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Volumen No. 21 Suplemento No.

01
“Nefrologia en Guatemala 2017”

Asociación de Medicina interna


de Guatemala

ISSN 2311-9659
Asociacion de Medicina interna de
guatemala

Volumen No. 21 Suplemento No. 01


“Nefrologia en Guatemala 2017”
SUPLEMENTO
AÑO 2017
ISSN 2311-9659
Colaboradores y Comité editorial

Comité Editorial
Dr. Carlos Mejía Villatoro / Editor en Jefe)
Dr. Ismael Guzmán Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dr. Jorge Maximiliano Laynez
Dr. Estuardo Tercero Muxi.
Dr. Gustavo Oliva
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales López
Dr. Roberto Suchini
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Dr. Jorge Ranero

Editor Honorario
Dr. César Vetorazzi

Consejo Editorial:
Dr. Carlos Mejía Villatoro - (Editor en Jefe)
Dr. Ismael Guzmán Melgar
Dr. Juan Pablo Moreira
Dra. Nancy Sandoval Paiz
Dr. Jorge Maximiliano Laynez.
Dr. Estuardo Tercero
Dr. Rixci Augusto Lenin Ramírez Fallas
Dr. Daniel Estuardo Rosales López
Dr. Roberto Suchini
Dra. Johanna Meléndez.
Dr. Jorge Ranero

Ex – Oficio
Dr. Francisco Godínez (Presidente de Junta Directiva)
Dr. Jorge Lainez. (Presidente Comite Organizador del
Congreso de Medicina interna de Guatemala, 2018)

Junta Directiva 2014 – 2016


Dr. Francisco Javier Godinez Jerez (Presidente)
DR. Gustavo Adolfo Oliva Vega (Vicepresidente)
DR. Ismael Guzman Melgar (Secretario)
DR. David Alejandro Yaxcal (Tesorero)
DR. Rixci Augusto Ramirez Fallas (Vocal)

Diagramación y Diseño
Licda. Mellross Salazar Álvarez

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ISSN 2311-9659

INDICE

Pagina

INTRODUCCION 06-06
V. Sanchez .

"ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL RIÑON E IMPORTANCIA 07-13


DE LA BIOPSIA RENAL" A. Lucas, K. Soch., W. De
Leon , A. Joachin., V. Sanchez.

OPCIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN GUATEMALA  15-18


R. Sosa., A. Manchinelli., A. Baten., F. Castillo., V. Sanchez.

"PROGRAMA DE CENTROS RENALES HERMANOS IGSS-Universidad de


Washington en Saint Louis Missouri.
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA (ISN). 19-22
MODELO DE ALIANZA, COOPERACIÓN y DESARROLLO." E. Cipriano.,
M. Rothstein., V. Sanchez .

SITUACION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN GUATEMALA 23-26


"José L., Agualuz H., V. Sánchez .

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL 27-33


M. Ramirez.**, E. Cipriano**, V. Sanchez.*

TRASPLANTE RENAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA EN GUATEMALA 34-38


"J. Piedrasanta. *, F. Galindo. *, D. Gomez., B. Sapon.

NORMAS DE PUBLICACION 39-43

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INTRODUCCION

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es considerada una epidemia mundial. Afecta de forma
indiscriminada a grupos de riesgo de la población, como pacientes con síndrome metabólico,
diabéticos e hipertensos. Por otro lado, en la región de Centro América hay una forma particu-
lar de ERC de causa no tradicional que esta afectando a grandes cantidades de pobladores de
la región.

Dada la importancia que para el Médico Internista, tiene la ERC dentro de su asignación como
médico de cabecera de los pacientes, el Servicio de Nefrología y Trasplante del Hospital Ge-
neral de Enfermedades del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), ha recopilado
información actual sobre la situación, diagnóstico y tratamiento de la ERC en Guatemala, par-
ticularmente en el IGSS. Este suplemento persigue orientar al médico Internista en cómo esta
la situación de la ERC y también proveer las ideas para poder brindar la atención oportuna a la
misma, que van desde la detección, retardo de la progresión de la ERC y la referencia oportuna
al Nefrólogo.

Además, se incluye información de la situación actual de las terapias de reemplazo renal, Diá-
lisis Peritoneal, Hemodiálisis y Trasplante Renal dentro del IGSS, así como la situación del
registro de biopsias renales del Instituto que nos permiten identificar la situación de las Glo-
merulopatías o Enfermedades primarias del Riñón.

Se describe con detenimiento las potenciales causas etiológicas, fisiopatología y alternativas


de solución a la creciente ERC de causa NO tradicional. Finalmente, se destaca una expe-
riencia de cómo una relación de Clínicas Hermanas entre el Servicio de Nefrología del IGSS y
El Departamento de Nefrología de la Universidad de Washington en San Luis Missouri, puede
incidir de forma positiva en el desarrollo de un programa de Nefrología en un país en vías de
desarrollo, como lo es Guatemala.

Esperamos que este aporte pueda abrir todo un campo de posibilidades para combatir la terri-
ble epidemia de la ERC así como considerar iniciar procesos y trabajos de investigación que
puedan fortalecer nuestro conocimiento para que la prevención y el tratamiento de la ERC sea
óptimo.

Como equipo de trabajo multdisciplinario, enfrentemos juntos la batalla contra la ERC.

Dr. Vicente Sánchez Polo


Jefe del Servicio de Nefrología y Trasplante Renal
Coordinador del Postgrado de Nefrología IGSS/USAC

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ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL RIÑON E IMPORTANCIA
DE LA BIOPSIA RENAL
Alejandro Lucas, Kevin Soch, Werner De
Leon, Alejandro Joachim, Vicente Sánchez Polo

INTRODUCCIÓN
Las glomerulopatías constituyen un grupo de enfermedades primarias del riñón, que de no ser
identificadas y tratadas adecuadamente, conllevan a enfermedad renal crónica (ERC). En reportes
de otros países representa el 20% de causa de enfermedad renal estadio 5, precedidas por diabe-
tes e hipertensión, sin embargo en pacientes jóvenes estas son la principal causa.1,2.
No existen signos clínicos específicos para diagnosticar cada una de las diferentes glomerulopa-
tías, estas pueden presentarse como: síndrome nefrótico, nefrítico, proteinuria asintomática, he-
maturia asintomática y deterioro rápido de función renal como en las glomerulopatías rápidamente
progresivas. Las glomerulopatías primarias son: la enfermedad de cambios mínimos, nefropatía
membranosa, glomerulosclerosis focal y segmentaria primaria, glomerulonefritis membranopro-
liferativa y nefropatía por Iga . La biopsia renal es indispensable para diagnosticar este tipo de
patologías, podemos definir el patrón morfológico y es de gran utilidad para descartar glomerulo-
patías secundarias como: nefropatía lúpica, vasculitis, infecciosas y anormalidades congentias.1,2.

UTILIDAD DE LA BIOPSIA RENAL • Disfunción del trasplante renal


El primer reporte del uso de la Biopsia Renal
Las contraindicaciones son: trastornos de la
en el diagnóstico de enfermedad renal primaria
coagulación, infección en el sitio de punción o
fue en 19513. Actualmente es un procedimien-
vías urinarias e inestabilidad hemodinámica del
to de amplio uso con mínimas complicaciones,
ya que se realiza guiada por ultrasonido y en paciente10. El embarazo no es una contraindi-
tiempo real y con agujas semiautomáticas de cación para la realización de la biopsia renal
calibre pequeño. percutánea.11
Las indicaciones para realizar una biopsia renal
son las siguientes: Técnica y calidad de la muestra
• Síndrome Nefrótico (proteinuria superior a El procedimiento estándar utilizado en la actua-
3,5 g/24 horas/1,73 m2 SCT, Albúmina séri- lidad es la Biopsia de Tejido renal guiado por
ca < 3 g/dl, edema e hiperlipidemia mixta) Ultrasonido en tiempo real que indica el punto
específico de la punción percutánea5,6. La can-
• Síndrome Nefrítico (hematuria, oliguria, pro- tidad de tejido es necesaria para una evalua-
teinuria, edema, deterioro de la función renal ción adecuada de la cantidad de daño agudo o
en grado variable e hipertensión arterial)
crónico presente7.
• Hematuria de origen presuntivo renal (au-
sencia de infección e investigación de pa- Una adecuada biopsia renal incluye al menos
tología urológica descartada) usualmente 10 glomérulos, sin embargo, de acuerdo a la
asociada con otros factores como una PRO- enfermedad subyacente que se sospecha el
TEINURIA significativa, hipertensión, y pre- número puede variar, por ejemplo; se necesitan
sencia de marcadores séricos (ANCA y dsD- más de 20 para diagnosticar una enfermedad
NA) 2,10. glomerular focal mientras que en una glomeru-
• Proteinuria significativa (4 gramos/día)2,7 lopatía membranosa es suficiente un solo glo-
mérulo8, 9.
• Falla renal inexplicada (riñón nativo o tras-
plantado)2 Un componente importante del examen de la
• Afección renal en una enfermedad sistémi- biopsia renal es la evaluación de ‘’ actividad ‘’,
ca (por ejemplo: enfermedades autoinmu- nos referimos a las lesiones agudas y potencial-
nes)2 mente sensibles a la terapia específica, y
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‘’ cronicidad’’, en los que no son reversibles o Mieloma Múltiple y Preeclampsia12,27.
tratables7.
Síndrome nefrítico en el Adulto.
Síndrome Nefrótico en el Adulto El Síndrome nefrítico agudo (SNA) es una de
El síndrome nefrótico es una entidad clínica las formas de expresión clínica de diversos
común en la práctica clínica en Nefrología, es patrones histológicos de daño glomerular, en
caracterizado por la presencia de edema, pro- respuesta a variadas agresiones renales, que
teinuria, hipoalbuminemia y a menudo hiperlipi- se caracteriza por la aparición en pocos días de:
demia. Pueden existir causas primarias (idiopáti- Hematuria, Proteinuria, Edema, Hipertensión
cas) o por una variedad de causas secundarias. Arterial y reducción de la tasa de filtración
En el paciente adulto, la Nefropatía Diabética glomerular12,27.
es la causa entidad clínica más común de cau- La base fisiopatológica de este síndrome es
sa secundaria; mientras que la glomerulopatía el proceso inflamatorio agudo y difuso de
membranosa y la glomerulosclerosis focal y todos los glomérulos, una glomerulitis, que
segmentaria, son las causas más frecuentes de determina:12,27
12,27.
origen primario a) Hematuria y proteinuria secundarias al
aumento de la permeabilidad del capilar
Fisiopatología: aún no está completamente glomerular y rupturas de la membrana basal
clara; sin embargo, se plantea que la proteinuria por la glomerulitis.
caracteriza la mayoría de las formas de lesión
glomerular y causa o contribuye a causar to- b) Reducción de la superficie filtrante con
das las complicaciones del Síndrome Nefrótico. caída de la VFG, que determina oliguria y
Cuando ésta es masiva ocasiona inflamación balance positivo de sodio responsable de la
aparición de edema e hipertensión.
tubulointersticial renal12,27.
La causa de la hipoalbuminemia nefrótica podría
Las causas del Síndrome Nefrítico son agre-
ser el resultado de alguna combinación de pér- -siones glomerulares por diversos mecanismos
dida urinaria, descenso o insuficiente incremen- inmunológicos, por ejemplo, complejos antígeno
to de la síntesis de albúmina hepática, aumento anticuerpo en la Glomérulonefritis aguda post
del catabolismo de la albúmina o alteración de infecciosa, anticuerpos anti membrana basal
la distribución de la misma. La hipoalbuminemia en el síndrome de Goodpasture o citoquinas
causa o exacerba anomalías en el volumen y en vasculitis renales. Todos estos mecanismos
composición sanguíneos, formación de edema de agresión tienen en común la aparición de
y desequilibrio de la función renal, incremento diversos patrones de inflamación de todos los
de la agregación plaquetaria e hiperlipidemia12, glomérulos.12,27
27. la etiología del Sindrome nefrítico se divide en 3
El edema nefrótico se relaciona directamente grandes categorías12.
con la hipoalbuminemia ya que baja la presión Post Infecciosa: glomerulonefritis post
coloide osmótica sanguínea de manera que fa- estreptocócica y no estreptocócica (Endo-
vorece el movimiento del agua desde el espacio -carditis, Sepsis, neumonía neumocócica,
intersticial vascular12,27. meningococcemia, mononucleosis infecciosa)
Todavía se está investigando acerca de la pato-
génesis exacta de la dislipidemia en el síndro- Glomerulopatías Primitivas:
me nefrótico. Glomerulopatía IgA (Enfermedad de
Las 3 presentaciones primarias más comu- Berger, Púrpura de Schonlein- Henoch) y
nes de síndrome nefrótico son: glomerulopa- Glomerulonefritis Membranoproliferativa.
tía membranosa, glomerulosclerosis focal y
segmentaria y enfermedad de cambios míni- Nefropatía IgA
mos12,27.Mientras que las causas secundarias Es la enfermedad glomerular más común en los
más comunes de síndrome nefrótico son: Dia- países desarrollados. Por lo general es una glo-
betes mellitus, Hepatitis B y C, Lupus Eritema- merulonefritis oligosintomática.
toso Sistémico, uso de AINES, Amiloidosis, HIV,
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Se considera como una enfermedad inmune ciones (por ejemplo, la hepatitis B y C), cáncer,
mediada por la deposición de IgA en el mesan- enfermedades inmunes (lupus eritematoso sis-
gio glomerular seguida por el inicio de la glo- témico), o algunos medicamentos (por ejemplo,
merulonefritis mesangioproliferativa que carac- oro y penicilamina). 17
teriza a esta enfermedad.13 La enfermedad a menudo se manifiesta como
Los resultados de un estudio de asociación del síndrome nefrótico con o sin pérdida de la TFG.
genoma mostraron una predisposición genética Los resultados de un estudio de referencia en
pronunciada a la nefropatía IgA, con una alta 2009 mostraron que el 70-80% de los casos de
prevalencia en el sureste de Asia, prevalencia glomerulonefritis membranosa primaria en per-
intermedia en los EE.UU. y Europa y una baja sonas de raza blanca presentan respuestas au-
prevalencia en África. toinmunes contra el gen PLA2R de tipo M, que
Dado que muchos pacientes tienen una enfer- se puede detectar en los podocitos glomeru-
medad de curso benigno o remiten espontánea- lares y en depósitos inmunes subepiteliales.
mente, la identificación de los que van a progre- Posteriormente, los resultados de un estudio de
sar a insuficiencia renal es crucial, ademas, la asociación del genoma mostró que los polimor-
glomerulonefritis rápidamente progresiva en la fismos particulares del gen PLA2R combinado
nefropatía por IgA debe distinguirse de la lesión con polimorfismos HLA-DQA1 aumentaron el
renal aguda inducida por macrohematuria por riesgo de glomerulonefritis membranosa prima-
obstrucción. ria de hasta 79 veces. 18
Existen tres factores importantes que se consi- En particular, los pacientes que son negativos
deran importantes a considerar: Proteinuria su- para PLA2R poseen una alta probabilidad de re-
perior a 1 g/día, presencia de hipertensión y los misión espontánea.
cambios histológicos en la muestra de biopsia En un meta-análisis de 2014, los tumores malig-
ya que predicen el riesgo de muerte o la necesi- nos más comunes asociados con glomerulone-
dad de diálisis a 20 años.14 fritis membranosa eran carcinomas de pulmón
En cuanto al diagnostico histológico, la clasifica- (22 [26% ] de 85 casos), seguido de los carcino-
ción de Oxford-MEST de la nefropatía IgA com- mas de próstata (13 casos [15%]), neoplasias
prende cuatro parámetros histológicos asocia- hematológicas (12 casos [14%]), y tumores co-
dos con un curso progresivo: hipercelularidad lorrectales (nueve casos [11%]). 19
mesangial glomerular; hipercelularidad endoca-
pilar; esclerosis glomerular; y atrofia tubular y La remisión espontánea ocurre hasta en un ter-
fibrosis intersticial renal que afecta a más del cio de los pacientes, después de una media de
25% de la sección. 14 meses, incluso si la presentación inicial in-
En cuanto a tratamiento , os resultados de un cluye proteinuria masiva. Este hallazgo apoya
reciente estudio retrospectivo sugieren que los la política de evaluar el patrón de la proteinuria
corticosteroides podrían ser beneficiosos para a los 6 meses antes de considerar la inmunosu-
los pacientes con un FG inferior a 50 ml / min, presión a menos que halla una rápida pérdida
sobre todo si la proteinuria es superior a 3 g / de la TFG o si se producen complicaciones que
día ya que preservan la funsión renal y mejo- amenazan la vida del paciente.20
ran la proteinuria. También debe considerarse
el bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Al- Enfermedad de Cambios Minimos y Glomeru-
dosterona con IECA o ARA para el mejor control loesclerosis Focal y Segmentaria.
de proteinuria.15 Enfermedad de cambios mínimos es la causa
Los inmunosupresores no se recomienda en mas comun de sindrome nefrótico intantil, pero
pacientes con nefropatía IgA de alto riesgo, sal- también se manifiesta en adultos. Las formas
vo para aquellos pacientes que se presentan secundarias se producen en enfermedades ta-
con un cuadro de glomerulonefritis rápidamente les como la atopia o malignidad, particularmen-
progresiva que se caracteriza por el deterioro te en los linfomas. Enfermedad con cambios mí-
severo de la función renal y presencia de semi- nimos en ocasiones se acompaña de depósitos
lunas en la histologia.16 de IgA glomerulares y esta situación no se debe

