas para crear
nuevo ADN no se vuelven a
enrollar, este ADN se mantiene
desprotegido y puede ser
susceptible de que la misma
inmunidad innata lo destruya
Reacciones adversas
Contraindicado su uso en gestantes y en niños → porque produce malformaciones
en gestantes, y en niños inhiben el crecimiento (porque se almacena en los
cartílagos de crecimiento, haciendo que estos cartílagos no comiencen a hacer su
replicación celular → recordemos que lo que está inhibiendo las quinolonas es
la replicación celular a partir de inhibir al ADN)
Aquí vamos a ver una lista de fluorquinolonas que han sido retiradas del mercado
debido a que son muy frecuentes sus efectos adversos, dentro de los cuales:
• La mayoría fue retirada por
fototoxicidad
• Los efectos adversos más frecuentes
que se han visto son:
hepatotoxicidad, síndrome urémico-
hemolítico y cardiotoxicidad
• Dentro de todos, la fototoxicidad fue
la más frecuente
Estas quinolonas se han descontinuado su uso específicamente por su toxicidad
Rifampicina
Está inmiscuido en la síntesis del ARN
La hemos estudiado cuando hemos visto las drogas antituberculosas → es parte
del esquema 1 de tratamiento y es uno de los pilares junto a la isoniazida para
el tratamiento con Mycobacterium tuberculosis
MECANISMO DE ACCIÓN
Se une e inhibe a la RNA polimerasa, bloqueando así la síntesis del mRNA → al
bloquear al ARN mensajero ya no va a haber toda la cadena de producción de
proteínas porque el ARN mensajero es la plantilla necesaria para que estas
proteínas se formen
Es un antibiótico de uso limitado, debido a la aparición de mutantes resistentes
Es capaz de penetrar a las células, por esto, es útil en el tratamiento de la
tuberculosis, en combinación con drogas antituberculosis, como ISONIAZIDA (inhibe
la síntesis de lípidos de Mycobacterium tuberculosis) y ETAMBUTOL
También se usa en combinación con otras drogas para el tratamiento de la Lepra.
A parte de la tuberculosis, el otro momento en donde se podría usar Rifampicina
es cuando se tiene infecciones por Mycobacterium leprae
NO OLVIDAR: la Rifampicina es un inductor enzimático que se debe tener
cuidado cuando se administra con otro tipo de fármacos
 Sulfonamidas Espectro de acción
Son las que van a inhibir la síntesis de bases para la formación de ácidos nucleicos • Actúan sobre bacterias Grampositivas y Gramnegativas, y algunos protozoarios
• Es útil contra las enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella, Shigella,
Tienen similitud estructural con el ácido para amino-benzoico (PABA) Salmonella, Enterobacter
Para producir ácidos nucleicos, se necesita que se formen purinas → estas se • Deficiente contra anaerobios
van a formar a partir del ácido para amino-benzoico → primero haciendo que • La pseudomona es naturalmente resistente a ellas
el ÁCIDO PARA AMINO-BENZOICO pase a ÁCIDO DIHIDROFOLATO → luego a EXCRECIÓN: renal, principalmente por filtración glomerular
ÁCIDO TETRAHIDROFOLATO y finalmente hacia la formación de PURINAS para el
DNA Muchas cepas antes susceptibles ahora son resistentes y existen diversos
mecanismos de resistencia al trimetoprim/sulfametoxazol
Entre este paso de hacia el ÁCIDO
DIHIDROFOLATO y hacia el ÁCIDO Grupo de las sulfonamidas
TETRAHIDROFOLATO, van a haber
FÁRMACO SEMIVIDA ABSORCIÓN ORAL
dos enzimas:
SULFONAMIDAS
• La primera es → SULFACITINA Breve Rápida (concentraciones
DIHIDROPTEROATO SINTETASA máximas en 1-4 horas)
• La segunda es → SULFISOXAZOL Breve (6 horas) Rápida
SULFAMETIZOL Breve (9 horas) Rápida
DIHIDROFOLATO REDUCTASA
SULFADIACINA Intermedia (10-17 Lenta (concentraciones
Cada una de ellas va a ser inhibida horas) máximas en 4-8 horas)
por un fármaco: SULFAMETOXAZOL Intermedia (10-12 Lenta
horas)
• La primera → inhibida por las SULFAPIRIDINA Intermedia (17 horas) Lenta
SULFONAMIDAS SULFADOXINA Prolongada (7-9 días) Intermedia
• La segunda → inhibida por la
TRIMETOPRIM
Si bien hemos dicho que el TRIMETROPIM y el SULFAMETOXAZOL no se usan
Por eso que cuando se dan sulfonamidas de forma sistémica como tratamiento mucho actualmente, las sulfonamidas en general sí se usan, sobre todo la
antibiótico, se suele dar combinado con un inhibidor del dihidrofolato reductasa SULFADIACINA → que es un antibiótico tópico que se utiliza en casos de
que es el TRIMETROPIM quemaduras
Nosotros debemos de haber escuchado el TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL que no Lo clásico de una quemadura es que el paciente venga con mucho dolor, pero la
es otra cosa que COTRIMOXAZOL y que no es otra cosa que BACTRIM. Hace algunas quemadura destruye las capas protectoras de la piel, entonces nosotros tenemos
épocas sí se utilizaba las sulfonamidas → el bactrim, por este tipo de inhibición, que siempre colocar un antibiótico tópico a esa lesión
se podría utilizar contra grampositivos, gramnegativos (sobre todo con
enterobacterias), para infecciones respiratorias altas, infecciones respiratorias bajas, las sulfonamidas son los antibióticos de elección, incluso hay preparados que
para infecciones urinarias y diarreicas, se utilizaba para muchas cosas, entonces combinan una sulfadiacina + un anestésico local (como la lidocaína) → con eso
si una persona se enfermaba era indicación dar bactrim protegen el tejido dañado de una probable infección y calman el dolor porque el
anestésico local es muy efectivo para calmar el dolor por quemaduras
Esto hizo que se genere mucha resistencia, entonces ¿qué han hecho los doctores
Con eso se hacen curaciones repetitivas. Entonces la mayoría de sulfonamidas se
actualmente? Rpta: han dicho si es que no les funciona esta enzima o la otra
suelen usar en ungüentos tópicos más que de forma sistémica, en donde tenemos
enzima, se va a crear una enzima de una vía alterna para que a través de esa
vía se cree el folato y las bases nitrogenadas para que se produzca el DNA que resaltar a la SULFADIACINA (en preparados como ungüentos) y al
SULFAMETOXAZOL (que se da por vía sistémica)
Entonces no importa que esos dos fármacos inhiban esa vía porque la bacteria
ha creado su vía alterna y eso es lo que ha creado la gran resistencia a CONCLUSIÓN:
trimetoprim/sulfametoxazol actualmente
• SULFAMETOXAZOL (800 mg) + TRIMETROPIM (160 mg)
Microorganismos (bacterias) que no pueden utilizar folato exógeno, sino que lo • SULFADIACINA → quemaduras
sintetizan a partir de PABA

Inhiben a la DIHIDROPTEROATO SINTETASA → ya no hay producción de folatos

Se les combina con un inhibidor de la DIHIDROPTEROATO REDUCTASA

(TRIMETROPIM) para bloquear secuencialmente la síntesis de folatos
 DE LOS
antivirales
Clasificación de los virus según el
Virus ácido nucleico que presenten en su
Son estructuras submicroscópicas que se introducen en la célula huésped, y se estructura
dirige en la maquinaria que esta puede producir en las células viva
Los virus son parásitos intracelular obligados a su replicación, que depende de
Carecen de estructura celular y no presentan metabolismo propio procesos de síntesis de la célula huésped

Los virus como secuestradores, invaden las células vivas y las aprovechan para
multiplicarse y producir otros virus

Se clasifica en:

VIRUS ARN VIRUS ADN

Rhabdovirus Parvovirus
Paramixovirus Papovirus
Mixovirus Adenovirus
Retrovirus Herpervirus
Poxvirus

No tienen una cápside que los cubra, están libres, y existen diversas dianas target
Principales sitios de acción
donde inhibe su función, ensamblaje, inhibidores de los proteosomas, inhibidores farmacológica de los antivirales
de la liberación de virus, inhibidores de la integración de proteínas,
inmunomodulación  Todos son los sitios target donde pueden atacar los
antivirales

Estructura del virus

La superficie del virus está
dominada por las
glicoproteínas hemaglutinina
(HA) y neuraminidasa (NA)

El núcleo del virus consiste

en segmentos helicoidales de
ARNs de cadena negativa

Todos estos antivirales han constituido un estímulo importante en la medicina, tal

es así que en la quimioterapia en el cáncer, como su secuela de inmunodepresión
ha tenido que ser investigado e informar de nuevas dianas farmacológicas seguras,
eficaces en el tratamiento

En la imagen se aprecia los principales sitios de acción de los antivirales

Algunos síntomas y signos del virus que se verá: En la imagen se ve los mecanismos de acción más importantes que tienen los
virus propiamente dichos

• Hepatitis B y C
• Varicela Zóster
• Herpes simple

Evolución de los antivirales en la

historia

Mediante el bloqueo a estos niveles celulares se va a inactivar la replicación viral,

su absorción y penetración en la célula huésped, se va a perder la cubierta del
ácido nucleico viral, su síntesis temprana en proteínas reguladoras (polimerasas
de ácido nucleico), la síntesis de ADN o ARN, la síntesis tardía de las proteínas
estructurales de ensamblaje de partículas virales

Mecanismo de acción de los

antivirales

Hay una estrecha unión entre el virus y la célula que constituye uno de los
principales retos en tratamiento antivírico

Conseguir en este sentido interfiere en el funcionamiento de los virus, dañando

por lo menos un posible en la célula por las células que los hospedan

Durante todo este tiempo se han ido investigando las dianas del tratamiento
antivírico, que son la interferencia de la adhesión del virus a la célula, la inhibición
de los procesos de transcripción, o traslación e interferencia de ensamblaje

Antivirales
Son nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa,
de la fusión Se va a tener virus de ADN (bicatenario o monocatenario, con envoltura o
desnudo), y se tendrá una familia
• Tienen índice terapéutico bajo
• Toxicidad importante
• No son efectivos contra virus que no están en replicación

Clasificación de los
antirretrovirales

Inhibidores de la transcriptasa inversa

•Análogos de los nucleósidos (ITIAN)

•No análogos de los nuclósidos (ITIAN)

Inhibidores de la integrasa

Inhibidores de la penetración del VIH a las células con

receptores CD4

Inhibidores de la proteasa (IP)

 Análogos de los nucleósidos Farmacocinética
Se caracteriza por tener una actividad clínicamente relevante, aunque frente a la • Absorción oral incompleta
familia de los virus de herpes tiene una situación importante • Por vía endovenosa se alcanzan concentraciones superiores que por vía oral
• Metabolismo hepático escaso
Aciclovir • Excreción renal fundamentalmente
• Virus del Herpes Simple (VHS-I, VHS-II)
Vías de administración
• Virus de la Varicela Zoster (VVZ)
• Virus de Epstein-Barr (VEB) Oral Endovenosa Tópica
• Virus del Herpes Humano de tipo 6 (VHH-6)
• Citomegalovirus
Resumen
Inclusive su composición química se distinguen los grupos análogos de los
nucleótidos, al largo de los pirofosfatos, y otros fármacos El aciclovir es un derivado acíclico de la guanosina con actividad clínica contra
HSV-1, HSV-2 y VZV
Mecanismo de acción
ACTIVIDAD: Tiene actividad in vitro contra virus de Epstein-Barr, citomegalovirus
y virus del herpes humano-6, pero es más débil. El aciclovir requiere 3 pasos de
fosforilación para su activación

