FARMACOLOGÍA CLÍNICA – Guía de Estudio 1.
Seminario Manejo farmacológico del paciente con
hipertensión arterial y urgencia hipertensiva
 Tema: Manejo farmacológico del paciente con hipertensión arterial y urgencia hipertensiva
-Anotaciones:
GENERALIDADES:
-Definición de HTA:
La hipertensión arterial es una enfermedad
caracterizada por un aumento de la presión en
el interior de los vasos sanguíneos (arterias).
Como consecuencia de ello, los vasos
sanguíneos se van dañando de forma
progresiva, favoreciéndose el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares (ictus, infarto de
miocardio e insuficiencia cardiaca), el daño del
riñón y, en menor medida, de afectación de la
retina (los ojos).
La hipertensión arterial (HTA) constituye una
elevación crónica de la presión arterial (PA)
cuyos límites de normalidad pueden definirse
desde dos puntos de vista:
 Estadístico. La HTA es una variable continua
que se ajusta a una distribución normal. En
consecuencia, podremos definir la HTA,
como aquellas cifras de presión arterial
que se encuentran por encima de unos
límites prefijados, utilizando para estos
límites habitualmente dos veces la
desviación estándar o el percentil 95.
 Epidemiológico. Nivel de presión arterial
por encima del cual aumenta el riesgo de
padecer enfermedades cardiovasculares y
cerebrales. Se sabe que el riesgo se duplica
cuando las cifras de presión arterial
diastólica (PAD) se elevan por encima de 90
mmHg en comparación con la población con
cifras inferiores a 90 mmHg.
-Otras definiciones:
 HTA lábil. Aquella situación en la que un
mismo sujeto podría presentar cifras de PA
por encima o por debajo de 140/90 mmHg
en intervalos cortos y cercanos de tiempo
sin que exista repercusión visceral.
 HTA limítrofe. Valores de presión arterial en
el límite de la normalidad, que requiere
habitualmente confirmación por medio del
registro ambulatorio de 24 horas.
 HTA definida. Cifras de PA constantemente
elevadas por encima de los valores
considerados normales.
 HTA refractaria. Cifras de PA no controladas
tras tratamiento con tres fármacos en dosis
y asociación adecuadas, debiendo ser uno
de ellos un diurético.
 HTA maligna. PAD > 140 mmHg que se
acompaña de retinopatía grado III o IV y que
se asocia a afectación de otros órganos
diana.
 Urgencia hipertensiva. Elevación de la PA
por encima de 210 mmHg para el valor
sistólico y de 120 mmHg para el diastólico.
Habitualmente no se observan
manifestaciones clínicas relevantes. El
control se suele hacer con antihipertensivos
por vía oral siendo casi siempre buena la
respuesta.
 Emergencia hipertensiva. Elevación de la PA
por encima de 230/130 mmHg, y que
representa un riesgo vital para el individuo,
acompañándose de repercusión significativa
en órganos diana (edema pulmonar, angina,
encefalopatía, etc.).
La HTA se define como el nivel de PA en el que
los beneficios del tratamiento (cambios en el
estilo de vida y/o fármacos) superan los riesgos
derivados del mismo. Los valores “umbral” o
puntos de corte de las cifras de PA para definir y
clasificar la HTA son de utilidad para facilitar el
diagnóstico y abordar la estrategia terapéutica
más adecuada; y, además, se relacionan con la
morbimortalidad y el daño orgánico; pero
difieren según las guías.
La guía americana considera una PA de 130/80
mmHg como punto de corte para definir a los
pacientes hipertensos; mientras que ISH y
SemFyC, de acuerdo con las guías NICE y
europea proponen 140/90 mmHg para
diagnosticar una HTA. SEMERGEN considera
hipertensos a pacientes con PA≥140/90 mmHg y
“con alto riesgo de hacerse hipertensos” a los
que presentan PA 130-139/80-89 mmHg.
Es una enfermedad muy frecuente, que afecta al
35% de los adultos en nuestro país y al 68% de
los mayores de 65 años. La hipertensión arterial
es responsable de una parte muy importante de
las enfermedades cardiovasculares, por lo que
se ha convertido en un problema social de
primera magnitud.
☺ Fisiopatología de la HTA:
☺ Causas de la HTA:
EI sistema vascular es un circuito cerrado en eI
que la sangre es impulsada por una bomba
denominada corazón. En este circuito, las
arterias transportan sangre hacia los diferentes
órganos y tejidos y las venas retornan la sangre
al corazón. Cuando hay un aumento de la
presión en el interior del sistema arterial se
hablar de hipertensión arterial.
-Sus causas pueden ser:
 Hipertensión arterial esencial o
idiopática (de causa desconocida):
En la mayoría de los casos (en 9 de cada 10
ocasiones) la hipertensión arterial es de causa
desconocida, lo que se denomina hipertensión
arterial esencial. Probablemente es debida a la
combinación de una serie de factores genéticos
(hereditarios) que predisponen a una tensión
arterial elevada, junto a factores ambientales
que favorecen su desarrollo. Entre dichos
factores ambientales se encontrarían:
 Edad avanzada.
Cuanto mayor es la edad, mayor es el riesgo de
hipertensión. A edades avanzadas suele
elevarse la presión arterial sistólica (la alta o
máxima) y descender la diastólica (la baja o
mínima).
 Obesidad.
Existe una relación estrecha entre el peso y la
presión arterial, sobre todo si el peso se debe al
acúmulo de grasa a nivel abdominal. La
asociación de obesidad abdominal,
hipertensión, azúcar alto, triglicéridos elevados
y colesterol-HDL (bueno) bajo, se denomina
síndrome metabólico.
En las últimas décadas los estudios han
establecido cierta relación entre la obesidad y la
hipertensión, pues la ganancia de peso genera
un riesgo mayor de desarrollar hipertensión. Se
ha estimado que el 60-70% de la hipertensión
en adultos es debida a la adiposidad. Sin
embargo, esta relación es compleja, ya que el
tejido adiposo de manera innata es
metabólicamente activo y participa de manera
muy importante en la fisiopatología de la
hipertensión. Adicionalmente, se ha logrado
demostrar que la adiposidad que rodea los
riñones es la clave en la hipertensión
relacionada con la obesidad.
Los mecanismos que intervienen en el
desarrollo de hipertensión en pacientes obesos
incluyen la resistencia a la insulina, la retención
de sodio, el aumento de la actividad del
sistema nervioso simpático, la activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona y una
alteración en la función vascular que favorece
el desarrollo y mantenimiento de esta dolencia
que día a día afecta a un mayor porcentaje de la
población a nivel mundial.
 Una dieta rica en sal y bajo en calcio y
potasio.
 La falta de actividad física (sedentarismo).
 EI consumo de alcohol.
 EI estrés.
 Hipertensión secundaria:
En el resto de las ocasiones la hipertensión es
debida a diversas enfermedades. Estas
enfermedades pueden producir hipertensión
bien porque favorezcan que exista una cantidad
exagerada de líquido en eI interior del circuito, o
bien porque favorezcan la contracción de las
arterias, reduciendo así la capacidad del circuito
para contener sangre. Las enfermedades que
con mayor frecuencia producen hipertensión
arterial, denominada en estos casos
hipertensión secundaria, son:
 Enfermedades del riñón.
Son la causa más frecuente de hipertensión
arterial secundaria. Casi todas las enfermedades
del riñón pueden elevar la tensión, siendo la
más frecuente la insuficiencia renal crónica.
 Enfermedad vasculorrenal.
Se refiere al estrechamiento de las arterias
renales como consecuencia de la
arteriosclerosis o de otras enfermedades. Esto
hace que eI riñón reciba menos sangre y secrete
una serie de sustancias que favorecen la
contracción de las arterias.
 Coartación de aorta.
Se trata de una enfermedad presente desde eI
nacimiento que consiste en un estrechamiento
de la arteria aorta a nivel del tórax.
 Síndrome de apnea del sueño.
 Enfermedades metabólicas:
 Enfermedad de Cushing
 Hiperaldosteronismo
 Feocromocitoma
 Hipercalcemia
 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
 Acromegalia
 Causa neurológica.
 Medicamentos:
Corticoides, estrógenos a dosis altas,
antidepresivos, descongestivos nasales,
antinflamatorios, ciclosporina, cocaína, etc.
☺ Diagnóstico de HTA:
En términos generales, las guías coinciden en los
principales criterios diagnósticos y de
evaluación de los pacientes eventualmente
hipertensos, incidiendo en la importancia de
realizar una valoración global antes de iniciar el
tratamiento.
-Los objetivos de la evaluación de los pacientes
son:
 Establecer el diagnóstico y el grado de HTA
(clasificación).
 Descartar una HTA secundaria (buscar
posibles causas).
 Valorar el riesgo CV (factores de riesgo)
 Detectar el daño orgánico asintomático
(afectación de órganos diana),
enfermedades CV y otras comorbilidades.
Para definir al paciente con HTA, las guías
consideran una PA>140/90 mmHg, excepto la
americana que propone PA>130/80 mmHg. En
general se recomienda un objetivo de
PA<140/<90 mmHg en todos los pacientes; y se
considera razonable una PA<130/80 mmHg en la
mayoría, siempre que se tolere (sobre todo si el
riesgo CV es alto). EI objetivo puede modificarse
según la situación clínica de cada paciente.
 Se recomienda iniciar y mantener medidas
no farmacológicas en todos los pacientes
con HTA, independientemente de que
utilice o no tratamiento farmacológico. NICE
las recomienda a partir de PA ≥140/90
mmHg, ACC/AHA con PA ≥120/<80 mmHg y
eI resto con PA ≥130/80-85 mmHg.
 Se recomienda tratamiento farmacológico
en pacientes con PA ≥160/≥100 mmHg,
independientemente del riesgo CV; y, a
partir de PA ≥130/≥80 mmHg, considerarlo
cuando el riesgo CV sea alto o muy alto o la
 PA no se controle con medidas no  Clasificación de la HTA según las
farmacológicas. En pacientes con PA diferentes guías:
≥140/≥90 mmHg, ACC/AHA y SEMERGEN -Clasificación de la hipertensión arterial según
recomiendan tratamiento farmacológico el Joint National Committee:
independientemente del riesgo CV; el resto,
consideran tratamiento farmacológico en
función del riesgo CV y la edad. En
hipertensos muy mayores, frágiles, con
multimorbilidad y/o esperanza de vida
limitada, se recomienda una evaluación
clínica individualizada.
Para diagnosticar y clasificar la HTA, debe
comprobarse una elevación sostenida de las -Criterios de la OMS. La OMS distingue tres
cifras de PA, con mediciones repetidas en la categorías de HTA: ligera, moderada y severa:
consulta a intervalos regulares (en función del
nivel de PA). Y siempre que sea posible, CATEGORÍA PAD
confirmar la elevación de la PA con LIGERA 90 – 104
monitorización ambulatoria y/o auto medida MODERADA 105 – 114
domiciliaria, donde las cifras suelen ser algo SEVERA +115
inferiores (aproximadamente 5 mmHg).

La monitorización ambulatoria o domiciliaria -Criterios del JNCV. El Comité Nacional

de la PA para confirmar el diagnóstico de HTA, Conjunto Americano en Detección, Evaluación
puede ser de especial utilidad para identificar y Tratamiento de la HTA (JNC) agrupó en 1993
el fenómeno de la bata blanca y la HTA la HTA en 4 niveles o categorías, tomando en
“enmascarada”. En pacientes con PA muy alta igual consideración tanto la PAD como la PAS:
(≥180/≥120 o ≥160/100 mmHg según las guías),
riesgo CV alto y/o daño orgánico, no se requiere
confirmar las cifras de PA fuera de la consulta
para iniciar el tratamiento antihipertensivo.