Glomerulonefritis Membranosa confundir con la nefropatía por IgA. 22


Afecta principalmente a los adultos de mediana La enfermedad de cambios mínimos y la glo-
edad y de edad y puede ser secundaria a infec- meruloesclerosis focal y segmentaria represen-
tan
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diferentes manifestaciones de una enfermedad taria se basa en corticosteroides. Este es difícil


sin embargo estan relacionadas y la primera en pacientes resistentes a esteroides o con re-
puede estar asociada al desarrollo a largo plazo caídas frecuentes.
de la glomeruloesclerosis.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es En un Ensayo Clìnico Aleatorizado, ciclospori-
un término confuso ya que se utiliza por los pa- na se comparó con una combinación de pulsos
tólogos para describir un patro de esclorosis de esteroides además de micofenolato mofetilo
a nivel glomerular, que puede resultar de casi en 138 pacientes con, glomeruloesclerosis fo-
cualquier lesión que afecte a los riñones, y clíni-cal y segmentaria primaria resistente a los es-
camente para denotar una familia de enferme- teroides. Todos los puntos finales, en particular,
dades glomerulares. 23 la remisión, no fue diferente entre los dos en-
foques. En otro Ensayo Aleatorizado, 6 bolos
Fundamental para la patogénesis es el daño a mensuales de ciclofosfamida se comparó con
los podocitos, lo que resulta en su pérdida pro- tacrolimus en adultos en la enfermedad de cam-
gresiva. Un segundo evento central es la acti- bio mínimo dependiente de esteroides. Ambos
vación de las células epiteliales parietales de tratamientos inducen remisión completa en más
la cápsula de Bowman, que luego migran so- de 75% de los pacientes sin grandes diferencias
bre el glomerula para reemplazar o desplazar entre los grupos de tratamiento. . Por último, los
los podocitos. Una vez en el glomerulo, las cé- resultados de una revisión Cochrane de la inmu-
lulas parietales, a diferencia de los podocitos, nosupresión en adultos con glomeruloesclerosis
son incapaces de producir suficiente factor de focal y segmentaria mostraron que la ciclospori-
crecimiento endotelial vascular, y esto provoca na combinado con bajas dosis de prednisolona
problemas endoteliales, con el colapso y la cica- puede inducir al menos a remisión parcial del
trización de los capilares afectados. El hallazgo síndrome nefrótico, pero los beneficios a largo
de marcadores de activación de las células pa- plazo de la preservación de la TFG no están
rietales puede ayudar a distinguir glomeruloes-
bien establecidos. La revisión desaconseja el
clerosis focal y segmentaria de la enfermedad
uso generalizado de agentes alquilantes en es-
de cambios mínimos.24
tos pacientes.26
La Enfermedad de cambios mínimos se supo-
ne es el resultado de factores de permeabilidad Registro de Biopsias Renales del Ser-
de la circulación y dentro de las causas de la vicio de Nefrología y Trasplante Renal,
glomeruloesclerosis focal se encuentran muta-
Instituto Guatemalteco de Seguridad
ciones de las proteínas de la arquitectura o de
permeabilidad de los podocitos, dentro de los Social
que se incluyen la angiopoyetina 4 y el receptor
soluble del activador del plasminógeno uroqui- Registros de países desarrollados (Europa y
nasa (sPAR), cardiotrofina y otros. 24 Asia) muestran a la nefropatía por IgA como
la de mayor prevalencia, sin embargo reportes
De las causas secundarias, o adaptativas rela- de países latinoamericanos (Brazil, Uruguay y
cionados con la hiperfiltración y posterior desa- Peru) y en USA, indican como la más prevalen-
rrollo de esclerosis glomerular se encuentran; te a glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
obesidad y situaciones de masa renal reducida El objetivo de tener un registro de biopsias rena-
(por ejemplo, parto prematuro o la extirpación les es poder determinar nuestra epidemiologia,
quirúrgica de la masa renal significativa). Final- comportamiento durante el tiempo y compararla
mente, glomeruloesclerosis focal y segmentaria con otro países, de esta manera poder prestar
también puede deberse a los efectos tóxicos de la prevención y tratamiento adecuado.
las drogas (por ejemplo, esteroides anabólicos) El registro de biopsias renales inicio en Mayo
o infecciones virales (por ejemplo, VIH), indu- del 2009, teniendo en cuenta que somos el
ciendo una variante colapsante de la glomeru- único centro de referencia de hospitales depar-
loesclerosis focal y segmentaria.25 tamentales y clínicas periféricas, podemos de-
terminar que nuestro registro incluye la totalidad
El tratamiento de la enfermedad de cambios mí- casos de afiliados y jubilados del seguro social
nimos y la glomeruloesclerosis focal y segmen- guatemalteco.

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Del 2009 a Julio del 2016 se han realizado 532


biopsias renales, correspondiendo 275 (51.6%)
biopsias de injerto renal y 262 (49.4%) de riño-
nes nativos, en estas últimas se reportan 101
(38.5) casos con glomerulopatías primarias y
161 (61.5%) de patologías secundarias. La dis-
tribución se presenta en la figura 1. La glomeru-
lopatia membranosa fue la más frecuente con
32 casos (31.6%), seguida por Glomeruloes-
clerosis focal y segmentaria primaria 21 casos
(20.7%), otras en orden de frecuencia son: en-
fermedad de células epiteliales n=16 (15.8%),
Enfermedad cambios mínimos n= 13 (12.8%),
Membranoproliferativa n=12 (11.8) Nefropatia
por IgA n=5 (4.9%) y n=2 de Glomeruopatia por
C3 (2.4%), figura 1.

Las patologías secundarias reportadas en las


biopsias restantes se detallan en la tabla 2.
Como se reporta en otro registros la nefropatía
lupica es la principal causa de glomerulopatia
secundaria en nuestro registro.

Figura 1
Glomerulopatías primarias Mayo 2009 – Julio 2010. IGSS

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Tabla 2
Patologías Secundarias en riñones nativos Mayo 2009 – Julio 2010. IGSS

Diagnostico Patológico N %
Nefropatia Lupica 58 36
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria se- 30 18.6
cundaria
Proliferacion Endo y Extracapilar 18 11.1
Nefritis Intersticial 13 8
Nefropatia Diabetica 10 6.5
Necrosis Tubular Aguda 10 6.5
Vasculitis 5 3.1
Amiloidosis 3 1.9
Ateriolopatia 3 1.9
otros 10 6.5
Total 161 100

Con estos datos podemos concluir que las Glo- biopsy: comparison of manual and automated puncture techni-
ques with native and transplanted kidneys. Nephrol Dial Trans-
merulopatías primarias tienen una incidencia de plant 1994; 9: 1568–1574
31% en las biopsias de riñones nativos y que la
Membranosa y Focal y Semgmentaria primaria 7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis vo-
lume 2 |issue 2|June 2012, Kidney International Supplements
son las más frecuentes, La nefropatía lúpica es (2012)
la más frecuente en las patologías secundarias.
Con este registro se tiene planeado poder imple- 8. Fogo AB. Approach to renal biopsy. Am J Kidney Dis 2003; 42:
826–836.
mentar una clínica de Glomerulopatias primarias
y secundarias para poder llevar un mejor con- 9. Gerth J, Busch M, Illner N et al. Are tissue samples from two
trol y seguimiento de estas patologías y de esta different anatomical areas of the kidney necessary for adequate
diagnosis? Clin Nephrol 2010; 74: 258–265.
manera poder al igual que en la clínica de salud
renal, implementar medidas para evitar la pro- 10. nefroPLUS 2009 -Vol. 2-N.º 1 /TEMAS MONOGRÁFICOS/
gresión y desarrollar estudios clínicos que de- BIOPSIA RENAL.
muestren nuestra experiencia en el tratamiento 11. Packham D, Fairley KF. Renal biopsy: indications and compli-
de estas patologías. cations in pregnancy. Brit J Obstet Gynaecol 1987; 94: 935–939.

12. CHARLES KODNER, MD, University of Louisville School of


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OPCIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL


EN GUATEMALA

Regina Sosa, Angelica Manchinelli,


Maura baten, Franz castillo, Vicente Sánchez Polo

RESUMEN

El número de pacientes que necesitan terapias de reemplazo renal va en aumento a nivel mun-
dial. En Guatemala las alternativas de terapias de reemplazo renal disponibles son la hemodiá-
lisis y la diálisis peritoneal (DP) que a su vez puede ser diálisis peritoneal contínua ambulatoria
(DPCA) o diálisis peritoneal automatizada (DPA). El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
(IGSS) atiende 1,751 pacientes en hemodiálisis y 475 pacientes con diálisis peritoneal, mientras
que la Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico (UNAERC) atiende a 3,061 pacientes en
hemodiálisis y a 2,500 pacientes en diálisis peritoneal.

ABSTRACT

The number of patients in need of renal replacement therapies is increasing worldwide. In


Guatemala, the available renal replacement therapies are hemodialysis and peritoneal dialysis
(PD), which can be continuum peritoneal dialysis (CPD) or automated peritoneal dialysis (APD).
The Instituto Nacional de Seguridad Social (IGSS) has 1,751 patients in hemodialysis and 475
patients in peritoneal dialysis enrolled, while the Unidad Nacional del Enfermo Renal Crónico
(UNAERC) has 3,061 patients in hemodialysis and 2,500 in peritoneal dialysis enrolled.

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INTRODUCCION

La Enfermedad Renal Crónica es una patología que va en aumento, según la OPS 10% a nivel
mundial. La enfermedad renal crónica se divide en 5 estadios, siendo las primeras 4 que requieren
de tratamiento médico y atención de los factores de riesgo que llevan a la enfermedad renal, el
estadio V es una etapa en la cual hay poca o nula función renal, por lo que se evalúa inicio de te-
rapia de reemplazo renal; teniendo como alternativa al tratamiento en los pacientes; Hemodiálisis,
Diálisis Peritoneal y Trasplante Renal. Estos tratamientos que se ofrecen a los pacientes son de
alto costo a la salud, sobre todo si se continúa por largo plazo, por lo que debe buscarse en cada
paciente el trasplante renal, como mejor opción de tratamiento. La Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal
son alternativas que se eligen según condición clínica y social del paciente, para evaluarse el inicio
de los mismos también debe evaluarse el apoyo familiar que es fundamental en el tratamiento del
paciente.

En la presente revisión se desarrolla el tema de hemodiálisis y diálisis peritoneal, las caracte-


rísticas de realización de las mismas; Hemodiálisis se revisa tiempo y duración de las mismas,
efectividad de las diálisis, entre otras características, y en diálisis peritoneal de las misma manera
se describe las características de realización; en ambas los monitoreos que deben llevarse; estado
de anemia, estado nutricional, control de presión arterial, evaluación de efectividad de realización
de las diálisis.

Como finalización de nuestra revisión se presentan datos estadísticos que se tiene a nivel nacional
por parte de Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y la Unidad Nacional del Enfermo Renal
Crónico.

