FORMATO DEL REPORTE DE TRASLADO (ANEXO N° 01)

EE. SS. CENTRO SALUD CHURCAMPA JEFE DEL EE. SS. NESTOR ANGEL NUÑEZ SOTO
MEMORANDUM MULT. N° 060 -2017 -
PERSONAL RESPONSABLE E LA REF. / CONTRAREF. DOCUMENTO: GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G

1. JYMY GAMBOA APONTE PROFESIÓN: CONDUCTOR

2. TOMAS ANIBAL ALVARADO VARGAS PROFESIÓN: ENFERMERO

A quien se autoriza el traslado del paciente asegurado, por lo que deberá viajar en comisión de servicio el día 31DE MARZO DE L 2017 hasta el día 31 DE
MARZO del año 2017

DATOS DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos: Edad Fecha de Nacimiento: Código de Afiliación
TORRE PARIONA HANS THIAGO 1DIA 3/31/2017 130-2-90149211
N° de FUA: 130 - 16-2048314 N° de H. CL. 32219 Hora del traslado: 18:10 HORAS
Diagnóstico(s) del traslado del Asegurado
1. DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL R/N,NO ESPECIFICADA P22.9
2. ASPIRACION NEONATAL DE MECONIO P24.O
3. SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO P36.9
Nombre del EE. SS. Responsable de la referencia EE. SS. Al cual se refiere / contrarefiere al paciente
CENTRO SALUD CHURCAMPA HOPITAL REGIONAL AYACUCHO
TIPO DE TRASLADO
Emergencia: X Hospitalización: Plan Esperanza - EHR:
TIPO DE MOVILIDAD QUE BRINDA EL SERVICIO
Ambulancia X Mov. Particular Vehículo: AMBULANCIA Placa: EUC - 671
Recorrido (Origen - Destino - Origen) Km Tipo de Combustible Cant. de Galones usados Total de Horas
CHURCAMPA-AYACUCHO-CHURCAMPA 420 PETROLEO 8 GALONES 3 H:6 MINUTOS

DETALLE DEL GASTO (Declaración Jurada: se declara bajo juramento; que los gastos por el traslado fue en):
Nombre o Razón Social del Proveedor RUC Costo Total
Combustible
SAN PEDRO DE CHURCAMPA SRL 20495084923 S/. 96.00
Pasaje Ia y Retorno Cuenta con boleto de viaje Declaración Jurada
Viáticos N° Total de Personal 1 Monto por Personal S/. 60.00 S/. 60.00
Movilidad Local N° Total de Personal Monto por Personal
Otros Gastos
Monto Total CIENTO CINCUENTA Y SEIS CON 00/ 100 SOLES S/. 156.00

DE LA ASIGNACIÓN POR ALIMENTOS PARA EL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE (Se brindará si el traslado dura más de 4 horas)
Nombres y Apellidos completos del familiar o acompañante N° de DNI:
Domicilio:
Firma Huella

Monto recibido por

concepto de alimentación

Personal Acompañante 1 Personal Acompañante 2 Conductor de la Ambulancia o de la Movilidad (*)

Jefe del EE. SS. Personal de Caja SIS Jefe de la Unidad de Seguros
Toda información consignada en el presente Anexo es declarado, bajo responsabilidad de los firmantes; en la cual se someten a las disposiciones de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General. Así mismo autorizo al Seguro Integral de Salud a iniciar acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
 FORMATO DEL REPORTE DE TRASLADO (ANEXO N° 01)
EE. SS. CENTRO SALUD CHURCAMPA JEFE DEL EE. SS. NESTOR ANGEL NUÑEZ SOTO
MEMORANDUM MULT. N° 050A -2017 -
PERSONAL RESPONSABLE E LA REF. / CONTRAREF. DOCUMENTO: GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G