En cada guía se presentan recomendaciones

específicas y precisas para la medida de la PA en
la consulta, la monitorización ambulatoria y la
medida domiciliaria, que son en general
coincidentes (dispositivos validados, en ambos
brazos, posición sentada salvo excepciones,
ambiente tranquilo, etc.); con algunas
diferencias en cuanto a la frecuencia. Se
considera importante que la PA se mida de
forma correcta y según las recomendaciones de
las guías, ya que una PA errónea podría conducir
a una clasificación inadecuada del paciente y a
la utilización de tratamientos inadecuados o
innecesarios.
 Tratamiento de la HTA:
En la literatura internacional existen múltiples
guías de práctica clínica (GPC). Entre ellas, las
más utilizadas son de los grupos de trabajo:
Eighth Joint National Committee (JNC 8), The
National Institute for Health and Care
Excellence (NICE) y European Society of
Hypertension/The European Society of
Cardiology (ESH/ESC). En el caso de nuestro
país la GPC más utilizada es la GES.
-A modo general existen 3 indicaciones de
inicio de tratamiento farmacológico:
1. Cuando tras 3 meses de cambios en estilo
de vida en un paciente con HTA etapa 1 y
RCV bajo no se logra la meta de presión
arterial (PA) objetivo.
2. En todo paciente con HTA etapa 2 y 3.
3. En todo paciente con RCV alto
independiente de la etapa de la HTA.
Resulta complicado hacer una recomendación
unificada sobre el tratamiento de la HTA, toda
vez que las guías discrepan en aspectos
relevantes como los objetivos de PA y los
criterios para iniciar el tratamiento
antihipertensivo.
El tratamiento de los pacientes con hipertensión
debe incluir medidas no farmacológicas,
fármacos antihipertensivos para reducir las
cifras de PA y fármacos para el tratamiento de
las comorbilidades.
Se consideran criterios para derivar a los
pacientes hipertensos a especialistas: HTA
secundaria; menores de 40 años con PA
≥160/100 mmHg; pacientes con mmHg y riesgo
de HTA acelerada (hemorragia retiniana,
papiloedema) o síntomas potencialmente
mortales o sospecha de feocromocitoma; HTA
resistente; daño orgánico importante; aparición
súbita de HTA en pacientes normotensos;
emergencias hipertensivas u otras
circunstancias que requieran una evaluación
especializada del paciente.
 Medidas no farmacológicas:
Las medidas higiénico-dietéticas y la adopción
de un estilo de vida saludable pueden prevenir
o retrasar el desarrollo de HTA y reducir el
riesgo CV. Estas medidas constituyen el primer
escalón de tratamiento en los pacientes
hipertensos y, además, pueden favorecer el
efecto de los fármacos antihipertensivos.
La guía americana las recomienda a partir de
PA 120/<80 mmHg, NICE a partir de PA 140/90
mmHg y las otras guías a partir de PA 130/80-
85 mmHg; pero todas coinciden en que deben
iniciarse y mantenerse en todos los pacientes
hipertensos, independientemente de que
reciban o no tratamiento farmacológico.
-Las principales medidas no farmacológicas
recomendadas en las guías, salvo algunas
diferencias puntuales, son:
1.Dieta sana en el contexto de la dieta
mediterránea, con aumento del consumo de
verdura, legumbres, fruta fresca, pescado,
nueces, alimentos integrales y ácidos grasos
insaturados (principalmente aceite de oliva); y
reducción del consumo de carne roja, alimentos
grasos y bebidas azucaradas. En algunas guías se
propone la dieta DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), específica para pacientes
hipertensos.
2. Reducir la sal al cocinar, no añadirla a las
comidas y evitar los alimentos ricos en sal como
p.ej. las comidas rápidas, alimentos procesados,
bollería industrial, etc. Aunque algunas guías
difieren, en principio parece recomendable un
consumo de sal inferior a 5-6 g diarios
3. Limitar el consumo de alcohol a un máximo
de 14 unidades/semana (varones) y 8
unidades /semana (mujeres), considerando una
unidad=125 ml de vino o 250 ml de cerveza; y
evitar el consumo concentrado.
4. Dejar de fumar y moderar el consumo de
café, té y otros productos con cafeína.
5. Practica regular de ejercicio físico aeróbico
moderado, estructurado y adaptado a cada
paciente, durante al menos 30-45 min, 5-7
días/semana, comenzando poco a poco y
aumentando de forma gradual y progresiva.
Puede ser recomendable p.ej. andar, trotar,
correr (marcha), hacer bicicleta, yoga o natación
También se ha propuesto la opción de realizar
una actividad física más intensa a intervalos
cortos, alternando con períodos de descanso y
recuperación, 2-3 días/semana.
6. Evitar el sobrepeso y reducir el peso en
pacientes obesos, con especial atención a la
circunferencia de la cintura; si bien, el índice de
Masa Corporal (IMC) óptimo no está bien
definido y puede presentar variaciones étnicas.
En la guía europea se considera obesidad un
IMC>30 Kg/m2 y/o una circunferencia de
cintura >102 cm (varones) y ≥88 cm (mujeres);
y se propone como objetivo un IMC de 20-25
Kg/m2 (<60 años) o algo superior en pacientes
mayores, y una circunferencia de cintura <94
cm (varones) y <80 cm (mujeres). En otras guías
se propone como objetivo una proporción de la
medida cadera/cintura <0,5 en todos los
pacientes.
7. En la medida de lo posible, evitar sustancias,
drogas o fármacos con capacidad para elevar la
PA y productos efervescentes con alto contenido
en sodio.
8. En algunas guías se recomiendan los
suplementos de potasio o los alimentos ricos en
éste, al considerarlos de utilidad para reducir la
PA; excepto en pacientes con insuficiencia renal
o tratados con fármacos que reduzcan su
excreción; y también se han recomendado los
suplementos o alimentos ricos en calcio o
magnesio. Sin embargo, en la guía MCE se
desaconseja la utilización de suplementos de
potasio, magnesio o calcio con el objetivo de
reducir las cifras de PA en hipertensos.
9. Otras medidas complementarias que
podrían ser de utilidad en pacientes
hipertensos: reducir el estrés, realizar técnicas
de relajación y reducir la exposición al frio y la
contaminación.
10. No se recomiendan los remedios
tradicionales ni las terapias alternativas para el
tratamiento de la HTA, por la ausencia de
evidencias de su eficacia.
 Medidas farmacológicas:
Todas las guías recomiendan iniciar el
tratamiento farmacológico en pacientes con PA
≥160/100 mmHg, independientemente del
riesgo CV; y a partir de PA ≥130/80 mmHg, la
mayoría (exceptuando el NICE) recomiendan
que se considere cuando el riesgo CV sea alto o
muy alto, o la PA no se controle con medidas no
farmacológicas.
En pacientes con PA ≥140/90 mmHg las
recomendaciones difieren: SEMERGEN, de
acuerdo con la guía americana, propone
tratamiento farmacológico independientemente
del riesgo CV; mientras que la guía europea, el
NICE, la ISH y SemFyC, recomiendan que se
considere en función del riesgo CV y la edad.
En pacientes hipertensos muy mayores, frágiles,
con multimorbilidad y/o esperanza de vida
limitada, se recomienda una evaluación clínica
individualizada para valorar el riesgo/beneficio
del tratamiento farmacológico y plantear el
objetivo de control de PA.
PARÉNTESIS: Líneas de Tratamiento:
 TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA:
Primer tratamiento que se administra para una
enfermedad. Con frecuencia, forma parte de un
conjunto estándar de tratamientos, como
cirugía seguida de quimioterapia y radiación.
Cuando se usa sola, la terapia de primera línea
es el tratamiento aceptado como el mejor. Si no
cura la enfermedad o produce efectos
secundarios graves, se puede agregar otro
tratamiento o reemplazar por otro. También se
llama terapia de inducción, terapia y
tratamiento primarios.
 TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA:
Se conoce como tratamiento de segunda
línea (TSL) a las terapias aprovechadas cuando
el tratamiento aceptado como de primera línea
ha fracasado ya sea por la terapia misma o por
eventualidades en el paciente que imposibilitan
su empleo.
En el área farmacológica, el tratamiento de
primera línea es el régimen terapéutico
manifestado en la literatura médica y que es
aceptado por la corriente médica actual para el
tratamiento inicial de un determinado tipo de
enfermedad. Cuando se prescribe un fármaco el
médico debe comenzar con el tratamiento de
primera línea con la finalidad de aliviar o curar
la enfermedad si es posible. Regularmente,
estos fármacos de primera intención son
altamente reconocidos por su eficacia y
relativamente pocos efectos secundarios.
-Casos en que se emplea un tratamiento de
segunda línea:
 Es posible que la terapia de primera línea no
haya mostrado señales de que funciona en
el paciente bien diagnosticado.
 Que la terapia elegida de primera intención
muestre una eficacia limitada.
 Que la farmacoterapia haya
producido efectossecundarios inaceptables,
reacciones adversas, daño a órganos en el
cuerpo del paciente.
 Cuando aparezca una Idiosincrasia que
ponga en peligro la vida del paciente.
 Cuando las terapias de primera línea
muestren un progreso durante un período
de tiempo para luego ocurrir un
estancamiento y empeoramiento de la
enfermedad.
FINAL DEL PARÉNTESIS: Líneas de Tratamiento
 Recomendaciones del Tratamiento de
HTA:
La valoración global del paciente se considera
un requisito previo para la selección del
tratamiento antihipertensivo más adecuado en
cada caso. Debe fundamentarse en la
comorbilidad asociada, las características o
circunstancias particulares, las
contraindicaciones y el riesgo de efectos
adversos e interacciones de los fármacos;
además, tener en cuenta las prioridades y
preferencias de cada paciente y el cumplimiento
eventual del tratamiento.
Salvo contraindicación expresa, los inhibidores
del enzima convertidor de angiotensina (IECA),
los antagonistas de los receptores de
angiotensina II (ARA-II), los antagonistas del
calcio (AC) y los diuréticos (tiazidas o análogos)
se recomiendan como posibles fármacos de
primera elección en el tratamiento de la HTA
(en monoterapia o asociación), según la
situación clínica de cada paciente.
Otros fármacos se consideran también de
utilidad para el tratamiento de la HTA,
generalmente como alternativa a los anteriores;
y algunos, como primera opción en situaciones
específicas: betabloqueantes (BB), antagonistas
de la aldosterona (AA), otros diuréticos (del asa,
ahorradores de potasio), inhibidores directos de
la renina (aliskireno), antagonistas de
receptores alfa-adrenérgicos, antiadrenérgicos
de acción central y vasodilatadores directos.
Todas las guías presentan recomendaciones
generales para el tratamiento de pacientes sin
comorbilidad asociada y, exceptuando la del
NICE (1), plantean también tratamientos
específicos en función de la comorbilidad.
En términos generales las recomendaciones son
concordantes, y las principales divergencias se
refieren a los diuréticos y a las asociaciones
antihipertensivas como tratamiento de inicio.
SEMERGEN preconiza los tratamientos
individualizados, en función de la valoración
global previa de cada paciente y la comorblidad
asociada, pero no propone tratamientos
concretos.
Se recomienda un tratamiento escalonado,
asociando diferentes antihipertensivos de forma
progresiva y secuencial hasta alcanzar el
objetivo de PA. según ESC/ESH (3), ISH (4) y
SEMERGEN (2), el tratamiento debe iniciarse
con terapia doble en la mayoría de los pacientes
y sólo en determinados casos, considerar la
monoterapia como tratamiento inicial; NICE (1)
recomienda comenzar con antihipertensivos en
monoterapia en la mayoría de los pacientes; y la
ACC/AHA con monoterapia en HTA grado 1 (130-
139/80-89 mmHg) y riesgo CV 210% u otros
factores de riesgo CV y con terapia doble en HTA
grado 2 (2140>90 mmHg).
SemFyC recomienda comenzar con monoterapia
en la mayoría de las pacientes con HTA grado 1
(140-159/90-99 mmHg) y con terapia doble en
pacientes con HTA grado 2 o 3 (PAZ160/100
mmHgHTA) y/o riesgo CV alto y en
afroamericanos. ACC/AHA (5) y SemFyC,
plantean la opción de cambiar los fármacos
antihipertensivos o aumentar la dosis antes de
pasar a terapia doble, cuando no se alcanza el
objetivo de PA con la monoterapia.
Si no se alcanza el objetivo de PA con la terapia
doble a dosis óptima (o máxima tolerada), pasar
a terapia triple; y, en caso de HTA resistente,
asociar cuatro fármacos: espironolactona (dosis
bajas) u otros antihipertensivos en caso de
contraindicación o intolerancia a ésta (1-5,8).
Como alternativa a espironolactona en HTA
resistente, SemFyC recomienda
betabloqueantes o doxazosina (antagonista de
receptores alfa-adrenérgicos) (8); mientras que
SEMERGEN propone eplerenona (antagonista
aldosterona) o amilorida (diurético ahorrador de
potasio) con preferencia frente a los anteriores
(2).
En todos los casos, antes de pasar al siguiente
escalón de tratamiento se recomienda verificar
el cumplimiento y comprobar que los fármacos
se administran a dosis óptima o máxima
tolerada; y para facilitar el cumplimiento,
minimizar el número de dosis diarias (si es
posible, una dosis/día) y siempre que sea
factible, utilizar asociaciones a dosis fijas (1-5). o
Antes de diagnosticar una HTA resistente, se
debe comprobar la técnica de medida de la PA,
descartar el fenómeno de la bata blanca y una
HTA secundaria, comprobar el cumplimiento del
tratamiento y que los fármacos se utilizan a la
dosis óptima (o máxima tolerada) (1-5).
En la guía europea se plantea la posibilidad de
prescribir gradualmente el tratamiento
antihipertensivo en determinados pacientes con
PA controlada de forma sostenida, sin riesgo CV
alto, que puedan seguir adecuadamente las
medidas no farmacológicas; aunque no se
recomiendan en pacientes con daño orgánico o
HTA acelerada. En las otras guías no se hace
referencia a la deprescripción; y en una revisión
reciente de Cochrane, se concluye que las
evidencias sobre el tema son insuficientes para
posicionarse a favor o en contra.
MANEJO DE HTA:
 Describa los mecanismos de acción de los
siguientes fármacos e identifique que
cambios hemodinámicos ocasionan:
ENALAPRIL: IECA
 Mecanismo molecular de acción:
El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de
conversión de la angiotensina (ECA).
La enalapril, es un profármaco del enalaprilato
diseñado para su administración oral.
☺ Mecanismo de acción:
El enalaprilato i.v. o la enalapril oral, después de
ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima
de conversión de la angiotensina (ECA) tanto
en el hombre como en los animales de
experimentación. La ECA es una peptidil-
dipeptidasa que cataliza la conversión de la
angiotensina I a la angiotensina II, una
sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II
también estimula la secreción de aldosterona
por la corteza suprarrenal. Los efectos
beneficiosos de la enalapril en la hipertensión y
la insuficiencia cardíaca se deben a la supresión
del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
La inhibición de la ECA lleva consigo una
disminución de los niveles plasmáticos de
angiotensina II produciendo una disminución
de la respuesta vasopresora y de la secreción
de aldosterona. Aunque la disminución de la
secreción de aldosterona no es muy grande,
ocasiona un pequeño aumento de los niveles
plasmáticos de potasio. En los pacientes
hipertensos tratados con enalapril durante 48
semanas, este aumento llevó a ser de 0.2
mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril
asociado a un diurético tiazídico, no se observó
prácticamente ningún cambio en los niveles de
potasio.
La ECA también interviene catalizando la
degradación de la bradicinina. La inhibición de
este proceso incrementa la concentración de
bradicinina (sustancia vasodilatadora) y puesto
que ésta estimula la síntesis de
prostaglandinas, ambas sustancias pueden
contribuir a los efectos farmacológicos de los
IECA.
Esta multiplicidad de efectos puede ayudar a
explicar algunas de las propiedades y ventajas
de los IECA frente a otros fármacos que actúan
en la hipertensión:
 La disminución de la presión sanguínea no
va acompañada de taquicardia.
 Presentan mayor efectividad frente a otros
fármacos que se comportan como
vasodilatadores.
 No interfieren en el metabolismo de los
hidratos de carbono, lípidos y ácido úrico.
En efecto, si bien es seguro que la enalapril
disminuye la presión arterial actuando sobre el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, no
sabe porque el fármaco reduce la hipertensión
en pacientes con bajos niveles de renina. Este
efecto se observa sobre todo en pacientes de
raza negra que tienen una hipertensión con
bajos niveles de renina y que responden peor
que los blancos a los efectos de la enalapril en
monoterapia.
 Farmacocinética:
Después de la administración oral de la
enalapril se observan unas concentraciones
séricas máximas al cabo de 1 hora. A partir de
los datos de la excreción urinaria, se deduce que
la enalapril se absorbe en un 60%
aproximadamente. La absorción del enalapril
no es afectada por la presencia de alimento en
el tracto digestivo.
Una vez absorbido, la enalapril se hidroliza a
enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA.
Las concentraciones máximas de enalaprilato se
alcanzan unas 4 horas después de una dosis oral
de enalapril.
La excreción de la enalapril es sobre todo renal.
Aproximadamente el 94% de la dosis
administrada es recupera de la orina o las heces
como enalaprilato o enalapril. En la orina se
detectan enalaprilato y enalapril, sin que se
hayan observado otros metabolitos diferentes.
Después de una inyección IV de una dosis
única, el perfil farmacocinético del enalaprilato
es poliexponencial con una prolongada fase de
eliminación terminal que se corresponde con la
parte del fármaco que se une a la ECA. La
cantidad de fármaco unida no aumenta con la
dosis, lo que indica que el punto de fijación es
saturable.
La semi-vida de eliminación efectiva,
determinada a partir de datos cinéticos después
de dosis orales múltiples es de unas 11 horas. La
eliminación del enalaprilato es sobre todo renal,
recuperándose más del 90% de la dosis
administrada.
La biodisponibilidad del enalapril y del
enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal
es similar a la de los pacientes con función renal Los efectos antihipertensivos de la enalapril se
normal hasta llegar a una filtración mantienen durante la administración crónica del
glomerular 30 ml/min, momento en el que fármaco y no se ha observado efectos de
aumenta el tiempo para llegar a la rebotes hipertensivos cuando se discontinuado
concentración máxima del fármaco y las la medicación de forma abrupta.
concentraciones de equilibrio ("steady state").
 Cambio hemodinámico esperado:
En presencia de esta insuficiencia renal,
también se prolonga la semi-vida de -Hipertensión: En estudios hemodinámicos en
eliminación. pacientes con hipertensión esencial, la
reducción de la presión arterial estuvo
El Enalaprilato es dializable a una velocidad de
relacionada con una reducción de la resistencia
62 ml/min. Los estudios en perros indican que la
arterial periférica y un aumento del gasto
enalapril casi no cruza la barrera
cardíaco, casi sin cambios en la frecuencia
hematoencefálica y por lo tanto que el
cardíaca. Después de la administración de
enalaprilato no entra en el cerebro.
enalapril, se observa un aumento del flujo
ENALAPRIL FARMACOCINÉTICA sanguíneo renal, sin que cambie la velocidad de
Inicio acción 1 hora filtración glomerular. Estos efectos son similares
Absorción 60%
Cmáx 4-6 horas
en los pacientes con hipertensión renovascular.
Excreción Renal
 Indicaciones y Posología:
Duración 24 horas
T 1/2 11 horas -Indicaciones

 Hipertensión arterial.
 Farmacodinamia:  Insuficiencia cardíaca sintomática.
La administración de enalapril a pacientes con  Prevención de la insuficiencia cardíaca con
hipertensión ligera a moderada ocasiona la disfunción ventricular izquierda
reducción de la presión arterial tanto en asintomática (fracción de eyección < 35%).
posición supina como de pie, sin que se -Posología: Vía oral, con o sin alimentos.
observe un componente ortostático. La
hipotensión postural sintomática es infrecuente,  Hipertensión arterial: dosis inicial en
aunque puede darse en pacientes con depleción adultos 5-10 mg/24h, que puede
de volumen. aumentarse progresivamente hasta un
máximo de 40 mg/día. En ancianos
En la mayoría de los pacientes estudiados,
comenzar con la mitad de la dosis del
después de una dosis oral de enalapril, el inicio
adulto.
del efecto antihipertensivo se observa una
 Insuficiencia cardíaca: dosis inicial 2,5
hora después de la administración,
mg/24h. Dosis de mantenimiento habitual
pruduciédose la máxima reducción de la
10-20 mg/24h.
presión arterial a las 6 horas. A las dosis
 Insuficiencia renal: Requiere ajuste de dosis
recomendadas el efecto antihipertensivo se
según la siguiente pauta:
mantiene al menos durante 24 horas, aunque
en algunos pacientes hay que esperar algunas
semanas para que se alcance la reducción
óptima de la presión arterial.