HEMODIALISIS Esto se logra mediante el transporte de solutos


como la urea de la sangre en el dializado y por el
La hemodiálisis se ha convertido en un trata- transporte de solutos tales como bicarbonato del
miento rutinario para los más de 300,000 pa- dializado a la sangre. La concentración de soluto
cientes con nefropatía terminal (NT) en EE.UU y el peso molecular son los principales determi-
(1). La hemodiálisis ha hecho posible la supervi- nantes de las tasas de difusión.
vencia de más de un millón de personas en todo
el mundo que tienen una enfermedad renal en Las moléculas pequeñas, como la urea, se difun-
estadio V con función renal limitada o nula. den rápidamente, mientras que moléculas más
En Guatemala la Hemodiálisis inicio en 1985, grandes, tales como fosfato, β2-microglobulina,
siendo en IGSS primer lugar de realizarse, pos- y albúmina, y solutos, tales como p-cresol, se
teriormente, por el Dr. Julio Alfredo Monzón difunden mucho más lentamente. En relación a
Juárez en conjunto con el Dr. Alfredo Mollinedo la difusión, los solutos pueden pasar a través de
, iniciándose el tratamiento con catéteres tem- poros en la membrana por medio de un proce-
porales, se impulsó en Centro Médico Militar (2). so de convección impulsada por gradientes de
Actualmente el IGSS cuenta con 11 unidades de presión hidrostática u osmótica a un proceso
Hemodiálisis en la comunidad y 1 hospitalaria, y llamado ultrafiltración, durante la ultrafiltración,
se tiene 1 unidad de Hemodiálisis UNAERC en no hay ningún cambio en las concentraciones de
zona 1. soluto; su objetivo principal es la eliminación del
exceso de agua corporal total.
El objetivo principal de la hemodiálisis es res-
taurar el entorno fluido intracelular y extracelular
que es característico de la función renal normal.

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detectar una posible disfunción de acceso.


TIEMPO DE TRATAMIENTO
Un componente importante de la prescripción Trastorno Óseo y mineral: Trate de mantener
de diálisis es el tiempo de tratamiento, lo que un nivel de calcio sérico de 8,4 a 9,5 mg por
puede influir en la capacidad de eliminar de for- decilitro y un nivel de fosfato en suero de 3,5 a
ma segura los solutos y el exceso de líquido 5,5 mg por decilitro; controlar los niveles séricos
acumulado. Los tiempos de tratamiento prolon- de PTH intacta; aunque el nivel de PTH objeti-
gados mejoran claramente el control de la pre- vo óptimo no ha sido bien definida, mantener
sión sanguínea y la eliminación de fosfato para el nivel de PTH > 2 veces el límite superior del
mejorar el aclaramiento de solutos. rango normal a minimizar el riesgo de bajo re-
cambio óseo; suprimir el aumento de los niveles
de PTH con análogos de la vitamina D, calcimi-
FRECUENCIA DE LAS DIALISIS
méticos, y aglutinantes de fosfato.
Durante más de cuatro décadas, el horario es-
tándar para hemodiálisis ha seguido siendo tres
Nutrición: Objetivo de un Nivel de albúmina sé-
sesiones a la semana, debido en gran parte a la
rica> 4,0 g por decilitro; considerar la suplemen-
logística y preocupación en los costos. Una ma-
tación enteral progresiva por signos de pérdida
yoría de estudios han demostrado la reducción
de proteínas. Referir a paciente para evaluación
en niveles de presión sanguínea y en la nece-
por nutrición.
sidad de medicamentos antihipertensivos, con
efectos variables en la regresión de hipertrofia
Trasplante de referencia: Proporcionar educa-
ventricular izquierda, un fenómeno frecuente
ción sobre el trasplante y la referencia oportuna
entre los pacientes que reciben hemodiálisis a
para los candidatos adecuados; controlar el es-
largo plazo.
tado de en lista de espera pacientes (3).
A continuación se describen las variables de
En nuestro país Guatemala tenemos datos cre-
cuidado clínico de pacientes que reciben hemo-
cientes de paciente con Enfermedad Renal Cró-
diálisis.
nica, y que requieren de inicio de tratamiento
hemodiálitico, a continuación se presentan da-
Dosis de diálisis: Monitorizar el modelo de ciné-
tos nacionales del presente año: (4)
tica de la urea; objetivo Kt / V urea> 1.4

Gestión de fluidos peso corporal: Llevar a cabo


la gestión individualizada y evaluación; aumen- PACIENTES ACTIVOS EN TRATA-
to de peso interdialítico idealmente debería ser MIENTO HEMODIALITICO EN UNIDA-
menor de un 5% del peso corporal total. DES DEL IGSS Y UNAERC
Calidad de diálisis: Controlar las concentracio-
nes de endotoxinas y bacterias en el agua utili- UNIDADES CANTIDAD
zada para el dializado; el uso de dializado ultra
puro puede reducir la inflamación
IGSS 1,751
Anemia: Tratar de alcanzar un nivel de hemog-
lobina de 10 a 12 g por decilitro. Evitar la eritro- UNAERC 3,061
poyetina de alta dosis; evaluar a los pacientes
con resistencia a la eritropoyetina para la infla- TOTAL 4,812
mación y la deficiencia de hierro; monitorear los
niveles de hierro y el tratamiento de la deficien-
cia de hierro.

Acceso Vascular: Implementar estrategias para


aumentar la colocación y el uso de las fístulas y
eliminar el uso del catéter cada vez. Vigilar para

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DIALISIS PERITONEAL Entre las ventajas sobre la HD es la preservación


de la función renal residual durante más tiempo,
La diálisis peritoneal es una terapia de reempla- mejor estabilidad hemodinámica, tratamiento en
zo renal para pacientes con enfermedad renal casa, dieta libre, desventajas riesgo de perito-
crónica que tiene como objetivos fundamentales nitis, incremento de la presión intraabdominal,
conseguir la estabilidad clínica, prolongando la apoyo familiar en algunos casos.(2).
sobrevida hasta que el paciente pueda ser tras-
plantado (5), eliminar agua y solutos urémicos, En Guatemala el primer paciente en diálisis pe-
y la eficacia de su eliminación es un importante ritoneal fue reportado por el Dr. Justo Galicia en
determinante de la evolución de los pacientes 1978, posterior a eso en ya para 1992 se inicia
tratado con DP(6) el programa de diálisis en el IGSS con ayuda de
los doctores: Cordon Castalleda, Mollinedo, Be-
El sistema de DP está integrado por cuatro com- thancourt, de Gandarias, y fue hasta 1994 cuan-
ponentes: la sangre, membrana peritoneal, los do la DPCA estuvo disponible para pacientes
vasos linfáticos y líquido de diálisis así mismo la que no contaban con el seguro social , gracias a
colocación de catéter de tenckhoff a nivel intra- la fundación de la Unidad de Atención del Enfer-
peritoneal. mo Renal Crónico (UNAERC).(2)

La DP utiliza la membrana peritoneal como una Actualmente existen dos entidades en Guatema-
membrana semi-permeable para la transferen- la que prestan servicios de diálisis peritoneal, el
cia de soluto y ultrafiltración.(7) Instituto Guatemalteco de Seguridad Social en
donde aproximadamente se atienden a un total
Actualmente, existen dos alternativas disponi- de 475 pacientes y la Unidad Nacional del En-
bles en el mercado como agente osmótico di- fermo Renal Crónico que atiende a un total de
ferente a la glucosa icodextrina y los aminoáci- 2500 pacientes
dos. La icodextrina es una mezcla isoosmolar de
polímeros de glucosa con diferentes pesos mo- BIBLIOGRAFIA
leculares que se absorbe más lento que la glu-
cosa.(8) A nivel nacional únicamente se cuenta
1) Brenner, tratado de nefrología 7ª edición vol. 2
con soluciones de glucosa en concentraciones
1.5%, 2.5%, 4.25%. 2) Randall Lou, La nefrología en Guatemala, Una historia vivida.
Existen dos modalidades básicas de diálisis pe- Universidad de San Carlos de Guatemala. Nov. 2011

ritoneal la DP continua ambulatoria (DPCA) y la 3) Jonathan Himmelfarb, M.D. and T. Alp. Hemodialysis. The new
DP automátizada (DPA).(8) england Journal Of Medecine. Nov. 4, 2014

4) Estadistica UNAERC
La DPCA el paciente lleva en su cavidad perito-
neal liquido de diálisis durante las 24hrs del día 5) Avedaño Hernando, Nefrología Clínica, España 2009, 3ra Edi-
y lo recambia de forma manual de 3-5 veces al ción, pág. 936,945

día. 6) Rajnish Mehrotra, Olivier Devuyst, Simon J. Davies, The Cu-


rrent State of Peritoneal Dialysis, J Am Soc Nephrol 27: 2016.
DPA las modalidades más empleadas son DP
7) Wim van Biesen, Olof Heimburger, Raymond Krediet, Evalua-
continua cíclica, intermitente nocturna, tidal o en tion of peritoneal membrane characteristics: a clinical advice for
marea. prescription management by the ERBP working group, Nephrol
Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062

No existen contraindicaciones para DP excep- 8) Elvia García-López, Bengt Lindholm and Simon Davies, An
to el no disponer de una membrana peritoneal update on peritoneal dialysis solutions, Nature Reviews nephro-
sana y útil (adherencias, esclerosis peritoneal logy Volume 8 Abril 2012
o malformaciones anatómicas no corregibles) y
contraindicaciones relativas pacientes que cur-
sen con EPOC, obesidad mórbida, hernias inco-
rregibles, limitaciones psicofísicas o sociales sin
apoyo familiar.
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PROGRAMA DE CENTROS RENALES HERMANOS IGSS-Universidad de


Washington en Saint Louis Missouri.
SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA (ISN).
MODELO DE ALIANZA, COOPERACIÓN y DESARROLLO.

Ever Cipriano***, Marcos Rothstein**, Vicente Sánchez Polo*


Unidad de Nefrología Y Transplante Renal
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS
Nephrology Division, Barnes- Jewish Hospital,
Washington University in St. Louis

RESUMEN
Fue en el año 1997 que Robert Schrier puso en marcha el programa de Centros Renales en Her-
mandad (Renal Sister Center Program) de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) durante
el XIV Congreso Internacional de Nefrología en Sydney, Australia. 
Así, en 2005, bajo los auspicios de la Comisión para la Promoción Mundial de la Nefrología
(COMGAN), el ISN reestructuró el programa de los Centros Renales en Hermandad, se hizo una
revisión de manera significativa su misión, objetivos, administración y financiación. 
Para Latinoamérica se cuenta con un Centro Renal en Hermandad nivel A y 2 Centros Renales
en Hermandad en nivel C, de los cuales es Guatemala a travez del Instituto Guatemalteco de
Seguridad Social y su servicio de Nefrologia y Transplante Renal quienes desde hace 2 años se
encuentra en una alianza con Washington University School of Medicine y es a travez de esta
relación que se han alcanzado logros y se tienen planes impresionantes.

SUMMARY
It was in 1997 that Robert Schrier launched the Renal Sister Center Program of the International
Society of Nephrology (ISN) during the 14th International Congress of Nephrology in Sydney,
Australia.
Thus, in 2005, under the auspices of the Commission for the Global Advancement of Nephrology
(COMGAN), the ISN restructured the program of the Renal Centers in Brotherhood, a significant
revision was made of its mission, objectives, administration and funding.
For Latin America there is a Renal Center in Hermandad level A and 2 Renal Centers in Herman-
dad in level C, of ​​which Guatemala is through the Guatemalan Institute of Social Security and its
service of Nephrology and Renal Transplant who for 2 years is In an alliance with Washington
University School of Medicine and it is through this relationship that you have achieved achieve-
ments and you have impressive plans.

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INTRODUCCION

Fue en el año 1997 que Robert Schrier puso en marcha el programa de Centros Renales en Her-
mandad (Renal Sister Center Program) de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) durante
el XIV Congreso Internacional de Nefrología en Sydney, Australia.

La idea del programa era promover a centros emergentes del mundo en desarrollo con el apoyo
directo de los centros establecidos en el mundo desarrollado, optimizando así la práctica del día
a día.

Se pensó inicialmente que todo lo que se requería era el reconocimiento y el establecimiento de


prioridades en los programas de extensión de la Sociedad Internacional de Nefrologia (ISN). Ini-
cialmente era limitado apoyo financiero fue proporcionado a unos pocos "centros modelo" activos.
Pronto se hizo evidente, sin embargo, que este enfoque no disponía de suficiente alcance promo-
cional; Sólo una cuarta parte de los socios que se inscribieron inicialmente se mantuvo activo 8
años después del lanzamiento del programa.

Así, en 2005, bajo los auspicios de la Comisión para la Promoción Mundial de la Nefrología (COM-
GAN), el ISN reestructuró el programa de los Centros Renales en Hermandad, se hizo una revi-
sion de manera significativa su misión, objetivos, administración y financiación.

Actualmente este programa es visto como un catalizador para la construcción de colaboraciones


entre dos o más unidades, en beneficio de todos los socios. El ‘Centro Emergente’ optimiza sus
servicios para convertirse en un centro regional de referencia, se dedica a la investigación conjun-
ta con el “Centro de Apoyo’, y se convierte en un líder en la educación, la formación y la preven-
ción de Enfermedad Renal. El Centro de Apoyo atrae privilegios de ISN, se expone a diferentes
poblaciones y enfermedades, alcanza “más allá de las fronteras de experiencia, y obtiene una
sensación en tiempo real de lo que la carga global del 85% de la enfermedad renal en el mundo
en desarrollo significa que nuestra especialidad .