BIODISPONIBILIDAD: El aciclovir oral es baja (15 a 20%) y no se afecta por la

presencia de alimentos. Se cuenta con una presentación intravenosa

DURACIÓN: Su semivida es de 2.5 a 3 horas en pacientes con función renal

normal y de 20 horas en aquellos con anuria

ELIMINACIÓN: El aciclovir se elimina principalmente por filtración glomerular y

secreción tubular

Valaciclovir
• Está ligado a la inhibición de la síntesis del ADN viral, y su replicación
La escasa biodisponibilidad oral del aciclovir ha conducido a la síntesis de este
• Inhibe competitivamente el ADN polimerasa viral
derivado, I-valiléster de aciclovir
• Se incorpora al ADN viral y detiene la elongación de la cadena de ADN. El
ADN terminado inhibe irreversiblemente a la ADN-polimerasa Por vía oral tiene una biodisponibilidad 3 a 5 veces superior a la del aciclovir

Tiene muy buena tolerancia y sus efectos adversos son los que corresponden al
aciclovir

En la imagen se ve la cadena
de la fusión

El efecto farmacológico que tiene este grupo de fármacos está dado en la infección
desminada del recién nacido, por ejemplo:
• encefalitis herpética
• infecciones sistémicas de los inmunodeprimidos, como profilaxis en infecciones
herpéticas en pacientes trasplantados
• herpes zoster cuando la infección lleva 48 a 72 horas
Farmacocinética
• Se administra por vía oral y es rápidamente absorbido, sin estar afectada por
la presencia de alimentos en el estómago
• Se une en un 13.5 a 17-9% a las proteínas del plasma
• Las enzimas de los microsomas hepáticos no intervienen en el metabolismo
del valaciclovir
• Sus efectos adversos son los que corresponden al aciclovir
• EJEM: En un caso de púrpura trombocitopénica, o síndrome hemolítico en
pacientes tratados por VIH
Resumen Farmacocinética
Se convierte con rapidez en aciclovir después de su administración oral o de la • La biodisponibilidad por vía oral es baja (6-9 %), por lo que inicialmente se
hidrólisis enzimática de primer paso en el hígado e intestino utilizó sólo la vía IV.
• Actualmente se dispone de una formulación oral que con dosis altas (1 g /
El valaciclovir es el éster t-valilo del aciclovir
8 horas) permite alcanzar concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 1 μg/ml
ADMINISTRACIÓN: El valaciclovir administrado cada 12 horas es un tratamiento que son capaces de superar la CI50 de muchas cepas de CMV
eficaz para el herpes genital en su primer cuadro o recurrente y para las
infecciones por varicela y herpes zóster, se ha aprobado para su uso en un Ganciclovir
tratamiento de un día para el herpes labial y para la supresión del herpes genital Es un análogo del aciclovir activo contra todos los herpes virus
recurrente
Es reservado para CMV donde es de 10 a 100 veces superior a la del aciclovir
DOSIFICACIÓN: La dosificación de valaciclovir una vez al día para supresión
crónica en personas con herpes genital recurrente ha mostrado disminuir de Mecanismo de acción
manera notable el riesgo de transmisión sexual
• Es un antivírico de amplio espectro frente a los virus de la familia
BIODISPONIBILIDAD: La biodisponibilidad oral es de 54 a 70% y las Herpesviridae.
concentraciones en líquido cefalorraquídeo son casi 50% de las séricas • Es activo frente a VHS-1, VHS-2 , CMV, VVZ, VEB y VHH-6.
ELIMINACIÓN: La semivida de eliminación es de 2.5 a 3.3 horas • La mayoría de estas cepas pueden ser inhibidas de forma reversible con
concentraciones de ganciclovir inferiores a 10 μM, alcanzables con las dosis
Famciclovir habituales intravenosas e incluso con grandes dosis por vía oral
• Su actividad se
Es un análogo acíclico de la guanosina, activo sobre distintas especies de virus, produce frente
que presenta el inconveniente de absorberse muy poco por vía oral a ciertos virus
El Famciclovir (éster diacetato de penciclovir) constituye la fórmula oral del • Son de 10 a
penciclovir 100 veces
superior al
El penciclovir inhibe la síntesis del ADN de los Herpresvirus aciclovir
Es un profármaco del penciclovir • Inhibe el ADN
polimerasa
Mecanismo de acción
Farmacocinética
Inhibe la síntesis del ADN de los Herpes virus, penetra fácilmente tanto en células
infectadas como en no infectadas; es fosforilado por la timidín-cinasa viral, y • La biodisponibilidad por vía oral es baja (6-9%) por lo que inicialmente se
posteriormente, mediante enzimas celulares, transformado en su forma activa, el utilizó solo la vía intravenosa
penciclovir trifosfato, que inhibe la ADN-polimerasa viral • Actualmente se dispone de una formulación oral con dosis altas (1 g / 8
horas) permite alcanzar concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 1 μg/ml que
son capaces de superar la CI50 de muchas cepas de CMV.
• La unión a proteínas plasmáticas es baja (1-2 %).
• En el LCR alcanza el 31-67% de las concentraciones plasmáticas

Resumen
Agentes para tratamiento de infecciones por citomegalovirus

QUÉ ES: Es un análogo acíclico de guanosina que requiere activación por

trifosforilación antes de poder inhibir a la ADN polimerasa viral

ADMINISTRACIÓN: Vía intravenosa

BIODISPONIBILIDAD: Del ganciclovir oral es mala, ya no se encuentra disponible
Efectos adversos en EUU
Cefalea Náuseas Vómitos ELIMINACIÓN: La semivida de eliminación es de 4 horas y la semivida intracelular
Exantemas Confusión mental se prolonga hasta 16 a 24 horas. Se elimina fácilmente por hemodiálisi
Son frecuentes en pacientes que tienen problemas de trasplantes o son
inmunodeprimidos, generalmente se revierten con el tratamiento de 2 a 3 días
 Antivirales de amplio espectro
Ribavirina
La ribavirina (1-b-D-ribofuranosil-1H-1,2,4 triazol-3-carboxamida) es un nucleósido
sintético de la guanosina.

Se trata de un antiviral de amplio espectro que in vitro se muestra activo frente

a virus del ADN y del ARN.

Inhibe la replicación de virus, como el respiratorio sincitial (VRS), influenza A y

B, parainfluenza, adenovirus y de algunos togavirus (rubéola), bunyavirus
(Hantavirus) y arenavirus (fiebre de Lassa).

También tiene acción in vitro sobre los virus de las hepatitis B y C, VHS e incluso
VIH.
Mecanismo de acción
• Todavía no está bien establecido; probablemente varíe según el tipo de virus.
• Utiliza las enzimas celulares para fosforilarse en el interior de la célula.
• Tiene buena absorción oral (biodisponibilidad del 35-50 %).
• La administración oral y en aerosol provocan concentraciones séricas similares,
mientras que por vía intravenosa son 10 veces superiores
• Inhibe síntesis de ARN mensajero
Probablemente bloquee la desfosforilación, pero a la entrada de la célula también
parece que se inhibe la transcripción primaria del ADN
Inhibe la liberación genoma viral
Aplicación farmacológica
Se usa en profilaxis en pacientes con alto riesgo, en tratamientos con influenza
tipo A, para disminuir la fiebre y síntomas sistémicos
Farmacocinética
• Se absorbe bien por vía oral (85-95 %) y se excreta sin modificaciones.
• Tiene una semivida de 12-17 hs.
• Se absorbe bien oralmente (85-95 %), no se metaboliza y se excreta
lentamente por orina en el 90 % (filtrado glomerular y secreción tubular).
• Tiene insuficiencia renal una semivida de 12-17 horas.

Interferones
Son citosina producidas por las células del huésped en respuestas a las infecciones
virales.

Ejercen un efecto antiviral inespecífico.

Aplicación farmacológica Afectando múltiples pasos de la replicación viral.
Está indica para tratamiento de influenza tipo A, para el virus del sarampión, en Se han producido sintéticamente tres tipos de interferones alfa, beta y gama
pacientes inmunodeprimidos, hepatitis aguda, para inhibir el complejo relacionado
inhibiendo la síntesis de ARN mensajero: ribavirina Tipos para su uso clínico

Aminas tricíclicas INF alfa o leucocitario INF beta o fibroblástico INF gamma o inmune

Amantadina Vías de administración

Es un inhibidor de la replicación del virus de la influenza tipo A, no es activa
para la tipo B, ni para la parainfluenza. Endovenosa
Actúa tempranamente en la pérdida de la cubierta viral, y en un paso tardío en Sus efectos son variables, generalmente en síndromes gripales, que comienzan
el ensamblaje viral. después de la aplicación

Sus efectos tóxicos se eliminan a dosis de dicho interferón sistémico, en

Mecanismo de acción trombocitopenia y efectos neurotóxicos
• Inhibe acoplamiento de partículas víricas y posterior liberación del ácido
nucleico
• Impide fusión cubierta vírica con membrana vacuolar
• Interfiere en penetración del virus a través de membrana celular.
Farmacocinética Remdesivir
• Concentración máxima de 4 a 8h, Es un profármaco análogo de la adenosina. Según los datos recopilados, podría
• Tiempo de vida media hasta 5h. interferir en la polimerasa NSP12, in vitro.
• Sus efectos antivirales persisten por varios días.
Recientemente, ha sido reconocido como un antiviral prometedor contra
• Atraviesan pobremente la barrera placentaria y alcanzan niveles bajos en el alternativas terapéuticas farmacológicas para COVID-19 y amplia gama de
LCR. infecciones por virus ARN (incluidos SARS-CoV y MERS-CoV)
• El INF beta se absorbe menos que el alfa por vía IM y suele administrarse
EV MECANISMO DE ACCIÓN
Mecanismo de acción • Es un profármaco del nucleótido adenosina que se metaboliza en las células
huésped para formar el metabolito de nucleósido trifosfato farmacológicamente
• El interferón es secretado por la célula infectada y se pega a su receptor
activo.
específico presente en la membrana de una célula no infectada
• Remdesivir trifosfato actúa como análogo del trifosfato de adenosina (ATP) y
• La unión del interferón con su receptor induce la producción de enzimas que
compite con el sustrato ATP natural para la incorporación en las cadenas de
interfieren con la síntesis de proteínas.
ARN nacientes por la ARN polimerasa dependiente de ARN del SARS-CoV-2, lo
• Estas enzimas inhiben la traducción de ARN mensajero viral, mientras que que resulta en la terminación retardada de la cadena durante la replicación
otra enzima estimula la acción de enzimas endonucleasas que degradan el del ARN viral
ARN mensajero viral
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
En la imagen se ve Tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en adultos y
la inhibición de la adolescentes (mayor o igual de 12 con p.c mayor o igual de 40 kg)
síntesis de proteínas
Antivirales anti covid-19
Estos fármacos todavía están en investigación, se asocian con otros interferones y
son buenos porque son antivirales porque están en fase de desarrollo

Anti COVID-19 Dentro de los antivirales con posible efectividad se incluyen:

• REMDESIVIR
Coronavirus • LOPINAVIR/RITONAVIR COMBINADO CON INTERFERÓN BETA
Se inició en China, y se convirtió en el centro de brote de la neumonía a causa Sin embargo, para determinar la eficacia y seguridad para la neumonía COVID-19
desconocida de estos medicamentos, aún se requieren de más estudios
Ha generado un impacto
REMDESIVIR
EVIDENCIA IN
MEDICAMENTO GRUPO EVIDENCIA CLÍNICA Es una antiviral aún en fases de desarrollo. Es un análogo del nucleósido con
VITRO
Efecto antiviral Se usa para la influenza en resultados beneficiosos demostrados en animales. Existen actualmente estudios en
Inhibe la en la Rusia y China fase III tratando de probar su eficacia en humanos
Arbidol
fusión de la replicación Ensayo clínico aleatorio
(umifenovir)
membrana viral in vitro multicéntrico en China para En una reciente revisión narrativa sobre el rol potencial del REMDESIVIR en el
para SARS-CoV COVID-19 tratamiento del COVID-19, se incluyó el interesante reporte del primer caso de
Fue efectivo en neumonía por COVID-19, al cual se le administró REMDESIVIR a partir del séptimo
Estudios clínicos fase III en
COVID-19 en
Profármaco desarrollo para COVID-19 día de internación, obteniendo clara mejoría clínica, así como también
un rango de
Remdesivir análogo de Un reporte de caso en EEUU negativización de los hisopados orofaríngeo a partir del sexto día de iniciado
concentración
adenosina mostró resultado favorable
de 10 – 30 dicho tratamiento
frente a COVID-19
uM, in vitro
Utilizados para VIH LOPINAVIR / RITONAVIR
Estudios observacionales
Podría
muestran resultados favorables Se conocía que los inhibidores de la proteasa lopinavir y ritonavir, utilizados para
Lopinavir / Inhibidores de interferir en la
para SARS-CoV y MERS-CoV tratar la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), podrían
ritonavir la proteasa polimerasa
Un reporte de caso en Corea
NSP12
mostró resultado favorable
mejorar la condición de los pacientes con MERS-CoV y SARS-CoV
frente a COVID-19 El tratamiento con LOPINAVIR/RITONAVIR mejoró los resultados clínicos en algunos
Inhibidor de Lopinavir Estudios clínicos en desarrollo,
Favipravir la ARN puede inhibir resultados preliminares
pacientes con MERS-CoV
polimerasa SARS-CoV favorables para COVID-19 LOPINAVIR podría ser un tratamiento efectivo para COVID-19 basado en la
experiencia acumulada de los brotes de SARS y MERS
Mecanismo de acción OSELTAMIVIR
• LOPINAVIR inhibe la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), Es un antiviral, inhibidor de la neuraminidasa, indicado para el tratamiento de la
reduciendo la maduración de las partículas virales, la actividad antiviral del gripe por influenza en adultos y en niños, incluidos los recién nacidos a término
producto es debida al LOPINAVIR que presentan los síntomas característicos de la gripe
• Ambos fármacos in vitro, son inhibidores de la isoforma CYP3A del citocromo
Sin embargo, en el momento actual su eficacia no ha sido demostrada y, por lo
P450
tanto, no está recomendado (salvo en coinfección con gripe por influenza)
FAVIPIRAVIR (T-705)
En China, el medicamento FAVIPIRAVIR se encuentra sometido a estudios clínicos
para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento de COVID-19 con resultados
prometedores hasta ahora

El FAVIPIRAVIR es un nuevo tipo de inhibidor de la ARN polimerasa dependiente

de ARN (RdRp) que se convierte en una forma fosforribosilada activa (Favipiravir-
RTP) en las células y se reconoce como sustrato por la ARN polimerasa viral, y
así inhibe la actividad de la ARN polimerasa

Es un inhibidor de la ARN polimerasa ARN dependiente, que es capaz de bloquear

la replicación del ARN virus, incluido el SARS-CoV-2

Fue aprobado en febrero de este año en China para su uso. Los resultados
preliminares del primer estudio clínico en 80 pacientes, mostró que tiene una
actividad antiviral más potente que el LOPINAVIR/RITONAVIR, con un perfil de
seguridad adecuado
Mecanismo de acción
Farmacocinética
• Se absorbe fácilmente en el tubo digestivo después de la administración oral
de OSELTAMIVIR profármaco, y se transforma ampliamente en su metabolito
activo, sobre todo por las esterasas hepáticas
• Como mínimo, el 75% de la dosis oral llega hasta la circulación general en
forma del metabolito activo
• Las concentraciones plasmáticas del profármaco y del metabolito activo son
proporcionales a la dosis y no se alteran con la administración concomitante
de los alimentos

• Lopinavir proporciona la actividad antiviral. Es un inhibidor de las proteasas
del VIH-1 y VIH-2
• La inhibición de la proteasa del VIH previene el corte de la poliproteína GAG-
POL, dando lugar a la producción de un virus inmaduro no infeccioso
Modo de transmisión
• Vía oral → la solución oral se debe tomar con alimentos
• Los comprimidos recubiertos se tienen que tragar enteros (sin masticar, romper
o machacar) y pueden tomarse con o sin alimentos
UMIFENOVIR (ARBIDOL)
Es un antiviral usado contra la influenza en China y Rusia, que se incluyó en la
última guía de manejo china. La evidencia deriva de casos reportados con más
de un tratamiento, y de pruebas in vitro para COVID-19
INTERFERÓN
El tratamiento con interferón (IFN-1 alfa recombinante) se ha ensayado como un
enfoque antiviral para una amplia variedad de patógenos, incluidos los virus de
la hepatitis B y C, así como el VIH. Estas glucoproteínas representan una de las
primeras líneas de defensa del hospedero contra los patógenos invasores en estado
natural, y su respuesta antiviral es altamente efectiva
Con un ensayo reciente realizado en células Vero E6, se caracterizó y se comparó
la replicación de SARS-CoV-2 y SARS-CoV. En este estudio se demostró que el SARS-
CoV-2 mantiene una cinética de replicación viral similar a la del SARSCoV. En
contraste, SARS-CoV-2 mostró mucha mayor sensibilidad al pretratamiento con IFN-
1 en comparación con el SARS-CoV
Estas moléculas sintéticas poseen acción inmunoestimulante activando los
receptores TLR3 expresados en células beta, macrófagos y células dendríticas
En general, los datos de sensibilidad proponen que el tratamiento con IFN tipo 1
puede ser útil para el manejo del COVID-19. Algunos investigadores sugieren la
administración de estimulantes de producción de IFN 1, como poly ICLC, poly (I:C)
y rintatolimod
Reguladores de la respuesta inmune Ribavirina

ANTICUERPOS MONOCLONALES
Este tipo de estudios se ha basado en la capacidad de neutralización de
anticuerpos específicos que reconocen epítopos de regiones particulares del virus
o sus ligando de unión de residuos de aminoácidos sobre el fragmento S del CoV,
cuya inhibición impide la fusión celular del virus
El potencial terapéutico de los anticuerpos monoclonales se ha evidenciado en el
tratamiento de infecciones respiratorias agudas graves de etiología viral, en las
que la administración temprana de plasma convaleciente o inmunoglobulina
hiperinmune de pacientes que contienen títulos de anticuerpos significativos, ha
reducido la carga viral, manifestaciones graves y mortalidad en enfermos
A pesar de los prometedores resultados y la escasa evidencia de eventos adversos
graves debidos a este tipo de terapia, se necesita formular un número mayor de
ensayos clínicos controlados que fortalezcan los resultados previos y determinen
el tipo de metodología especifica de transferencia de anticuerpos que se debe
utilizar para controlar la replicación viral
Tocilizumab (TCZ)
El fármaco RIBAVIRINA es un análogo de guanosina, que posee una capacidad
antiviral contra virus ARN y ADN. Se han propuesto algunos mecanismos para
explicar las propiedades antivirales de ribavirina, tanto indirectos como mecanismos
directos interferencia con la limitación del ARN, inhibición de la polimerasa y
capacidad mutagénica del genoma viral
Se encarga de la inhibición de síntesis de ARN: ribavirina
Esta molécula ha sido utilizada en combinación con otros fármacos en pacientes
con cuadros de SARS y MERS, presentando beneficios parciales. No obstante, ningún
estudio clínico de gran envergadura ha establecido aún la utilidad terapéutica de
ribavirina durante la infección por coronavirus
En una cohorte de 110 pacientes tratados con RIBAVIRINA en Canadá, se
reportaron reacciones adversas como anemia hemolítica, hipocalcemia,
hipomagnesemia, que empeoraron el estado de salud de las personas afectadas,
por lo que se sugirió un mayor seguimiento a corto y largo plazo posterior a su
administración
Teniendo en cuenta las características de este análogo y su posible capacidad para
el manejo de la enfermedad, se están realizando ensayos clínicos controlados para
cuantificar su beneficio terapéutico y la seguridad, considerando sus efectos
adversos

Es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante, aprobado por la FDA Inhibidores de proteasas

para el tratamiento de artritis reumatoide. Este anticuerpo se une específicamente
a los receptores de interleucina-6 (IL-6R), bloqueando así la señalización de IL-6 LOPINAVIR/RITONAVIR
y su respuesta inflamatoria

En febrero de 2020, se usó TCZ (400 mg por vía intravenosa) para el tratamiento
de 20 pacientes con diagnóstico de COVID-19 grave, lo que significó una mejoría
clínica efectiva de 19 pacientes del grupo mencionado

También se han reportado algunos casos individuales donde se usó TCZ en pacientes
con neumonía grave a moderada por COVID-19 con diferentes comorbilidades;
mostrando mejoría clínica en la intervención

Otros tres casos se reportaron en Italia (en abril de 2020) con uso de TCZ y con
mejoría clínica. Las guías italianas apoyan el uso de TCZ (dosis de 8 mg/kg, con
una segunda dosis 12 horas después de la primera y una posible tercera dosis
después de 24-36 horas más, según la respuesta clínica)
Toda esta evidencia científica sugiere que la vía de IL-6 desempeña un papel
clave en la respuesta inmune inflamatoria sobre los alveolos pulmonares en
pacientes afectados por COVID-19
La combinación Lov/r, indicada con otros fármacos antirretrovirales para el
tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), ha despertado un
interés creciente para el tratamiento del COVID-19. LOPINAVIR es un inhibidor de
proteasa con alta especificidad para el VIH-1 y el VIH-2, mientras que RITONAVIR
aumenta la concentración plasmática de LOPINAVIR a través de la inhibición del
citocromo P450
Después de la traducción del ARN mensajero para producir las poliproteínas, la De los resultados obtenidos, se destacó la interacción electroestática entre
proteasa 3C se autoescinde para convertirse en una enzima madura que hidroliza NELFINAVIR y el modelo proteico, evidenciando además la mayor actividad entre
otras proteínas no estructurales restantes. La proteasa tipo 3C del coronavirus las moléculas analizadas y energía libre de unión más fuerte, lo que resulta en
desempeña un papel central en el ciclo de replicación viral y es un objetivo resultados prometedores in silico, que necesitan ser abordados de manera
atractivo contra el virus del SARS humano experimental con modelos in vivo, pero que abren las posibilidades a nuevas
moléculas con potencial inhibitorio sobre el SARS-CoV-2
En febrero del año 2020, se ha reportado utilización de Lov/r en un caso
confirmado de COVID-19, indicando que luego de la administración combinada de
estos fármacos (LOPINAVIR 200 mg/RITONAVIR 50 mg) por dosis oral, la carga
Antivirales VIH
viral del SARS-CoV-2 comenzó a disminuir en el paciente, con títulos virales
indetectables

Según los resultados del estudio, no se detectaron diferencias entre el tratamiento

combinado y el tratamiento estándar, en términos de mejoría clínica, mortalidad
y porcentajes de pacientes con ARN viral detectable a los 28 días. Los autores
concluyeron que en pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, no se observó
beneficio alguno con el tratamiento de Lov/r, más allá de la atención estándar

Teicoplanina
Es un antimicrobiano de tipo glucopéptido de baja toxicidad, utilizado actualmente
en el tratamiento de la infección bacteriana grampositivas, especialmente por
Staphylococcus spp
Su mecanismo como tratamiento antiviral se centra en inhibir las catepsinas L y
B de la célula hospedera, que son responsables de escindir la glicoproteína viral,
permitiendo la liberación del genoma al citosol
En el desarrollo del tratamiento de la enfermedad, se ha conseguido desde el año
96´una potente eficacia antivírica que ha permitido controlar la replicación del
VIH. A lo largo de todo este tiempo, restaurando el sistema inmunitario en la
gran mayoría de los casos. Además, así también ha disminuido la transmisión de
la infección y se ha prolongado la vida del paciente

En el año 2016 se realizó un cribado de alto rendimiento y se determinó que Lo que se llama la división de la transcriptasa inversa ha mejorado constantemente
este glucopéptido tiene la capacidad de inhibir potencialmente la catepsina L en de las terapias de combinación. En estos últimos años se han desarrollado nuevos
el endosoma, alterando la replicación del virus como el Ébola, MERS-CoV y SARS- fármacos con diferentes mecanismos de acción, con un mejor performance en el
CoV, al no permitir la liberación de sus genomas en el espacio intracelular tratamiento del SIDA

Un reciente estudio in vitro publicado en el 2020, Zhang y cols. corroboraron

estos resultados y reportaron que para la entrada del SARS-CoV-2 es necesario la
actividad de la catepsina L.

