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al Nefrlogo
Dr Enrique Dorado
Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari
Argentina
Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se ha convertido en un problema de salud a nivel
mundial, con una prevalencia estimada del 10%. La deteccin de la ERC en poblacin en riesgo, el
control de los factores de progresin y el tratamiento de sus complicaciones requiere del trabajo
conjunto del mdico de atencin primaria y del nefrlogo, optimizando el momento oportuno de la
derivacin al especialista. La consulta temprana al nefrlogo es una de las estrategias ms
importantes para reducir la evolucin de la ERC, retardar el ingreso a dilisis y disminuir la
morbilidad-mortalidad cardiovascular. El adecuado control de sus complicaciones (anemia, alteracin
del metabolismo seo mineral, hipertensin arterial, desnutricin) y la programacin del ingreso a
dilisis son los principales beneficios de esta consulta oportuna. Los pacientes con ERC deben ser
considerados de alto riesgo cardiovascular. El riesgo absoluto de muerte es 20 veces mayor que el
riesgo de ingreso a dilisis, excepto en etapas avanzadas de la enfermedad. El seguimiento
nefrolgico tambin tiene como objetivo reducir el impacto cardiovascular de la enfermedad.
Derivacin al nefrlogo
Los criterios de derivacin no son universales, dependen de los recursos, sistemas de salud y
conductas mdicas locales. Existen diferentes recomendaciones que, si bien pueden diferir en
algunas condiciones, coinciden en forma global en la derivacin a la consulta nefrolgica de todos los
pacientes que tuvieran un filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 30 ml/min/1,73 m. El riesgo
de ingreso a dilisis y la presencia de complicaciones de la ERC justifican el consenso en este punto.
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Otras recomendaciones para la consulta nefrolgica, propuestas por las Guas de prctica
clnica, e independientes del nivel de FGe, son (1):
1. Cociente albuminuria/creatininuria >500 mg/g (equivalente a proteinuria 500 mg/dl) o
>300 mg/g, si es diabtico.
2. Hematuria glomerular asociada a proteinuria.
3. Etiologa desconocida de la ERC.
4. Hipertensin arterial resistente o de difcil control.
5. Enfermedad renal hereditaria (por ejemplo: poliquistosis renal).
6. Litiasis renal recurrente o extensa.
Los pacientes con insuficiencia renal aguda o reagudizacin de insuficiencia renal crnica,
sndrome nefrtico, y alteraciones electrolticas agudas y graves (hiper/hiponatremia,
hiper/hipokalemia) deben ser derivados a la brevedad y con carcter de urgencia.
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potencialmente incidente en dilisis y que se requiere, por lo menos, doce meses de seguimiento
nefrolgico. El perodo ms aceptado para esta definicin es de 3-4 meses; cuando el paciente tiene
su primer consulta nefrolgica dentro de los tres meses desde el inicio de dilisis, se considera que la
derivacin fue tarda (3).
En una revisin sistemtica reciente, que incluy el anlisis de 27 estudios (n: 17 646), se
encontr que los pacientes derivados precozmente (3-4 meses antes del ingreso a dilisis) tuvieron
una menor mortalidad a los tres, seis, 12 y 60 meses (disminucin mortalidad: 49%, 41%, 45% y
55%, respectivamente); menor tiempo de internacin (-8,8 das; IC: 95%; 10,7 a 7,0 das;
p<0,00001), menor requerimiento de catter transitorio al momento del ingreso a dilisis (OR: 0,18;
IC 95%; 0,16-0,20; p<0,00001) y mayor ingreso en dilisis peritoneal (OR: 2,1; IC: 95%; 1,9-2,3;
p<0,00001) (4). La reduccin de la mortalidad fue ms evidente en los primeros tres meses,
posteriormente, las curvas de sobrevida se mantuvieron paralelas durante el perodo de seguimiento.
La importancia del tiempo de seguimiento sobre la mortalidad tarda estara en relacin con el
mejor control de los factores de riesgo cardiovascular tradicional (hipertensin arterial) y no
tradicionales (anemia, metabolismo mineral), ya que se requieren perodos prolongados de
conductas dirigidas a su control para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular.
Otras consecuencias negativas de la consulta tarda son la falta de acceso vascular definitivo
y la imposibilidad de optar por la modalidad dialtica que mejor se adapte a las condiciones de vida o
preferencias del paciente.
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Se encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor del seguimiento
multidisciplinario en anemia (hemoglobina: 10,2 vs. 9 g/%; p<0,0001); albmina (3,7 vs. 3,4 g/%;
p<0,002); calcemia (2,29 vs. 2,16 mmol/l; p<0,0001) y una mejor sobrevida ajustada, entre los
pacientes con cuidado multidisciplinario.
Conclusiones
La importancia del seguimiento nefrolgico y de la derivacin previa al ingreso a dilisis son
aspectos crticos que interfieren en los resultados clnicos. La derivacin no debe ser solamente
implementada para aquellos con riesgo de ingreso a dilisis. Este concepto errneo reduce el papel
activo del nefrlogo a ser solamente considerado como un efector del tratamiento dialtico.
Referencias
1. Martnez-Castelao A, Grriz JL, Bover J y col. Documento de Consenso para la deteccin
y manejo de la enfermedad renal crnica. Aten Primaria. 2014;46(9):501-519.
2. Baer G, Lameire N, Van Biesen W. Late referral of patients with end-stage renal disease:
an in-depth review and suggestions for further actions. Nephrol Dial Transplant Plus.
2010;3:17-27.
3. Wavamunno M, Harris D. The need for early nephrology referral. Kidney International.
2005;67:S128-S132.
4. Smart N, Titus T. Outcomes of Early versus Late Nephrology Referral in Chronic Kidney
Disease: A Systematic Review. The American Journal of Medicine.
2011;124(11):1073-10 810.
5. Curtis BM, Ravani P, Malberti F, et al. The short- and long-term impact of
multi-disciplinary clinics in addition to standard nephrology care on patient outcomes.
Nephrol Dial Transplant. 2005;20:147-154. 4
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