HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE IXTAPALUCA

“ATENCIÓN DEL ADULTO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN CLÍNICAS MÉDICAS”.

MÓDULO: MEDICINA INTERNA.

Erika Amatitla González

1713-A

INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA
CONCEPTO

La insuficiencia renal crónica también llamada enfermedad renal crónica se

define como la presencia de daño renal estructural como funcional, con una
duración igual o mayor a tres meses, diagnosticado por métodos directos o
por un descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) a menos de
60ml/min/1.73m2 con marcadores de daño renal o ambas.

Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica. Guía de Evidencias y

Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019. Disponible en:
http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
 EPIDEMIOLOGÍA
● Importante morbimortalidad, OMS: ERC Ocupa el lugar 12 dentro de las principales causas de
muerte en el mundo y se estimaba que un 10% de la población mundial cursa on IRC (2014)
● En México en 2017 se registraba una incidencia de 467 casos por cada 1,000,000 habitantes
● Es un problema de salud pública debido a su alta morbimortalidad, México se ubica dentro de los
principales países con mayor morbilidad por ERC y porque sus principales causas son padecer
diabetes y hipertensión ya sea por una detección tardía de estas o por un inadecuado manejo:
○ Glomeruloesclerosis diabética
○ Nefroesclerosis hipertensiva

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 EPIDEMIOLOGÍA

● Conforma una de las principales causas de hospitalización y atención en urgencias

● La IRC al ser un proceso progresivo e irreversible, lleva a un estado terminal, en el
que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (TRR), es decir diálisis o
trasplante para poder vivir.
● La enfermedad renal poliquística es la principal enfermedad congénita que causa
IRC.
● Alto coste socioeconómico de la TRR, incluye diálisis peritoneal, hemodiálisis, el
trasplante renal y terapia psicológica, además de ser una de las principales causas
de mortalidad prematura (en pacientes económicamente activos) y en menor
proporción al incremento de años vividos asociados a discapacidad.

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ETIOLOGÍA
Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo
intersticiales y uropatías obstructivas.
● Nefropatía diabética.
● Enfermedad vascular arteriosclerótica.
● Nefroangioesclerosis.
● Nefropatía isquémica.
● Enfermedad glomerular primaria o secundaria a enfermedad
isquémica
● Nefropatías congénitas / intersticiales:
○ Agenesia de riñón
○ Poliquistosis renal
○ Hipoplasia de riñón
La TFG puede disminuir por: ○ EPU/RVU
● Obstrucción prolongada del tracto urinario.
● Pérdida del número de nefronas por daño al tejido renal. ● Infecciones urinarias de repetición
● Disminución de la TFG de cada nefrona, sin descenso del ● Enfermedades sistémicas: lupus, vasculitis, etc
número
● Proceso combinado de pérdida del número y disminución
de la función

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ETIOLOGÍA

Factores que aumentan la susceptibilidad de ERC

● Edad avanzada >60 años

● Descendencia afro-americana
● Bajo peso al nacer
● Historia familiar de enfermedad renal.
● Diabetes
● HTA ● Exposición a metales pesados

Factores iniciadores del daño renal

● Enfermedades autoinmunitarias
● Infecciones urinarias
● Consumo de analgésicos nefrotóxicos
● Diabetes
● HTA Hernando, A. L. Nefrología clínica. 3a edición. Ed Médica Panamericana. 2003
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ETIOLOGÍA

Factores que determinan la progresión de IRC

● Tasa de filtrado glomerular y la categoría de albuminuria.

● La causa de la enfermedad renal.
● La exposición continua a agentes nefrotóxico
● Obesidad
● Hipertensión
● Edad
● Raza/origen étnico.
● Resultados de laboratorio como hemoglobina, albúmina,
calcio, fósforo, bicarbonato.

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 CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la TFG y albuminuria

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 FISIOPATOLOGÍA
La pérdida estructural y funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertrofia compensatoria de las
nefronas supervivientes que intentan mantener la TFG.
Pérdida del número de nefronas

De origen glomerular en evolución del compartimento

tubulointersticial

DISMINUCIÓN GENERAL DE LA FUNCIÓN

RENAL

Feehally, J. Floege, J. Tonelli, M. Johnson, R. Comprehensive clinical nephrology. 6a edición. Ed ELSEVIER. 2019
 FISIOPATOLOGÍA
Proceso de hiperfiltración adaptativa es mediado por moléculas vasoactivas,
proinflamatorias y factores de crecimiento que a largo plazo inducen deterioro renal
progresivo

Pérdida inicial de unidades de nefrona

La nefropatía proteinúrica de diferentes etiologías, se asocia con

una disminución más rápida de la tasa de filtración glomerular
(TFG) y la progresión de la enfermedad.