1. RONALD CANTORIN ALVARADO PROFESIÓN: MEDICO CIRUJANO

2. JYMY GAMBOA APONTE PROFESIÓN: CONDUCTOR

A quien se autoriza el traslado del paciente asegurado, por lo que deberá viajar en comisión de servicio el día 12 DE MARZO DEL 2017 hasta el día 12 DE
MARZO del año 2017

DATOS DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos: Edad Fecha de Nacimiento: Código de Afiliación
ANDRADE TAPARA THALIA 16 5/19/2000 130-2-72684292
N° de FUA: 130 - 14 - N° de H. CL. Hora del traslado: 19993
7:00
Diagnóstico(s) del traslado del Asegurado CIE-10
1 PROLONGACION DEL SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO O63.1
2. ROPTURA DE LAS MEMBRANAS,E INICIO DEL TRABAJO DE PARTO DENTRO DE LA 24 HORAS O42.0
3.
Nombre del EE. SS. Responsable de la referencia EE. SS. Al cual se refiere / contrarefiere al paciente
CENTRO SALUD CHURCAMPA HOSPITAL DE APOYO HUANTA
TIPO DE TRASLADO
Emergencia: X Hospitalización: Plan Esperanza - EHR:
TIPO DE MOVILIDAD QUE BRINDA EL SERVICIO
Ambulancia X Mov. Particular Vehículo: AMBULANCIA Placa: EUD-404
Recorrido (Origen - Destino - Origen) Km Tipo de Combustible Cant. de Galones usados Total de Horas
CHURCAMPA-HUANTA-CHURCAMPA 110KM PETROLEO 5 1 HORA /13M

DETALLE DEL GASTO (Declaración Jurada: se declara bajo juramento; que los gastos por el traslado fue en):
Nombre o Razón Social del Proveedor RUC Costo Total
Combustible
SAN PEDRO DE CHURCAMPA 20495084923 S/. 60.00
Pasaje Ia y Retorno Cuenta con boleto de viaje Declaración Jurada
Viáticos N° Total de Personal 2 Monto por Personal S/. 30.00 S/. 60.00
Movilidad Local N° Total de Personal Monto por Personal
Otros Gastos
Monto Total CIENTO VEINTE 00/100 NUEVOS SOLES S/. 120.00

DE LA ASIGNACIÓN POR ALIMENTOS PARA EL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE (Se brindará si el traslado dura más de 4 horas)
Nombres y Apellidos completos del familiar o acompañante N° de DNI:
Domicilio:
Firma Huella

Monto recibido por

concepto de alimentación

Personal Acompañante 1 Personal Acompañante 2 Conductor de la Ambulancia o de la Movilidad (*)

Jefe del EE. SS. Personal de Caja SIS Jefe de la Unidad de Seguros
Toda información consignada en el presente Anexo es declarado, bajo responsabilidad de los firmantes; en la cual se someten a las disposiciones de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General. Así mismo autorizo al Seguro Integral de Salud a iniciar acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
 FORMATO DEL REPORTE DE TRASLADO (ANEXO N° 01)
EE. SS. CENTRO SALUD CHURCAMPA JEFE DEL EE. SS. NESTOR ANGEL NUÑEZ SOTO
MEMORANDUM MULT. N° 051A -2017 -
PERSONAL RESPONSABLE E LA REF. / CONTRAREF. DOCUMENTO: GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G

1. MARITA LOPEZ HUAYNATE PROFESIÓN: OBSTETRA

2. JYMY GAMBOA APONTE PROFESIÓN: CONDUCTOR

A quien se autoriza el traslado del paciente asegurado, por lo que deberá viajar en comisión de servicio el día 13 DE MARZO DEL 2017 hasta el día 13 DE
MARZO DEL AÑO 2017