CENTROS RENALES EN HERMAN- ninguna ayuda adicional proporcionada por el Cen-


DAD Y SU ALCANZE A NIVEL tro de Reparto. El ISN también proporciona acceso
gratuito al apoyo del Programa e informática Biblio-
MUNDIAL
teca de mejora, y otorga prioridad en su Programa de
Becas Senior, programas de CME y la prevención, asi
La ISN apoya esta colaboración durante un periodo
como bolsas de viaje.
limitado, por lo general, durante 6 años, en dicho
tiempo las metas deben cumplirse, o al menos par-
Cuando las parejas de los Centros Renales en Her-
cialmente. Posteriormente se espera que dichas re-
mandad de nivel C alcanzan un cierto nivel de “ma-
laciones luego continuar de manera autónoma, sin la
durez”, puedan solicitar una actualización y avance a
necesidad de un apoyo ISN.
un nivel superior. Este es un proceso competitivo. Las
solicitudes que describen los logros anteriores y los
El marco para Centros Renales en Hermandad nue-
planes definitivos para el futuro, todo esto es conside-
vos ( Nivel C) para capacitar al personal y mejorar los
rado por un comité internacional, tanto en la forma
servicios se basa en el apoyo conjunto de la ISN y los
en que se considera una aplicación de beca de inves-
respectivos Centros de Apoyo. Después de un míni-
tigación.
mo definido de apoyo educativo, la ISN coincide con

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La solicitud debe ser concisa, concreta y realis- El 1 y 2 agosto del año 2013 se llevo a cabo
ta. Las puntuaciones del comité de las solicitu- en la ciudad de Guatemala, el VIII Congreso de
des de acuerdo con los criterios estándar, y la Residentes de Medicina Interna y I Simposio de
mejor se conceden una actualización a uno de la Universidad de Washington en Guatemala,
los niveles de primer nivel, B o A, con logística titulado “Compartiendo Conocimientos”, y es en
incrementada y apoyo financiero. este magno evento donde se logra tener comu-
La ampliación del alcance del programa de los nicación directa entre los Servicios de Nefrolo-
Centros Renales en Hermandad exige todo el gia tanto del Institu-
respaldo administrativo hacia arriba, que es pro- to Guatemalteco de
porcionada por personal altamente profesional. Seguridad Social
Tanto las políticas y procedimientos detallados IGSS y la Division
documentos se entregan a todas las partes in- Renal de Washin-
teresadas. gton University,
La mayoría de los procedimientos se pueden esto a travez de los
completar en línea, alimentando una gran base Dres. Jose Vicen-
de datos de todos los detalles pertinentes. Para te Sanchez Polo y
mantener el contacto personal con los socios in- Marcos Rotstein,
dividuales, cada pareja de Centros Renales en siendo este el pri-

Hermandad vinculado a un miembro del Comité mer acercamiento para entablar alianzas de
del Centros Renales Hermandad, que proporcio- apoyo; Posteriormente durante el mes de Mar-
na asesoramiento, monitorea el progreso y re- zo del año 2014, el Dr. Jose Vicente Sanchez
suelve los problemas administrativos. Polo, viajo como Profesor Invitado al Hospital
Hasta el años 2015 la ISN es compatible con 23 Barnes- Jewish de la Universidad de Washig-
pares Centros Renales en Hermandad en el ni- ton para poder exponer la labor tanto asistencial
vel C, 12 pares en el Nivel B y 8 en nivel A. como academica que se realizaba en el servi-
Para Latinoamerica se cuenta con un Centro cio de nefrologia del IGSS, es en ese segundo
Renal en Hermandad nivel A y 2 Centros Rena- acercamiento donde el Dr. M. Rothstein y Basia
les en Hermandad en nivel C, de los cuales es Skudrzik, se reunen con el Dr. Sanchez Polo y
Guatemala a travez del Insitituto Guatemalteco acuerdan una visita a Guatemala especifica-
de Seguridad Social y su servicio de Nefrologia mente al Servicio de Nefrologia del IGSS, con
y Transplante Renal quienes desde hace 2 años el fin de generar programas de cooperacion en-
se encuentra en una alianza con Washington tre estas dos instituciones, dicha visita se con-
University School of Medicine y es a travez de creta en Agosto del años 2014 donde despues
esta relacion que se han alcanzado logros y se de una serie de reuniones, se decide participar
tienen planes impresionantes. y aplicar a el progama de Centros Renales en
NEFROLOGIA Y TRANSPLANTE RENAL DEL Hermandad de la Sociedad Internacional de Ne-
IGSS Y SU ALIANZA CON WASHINGTON frologia (ISN por sus siglas en ingles), dicha apli-
UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE COMO caciones fue aprovada y es apartir del mes de
PARTE DEL PROGRAMA DE LA ISN COMO Agosto del años 2015 que se inicia fromalmente
CENTROS RENALES EN HERMANDAD. la alianza y relacion en este progrma en un Ni-
vel C, planteando como objetivos principales, el
desarrollo de investigacion cientifica, formacion
academica cientifica y generacion de programas
de atencion y prevencion de la Enfermedad Re-
nal Cronica en Guatemala.


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PROGRAMA DE CENTROS RENALES afán de poder de poder tener entrenamiento es-
EN HERMANDAD IGSS- WASHIGTON pecialmente en la colocación de Accesos Vas-
UNIVERSITY LOGROS ALCANZADOS. culares Permanentes para Hemodiálisis, esto
con motivo de tratar de disminuir la incidencia
Despues de haber sido autorizado el programa
de infecciones de accesos vasculares, debido
de Centros Renales en Hermandad, entre el Ins-
al alto uso de accesos vasculares temporales,
tituto Guatemalteco de Seguridad Social IGSS
logrando ya en la actualidad tener un progra-
y Washigton University School of Medicine, de
ma de accesos vasculares permanentes activo,
forma inmediata se iniciaron las relaciones de
que ayuda a un numero importante de pacien-
coperacion en-
tes que no pueden ser candidatos obtener una
tre ambas ins-
Fistula Artero-Venosa como opción para acceso
tituciones, es-
vascular.
pecialmente
En el programa de prevención de Enfermedad
en terminos de
Renal Crónica, se ha lograda establecer una te-
investigacione
matica de educación medica para médicos de
cientifica, con la
primer nivel, esto con el objeto de capacitar a
participacion en
dichos medico para poder diagnosticar y referir
el desarrollo de la investigacion “Prevalence of
de forma oportuna a pacientes con daño renal;
chronic kidney disease of non-traditional causes
Además se ha promovido la celebración de el
in patients on hemodialysis in southwest Gua-
Día Mundial
temala”, dirigida por Timothy Laux, inicialmente
del Riñón con
presentando dichos resultados en el Congreso
el afán de po-
Americano de
der orientar a
Nefrología en la
la población
Ciudad Filadelfia
sobre la impor-
EEUU en No-
tancia de Sa-
viembre 2014 y
lud Renal y la
posteriormente
prevención de la Enfermedad Renal Crónica.
siendo publicado

en el año 2016
“ Desde el punto de vista de la division de nefro-
en la Revista Pa-
logia de Washington University (WU), la relacion
namericana de Salud Publica, y además se han
establecida y refrendada por el ISN, a sido un
venido desarrollando investigaciones especial-
suceso de gran significancia. La exposicion a la
mente en relación a la nefropatía de causa no
problematica de la insuficiencia renal en Gua-
tradicional, mismas que aun se encuentran en
temala, abre la puerta para muchas areas de
desarrollo.
investigacion en conjunto.
Desde el punto de vis-
Los residents de postgrado en WU tambien me-
ta del desarrollo hu-
joran en su desarrollo como especialistas, por el
mano y fortalecimien-
incremento en su entendimiento de la enferme-
to académico, se tuvo
dad renal en el mundo en desarrollo. Los nexos
a bien la oportunidad
establecidos proveen beneficios mutuos a las
que Médicos Residen-
dos entidades “ Dr Marcos Rothstein. Washin-
tes en Nefrología, lo-
gton University.
graran optar a realizar
rotaciones en el Hos-
pital Barnes-Jewish Conclusion
en St. Louis Missouri, Queda demostrado que este tipo de relaciones
inicialmente con el Dr. contribuye a elevar el nivel de la nefrologia en
Erick Fernando Herre- Guatemala. Se debe aprovechar la oportuni-

ra en el año 2014 y posteriormente el Dr. Ever dad que la Sociedad Internacional de Nefrologia
Olivié Cipriano, quienes tuvimos la oportunidad (ISN) brinda a Unidades de paises en desarrollo
de tener capacitación y formación esencial- para que puedan involucrarse, ya que esto con-
mente en temas de Nefrología Intervencionista tribuye fundamentalmente al desarrollo de sus
e Investigación Científica, esta primera con el programas por el bien de lospcientes.
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SITUACION DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN GUATEMALA
José Loaiza1, Agualuz Hernández2, Vicente Sánchez Polo3
1
Residente de Nefrología Nefrólogo de Trasplante Renal 3.Jefe de Servicio de Nefrología y
2

Trasplante Renal del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

INTRODUCCION
La Enfermedad Renal Crónica (ERC), es un creciente problema en salud en todo el mundo, el
número de muertes ha aumentado en un 82.3% en las últimas dos décadas, encontrándose den-
tro de las primeras causas de mortalidad, atrás de VIH/SIDA y Diabetes Mellitus. El número de
pacientes en estadio 5 de la enfermedad que requieren tratamiento de reemplazo renal es mayor
de 1.4 millones en todo el mundo, con un crecimiento anual del 8%, representando esto la punta
del denominado iceberg de la ERC. Se estima que por cada paciente en terapia de remplazo renal
existen 100 personas con ERC en estadios del 1 al 4, y que 10% de la población mundial padece
Enfermedad Renal Crónica.1
La Diabetes Mellitus y la Hipertensión Arterial son las principales causas de ERC; según las es-
timaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014, frente a los 108
millones de 1980. La prevalencia mundial (normalizada por edades) de la diabetes casi se ha
duplicado desde ese año, pues ha pasado del 4,7% al 8,5% en la población adulta. Ello supone
también un incremento en los factores de riesgo conexos, como el sobrepeso o la obesidad.2
A nivel mundial El 60 al 70% de casos con ERC-5 es secundario a Diabetes o Hipertensión Arte-
rial. Sin embargo en la región de Centro América un 40% de los pacientes con ERC, la etiología
no se asocia a causas tradicionales, como diabetes o hipertensión, y se está desarrollando una
epidemia de ERC que se presenta en poblaciones jóvenes que viven a pocos metros sobre el nivel
del mar, trabajadores del agro y asociada a múltiples factores como: exposición al calor, deshidra-
tación severa, exposición a agroquímicos, uso de medicamentos anti inflamatorios no esteroideos
en un contexto de pobreza, malnutrición y bajo peso al nacer entre otros. Esto en adición a las
causas tradicionales como diabetes e hipertensión. Representa un enorme problema de Salud
Pública, principalmente a los servicios de salud. Se propone que la detección temprana de la ERC
y de las comorbilidades asociadas, pueden detener su progresión, aumentar la calidad de vida, la
sobrevida de los pacientes y reducir los costos en los sistemas de salud.1,3

REGISTRO LATINOAMERICANO DE DIALISIS son grandes y ambiciosos y están expresados


Y TRASPLANTE RENAL en el informe de la Cobertura Universal de los
Fundado en 1991, el registro de la Sociedad Servicios de Salud para Latinoamérica y el Cari-
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión be, así como por el presidente de la SLANH, en
(SLANH) recolecta datos de 20 países miem- el día mundial del riñón en el 20155,6, dentro de
bros, con el fin de tener la información de los estos retos encontramos:
datos de los pacientes que se encuentran en Vencer la amplia disparidad en el acceso a
las diferentes modalidades de reemplazo re- los servicios básicos de salud. Buscar los
nal, hemodiálisis (HD), diálisis peritoneal (DP) o mecanismos para obtener datos fidedignos
trasplante renal (TR).4 El registro de SLANH ha sobre los problemas de salud.
denotado un crecimiento sostenido en la preva-
Revertir la fragmentación y heterogeneidad
lencia de los pacientes en terapia de reemplazo
de los sistemas de salud. Adaptar los Servi-
renal desde su creación (figura 1).
cios de salud a las necesidades de la pobla-
Para el 2010 se reporta una prevalencia de pa-
ción. Lograr la universalidad en el acceso al
cientes en estadio 5 en terapia de reemplazo re-
tratamiento de la enfermedad renal.
nal 660 por millón de personas (pmp) 413 pmp
Implementación de registros de ERC en to-
en HD, 135 pmp en DP, y 111 pmp en TR. Pre-
dos los países de Latinoamérica.
sentando las más altas tasas en la región se en-
cuentran Puerto Rico, Argentina, México, Uru- Incrementar el número de nefrólogos, espe-
guay y Chile.4 (tabla 1). Los retos para la región cialmente en países con bajo número de pro-
fesionales disponibles.
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Estudiar y proponer estrategias de solución que el número de pacientes nuevos es alarman-
para la Enfermedad Renal Crónica de causa te en ambos programas, la mortalidad en am-
desconocida. bos grupos lo es también reportando en 2015 un
promedio de 43 fallecidos mensualmente.8
SITUACION EN GUATEMALA En cuanto a la distribución geográfica de esta
En el año 1964, retorna de su entrenamiento el patología podemos mencionar en un estudio
primer nefrólogo al país, y no es sino hasta el realizado a través de los datos de la UNAERC
año 1972 en que se crea el primer servicio de Laux, T. et al., documenta los patrones de enro-
nefrología en el Hospital General de Enferme- lamiento a los diferentes programas de diálisis,
dades del Instituto Guatemalteco de Seguridad encontrando una alta concentración de pacien-
Social; surgen posteriormente los servicios de tes en el suroeste del país y encontrando dife-
Hemodiálisis Crónica (1975), Trasplante Renal rencias en la cantidad de hombres afectados en
(1985) y Diálisis Peritoneal Continua Ambulato- esa región 57.8% en comparación de 42.2%,
ria (1992). En 1997 nace la Unidad Nacional de con una p<0.01; asociado a la ERC de origen
Atención al Enfermo Renal Crónico (UNAERC)
desconocido.9 (figura 2).
que inicia con programas de DPCA y Hemo-
En el Instituto Guatemalteco de Seguridad So-
diálisis.7 Actualmente todo guatemalteco tiene cial se atienden pacientes con enfermedad re-
acceso a alguna forma de terapia de sustitución nal en 5 programas; clínica de Salud renal con
de la función renal, Diálisis Peritoneal, Hemo- 2558 pacientes, en donde se atienden a pacien-
diálisis o Trasplante Renal, mediante los progra- tes en distintos estadios de la enfermedad, He-
mas de nefrología establecidos en el Ministerio modiálisis con 1958, Diálisis peritoneal Crónica
de Salud Pública y el Instituto Guatemalteco de Ambulatoria 508; Trasplante Renal 867 pacien-
Seguridad Social. tes y Nefrología Clínica en donde se atienden
El Registro Latinoamericano de Diálisis y Tras- a pacientes que requieren ingreso hospitalario
plante Renal reporta para Guatemala una pre- para atención de diversas patologías renales
valencia de pacientes en terapia de reemplazo
así como complicaciones de las mismas.10
de 123.3 pmp, en Hemodiálisis de 76.9 pmp,
La mortalidad ajustada dentro de DPCA es de 9
DPCA 17.6 y pacientes con un injerto funcional
con una tasa de peritonitis de 1 episodio cada
de 28.8 pmp.4 (tabla 1). 51 meses. En el programa de hemodiálisis tie-
En Guatemala no existen datos reales de la ne un total de 1751 pacientes de los cuales
situación pues hasta ahora se está trabajando 414 reciben tratamiento en los departamentos
para desarrollar un registro nacional de Diálisis del país. La tasa de mortalidad ajustada es de
y Trasplante renal. Si tomamos en cuenta que 11.52%, un 69.5% de pacientes tienen Fistula
por cada paciente en terapia de reemplazo se Artriovenosa y la tasa de infección del acceso
encuentran aproximadamente 100 en los dife-
vascular es de 1.22.10
rentes estadios de la enfermedad, en Guate-
En Guatemala hay 2 escuelas de postgrado de
mala deberían haber cerca de medio millón de
nefrología de adultos y una de nefrología pediá-
guatemaltecos con ERC en algún estadio. Sin
trica, por ello se estima que a mediano plazo
embargo, no disponemos de información exac-
se resolvería la problemática de la escasez de
ta de la situación de la enfermedad en nuestro
nefrólogos.
país, pero podríamos sacar conclusiones esti-
En el país existe acceso universal a la terapia
madas en base a los datos reportados por los
de diálisis pero se requieren políticas integrales
dos proveedores de servicio de Terapias de
para apoyar los programas de detección opor-
Reemplazo Renal (TRR) en el país, a saber el
tuna, prevención y retardo de la progresión de
IGSS y la UNAERC.
la ERC, actualizar la Ley de Disposición de ór-
La UNAERC en su portal web presenta sus es-
ganos y Tejidos para Trasplantes, crear un pro-
tadísticas, anuales y mensuales, reportando un
grama nacional de acceso a medicamentos, así
total de 1736 pacientes nuevos en el 2015 en
como fortalecer los programas de trasplante
todos los programas; 577 en DPCA, 864 en HD
para incrementar el número de ellos.
y 295 en pre diálisis. En abril del 2016 hay un
En este momento, por iniciativa de SLANH y
promedio de 3958 pacientes activos en ambos
programas, 2614 en DPCA y 1344 en HD. Aun- OPS.