Los alimentos no afectan a la absorción de
enalapril. La dosis debe ser individualizada
según el perfil del paciente y la respuesta de la
presión arterial.
La dosificación inicial es de 5 mg hasta un
máximo de 20 mg, dependiendo del grado de
hipertensión y del estado del paciente.
Enalapril se administra una vez al día. En la
hipertensión leve, la dosis inicial recomendada
es de 5 a 10 mg. Los pacientes con sistema
renina-angiotensina-aldosterona muy activo
(p.ej., hipertensión renovascular, sal y/o
depleción de volumen, descompensación
cardíaca, o hipertensión grave) pueden
experimentar una caída excesiva de la presión
arterial después de la dosis inicial. En estos
pacientes se recomienda una dosis de inicio de
5 mg o menos y el inicio del tratamiento debe
realizarse bajo supervisión médica.
Un tratamiento previo con dosis altas de
diuréticos puede resultar en una depleción de
volumen y un riesgo de hipotensión cuando se
inicia el tratamiento con enalapril. En estos
pacientes se recomienda una dosis de inicio de
5 mg o menos. Si es posible, se debe
interrumpir el tratamiento con diuréticos
durante 2-3 días antes de iniciar el tratamiento
con enalapril. Se debe vigilar la función renal y
el potasio sérico.
 La dosis habitual de mantenimiento es 20
mg al día.
 La dosis máxima de mantenimiento es 40
mg al día.
 Contraindicaciones y Precauciones:
-Contraindicaciones:
La enalapril está contraindicada en pacientes
con hipersensibilidad a este fármaco o a
cualquiera de los componentes de su
formulación.
 Hipersensibilidad a enalapril o a alguno de
los excipientes o a cualquier otro inhibidor
de la ECA.
 Antecedentes de angioedema asociado con
tratamiento previo con inhibidor de la ECA.
 Angioedema hereditario o idiopático
 Segundo y tercer trimestre del embarazo.
-Precauciones:
-Hipotensión sintomática: La hipotensión
sintomática tras la dosis inicial o en el curso del
tratamiento es una eventualidad poco frecuente
(2,3 por 100 de los tratados en términos
globales). En los pacientes hipertensos es más
frecuente cuando existe depleción de volumen
(tratamiento previo con diuréticos, restricción
de sal en la dieta, diálisis, diarreas o vómitos) o
en la hipertensión con renina alta,
frecuentemente secundaria a enfermedad
renovascular. En pacientes con insuficiencia
cardíaca es más probable que aparezca en
aquellos con grados más severos de
insuficiencia cardíaca, reflejada por el uso de
dosis elevadas de diuréticos de asa,
hiponatremia o alteración renal funcional.
Si se desarrollase hipotensión, debe colocarse al
paciente en posición supina, y puede ser
necesario administrarle líquido oral para
replecionarle de volumen, o suero salino
normal por vía intravenosa. El tratamiento con
enalapril generalmente puede continuarse tras
haber restaurado el volumen sanguíneo y una
presión arterial eficaces. En algunos pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva que tienen
presión arterial normal o baja, puede ocurrir un
descenso adicional de la presión arterial
sistémica con enalapril. Este efecto debe
tenerse en cuenta y, generalmente, no
constituye motivo para suspender el
tratamiento. Si la hipotensión se hiciese
sintomática, puede ser necesario reducir la
dosis o suspender el tratamiento con enalapril.
-Función renal alterada: Los pacientes con
insuficiencia renal pueden necesitar dosis
menores o menos frecuentes de enalapril. En
algunos pacientes con estenosis bilateral de las
arterias renales o estenosis de la arteria de un
riñón solitario o riñón trasplantado, se han
observado incrementos de los niveles de urea y
creatinina séricas, reversibles con la suspensión
del tratamiento. Este hallazgo es especialmente
probable en pacientes con insuficiencia renal.
Algunos pacientes hipertensos con aparente
ausencia de enfermedad renal previa han
desarrollado incrementos mínimos y bloquea la formación de angiotensina II
generalmente transitorios en la urea y
creatinina séricas, especialmente cuando se
administró enalapril concomitantemente con un
diurético. Puede ser necesario entonces reducir
la dosis de enalapril o suspender el diurético.
En pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva, la hipotensión tras el comienzo con
enalapril puede llevar a un ulterior deterioro de
la función renal. En esta situación se ha
descrito fracaso renal agudo, generalmente
reversible. Por lo tanto, en estos pacientes se
recomienda el control de la función renal en las
primeras semanas de tratamiento.
-Hipersensibilidad edema angioneurótico: En
pacientes tratados con inhibidores de la enzima
de conversión, incluyendo enalapril, ha
aparecido en raras ocasiones edema
angioneurótico de la cara, extremidades,
párpados, lengua, glotis y/o laringe.
En tales circunstancias, la enalapril debe
suspenderse inmediatamente y el paciente debe
permanecer en observación hasta que
desaparezca la tumefacción.
 En aquellos casos en que la tumefacción ha
quedado confinada a la cara y párpados, la
situación generalmente se resolvió sin
tratamiento, aunque los antihistamínicos
han sido útiles para mejorar los síntomas. El
edema angioneurótico con edema laríngeo
puede ser mortal.
 Cuando existe afectación de la lengua,
glotis o laringe que produzca obstrucción
de la vía aérea, debe administrarse
inmediatamente, por vía subcutánea,
epinefrina en solución 1:1.000 (0,3 ml a 0,5
ml) e instaurar otras medidas terapéuticas
que se consideren apropiadas.
-Cirugía/anestesia: En pacientes que van a sufrir
cirugía mayor o durante la anestesia con
agentes que producen hipotensión, el enalapril
secundaria a la liberación compensadora de
renina. Si apareciese hipotensión y se
considerase secundaria a este mecanismo,
puede ser corregida por expansión de volumen.
-Potasio sérico: El potasio sérico generalmente
permanece dentro de límites normales. En
pacientes con insuficiencia renal, la
administración de enalapril puede llevar a
elevación de potasio sérico, especialmente en
pacientes con insuficiencia renal, diabetes
mellitus y/o diuréticos ahorradores de potasio
concomitantes.
-Empleo en pediatría: la enalapril no se ha
estudiado en niños.
-Embarazo: Si se administran durante el
segundo y tercer trimestre del embarazo, los
inhibidores del enzima de conversión de
angiotensina (grupo al que pertenece este
producto) pueden causar daño y muerte fetal.
Si se detecta embarazo, la administración de
este medicamento debe ser suspendida lo antes
posible.
-Madres lactantes: No se conoce si la enalapril
se excreta por la leche materna. Debido a que
por la leche materna se excretan muchos
fármacos, debe tenerse precaución si se
administra enalapril en una madre lactante.
 Reacciones adversas:
Cefalea, depresión; visión borrosa; mareos,
hipotensión (incluyendo hipotensión
ortostática), síncope, IAM o ACV, dolor torácico,
trastornos del ritmo cardíaco, angina de pecho,
taquicardia; tos, disnea; nauseas, diarrea, dolor
abdominal, alteración del gusto; erupción
cutánea, hipersensibilidad/edema
angioneurótico (edema angioneurótico de la
cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o
laringe); astenia, fatiga; hiperpotasemia,
aumentos en la creatinina sérica.
LOSARTÁN: ARA II
 Mecanismo de acción:
El losartán es un antagonista oral de los
receptores de la angiotensina II (tipo AT1)
sintético. La angiotensina II es un potente
vasoconstrictor y la principal hormona activa del
sistema renina angiotensina, así como un
importante factor determinante de la
fisiopatología de la hipertensión.
La angiotensina II se une a los receptores AT1
que se encuentran en muchos tejidos (como el
músculo liso vascular, la glándula suprarrenal,
los riñones y el corazón) e interviene en varias
acciones biológicas importantes, incluidas la
vasoconstricción y la liberación de aldosterona.
La angiotensina II también estimula la
proliferación de las células del músculo liso.
El losartán bloquea selectivamente los
receptores AT1. In vitro e in vivo, tanto losartán
como su metabolito farmacológicamente activo,
el ácido carboxílico (E-3174), bloquean todas las
acciones relevantes desde el punto de vista
fisiológico de la angiotensina II, con
independencia del origen o la vía de síntesis.
El losartán no ejerce efecto agonista ni bloquea
otros receptores hormonales o canales de iones
importantes en la regulación cardiovascular.
Además, losartán no inhibe la ECA (quininasa
II), la enzima que degrada la bradicinina. Por
consiguiente, no existe potenciación de los
efectos secundarios mediados por la
bradicinina.
Durante la administración de losartán, la
eliminación de la retroalimentación negativa
de la angiotensina II sobre la secreción de
renina da lugar a una mayor actividad de la
renina plasmática (ARP). Los aumentos de la
ARP provocan aumentos de la angiotensina II en
plasma. A pesar de estos aumentos, la actividad
antihipertensiva y la supresión de la
concentración de aldosterona plasmática se
mantienen, lo que indica la existencia de un
bloqueo eficaz del receptor de la angiotensina
II. Después de la suspensión del tratamiento con
losartán, la ARP y los valores de angiotensina II
se redujeron hasta los valores basales en un
plazo de tres días.
Tanto losartán como su principal metabolito
activo tienen una afinidad mucho mayor por el
receptor AT1 que por el receptor AT2. El
metabolito activo es de 10 a 40 veces más
activo que losartán en términos de peso-peso.
 Farmacocinética:
Absorción: Tras la administración oral, losartán
se absorbe bien y sufre un metabolismo de
primer paso, formando un metabolito activo, el
ácido carboxílico, y otros metabolitos inactivos.
La biodisponibilidad sistémica de losartán es
de aproximadamente el 33%. Las
concentraciones máximas medias de losartán y
de su metabolito activo se alcanzan al cabo de 1
hora y de 3 – 4 horas, respectivamente.
Distribución: Tanto losartán como su metabolito
activo se unen a las proteínas plasmáticas,
principalmente a la albúmina, en > 99%. El
volumen de distribución de losartán es de 34
litros.
Biotransformación: El metabolismo hepático es
mediado por citocromo P450 (CYP3A4 y
CYP2C9) y solo un 14% de la dosis oral
administrada es transformada en el metabolito
activo. Las concentraciones plasmáticas de
ambos (losartán y su metabolito activo)
descienden poliexponencialmente con valores
de vida media terminal de 2 horas y 6 - 9 horas,
respectivamente.
Eliminación Un 35 - 45% del losartán
administrado es excretado por vía renal (4%
como fármaco intacto y 6% como metabolito
activo) y 50 - 60% por las heces.
Linealidad La farmacocinética de losartán y de
su metabolito activo es lineal para dosis orales
de losartán potásico de hasta 200 mg.
Insuficiencia renal Las concentraciones
plasmáticas de losartán no se modifican en
pacientes con depuración de creatinina superior
a 10 mL/min. Insuficiencia hepática En pacientes
con insuficiencia hepática leve a moderada el
aclaramiento plasmático del losartán se reduce
en un 50%.
LOSARTÁN FARMACOCINÉTICA
Inicio acción
Absorción 60%
Cmáx 4-6 horas
Excreción Renal
Duración 24 horas
T 1/2 11 horas
 Cambio hemodinámico esperado:
En estudios clínicos controlados, la
administración de losartán una vez al día a
pacientes con hipertensión esencial de leve a
moderada redujo de forma estadísticamente
significativa la presión arterial sistólica y
diastólica.
La comparación de los valores de la presión
arterial 24 horas después de la dosis y los
valores obtenidos 5-6 horas después de la dosis
puso de manifiesto la reducción de la presión
arterial durante 24 horas; el ritmo natural
diurno se mantuvo.
La reducción de la presión arterial al final del
intervalo de administración fue del 70%-80%
del efecto observado 5-6 horas después de la
dosis.
La interrupción del tratamiento con losartán en
pacientes hipertensos no produjo un brusco
aumento de la presión arterial (efecto rebote). A
pesar de la marcada disminución de la presión
arterial, losartán no mostró efectos
clínicamente significativos sobre la frecuencia
cardiaca. El losartán es igualmente eficaz en
varones y mujeres, y en pacientes jóvenes
(menores de 65 años) y de edad avanzada.
 Indicaciones y posología:
-Indicaciones:
 Hipertensión arterial, especialmente en
pacientes con intolerancia a IECAS.
 Insuficiencia cardiaca.
 Prevención de accidentes cerebrovasculares
en pacientes hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda.
 Nefropatía diabética en pacientes con
proteinuria e hipertensión.
-Posología:
 Hipertensión: dosis inicial 50 mg/24h. En
ancianos, insuficiencia renal y hepática se
recomienda empezar con 25 mg/24h. Dosis
máxima 100 mg/día.
 Insuficiencia cardiaca: dosis inicial 12,5
mg/24h, mantenimiento 50 mg/24h.
Tratamiento de la hipertensión como
monofármaco o asociado a otros
antihipertensivos
Administración oral:
 Adultos: las dosis iniciales deben de ser 50
mg una vez al día a menos que el paciente
sufra una depleción de volumen. Las dosis
 de mantenimiento oscilan entre 25 y 100
mg administrados en 1-2 dosis divididas.
Los máximos efectos antihipertensivos se
observan al cabo de 3 a 6 semanas.
El uso concomitante de un diurético tiene un
efecto más importante que el aumentar las
dosis de losartán más allá de los 50 mg/día. Por
ejemplo, la adición de 12.5 mg de
hidroclorotiazida a 50 mg de losartan resulta
en una reducción adicional del 50% de las
presiones arteriales sistólica y diastólica,
mientras que el pasar de 50 a 100 mg/día de
losartán sólo reduce la presión arterial en 3
mmHg.
En los pacientes con depleción de volumen, las
dosis iniciales de losartán deben ser de 25
mg/día.
 Ancianos: se utilizan las mismas dosis que
en los adultos.
 Adolescentes y niños: no se han evaluado a
seguridad y eficacia del losartán en estas
poblaciones.
 Contraindicaciones y Precauciones:
-Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad al principio activo o a
alguno de los excipientes.
 2º y 3er trimestre del embarazo.
 Trastornos hepáticos graves.
-Precauciones:
Hipersensibilidad Angioedema: Se vigilará
estrechamente a los pacientes con
antecedentes de angioedema.
Hipotensión y desequilibrio de
líquidos/electrolitos: Puede aparecer
hipotensión sintomática, especialmente
después de la primera dosis y del aumento de la
dosis, en pacientes con reducción del volumen
y/o de sodio por tratamiento diurético,
restricción de sal en la dieta, diarrea o vómitos.
Estas afecciones deben corregirse antes de
administrar losartán potásico, o se debe utilizar
una dosis inicial menor. Esto también es
aplicable a los niños de 6 a 18 años de edad.
Desequilibrios electrolíticos: Los desequilibrios
electrolíticos son frecuentes en pacientes con
insuficiencia renal, con o sin diabetes, y deben
ser tratados. En un estudio clínico realizado en
pacientes con diabetes tipo 2 con nefropatía, la
incidencia de hiperpotasemia fue mayor en el
grupo tratado con losartán potásico que en el
grupo placebo. Por lo tanto, deberán vigilarse
estrechamente las concentraciones plasmáticas
de potasio, así como los valores de aclaramiento
de creatinina, especialmente en pacientes con
insuficiencia cardíaca y un aclaramiento de
creatinina de 30-50 ml/min.
Se desaconseja el uso concomitante de
diuréticos ahorradores de potasio, suplementos
de potasio y sustitutos de la sal que contengan
potasio con losartán.
Insuficiencia hepática: Basándose en los datos
farmacocinéticos, que demuestran un aumento
significativo de las concentraciones plasmáticas
de losartán en pacientes cirróticos, deberá
considerarse la administración de una dosis más
baja en pacientes con antecedentes de
insuficiencia hepática. No hay experiencia
terapéutica con losartán en pacientes con
insuficiencia hepática grave. Por lo tanto,
losartán no debe administrarse en pacientes con
insuficiencia hepática grave. También se
desaconseja el uso de losartán en niños con
insuficiencia hepática.
Insuficiencia renal: Como consecuencia de la
inhibición del sistema renina-angiotensina, se
han notificado cambios en la función renal
incluyendo fallo renal (en particular, en
pacientes cuya función renal depende del
sistema renina-angiotensina-aldosterona, como
las personas con insuficiencia cardíaca grave o
disfunción renal preexistente).
Insuficiencia cardíaca: Como ocurre con otros
fármacos que actúan sobre el sistema renina-
angiotensina, en pacientes con insuficiencia
cardíaca, con o sin insuficiencia renal, existe
riesgo de hipotensión arterial grave e
insuficiencia renal (a menudo aguda). No se
dispone de suficiente experiencia terapéutica
con losartán en pacientes con insuficiencia
cardiaca e insuficiencia renal grave
concomitante, en pacientes con insuficiencia
cardiaca grave (clase IV de NYHA), ni en
pacientes con insuficiencia y arritmias cardíacas
sintomáticas potencialmente mortales. Por lo
tanto, losartán se debe utilizar con precaución
en estos grupos de pacientes. La combinación
de losartán con un betabloqueante debe
utilizarse con precaución.
 Reacciones adversas:
-Trastornos de la sangre y del sistema linfático
 Frecuentes: Anemia en insuficiencia
cardiaca crónica.
 Poco frecuentes: Equimosis, hemólisis.
 Frecuencia no conocida: Trombocitopenia.
 Frecuentes: Mareos.
 Poco frecuentes: Cefalea. Raras: Parestesia.
 Frecuencia no conocida: Migraña, disgeusia.
-Trastornos oculares:
 Poco frecuentes: Visión borrosa,
conjuntivitis, disminución de la agudeza
visual.
 Trastornos del oído y del laberinto
 Frecuentes: Vértigo.
 Frecuencia no conocida: Acufenos.
-Trastornos cardiacos:
 Poco frecuentes: Angina de pecho,
palpitaciones, arritmias (fibrilación atrial,
bradicardia sinusal, taquicardia, taquicardia
ventricular, fibrilación ventricular), bloqueo
aurículo-ventricular.
 Raras: Síncope, accidente cerebrovascular.
-Trastornos vasculares:
 Poco frecuentes: Hipotensión (incluyendo
hipotensión ortostática).
 Frecuencia no conocida: Edema.