DATOS DEL ASEGURADO

Nombres y Apellidos: Edad Fecha de Nacimiento: Código de Afiliación
ONOFRE TAPARA VIANETT 20 4/25/1996 130-2-70241860
N° de FUA: 130 - 16-1775337 N° de H. CL. 10110 Hora del traslado: 6:15
Diagnóstico(s) del traslado del Asegurado CIE-10
1. VERRUGAS VENERIAS ANOGENITALES A63.0
2. SUPERVICION DEL EMBARAZO Z35.9
3.
Nombre del EE. SS. Responsable de la referencia EE. SS. Al cual se refiere / contrarefiere al paciente
CENTRO SALUD CHURCAMPA HOSPITAL DE APOYO HUANTA
TIPO DE TRASLADO
Emergencia: X Hospitalización: Plan Esperanza - EHR:
TIPO DE MOVILIDAD QUE BRINDA EL SERVICIO
Ambulancia X Mov. Particular Vehículo: AMBULANCIA Placa: EUD-404
Recorrido (Origen - Destino - Origen) Km Tipo de Combustible Cant. de Galones usados Total de Horas
CHURCAMPA-HUANTA-CHURCAMPA 120KM PETROLEO 5 1HORA/15M

DETALLE DEL GASTO (Declaración Jurada: se declara bajo juramento; que los gastos por el traslado fue en):
Nombre o Razón Social del Proveedor RUC Costo Total
Combustible
SAN PEDRO DE CHURCAMPA 20495084923 S/. 60.00
Pasaje Ia y Retorno Cuenta con boleto de viaje Declaración Jurada
Viáticos N° Total de Personal 2 Monto por Personal S/. 40.00 S/. 80.00
Movilidad Local N° Total de Personal Monto por Personal
Otros Gastos
Monto Total CIENTO CUARENTA 00/100 NUEVOS SOLES S/. 140.00

DE LA ASIGNACIÓN POR ALIMENTOS PARA EL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE (Se brindará si el traslado dura más de 4 horas)
Nombres y Apellidos completos del familiar o acompañante N° de DNI:
Domicilio:
Firma Huella

Monto recibido por

concepto de alimentación

Personal Acompañante 1 Personal Acompañante 2 Conductor de la Ambulancia o de la Movilidad (*)

Jefe del EE. SS. Personal de Caja SIS Jefe de la Unidad de Seguros
Toda información consignada en el presente Anexo es declarado, bajo responsabilidad de los firmantes; en la cual se someten a las disposiciones de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General. Así mismo autorizo al Seguro Integral de Salud a iniciar acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
 FORMATO DEL REPORTE DE TRASLADO (ANEXO N° 01)
EE. SS. P.S SAN MIGUEL DE ARMA JEFE DEL EE. SS. LIC.EN ENF PATRICIA SANDOVAL VISA

MEMO. MULTIPLE N°043 -2016/PSSMA/UORST/DRSCH-

PERSONAL RESPONSABLE E LA REF. / CONTRAREF. DOCUMENTO: UORS/US-D

1. NUÑEZ LAURIANO ISELA PROFESIÓN: OBSTETRA

2. GAMBOA APONTE JYMY PROFESIÓN: CONDUCTOR

A quien se autoriza el traslado del paciente asegurado, por lo que deberá viajar en comisión de servicio el día 30DE ENERO DEL 2016 hasta el día 30 DE
ENERO del año 2015

CHURCAMPA -HUANTA - CHURCAMPA

Nombres y Apellidos: Edad Fecha de Nacimiento: Código de Afiliación
PAQUIYAURI LIMACHE LEONA 34 9/20/1981 130 - 2 - 46271634
N° de FUA: 130 - 14 - 1314705 N° de H. CL.1096 Hora del traslado: 23:58
Diagnóstico(s) del traslado del Asegurado CIE-10
1. RETENCION DE FRAGMENTOS DE LA PLACENTA O DE LAS MEMBRANAS SIN HEMORRAGIA 731
2.
3.
Nombre del EE. SS. Responsable de la referencia EE. SS. Al cual se refiere / contrarefiere al paciente
P.S SAN MIGUEL DE ARMA CENTRO DE SALUD ANCO
TIPO DE TRASLADO
Emergencia: X Hospitalización: Plan Esperanza - EHR:
TIPO DE MOVILIDAD QUE BRINDA EL SERVICIO
Ambulancia X Mov. Particular Vehículo: AMBULANCIA Placa: EUC - 964
Recorrido (Origen - Destino - Origen) Km Tipo de Combustible Cant. de Galones usados Total de Horas
SAN MIGUEL DE ARMA-ANCO-SAN MIGUEL DE ARMA
80 PETROLEO 7 3H