Teniendo en cuenta que TEICOPLANINA inhibe de manera potente la actividad

enzimática de la catepsina L, una dosis de 400 mg/día utilizada rutinariamente
en infecciones bacterianas podría considerarse para pacientes con infección por
COVID-19

Estudios in silico de inhibidores de

proteasas
A inicios del 2020, se realizaron estudios basados en la conformación de la
proteína no estructural 3CLpro o Mpro del coronavirus, enzima clave en la
mediación de la replicación y transcripción viral, la que se encuentra altamente INFECCIÓN POR EL VIH → tenemos a la familia de los betaviridae y de
conservada en las diferentes variantes del CoV. En este trabajo se generaron
los lentaviridae. Se puede asumir que hay nuevos antirretrovirales que precisen
modelos de homología y la acoplaron a más de 1903 fármacos de moléculas
erradicar el virus en el organismo, por consiguiente, hay una necesidad en el
pequeñas, para analizar su capacidad de interacción intermolecular
tratamiento de los efectos adversos por la adherencia terapéutica resistente a los
En función de la puntuación de fármacos y el elevado costo
acoplamiento, simulación de dinámica
Entonces, esto es uno de los retos de estos fármacos contra el HIV
molecular y similitud 3D con los ligandos
conocidos de la proteasa, se seleccionaron
cuatro estructuras complejas con los
mejores resultados en estas interacciones
→ NELFINAVIR, PITAVASTATINA,
PERAMPANEL y PRAZIQUANTEL
Fármacos antirretrovirales Inhibidores de la transcriptasa
Son fármacos activos contra el VIH (retrovirus) que permiten prolongar la vida y
retrasar las complicaciones del SIDA, pero NO CURAN LA INFECCIÓN
inversa
Zidovudina (AZT)
En 1987 se desarrolló el primer fármaco antirretroviral y en los últimos 18 años
se introdujeron más de 20 fármacos

AZT:
• Se indica en VIH combinado con otros fármacos antirretrovirales
• Mejora el estado inmunológico y disminuye la frecuencia de enfermedades
oportunistas

MECANISMO DE ACCIÓN
• Es un desoxinucleótido. Fue sintetizado por primera vez como un fármaco
antineoplásico en la década de los 60´
• Inhibe la replicación de los retrovirus humanos y animales después de ser
Tenemos una gran familia de fármacos activada a través de varios pasos de fosforilación
• La actividad de zidovudina es dependiente de la conversión intracelular a la
forma trifosforilada
• La tasa de fosforilación varía dependiendo del tipo de célula

Podemos decir que básicamente unos grupos están encargados de inhibir la

PROTEASA y otros grupos están encargados de inhibir la TRANSCRIPTASA INVERSA Aquí tenemos, por ejemplo, a la ZIDOVUDINA inhibiendo el genoma del ARN HIV

FARMACOCINÉTICA
• Absorción oral buena con alta biodisponibilidad
• Indicado en la terapéutica de la infección por VIH
• Metabolismo hepático
• Excreción renal
• Se aconseja la combinación con otros análogos nucleótidos inhibidores de la
proteasa, según sean los casos
• No se descarta en el futuro como combinación

Hay grupos más grandes en la replicación del virus. La terapia antiviral se da a

nivel de la penetración de la fijación de la inhibición de las INTEGRASAS,
PROTEASAS y finalmente de la TRANSCRIPTASA INHIBITORIA
Didanosina (DDI)
Existe la conversión celular de un metabolito trifosfato activo. Parece que inhibe
la reacción inversa viral y termina pues en el ADN retroviral, produciendo
inhibición aerostática de la replicación activa del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH)
La DIDANOSINA (ddl o 2´, 3´-didesoxiinosina) es un análogo nucleósido de la
inosina, aprobado para el tratamiento de la infección por VIH en 1991
Ha mostrado actividad in vitro frente al VIH-1, incluyendo cepas resistentes a la
AZT, VIH-2, HTLV-1 y virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS)
FARMACOCINÉTICA
• La absorción de DIDANOSINA desde el tracto gastrointestinal, por tanto, varía
entre los individuos y también se ve afectada por la forma de dosificación,
la presencia de alimentos y el pH gástrico
• Administración dentro de los 5 minutos de una comida reduce los niveles de
pico didanosina sangre en un 50%
• La DIDANOSINA se administra por vía oral
Zalcitabina (DDC)
La zalcitabina (ddC o 2´, 3´ didesoxicitina) es un didesoxinucleósido análogo de
la citidina
Tiene una potencia intrínseca superior a la AZT, aunque por su mayor toxicidad
tiene un índice terapéutico similar
Se absorbe muy bien por vía oral
MECANISMO DE ACCIÓN
• Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2, incluyendo cepas resistentes a la AZT
• Al igual que los demás didesoxinucleósidos, para actuar debe penetrar en el
interior de las células infectadas (difusión pasiva facilitada) y fosforilarse hasta
su forma activa (didesoxicitidíntrifosfato)
• Efecto contra otros fármacos antirretrovirales ha sido aconsejable en la terapia
combinada
• Se administra por vía oral
• Su caso de difusión renal es aconsejarlo hasta la dosis
FARMACOCINÉTICA
• Se absorbe bien desde el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad del
85-88%
• Administrada con la comida disminuye su absorción y necesita doble de
tiempo para alcanzar la concentración máxima
• Aunque atraviesa la barrera hematoencefálica, las concentraciones alcanzadas
en LCR son muy bajas (muy inferiores a las de la AZT)
Estavudina
Es un análogo sintético del nucleósido de timidina, utilizado en combinación con
otros fármacos en el tratamiento de los pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Entonces hablamos de un desoxinucleósido sintético análogo de la timidina.
Posee efecto similar y actividad cinética con otros antirretrovirales
La ESTAVUDINA no se debe utilizar en monoterapia, sino formando parte de un
régimen combinado con otros antiretrovíricos (en particular el INDANAVIR y la
LAMIDUVINA)
MECANISMO DE ACCIÓN
• La ESTAVUDINA inhibe la replicación de los retrovirus, al competir con la
transcriptasa reversa del virus HIV que incorpora al DNA viral deoxitimidina
trifosfato
• In vivo, la estavudina se activa por fosforilización mediante kinasas celulares
a estavudina trifosfato que se incorpora al DNA viral en lugar del nucleósido
natural, cesando la elongación del DNA vírico ya que la estavudina trifosfato
carece del grupo 3´-OH
FARMACOCINÉTICA
• Las concentraciones plasmáticas máximas se observan al cabo de 1-1.5 horas,
disminuyendo en un 45% si el fármaco se administra con la comida, si bien
los alimentos no afectan la biodisponibilidad total
• La estavudina se distribuye por igual en el plasma y los eritrocitos,
atravesando la barrera hematoencefálica y siendo sus concentraciones
significativas en el líquido cefalorraquídeo
• Administración oral → la estavudina se absorbe rápidamente siendo su
biodisponibilidad del 78 al 86%
Lamivudina (3TC)
Es un análogo de nucleósido sintético usado como un agente antiviral en el
tratamiento de infecciones por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y también
de hepatitis B
Similar en su estructura a otros análogos nucleósidos
La lamivudina (3TC o 2´, 3´-didesoxi-3´-tiacitidina) es enantiómero (-) sintético
análogo de la didesoxicitidina
MECANISMO DE ACCIÓN
• Es activa frente al VIH-1 y al VIH-2, pero además posee un potente efecto
inhibidor sobre el virus de la hepatitis B (VHB), inhibiendo su ADN bicatenario
• Tambien en este caso se metaboliza intracelularmente a 3TC-TP, su forma
activa, con capacidad de inhibir competitivamente la T1 viral y actuar como
finalizador de cadena del ADN proviral
FARMACOCINÉTICA
La absorción es rápida, con una biodisponibilidad absoluta media de:

• 86% para la tableta

• 87% para la solución oral
La LAMIVUDINA se distribuye en los espacios extravasculares

La biodisponibilidad en los niños es alrededor del 66%

Los alimentos no tienen efecto significativo sobre la exposición sistémica a la

LAMIVUDINA

Todos estos fármacos tienen un estrecho marco terapéutico. Tenemos los grupos
de fármacos antirretrovirales:

• INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGO DE NUCLEÓSIDO O

NUCLEÓTIDO (ITIAN)
• INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS
(ITINN)
• INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)
 antiamebianos y antimalarios
La medición de la prevalencia de la amebiasis por Entamoeba histolytica en el
Amebiasis – farmacología mundo es compleja
Millones de personas fueron infectadas por el patógeno Entamoeba histolytica
(parásito comensal que siempre está presente en el hombre), quien es importante
porque es uno de los principales causantes de los cuadros de COLITIS AMEBIANA
(inflamación del colon), una de las principales causas de diarrea a nivel global,
se estima que mata a más de 55 000 personas cada año.

La amebiasis es endémica (está diseminada en los países del Centro, Sudamérica,

África y Asia), es decir, es una enfermedad ligada a regiones menos desarrolladas,
más pobres y con condiciones sanitarias más deficientes

MANEJO INICIAL/GENERAL DE LA DIARREA → hidratación, reposición de volúmenes

y manejo de la presión de la diarrea.
Hay un MANEJO ESPECIFICO que se da a razón del agente causal de la diarrea y
entonces ahí podemos tener que las principales causas son:
• VIRALES
• BACTERIANAS
• PARASITARIAS → se tornan importantes porque son productoras de diarrea
anemizantes y diarreas de tipo sanguinolenta. Terminan siendo más
espectaculares clínicamente
Los países en desarrollo son el foco de esta enfermedad. El problema de esta
enfermedad y estos países es que la carga (morbilidad y mortalidad) exacta de
Amebiasis es difícil de calcular porque son países con dificultades, de ahí que
tener data exacta de morbilidad y mortalidad por amebiasis en estas regiones no
es tan verídico, es algo que debe estudiarse más
Sin embargo, sí se reportan casos y sí se da tratamiento, muchas veces empírico,
cuando se tiene este tipo de diarrea sanguinolenta. Los reportes pueden ser
afectados por región geográfica, diseño de estudio, tamaño de la muestra,
incubación, gravedad de los síntomas y la sensibilidad del modelo de diagnóstico
utilizado.
Esta es una tabla que nos muestra la complejidad y los pocos estudios que
existen, inclusive en Latinoamérica solamente vemos un estudio realizado en México
con una metodología de detección de antígenos contra Entamoeba histolytica en
heces
Entonces es difícil hacer estos estudios, pero no imposible ya que antes era más
difícil. Si nosotros simplemente recolectásemos las heces de los niños “sanos”,
podríamos buscar estos antígenos mediante pruebas de ELISA y cuantificarlo,
entonces son cosas que sí es posible hacerlo
Hay estudios ecológicos que recolectan los desperdicios de los desagües y luego,
a partir de estos, empiezan a tipificar antígenos específicos de ciertos patógenos
El hecho es que la data de prevalencia de esta enfermedad tiene bastante sesgo
porque no hay estudios grandes que permitan, por lo menos para la región de
Sudamérica que es la que nos compete, tener una data confiable. Lo que sí vamos
a encontrar son reportes de DIARREA SANGUINOLENTA y dentro de ellas, una
causa va a ser esa

COLITIS AMEBIANA es una de las principales causas de diarrea severa en todo el

mundo y se encuentra en la lista de Top 15 causas de diarrea en los primeros
dos años de vida en niños que viven en los países en desarrollo, donde la diarrea
sigue siendo la tercera causa principal de muerte, tomando el 9% de todas las
muertes en niños menores a 5 años de edad.