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Se está trabajando en la elaboración de un re- Gráfica 2. Tasas de enrolamiento de Diálisis
gistro nacional de diálisis y trasplante que nos ( por 100,000 habitantes)
facilitara el conocer la dimensión del problema
y plantear políticas y estrategias para controlar
esta epidemia. Finalmente se están realizando
estudios de campo para identificar y corregir las
causas de la nefropatía de origen desconocido o
mesoamericana.
La Asociación Guatemalteca de Nefrología, el
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y El
Ministerio de Salud Publica deben conformar un
frente común de lucha contra la ERC en Gua-
temala. Es importante contar con el apoyo de
entidades externas como la Organización Mun-
dial de la Salud y la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) en Guatemala así como la
SLANH para poder hacer efectiva esta lucha.

Grafica 1. Prevalencia de Terapia de reemplazo


renal en todas las modalidades
Fuente: Laux, T. et al. BMC nephrology. 16, 1
(2015), 54

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Tabla 1. Población, Índices socioeconómicos, 3. Laux TS, Barnoya J, Cipriano E, Herrera E, Lopez N,
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se o non-traditional causes in patients on hemodialy-
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Fuente: Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante
Renal 1991-2010.4

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Tesis Universidad San Carlos de Guatemala. 2011
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8. Laux, T. et al. 2015. Dialysis enrollment patterns in Guate-


mala: evidence of the chronic kidney disease of non-traditio-
nal causes epidemic in Mesoamerica. BMC nephrology. 16,
1 (2015), 54.

9. Sanchez Polo, Vicente. Sala Situacional IGSS, 2015 Ve-


rificar esta referencia, podría considerarse “data on file”, no
accesible.

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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL

Maria Elena Ramirez***, Ever Cipriano**, Vicente Sanchez Polo*


Servicio de Nefrología Y Trasplante Renal del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social –IGSS-
* Jefe Servicio de Nefrología y Transplante Renal y Coordinador
del Postrado de Nefrología IGSS-USAC** Jefe Servicio de Nefrología
– IGSS- ; *** Residente de Primer año de Nefrología – IGSS-

RESUMEN
La Enfermedad Renal Crónica de Causa no Tradicional (ERCnT) fue descrita incialmente en El
Salvador, luego descrita en el sur de México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y
Panamá. En la ERCnT no hay evidencia concluyente que explique la etiología, pareciera que
existe una contribución de varios factores; sin embargo el rol de las temperaturas altas, que des-
encadenan una deshidratación recurrente, activación de vías como la fructosa, y polyol, juegan
un rol importante en su desarrollo. Afecta predominantemente a varones en la segunda o tercera
década de vida, que viven a pocos metros sobre el nivel del mar. En studio encontró la enferme-
dad en personas no agrícolas, lo que hace más incierta la etiología. Otras condiciones cómo la
pobreza, bajo peso al nacer, malnutrición, condiciones de trabajo, son agravantes potenciales que
provocan una enfermedad renal de lenta progresión, insidiosa, que puede conducir a desenlaces
fatales.

ABSTRACT
Chronic Renal Disease of Non-Traditional Cause (CRDnTC) was initially described in El Salvador,
later described in southern Mexico, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Costa Rica, and Panama.
In CRDnTC there is no conclusive evidence to explain the etiology, it seems that there is a contri-
bution of several factors. However the role of high temperatures, which trigger recurrent dehydra-
tion, activation of pathways such as fructose, and polyol, play an important role in its development.
It predominantly affects men in the second or third decade of life, who live a few meters above
sea level. In study he found the disease in non-agricultural people, which makes the etiology more
uncertain. Other conditions such as poverty, low birth weight, malnutrition, working conditions, are
potential aggravators that cause a slow, insidious, progressing kidney disease that can lead to
fatal outcomes.

Introducción

En la historia de la humanidad, la lucha por la supervivencia y el balance salud-enfermedad siem-


pre ha enfrentado retos. La Enfermedad Renal Cronica (ERC) es considerada la epidemia del siglo
XXI.
Históricamente se han descrito formas epidémicas o endémicas de enfermedad renal. Un típico
ejemplo es la nefropatía de los Balcanes. Esta forma endémica de enfermedad se caracteriza por
ser una nefropatía túbulo intersticial que afecta entre los 30 a 50 años de edad, a personas que
viven en zonas rurales del río Danubio en Serbia, Bulgaria, Croacia, Rumania y Bosnia (1). Des-
pués de 50 años de estudios epidemiológicos y clínicos se determinó que el ácido aristolóquico,
un contaminante de la harina de trigo, era la probable causa de la nefropatía. Esta toxina también
es causa de nefropatía de hierbas chinas descrita en la década de los setenta (2).

Recientemente varios estudios epidemiológicos han descrito una nueva presentación de nefro-
patía en la región geográfica que incluye el Sureste de México, Guatemala, Belice, El Salvador,
Honduras, Costa Rica, Panamá; dicha nefropatía es conocida ahora como Enfermedad Renal Cró-
nica de Causa No Tradicional (ERCnT) o Nefropatía Mesoamericana (MeN) debido a que fue en
mesoamerica donde originalmente se describió. Esta forma de enfermedad renal crónica afecta
principalmente a jóvenes adultos, trabajadores agrícolas, especialmente en cortadores de caña, y
expuestos a condiciones muy calientes.
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EPIDEMIOLOGÍA:
La ERC va hacia el aumento a nivel mundial,
este incremento está vinculado a enfermedades
crónicas no transmisibles, conocidas como dia-
betes mellitus, hipertensión arterial, obesidad;
La región mesoamericana (ver figura 1) no es
una excepción a este aumento de la carga de
ERC, en relación a nivel mundial. Sin embar-
go en las últimas dos décadas, varios países de
América Central han observado la aparición de
una forma diferente de la ERC tradicional. Esta
nueva entidad fue conocida inicialmente como
Nefropatia Mesoamérica por sus siglas en in-
glés (MeN), sin embargo por no tener una etio- CARACTERICASTICAS EPIDEMIOLO-
logía tradicional que explique esta patología en GICAS DE ERCD
forma definitiva, de aquí en adelante se utilizará
el termino Enfermedad Renal Crónica de causa En noviembre 2005 reconociendo la necesidad
No Tradicional (ERCnT). La ERCnt fue publica- de studiar esta forma inusual de ERC se deci-
da en el 2002 por Trabanino et al, quien reporto de iniciar la cooperación entre varias entidades
que el 67 % de la población con enfermedad académicas por lo que se convoca el primer
renal crónica avanzada en el hospital Rosales taller Internacional en Nuevo León, Nicaragua
de el Salvador tenia una enfermedad renal de sobre ERC, bajo el auspicio del programa de
origen desconocido y que no se asociaba a cau- Trabajo, Salud y Medio ambiente en América
sas tradicionales como diabetes, hipertensión o Central, (SALTRA) y la Universidad Autónoma
síndrome metabólico. (8) Esta nefropatía ha de México. (9-10) El último taller internacional
surgido en las regiones costeras de Nicaragua, fue realizado en Costa Rica en Noviembre
el Salvador, Guatemala y Costa Rica. 2015, donde tanto epidemiólogos, médicos y
Aunque la cifra exacta no se conoce, según la profesionales de la salud, hicieron hincapié en
publicación ¿De qué se mueren y enferman los indicar que dicha entidad no se presenta en los
Salvadoreños? (4), el número de muertes atri- patrones comúnmente esperados en la enfer-
buidas a ERCnT, alcanza al menos a 20,000 en medad renal crónica ligada a patologías como
todo el país. El Salvador tiene la más alta mor- hipertensión y diabetes. (3,9) En su lugar ellos
talidad global de enfermedad renal, seguidos confirmaron que basados en estudios epidemio-
por Nicaragua, Honduras, y enfermedad renal lógicos, este tipo de ERC exhibe las siguientes
crónica es la segunda causa de mortalidad en- características.
tre hombres. (4-5).
Dentro de este contexto epidemiológico, en 1. Principalmente la ubicación del área geo-
Nicaragua se encuentra la tasa de muerte por gráfica es específica, es decir la zona costera
ERCnT entre los hombres de los departamentos del Pacífico de América Central.
de León y Chinandega, es tres veces más al-
tas que el departamento próximo, y cinco veces 2.La enfermedad Renal no está relacionada
más alta que la tasa nacional. (6) con la diabetes mellitus, hipertensión, o de-
más causas conocidas.
Figura 1: Área Geográfica
conocida como Mesoamérica, que 3.Existe un predominio del sexo masculino
incluye Sureste de México, ( 3 o 4:1), en personas jóvenes ( edades de
Guatemala, Belice, El Salvador,
Honduras, Nicaragua, Costa Rica, 30- 50 años)
y Panamá.(7)
4. Tiene una alta ocurrencia en individuos

que trabajan bajo condiciones de altas tem-
peraturas, en comunidades agrícolas, es de-
cir cortadoras de caña de azúcar, algodón, de
zonas costeras.(3).
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DEFINICION DE CASO DE ERCD. de 46 ml/min/1.73m²), y la morfología fue similar
La Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e en las 8 biopsias. Los cambios observados fue-
Hipertensión (SLANH) En conjunto a la Orga- ron los siguientes:
nización Panamericana de la Salud (OPS), ela-
boraron un documento en diciembre del 2013 A. CAMBIOS GLOMERULARES:
en donde se establece una definición de caso Todas las muestras de biopsia mostraron va-
y se propone que el caso típico de el paciente riación en los grados de Glomeruloesclerosis
que presenta ERCnT es el siguiente: individuo global, afectando el 29 -78 % de los gloméru-
que cursa con deterioro lento y constante de la los incluidos. (Figura 2 A-C). Se observa a su
función renal, predominantemente varón, que vez engrosamiento de la membrana basal de
comienza en la segunda o tercera década de la cápsula d Bowman, con arrugas de los capi-
vida, y que implica cambios mínimos en el aná- lares.
lisis de orina, normo tensos o ligeramente hiper-
tensos, en ausencia de edema periférico, y en
con presencia en menos grado o ausencia de
proteinuria. (25)

CARACTERISTICAS BIOQUIMICAS E
HISTOLOGICAS DE ERCT
En la actualidad las causa desencadenante de
esta forma de ERC es desconocida, lo que pare-
ce claro es que no es una sola causa sino mas
bien son muchos los potenciales factores que
se involucran en la etiología y fisiopatologia de Figura 2: Cambios en Microscopia de
esta entidad. Dentro de estas potenciales cau- Luz en biopsia renal de los 8 pacientes
con MeN. (ácido peryodico de schiff).
sas se postulan algunas teorías respecto a los A. Glomeruloesclerosis focal,
mecanismo que expliquen dicha entidad, tales como pequeñas cicatrices
(flecha negra).
como productos agroquímicos, excesivo uso de
B. B y C Se observan cicatrices
antiinflamatorios no esteroideos, consumo de al- más dispersadas, (ácido
cohol contaminado, metales pesados. Además peryodico
hematoxilina
de
y
schiff,
eosina,
y

el nivel de temperatura alta y clima húmedo de respectivamente)

las zonas afectadas, junto con condiciones de


trabajo extremadamente extenuantes, como
otro potencial mecanismo de lesión renal.
La enfermedad por lo general se manifiesta de
manera silenciosa y gradual, con un aumento
progresivo en la concentración de la creatinina
sérica, la ausencia o bajo grado de excreción
de proteina en orina (< 1gr/día). En cuanto al
sedimento urinario, aunque no fue reportado de
manera sistemática en los estudios, a menudo
careció de eritrocituria o cilindros. Se observa
Fuente: Am J Kidney Dis. 2013; 62(5):908-918
hipocalemia, hiponatremia, hipermagnesemia,
juntamente con datos de hiperuricemia. El pa-
trón histológico dominante es de una nefritis CAMBIOS TUBULO INTERSTICIALES:
túbulo intersticial, consistente con la presenta- En general, túbulo demuestra extensos artefac-
ción clínica. En el 2013 fue publicada la primera tos de fijación, con cambios a largo plazo cómo
caracterización clínica y patológica de la ERCD atrofia tubular y fibrosis intersticial.
(11). Donde realizaron biopsia renal a 8 hom- Al igual de cómo sucedió con la nefropatia en-
bres agrícolas de El Salvador con sospecha de démica de los Balcanes, hace muchos años,
ERCnT y los pacientes incluidos tenían una tasa esta nueva forma de nefropatia de causa des-
de filtrado glomerular (TFG), entre 27-79 (media conocida,