DETALLE DEL GASTO (Declaración Jurada: se declara bajo juramento; que los gastos por el traslado fue en):
Nombre o Razón Social del Proveedor RUC Costo Total
Combustible
INVERSIONES LEDESMA 10704316807 S/. 91.00
Pasaje Ia y Retorno Cuenta con boleto de viaje Declaración Jurada
Viáticos N° Total de Personal 02 Monto por Personal S/. 39.90 S/. 79.80
Movilidad Local N° Total de Personal Monto por Personal
Otros Gastos
Monto Total CIENTO SETENTA CON OCHENTA / 100 NUEVOS SOLES S/. 170.80

DE LA ASIGNACIÓN POR ALIMENTOS PARA EL FAMILIAR O ACOMPAÑANTE (Se brindará si el traslado dura más de 4 horas)
Nombres y Apellidos completos del familiar o acompañante N° de DNI:
Domicilio:
Firma Huella

Monto recibido por

concepto de alimentación

Personal Acompañante 1 Personal Acompañante 2 Conductor de la Ambulancia o de la Movilidad (*)

Jefe del EE. SS. Personal de Caja SIS Jefe de la Unidad de Seguros
Toda información consignada en el presente Anexo es declarado, bajo responsabilidad de los firmantes; en la cual se someten a las disposiciones de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General. Así mismo autorizo al Seguro Integral de Salud a iniciar acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.
 ANEXO 02

DECLARACION JURADA

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: GIOBANA VELASQUEZ ROJAS

CARGO: OBSTETRA

PACIENTE: NARVAEZ PEREZ TOÑO

ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHURCAMPA

LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL REGIONAL HUANCAVELICA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 96.00
HOSPEDAJE
TOTAL S/. 96.00

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 42577530

LUGAR Y FECHA: CHURCAMAPA 09 DE MARZO DEL 2017

 ANEXO 02

DECLARACION JURADA

En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° RENDICIÓN DE CUENTAS del Decreto

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: GAMBOA APONTE JYMY

CARGO: CONDUCTOR

PACIENTE: NARVAEZ PEREZ TOÑO

ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHURCAMPA

LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL REGINAL HUANCAVELICA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 96.00
HOSPEDAJE
TOTAL S/. 96.00

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 70222607

LUGAR Y FECHA: CHURCAMPA 09 DE MARZO DEL 2017

 ANEXO 02

DECLARACION JURADA

En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° RENDICIÓN DE CUENTAS del Decreto

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: GAMBOA APONTE JYMY

CARGO: CONDUCTOR

PACIENTE: ANDRADE TAPARA THALIA

ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHURCAMPA

LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL DE APOYO HUANTA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 40.00
HOSPEDAJE
TOTAL S/. 40.00

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de S/. 40.00
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 70222607

LUGAR Y FECHA: CHURCAMPA 12 DE MARZO DEL 2017

 ANEXO 02

DECLARACION JURADA

En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° RENDICIÓN DE CUENTAS del Decreto

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: RONALD CANTORIN ALVARADO

CARGO: MEDICO

PACIENTE: ANDRADE TAPARA THALIA

ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHUARCAMPA

LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL DE APOYO HUANTA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 30.00
HOSPEDAJE
TOTAL S/. 30.00

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 43652736

LUGAR Y FECHA: CHURCAMPA12 DE MARZO DEL 2017

 ANEXO 02

DECLARACION JURADA

En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° RENDICIÓN DE CUENTAS del Decreto