Por ello que es una infección parasitaria que es de considerar de manera

importante en la población pediátrica Esta tabla es solo para reforzar lo anterior, en relación a cómo se puede detectar
esta Entamoeba histolytica
Lo primero siempre ha sido la DETECCIÓN MICROSCÓPICA, el problema es que esto
HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA COLITIS AMEBIANA Y EL ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
es una SENSIBILIDAD BAJA y una ESPECIFICIDAD INESPECÍFICA → todavía es
válido, todavía se hace, pero este problema de la especificidad hace que no se ABSCESO HEPÁTICO
CARACTERÍSTICAS COLITIS AMEBIANA
pueda confiar mucho en este método diagnóstico y depende mucho del ojo de los AMEBIANO
técnicos que hacen este trabajo POR MIGRACIONES O
VIAJE A ZONAS ++++ ++++
De ahí vienen las PRUEBAS MOLECULARES, como la de: serología, ELISA y la de ENDÉMICAS
PCR (más moderna y sencilla). Hoy en día no hay un estudiante que no haya DIARREA ++++ ++
hecho PCR como práctica de laboratorio en su formación médica, entonces ya es PRUEBA HEME-POSITIVO +++ -
un tema muy de esta época DOLOR ABDOMINAL ++++ ++++
HEPATOMEGALIA - ++
PÉRDIDA DE PESO ++ ++
FIEBRE MAYOR DE 38°C + ++++
TOS - ++
LEUCOCITOSIS +/- ++++
FOSFATASA ALCALINA
- ++++
ELEVADA
SIGMOIDOSCOPIO/ Mucosa colónica friable
-
COLONOSCOPIO con úlceras discretas
Lesión intrahepática
Inflamación colónica y
IMÁGENES ABDOMINALES típicamente en el lóbulo
engrosamiento de la
(ULTRASONIDO, CT O MRI) derecho, a menudo
pared intestinal
solitario

Esta es una figura de la Entamoeba en sus fases microscópicas. Vamos a ver que
esta Entamoeba es capaz de producir estos cuadros que vemos ahí (IMAGEN
MACROSCÓPICA DEL COLON)
Vemos todas las ulceraciones que se produce en un corte histológico → de ahí
la COLITIS ULCERATIVA
A → vemos un quiste
B → vemos un trofozoíto
Vamos a ir identificando estos estadios de la Entamoeba histolytica que van a ser
importantes porque van a tener relación al tratamiento farmacológico ya que la
idea es evitar estas lesiones. Son estas etapas de la infestación que producen
todos los cuadros diarreicos y las demás manifestaciones
Habíamos dicho que es una de las principales causas de diarrea, pero en el cuadro
clínico los hallazgos más importantes de la infección por Entamoeba histolytica
(amebiasis), se distribuye prácticamente en dos formas:
• COLITIS AMEBIANA
• ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Esto rápidamente nos tiene que llevar a indicar que, por lo tanto, este parasito
no solamente puede estar en los intestinos, quiere decir que bajo de alguna
manera puede llegar hasta el hígado e inclusive a otros órganos, pero entre estos
dos está la más alta frecuencia
En relación a los patrones clínicos, el patrón más importante es el ANTECEDENTE
DE HABER ESTADO DE VIAJE EN UNA ZONA ENDÉMICA → sobre todo esto es
bien mandatorio cuando uno es un norteamericano o un francés que se fue a
África, Asia o Sudamérica, regresó y después empezó con toda la diarrea (“diarrea
viajera”)
LA DIARREA ES:
• Característica para la COLITIS AMEBIANA
• Menos característica para el ABSCESO AMEBIANO HEPÁTICO
LA PRUEBA DE HEME-POSITIVO EN LAS HECES ES:
• MANDATORIO en la COLITIS AMEBIANA
• NEGATIVO en ABSCESO AMEBIANO HEPÁTICO
EL DOLOR ABDOMINAL PUEDE SER:
• Para AMBOS casos POSITIVO (tanto para la colitis amebiana y absceso
amebiano hepático), pero el ABSCESO HEPÁTICO va a tener un dolor que se
va a localizar en el cuadrante superior derecho (donde está ubicado el
hígado)
EL AUMENTO DEL TAMAÑO DEL HÍGADO → va a ser característico en el ABSCESO
AMEBIANO
LA FIEBRE, SOBRE TODO, MAYOR A 38°C → va a ser importante en el ABSCESO
AMEBIANO

LA LEUCOCITOSIS (AUMENTO DE LOS LEUCOCITOS) → va a ser importante en

el ABSCESO AMEBIANO

Cuando se hace una inspección con un tubo (SIGMOIDOSCOPIO Y

COLONOSCOPIO) en el nivel del colon → se va a ver una MUCOSA FRIABLE
CON ÚLCERAS

LOS EXÁMENES DE IMAGEN → van a demostrar inflamación en el colon y una

LESIÓN TÍPICA EN EL LÓBULO DERECHO INTRAHEPÁTICA solitaria en el absceso
hepático
A las finales, todo esto tendrá va a tener que ser revertido con fármacos que
terminen por matar al Entamoeba histolytica (en alguna de sus formas: quistes o
trofozoítos)
CICLO VITAL DE LA INFECCIÓN
Formación de Penetración de la
Ingestión de quistes
trofozoitos pared intestinal
Multiplicación de los
Quistes eliminados
Invasión sistémica trofozoitos en la
en las heces
pared del colon
Todo empieza por la BOCA. este es un problema de infección mano-boca. Entonces
el ingreso de un QUISTE MADURO por la boca que migre y supere el ácido del
estómago que normalmente mata a los quistes, permite que este quiste migre y
que de alguna manera forme TROFOZOÍTOS en su interior mediante reproducción
asexual y que, en el lumen, en la luz del intestino estos trofozoítos sean liberados
A partir de la liberación de los trofozoítos, estos migrarán a través del epitelio y
a través de tejidos → entonces aquí viene la PRIMERA INFESTACIÓN A NIVEL DEL
TEJIDO INTESTINAL (acordémonos las capas del intestino)
No solamente se puede quedar ahí ya que, a partir de esta invasión, además de
multiplicarse más trofozoítos a nivel del colon, puede migrar a partir de la
vasculatura presente en ese tejido hacia otros órganos → y ahí viene la INVASIÓN
SISTÉMICA
Por la anatomía del sistema portal, el PRIMER ÓRGANO en infestarse normalmente
es el HÍGADO, y por eso es que cuando vemos las formas clínicas más frecuentes:
• La primera es la COLITIS AMEBIANA y la DIARREA
• En segundo lugar, está el ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO
Sin embargo, se describen otras opciones de invasión por Entamoeba histolytica
Entonces es importante reconocer estas fases porque cuando tenemos ya el quiste
que está liberando los trofozoítos, aquí ya empiezan a aparecer algunos fármacos,
por ejemplo:
AMEBICIDAS MIXTOS
AMEBICIDAS
(actividad luminal y
SISTÉMICOS (cuando
AMEBICIDAS DE CONTACTO sistémica, cuando estamos
ya estamos en
en el hígado → absceso
tejido)
hepático amebiano)
• Paromomicina • Cloroquina • Metronidazol
• Diyodohidroxiquinoleína • Dehidroemetina • Tinidazol
*AMEBICIDAS MIXTOS → amebicidas que tengan la capacidad de actuar sobre los
quistes que se producen a nivel colónico, que migran y salen por el colon hacia
el recto → por eso que también salen algunos trofozoítos que no son infectantes
(son los quistes eliminados en las heces los que pueden infectar a otros humanos
y que se los llevan a la boca)
En conjunto se habla de: CLOROQUINA, DEHIDROEMETINA,
DIYODOHIDROXIQUINOLEÍNA, METRONIDAZOL, PAROMOMICINA y TINIDAZOL.
De lejos el TRATAMIENTO ESTÁNDAR/BASE para el inicio de una terapia contra
Entamoeba histolytica son los NITROIMIDAZOLES y ahí está en la cabeza el
METRONIDAZOL, también está otro fármaco: TINIDAZOL
METRONIDAZOL
FARMACODINAMIA
El metronidazol (un nitroimidazol) es una PRODROGA y es el AMEBICIDA MIXTO
(porque actúa a nivel sistémico y por eso es que puede actuar en la colitis
amebiana, en las cuales los trofozoítos ya invadieron epitelio, tejidos intestinales
colónicos y posiblemente también invadieron hígado) de elección para el
tratamiento de infestación sistémica (ejm: AMEBIASIS)
NOTA: el metronidazol se utiliza también para tratar las infecciones por: Giardia
lamblia, Trichomonas vaginalis, cocos anaeróbicos y bacilos gramnegativos
anaeróbicos (ejemplo: bacteroides sp.) y es el medicamento de elección para la
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA causada por el bacilo grampositivo anaeróbico
Clostridium difficile
MECANISMO DE ACCIÓN:
Las amebas poseen proteínas transportadoras de electrones semejantes a la
FERRODOXINA con bajo potencial redox que participan en las reacciones
metabólicas con captura de electrones. El grupo nitro del metronidazol puede
servir como aceptor de electrones, de modo que se forman compuestos reducidos
citotóxicos que se unen a las proteínas y al ADN, causando la muerte de los
trofozoítos de Entamoeba histolytica
¿Por qué es una prodroga?
Estos microorganismos (las amebas) contienen moléculas transportadoras de
electrones (semejantes a la ferredoxina) → estas tienen un bajo potencial redox
(reducción) y de la captura de electrones, por lo tanto, participan en las reacciones
metabólicas con captura de electrones
¿Qué pasa con el grupo nitro del metronidazol?
Se comporta como un aceptor de electrones, de modo que se forman compuestos
reducidos, entonces el metronidazol se convierte en reducido por los electrones
presentes, y al ser reducido se ACTIVA → de ahí es el concepto de prodroga
Entonces al ser reducido (porque se comporta como un aceptor) su grupo nitro
se activa, de modo que de esta forma es un compuesto citotóxico que se va a
unir a proteínas y al ADN → de esta manera causa la muerte en los trofozoítos
de la Entamoeba histolytica

Por eso es una prodroga, o sea entra como metronidazol y ya en el interior del
parásito es reducido y se convierte en una nueva molécula reducida, entonces de
ahí su efecto citotóxico

Decíamos que estos microorganismos contienen moléculas transportadoras de

electrones (ferrodoxina) → estos donan electrones al fármaco (que es un aceptor)
y de esta manera se activa, a su vez estos fármacos que han sido protonados
forman iones radicales: Aquí vemos a un grupo de nitroimidazoles utilizado para las infecciones de la
Entamoeba histolytica: aquí está el METRONIDAZOL, TINIDAZOL, pero no son los
Radicales libres se unen al ADN únicos ya que hay una serie de otros, de hecho, que en nuestro medio el
METRONIDAZOL es uno de los más empleados
Inhiben la sintesis de ADN
PRESENTACIONES FARMACÉUTICAS DE METRONIDAZOLES
Muerte del protozoario (Entamoeba histolytica) FRENTE A LA AMEBIASIS