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con características clínicas especificas e epidemiológi- minado de anti infalamatorios no esteroideos,
cas, necesita ser comprendida para poder intervenir y consumo de alcohol ilegal, la gran mayoría vive
prevenir esta patología. Revisaremos a continuación por debajo de los 200 mts sobre el nivel del mar,
la evidencia con respeto a sí es una enfermedad de alto indice de pobreza y 13% tiene asociación
causa única o multifactorial. con antecedente familiar de ERC. Se concluyó
que los pacientes con ERC que reciben trata-
Panorama en Guatemala: miento de hemodialisis en la costa sur de Guate-
Guatemala tiene una de las más altas tasas de morbi mala comparten las características epidemioló-
mortalidad de ERC, comparte muchos de los factores gicas y clínicas del caso típico de ERCnT. Por lo
de riesgo propuestos para MeN. En un estudio reali- tanto, el mismo fenómeno descrito en Nicaragua
zado por Laux, et al, realizado en la Unidad Nacional y El Salvador aparentemente también ocurre en
de Atención al Enfermo Renal Crónico – UNAERC - , Guatemala. (23).
donde se evaluó la tasa de inscripción a diálisis por Este mismo grupo efectuó un tamizaje en la Al-
región, municipio, genero y evaluar si presentaban dea el Terrero, la Gomera, Escuintla. Esta comu-
diferencias en la población del suroeste en cuanto al nidad tiene 1384 habitantes, con predominio del
desarrollo socioeconómicos, nivel educativo, tempe- sexo masculino (52 %), y predominio de raza no
raturas diarias y producción agrícola (22). indígena. Se observó que un alto numero de po-
bladores (niños y adultos) tienen datos clínicos
Figura 1: Tasas de Inscripción en diálisis por Municipio en Gua- y de laboratorio sugestivos de daño renal inci-
temala (por 100 000 residentes).
piente. Es importante comentar que éste estudio
contempla población en riesgo que no necesa-
riamente esta dedicada a labores de agricultura
cómo corte de azúcar. Se concluye que los fac-
tores de riesgo asociados a daño renal incipien-
te parecen ser: antecedentes familiares de ERC,
infección urinaria, uso de AINES y consumo de
bebidas carbonatadas. Además, se documento
un alto porcentaje de niños y de adultos de la
comunidad presentaba daño renal manifestado
por hematuria, leucocituria y microalbuminuria.
Estos hallazgos sugirieren que no existe una re-
lación aparente entre lesión renal y ocupación
laboral, sino mas bien parece ser un fenómeno
socio-ambiental. (24).
La figura 1, nos demuestra las tasas de inscrip-
ción a nivel departamental, por 100 000 habi-
POTENCIALES CAUSAS DE ERCD:
tantes, los departamentos en blanco no tienen
información. La tasa de inscripción a diálisis es 1. Golpe de Calor, Deshidratación, y
mayor en el suroeste del país. La proporción Depleción de Volumen.
hombre-mujer que se encontró fue 3:2, más pe- Los trabajadores de las tierras bajas de la costa
queño, que el reportado en otros estudios. del pacifico de América Central, en particular los
Laux, Rothstein, Cipriano, Sanchez Polo et al, cortadores de caña, trabajan bajo condiciones de
realizaron un estudio descriptivo, transversal en estrés térmico grave. (12) Diferencias muy sig-
donde la cohorte fueron pacientes que se en- nificativas, entre los que trabajan en los campos
contraban afiliados al Instituto Guatemalteco de y controles locales, han demostrado en términos
Seguridad Social y pertenecen al programa de de prácticas de hidratación/deshidratación, sus
Hemodialisis en la costa sur de Guatemala. Se consecuencias y/o beneficios. Solís - Zepedano-
tomaron pacientes que viven y reciben hemo- tó que los cortadores de caña, presentaban una
dialisis en Escuintla, Suchitepequez, Retalhuleu media de pérdida de 2.6 kg de peso corporal
y el sur de Quetzaltenango. Se incluyeron 242 durante el curso del día en los campos de caña
pacientes, 171 (74%) no son diabéticos, hiper- de azúcar, mientras que aquellos trabajadores
tensos o tienen características de ERC de causa en un programa educacional de hidratación no lo
tradicional. Mientras que la historia en común de presentaron. (13).
este grupo era el trabajo agrícola, uso indiscri-
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bolismo de la fructosa por la fructoqinasa en el túbulo
2. Metales Pesados: proximal, daría lugar a la generación de oxidantes y
Toxinas ambientales pueden ser consideradas meta- quimiocinas (MCP-1), que daría lugar a lesión tubu-
les pesados, tales cómo el cadmio, plomo, mercurio o lar local, e inflamación (18-), junto con la activación
arsénico. Sin embargo hasta la fecha existe poca evi- de la vía del Polyol, para generar glucosa a partir del
dencia de la participación de intoxicación por metales sorbitol (ver figura 2). Al activarse la vía de la fructosa
pesados, en la región mesoamericana. (14) se desencadena toda una cascada inflamatoria a nivel
intersticial. Sin embargo es de tomar en cuenta que
3. Agroquímicos: el estudio que propone esta hipótesis fue realizado en
Otras toxinas ambientales son los productos agro-
químicos, tales como los pesticidas o fertilizantes, en
apoyo a esta hipótesis, hay una distribución geográfica
de la enfermedad que afecta áreas rural- agrícolas. Sin
embargo, la asociación de MeN con otras actividades,
como la minería, construcción y trabajo portuario, no
involucrara la presencia de agroquímicos, hace esta
hipótesis menos probable. (15) La diferencia en el nú-
mero de hombres y mujeres, argumenta en contra de
exposición de vías ambientales, y si los agroquímicos
son la causa de la etiología, la exposición ocupacional
seria la causa más probable, pero aun no comproba-
do de manera rotunda, ya que hasta la fecha ningún
agroquímico ha sido identificado como probable cau-
sante de la epidemia. (16).

4. Enfermedades Infecciosas:
Leptospirosis podría causar una lesión renal aguda, en
humanos y enfermedad renal crónica en otros mamí-
ratas, y que no siempre se aplican a seres humanos.
feros, la leptospirosis es endémica en regiones asocia-
das a ERCnT, más común entre agricultores masculi-
nos, incluyendo cortadores de caña. (17) Sin embargo Figura 2: Vía del Polyiol
aquí la pregunta clave sería ¿Podría la infección leve 6. Hipocalemia e hiperuricemia
y subclínica conducir a múltiples episodios de nefritis El riñón desempeña un rol importante en la ho-
intersticial, y con ello el progreso a fibrosis renal pro- meostasis del potasio, por mecanismos renales que
gresiva y con ello enfermedad renal crónica? Proba- transportan y regulan la secreción de potasio, reab-
blemente la leptospirosis sea un cofactor. sorción y excreción. La prolongada hipopotasemia,
podría llevar a fibrosis tubulointersticial. La Hipo-
potasemia, e hiperuricemia no están universalmente
5. Activación de la vía fructosa por me-
presentes en la ERCnT. Se considera que tanto la hi-
dio del calor. popotasemia como la hiperuricemia probablemente
En la investigación llevada a cabo por Carlos Ron- son consecuencia de la depleción de volumen, junto
cal et al, donde el propósito de un estudio de investi- con la activación del sistema renina-angiotensina, y
gación realizado en ratas era el explorar, los posibles que son cofactores asociados a la enfermedad, más no
mecanismos por los cuales la deshidratación cróni- la causa primaria (19). Sin embargo Recientemente
ca o recurrente podría causar daño renal. Donde Carlos Roncal-Jimenez et al (20), en una reciente pu-
la hipótesis del estudio era que la hiperosmolaridad blicación, argumentan que el ERCnT, podría ser causa
secundaria a la deshidratación, puede activar a la al- de un desorden del metabolismo del acido úrico, ya
dolasa- reductasa a nivel de la corteza renal y por lo que los individuos con riesgo a desarrollar ERCnT,
tanto conducir a la generación de fructosa durante la son hombres, que se encuentran expuestos a estrés de
recuperación de la glucosa por el túbulo proximal que calor, y a esfuerzo físico que predispone a la depleción
causa lesión tubular. Se propone que la vía de activa- de volumen recurrente, a menudo acompañado con
ción de la fructosa 6-fosfato es debida al calor, deshi- acidificación urinaria y concentración.
dratación y dieta alta en fructuosa. A su vez, el meta-

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El ácido úrico es generado durante el estrés por carbonatadas. Todo esto llevara con el tiempo a
calor, en parte como consecuencia de la libera- enfermedad renal crónica.
ción de nucleótidos de los músculos. Y la hipóte-
sis que presentan es que los trabajadores en los 1. Uso de drogas nefrotóxicos.
campos de caña de azúcar, pueden presentar Una práctica común, entre los trabajadores en
uricosuria cíclica, en el cual las concentraciones las zonas donde la nefropatia mesoamericana es
de acido úrico, exceden a la solubilidad, confor- frecuente, el uso de antiinflamatorios no esteroi-
mando cristales de urato dihidratado y con ello deos (AINE). Loa AINES, son utilizados común-
lesión local (20), considerando que la hiperurice- mente como analgésicos después de actividad
mia conlleve a hipertensión glomerular, mientras física exhaustiva. Aunque los AINES, pueden
que la uricosuria, puede dañar directamente los provocar nefritis intersticial aguda, la forma más
túbulos renales, por lo tanto ERCnT puede ser el probable de daño seria a través de los efectos
resultado del ejercicio y estrés por calor. hemodinámicos que presentan, como es la re-
ducción del flujo sanguíneo a nivel renal. (21)

PREVENCION Y TRATAMIENTO:
La prevención es la mejor acción posible. Se
considera que al ser un grupo especifico el que
se ve afectado, no podríamos dejar de conside-
rar que la mejora en las condiciones de traba-
jo, incluyendo menos exposición al sol, áreas
sombreadas para descansar, y la rehidratación
óptima, reduciría la magnitud de esta epidemia.
Si bien los plaguicidas no se han comprobado
como posible causante de MeN, no cabe duda
que son perjudiciales para la salud. Se debe-
rá considerar la posibilidad de eliminar los pla-
guicidas que son prohibidos en otros entornos,
debido a su toxicidad, junta con la las medidas
ergonómicas necesarias, para el uso de agro-
químicos. Dentro de la prevención cabe men-
cionar, la educación respecto al abuso de me-
Figura 3. Mecanismo Propuesto para ERCnT. dicamentos como AINE, y exposición a hierbas
medicamentosas.
El ejercicio en condiciones de calor, con in- Una vez la enfermedad está presente, el trata-
adecuada hidratación, resulta en deshidrata- miento no es diferente al que se le ofrece a la
ción, con el aumento de la osmolaridad sérica, enfermedad tubulointersticial, incluyendo la co-
y depleción de volumen por pérdida de sal. Un rrección de la hiperuricemia, y de la hipertensión
aumento en los niveles de ácido úrico sérico, si está presente.
produce una lesión muscular subclínica, con de- Es importante que gremio médico, esté identifi-
pleción de agua y sal, concentrando así la orina, cado con la definición clínica de ERCnT, y utili-
y acidificándola por elevación del lactato, junta- zarlo como instrumento de vigilancia epidemio-
mente con los efectos de la aldosterona en el lógica.
riñón. A medida que avanza la jornada laboral,
las concentraciones de acido úrico exceden su BIBLIOGRAFIA
solubilidad debido a las concentraciones altas 1. Grollman AP, Shibutani S, Moriya M et al. Aristolochic acid and
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la fructoquinasa a nivel del túbulo proximal, esta
última amplificada por el consumo de bebidas
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TRASPLANTE RENAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA EN GUATEMALA


Josué Ismael Piedrasanta Batz*, Fabiola Galindo Castillo*, Danny Amilcar Gómez Quiroa§, Byron F. Sapón Pérez§.
*Nefrólogo, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; § Residente II de Nefrología, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, IGSS.

Abstract:
At present, Renal Transplantation is considered to be the option of choice for the Chronic Renal
Stomp 5 stage. The results and benefits of Renal Transplantation, reach excellent qualifications and
this has been as a result of tireless research in this field, especially During the last decades. Advan-
ces have been notable in improvements in surgical techniques, immunology, immunosuppressive
drugs, expansion in donor sources, organ preservation, better immunosuppressive strategies in
patients with high immunological risk, and innovative tolerance induction research. Significant im-
provements have occurred in graft and patient survival, with particular attention to early post-trans-
plant periods; however, the long-term outlook has not had the expected changes, despite constant
research on this point. This review provides an update on Kidney Transplantation at the global level,
the main advances and what has been achieved in Guatemala.
Abstracto:
En la actualidad, el Trasplante Renal es considerado ser la opción de elección para el Enfermo Re-
nal Crónico estadio 5. Los resultados y los beneficios del Trasplante Renal, alcanzan calificativos
de excelentes y esto ha sido como producto de la incansable investigación en este campo, espe-
cialmente durante las últimas décadas. Los avances han sido notorios en mejoras de las técnicas
quirúrgicas, inmunología, drogas inmunosupresoras, expansión en las fuentes de donadores, pre-
servación de órganos, mejores estrategias inmunosupresoras en pacientes de alto riesgo inmuno-
lógico y la innovadora investigación de inducción de tolerancia. Significantes mejorías ha habido
en la supervivencia del injerto y del paciente, con especial atención en los periodos tempranos
pos-trasplante, sin embargo, el panorama a largo plazo no ha tenido los cambios esperados, a pe-
sar de la constante investigación en este punto. La presente revisión provee una actualización en
Trasplante Renal a nivel mundial, los principales avances y que alcance ha habido en Guatemala.