-Trastornos del sistema inmunológico: -Trastornos respiratorios, torácicos y

mediastínicos:
 Raras: Reacción anafiláctica, angioedema,
vasculitis (incluyendo púrpura de  Frecuentes: Tos, infección de las vías
Schoenlein Henoch), fotosensibilidad. respiratorias altas, congestión nasal,
sinusitis.
-Trastornos del metabolismo y de la nutrición:  Poco frecuentes: Faringitis, laringitis, disnea,
 Frecuentes: Hipoglicemia, hiperpotasemia. bronquitis, epistaxis, rinitis, congestión
 Frecuencia no conocida: Hiponatremia, respiratoria.
anorexia. -Trastornos gastrointestinales:
-Trastornos psiquiátricos:  Frecuentes: Dolor abdominal,
 Poco frecuentes: Somnolencia, trastornos estreñimiento, diarrea, náuseas, dispepsia.
del sueño, ansiedad, trastornos de  Poco frecuentes: Dolor dental,
memoria, confusión. estreñimiento, boca seca, gastritis,
 Frecuencia no conocida: Depresión, flatulencia, vómitos.
disfunción eréctil/impotencia.  Frecuencia no conocida: Pancreatitis,
disgeusia.
-Trastornos del sistema nervioso:
-Trastornos hepatobiliares:
 Raras: Hepatitis, aumento de las enzimas
hepáticas.
 Frecuencia no conocida: Función hepática
alterada, aumentos de bilirrubina,
pancreatitis.
-Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo:
 Poco frecuentes: Erupción, prurito, urticaria,
eritema, rubefacción, alopecia, piel seca.
 Frecuencia no conocida: Fotosensibilidad.
-Trastornos musculoesqueléticos y del tejido
conjuntivo:
 Poco frecuentes: Dolor de espalda,
calambres, debilidad muscular.
 Frecuencia no conocida: Rabdomiólisis,
mialgia, artralgia.
-Trastornos renales y urinarios:
 Frecuentes: Disfunción renal, aumento de
nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina
sérica.
 Frecuencia no conocida: Infección del tracto
urinario, insuficiencia renal.
-Trastornos del aparato reproductor y de la
mama:
 Frecuencia no conocida: Disfunción eréctil,
disminución de la libido.
-Trastornos generales y alteraciones en el lugar
de administración:
 Frecuencia no conocida: Astenia, fatiga,
síndrome gripe-similar, malestar general.
AMLODIPINA: Inhibidor de canales de Ca+2
 Mecanismo de Acción:
La amlodipina es un calcioantagonista
(bloqueador de los canales lentos del calcio o
antagonista de los iones calcio) del grupo de las
dihidropiridinas, que impide el paso de los
iones calcio a través de la membrana al
músculo liso y cardiaco. La acción
antihipertensiva del amlodipino es debida a un
efecto relajador directo del músculo liso
vascular.
Los agentes bloqueadores del canal de Ca2+ son
un grupo importante de medicamentos para el
tratamiento de la hipertensión. La base de su
uso en la hipertensión proviene del
entendimiento de que la hipertensión
generalmente es el resultado de una mayor
resistencia vascular periférica.
Porque la contracción del músculo liso vascular
depende de la concentración intracelular libre
de Ca2+, la inhibición del movimiento
transmembrana de Ca2+ a través de los canales
de Ca2+ sensibles al voltaje puede disminuir la
cantidad total de Ca2+ que alcanza los sitios
intracelulares. De hecho, todos los
bloqueadores de los canales de Ca2+ reducen
la presión sanguínea al relajar el músculo liso
arteriolar y disminuir la resistencia vascular
periférica. Como consecuencia de una
disminución de la resistencia vascular periférica,
los bloqueadores de los canales de Ca2+
provocan una descarga simpática mediada por
un reflejo barorreceptor.
En el caso de las dihidropiridinas, puede
producirse taquicardia a partir de la
estimulación adrenérgica del nodo SA; esta
respuesta es generalmente bastante modesta
excepto cuando el medicamento se administra
rápidamente.
 Farmacocinética:
Absorción: después de la administración oral de
dosis terapéuticas, amlodipino se absorbe bien,
alcanzando concentraciones máximas en la
sangre a las 6-12 horas de la administración. La
absorción de amlodipino no se modifica con la
ingesta de alimentos. La biodisponibilidad
absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%.
El volumen de distribución es aproximadamente
de 21 l/kg.
Biotransformación/eliminación: la semivida
plasmática de eliminación final es de unas 35-
50 horas, y permite la administración de una vez
al día. Después de la administración continuada
se alcanzan concentraciones plasmáticas
estables a los 7-8 días. Amlodipino se
metaboliza ampliamente en el hígado hasta
metabolitos inactivos, eliminándose por la
orina hasta el 10% del fármaco inalterado, y el
60% de los metabolitos. En los pacientes con
cirrosis la semivida de eliminación es
prolongada de modo significativo. La
farmacocinética de la amlodipina no es afectada
de forma significativa por la insuficiencia renal.
En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y
el aclaramiento plasmático aumenta igualmente
de forma significativa.
 Cambio hemodinámico esperado:
Los fármacos denominados "antagonistas del
calcio" reducen la entrada de calcio en las
células del miocardio y vasos sanguíneos como
consecuencia del bloqueo de los canales de
calcio dependientes del voltaje. El amlodipino
pertenece al grupo de las dihidropiridinas.
Actúa predominantemente sobre la circulación
periférica relajando la musculatura lisa vascular
y produciendo vasodilatación arterial a dos
niveles:
 Vasodilatación periférica, con una
reducción de la resistencia periférica o
postcarga, lo que es útil en el tratamiento
de la hipertensión arterial.
 Vasodilatación coronaria, con un aumento
del flujo sanguíneo coronario y la
oxigenación del miocardio, lo que es útil en
el tratamiento de la angina de pecho.
 Indicaciones y Posología:
-Indicaciones:
 Hipertensión arterial.
 Angina de pecho vasoespástica y crónica
estable.
-Posología:
 Adultos: Inicialmente 5 mg/dia una vez al
día con una dosis máxima de 10 mg/dia. Los
efectos antihipertensivos máximos pueden
tardar varias semanas en establecerse
plenamente. En los pacientes con
insuficiencia hepática la dosis inicial se
debe reducir en un 50%.
 Ancianos: la dosis inicial debe ser de 2.5 mg
una vez al día, ajustándose posteriormente
en función de la respuesta obtenida.
 Niños: la seguridad y eficacia de la
amlodipina no han sido establecidas.
 Contraindicaciones y Precauciones:
-Contraindicaciones:
Amlodipino está contraindicado en pacientes
con:
 Hipersensibilidad al principio activo, a los
derivados de las dihidropiridinas, o a alguno
de los excipientes.
 Hipotensión grave.
 Shock (incluyendo shock cardiogénico).
 Obstrucción del conducto arterial del
ventrículo izquierdo (por ejemplo: estenosis
aórtica grave)
 Insuficiencia cardiaca hemodinámicamente
inestable tras infarto agudo de miocardio.
-Precauciones:
No se ha establecido la seguridad y eficacia de
amlodipino en crisis hipertensivas.
Pacientes con insuficiencia cardiaca: Se debe
tratar con precaución a los pacientes con
insuficiencia cardíaca. En un estudio a largo
plazo, controlado con placebo en pacientes con
insuficiencia cardiaca grave (clases III y IV de la
NYHA) la incidencia notificada de edema
pulmonar fue mayor en el grupo tratado con
amlodipino que en el grupo placebo. Los
antagonistas de los canales del calcio,
incluyendo amlodipino, se debe utilizar con
precaución en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva, ya que pueden aumentar el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares y de
mortalidad.
-Pacientes con insuficiencia hepática: La
semivida de amlodipino se prolonga y los
valores AUC son mayores en pacientes con
insuficiencia hepática; no se han establecido
recomendaciones para su dosificación. En
consecuencia, el fármaco deberá iniciarse con
la dosis más baja del rango y debe ser usado
con precaución, tanto al inicio del tratamiento
como cuando se aumente la dosis.
En pacientes con insuficiencia hepática grave se
requiere una elevación lenta de la dosis y una
monitorización cuidadosa.
Pacientes de edad avanzada: En pacientes de
edad avanzada, los aumentos de dosis se deben
realizar con precaución.
Pacientes con insuficiencia renal: En estos
pacientes, amlodipino puede usarse a dosis
normales. Las variaciones de las
concentraciones plasmáticas de amlodipino no
se correlacionan con el grado de afectación
renal. Amlodipino no es dializable. Este
medicamento contiene menos de 1 mmol (23
mg) de sodio por comprimido, por lo que se
considera esencialmente “exento de sodio”.
 Reacciones adversas:
La amlodipina es, por regla general, bien
tolerada en dosis de hasta 10 mg/día. Se han
observado reacciones adversas ligeras o
moderadas casi siempre relacionadas con los
efectos vasodilatadores periféricos del fármaco.
Las jaquecas y el edema son los dos efectos
secundarios más frecuentes. También pueden
aparecer debilidad, mareos, sofocos y
palpitaciones y suelen estar relacionados con la
dosis.
En la experiencia postmarketing con amlodipina
se han comunicado ictericia y elevación de las
transaminasas consistentes con colestasis o
hepatitis en algunos pacientes. También se han
comunicado casos raros de pancreatitis.
Otros efectos secundarios poco frecuentes son
angioedema, reacciones alérgicas y eritema
multiforme. Se han comunicado varios casos de
intenso prurito asociado a la amlodipina que
desapareció al discontinuar el tratamiento.
En algún caso se ha comunicado ginecomastia
aunque su relación con la amlodipina no ha
sido establecida con toda seguridad. También
se han observado raramente hiperplasia
gingival, leucopenia y trombocitopenia y se
han comunicado los siguientes efectos
adversos cuya relación con la amlodipino es
dudosa: vasculitis, bradicardia sinusal, angina,
isquemia periférica, neuropatía periférica,
síncope, hipotensión ortostática, parestesias,
temblores, vértigo, visión borrosa, anorexia,
constipación, diarrea, disfagia, y flatulencia.
HIDROCLOROTIAZIDA: Diurético tiazídico
 Mecanismo de Acción:
La hidroclorotizada es un diurético tiazídico
utilizado para el tratamiento del edema y de la
hipertensión. En la hipertensión los diuréticos
tiazídicos se utilizan a menudo como
tratamiento inicial bien solos, bien asociados a
muchos otros antihipertensivos. La
hidroclorotiazida se utiliza asociada a
betabloqueantes, antagonistas del calcio,
inhibidores de la enzima de conversión,
antagonistas de la ECA, etc. La hidroclorotiazida
también ha sido utilizada en el tratamiento de la
diabetes insípida y de la hipercalciuria, así como
en el edema asociado al síndrome
premenstrual.
☺ Mecanismo de acción:
Los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción
de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el
transporte iónico del sodio a través del epitelio
tubular renal. El mecanismo principal
responsable de la diuresis es la inhibición de la
reabsorción del cloro en la porción distal del
túbulo. No se sabe con exactitud como el
transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas
aumentan igualmente la excreción de potasio y
de bicarbonato y reducen la eliminación de
calcio y de ácido úrico.
La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por
las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis
metabólica, aunque la eficacia diurética no es
afectada por el equilibrio ácido-base del
paciente.
La hidroclorotiazida no es un antagonista de la
aldosterona y sus efectos son independientes de
una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se
desconoce el mecanismo antihipertensivo de la
hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no
afecta la presión arterial cuando esta es normal.
La presión sanguínea podría ser, en principio,
reducida debido a una reducción del volumen
plasmático y de los fluídos extracelulares, lo
que, a su vez, ocasionaría una reducción del
gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco
retorna a la normalidad, y los volúmenes de
plasma y fluidos extracelulares son ligeramente
menores, las resistencias periféricas se
encuentran reducidas y en consecuencia, la
presión arterial también. Los diuréticos
tiazídicos también disminuyen la filtración
glomerular, perdiendo parte de su eficacia en
los enfermos con disfunción renal.
Los cambios en el volumen plasmático inducen
una elevación de la actividad de la renina en el
plasma, aumentando la secreción de
aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de
potasio que produce el tratamiento diurético
con tiazidas. En general, los diuréticos
empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen
efectos negativos sobre el perfil lipídico.
Diurético del grupo de las tiazidas, menos
potente que los diuréticos del asa, pero más
que los ahorradores de potasio. Inhibe la
reabsorción de sodio y cloro en el túbulo
contorneado distal renal, y como consecuencia
aumenta la excreción renal de sodio, agua y
potasio.
Produce también una reducción de la
resistencia vascular periférica que
complementa su efecto antihipertensivo. La
hidroclorotiazida se utiliza también en el
tratamiento de la diabetes insípida porque,
paradójicamente, tiene un efecto antidiurético
en estos pacientes. Esto se debe a que la
depleción de sodio y agua hace que aumente la
reabsorción del filtrado glomerular en el
túbulo renal proximal y que se reduzca la
cantidad de líquido disponible para excretarse.
 Farmacocinética:
La hidroclorotiazida se administra por vía oral.
El comienzo de la acción diurética se observa a
las dos horas, siendo los efectos máximos a las
4 horas, manteniéndose después 6-8 horas
más. La absorción intestinal de la
hidroclorotiazida depende de la formulación y
de la dosis, pero por regla general suele ser del
50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria
pero no la barrera hematoencefálica. La
hidroclorotiazida no se metaboliza siendo
eliminada como tal en la orina. La semi-vida de
eliminación es de 2.5 horas en los pacientes con
la función renal normal, pero puede aumentar
hasta 12-20 horas en pacientes con insuficiencia
renal grave (Aclaramiento de creatinina < 10
mol/min).
HIDROCT: FARMACOCINÉTICA:
Inicio 2 horas
acción
Cmáx 3-4 horas
Absorción 50-60%
 Duración 6-8 horas (12 horas)
Eliminación Renal
T1/2 5-13 horas
 Cambio hemodinámico esperado:
Las tiazidas actúan desde la luz tubular
inhibiendo el simporte Na+-Cl- en el comienzo
del túbulo contorneado distal.
La acción de los diuréticos se describe en tres
fases:
 La primera con un incremento en la
excreción de Na+ y contracción de volumen
con disminución gradual de la PA.
 La segunda fase se caracteriza por un
incremento de la resistencia periférica y una
disminución del volumen minuto, los cuales
retornan a los valores previos en la tercera
fase.
 Tercera fase, en la cual además se mantiene
la disminución de la PA con discreta
contracción de volumen y balance del Na+
en un nivel menor que el inicial, aunque no
se incrementa con la continuidad del
tratamiento.
Es más posible sostener el nivel menor de Na+
evitando la alternancia de pérdida y ganancia
cuando la inhibición del simporte Na+-Cl- es
continua, como sucede con la CT, y no
intermitente como sucede con la HCTZ.
La disminución del filtrado glomerular (FG)
enlentece la llegada de la droga a este
segmento, lo que prolonga la vida media y la
duración de acción. Este segmento no
interviene en forma relevante en la reabsorción
de Na+ en pacientes con filtrado glomerular
muy disminuido, en tanto que la contracción de
la volemia podría ser riesgosa en pacientes con
FG < 40 ml/min (creatinina entre 1,8 y 2,5
mg/dl), por lo que se desaconseja el uso. No
existen publicaciones acerca de la evaluación de
la vida media y la duración de acción en
diferentes niveles de FG.
Con la IP, en estudios con monitoreo
ambulatorio de la presión arterial (MAPA) se
describieron una elevación menor de la
uricemia y una disminución mayor de la
microalbuminuria, la posibilidad de su empleo
con FG menores y una relación valle/pico
adecuado.
 HIPOPOTASEMIA:
Se han relacionado varios efectos adversos con
las tiazidas; la hipopotasemia es el más temido
por la posibilidad de eventos cardíacos, desde
arritmias hasta eventos fatales. La menor
sensibilidad a la insulina y posiblemente la
mayor tasa de diabetes incidente también se
relacionarían con la hipopotasemia.
El descenso de la potasemia con HCTZ se estima
en 0 a 0,7 mEq/L, en tanto que con la CT se
calcula en 0,2 a 0,7 mEq/L. Sin embargo, la
comparación es difícil, ya que los resultados
provienen de estudios realizados con diferentes
metodologías. La magnitud de la
hipopotasemia se relaciona con la dosis y con
la dieta de cada paciente.
 Indicaciones y Posología:
-Indicaciones:
 Hipertensión arterial.
 Edema asociado a insuficiencia cardiaca,
renal o hepática.
 Diabetes insípida.
 Hipercalciuria idiopática.
-Posología: Administración oral:
 Adultos: Inicialmente, se recomienda una
dosis de 12.5—25 mg una vez al día, dosis
que pueden aumentarse hasta 50 mg/día
en una o dos administraciones. Los
expertos recomiendan que si las dosis de
25 -50 mg/día no controlan la
 hipertensión, no se deben aumentar las
dosis de hidroclorotiazida, sino añadir un
segundo antihipertensivo. Las dosis de
hidroclorotiazida superiores a los 50 mg/dia
no producen una mayor reducción de la
presión arterial, pero en cambio aumentan
la pérdida de potasio.
 Ancianos: usar las dosis de adultos, aunque
las personas de la tercera edad pueden ser
más sensibles a los efectos de la
hidroclorotiazida que las personas de edad
media.
 Niños e infantes de > 6 meses: la dosis
recomendada es de 2 mg/kg/días
administrados en dos veces. El fabricante
recomienda hasta 3 mg/kg/día
 Infantes de < 6 meses y neonatos; 2-4
mg/kg/día administrados en dos veces. Sin
embargo, el fabricante recomienda no
pasar de los 3 mg/kg/día.
 Contraindicaciones y Precauciones:
-Contraindicaciones:
La hidroclorotiazida induce fluctuaciones de las
concentraciones séricas de electrolitos que
pueden ocasionar una pérdida del equilibrio
electrolítico y un coma hepático en los
pacientes susceptibles. Por lo tanto, se
recomienda precaución cuando se administre a
pacientes con enfermedades hepáticas.
La hidroclorotiazida puede ocasionar
hiperglucemia, deterioro de la tolerancia a la
glucosa y glucosuria por lo que se deberán
monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o
orina durante un tratamiento prolongado, en
particular en los pacientes con diabetes
mellitus. Las personas mayores de 65 años
pueden presentar una mayor sensibilidad a los
efectos diuréticos de las tiazidas, incluyendo la
hidroclorotiazida.
La hidroclototiazida se debe utilizar con
precaución en pacientes con disfunción renal,
debido a que la hipovolemia producida por el
fármaco puede desencadenar una azotemia
(Cuando los desechos nitrogenados, como la
creatinina y la urea, se acumulan en el cuerpo).
Si se observase un aumento de la creatinina
sérica o del nitrógeno ureico en sangre, se debe
interrumpir inmediatamente el tratamiento.
Cuando el aclaramiento de creatinina es < 30
ml/min, los diuréticos tiazídicos son inefectivos
(una excepción es la metolazona). La
dihidroclorotiazida está contraindicada en
pacientes con anuria.
La hidroclorotiazida se clasifica dentro de la
categoría D de riesgo en el embarazo. Las
tiazidas cruzan la barrera placentaria y pueden
producir ictericia y pancreatitis en los fetos o
neonatos. No se recomienda la administración
de hidroclorotiazida durante el embarazo a
menos que sea absolutamente imprescindible.
Este fármaco se excreta en la leche materna, por
lo que se recomienda no utilizarlo durante la
lactancia.
Los diuréticos tiazídicos, incluyendo la
hidroclorotiazida, se deben utilizar con
precaución en pacientes con hipersensibilidad a
las sulfonamidas o a los inhibidores de la
anhidrasa carbónica, debido a riesgo de una
hipersensibilidad cruzada. Aunque la
furosemida y la bumetanida están
químicamente emparentadas con las
sulfonamidas, es muy raro que presenten una
hipersensibilidad cruzada con las tiazidas.
La hidroclorotiazida se debe administrar con
precaución a los pacientes con gota o
hiperuricemia, dado que el fármaco reduce el
aclaramiento de ácido úrico. Se han comunicado
casos de ataques de gota al iniciarse un
tratamiento de hidroclorotiazida. La
hidroclorotiazida puede exacerbar o activar el
lupus eritematoso sistémico.
Los pacientes con serios desequilibrios de los
electrolitos tales como hiponatremia o
hipokaliemia deben corregir tales desequilibrios
antes de iniciar un tratamiento diurético con
tiazidas. En caso contrario, estos fármacos
pueden producir serias arritmias,
hipotensiones y convulsiones. Las personas de
la tercera edad son más propensas a desarrollar
tales reacciones. La hidroclorotiazida puede
aumentar las concentraciones plasmáticas de
calcio y debe ser utilizada con precaución en
pacientes con hipercalcemia.
Se debe evitar el uso de hidroclorotiazida en
neonatos con ictericia, debido a que la
hiperbilirrubidemia inducida por las tiazidas es
más frecuente en estos niños.