PRESENTACIÓN/IMIDAZOLES VÍA DOSIS

BENZNIDAZOL
Tableta 100 mg oral 5-10 mg/kg/d cada 12 horas x
60 días
Enfermedad de Chagas
METRONIDAZOL
Tableta 250, 400 y 500 mg oral 500-750 mg cada 8 horas
Suspensión 125 y 250 mg/5 2 g monodosis (protozoos)
ml 20-30 mg/kg/d cada 8 horas x
Frascos 500 mg/ 100 ml 7-10 días
Tableta vaginal 500 mg | Endovenosa 0.5-1 g c/8 h, 30 mg/kg/d c/8
jalea 0.75% Tópica h
500 mg c/12 horas
TINIDAZOL
Aquí lo vemos de otra manera y vamos a introducir a: Tableta 500 mg oral 0.5-1 g/d cada 12-24 horas
50-60 mg/kg/d
• MECANISMO DE ACCIÓN
800 mg cada 24 horas
• MARCADORES DE RESISTENCIA SECNIDAZOL
• PROTEÍNAS IMPORTANTES → ENZIMA FLAVINA TIOREDOXINA REDUCTASA Tableta 500 mg oral 1 g monodosis
(TrxR) → está dentro de la Entamoeba histolytica y es la que termina Suspensión 125 mg/5 ml 30 mg/kg/d cada 12 horas
produciendo la introducción de electrones al grupo nitro del metronidazol. OMIDAZOL
Va a producir dos metabolitos activados del metronidazol: Tableta 500 mg Oral 0.5-1 g c/12h, 20 mg/kg/d c/12h
- NITROISOMIDAZOLE → este todavía se va a pasar a la formación de Ampolla 0.5 y 1 g 2 g monodosis protozoos
aductos que termina por producir TIOREDOXINA, superóxido dismutasa, Intramuscular o 0.5-1 g c/24 horas
endovenosa
más TXR y otras proteínas que son productoras de la muerte de la
*para las diarreas → tableta y suspensión de metronidazol
célula
- NITRORADICAL ANIÓN → este va a hacer reacciones de oxidación que FARMACOCINÉTICA
daña a la célula (al ADN)
El metronidazol se absorbe de modo rápido y completo tras la administración
¿Por qué es importante? Rpta: porque el mecanismo de resistencia de la Entamoeba oral (la característica de su molécula así lo permite)
histolytica al metronidazol radica en la resistencia de estas enzimas, tanto la
tiorredoxina como la enzima flavina tiorredoxina reductasa, es decir, estas enzimas NOTA: para el tratamiento de la amebiasis suele administrarse con un amebicida
seguramente por variantes genéticas cambian y producen la resistencia al de contacto, como la DIYODOHIDROXIQUINOLEÍNA o la PAROMOMICINA. Con esta
metronidazol combinación se logran porcentajes de curación superiores al 90%

El metronidazol se distribuye bien por los tejidos y líquidos corporales

ABSORCIÓN:
• BIODISPONIBILIDAD → 80% se va a absorber por el tracto gastrointestinal,
entonces 20% se pierde
• UNIÓN A PROTEINAS → menor del 20% (es bajo). Es muy importante para Aquí tendríamos:
tomar en cuenta en relación a las interacciones de los fármacos a nivel de
• CIMETIDINA → si aumentamos a la cimetidina (que es un antihistamínico
la distribución o transporte de proteínas como la albúmina
y antiácido), puede producir que aumente los niveles de metronidazol
• TIEMPO DE PICO MÁXIMO → 1 a 2 horas de haber sido administrado por
vía oral Esto es lo importante acá recordar la importancia del metabolismo del
metronidazol y la interacción con inductores o inhibidores enzimáticos
DISTRIBUCIÓN:
ELIMINACIÓN:
Es buena, tanto por vía oral como por vía endovenosa. Se puede encontrar en:
La eliminación es:
• Saliva
• Bilis • Muy prolongada en neonatos (25-75 horas)
• Fluidos seminales • En otros (8 horas)
• Hueso
Se va a encontrar en orina un 77% (se va a excretar ahí) y un porcentaje menor
• Hígado (de ahí la importancia de utilizarse en la amebiasis hepática, en el
en 14%
mismo absceso inclusive)
• Pulmón
• Vagina (de ahí que para la trichomoniasis vaginal)
• Cruza la barrera hematoencefálica
• Leche materna (importante para tener cuidado durante la lactancia, en los
efectos que podría producir en el bebé)

EXCEPCIÓN → no cruza la placenta (es bueno para el uso potencial durante la

gestación)

METABOLISMO: Aquí es importante un punto farmacocinético del metronidazol relacionado al

metabolismo del alcohol. Entonces aquí está el metronidazol como uno de esos
Este es un fármaco que sufre metabolismo de primer paso, es decir, que es
fármacos que inhiben a la enzima ALDEHIDO DESHIDROGENASA
biotransformado en el hígado
¿Qué es lo qué pasa?
• 50% del clearance se da por metabolismo hepático → esto se da vía
hidroxilación, oxidación y glucuronidación El ALCOHOL va a pasar a ACETALDEHIDO por acción de la alcohol deshidrogenasa
→ luego ese ACETALDEHÍDO debe convertirse en ÁCIDO ACÉTICO y en agua por
Entonces dos son los metabolitos principales que resultan de la oxidación: acción de la aldehído deshidrogenasa
• Uno es derivado hidroxi 2-hidroximetronidazol es
Pero si inhibimos esta aldehído deshidrogenasa → vamos a tener más
• El otro es derivado ácido el metabolito principal
acetaldehído → y este acetaldehído produce:
Las enzimas que biotransforman o metabolizan al metronidazol, las más • Hipotensión
importantes son: • Enrojecimiento de todo el cuerpo (desde la cabeza hasta los pies)
• CYP P450 3A4 • Vómitos
Las dos primeras son las
• CYP P450 2A6 más importantes • Dolor de pecho
• CYP P450 3A5 Entonces metronidazol puede producir estos efectos y sobre todo si es que se da
• CYP P450 3A7 metronidazol con alcohol
El metabolismo de oxidación del metronidazol puede ser inducido por otros
fármacos las interacciones. Los fármacos inductores de estas enzimas del
metabolismo pueden, por lo tanto, provocar mayor biotransformación del
metronidazol.

¿Qué medicamentos son esos?

• FENOBARBITAL
• PREDNISONA
• RIFAMPICINA
• posiblemente ETANOL Es algo así como los memes: tome esto. ¿el paciente americano que responde?: Rpta: OK.
¿el paciente peruano?: Rpta: ¿puedo tomarlo con cerveza?
Contrariamente, lo otro que podría pasar es que, en vez de inducir a estas
enzimas, pueden ser inhibidas → al inhibirse tendríamos más biodisponibilidad
del metronidazol y en sus metabolitos.
Los medicamentos no se toman con cerveza, por eso y muchas cosas más aquí Con muchos otros fármacos interactúa la Warfarina y puede producir, por lo
tenemos una razón. Imaginémonos si una persona hace eso, va a tener este tanto, efectos más acentuados → ahí está el problema, hemorragias cerebrales
síndrome acetaldehído y produce la muerte

Y mucho menos puede darse en conjunto con otros fármacos que producen también EFECTOS ADVERSOS DEL METRONIDAZOL
la inhibición del aldehído deshidrogenasa como, por ejemplo:
Los más comunes son: dolor de cabeza,
• DISULFIRAM (a este efecto le llaman disulfiram like efect) náuseas, boca seca y sabor metálico.
• PROCARBAZINA Ocasionalmente se experimentan vómitos,
• CEFALOSPORINAS (como el cefotetan) diarrea y malestar abdominal
Por eso, aunque parezca broma, hay memes relacionados al aprendizaje de la METRONIDAZOL se utiliza para Entamoeba
farmacología. Son memes que tienen que tienen que entenderse a partir de estos histolytica, pero también para otros
efectos farmacológicos: parásitos (giardia lambia, trichomona) y
para bacterias (Clostridium difficile,
• Con el METRONIDAZOL y DISULFIRAM → acabamos de ver el por qué no
Helicobacter pylori). En general, patógenos intestinales
deberíamos dar metronidazol con disulfiram o algún otro fármaco que inhiba
la aldehído deshidrogenasa porque puede producir el SINDROME SEGÚN VIGIACCESS:
ACETALDEHIDO (hipotensión, cefalea, dolor de pecho, etc.)
• Con WARFARINA y CIMETIDINA → porque recordemos las interacciones que En el VigiAccess tenemos al Metronidazol y se han registrado 60548 registros de
se pueden dar a nivel de las enzimas del metabolismo: eventos adversos por metronidazol:
- Warfarina es biotransformada por la CYP P450 2A6, 3A4 y 2C9, y
• AFRICA → 2%
metronidazol se ha demostrado que aumenta los niveles de Warfarina
• AMERICA → 23%
→ entonces si damos metronidazol con Warfarina podemos generar
• ASIA → 50%
más efectos de Warfarina (hemorragias)
• EUROPA → 22%
INTERACCIONES DE FÁRMACOS QUE POTENCIAN A LA • OCEANIA → 3%
WARFARINA Asia y América terminan siendo los lugares que reportan más metronidazol y sus
reacciones adversas. Luego sigue Europa
ANTIINFECCIOSOS CARDIOVASCULAR ANALGÉSICOS
PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS QUE PRODUCE EL
• CIPROFLOXACINO
• COTRIMOXAZOL • AMIODARONA
METRONIDAZOL
• ERITROMICINA • CLOFIBRATO
• FLUCONAZOL • DILTIAZEM • Náuseas (9026)
• FENILBUTAZONA • Vómitos (5974)
• ISONIACIDA • FENOFIBRATO DESÓRDENES
• PIROXICAM
• METRONIDAZOL • PROPAFENONA • Diarrea (2650)
GASTROINTESTINALES (19400)
• MICONAZOL ORAL • PROPRANOLOL • Dolor abdominal (1576)
• GEL, SUPOSITORIOS • SULFINPIRAZONA • Dispepsia (762)
• VORICONAZOL
• Rash (5912)
COMIDA Y DROGAS SUPLEMENTOS • Prurito (5057)
DROGAS SNC DESÓRDENES SUBCUTÁNEOS
GASTROINTESTINALES HERBOLARIA • Urticaria (3325)
Y PIEL (18953)
• CIMETIDINA • Rash maculo-papular (1824)
• ALCOHOL
• CITALOPRAM
• ACEITE • BOLDO • Rash eritematoso (1127)
• PESCADO • FUNUGREEK
• ENTACAPON • Mareo (2847)
• MAGO • QUILINGGAO
• SERTRALINA
• OMEPRAZOL • Cefalea (2314)
DESÓRDENES DEL SISTEMA
• Disgeusia (1854) → sabor metálico
OTRAS DROGAS NERVIOSO (12033)
• Parestesia (1209) → debilidad muscular
ESTEROIDES
• Neuropatía periférica (741)

Ejemplo: ¿ANTIINFECCIOSOS QUE INTERACCIONAN CON LA WARFARINA?: • Disnea (1401)

METRONIDAZOL. No es el único ya que hay otros más. Tiene que ver mucho con • Tos (204)
DESÓRDENES DEL
los efectos a nivel de las enzimas del metabolismo • Dolor orofaríngeo (120)
MEDIASTINO, TORÁCICO Y
• Taquipnea (106)
RESPIRATORIO (2687)
Warfarina y los anticoagulantes que tanto están, en este momento coyuntural, • Broncoespasmo (82)
siendo “manoseados” (desde el punto de vista de las noticias) Cuando es un Puede producir crisis asmatiforme
medicamento importante de muchos usos amplios, debe ser utilizado con uso • Estado confusional (525)
restringido y con vigilancia • Insomnio (375)
DESÓRDENES PSIQUIÁTRICOS
• Ansiedad (299)
(2473)
• Depresión (247)
• Alucinaciones (235)
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ¿Por qué es importante decir Plasmodium vivax?