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: GAMBOA APONTE JYMY

CARGO: CONDUCTOR

PACIENTE: ONOFRE TAPARA VIANETT

ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHURCAMPA

LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL DE APOYO HUANTA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 40.00
HOSPEDAJE
TOTAL S/. 40.00

Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de S/. 40.00
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 70222607

LUGAR Y FECHA: CHURCAMPA 13 DE MARZO 2017

 ANEXO 02

ANEXO 02

DECLARACION JURADA

En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 3° RENDICIÓN DE CUENTAS del Decreto

Supremo N° 007 - 2013 - EF, la Declaración Jurada como documento sustentario del gasto
no excede el 30% del monto otorgado, siempre que no sea no posible obtener
comprobantes de pago reconocidos y emitidos de conformidad con lo establecido
por la SUNAT. La rendición de cuentas deberá presentarse dentro de los diez (10) días
hábiles contados desde la culminación de servicios.

Por lo indicado en el párrafo anterior, procedo a sustentar el(los) gasto(s) como sigue:

COMISIONADO: MARITA LOPEZ HUAYNATE

CARGO: OBSTETRA
PACIENTE: ONOFRE TAPARA VIANETT
ESTABLECIMIENTO: CENTRO SALUD CHURCAMPA
LUGAR DE LA COMISIÓN: HOSPITAL DE APOYO HUANTA

CONCEPTO MONTO
MOVILIDAD LOCAL
ALIMENTACIÓN S/. 40.00
HOSPEDAJE
TOTAL
S/. 40.00
Por la presente declaro bajo juramento haber realizado gastos por el importe de S/. 40.00
por los cuales no me ha sido posible obtener comprobantes de pago.

FIRMA DEL COMISIONADO

DNI N°: 46614347

LUGAR Y FECHA: CHURCAMPA 13 DE MARZO DEL2017

 DECLARACIÓN JURADA (MOVILIDAD PARTICULAR)
Yo, PEDRO IVAN PALOMINO ÑAHUI ; identificad con elDNI N°
70789663 , domiciliado SANTA ROSA DE OCCORO declaro bajo juramento haber
recibido la suma de S/. 150.00 del establecimiento de salud: P.S SANTA ROSA DE OCCORO
de paciente: SULLCARAY HUERTA MARITZA y su acompañante, al establecimiento de
salud: JULIO QUISPE QUISPE ; siendo la unidad movil particular con
placa: B8S641 habiendo empleado 2H horas en llegar la establecimiento
referencia.
Por la presente declaro bajo juramento haber realizado el servicio por S/. 150.00 , dando fe suscribo el
presente, siendo las10 H , horas del día 23 del mes de ABRIL del 2016, en la localidad
de SANTA ROSA DE OCCORO

FIRMA DEL TRANSPORTISTA HUELLA DIGITAL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

DNI N° 70789663

LUGAR Y FECHA: OCCORO 23 DE ABRIL DEL 2016

 ANEXO 03

ULAR)
con elDNI N°
jo juramento haber
; por traslado
l establecimiento de
particular con
a establecimiento

, dando fe suscribo el
del 2016, en la localidad

JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

 ANEXO 04

RECIBO DE VENTA DE COMBUSTIBLE

Yo, ; identificado con el DNI N°
, domiciliado declaro bajo juramento haber
recibido la suma de del establecimiento de salud: ; por venta de
Galones de combustible que asciende a un monto de
salud: ; siendo la unidad movil particular con
placa: habiendo empleado horas en llegar la establecimiento
referencia.
Por la presente declaro bajo juramento haber realizado el servicio por , dando fe suscribo el
presente, siendo las , horas del día del mes de del 2015, en la localidad
de

HUELLA DEL TRANSPORTISTA HUELLA DIGITAL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