Se han comunicado casos de pancreatitis en
pacientes tratados con hidroclorotiazida, por lo
que el fármaco se deberá administrar con
precaución a pacientes con historia de
pancreatitis.
-Precauciones:
 Potasio: debe vigilarse periódicamente el
potasio sérico, especialmente en aquellas
situaciones que pueden agravarse debido a
una hipopotasemia (ancianos, insuficiencia
hepática).
 Insuficiencia renal: las tiazidas no se
recomiendan en estos pacientes porque
pueden alterar la creatinina, potasio y ácido
úrico. Son siempre preferibles los diuréticos
del asa.
 Insuficiencia hepática grave: la hipovolemia
inducida por las tiazidas aumenta el riesgo
de encefalopatía y puede precipitar un
coma hepático.
 Diabetes mellitus: puede provocar
hiperglucemia y aumentar las necesidades
de insulina o antidiabéticos orales, e incluso
manifestar una diabetes latente.
 Gota: puede provocar ataques agudos de
gota en pacientes susceptibles.
 Lupus eritematoso: las tiazidas pueden
exacerbar la enfermedad.
 Pediatría: no presenta problemas
específicos. Se acepta su uso en niños
siempre que se controle la posible aparición
de hiperbilirrubinemia en lactantes.
 Embarazo: Categoría C de la FDA. Atraviesa
la placenta y se han descrito casos de
ictericia, trastornos electrolíticos y
trombocitopenia en el neonato. La
reducción del volumen de sangre materna
provocado por los diuréticos puede afectar
a la perfusión placentaria.
 Lactancia: Se excreta en leche materna,
aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Aunque
a dosis altas puede inhibir la lactancia,
puede considerarse compatible.
 Reacciones adversas:
La mayoría de sus efectos se relacionan con el
empleo de dosis altas. Su uso a dosis bajas,
incluidas las asociaciones con otros
antihipertensivos (IECA, beta-bloqueantes, etc.)
reduce notablemente su incidencia.
 Metabólicos: hiponatremia, hipopotasemia,
alcalosis hipoclorémica, hiperuricemia y
ataques de gota, hiperglucemia,
hipercalcemia, hipomagnesiemia. El exceso
de diuresis puede manifestarse en forma de
mareos, náuseas, vómitos, debilidad,
poliuria, sequedad de boca, somnolencia,
parestesia e hipotensión ortostática. En
general, los efectos metabólicos son más
acusados que los de los diuréticos del asa
porque su acción es más prolongada.
 Hipersensibilidad: erupción cutánea,
fotosensibilidad (debe evitarse la exposición
prolongada al sol), fiebre. En casos graves
puede causar neumonitis y edema
pulmonar agudo.
 Otros: impotencia sexual, parestesia.
Raramente pancreatitis, colestasis
intrahepática con ictericia y depresión de la
 médula ósea (neutropenia y alcanzan entre las 2 a 4 horas. Las
trombocitopenia).
ATENOLOL: Betabloqueante
 Mecanismo de acción:
 Farmacodinamia:
El atenolol es un agente betabloqueante con
efectos predominantes sobre los receptores
beta-1. No posee propiedades estabilizantes de
la membrana ni actividad intrínseca
simpatomimética (agonista parcial).
El mecanismo del efecto antihipertensivo no es
bien conocido: entre los varios factores
implicados destaca su capacidad para
antagonizar la taquicardia inducida por las
catecolaminas en los receptores cardíacos,
reduciendo el gasto cardíaco; la inhibición de la
secreción de la renina y la inhibición de los
centros vasomotores. El mecanismo del efecto
antianginoso tampoco es bien conocido. Un
factor importante puede ser la reducción del
consumo de oxígeno al bloquear el aumento de
la frecuencia cardíaca inducida por las
catecolaminas, la presión arterial sistólica y la
velocidad y fuerza de la contracción del
miocardio.
 Farmacocinética:
Tras su administración oral el atenolol es
absorbido en aproximadamente un 50% en el
tracto gastrointestinal y el resto excretado sin
cambios con las heces. Genera niveles séricos
pico en 2-4 horas y un efecto antihipertensivo
apreciable a los 60 minutos que persiste por 24
horas. La biodisponibilidad se reduce al 20%
cuando se administra con los alimentos.
Aproximadamente el 50% de una dosis oral de
atenolol se absorbe por el tracto
gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin
alterar por las heces. Entre el 6 y el 16% del
atenolol se une a las proteínas plasmáticas. Las
máximas concentraciones plasmáticas se
concentraciones máximas de atenolol en plasma
son aproximadamente de 300 a 700 ng/mL
después de 50 y 100 mg, respectivamente. La
semi-vida plasmática es de unas 6 a 7 horas. El
atenolol se distribuye extensamente a los
tejidos extravasculares, pero sólo una pequeña
fracción pasa al sistema nervioso central.
Aproximadamente el 10% del atenolol es
metabolizado el hombre. El 3% del material
recuperado en la orina es el metabolito
hidroxilado que tiene una 10% de la actividad
farmacológica del atenolol. Aproximadamente
el 47-53% de la dosis se recupera en 72 horas.
HIDROCT: FARMACOCINÉTICA:
Inicio 1 hora
acción
Cmáx 2-4 horas
Absorción 50%
Duración 24 horas
Eliminación Heces
T1/2 6-7 horas
 Cambio hemodinámico esperado:
El atenolol es un bloqueante selectivo y
competitivo de los adreno-receptores beta-1
cardíacos, sin actividad simpatomimética
intrínseca (agonista parcial) ni estabilizante de
membrana.
Al bloquear el receptor beta-1 a los estímulos
adrenérgicos, el atenolol produce un efecto
cronotrópico e inotrópico negativo que se
traduce en reducción de la frecuencia cardíaca
(en reposo y estimulada por ejercicio), así
como de la taquicardia ortostática refleja y de
la contractilidad miocárdica. Enlentece también
la conducción aurículo-ventricular (AV).
Se postula que el atenolol reduce la presión
arterial por reducción del gasto cardiaco,
supresión de la liberación de renina por el riñón
y/o disminución del flujo simpático aferente del
sistema nervioso central (SNC). En pacientes con
angina de pecho bloquea los aumentos
catecolamina-inducidos de frecuencia cardíaca,
contractilidad miocárdica y presión arterial,
disminuyendo con ello la demanda miocárdica
de oxígeno. En dosis elevadas (>100 mg) el
atenolol antagoniza también los receptores
beta-2 adrenérgicos de la musculatura lisa
bronquial y vascular, dando lugar a un aumento
de la resistencia de las vías aéreas en pacientes
con asma bronquial o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
 Indicaciones y Posología:
-Indicaciones:
 Hipertensión arterial.
 Angina de pecho.
-Posología:
Hipertensión: La dosis inicial de atenolol es de
50 mg al día pudiendo ser acompañada de
terapia antidiurética. El efecto se produce entre
1 y 2 semanas después de la administración. Si
no se consigue una respuesta óptima, la dosis
debe incrementarse a 100 mg en una toma
única al día. Dosis por encima de 100 mg al día
no produce incremento del efecto
antihipertensivo.
Adultos: 50-100 mg 1 vez al día.
Angina de pecho:
Adultos: 50-100 mg 1 vez al día.
Se recomienda iniciar con 50 mg/día y, en caso
de respuesta inadecuada después de 1 semana,
incrementar a 100 mg/día. Algunos pacientes
podrían requerir hasta 200 mg/día para lograr
una respuesta óptima.
-Dosis máxima diaria:
 En hipertensión arterial: 100 mg/día.
 En angina de pecho: 200 mg/día.
-Dosis en pacientes especiales:
 Insuficiencia renal: Ajustar la dosis con base
en la tasa de depuración de creatinina
cuando ésta sea menor de 35 mL/min,
conforme al siguiente esquema:
 Insuficiencia hepática: No se requieren
ajustes de dosificación.
 Ancianos: Iniciar con 50 mg/día y ajustar, en
caso necesario, de acuerdo con la respuesta
clínica y tolerancia del paciente.
 Contraindicaciones y Precauciones:
-Contraindicaciones:
 Hipersensibilidad a los componentes de la
fórmula.
 Hipotensión.
 Bradicardia (< 45-50 latidos/minuto).
 Insuficiencia cardíaca descompensada.
 Síndrome sinusal.
 Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
 Shock cardiogénico.
 Acidosis metabólica.
 Feocromocitoma no tratada.
 Vasculopatías periféricas.
 No se administre durante el embarazo o
cuando se sospeche su existencia.
-Precauciones:
El atenolol está contraindicado en los
siguientes casos: hipersensibilidad o alergia a
atenolol o a cualquiera de los componentes del
producto, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco
de segundo o tercer grado, shock cardiogénico e
insuficiencia cardiaca manifiesta.
El atenolol no debe emplearse en pacientes
con insuficiencia cardíaca no tratada, pero
puede utilizarse con cuidado cuando la
insuficiencia haya sido controlada. Si durante el
tratamiento aparece insuficiencia cardíaca
congestiva, puede suspenderse temporalmente
el tratamiento hasta dominar la insuficiencia.
En pacientes bajo tratamiento con digital o
diuréticos, se administrará atenolol de forma
controlada, ya que puede retrasar la conducción
aurículo-ventricular. Al igual que ocurre con
otros betabloqueantes, no debe suspenderse
bruscamente el tratamiento en pacientes con
enfermedad isquémica cardíaca. En el caso de
que se presente bradicardia excesiva atribuible
al fármaco, deberá reducirse la dosis y, si fuese
necesario, suspenderse.
En pacientes con enfermedades crónicas
obstructivas de las vías respiratorias se
administrará con extremo cuidado, ya que
puede dar lugar a un broncoespasmo. En
pacientes asmáticos puede provocar un
aumento en la resistencia de las vías aéreas. Por
lo general, este broncoespasmo puede anularse
e incluso invertirse con brondodilatadores como
salbutamol, isoprenalina o terbutalina.
En pacientes diabéticos se tendrá presente que
los betabloqueantes pueden enmascarar la
taquicardia, uno de los primeros síntomas de
una reacción hipoglucémica. Por la misma
razón, podría enmascarar las primeras
manifestaciones de hipertiroidismo.
Anestesia: El efecto beta-bloqueante podría
verse reducido por el efecto de dobutamina o
de adrenalina. En la mayoría de los pacientes
no es recomendable retirar los fármacos beta-
bloqueantes antes de la cirugía. En el caso de
que se decidiera suspender el medicamento
antes de una intervención quirúrgica, la retirada
tendrá que hacerse 48 horas antes de la misma.
Si por el contrario se continúa la medicación,
deberá tenerse especial precaución con
anestésicos como el clopropano, tricloroetileno
o éter. En caso de aparecer predominio de
acción vagal, puede corregirse con 1-2 mg de
atropina por vía intravenosa.
Cese del tratamiento con atenolol: En pacientes
con enfermedad de arterias coronarias que
hayan sido tratados con atenolol, no debe
suspenderse bruscamente el tratamiento. Se
han descrito casos de exacerbación severa de
angina de pecho, infartos de miocardio y
arritmias ventriculares en pacientes a los que
se ha suspendido bruscamente el tratamiento
con betabloqueantes. Estas dos últimas
complicaciones pueden producirse con o sin
previa exacerbación de angina de pecho. En
caso de que la angina de pecho empeorara o se
desarrollara insuficiencia coronaría aguda, se
recomienda restaurar la terapia con atenolol
rápidamente, al menos de forma temporal.
Embarazo: En los ensayos experimentales con
atenolol se ha evidenciado daño fetal y su
empleo en mujeres embarazadas ha sido
asociado a retardos del crecimiento
intrauterino. Existen reportes de bajo peso y
talla corporal en neonatos cuyas madres
recibieron tratamiento con el fármaco durante
el segundo y tercer trimestre de la gestación. No
se administre durante el embarazo o cuando se
sospeche su existencia.
Lactancia: Existe evidencia de excreción y
acumulación de atenolol en la leche materna y
se han reportado casos de bradicardia
clínicamente significativa en niños cuyas madres
recibieron el fármaco durante la lactancia. Por lo
tanto, se deberá decidir entre descontinuar la
medicación o el amamantamiento sopesando
los beneficios a la madre derivados de la terapia
y los riesgos que supone para el niño la
interrupción temporal o definitiva de la
lactancia. En caso de ser imprescindible su uso
por no existir otra alternativa terapéutica,
suspéndase la lactancia mientras dure el
tratamiento.
 Reacciones adversas:
Trastornos del sistema sanguíneo y linfático
 Raras: Trombocitopenia.
Trastornos gastrointestinales.
 Frecuentes: Nauseas, vómito, dolor
abdominal, diarrea, constipación.
 Raras: Boca seca.
Trastornos hepato-biliares
 Poco frecuentes: Aumento de
transaminasas.
 Raras: Toxicidad hepática, incluyendo
colestasis intrahepática.
Trastornos cardiovasculares
 Frecuentes: Bradicardia.
 Raras: Hipotensión postural con o sin
síncope, bloqueo cardíaco, deterioro de
insuficiencia cardíaca pre-existente,
exacerbación de claudicación intermitente
pre-existente, fenómeno de Raynaud.
Trastornos del sistema nervioso
 Frecuentes: Frío en extremidades.
 Poco frecuentes: Trastornos del sueño.
 Raras: Cefalea, mareos, parestesia,
depresión, ansiedad, confusión, psicosis,
pesadillas, alucinaciones.
Trastornos respiratorios
 Raras: Broncoespasmo, disnea. Trastornos
del oído y laberinto
 Poco frecuentes: Vértigo. Trastornos
oculares
 Raras: Trastornos visuales, sequedad ocular.
Trastornos del aparato reproductor y de la
mama
 Raras: Disfunción eréctil.
 Frecuencia no conocida: Enfermedad de
Peyronie
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
 Raras: Erupción, reacción psoriasiforme.
 Frecuencia no conocida: Alopecia, síndrome
similar al lupus, exacerbación de psoriasis
preexistente.
Trastornos del sistema inmunológico
 Frecuencia no conocida: Reacciones de
hipersensibilidad, incluyendo urticaria y
angioedema.
Trastornos generales
 Frecuentes: Fatiga, sudoración.
 Muy raras: Aumentos de anticuerpos
antinucleares.
- ¿Qué condiciones asociadas a la hipertensión
debe tener un paciente para justificar el uso de
un betabloqueante como parte de su esquema
de manejo?
 Insuficiencia cardíaca.
 Enfermedad coronaria.
 Historia de Infarto de miocardio.
 Arritmias cardíacas.
 Migrañas.
 Ansiedad.
 Hipertensión en embarazo.
 Reducción de la mortalidad cardiovascular:
IECA / ARA:
Favorecen la reversión de la hipertrofia tanto
en el corazón como en los vasos, pueden
mejorar la relajación y la distensibilidad
cardiaca, con el tratamiento crónico, se
obtienen beneficios adicionales por la reducción
de la activación neuroendocrina, es por ello que
se les considera fármacos protectores de la
función de dos órganos vitales: corazón y riñón.
Los IECA por vía oral son beneficiosos en
pacientes con infarto agudo de miocardio
cuando se administran dentro de las primeras
36 h, especialmente en presencia de infartos
anteriores, fracción de eyección reducida o
insuficiencia cardíaca ligera-moderada.
Se ha demostrado que los inhibidores del SRAA
son capaces de reducir la morbilidad y la
mortalidad cardiovascular en poblaciones
específicas (pacientes con insuficiencia
cardíaca, riesgo de enfermedad cardiovascular,
enfermedad coronaria).
BETABLOQUEANTES:
Son una piedra angular del tratamiento de
diferentes enfermedades cardiovasculares; si
bien clásicamente se ha considerado que sus
efectos se deben a su acción antagónica y
competitiva en los receptores adrenérgicos
beta, hoy se conoce que su efecto va más allá
que el de un mero bloqueo de acción de las
catecolaminas en estos receptores.
Hoy se utilizan para diferentes enfermedades
cardiovasculares, como la insuficiencia
cardiaca, las arritmias y la cardiopatía
isquémica. Cuando el corazón ha perdido
fuerza, los betabloqueantes pueden mejorar
esta situación además de reducir el riesgo de
muerte y aliviar los síntomas de insuficiencia
cardíaca. En el contexto del IAM, la
administración precoz de BB intravenosos
reduce la incidencia de fibrilación ventricular y
puede reducir el tamaño del infarto.
TIAZIDAS:
Se ha reconocido y probado que diuréticos y
betabloqueadores reducen la morbi mortalidad
cardiovascular total a pesar de los efectos
colaterales y bioquímicos que generan.
HIDROCLOROTIAZIDAS EN MONOTERAPIA:
Se utiliza comúnmente para tratar la
hipertensión arterial y la retención de líquidos
asociada con diversas. Esta revisión sistemática
indica que la hidroclorotiazida presenta un
efecto hipotensor relacionado con la dosis. El
efecto hipotensor medio sobre el rango de
dosis de 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg y 50 mg/día
es de 4/2 mmHg, 6/3 mmHg, 8/3 mmHg y 11/5
mmHg, respectivamente. Para otros fármacos
tiazídicos, las dosis más bajas estudiadas
disminuyeron la presión arterial al máximo y las
dosis mayores no produjeron disminuciones
adicionales. Debido al mayor efecto en la
presión arterial sistólica que en la diastólica, las
tiazidas disminuyeron la presión de pulso entre
4 mmHg y 6 mmHg.
BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO:
Los antagonistas de los canales de calcio,
incluyendo amlodipino, se deben utilizar con
precaución en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, ya que pueden aumentar
el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y
de mortalidad.
 IECA y ARA II:
Ambos los Inhibidores de la Enzima
Convertidora de Angiotensina (IECAs) y los
Antagonistas de los Receptores de Angiotensina
II (ARA II) comparten un mecanismo de acción
en la regulación de la presión arterial al
interferir con el sistema renina-angiotensina-
aldosterona. Sin embargo, hay diferencias clave
entre estos dos grupos de medicamentos.
☺ Inhibidores de la Enzima Convertidora
de Angiotensina (IECAs):
1. Situaciones de Preferencia:
 Los IECAs son preferibles en pacientes con
enfermedad renal crónica, ya que han
demostrado proporcionar protección renal
adicional y reducir la progresión de la
enfermedad renal.
 Pacientes con insuficiencia cardíaca también
pueden beneficiarse de los IECAs debido a
sus efectos beneficiosos en la remodelación
cardíaca.
2. Efectos Secundarios Específicos:
 La tos seca es un efecto secundario común
con los IECAs, y algunos pacientes pueden
 experimentar intolerancia a este síntoma.
En tales casos, se podría considerar un
cambio a ARA II.
3. Contraindicaciones:
 Embarazo: Los IECAs están contraindicados,
especialmente en el primer trimestre,
debido a posibles riesgos para el feto.
☺ Antagonistas de los Receptores de
Angiotensina II (ARA II):
1. Tolerancia a la Tos:
 En pacientes que experimentan tos seca
intolerable con IECAs, los ARA II son una
alternativa válida ya que tienden a tener
menos probabilidad de causar este efecto
secundario.
2. Proteinuria en Enfermedad Renal Crónica:
 Los ARA II pueden ser preferidos en casos
de enfermedad renal crónica con
proteinuria significativa, ya que han
mostrado eficacia en la reducción de la
proteinuria.
3. Contraindicaciones:
 Embarazo: Al igual que los IECAs, los ARA II
están contraindicados durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo.
☺ Consideraciones Generales:
-Combinación de Medicamentos:
 En algunos casos, la combinación de un IECA
y un ARA II puede ser utilizada bajo
supervisión médica estricta, especialmente
en enfermedades específicas como la
insuficiencia cardíaca.
-Efectos Secundarios Comunes:
 Ambos grupos de medicamentos pueden
aumentar los niveles de potasio en la
sangre, por lo que se debe monitorizar
regularmente este parámetro.
Los efectos adversos más frecuentes de los ARA
II son cefalea (8-10%), astenia (2-3%) y mareo
(2-4%).
Respecto a los IECA la principal ventaja es que
no producen tos y, como ellos, no alteran el
metabolismo de los glúcidos o los lípidos. Como
los IECA, pueden producir hipercaliemia y
deteriorar la función renal en ancianos sin
historia previa de nefropatía. Otros efectos
secundarios menos frecuentes, y también
descritos con IECA, son las alteraciones del
gusto, hipersalivación, alteración de pruebas
hepáticas, rash y leucopenia. No se han de
utilizar en pacientes con insuficiencia hepática,
ya que su metabolismo se produce básicamente
por el hígado.
Están contraindicados en pacientes con
antecedentes de angioedema, en lactancia,
embarazo, estenosis de la arteria renal, e
hipersensibilidad al fármaco. Como los IECA, son
menos eficaces en pacientes de raza negra.
En conclusión, la elección entre IECAs y ARA II
debe basarse en una evaluación individualizada
del paciente por parte del médico, considerando
la tolerancia a los efectos secundarios, las
condiciones clínicas específicas y las
preferencias del paciente. Ambos grupos son
efectivos para el control de la presión arterial, y
la decisión debe ser tomada con un enfoque
integral y centrado en el paciente.
 Urgencia y Emergencia Hipertensiva:
CONCEPTO:
Existe una cierta confusión terminológica
derivada de la existencia de múltiples
situaciones que sólo tienen en común el hecho
de que hay un aumento de las cifras de presión
arterial (PA) en el paciente que acude al
servicio de urgencias. En 1984, una comisión de
expertos propuso las siguientes definiciones:
-Crisis Hipertensiva (CH): es toda elevación
tensional aguda que motive una consulta
médica urgente. De forma arbitraria sería una
elevación grave de la presión arterial (PA)
diastólica superior a los 120 o 130 mmHg o de
sistólica por encima de 210 mmHg. Y en un
sentido estricto de la palabra, este término, tan