Porque en la región de las Américas (que incluye a Perú), representa la causa de

malaria más importante (75% de los casos de malaria en las Américas es por
Plasmodium vivax)

Entonces, hay dos Plasmodium bien definidos que son las principales causales de
la infección de la malaria

Plasmodium falciparum es el parásito de la malaria más frecuente en la Región

Aquí vemos un RÉGIMEN TERAPÉUTICO CON LOS NITROIMIDAZOLES, en especial
con el metronidazol
Hay un punto importante que debemos resaltar → el manejo de la amebiasis
normalmente es COMBINADO (se da metronidazol con algo más).
Por eso es que en esta tabla de la terapia antiparasitaria contra Entamoeba
histolytica, se presentan por ejemplo para:
de África de la OMS, representando el 99.7% de los casos estimados de malaria
en 2018, así como en la Región de Asia Sudoriental de la OMS (50%), Región
del Mediterráneo Oriental (71%) y Región del Pacífico occidental (65%).
A nivel mundial, el 53% de la carga de P. vivax se concentra en la Región de
Asia Sudoriental de la OMS, con la mayoría en India (47%). P. vivax es el parásito
predominante en la Región de las Américas, representando el 75% de los casos
de malaria

• AMEBIASIS CÓLICA O COLITIS AMEBIANA → se presentan estas dos Falciparum y Vivax son los más importantes
combinaciones con METRONIDAZOL y TINIDAZOL
En África y Oriente está Falciparum → es la forma más agresiva en relación al
• AMEBIASIS HEPÁTICA O ABSCESO → que produce METRONIDAZOL y cuadro clínico
TINIDAZOL
• AGENTE LUMINAL → que es el PAROMOMICINA El Vivax normalmente produce formas clínicas más leves, pero no se da en todos
los pacientes
OTRAS OPCIONES TERAPÉUTICAS
CICLO DE INFECCIÓN DE LA MALARIA
CLOROQUINA → Complemento de metronidazol o alternativas ante intolerancia
para los abscesos amebianos. Mata trofozoítos

DEHIDROHEMETINA → Emetina es un alcaloide natura de la ipecacuana, y la

dihidroemetina es un sintético. Ambos matan trofozoítos (son de acción mixta), y
se usan en casos que falla metronidazol (decían que hay resistencia al
metronidazol, muchas veces por esa razón se utiliza emetina o dihidroemetina)

DIYODOHIDROXIQUINOLEÍNA → Mata trofozoítos intraluminales (esos que se

desprenden a nivel del lumen y que luego empiezan a invadir tejido) y formas
quísticas. Efectos adversos importantes. Uso a corto tiempo (se reserva mucho el
uso de la diyodohidroxiquinoleína)

PAROMOMICINA → Paramomicina es un aminoglucósido. Este fármaco mata los

quistes, de ahí su efecto luminal (porque los quistes están normalmente en el
lumen, en la luz de los intestinos). Se usa para tratar las reinfestaciones

Malaria - farmacología
En 2018, se estima que hubo 228 millones de casos de malaria en todo el mundo
(intervalo de confianza [IC] del 95%: 206–258 millones), en comparación con Todo empieza por la picadura del mosquito hembra Anopheles, y va a inocular a
251 millones de casos en 2010 (IC del 95%: 231–278 millones) y 231 millones los esporozoitos
de casos en 2017 (IC 95%: 211–259 millones).
Estos ESPOROZOITOS van a viajar por la sangre y van a llegar en primera instancia
En los últimos 10 años de mediciones que se ha hecho, están disminuyendo los al hígado
casos → esto tiene que ver más con las medidas de control
En el hígado van a continuar su ciclo, y se van a convertir en una forma de
En la actualidad, la zona más afectada por el Plasmodium (agente patógeno) es ESQUIZONTES en los hepatocitos
la región de África, seguida por Asia y el Mediterráneo oriental. De hecho, que el
Una vez que se forman muchos esquizontes, estos son liberados e invaden la
Plasmodium falciparum es el más frecuente en estas regiones, sobre todo la de
sangre, y en la sangre, estos van a liberar a los MEROZOITOS
África.
Estos merozoitos invaden la sangre e invaden a los glóbulos rojos y vuelve a
A nivel mundial, el 53% de la carga del Plasmodium vivax (es la otra forma de
haber una fase de reproducción asexual, y se producen más trofozoítos al interior
malaria importante) se concentra en la Región de Asia Sudoriental (acorde a los
del glóbulo rojo
datos de la OMS), con la mayoría en India (47%)
Son tantos trofozoítos que terminan por destruir el glóbulo rojo y liberarse a la
sangre nuevamente los merozoitos, e invadir más glóbulos rojos
Algunos glóbulos rojos en esta etapa temprana del trofozoíto, van a continuar
hacia GAMETOCITOS, mediante la reproducción asexual, y un nuevo mosquito puede
picar al hombre y coger a uno de estos gametocitos, y en el mosquito seguirá la
siguiente fase del ciclo de la producción de esporozoitos, que nuevamente son
inoculados al hombre
Recordar: Los esporozoitos se forman esquizontes, que forman merozoitos, pero
algunos esquizontes pueden convertirse en HIPNOZOITO → significa que pueden
quedarse en forma latente en un hepatocito por mucho tiempo, y en algún
momento despertar y continuar la fase para formar merozoitos que luego son
liberados al torrente sanguíneo
Vamos viendo que por ello habrá una FASE EXTRAERITROCITARIA (sucede todo en
el hígado) y una FASE ERITROCITARIA (merozoitos invaden eritrocitos y luego los
trofozoítos producen más merozoitos al interior del glóbulo rojo, hasta destruirlo),
y también la fase de los GAMETOCITOS
En base a eso comienzan a aparecer una serie de alternativas farmacológicas →
las 8-aminoquinolonas:
1) PRIMAQUINA: es el fármaco que mata esporozoitos e hipnozoitos de manera
principal y a los esquizontes
En la forma EXTRAERITROCITARIA está la primaquina en la cabeza, que es una
cuater-8-aminoquinolona, pero también está el propanil atovacuona
Cuando pasamos a la fase ERITROCITARIA aparecen una serie de fármacos derivados
de la quinolina, antifolatos, algunos antimicrobianos y latemicina
Para los GAMETOCITOS aparece la primaquina
• La primaquina es una piedra angular en el tratamiento, y siempre va
acompañado de otros fármacos según la fase
RESPUESTA INMUNE
Todo el ciclo que produce la malaria, va acompañado de una respuesta inmune,
primero natural y luego específica, que produce todo un cuadro clínico
MALARIA NO COMPLICADA
Es leve o clásica
Ataca a las horas de haber tenido con el Anopheles
Consiste en:
• Un estadio de frio, escalofríos
• Un estadio de calor, viene fiebre, dolor de cabeza, vómitos, convulsiones en
niños
• Un estadio de sudor y tembladeras con retorno a la temperatura normal
Puede volver esto de manera cíclica, y a un cuarto día
Lo más común es que los pacientes presenten la combinación de los síntomas
Fiebres Escalofríos Sudoración Dolor de cabeza
Náuseas Vómitos Dolor del cuerpo Malestar general
MALARIA COMPLICADA O SEVERA
Va de la mano de la falla de órganos  Si vemos que los merozoitos ya viajan
en la sangre, pueden invadir órganos, sobre todo la sangre y glóbulos rojos, pero
también estos merozoitos pueden generar todo un cuadro trombótico que puede
producir microinfartos en cerebro, etc., de ahí la malaria cerebral
Las manifestaciones incluyen:
• MALARIA CEREBRAL → se caracteriza por una conducta anormal, trastornos
de la consciencia, convulsiones, coma, y otras anormalidades neurológicas
• PRESENCIA DE ANEMIA SEVERA → los merozoitos terminan por destruir el
glóbulo rojo y producir hemólisis
• HEMOGLOBINURIA → se da por la alta hemólisis
• SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO → debido a la reacción
inflamatoria severa que se produce en estos cuadros
• ANORMALIDADES DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA → La presión puede
disminuir y haber colapso cardiovascular
• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• HIPERPARASITEMIA
• HIPOGLICEMIA
Raramente Vivax produce esto
Recapitulando:
El mosquito va a inyectar sus esporozoitos, y estos invaden el hígado
• El medicamento eficaz contra las formas EXTRAERITROCÍTICAS estaba a la
cabeza la PRIMAQUINA → es esquizonticida y controla los hipnozoitos
Los merozoitos son liberados, invaden eritrocitos, el merozoito se convierte en un
trofozoíto en el eritrocito, y en el eritrocito el trofozoíto se multiplica y produce
nuevos merozoitos, y estos se liberan cuando el eritrocito se rompe y pueden
infectar otros eritrocitos
Desde que el merozoito pasa a trofozoíto y empieza a convertirse en nuevos
merozoitos, ahí están los medicamentos eficaces contra las FORMAS ERITROCÍTICAS:
Artemizina, Atovacuona, proguanilo, cloroquina, quinina, nefloquina, pirimetamina
Para los GAMETOCITOS → primaquina (también esquizonticida, hipnocitocida,
gametocida)
PRIMAQUINA SEMIVIDA: 3.7 a 9.6 horas

La primaquina, una 8-aminoquinolina, es un antipalúdico oral que erradica las Se ABSORBE BIEN por vía oral y no se concentra en los tejidos
formas primarias exoeritrocíticas (tisulares) del plasmodio y las secundarias Se OXIDA con rapidez a muchos compuestos, principalmente a la forma desaminada
exoeritrocíticas de los paludismos recurrentes (P. vivax y P. ovale) hipnozoitos del medicamento
básicamente y también las formas gametofíticas, los gametocitos, se destruyen en
el plasma o se impide la nodación posterior en el mosquito, lo que interrumpe Aún no se establece cuál es el compuesto que posee la acción esquizonticida
la transmisión de la enfermedad.
El medicamento se EXCRETA en una mínima parte de la orina
→ Nota: la primaquina es el único medicamento que previene las recaídas del
paludismo por P. vivax y P. ovale, que pueden permanecer en el hígado en forma
INTERACCIONES:
exoeritrocítica una vez eliminada la eritrocítica de la enfermedad Son varias (alrededor de 865)
Las formas gametofíticas (sexuales) de los cuatro plasmodios se destruyen en el CON WARFARINA → Incrementa la concentración de la Warfarina (ya sea forma
plasma o se impide su maduración posterior en el mosquito, lo que interrumpe S o R)
la transmisión de la enfermedad
CON ACETAMINOFÉN → Metabolismo del acetaminofén puede disminuir
→ Nota: la primaquina no es eficaz contra el estadio eritrocitico del paludismo
CON AMITRIPTILINA → Metabolismo de amitriptilina puede disminuir. La
y. por tanto, se combina con medicamentos que tratan la forma eritrocítica (p.
amitriptilina necesita ser biotransformada por el CYP2D6 a nortriptilina para tener
ej., la cloroquina y la mefloquina)
el efecto antidepresivo, de lo contrario, no tiene efecto antidepresivo
FARMACODINAMIA
EFECTOS ADVERSOS
MECANISMO DE ACCIÓN: • Molestad abdominales
Aunque no se conoce bien, se cree que los metabolitos de la primaquina actúan • Metahemoglobinemia
como oxidantes y son responsables de la acción esquizonticida y los efectos tóxicos • Anemia leve, cianosis y leucocitosis
consistentes en hemólisis y metahemoglobinemia • Ictericia
• Anemia hemolítica
Este efecto oxidante también es la razón de matar los esquizontes, pero
lamentablemente también es negativo para los glóbulos rojos La primaquina fue el efecto de anemia hemolítica, dio el origen a reconocer la
deficiencia de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (enzima que produce energía
La primaquina actúa interfiriendo en la mitocondria del parásito, con la producción dentro de eritrocitos)  inhibir la ruta de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
de la energía, entonces esta va a intervenir e inhibe la mitocondria del parásito es producir HEMÓLISIS. Entonces el efecto oxidante de la primaquina se daría de
y, por lo tanto, le depleta la energía a la mitocondria (energético), por lo tanto, manera más intensa en aquellas personas que tienen deficiencia de glucosa 6-
sin energía el parásito muere fosfato deshidrogenasa. Por ello, habrá mucha más hemólisis en aquel individuo
que además de ser deficiente de esta enzima, utiliza primaquina
ESPECTRO:
Esa deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa de origen genético, y más
• Espectro eritrocitario (+++)
frecuente en africanos, y existen más o menos 400 variantes en el gen de la
• Espectro hipnozoito (+++) → evita recaídas
glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
• Espectro eritrocitario (+) → es pobre, por eso no se le considera importante
• Espectro gametocida (+++) → Sobre todo para los gametocitos por Se ha reportado con mayor frecuencia en Asia y América los siguientes efectos
Plasmodium falciparum, y menos para el Plasmodium vivax (más bien se adversos:
observa resistencia de los gametocitos)
1) DESÓRDENES DEL SISTEMA NERVIOSO
FARMACOCINÉTICA a. Cefalea
b. Mareo
Se ABSORBE bien por el tracto gastrointestinal (100%) c. Trastorno del equilibrio
d. Convulsiones
Se DISTRIBUYE uniéndose a la glicoproteína alfa 1 (a diferencia de otras drogas,
e. Parestesia
que principalmente se unen a la albumina)
2) DESÓRDENES GASTRINTESTINALES
Sufre el EFECTO DE PRIMER PASO por las enzimas CYP3A4 y CYP2D6  Si a. Nauseas
sacamos cuentas, entre estas 2 enzimas está el metabolismo del 80% de los b. Vómitos
medicamentos de uso común, por eso hay que tener cuidado con las interacciones c. Diarrea
medicamentosas y el uso de primaquina d. Dolor abdominal alto
e. Dolor abdominal
El METABOLITO PRINCIPAL de la primaquina es la CARBOXIPRIMAQUINA (8-(3- 3) DESÓRDENES METABÓLICOS Y NUTRICIÓN
carboxyl-1-metilpropilamino)-6-methoxyquinolina) a. Disminución del apetito
La ELIMINACIÓN es por vía renal b. Deshidratación
 c. Intolerancia a los alimentos del glóbulo rojo, veremos que la hemoglobina va a seguir un camino hacia la
d. Hiperpotasemia FERRIPROTOPORFIRINA 9 (GRUPO M)
4) DESÓRDENES PSIQUIÁTRICOS
Si esto no pasa a hemozoína (polimerización del grupo M), este producto es tóxico
a. Desórdenes psiquiátricos
para las membranas celulares
b. Agitación
c. Depresión Cloroquina, hidroxicloroquina y quinina bloquean el paso de ferriprotoporfirina
d. Ansiedad hacia hemozoína, y por eso producen toxicidad celular, de ahí el resultado de
e. Estado confusional daño oxidativo y muerte del parásito
f. Pesadillas
5) DESÓRDENES DE LA PIEL Y SUBCUTÁNEOS También se aprecia la digestión del parásito, se produce hemina tóxica o M, que
a. Prurito es la ferriprotoporfirina 9  la proteína del parásito va a producir hemozoína
b. Rash (la polimeriza) → permitirá que al parásito siga reproduciéndose a merozoito
c. Rash maculopapular → Pero, si entra cloroquina, hidroxicloroquina y quinina, se queda como hemina
d. Rash eritematoso Al ser una base débil, también esta cloroquina va a alcalinizar el interior del
e. Urticaria ambiente, y por eso es que puede ser protonada rápidamente
CONTRAINDICACIONES QUININA
• Deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa La quinina es un alcaloide natural que proviene de la Cinchona officinalis (planta
• Embarazadas nativa peruana proviene del árbol de la quina)
• Lactancia
De esa copia original, es que de manera sintética salió cloroquina, y posterior
• Artritis reumatoide
hidroxicloroquina
• Lupus eritematoso
Son quinolinas naturales (quinina) y sintéticas (hidroxicloroquina y cloroquina)