DNI N° 0

LUGAR Y FECHA:
 17

ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN:
REFERENCIA: FECHA:
COMISIONADO
DNI
PACIENTE
ESTABLECIMIENTO
ITINERARIO DE VIAJE
PERIODO DE COMISIÓN Del: Al:
HORA DE PARTIDA: HORA DE LLEGADA:
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
DIA

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO

RESULTADO DE LA COMISIÓN:

RECIBI CONFORME
DNI N° 46418697 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM Nº020-2018-/JCSL/MRCHPA/REDCHPA/HVCA
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA FECHA: 3/16/2017
COMISIONADO CONDUCTOR GRIMALDO QUISPE ALANYA
DNI 23697967
PACIENTE YUSSY MANCILLA DURAN
ESTABLECIMIENTO CENTRO DE SALUD LOCROJA
ITINERARIO DE VIAJE CCELLCCOY-LOCROJA-CHURCAMPA-LOCROJA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 3/16/2018 Al: 3/17/2018
HORA DE PARTIDA: 23:25 HORAS HORA DE LLEGADA: 00:10 HORAS
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 45 MINUTOS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 25.00
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 25.00

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA EN BUEN ESTADO,NO HUBO NINGUN INCOMVENIENTE.

RECIBI CONFORME
DNI N° 23697967 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° 056 -2017- GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA FECHA: 3/19/2017
COMISIONADO LOPEZ VERA ELMER MIGUEL
DNI 41718334
PACIENTE CARAZAS CCANCHI NATHALIA
ESTABLECIMIENTO CENTRO SDALUD CHURCAMPA
ITINERARIO DE VIAJE CHURCAMPA-JAUJA- CHURCAMPA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 3/12/2017 Al: 3/19/2017
HORA DE PARTIDA: 04:30 HORAS HORA DE LLEGADA: 10:00 HORAS
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 5HORAS /30 MINUTOS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 96.00
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 96.00

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN BUEN ESTADO.

RECIBI CONFORME
DNI N° 41718334 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° 056 -2017- GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA FECHA: 3/19/2017
COMISIONADO CONDUCTOR. JYMY GAMBOA APONTE
DNI 70222607
PACIENTE CARAZAS CCANCHI NATHALIA
ESTABLECIMIENTO CENTRO SALUD CHURCAMPA
ITINERARIO DE VIAJE CHURCAMPA -JAUJA- CHURCAMPA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 3/19/2017 Al: 3/19/2017
HORA DE PARTIDA: 04:30 HORAS HORA DE LLEGADA: 10:00HORAS
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 5HORAS /30 MINUTOS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 96.00
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 96.00

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN BUEN ESTADO.

RECIBI CONFORME
DNI N° 70222607 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N°60 -2017- GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA FECHA: 3/31/2017
COMISIONADO JYMY GAMBOA APONTE
DNI 70222607
PACIENTE TORRE PARIONA HANS THIAGO
ESTABLECIMIENTO CENTRO SALUD CHURCAMPA
ITINERARIO DE VIAJE CHURCAMPA - HUANTA -CHURCAMPA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 3/31/2017 Al: 3/31/2017
HORA DE PARTIDA: 18:10 HORA DE LLEGADA: 21:04
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA } 3HORAS / 6 MINUTOS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 60.00
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 60.00

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN MAL ESTADO

RECIBI CONFORME
DNI N° 70222607 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° -2017 - GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA FECHA: 3/13/2017
COMISIONADO CONDUCTOR. JYMY GAMBOA APONTE
DNI 70222607
PACIENTE ONOFRE TAPARA VIANETT
ESTABLECIMIENTO CENTRO SALUD CHURCAMPA
ITINERARIO DE VIAJE CHURCAMPA -HUANTA -CHURCAMPA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 3/13/2017 Al: 3/13/2017
HORA DE PARTIDA: 6:15 HORA DE LLEGADA: 7:30
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 1 HORA/15M

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 40.00
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 40.00