solo indicaría la detección de una elevación de
las cifras tensionales de un sujeto por encima de
aquellas que le son habituales.
Por ello en la práctica diaria el término “crisis
hipertensiva” se presta a confusión y engloba
tanto las elevaciones tensionales agudas, sin
mayor trascendencia clínica inmediata, como a
las verdaderas emergencias hipertensivas.
De forma menos rígida, algunos autores
admiten la denominación de crisis
hipertensivas para aquellas situaciones donde
se presenta de forma aguda cifras de PA
superiores a 180/110 mm Hg (estadío 3 de
HTA) o bien de 115 mmHg de PAD.
Otra circunstancia sería considerar que en
muchas ocasiones se aprecian en estudios
retrospectivos al efecto, como supuestas
actuaciones en urgencias hipertensivas en los
puntos de urgencias no podrían considerarse
verdaderamente como tales sino como errores
cometidos al catalogar como urgencias
hipertensivas a simples elevaciones de la
presión arterial sin ninguna otra connotación.
En nuestro estudio estas fueron de un 70% con
el criterio más laxo antes descrito (>180/110
mmHg) y de hasta un 95% si seguimos el criterio
más restrictivo (> 210/120 mmHg).
-Por tanto, la clasificación que estimamos más
consensuada sería:
 Emergencias Hipertensivas (EH):
Es una elevación tensional que se acompaña de
alteraciones en los órganos diana (corazón,
cerebro, riñón, etc.), y que entraña un
compromiso vital inmediato obligando a un
descenso tensional en un plazo mínimo que
puede ir desde varios minutos a uno máximo de
una o varias horas, por lo general, con
medicación parenteral. La EH va siendo cada vez
menos frecuente debido a la mejora en la
detección y tratamiento precoces de la HTA, no
obstante, se debe de estar siempre alerta pues
puede presentarse a cualquier edad. Constituye
la auténtica urgencia hipertensiva de manejo
hospitalario.
 Urgencias Hipertensivas Relativas (UHR, o
urgencias hipertensivas):
Con este término se define a la elevación
tensional que no se acompaña de lesiones que
conlleven a un compromiso vital inmediato,
permitiendo una corrección gradual entre las 24
y 48 horas siguientes a su producción, mediante
un fármaco por vía oral. Dentro de este grupo
incluiríamos las hipertensiones pre y
postoperatoria, la de los pacientes
trasplantados, y todas aquellas elevaciones
bruscas de (TA) diastólica superior a 120 mmHg,
sintomáticas o con síntomas leves.
 Falsas Urgencias Hipertensivas (FUH):
Son elevaciones tensionales producidas en su
mayor parte por estados de ansiedad,
patologías provocadas por dolor etc., y que no
conllevan daño en órganos diana. Por lo general
no precisan de tratamiento específico ya que
ceden cuando lo hace la causa que las provocó.
☺ Guías y sociedades:
A Través de los años ha habido una serie de
organismos y sociedades que han propuesto
parámetros diagnósticos para el diagnóstico de
la crisis hipertensiva. Dentro de las más
destacadas se encuentran:
A. Guía Europea de las Sociedades de
Hipertensión Arterial y Cardiología: Se
considera crisis hipertensiva como una
elevación brusca de la tensión arterial con cifras
> 180/120 mmHg.
B. Sociedad Catalana de Hipertensión Arterial:
El punto de corte para el diagnóstico son cifras
>190/110 mmHg.
C. Sociedad Española de Hipertensión Arterial:
Aquí el punto de corte es más permisivo con los
pacientes, ya que los parámetros establecidos
aquí son cifras tensionales > 210/120 mmHg.
D. Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure: Conocido por sus siglas como JNC7, es
el consenso mejor aceptado para la práctica
clínica alrededor del mundo y en nuestro país,
donde se da el punto de corte en cifras
>180/120 mmHg.
Aunque hay un nuevo consenso de este comité
(JNC 8), en este no se hace ningún cambio en los
parámetros tensionales para el diagnóstico, sólo
se hacen modificaciones en el tratamiento, por
lo que el JNC 7 sigue siendo el documento base
para la definición y diagnóstico de crisis
hipertensiva.
FISIOPATOLOGÍA:
Varios autores mencionan la fisiopatología de
esta exacerbación hipertensiva como
desconocida, pero tras varias investigaciones se
sabe que se cuenta con un factor pivote que
produce un aumento súbito de la presión
arterial, en respuesta el cuerpo lleva a cabo
mecanismos compensatorios que concluyen en
la formación de especies reactivas de oxígeno y
un aumento de las resistencias vasculares
sistémicas.
Las urgencias hipertensivas graves se deben,
generalmente, a una elevación repentina de la
PA debido al aumento de las resistencias
periféricas, consecuencia a su vez de la
liberación de sustancias presoras, como la
angiotensina II, la noradrenalina y la hormona
antidiurética.
Todo ello conduce a un deterioro arteriolar por
alteración del endotelio y la deposición de
plaquetas y fibrina, perdiéndose también la
autorregulación de la circulación, con lo que se
produce isquemia de los órganos periféricos;
todo ese conjunto recibe el nombre de
«necrosis fibrinoide». Con ello, se produce un
círculo vicioso, ya que la necrosis fibrinoide
conlleva un aumento de las resistencias
periféricas y, por tanto, un mayor incremento de
la PA.
La circulación arterial cerebral, la cardíaca y la
renal disponen de mecanismos de autocontrol,
de forma que a pesar de las fluctuaciones de la
PA sistémica, su flujo se mantiene constante en
estos órganos.
Pero esta capacidad de autorregulación tiene
unos márgenes que, si son sobrepasados en
exceso, dan lugar a un hiperaflujo arterial
masivo y edema en los órganos diana; por el
contrario, si lo son por defecto, conducen a
isquemia.
En el hipertenso crónico, el intervalo de
autorregulación está desplazado hacia los
valores elevados de PA; por tanto la PA
diastólica inferior a 90-95 mmHg o la reducción
de más del 25% de la PA media, al ser tratado en
una urgencia hipertensiva vital, puede ser
demasiado baja o demasiado intensa,
respectivamente, para que se mantenga el flujo
arterial cerebral, cardíaco y renal, sobre todo si
aquéllas se alcanzan de forma brusca, por lo que
tenemos que tener en cuenta estos factores a la
hora del tratamiento.
ETIOLOGÍA:
Se debe recalcar que esta patología puede
ocurrir en pacientes hipertensos conocidos, o
puede ser el debut de pacientes sin
antecedentes de esta enfermedad.
Es provocada por cualquier enfermedad, o
evento estresante que sea capaz de modificar
alguno de los siguientes mecanismos
reguladores de la presión arterial: el control del
sistema nervioso autónomo, el eje renina-
angiotensina-aldosterona, la producción de
óxido nítrico endotelial, la producción de
sustancias vasoconstrictoras/vasodilatadoras y
las resistencias vasculares sistémicas.
-Entre las patologías más comunes asociadas a
estas alteraciones se encuentran las causas:
1) Neurológicas: Enfermedad cerebral vascular
(ya sea isquémica o hemorrágica),
hemorragias intracraneana, encefalopatía
hipertensiva.
2) Cardiovasculares: Aneurismas disecante
aórtico, insuficiencia cardiaca aguda y
síndrome coronario agudo, hipertensión
arterial maligna, bypass aortocoronario o
historia de enfermedad cardiovascular.
3) Renales: Insuficiencia renal aguda,
trasplantes renales, feocromocitoma.
4) Otras: Preeclampsia, eclampsia,
traumatismo craneoencefálico, quemaduras
prolongadas, suspensión de tratamientos
antihipertensivos en pacientes con la
enfermedad, interacciones farmacológicas
(como lo es el caso de los inhibidores de la
MAO y la tiramina), consumo de drogas
(cocaína, por ejemplo), después de un
evento quirúrgico, vasculitis, enfermedad de
Guillain Barré, etc.
CUADRO CLÍNICO:
El cuadro clínico está dado de manera general
por: cefalea, dolor a nivel torácico, cuadro de
disnea, edema, astenia (fatiga crónica), puede
haber epistaxis (pérdida de sangre del tejido
que recubre la nariz) e incluso convulsiones,
pérdida del estado de alerta, alteraciones
motoras y sensitivas.
Aunque se debe de tener en cuenta que el
cuadro clínico característico de esta patología es
derivado de la lesión a órgano diana, por lo que
dependiendo a que nivel sea la lesión será la
sintomatología esperada. Cabe recalcar que se
debe considerar el contexto integral del
paciente, ya que en aquellos con hipertensión
arterial de larga evolución son capaces de
soportar la presión arterial elevada sin
ninguna sintomatología, y por el otro lado
pacientes jóvenes pueden tener daño a órgano
blanco de manera más rápida.
Diversos estudios han reportado que el motivo
de demanda de atención médica varía
dependiendo de si el paciente se encuentra en
una emergencia o urgencia hipertensiva.
 Así mismo, hay reportes que mencionan
que la sintomatología más común en los
pacientes con urgencias son: la cefalea
(22%), epistaxis (17%), astenia (10%),
alteraciones motoras/sensitivas (10%), dolor
torácico opresivo (9%) y cuadros de disnea
(9%).
 Mientras que, en las emergencias, al haber
un daño a órgano blanco, los síntomas por
los que acuden a atención médica son:
dolor torácico opresivo persistente (27%), el
cuadro marcado y súbito de disnea (22%) y
las alteraciones del estado de alerta (21%).
Se debe ir tras la casa de estos síntomas ya que
muchas veces el paciente puede acudir al
servicio de urgencias o primer nivel de atención
con un cuadro muy inespecífico, cuando se sabe
por estudios publicados a nivel nacional que en
nuestro país el 83% de los pacientes que sufren
una emergencia hipertensiva cursan con una
lesión a órgano blanco, e incluso se ha
reportado doble lesión a órgano blanco en 14%
e incluso una disfunción multiorgánica (más de
tres órganos lesionados) en un 3%. Siendo el
órgano más afectado el cerebro mediante un
infarto cerebral en el 24.5% de las veces,
seguido por el edema pulmonar con un 22.5%,
encefalopatía hipertensiva con un 16.3% y la
insuficiencia congestiva con un 12%.
-Cuadro clínico en casos especiales:
1) En pacientes con dolores súbitos de gran
vigor a nivel de línea media torácica, que se
irradia a zona lumbar o abdomen, puede
deberse a una disección aórtica.
2) Pacientes que presenten un cuadro de
cefalea persistente, alteración del estado de
alerta, y muy característicamente una
retinopatía, papiledema y otras alteraciones
neurológicas son muy sugestivos de un
cuadro de encefalopatía hipertensiva.
3) A su vez un cuadro con diaforesis profusa,
temblor progresivo constante, taquicardia
marcada, podría ser un indicio de una
posible feocromocitoma.
4) Una piel que ha tenido atrofia, adelgazada,
incremento rápido y abrupto de peso,
indicarían descartar un síndrome de
Cushing.
DIAGNÓSTICO:
1) Historia clínica:
Ésta debe ser rápida, concisa y dirigida, para
permitir al médico poder hacer el abordaje
terapéutico lo más rápido y eficaz posible.
Dentro de ésta, toma importancia un
interrogatorio detallado, si el paciente ya era
conocido como hipertenso abordando su
tiempo de evolución, tratamiento, cifras
tensionales habituales, apego al tratamiento.
Se debe indagar sobre cuándo empezaron los
síntomas que lo motivaron a venir a la consulta
médica, la evolución de estos, etc. Indagar de
forma dirigida sobre los antecedentes que
tenga el paciente, es importante conocer si
cuenta con comorbilidades (diabetes,
obesidad, insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal, asma, EPOC, etc.), factores de riesgo
cardiacos (tabaquismo, uso de drogas,
alcoholismo, cocaína), dieta (consumo de sal),
hacer preguntas dirigidas buscando una
afección de órgano blanco y consumo de
medicamentos que eleven la presión arterial
(esteroides, anticonceptivos, eritropoyetina,
inhibidores de la MAO, etc.).
Abordar los antecedentes heredo familiares
más relevantes, preguntando sobre la carga
genética que tiene acerca de hipertensión
arterial, de familiares con dislipidemias,
obesidad, patologías cardiovasculares. Por
último, interrogar dirigidamente si presenta
algún síntoma de los mencionados en el
apartado de cuadro clínico.
2) Exploración física:
Se debe medir la presión arterial en ambos
brazos, obtener el índice de masa corporal,
perímetro abdominal, hacer una exploración
ordenada céfalo caudal:
 Exploración neurológica (alteraciones
sensitivas o motoras indican que el órgano
diana afectado es el encéfalo).
 Oftalmoscopia (buscar datos de retinopatía
hipertensiva: hemorragias, papiledema,
exudados).
 Palpación de cuello (soplo carotídeo es
característico de estenosis aórtica, palpar
tiroides y ganglios).
 Cardiaca (descartar soplos, ruido de galope,
etc.).
 Pulmonar (descartar edema pulmonar si el
paciente tiene crépitos y cuadro de disnea).
 Abdominal (un soplo abdominal es un
indicio clínico de coartación aórtica o
hipertensión renovascular, detectar alguna
masa puede orientar a pensar en un
aneurisma o poliquistosis renal).
 Evaluar lesiones cutáneas (ya que las estrías
cutáneas son características del síndrome
de Cushing).
 Se evalúa el pulso y presencia de edema en
extremidades torácicas y pélvica (ya que
hay un retraso característico en el pulso en
extremidades torácicas en comparación a
las pélvicas en coartación aórtica).
3) Pruebas de laboratorio e imagen:
-En cualquier crisis hipertensiva, el abordaje
general para detectar daño a órgano blanco
debe incluir los siguientes estudios de
laboratorio:
 Biometría hemática (valoración de una
posible anemia hemolítica
microangiopática).
 Química sanguínea (creatinina, glucosa,
urea y ácido úrico).
 Electrolitos séricos (sodio, potasio y calcio).
 Examen general de orina (evaluación de
hematuria y proteinuria).
 Si estamos ante un síndrome coronario
agudo, solicitaremos una determinación de
las enzimas cardíacas CK-MB y LDH, y si el
laboratorio lo dispone, de mioglobina y
troponina.
 Si hay sospecha de edema de pulmón, se
debe solicitar una gasometría arterial.
 Cuando se sospecha una disección de
aneurisma aórtico, hay que solicitar una
ecocardiografía o una TC toracoabdominal.
Algunos autores recomiendan la cuantificación
de catecolaminas (valores anormales son
sugestivas de estrés intenso, ansiedad o incluso
una feocromocitoma) y aldosterona (evaluación
hiperaldosteronismo).
TRATAMIENTO:
-Antes de comenzar cualquier tratamiento
deberemos tener en cuenta varias
consideraciones:
1) La gravedad de la situación no debe ser
valorada, al menos exclusivamente, por las
cifras tensionales, por elevadas que puedan
ser. Por ello deberemos valorar como dato
de gravedad la afectación sobre órganos
diana. Si bien consideraremos a partir de
ahora cifras de PAS/PAD superiores a
220/110 mmHg como una crisis
hipertensiva.
2) Debemos evitar actitudes agresivas a la
hora de descender los valores de PA,
debido a que un descenso brusco de dichas
cifras puede conllevar a una hipoperfusión
de órganos vitales, como causa de una
hipotensión brusca, con el consiguiente
riesgo de isquemia miocárdica o daño
neurológico irreversible.
3) Es preferible una actitud expectante tras
reducir las cifras tensionales a 160/100
mmHg en los primeros momentos, antes
que intentar alcanzar valores
completamente normales.
4) Se ha demostrado que con 30-60 minutos
de reposo se pueden controlar el 45% de
las crisis hipertensivas que se remiten a los
hospitales.
Si tras el paso anterior persiste la elevación
tensional, se debe comenzar con el tratamiento
farmacológico más oportuno.
 Tratamiento farmacológico de la URGENCIA
HIPERTENSIVA:
Recordemos que en esta situación no existe
ninguna lesión orgánica aguda ni de órganos
diana de forma mantenida; por tanto, no existe
un riesgo vital inmediato.
El tratamiento debe pretender reducir la PA de
una forma gradual a cifras seguras, que no
normales, siendo el objetivo lograr unas cifras
de PA diastólica entre 100 y 110 mmHg en las
primeras 24 h, normalizando estos valores en
los días siguientes. Hay que evitar un descenso
rápido de las cifras tensionales, ya que ello
puede conducir a una hipoperfusión de los
órganos diana, sobre todo en ancianos y en
pacientes con arteriosclerosis. En general, no se
requiere ingreso hospitalario.
-El tratamiento con fármacos de la urgencia
hipertensiva puede realizarse de forma
escalonada en tres pasos:
1. Fármacos por vía sublingual, pudiendo
escoger entre nifedipino o captopril. La
elección de uno u otro estará condicionada
por la existencia de situaciones que
contraindiquen su uso; si ambos estuvieran
contraindicados, pasaríamos directamente
a la segunda fase. Las dosis de nifedipino o
captopril pueden repetirse según la
respuesta cada 30 min hasta dos o tres
veces; si no se consigue la respuesta
deseada se pasa a la siguiente fase.
2. Administración intravenosa de un diurético
de asa, habitualmente la furosemida.
3. Si fracasan los dos pasos previos se usará
labetalol por vía oral o i.v., aconsejándose
que dicho fármaco se aplique en una sala
de observación. Una alternativa al labetalol
es el uso de urapidil, también i.v. En esta
fase podríamos incluir el uso de enalapril
i.v., en bolos de 0,5 a 2 mg aplicados cada
30 min, pero su efectividad es muy variable
en cada paciente y, además, se controla
sólo el 60% de los casos, por lo que no
consideramos que deba ser un fármaco de
primera línea.
-Repasemos a continuación los principales
fármacos que podemos emplear en el
tratamiento de la urgencia hipertensiva:
֍ Nifedipino
Se presenta en cápsulas de 10 y 20 mg. Para
poder usarlas por vía sublingual se requiere
practicar un pequeño orificio con una aguja
para que el fármaco sea absorbido con más
rapidez. Se administra cada 30 min, su efecto
comienza a los 5-10 min, y actúa durante 3-6 h.
Su uso en la actualidad está en controversia, ya
que su absorción es irregular e imprevisible y,
además, presenta efectos secundarios, como
vasodilatación cerebral, efecto cronotropo
positivo e inotropo negativo cardíaco. Estará,
por tanto, contraindicado en pacientes con
hipertensión intracraneal, y debe ser aplicado
con mucha precaución en los pacientes con
cardiopatía isquémica o que estén en
tratamiento con nitritos o fármacos
bloqueadores beta dado el riesgo de
desencadenar una insuficiencia coronaria
aguda; se contraindica su uso también en la
estenosis aórtica, ya que aumenta el gradiente.
֍ Captopril
Se presenta en comprimidos de 25 y 50 mg.
Inicia su acción en 15 min y dura unas 2 h. Se
administra un comprimido por vía sublingual y
podemos repetirlo cada 30 min una o dos veces
más. Está contraindicado en pacientes con
hiperpotasemia o con insuficiencia renal.
֍ Furosemida
Se administra i.v. en bolos de 20 mg, y se puede
repetir esta dosis a los 30 min si es preciso. Se
administrará con precaución en enfermos con
infarto agudo de miocardio o con disección
aneurismática.
֍ Clonidina
Poco usada en nuestro ámbito (a diferencia de
los países anglosajones). Es un alfaagonista de
acción central que reduce la PA disminuyendo el
tono vascular y el tono simpático. Está
contraindicada en pacientes con alteraciones
neurológicas, ya que produce una gran
disminución del flujo cerebral. Se presenta en
ampollas y comprimidos de 0,15 mg y se aplica
en bolos de 0,075-0,150 mg que pueden
repetirse en 15 min, con dosis de
mantenimiento similares a ya mencionadas pero
administradas cada 4 h.
 ֍ Labetalol
Se presenta en ampollas de 100 mg (20 ml) y
comprimidos con la misma cantidad de
compuesto. Es un bloqueador beta no selectivo
y bloqueador alfa. Puede usarse por vía oral,
200-400 mg cada 2-3 h; su efecto se inicia a los
30 min y su acción dura unas 2 h.
Si usamos la vía i.v. se usa en bolo lento a dosis
de 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta que se
controlen las cifras tensionales o hasta que se
llegue a 100 mg (una ampolla). Podemos
también aplicarlo en perfusión i.v. continua,
para lo cual diluimos 2 ampollas en 200 ml de
suero glucosado al 5% y perfundimos a un ritmo
de 30-120 ml/h hasta alcanzar las cifras de PA
deseadas, sin sobrepasar la dosis total de 300
mg; posteriormente, una vez controlado el
paciente, podemos pasar a la vía oral a dosis de
100 mg cada 12 h. Está contraindicado en la
insuficiencia cardíaca, la isquemia arterial
periférica y en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
-Orientaciones extra:
Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual
ya que puede producir un descenso tensional
brusco e incontrolable con riesgo de isquemia
en órganos vitales. Aunque algunos autores,
recientemente permitan aún su uso, numerosas
autoridades se mantienen desde hace tiempo
muy cautos y han limitado el uso de nifedipino
como tratamiento de elección en las crisis
hipertensivas, ya sea por vía oral o sublingual.
 Tratamiento farmacológico de
EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
Son situaciones de difícil solución en Atención
Primaria por lo que solo se debe de valorar el
cuadro clínico, y una vez determinada la
sospecha o comprobada la afectación de
órganos diana remitir al paciente al hospital.
 Si bien se puede, y se debe, disponer en
Atención Primaria de algunos fármacos que
se administren vía intravenosa como la
