GOBIERNO DE PUERTO RICO

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO

SERVICIOS MÉDICOS

CFSE 05-126
CFSE-2000A CITA MÉDICA Fecha Creada:6/9/2021 9:17:52 AM

NÚMERO DEL CASO: 20190742819 NOMBRE DEL PROVEEDOR: NPI DEL PROVEEDOR:
LUIS HERNANDEZ MALDONADO-ARECIBO 1881640209
NOMBRE DEL PACIENTE:
NESTOR IVAN CRUZ FELICIANO
ESPECIALIDAD/SERVICIO:
HC 2 BOX 7837

Barceloneta, PR 00617
FORMA DUPLICADA (PROVEEDOR) DIRECCIÓN DONDE OFRECE EL SERVICIO:

DIRECCIÓN FISICA DEL LESIONADO/PACIENTE:

CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO CARR.#2, FRENTE
A TONNYS PIZZA

CORREO ELECTRONICO: nestoricruz2011@gmail.com

FECHA DE NACIMIENTO: 16-dic-1979
TELEFONO: 787-526-7657
TELEFONO: (787)-878-5757
RHI: ---
EMP: CFSE0\wgonzalez4 Telemedicina: No
NOMBRE PADRE Y MADRE DEL LESIONADO NÚM. CITA MÁXIMO REFERIDO PARA Seguimiento FECHA CITA HORARIO
8-nov-2021 1:45 PM
MIGUEL MARIA

B- LUEGO DE EVALUAR AL LESIONADO/PACIENTE RECOMIENDO: TRANSPORTACIÓN RECOMENDADA REFERIDO POR NPI DE REFERIDO

Ninguna
STATUS REGIÓN/DISPENSARIO

ARECIBO
CERTIFICO QUE RECIBÍ LOS SERVICIOS EN LA FECHA INDICADA

DURACIÓN CONSULTA
FORMA DUPLICADA
HORA FECHA FIRMA DEL LESIONADO
PRÓXIMA CITA
CERTIFICO QUE PRESTE LOS SERVICIOS EN LA FECHA AQUÍ INDICADA

Hora Entrada Hora Salida Fecha Firma del Proveedor o Representante

PAGO DE GASTOS DE TRANSPORTACION Y ALMUERZO

(VENCE EN O ANTES DE 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE LA CITA MÉDICA)

Favor registrar asistencia y entregar Certificado de Comparecencia a Cita Médica al lesionado

Instrucciones y Citas al Dorso

 GOBIERNO DE PUERTO RICO
CORPORACION DEL FONDO DEL SEGURO DEL ESTADO
SERVICIOS MÉDICOS

CFSE 05-126
CFSE-2000A CITA MÉDICA Fecha Creada:6/9/2021 9:17:52 AM
INSTRUCCIONES AL PROVEEDOR INSTRUCCIONES AL LESIONADO
1. Coteje los documentos a los fines de que los mismos correspondan al lesionado/paciente y que estén completos. 1. La incomparecencia (ausencia) a su cita médica tendrá como consecuencia el cierre de su caso. Si usted no puede
Recuerde que no puede brindar el servicio sin que el lesionado/paciente presente este documento. comparecer (asistir) a su cita, favor de notificarlo con suficiente anticipación.
2. Cumplimente la Parte B de este formulario. 2. Tiene que presentarse a la oficina del proveedor con este referido, de lo contrario, no podrá ser atendido.
3. Asegúrese de obtener la firma del lesionado en el espacio indicado, anotar la fecha y hora en que se ofrecieron los 3. Debe asistir a su cita en la fecha y hora indicada en este referido.

FORMA DUPLICADA
servicios, y usted firmar como proveedor.
4. Distribución:
a. Producirá una fotocopia para su archivo y los procesos de facturación médica a la Corporación.
b. Original la entregará al lesionado/paciente para que éste la presente en la Región o
Dispensario correspondiente.
5. No debe alterar la fecha de referido, ni el propósito para el cual fue referido al lesionado/paciente. Tampoco deberá
recibir el documento si el mismo fue alterado en cualquier forma.
6. De surgir algún problema, trate de comunicarse vía teléfono a la Región o Dispensario que autorizó el referido. Es
posible que podamos resolverlo sin tener que devolver al lesionado/paciente al Fondo o causarle contratiempos.
7. De no ofrecer el servicio, deberá especificar las razones en la parte B de este formulario y entregar el mismo (en todas
sus partes) al lesionado/paciente para el trámite correspondiente.
8. En caso de que el proveedor del servicio anticipe que estará ausente por vacaciones, seminarios u otros, deberá
informarlo a la oficina de Citas Médicas ±Oficina Central un mes antes según establecido en el contrato. Esto puede
hacerse a través del correo electrónico (e-mail) a citasmedicas@fondopr.com o a los teléfonos de nuestras oficinas.
9. Requiere tinta azul.
4. Recuerde llevar consigo estudios y placas para el día de su cita, si aplica.
5. Según las instrucciones que le provea su médico, si se va a realizar alguna cirugía, estudio o procedimiento especial,
debe ir acompañado.
6. Para su conveniencia, puede confirmar su cita con la oficina del proveedor al teléfono que aparece en este
documento.
7. Si su dirección física o postal, e-mail o teléfono han cambiado, favor de notificarlo de inmediato al personal de la
Corporación para actualizar su expediente.
8. Queremos conocer su opinión sobre los servicios ofrecidos. Cualquier comentario, use la hoja provista a estos fines o
envíe un correo electrónico (e-mail) a citasmedicas@fondopr.com explicando la situación. El mismo se tratará de forma
confidencial.
9. Requiere tinta azul.

PRÓXIMAS CITAS MÉDICAS

FECHA/HORA PROVEEDOR DE SERVICIO MÉDICO TAXONOMIA OFICINA
November-08-2021 01:45:00 LUIS HERNANDEZ MALDONADO-ARECIBO ARECIBO, PR

NOTA IMPORTANTE:
‡ Servicios se brindarán mediante telemedicina siempre que sea posible.
‡ Citas serán confirmadas telefónicamente el día antes de la cita.
‡ Será atendido estrictamente en el horario establecido.
‡ Si se requiere de su asistencia a nuestras facilidades, se autorizará la entrada 15 minutos antes de la hora programada.

Este documento se regirá por la politica y confidencialidad de la información protegida de salud del lesionado/paciente y de las transaccines electrónicas según lo dispone la Let HIPAA.
SSC|1433370|