Síndrome urémico

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 FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

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clinical nephrology. 6a edición. Ed ELSEVIER. 2019
CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones por alteraciones del balance hidroelectrolítico y la
disminución de la capacidad de concentración del riñón.
● Poliuria
● Nicturia

Se ve afectada la capacidad de excretar agua

● Signos de retención de sal

● Disminuyendo el volumen urinario diario y
retención agua, lo que lleva a edema manifestado
por aumento de peso e incluso y edema
pulmonar.
● Hipertensión arterial

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 CUADRO CLÍNICO

Anemia ( disminución en la síntesis de eritropoyetina)

● Aumento del gasto cardiaco, hipertrofia y dilatación de las
cavidades cardiacas
○ Signos de angina, insuficiencia cardiaca,
○ Alteración del estado mental, del ciclo menstrual

Manifestaciones del síndrome urémico

FG 25-35%

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CUADRO CLÍNICO
● Nicturia y poliuria
Síndrome urémico ● Deshidratación
● Hiponatremia
● Oliguria
● Mal manejo del agua y sal
● Edema periférico y pulmonar
● Acidosis metabólica
● Síndrome constitucional (anorexia, náuseas,
● Hiperpotasemia pérdida de peso)
● Alteraciones endocrinometabólicas ● Taquipnea
● Alteraciones óseas ● Debilidad muscular
● Digestivas ● Desmineralización ósea
● Cardiovasculares neurológicas ● Datos de insuficiencia suprarrenal
● Cutáneas ● Disminución del libido e impotencia sexual
● Esclerosis sistémica nefrogénica ● Amenorrea
● Ginecomastia
● Galactorrea
● Resistencia a la insulina
● Dislipidemia con tendencia a
hipertrigliceridemia y descenso del HDL
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CUADRO CLÍNICO

Síndrome urémico
● ACV
● Polineuropatía urémica (inicialmente
● Anemia normocítica normocrómica sensitiva, distal y de predominio en
● Problemas de coagulación miembros inferiores). Cursa con dolor
● Datos de hiperparatiroidismo neuropático en pies. Tiene indicación de
● Hipocalcemia diálisis.
● Arterioesclerosis ● Encefalopatía urémica.
● IAM ● Demencia dialítica
● Síndrome de desequilibrio
● Hematomas
● Equimosis

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CUADRO CLÍNICO

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EXPLORACIÓN FÍSICA

● Somatometria
● Signos vitales
● Examen físico
cefalocaudal:
○ Cabeza/cuello
○ Tórax
○ Abdomen
○ Extremidades

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DIAGNÓSTICO
Clínico
Historia clínica
● Anamnesis: Indagar en antecedentes, patologías existentes,
signos y síntomas
● Exploración física cefalocaudal
Bioquímico
● EGO
○ Hematuria
○ Proteinuria
○ Albuminuria
● Evaluación de la función renal - FG
● BH
○ Anemia
● Metabolismo mineral: Ca, P, PTH, vit D.
● Gasometría
○ Acidosis.
De imagen
● Ultrasonido renal: a todas las personas con ERC que presenten progresión acelerada, presenten hematuria, tengan
sintomas de obstrucción urinaria, histonal de riñones poliquísticos y edad mayor a 20 años, una tasa de filtrado
glomerular menor de 30mVmin/1.73 m2.
● Biopsia
 DIAGNÓSTICO
Ultrasonido renal

● Es el examen de elección para excluir obstrucción del

TAMIZAJE
tracto urinario
● Se debe realizar un ultrasonido en todos los pacientes
que se presentan con falla renal de etiología
desconocida
● Determina la presencia, tamaño y forma de los riñones
y evalúa el grosor de la cortical previo a la biopsia
renal.
● Identifica uropatía obstructiva.
● Evalúa cicatrices renales.
● Identifica enfermedad renal poliquística.

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 DIAGNÓSTICO

Medición de la TFG

Recolección de orina en 24 hrs para evaluar el cociente albuminuria y creatinuria

TAMIZAJE
La ecuacion de Cockroft-Gault predice meior la mortalidad.
- MDRD es recomendable en pacientes. >60 años. con diabetes
tiene más precisión en estadios avanzados de la enfermedad
renal
•CKD EPI tiene mayor precisión en los estadios iniciales. De
utilidad como fórmula de escrutinio
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 DIAGNÓSTICO

Azul: bajo riesgo

Amarillo: Riesgo
moderadamente
incrementado
Naranja: Alto riesgo
Rojo: Muy alto riesgo

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DIAGNÓSTICO
TAMIZAJE

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DIAGNÓSTICO
TAMIZAJE

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DIAGNÓSTICO
Evaluación del paciente con IRC

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DIAGNÓSTICO

Referencia a nefrología

- Tasa de filtrado glomerular <30 ml/min/1.73 m2

- Deterioro de la función renal rápido, mayor de 5 ml/min/173m2 al año o >25% en
un mes
- Albuminuria >300 mg/24 hrs.
- Hematuria.
- Tensión arterial>140/90 mmHg con tres fármacos antihipertensivos à dosis
máximas y uno de ellos un diurético.
-Potasio sérico >5.5 mEq/L
- Hiperparatiroidismo secundario
- Hipercalemia persistente o acidosis metabólica
- Litiasis renal de repetición Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de
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 TRATAMIENTO
Objetivo: atender todas las alteraciones multisistémicas que produce la enfermedad renal, así como
disminuir la velocidad de progresión de deterioro de daño renal y la mortalidad principalmente por
complicaciones cardiovasculares
Dieta:
● Ingesta de sodio menor de 100 mEq/día
Medidas no farmacológicas ● Disminución de proteínas en la dieta 0.8g/kg día en
pacientes que no se encuentren en diálisis
● Reducir en potasio 40 a 70 mEq/día)
● Fósforo (800 mg/día)
● Calcio (1400 a 1600 mg/día)
● Consumo de de agua deberá individualizarse
Evitar nefrotóxicos
● AINES.
Si hay IVU: Tratar la infección de vías urinarias
- Ajustar la dosis de fármacos a filtrado glomerular
Realizar actividad física 30 minutos 5 veces a la semana
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TRATAMIENTO