nitroglicerina o el urapidil/labetalol.
 El objeto del tratamiento es reducir de
forma controlada la presión diastólica en un
25% aproximadamente durante un período
de varios minutos a varias horas,
dependiendo de la situación clínica del
paciente.
 Se debe por ello evitar la reducción brusca
de TA para evitar como dijimos los efectos
secundarios sobre la circulación cardíaca o
cerebral.
Nitroglicerina intravenosa (Solinitrina R). Se
diluyen 3 ampollas de 5 mg en 250 cm3 de
suero glucosado al 5% y se perfunden a una
velocidad de 7 gotas/minuto (para una perfecta
dosificación recordar que el frasco de suero
siempre debe ser de cristal, o con los nuevos
plásticos sin capacidad adherente de algunas
sustancias a sus paredes). Está indicada
especialmente en pacientes que padecen una
cardiopatía isquémica o un edema agudo de
pulmón consecutivos (emergencia) o
secundarios a la UH.
Otros Fármacos que conocer serían:
Nitroprusiato, Hidralazina, Diazóxido, Labetolol,
Fentolamina, Trimetafan, Alfametildopa, como
alternativa al tratamiento de la emergencia
hipertensiva.
SECUENCIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN
URGENCIAS
la
A la llegada del paciente con cifras tensionales
elevadas, el primer objetivo será discernir si
presenta una urgencia o una emergencia
hipertensiva, para lo cual aplicaremos todo lo
recogido en la anamnesis, la exploración y las
pruebas complementarias.
 Si el resultado es una urgencia hipertensiva,
el paciente podrá ser atendido en el
 propio box de urgencias, para seguir su
evolución, y si no hay mejoría tras 1-2 h de
tratamiento escalonado se trasladará al área
de observación.
 Si, por el contrario, el paciente presenta una
emergencia hipertensiva, será atendido en
la «sala de alto riesgo» y desde allí se
valorará su derivación a la UVI. Si tras una
estancia de 24 h en observación no
conseguimos bajar los valores de PA a cifras
óptimas, se valorará el ingreso en la sala de
medicina interna para un estudio posterior
más completo.
-Primera opción en el tratamiento de la crisis
hipertensiva:
Actualmente el tratamiento de elección ante
una crisis hipertensiva los constituye el
captopril oral/sublingual. Administrar en como.
de 25 mg, vía oral, en el momento del
diagnóstico.
Se repetirá la medición a los 30-40 minutos,
caso de no normalizar cifras tensionales se
administrará otro comprimido a los 30 minutos
y si hiciese falta hasta un tercero a los 30-40
minutos del segundo comprimido.
Sus efectos secundarios serían sofocos, náuseas,
alteraciones del gusto, tos y raramente
hipotensión. Sus contraindicaciones ya han sido
descritas con anterioridad. Sin embargo y dado
que en el manual de referencia de un hospital
de tercer nivel de nuestra comunidad sigue
recomendándose podría optarse por el
nifedipino vía oral como una elección
igualmente válida.
-Segunda opción en el tratamiento de la crisis
hipertensiva:
Para ello contamos con la Furosemida i.v. de la
que se administrará 20 mg (1 ampolla),
pudiéndose repetir la dosis a los 30 minutos si
fuera necesario. Debemos evitar la vía
intramuscular por su absorción errática.
Se debe administrar con precaución en las
situaciones anteriormente referidas.
-Tercera opción en el tratamiento de la crisis
hipertensiva:
EL Urapidil (Elgadil), ampollas de 50 mg en 10
ml), es un antagonista selectivo de receptores
alfa, postsinápticos. Se administra de inicio a
dosis de 25 mg (1/2 ampolla) IV en 20 segundos,
repitiendo dosis a los 5 minutos y por la misma
vía, si no hay respuesta adecuada. Podemos
volver a administrarlo a los 15 minutos, ante la
falta de nuevo de respuesta, a dosis de 50 mg
(una ampolla) por vía IV en 20 segundos.
Caso de necesidad podemos instaurar una
perfusión (5 ampollas del preparado comercial
en 500 cc de suero glucosado al 5% y perfundir
a 7 gotas/minuto). Como alternativa al urapidil
podríamos usar igualmente el labetalol.
 Cómo combinar medicamentos:
Menor de 55 años Mayor o igual
No etnia negra de 55 años o de
etnia negra
PASO 1 AoB CoD
PASO 2 A (o B) + CoD
PASO 3 A+C+D
PASO 4 Agregar: Alfa – bloqueante,
HTA espironolactona y otro diurético.
resistente
 A: Inhibidores del SRAA (IECA o ARAII)
 B: Betabloqueante
 C: Inhibidores de canales de calcio
 D: Diuréticos
Preguntas sobre la combinación de
medicamentos:
-EDAD: La hidroclorotiazida (HCTZ), la
clortalidona y la indapamida se recomiendan
como primera línea en el tratamiento de la
hipertensión en pacientes de edad avanzada y
en general son bien tolerados. Los diuréticos
controlan la hipertensión mediante la
inhibición de la reabsorción de iones de sodio y
cloruro en los túbulos renales. Conducen a una
pronta reducción del volumen intravascular y la
resistencia vascular periférica, causando una
reducción de la PA. En el tratamiento de la
hipertensión, los diuréticos deben ser terceros
en la línea de manejo, si el control con los
inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona (RAA) y los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos de acción prolongada son
insuficientes. Sin embargo, los diuréticos,
deben considerarse como una alternativa
importante al utilizarse en combinación con los
IECA o ARA II, y también con los antagonistas
del calcio dihidropiridínicos.
-HIDROCLOROTIAZIDA: En pacientes de raza
negra, la HTA es independiente de renina. Estos
pacientes pueden responder peor al
tratamiento debido a la existencia de menores
niveles de renina. Según la evidencia existe
mayor respuesta a los diuréticos tiazida en la
población negra que en los blancos;
disminuyendo eventos cerebrovasculares,
infartos al miocardio y así mismo rediciendo la
mortalidad cardiovascular. También se
recomienda el uso de los fármacos
bloqueadores de canales de calcio como
tratamiento de primera línea junto con las
tiazidas. Ambos fármacos pueden ser usados
como monoterapia o combinados. En el caso de
los fármacos inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECAS) las
recomendaciones no los colocan como fármacos
de primera línea, además se advierte su efecto
de hipotensión mayor en este grupo
poblacional.
- ¿POR QUÉ ADICIONAR?
 Alfa bloqueante: Los bloqueadores alfa no
suelen ser la primera opción de tratamiento
para la presión arterial alta. En cambio, se
utilizan con otros medicamentos, como los
diuréticos, cuando la presión arterial alta
es difícil de controlar. Los bloqueadores
alfa, se administran a veces para prevenir,
tratar o mejorar los síntomas del
agrandamiento de la próstata, también
llamado hiperplasia prostática benigna.
 Espironolactona: La espironolactona es un
diurético ahorrador de potasio. En los
enfermos con insuficiencia cardíaca (NYHA
Clase IV) la espironolactona ha mostrado
mejorar la supervivencia global y reducir la
necesidad de hospitalizaciones cuando se
añade a una terapia convencional (es decir
un inhibidor de la ECA, digoxina y un
diurético de asa). La espironolactona se
utiliza para tratar la ascitis asociada a la
cirrosis y para diagnosticar el
hiperaldosteronismo primario. En un
diurético relativamente débil cuando se
compara con las tiazidas, aunque sus
efectos son aditivos. La espironolactona
también se ha utilizado para tratar el
síndrome del ovario poliquístico y el
hirsutismo. Por sus efectos ahorradores de
potasio, también se utiliza a veces en la
hipokalemia.
La indicación de la espironolactona y los
medicamentos alfa bloqueantes en el
tratamiento antihipertensivo suele ser
considerada en situaciones específicas y como
opciones de segunda línea. Aquí se describen en
qué momentos del tratamiento antihipertensivo
se pueden considerar estos medicamentos y se
argumenta el por qué:
Espironolactona:
1. Momento de Indicación:
La espironolactona, un diurético ahorrador de
potasio, puede considerarse en pacientes con
hipertensión resistente, es decir, aquellos que
no logran controlar su presión arterial
adecuadamente a pesar de estar bajo
tratamiento con tres o más medicamentos
antihipertensivos, incluyendo un diurético.
La espironolactona bloquea los receptores de
aldosterona, lo que resulta en una excreción de
sodio y retención de potasio. Además de su
efecto diurético, se ha demostrado que la
espironolactona tiene propiedades
antiinflamatorias y antihipertrofia cardíaca, lo
que puede ser beneficioso en pacientes con
hipertensión resistente.
2. Consideraciones Adicionales:
Debe utilizarse con precaución en pacientes con
insuficiencia renal y se requiere monitoreo
regular de los niveles de potasio, ya que la
espironolactona puede aumentar los niveles de
potasio en la sangre.
Medicamentos Alfa Bloqueantes:
1. Momento de Indicación:
Los medicamentos alfa bloqueantes pueden
considerarse en situaciones específicas, como
en pacientes con hipertensión resistente o en
aquellos con hipertensión asociada a síntomas
de hiperactividad simpática (por ejemplo,
pacientes con hipertensión y síntomas de
hiperactividad nerviosa).
Las alfas bloqueantes bloquean los receptores
alfa-adrenérgicos, lo que provoca una
vasodilatación y una disminución de la
resistencia periférica. Esto puede ser
beneficioso en situaciones en las que la
activación del sistema nervioso simpático
contribuye significativamente a la hipertensión.
2. Consideraciones Adicionales:
Los medicamentos alfa bloqueantes pueden
tener efectos secundarios como hipotensión
ortostática (mareos al ponerse de pie), por lo
que su uso debe ser cuidadosamente
considerado en pacientes con riesgo de caídas.
En resumen, la espironolactona y los
medicamentos alfa bloqueantes son
considerados en momentos específicos del
tratamiento antihipertensivo, generalmente
cuando otras clases de medicamentos no han
logrado controlar adecuadamente la presión
arterial. La elección de estos medicamentos
debe basarse en una evaluación completa del
paciente, considerando la eficacia y los posibles
efectos secundarios, y se debe realizar bajo la
supervisión y prescripción de un profesional de
la salud.
 Revisión del caso:
CASO-PROBLEMA:
Ricardo de 54 años, de oficio conductor, IMC 32
Kg/m2 (obesidad grado I), sin enfermedades
asociadas, consulta a su médico porque refiere
que desde hace aproximadamente 2 semanas
siente palpitaciones y sensación de sofoco
mientras labora.
Preocupado por sus malestares interrumpe su
mañana de trabajo y va al centro de salud a eso
de las 11 am. Tras la anamnesis se determina
que Ricardo trabaja conduciendo un camión que
transporta materiales de construcción, desde
las 5 de la mañana hasta las 6 de la tarde.
Todos los días al finalizar su jornada laboral
acostumbra a tomar una media de ron plata
antes de ir a descansar (30° / 37,5%). En las
mañanas durante su jornada de trabajo al
sentirse somnoliento y fatigado consume
aproximadamente cuatro tazas de café, las que
muy frecuentemente alterna con una bebida
energizante (Raptor).
Las palpitaciones y la sensación de sofoco
generalmente aparecen poco antes de
mediodía. Se le realiza toma de la presión
arterial, obteniéndose una cifra de 160/95
mmHg. El médico le explica que su presión se
encuentra alta pero que puede ser por la
influencia de las tazas de café que se tomó en la
mañana, le orienta que no ingiera licor, ni café,
ni raptor y lo cita por tres días consecutivos
para llevarle control de la presión arterial.
La media de tres medidas de presión arterial en
días consecutivos, en posición sentado y bajo las
condiciones adecuadas es de 160/100 mmHg.
Se le realiza electrocardiograma el cual no
muestra alteraciones. Los resultados de
laboratorio están en valores normales, excepto
el perfil lipídico que muestra:
 Colesterol total de 255 mg/dl. (Normal:
70 a 130 mg/dL)
 HDL de 40 mg/dl. (Normal: +60 mg/dl)
 LDL 180 mg/dl. (Normal: 70-130 mg/dl)
 Triglicéridos de 195 mg/dl. (Normal: 10
a 150 mg/dL)
El médico tratante le orienta medidas para bajar
de peso, modificaciones en la dieta, aconseja
evitar al máximo el consumo de alcohol, le
prohíbe el consumo de café y raptor y le
prescribe losartán a una dosis de 50 mg por la
mañana.
Después de tres semanas de tratamiento las
palpitaciones han desaparecido pero la presión
arterial permanece en 150/95 mmHg, por tal
razón se modifica el esquema antihipertensivo
con 50 mg de losartán en la mañana y 50 mg
por la tarde, esquema que tres semanas
después no logra mejorar las cifras de presión
arterial.
Finalmente es manejado con 50 mg de losartán
+ 12,5 mg de hidroclorotiazida por la mañana y
50 mg de losartán por la tarde, este último
esquema logra el control de la presión arterial,
pero dos meses después el paciente acudió al
centro de salud con cifras bajas de presión
arterial, razón por la que el médico retira la
dosis nocturna y deja solamente el esquema de
la mañana. Actualmente Ricardo tiene buen
control de su presión, pero aún continúa
consumiendo alcohol como de costumbre y 2
tazas de café.
PREGUNTAS:
- ¿La ingesta de café y raptor pudieron ser
condicionantes cardiovasculares en el
paciente?
Se han realizado numerosos estudios
epidemiológicos en diferentes países destinados
a caracterizar los efectos bioquímicos y
fisiológicos de la cafeína y así poder
diferenciarlos de otras variables potencialmente
confundentes, como son el tabaquismo y el
consumo de alcohol.
Generalmente, el consumo de café se estima a
partir de encuestas de consumo de alimentos,
pero el tamaño de la "tacita" o "taza" de café
puede ser muy variable, desde 50 ce hasta 250
ce, lo cual complica la comparación entre los
diferentes estudios. Sin embargo, una revisión
crítica permite obtener conclusiones
estadísticamente válidas a partir de varios
estudios sobre el posible efecto del café, y de la
cafeína, en las enfermedades cardiovasculares y
durante el período gestacional y post natal.
Algunos estudios están referidos
específicamente al efecto de la cafeína, en tanto
que otros relacionan el consumo de café, lo
cual implica no sólo la presencia de cafeína,
sino de numerosos otros compuestos que
contiene el café, algunos de ellos ya
mencionados, que también tienen efectos en la
salud, principalmente antioxidantes.
La hipertensión es uno de los mayores riesgos
de enfermedad cardiovascular, por lo cual aún
pequeñas reducciones en la presión vascular
pueden tener un gran impacto en la salud
pública.
La cafeína puede aumentarlos niveles
plasmáticos de hormonas relacionadas al estrés,
como la adrenalina, noradrenalina y el cortisol,
por lo cual podría esperarse un efecto
hipertensivo derivado del consumo de café, ya
que la secreción de estas hormonas es
estimulada por la cafeína. Sin embargo, del
Estudio de la Enfermeras en sus etapas I y II no
se deduce una relación entre el consumo de
cafeína y la hipertensión. Por otro lado, las
bebidas energizantes que contienen cafeína sí
producen hipertensión. En base a esta
información, los investigadores concluyen que
los antioxidantes contenidos en el café y que
no contienen las bebidas energizantes,
contrarrestan el posible efecto hipertensor
observado para la cafeína.
-Valore los resultados del perfil lipídico y:
֍ Clasifique al paciente según los resultados:
֍ Valore si necesita tratamiento
farmacológico:
֍ Sugiera como lo manejaría:
Evaluación del Perfil Lipídico:
 Colesterol Total: 255 mg/dl.
-Clasificación: Elevado. Se considera alto, ya que
el valor objetivo es generalmente <200 mg/dl.
 HDL: 40 mg/dl.
-Clasificación: Bajo. El valor objetivo es
generalmente >60 mg/dl.
 LDL: 180 mg/dl.
-Clasificación: Muy elevado. El valor objetivo
varía según el riesgo cardiovascular, pero
generalmente se busca <100 mg/dl.
 Triglicéridos: 195 mg/dl.
-Clasificación: Elevado. El valor objetivo es
generalmente <150 mg/dl.
֍ Clasificación del Riesgo Cardiovascular:
Dado el perfil lipídico elevado, la presión arterial
previamente alta, el IMC de 32 Kg/m2 y el
consumo de alcohol, Ricardo presenta múltiples
factores de riesgo cardiovascular. Su
clasificación del riesgo podría ser moderado a
alto.
֍ Necesidad de Tratamiento
Farmacológico:
-Presión Arterial: Ya está en tratamiento
farmacológico con losartán e hidroclorotiazida,
y se ha logrado el control de la presión arterial.
-Perfil Lipídico: Dada la elevación significativa
del LDL y el colesterol total, se podría considerar
el inicio de tratamiento farmacológico para
reducir el riesgo cardiovascular.
֍ Manejo Propuesto:
-Presión Arterial: Mantener la dosis de losartán
+ hidroclorotiazida por la mañana sin losartán
por la tarde, ya que ha demostrado ser efectiva
en el control de la presión arterial.
-Perfil Lipídico: Considerar el inicio de
tratamiento farmacológico para reducir el riesgo
cardiovascular asociado con el perfil lipídico
elevado. Estatinas podrían ser una opción, pero
la decisión debe basarse en la evaluación global
del riesgo.
-Modificaciones en el Estilo de Vida: Reforzar
las recomendaciones de pérdida de peso, dieta
saludable y reducción del consumo de alcohol.
-Monitoreo Regular: Realizar seguimiento
regular del perfil lipídico y de la presión arterial
para evaluar la efectividad del tratamiento y
realizar ajustes según sea necesario.
-Educación Continua: Continuar con la
educación sobre la importancia de mantener un
estilo de vida saludable y adherirse al
tratamiento para reducir los factores de riesgo
cardiovascular.
En resumen, el manejo de Ricardo debe ser
integral, abordando tanto la presión arterial
como los factores de riesgo cardiovascular
asociados al perfil lipídico elevado. La toma de
decisiones específicas sobre el tratamiento
farmacológico debe basarse en la evaluación
global del riesgo y considerar los beneficios y
riesgos asociados.
-Respecto al manejo del paciente, una vez que
la dosis mínima de losartán no logró el control
de las cifras de la presión arterial:
֍ ¿Se debe aumentar la dosis del fármaco al
máximo por día? O ¿Se debe pasar a un
esquema combinado de medicamentos?
El uso concomitante de un diurético tiene un
efecto más importante que el aumentar las
dosis de losartán más allá de los 50 mg/día. Por
ejemplo, la adición de 12.5 mg de
hidroclorotiazida a 50 mg de losartán resulta
en una reducción adicional del 50% de las
presiones arteriales sistólica y diastólica,
mientras que el pasar de 50 a 100 mg/día de
losartán sólo reduce la presión arterial en 3
mmHg.
PRUEBA DE ENTRADA:
-Mecanismo por el cual IECA y ARA II
disminuyen mortalidad cardiovascular:
Favorecen la reversión de la hipertrofia tanto en
el corazón como en los vasos, pueden mejorar la
relajación y la distensibilidad cardiaca, con el
tratamiento crónico, se obtienen beneficios
adicionales por la reducción de la activación
neuroendocrina, es por ello que se les considera
fármacos protectores de la función de dos
órganos vitales: corazón y riñón. Los IECA por
vía oral son beneficiosos en pacientes con
infarto agudo de miocardio cuando se
administran dentro de las primeras 36 h,
especialmente en presencia de infartos
anteriores, fracción de eyección reducida o
insuficiencia cardíaca ligera-moderada. Se ha
demostrado que los inhibidores del SRAA son
capaces de reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular en poblaciones específicas
(pacientes con insuficiencia cardíaca, riesgo de
enfermedad cardiovascular, enfermedad
coronaria.
-Cambios hemodinámicos por el atenolol:
Atenolol como otros betabloqueadores produce
una disminución de la frecuencia y de la fuerza
de contracción cardíaca. También disminuye la
conducción auriculoventricular. Provoca un
discreto descenso de la presión arterial, con
disminución del flujo sanguíneo aórtico.
También disminuye la respuesta hipotensora o
vasodepresora del isoproterenol y aumenta la
respuesta presora de la adrenalina debido al
bloqueo de los efectos adrenérgicos beta2 de
ambas catecolaminas; en cambio, disminuyen la
hipertensión producida por la noradrenalina
debido al bloqueo de la acción inotrópica
positiva de la misma.
-Esquema a utilizar en Px menor de 55 años, no
raza negra, y en paso 4:
Menor de 55 años Mayor o igual
No etnia negra de 55 años o de
etnia negra
PASO 1 AoB CoD
PASO 2 A (o B) + CoD
PASO 3 A+C+D
PASO 4 Agregar: Alfa – bloqueante,
HTA espironolactona y otro diurético.
resistente
-Mecanismo de acción de la hidroclorotiazida:
Los diuréticos tiazídicos aumentan la excreción
de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el
transporte iónico del sodio a través del epitelio
tubular renal. El mecanismo principal
responsable de la diuresis es la inhibición de la
reabsorción del cloro en la porción distal del
túbulo. No se sabe con exactitud como el
transporte del cloro es inhibido. Las tiazidas
aumentan igualmente la excreción de potasio y
de bicarbonato y reducen la eliminación de
calcio y de ácido úrico.
La hidroclorotiazida no es un antagonista de la
aldosterona y sus efectos son independientes de
una inhibición de la anhidrasa carbónica. Se
desconoce el mecanismo antihipertensivo de la
hidroclorotiazida. Usualmente, este fármaco no
afecta la presión arterial cuando esta es normal.