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN MAL ESTADO

RECIBI CONFORME
DNI N° 70222607 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° -2017 - GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA OBSTETRICA FECHA: 1/30/2016
COMISIONADO NUÑEZ LAURIANO ISELA
DNI 44169863
PACIENTE PAQUIYAURI LIMACHE LEONA
ESTABLECIMIENTO P.S SAN MIGUEL DE ARMA
ITINERARIO DE VIAJE SAN MIGUEL DE ARMA-ANCO-SAN MIGUEL DE ARAMA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 1/30/2016 Al: 1/31/2016
HORA DE PARTIDA: 23:58 HORA DE LLEGADA: 2:58
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DÍA DIA 03 HORAS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 78.90
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 78.90

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA DE MANERA ESTABLE.

RECIBI CONFORME
DNI N° 44169863 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° -2017- GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA OBSTÉTRICA FECHA: 1/30/2016
COMISIONADO GAMBOA APONTE JYMY
DNI 70222607
PACIENTE PAQUIYAURI LIMACHE LEONA
ESTABLECIMIENTO P.S. SAN MIGUEL DE ARMA
ITINERARIO DE VIAJE SAN MIGUEL DE ARMA-ANCO-SAN MIGUEL DE ARMA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 1/30/2016 Al: 1/31/2016
HORA DE PARTIDA: 23:58 HORA DE LLEGADA: 2:58
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 03 HORAS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 78.90
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 78.90

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN MAL ESTADO

RECIBI CONFORME
DNI N° 70222607 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMORANDUM MULTIPLE N° -2016 - GOB.REG.HVCA/GSRCH-MRCHPA/G
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA GINECO-OBSTÉTRICA FECHA: 12/12/2015
COMISIONADO CONDUCTOR. JYMY GAMBOA APONTE
DNI 70222605
PACIENTE SALAZAR CARBAJAL ELISA
ESTABLECIMIENTO P.S. SAN MIGUEL DE ARMA
ITINERARIO DE VIAJE SAN MIGUEL DE ARMA-ANCO-SAN MIGUEL DE ARMA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 12/12/2015 Al: 12/12/2015
HORA DE PARTIDA: 19:00 HORA DE LLEGADA: 22:00
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 03 HORAS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 78.90
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 78.90

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN MAL ESTADO

RECIBI CONFORME
DNI N° 70222607 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

 ANEXO 05
RENDICIÓN DE COMISIÓN DE SERVICIO
AUTORIZACIÓN: MEMO. MULTIPLE N°034 -2015/PSSMA/UORST/DRSCH-UORS/US-D
REFERENCIA: REFERENCIA DE EMERGENCIA GINECO-OBSTÉTRICA FECHA: 12/6/2015
COMISIONADO MEDICO BRENDA ARICA VILELA
DNI 70376256
PACIENTE SALAZAR CARBAJAL ELISA
ESTABLECIMIENTO P.S. SAN MIGUEL DE ARMA
ITINERARIO DE VIAJE SAN MIGUEL DE ARMA-ANCO-SAN MIGUEL DE ARMA
PERIODO DE COMISIÓN Del: 12/12/2015 Al: 12/12/2015
HORA DE PARTIDA: 19:00 HORA DE LLEGADA: 22:00
N° DE DÍAS AUTORIZADOS DURACIÓN DE LA COMISIÓN
01 DIA 03 HORAS

RENDICIÓN DE CUENTAS
CONCEPTO GASTO EFECTUADO S/.
2.3.2.1.2.1
2.3.2.1.2.2 S/. 78.90
VIÁTICOS MONTO TOTAL VIÁTICO S/. 78.90

RESULTADO DE LA COMISIÓN: PACIENTE LLEGA AL ESTABLECIMIENTO EN MAL ESTADO

RECIBI CONFORME
DNI N° 70376256 JEFE DEL ESTABLECIMIENTO

JEFE O COORDINADOR DE LA UNIDAD DE SEGUROS

0