PERSPECTIVA HISTÓRICA: joven mujer con insuficiencia renal aguda de-


bido a intoxicación por mercurio. Por no tener
Hace un poco más de 50 años el Trasplante Re- compatibilidad de grupo (receptor O y donador
nal era valorado como una opción de tratamien- B), el riñón nunca funcionó y el receptor murió
to experimental, riesgosa y muy limitada, ahora 2 días después4. El primer trasplante renal con
es una práctica clínica de rutina en más de 80 supervivencia del injerto y receptor, fue realiza-
ciudades a través del mundo1. Es una terapia do en 1954 por el doctor Joseph Murray, Bos-
que ha demostrado ser costo-efectiva compara- ton, Massachusetts, cuando se trasplantaron los
da con terapias de diálisis y de poseer la expec- gemelos idénticos Ronald y Richard Herrick. El
tativa de mejorar la calidad de vida del enfermo donador murió 56 años después de la cirugía
renal, explicando la razón por la que en el año y el receptor (Richard) murió con riñón funcio-
2012 la Organización Mundial de la Salud repor- nante 8 años después, debido a un evento fatal
tó la realización de 77,818 trasplantes renales de origen cardiovascular5. Es de notar que no
alrededor del mundo2. El primer trasplante re- ameritó ninguna inmunosupresión, siendo este
nal experimental exitoso, fue realizado en Viena el primer trasplante de donante vivo5,6.
por Emerich Ullman en 1902, donde auto-tras- La mayoría de ciudades ha alcanzado mayor
plantó un riñón de perro de su posición normal proporción de trasplantes al combinar donado-
observando producción de orina3. res vivos y cadavéricos, pero aún son fuentes
En 1933 Yurii insuficientes y las listas de esperas cada año
Voronoy, cirujano ukraniano, realizó el primer van en aumento6,7.
trasplante renal de donante cadavérico a una

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Aunque los donantes después de muerte cere- INCIDENCIA DE TRASPLANTE
bral fueron definidos ya hace varias décadas 8 RENAL:
hay otra fuente de donadores, los llamados do- Uno de los desafíos más importantes en Tras-
nadores después de muerte circulatoria, inicia- plante Renal es aumentar su realización, y con
do en Maastricht en 19959. El uso de esta fuen- ello beneficiar a más pacientes y disminuir cos-
te de donadores ha incrementado la proporción tos en el cuidado del paciente con Enfermedad
de trasplante renal siendo comparables a los de Renal Crónica Avanzada. La incidencia varía a
después de muerte cerebral, con la diferencia nivel mundial, así Croacia, Noruega y Portugal
que presentan mayor proporción de retardo de son los países que presentan la más alta pro-
la función del injerto10. La última estrategia que porción de trasplante, a través de la combina-
ha incrementado el índice de donación, es la uti- ción de donadores vivos y cadavéricos19, mien-
lización de procuración del riñón por técnica la- tras que España tiene la más alta proporción de
donación de fuente cadavérica. De estos datos
paroscópica en el caso de donante vivo6,11. La se deriva la proporción de referencia como obje-
nefrectomía laparoscópica fue introducida por tivo de más de 50 trasplantes renales por millón
Ratner en 1995 en el Hospital Johns Hopkins y de habitantes por año para todas las ciudades.
ha conducido a significantes reducciones de do-
lor pos-operatorio, estancia hospitalaria, tiempo
SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE Y
de convalecencia y mejores aspectos cosméti-
DEL INJERTO RENAL:
cos11. Esta novedosa técnica de procuración ha El más importante beneficio del Trasplante Re-
favorecido tanto a los programas de trasplante nal es la mejoría en la supervivencia del pacien-
renal, que ha tenido varias modificaciones a su te que amerita una terapia sustitutiva renal, aún
técnica quirúrgica, incluyendo la asistida por
robot y ha demostrado resultados similares al si falla el injerto20. La mortalidad en 1970 fue tan
alta como 40% al final del primer año pos-tras-
compararlo con la nefrectomía abierta 12,13. plante mejorando a la actualidad en 3% espe-
PRESERVACIÓN DEL ÓRGANO: cialmente en ciudades desarrolladas21. Pese a
Los riñones que han sido procurados deben ser
ello, el paciente con Trasplante Renal tiene un
preservados mientras se realiza su implanta-
exceso de riesgo de muerte que es más de 10
ción. Para ello se utiliza una solución de pre-
veces que la población normal y se ha calcula-
servación en almacenamiento frío entre 00C a
do que es el equivalente al de una persona 30
40C, las cuales mantienen satisfactoriamente la
integridad celular y la función del injerto. Co- años de más edad21. La supervivencia del injer-
llins introdujo en 196914 la primera solución de to es claramente uno de los objetivos principales
almacenaje frío, la cual fue modificada por Eu- al realizar un trasplante, manteniendo un buen
rotransplant Foundation en 1976, produciendo funcionamiento del injerto es asociado con una
la popular solución Euro-Collins15. En 1988, la mejor supervivencia del paciente de forma inhe-
Universidad de Wisconsin desarrolló la solución rente. Esta prioridad se logra a través de evitar el
que lleva su nombre, la cual ha mostrado una rechazo. Se reportan resultados excelentes con
significante reducción en la función retardada supervivencia del injerto al final del primer año
del injerto (23% vs 33%; p=0.003) y ha mejora- por arriba del 95%, tanto para donantes vivos
do la supervivencia del injerto a 1 año (88.2% v como cadavéricos, y a los 5 años 93 versus 87%
82.55; p=0.04), comparado con la solución Eu- y a los 10 años 83 versus 74%, respectivamen-
ro-Collins16. En 1967 Belzer y colaboradores17 te22. Pese a los avances en prevención de las
desarrollaron la máquina de perfusión hipotér- principales causas de pérdida del injerto y del
mica siendo capaces de la preservación de ri- paciente (profilaxis antimicrobiana, diagnóstico
ñones por 72 horas. Sin embargo, a excepción temprano de complicaciones pos-operatorias y
de mejorar la preservación renal y disminuir la la mejoría en inmunosupresión para prevención
función retardada del injerto, no ha demostrado de rechazo agudo), la proporción de sobrevida
ser superior a las soluciones convencionales de a largo plazo (10 años o más) desde tempra-
no de los años 90, parece haber alcanzado una
preservación18.
meseta o aún haber disminuido, debido a la uti-
lización de riñones de donadores subóptimos22.

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CAUSAS DE PÉRDIDA DEL INJERTO: de inmunosupresión a través del mundo en 198231.
La muerte del paciente con trasplante renal con riñón Otra droga que marca la historia del trasplante renal
funcionante es la principal causa de pérdida del in- es el tacrolimus, al igual que la ciclosporina, es un
jerto reportándose alrededor del 50% en la mayoría inhibidor de la calcineurina 100 veces más potente,
de las series23. La principal causa de muerte en la aislado desde Streptomyces tsukubaensis. Un me-
mayoría de estudios aleatorizados es enfermedad car- ta-análisis comparando tacrolimus con ciclosporina,
diovascular seguida de malignidad e infección, repor- mostró una reducción significante en rechazo agudo
tándose un incremento de muerte de origen maligno (riesgo relativo, 0.69) y pérdida del injerto (riego re-
lativo 0.56), aunque la incidencia de diabetes mellitus
en los últimos años 23,24. En la actualidad se conside-
nuevo comienzo pos-trasplante se incrementó signi-
ra que la lesión glomerular, representada por rechazo 32
crónico y recurrencia de glomerulonefritis, como las ficativamente (riesgo relativo, 1.86) . Posteriormen-
principales causas de deterioro y pérdida del injerto te, micofenolato mofetil, un agente anti-proliferativo;
sirolimus, un inhibidor mTOR; inhibidores de los
renal a largo plazo25.
receptores de interleucina 2 tal como el basiliximab
y daclizumab; un anticuerpo monoclonal anti-CD52
ACTUALIZACIÓN EN INMUNOSUPRE- tal como el alemtuzumab; y un anticuerpo monoclo-
SIÓN: nal anti-CD20, rituximab fueron introducidos33. Del
La irradiación total del cuerpo fue el primer método año 1995 al 2000 el uso de ciclosporina disminuyó del
usado de inmunosupresión en la práctica clínica hu- 80% al 2%, en su lugar se incremento el uso de tacro-
mana, basado en el principio de destrucción de célu-
limus del 5% al 40%34. En la actualidad más del 90%
las sanguíneas de la médula ósea y tejido linfoide, res-
al egresar del hospital llevan tacrolimus como terapia
26
ponsables del rechazo del injerto , sin embargo, los inmunosupresora a largo plazo alrededor del mundo.
efectos adversos tal como náusea, vómitos, diarrea, El uso de azatioprina disminuyo del 70% al 5% y en
pérdida del cabello, aplasia medular e infecciones, su lugar se utiliza micofenolato mofetil34. El estudio
hicieron de esta estrategia inmunosupresora poco fa- más grande realizado comparando la terapia de in-
vorable y utilizada en muy pocos pacientes. La era ducción (toda droga inmunosupresora utilizada pre-
moderna de inmunosupresión farmacológica fue ini- vio a la implantación del injerto) con basiliximab o
ciado por Schwartz27 en 1959 al utilizar 6-mercapto- no, utilizando un esquema de tacrolimus y micofeno-
purina para disminuir la producción de anticuerpos y lato mofetil, encontrando una reducción de rechazo
mejorar la supervivencia del injerto de piel de conejo. agudo al final del primer año en 11%, beneficio que es
Un derivado de esta droga, la azatioprina, fue usada más evidente en pacientes donante vivo y sin retar-
do de la función del injerto. Este reporte es el que
por Sir Roy Calne28 prolongando la supervivencia
da referencia a las recomendaciones realizadas por la
de injertos renales caninos de 7.5 a 23.7 días. Zukos-
KDIGO en el cuidado del receptor35. Otros avances
ki29 en Texas documentó el beneficio del esteroide,
en inmunosupresión, es utilizar agentes profilácticos
por lo que desde 1966 a 1978 la terapia convencional
contra infecciones oportunistas, especialmente con
consistió en azatioprina y dosis altas de esteroides,
relación a citomegalovirus y pneumocystis jirovecii,
presentando reacciones adversas importantes, como
con menor éxito ha sido el control de poliomavirus,
aplasia medular, úlceras gástricas e infecciones fún-
todos debidos a un incremento en la potencia de in-
gicas. La atención fue puesta en la inactivación de
munosupresión. Es claro que los resultados a corto
las células T, y es así como Starzl introdujo prepara-
plazo son asociados con excelente supervivencia del
ciones de anti-linfocitos policlonales, con mejoría en
injerto y del paciente a corto plazo, situación que no
la supervivencia del injerto30 al producir una amplia ha sido trasladada a largo plazo y pocos regímenes es-
inactivación de células T. Simultáneamente, fue in-
tán siendo ensayados para este punto en especial36.
troducido otra droga que inhibe la cascada de la sín-
tesis de interleucina 2, que se requiere para la madu-
ración de células T citotóxicas, la ciclosporina. Esta INDUCCIÓN DE TOLERANCIA:
droga fue aislada en 1969 del hongo Tolypocladium El trasplante de médula ósea del donador a un recep-
inflatum, pero no fue hasta 1978 que la ciclosporina tor conduce a un estado de quimerismo mixto, donde
comenzó a utilizarse en estudios clínicos en Cam- células hematopoyéticas del donador y receptor coe-
bridge, introduciéndose en el régimen de protocolos xisten.

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Este proceso induce tolerancia, permitiendo el Figura 2.
retiro de inmunosupresión a largo plazo sin dar Los programas de hemodiálisis y diálisis peri-
lugar a rechazo del injerto . Otra droga utilizada toneal son brindados libres de costo a la pobla-
37

en reducir la disfunción crónica del injerto es el ción a partir del año 2,009, a través de la Unidad
Belatacept, por inducción de tolerancia a través Nacional del Enfermo Renal Crónico (UNAERC)
del bloqueo de co-estimulación38. Finalmente, para pacientes del Ministerio de Salud Públi-
el desarrollo de tecnología de células madre, in- ca y Asistencia Social (MSPAS) y el Instituto
cluyendo tecnología de sustitución nuclear, abre Guatemalteco de Seguridad social (IGSS) para
la esperanza de producir exitosamente trasplan- pacientes afiliados al mismo. La diálisis perito-
tes de tejidos, tal como células beta productor neal es la modalidad de TRR predominante (73
pmp), seguida por la hemodiálisis (5 pmp) y el
de insulina y talvez órganos artificiales39.
trasplante renal (30.4 pmp)41. El primer tras-
EXPERIENCIA DE TRASPLANTE RE- plante renal realizado en el país de Guatemala
ocurrió en 1,982; cuando un grupo de médicos
NAL EN GUATEMALA: de Tulane comandado por el doctor John Hus-
Las terapias de reemplazo renal como opción
sey, apoyó al grupo local dirigido por el doctor
para mejorar la calidad de vida del paciente
Galicia Celada en el Sanatorio Nuestra Señora
renal crónico en Latinoamérica, han ido en au-
del Pilar. La experiencia fue repetida en 1984,
mento, siendo la prevalencia de 119 pacientes
siendo realizado en el Instituto Guatemalteco
por millón de habitantes (PMH) en el año 1991
de Seguridad Social (IGSS) en donde nació un
40
elevándose a 601 PMH en el 2012 (Fig 1) . programa estructurado para efectuar trasplan-
tes renales en Guatemala de forma sistemáti-
ca a partir de 198542. Los programas de tras-
plante en el sector de Salud Pública iniciaron
hasta unos años más tarde (1989). El primer
trasplante del programa iniciado en el área de
adultos del Hospital General San Juan de Dios
por el doctor Toledo Solares, fue efectuado el
12 de octubre de 1992. En este programa fue
donde se llevó a cabo el primer trasplante cada-
vérico exitoso en Guatemala, realizado el 1 de
febrero de 199643. Para el año 2006, el doctor
Mollinedo Paniagua fundó el programa de Tras-
plante Renal Cadavérico en el IGSS, el cual es
continuado por el doctor Sánchez Polo en la
actualidad43. El Hospital Roosevelt incursionó
en el área de trasplantes más recientemente en
Figura 1. el 2008, a través del programa exclusivamen-
Según este mismo registro, la prevalencia de te pediátrico en asociación con FUNDANIER
terapia de reemplazo renal en Guatemala para (Fundación para el Niño Enfermo Renal), a car-
el año 2012 esta dada en un 61% de pacien- go del doctor Randall Lou Meda; programa que
tes en Hemodiálisis, 17% en Diálisis Peritoneal se encuentra vigente hasta el presente43. Con
y 21% de pacientes con Injerto renal funcional, respecto a la legislación existente sobre tras-
(Fig. 2)40. plantes en Guatemala, en septiembre de 1986
el Presidente de la República firmó el acuerdo
740-86 denominado Acuerdo para la Disposi-
ción de Órganos y Tejidos Humanos y el 741-86
que se refiere a la Ley de Bancos de Órganos,
hasta que el Congreso de la República de Gua-
temala estableció el Decreto Legislativo 91-96 o
Ley de Trasplantes43.