La presión sanguínea podría ser, en principio,

reducida debido a una reducción del volumen
plasmático y de los fluídos extracelulares, lo
que, a su vez, ocasionaría una reducción del
gasto cardíaco. Cuando el gasto cardíaco
retorna a la normalidad, y los volúmenes de
plasma y fluidos extracelulares son ligeramente
menores, las resistencias periféricas se
encuentran reducidas y en consecuencia, la
presión arterial también. Los diuréticos
tiazídicos también disminuyen la filtración
glomerular, perdiendo parte de su eficacia en
los enfermos con disfunción renal.

Los cambios en el volumen plasmático inducen

una elevación de la actividad de la renina en el
plasma, aumentando la secreción de
aldosterona, lo que contribuye a la pérdida de
potasio que produce el tratamiento diurético
con tiazidas. En general, los diuréticos
empeoran la tolerancia a la glucosa y ejercen
efectos negativos sobre el perfil lipídico.

Diurético del grupo de las tiazidas, menos

potente que los diuréticos del asa, pero más
que los ahorradores de potasio. Inhibe la
reabsorción de sodio y cloro en el túbulo
contorneado distal renal, y como consecuencia
aumenta la excreción renal de sodio, agua y
potasio.

Produce también una reducción de la

resistencia vascular periférica que
complementa su efecto antihipertensivo. La
hidroclorotiazida se utiliza también en el
tratamiento de la diabetes insípida porque,
paradójicamente, tiene un efecto antidiurético
en estos pacientes. Esto se debe a que la
depleción de sodio y agua hace que aumente la
reabsorción del filtrado glomerular en el
túbulo renal proximal y que se reduzca la
cantidad de líquido disponible para excretarse.