En las noticias se habla de cloroquina e hidroxicloroquina para COVID:

PRIMAQUINA → Se da en terapia combinada, sobre todo cuando no hay
resistencia. Termina siendo eficiente porque actúa en forma exoeritrocitaria y • El efecto de la cloroquina y la
contra los gametocitos, y hidroxicloroquina ha sido demostrado
la forma eritrocitaria in vitro dando resultados de antiviral
también es plausible de contra SARS-CoV-2, el cual es mucho
ser manejada con mayor para hidroxicloroquina frente
primaquina, pero en a cloroquina
menor proporción • En humanos aun es controversial, y
está en progreso
Por eso es mejor
intervenir la forma Estos pueden ser utilizados ya que, al ser bases débiles, al interior de las células
eritrocitaria con otros infectadas por el SARS-CoV-2 cambian el clima en relación a la acidez → lo
fármacos como la alcalinizan más, y eso es un punto de partida para el ciclo del virión al interior
artemicina, atovacuona, proguanilo, cloroquina, quinina, mefloquina y pirimetamina de las células de la inmunidad (linfocitos)

OTROS FÁRMACOS: CLOROQUINA E Es por eso que en la gráfica vemos que su

HIDROXICLOROQUINA efecto antiviral es en esta fase de la infección,
ya que cuando esto avanza, el virión va más
hacia la estimulación de la inmunidad y la
tormenta de citocinas → esas fases son de
mayor complejidad, severidad clínica

La razón de ser de la cloroquina en el SARS-CoV-2, además de haber demostrado

la inhibición, la citotoxicidad del virión, las explicaciones radican en el cambio
del medio ácido al interior celular, que
termina por inhibir el ciclo de reproducción
del virión

En la imagen tenemos al glóbulo rojo (forma eritrocitaria infectada), donde vemos
que hay una bomba de protón ATPasa, que va a ingresar hidrogeniones
Tenemos a la cloroquina, hidroxicloroquina y quinina, que son bases débiles que
difunden fácilmente por las membranas y que, si vemos la hemoglobina dentro
Es por ello que el aumento del pH
intracelular en las vacuolas citoplasmáticas,
conduce a una disminución de la estimulación
de las células T CD4 + autoinmunes, una
disminución de la liberación de citocinas de
los linfocitos y monocitos estimulados, inhibición de la formación de complejos
inmunes y actividad antioxidante.
Al inhibir esto, se disminuye todos los pasos posteriores, y de ahí que el
cuestionamiento en relación a cuándo dar hidroxicloroquina en relación a la fase
de la enfermedad COVID, hay una fase temprana, intermedia y tardía que se le
reconoce en relación a la severidad de la enfermedad
De alguna manera por el mecanismo visto, sería más eficiente en las fases
tempranas, donde clínicamente pueden ser personas con cuadros leves que no
necesiten un ventilar, ni oxígeno terapia, pero que son positivos para SARS-CoV-
2, o que hasta son positivos pero asintomáticos
Las siguientes fases son más proinflamatorias e hiperinflamatorias, ahí se necesita
más medicamentos que controlen esa fase donde la inmunidad está hiperestimulada
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LA CLOROQUINA:
Molécula neutra
Pka bajo.
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS DE LA HIDROXICLOROQUINA:
Son las mismas que la cloroquina, solo que la hidroxicloroquina es biotransformada
por la CYP3A4, y el metabolito principal es la hidroxicloroquina n-desaquinada
→DESACETIL HIDROXICLOROQUINA es el metabolito principal
El 40-50% se excreta por la orina → 16-20% se excreta sin cambios, y 5% se
observa en la piel. 20-24% se elimina por las heces
Requiere recálculo de dosis en pacientes que sufren de insuficiencia renal
Asimismo, con hidroxicloroquina debe tenerse cuidado en el uso conjunto con
personas que sufren deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (principalmente
africanos)
¿POR QUÉ CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA?:
De alguna manera, se diseña hidroxicloroquina porque CLOROQUINA tenía muchos
efectos adversos, en especial el CARDIACO, lo cual en la actualidad retumba
bastante

Absorción vía oral buena.
Biotransformación hepática por Enzimas CYP y presencia de Metabolitos activos.
IMPORTANTE: Amplia distribución en tejidos 100 L/kg: Hígado, Pulmón, Riñón,
Bazo  se convierte en un amplio depósito para estos fármacos
Excreción renal 70% inalterado, 30% inalterado.
Es un efecto importante la prolongación del QT, y por eso hay que tener cuidado
se utiliza. Pero, este no es el más frecuente, es el sexto más frecuente cuando se
ve las datas epidemiológicas para cloroquina
Cuando se diseña hidroxicloroquina, se hace con la intención de que se pierdan
los efectos adversos, sobre todo los más importantes como el cardiaco, lo cual no
sucede  se conserva, pero en menor frecuencia

Tiempo de vida media largo 50 horas – Semanas  ya que se deposita EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LA CLOROQUINA:

Cuando damos una dosis que ya fue probada como ANTIMALARIA o ANTIREUMÁTICA, 1. A nivel del tejido celular subcutáneo
y cuando lo damos en COVID en fases severas, se tiene una persona con 2. luego viene los gastrointestinales
hipercatabolismo, en la que justamente los tejidos pasan por catálisis y terminan 3. del sistema nervioso
por destrucción de tejidos más acelerada, destrucción de células más acelerada 4. A nivel ojo (puede producir ceguera)
5. Desórdenes psiquiátricos
Cuando eso sucede, los depósitos al interior de esa célula empiezan a morir y 6. Desórdenes cardiacos (solo el 7% → 404 reportes, de los cuales solo 8
liberan CLOROQUINA e HIDROXICLOROQUINA  Si se dan dosis usuales se tendrán fueron letales como Torsade de pointes)
más biodisponibilidad de cloroquina e hidroxicloroquina, y seguramente se ven 7. Desórdenes musculoesqueléticos y de tejido conectivo
más efectos adversos que beneficiosos, sumando más a la agudeza del paciente 8. Desórdenes metabólicos y de nutrición

METABOLISMO: EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE HIDROXICLOROQUINA:

La cloroquina es N-DEALQUILADA principalmente por CYP2C8 y CYP3A4 a N- 1. Desórdenes de piel y tejido subcutáneo
DESTILCLOROQUINA. 2. Desórdenes gastrointestinales
3. Desórdenes del músculo esquelético y tejido conectivo
Es N-dealquilada en menor medida por CYP3A5, CYP2D6, y en menor medida por 4. Desórdenes del sistema nervioso
CYP1A1. 5. Desórdenes oculares
La N-destilcloroquina puede ser N-DEALQUILADA a N-BIDESTILCLOROQUINA, que es 6. Desórdenes del sistema inmune
N-dealquilada a 7-cloro-4-aminoquinolina. 7. Desórdenes respiratorios, torácicos y del mediastino
8. Desórdenes del sistema linfático y sangre
El principal metabolito es el N-ACETILCLOROQUINA, luego vienen los demás 9. Desórdenes psiquiátricos
metabolitos (TODOS SON ACTIVOS) 10. Desórdenes cardiacos (disminuye, pero no desaparece → al haber más casos
CLEARANCE → La cloroquina tiene un aclaramiento plasmático total de 0,35- hay más TORSADE DE POINTES)
1L/h/kg
Es ahí donde nace lo controversial del estudio que demostró que la combinación
de hidroxicloroquina con azitromicina todavía era más eficiente para controlar el
COVID-19
NOMBRE DOSIS
NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN DOSIS NIÑO
GENÉRICO ADULTO
25 mg/kg, 25 mg/kg,
CLOROQUINA Aralen, Cloroquina Tb. 250 mg
3 a 4 dosis 3 a 4 dosis
684 mg (3 13, 7
tb), 456 mg/kg, 9.1
MEFLOQUINA Mefloquina Tb. 250 mg
mg 6 a 12 mg/kg 6 a
h 12 h
VO o VI:
10
Sulfato de quinina 10
Cap 300 mg mg/Kg/dosis
Quinidina sulfato mg/kg/dosis
QUININA sol. Lny 300 cada 8
Diclorhidrato de cada 8
mg y 600 mg horas x 7
quinina horas x 7
días
días
RESISTENCIA Neo- Tb. 5
15 mg día x
PRIMAQUINA quipenyl, y 15 0.25 mg/kg/ día x 14 días
En la imagen se señala 14 días
primaquina mg
los marcadores de
resistencia para estas
drogas, vemos bombas
que retiran al fármaco del
lugar de acción en todos
los puntos, y esto es
importante porque hace
que defienda al
Plasmodium

GENES RELACIONADOS A LA RESISTENCIA