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Aunque Guatemala es un país considerado en que se han mantenido para el año 2014, con
vías de desarrollo, el trasplante renal ha teni- supervivencia del paciente de 96% y del injerto
do una evolución satisfactoria, con programas 88%, con una N de 48 pacientes45. Otros aná-
establecidos y en visión de crecimiento como lisis reportados en este mismo servicio, que en
lo muestra el cuadro No. 144. Reportes pro- el año 2008-2009, donde se realizaron biopsias
porcionados por el servicio de trasplante renal en más del 50% de los pacientes trasplantados
del Instituto Guatemalteco de Seguridad So- durante el primer año pos-cirugía, se determinó
cial, evidencian buenos resultados y favorables una incidencia de rechazo agudo de 7% y 18%,
para el enfermo renal crónico en Guatemala, así respectivamente.
por ejemplo, en el año de 2010 se realizaron
40 trasplantes con supervivencia del paciente REGISTRO DE TRASPLANTE RENAL
de 92% y del injerto 90%, al finalizar el primer EN GUATEMALA
año pos-trasplante, teniendo en cuenta que
un tercio son de origen cadavérico, resultados

HASTA 2014 2015 TOTAL


TRASPLANTE RENAL 1194 (88%) 97 1291 (87.5%)
DONANTE VIVO
TRASPLANTE RENAL 164 (12%) 20 184 (12.5%)
DONANTE CADAVÉ-
RICO
TRASPLANTE RENAL 90 17 107
PEDIÁTRICO
TRASPLANTE RENAL 1268 100 1368
ADULTO
ONG/PRIVADO 217 (16%) 38 255 (17.3%)
PÚBLICO 1141 (84%) 79 1220 (82.7%)
TOTAL 1358 117 1475

Cuadro 1. Cortesía Asociación Guatemalteca de Nefrología (AGN)44.

CONCLUSIONES: ney allograft. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(3):289-294.


El Trasplante Renal es la mejor opción de tra-
5. Guild WR, Harrison JH, Merril JP, Murray J. Successful homo-
tamiento cuando el paciente con enfermedad transplantations of the kidney in an identical twin. Trans Am Clin
renal crónica se encuentra en una etapa avan- Climatol Assoc. 1955;67:167-173.
zada. Se ha demostrado mejor supervivencia
6. Shrestha B, Haylor J, Raftery A. Historical perspectives in
y calidad de vida, siendo costo-efectiva al com- Kidney Transplantation: an updated review. Progress in Trans-
pararla con terapias de diálisis. En Guatemala, plantation. 2015;25:64-69.
el Trasplante Renal es una terapia bien esta-
7. Chapman J. What are the key challenges we face in kidney
blecida, con programas experimentados y en Transplantation today? Transplantation Research. 2013;2(suppl
crecimiento. 1):S1-7.

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ISSN 2311-9659

Normas de publicación

La revista de Medicina Interna de Guatemala es el órgano oficial de divulgación de la Asociación


de Medicina Interna de Guatemala (AMIG) y tiene como principal objetivo establecer un eje de
comunicación e integración entre los médicos internistas de Guatemala. La publicación es cua-
trimestral y es distribuida en hospitales, facultades de ciencias de la salud, clínicas, instituciones
educadoras y de investigación, así como por vía electrónica y colocada en la página electrónica
de la AMIG. Nuestros principales lectores son especialistas en Medicina Interna y sub-especia-
listas de Medicina Interna. El contenido de la revista puede ser consultado vía internet, en el sitio
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La revista recibe trabajos en español, con resumen en inglés, y está constituida por secciones de
editorial, artículos originales, artículos de revisión (actualización), notas previas/cartas al editor,
derecho a respuesta (una sola), fotos clínicas, casos interesantes. Asimismo, la revista ofrece
cobertura e información sobre los principales eventos científicos relacionados a la especialidad.
Los artículos de revisión (actualización) serán solicitados por el comité editorial según las necesi-
dades epidemiológicas y clínicas para Guatemala.

Los manuscritos en triplicado serán dirigidos al Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro coordinador
del comité editorial de la revista y recibidos en la sede de la Asociación de Medicina Interna de
Guatemala en la 12 calle 2-04, zona 9, edificio Plaza del Sol, oficina 319 nivel 3, ciudad de Gua-
temala. Se puede remitir el texto por vía electrónica a la dirección revista.asomigua@gmail.com
en formato Word utilizando letra arial 12 a doble espacio en una solo columna.

Los trabajos serán evaluados por el coordinador del comité editorial y por dos especialistas anó-
nimos elegidos entre los miembros del comité Editorial y entre los afiliados de la Asociación de
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ficaciones cuando lo considere necesario. La correspondencia con los autores será realizada, por
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Los trabajos deben de seguir la siguiente estructura:

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del artículo y la sección en la que se solicita la publicación. Los autores deben explicitar que el
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El formato general para las diversas secciones de la Revista se presenta de la siguiente manera:

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* Excluyendo resumen, cuadros, figuras y referencias. Las excepciones a estas normas serán
analizadas en una base de caso por caso. (Referencia: Normas de publicación de la Revista de
Salud Púbica de la Organización Panamericana de la Salud).

2. Primerapagina
La primera página del trabajo incluirá obligatoriamente los siguientes puntos:
^ Título del trabajo conciso, completo y explicativo sobre el asunto al que se refiere.
* Nombre completo de los autores, sin abreviaciones. Los autores deberán indicar la forma
en que deseen ser citados.
* Título académico completo de los autores, con el nombre y la dirección de la institución de
trabajo a la que están afiliados.
* Especificación de la unidad o departamento de la institución donde el trabajo fue realizado.
* Nombre, dirección, e-mail y número de teléfono/fax del autor designado para recibir la co-
rrespondencia.

3. Resumen:
El resumen debe presentar los siguientes puntos:
Ser enviado en el idioma original (español o inglés). En los casos de artículos en inglés, se de-
ben enviar el resumen en español e inglés.
Extensión máxima de 300 palabras para los artículos originales y revisiones, y de 250 palabras
para las notas previas y relatos de casos.

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Ser informativos y no indicativos, explicando de forma clara los objetivos, métodos, resultados y
conclusiones derivadas del estudio.

En los descriptores deben incluirse por lo menos 3 y hasta un máximo de 10 palabras-clave,


en el idioma original y en inglés, empleadas en el DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud,
publicación de la BIREME (Centro Latino- Americano y del Caribe de información en ciencias
de la Salud), disponible en http://decs.bvs.br o en el índex Medicus (Medical Subject Headings),
disponible en http://www.ncbi.nlm.gov/entrez/meshbrower.cgi

4. Cuerpodeltexto
El trabajo debe de ser dividido en las siguientes partes:
Introducción: debe de ser sucinta, proporcionando únicamente la información necesaria para
comprender el trabajo que será presentado posteriormente. No se deben incluir datos ni conclu-
siones. El último párrafo deberá exponer de forma clara los objetivos del trabajo.
Materiales (o Pacientes) y Métodos: debe explicar la metodología utilizada, los criterios de selec-
ción empleado información sobre la población, estudiada, datos sobre los análisis estadísticos e
información concerniente a los aspectos éticos del estudio.
Aspectos Éticos: los artículos sobre investigaciones con seres humanos deben presentar la au-
torización previa del Comité de Ética de la institución en la que se realizó el estudio, así como
mencionar la obtención de consentimiento por escrito, después que el paciente, sus familiares o
su representante legal (en el caso de menores o discapacitados) hayan sido informados sobre
los procedimientos o estudios a ser realizados. Los artículos sobre ensayos con modelos bioló-
gicos deben presentar la aprobación de los protocolos obtenidos.
Los nombres comerciales de los medicamentos deben ser acompañados del nombre genérico
correspondiente, esclareciendo siempre las dosis y la vías de administración.
Resultados: deben de exponerse exclusivamente la descripción y no la interpretación de los
datos obtenidos con la metodología utilizada en el trabajo.

Deben de resumir las observaciones más importantes con cuidado de no repetir las informa-
ciones mostradas en tablas, figuras o gráficos. En caso que se requiera presentar un volumen
grande de datos, deberá preferirse los gráficos en lugar de las tablas.
Discusión: deben de resaltarse las conclusiones y los aspectos más importantes del trabajo.
Deberá evitarse repetir las informaciones ya presentadas. Se resaltaran las inferencias de los
resultados, las deducciones elaboradas y también las limitaciones del estudio. Deberá de com-
parase los resultados con los de otros estudios y confrontar las observaciones finales con los
objetivos del trabajo.
Agradecimientos: deben ser limitados a los individuos e instituciones que efectivamente contri-
buyeron para la realización del estudio.
Financiamientos: información detallada sobre la fuente de financiamiento. Si no existe ayuda
financiera, los autores deberán declarar que no existe conflicto de intereses.
5. Materialilustrativo
Cualquier material utilizado para ilustrar el trabajo (tablas, figuras o fotografías) debe ser presen-
tado en hojas aparte, al final del texto, cada una en una página diferente.
Tablas: deben ser numeradas conforme el orden de parecimiento en el texto, utilizando número
arábigos y deben ser auto explicativas. El título debe ser claro e informativo. Las observaciones
necesarias para esclarecer abreviaturas u otros serán colocadas al pie de la tabla. El formato de
la misma debe de utilizar los comandos de tabulación (tab) y nueva línea (enter).
Figuras: Deben de ser numeradas conforme orden de aparecimiento en el texto, en números
arábigos. Todas las explicaciones deben de ser presentadas en las leyendas. Los gráficos y fi-
guras deben de ser enviados en “power point”. En el caso de figuras y fotografías,

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se deberá colocar en el dorso una etiqueta adhesiva en la que se indique el nombre del primer
autor y una flecha señalando el margen superior. Las fotografías digitales deben de ser enviadas
con buena definición (mínimo 300DPI). De ser necesario, utilizar siempre imágenes producidas
por impresoras de alta resolución y en blanco y negro.
6. Referenciasbibliográficas
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en que fueron menciona-
das en el texto, debiendo ser identificadas en números arábigos colocados como exponentes.
Los nombres de las revistas deben ser abreviados de acuerdo con el “Índex Medicus”, disponible
en: http://www.ncbi.nlm.gv/jrbrowser.cgi.

Las citas deberán comprobarse sobre los artículos originales y se ordenaran según las normas
de Vancouver (1997, edición revisada de Octubre de 2001), disponible en: http://www.icmje.
org. Todos los autores deben ser citados, independientemente de su número y deberá evitarse
escribir para números grandes de autores: et al. No se emplearan frases como “comunicaciones
personales”. Los trabajos aceptados y no publicados en el momento de ser citados pueden ser
incluidos en las referencias, especificando el nombre de la revista, seguido de la expresión “en
prensa” entre paréntesis. A continuación se citan algunos ejemplos de los principales tipos de
referencias utilizadas.

a) Artículo de revista:
1. Bryan CS, Reynolds Kl. Bacteremic nosocomial pneumonia. Am Respir Dis 1984;129:668-671.

2. CarratalaJ,GuidolR,PallaresR,DorcaJ,VerdaguerR,ArizaJ,etal. Risk factors for nosocomial Le-


gionella pneumophila pneumonia.Am Rev Respir 1994; 149:625-629.

b) Trabajo publicado por una institución o corporación:


Ministerio de Sanidad y consumo. Liga Española para la Lucha Contra la Hipertensión. Socie-
dad Española de Hipertensión. Control de la hipertensión arterial en España. Rev Esp Salud
Pública 1996; 70:139- 210.
OMS. Informe Anual de Mortalidad Materna en las Américas. Año: xxxxx. Disponible en: www.
who.org por ejemplo.
Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, Guatemala: Año: xxxxs
c) Volumenconsuplemento:
Vogel F. Sequential Therapy in the hospital management of lower respiratory infections. Am J
Med 1995; 99 (Supl 6B) : 13S-19S
d) Libros, tesis y monograficas:

1. HaweP,DegelingD,HallJ.evaluaciónenpromocióndelasalud.Guía para trabajadores de la


salud. 1st ed. Barcelona: Masson;1993.

2. World Health Organization. International drug monitoring the role of national centers. Tech-
nical Report Series No 498.Geneva: 1972.

3. Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly`s access and utilization (disserta-
tion). St. Louis (MO): Washinton Univ.;1995.

4. Nuñes L. Aspectos clínicos, hematológicos e inmunológicos en la estrongyloidiasis. Tesis


Universidad Central de Venezuela; 1993.

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e) Capítulodelibro:
Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drugs reaction.
En Davies DM, editor. Textbook of Adverse Drug Reaction.4th ed. Oxford University Press;
1991 p 18-45.

f) Resumen de congreso:
Vettorello ML. A influencia de fatores climaticos na incidencia dos acidentes loxoscelicos
no Municipio de Curitiba, no period de 1998 a2001. XXXIX Congresso da Sociedade Bra-
sileira de Medicina Tropical. 008 TL. Belem, 2003

g) Articulo de fuente o revista electrónica

1. The Counter Bioterrrorism Research Agenda of the National Institute of allergy and
Infectious Diseases for CDC Category A Agents. Washington, DC: National Institute of
Allergy and Infectious Diseases; February 202. Disponible en: http://www.nih.gov/dmid/pdf/
bioresearchagenda.pdf.

2. Carucci JA, McGovern TW, Norton SA. Cutaneos anthrax management algorithm. J Am
Acad Dermatol 2001; Nov 21. Disponible en:
http://www.harcourthealth.com/scripts/om.dll/server?arttype=full&artic le=a121613

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