Medidas farmacológicas
Se dividen acorde a las alteraciones sistémicas
producidas por la enfermedad renal
Alteración de calcio y fósforo
● Suplementos de calcio como el carbonato cálcico, cuando el calcio esté
disminuido.
● Quelantes de fósforo, basados en el calcio (carbonato o acetato cálcico) o
libres de él (sevelamero, lantano).
● Calcitriol.
● Debe administrarse cuando el calcio y el fósforo estén bajos. Se debe
mantener el producto Ca x P inferior a 55 para evitar la calcifilaxia.

Acidosis Tratando con bicarbonato oral

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TRATAMIENTO

Medidas farmacológicas
● Se da tratamiento con hierro intravenoso cuando la saturación de transferrina es
Anemia menor del 30% y la ferritina es menos de 500 ng/ml.
● Cuando la Hb es <10g/dl se puede iniciar tratamiento con estimulantes de
eritropoyetina (ESA). Mantener a la hemoglobina entre 11.5 y 13 g/dL.

Control glucémico

Se recomienda dar tratamiento con estatinas a dosis estándar a los pacientes con
enfermedad renal crónica de más de 50 años o > de 18 años con factores de riesgo
cardiovascular para disminuir la presentación de eventos cardiovasculares.
Dislipidemia ● ATORVASTATINA Oral. Adultos: 20 mg cada 24 horas,
incrementar la dosis según respuesta.
● PRAVASTATINA Oral. Adultos: 10 a 40 mg cada 24 horas,
de preferencia en la noche.
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TRATAMIENTO

Medidas farmacológicas

Hipertensión arterial

● Pacientes con proteinuria >0.5 g/24 h, el objetivo de PAS es de 130/85

mmhg

● Los IECA/ARA-II son fundamentales para controlar la progresión de la

insuficiencia renal crónica, ya que disminuyen la presión intraglomerular y
por tanto la hiperfiltración y la proteinuria

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TRATAMIENTO

Terapia de Reemplazo Renal TRR

El objetivo de la terapia dialítica es la extracción de

moléculas de bajo y alto peso molecular y exceso
Existen tres modalidades de sustitución de líquido de la sangre que normalmente se
renal: eliminarían por vía renal y la regulación del medio
intra y extracelular.
● Diálisis peritoneal
● Hemodiálisis
● Trasplante renal

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TRATAMIENTO
Indicaciones para iniciar la sustitución renal urgente

● Hipercalemia resistente a tratamiento farmacológico

● Acidosis metabólica refractaria a tratamiento farmacológico.
● BUN mayor de 100 mg/dL
● Sintomatología urémica como encefalopatía urémica, pericarditis, neumonitis urémica y
sangrado
● Sobrecarga hídrica grave como edema agudo pulmonar

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TRATAMIENTO

DIÁLISIS PERITONEAL

● Es la terapia de sustitución renal más utilizada en México.

Ocupa el peritoneo cómo filtro y soluciones con glucosa
que generan las modificaciones de gradiente osmolar.

● Para realizar la diálisis peritoneal se precisan el catéter y

las soluciones de diálisis.

● La solución de diálisis se presenta en bolsas estériles de

plástico transparente y está constituida por agua,
electrólitos, un agente osmótico y un tampón.

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TRATAMIENTO

HEMODIÁLISIS

● Requiere de un centro hospitalario para su

realización y un acceso vascular que puede ser
una fístula arterio venosa (ideal) o catéter
subclavio derecho tunelizado.
● Técnica de hemodiálisis
○ Acceso vascular
○ Un monitor
○ Un dializador o filtro
○ Las líneas del circuito extracorpóreo
○ Solución
3 sesiones semanales de unas 4-5 h/sesión

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TRATAMIENTO

TRASPLANTE RENAL

● El trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de las

causas de insuficiencia renal crónica terminal porque mejora la
calidad de vida y la supervivencia frente a la diálisis
● Es el método óptimo de sustitución renal de menor costo a largo
plazo.

Hernando, A. L. Nefrología clínica. 3a edición. Ed Médica Panamericana. 2003

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BIBLIOGRAFÍA

● Feehally, J. Floege, J. Tonelli, M. Johnson, R. Comprehensive clinical nephrology. 6a

edición. Ed ELSEVIER. 2019
● Hernando, A. L. Nefrología clínica. 3a edición. Ed Médica Panamericana. 2003
● AMIR.Nefrología
● Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica. Guía de
Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2019.
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