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“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

Huancacarpa Bajo, 17 de abril del 2023

OFICIO N° 006-2023/GOB. REG.-DRSP-EE.SS I-2-HCCPA.BAJO-US

SEÑOR (A)
MED. RAUL GUERRERO REYES
DIRECCIÓN DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
SUB REGIÓN SALUD MORROPÓN HUANCABAMBA

ASUNTO: REMITO EXPEDIENTE PAGO POR SEPELIO

EVANGELISTA CAMPOS PEÑA (89 AÑOS)

Tengo a bien dirigirme a usted, para saludarlo

cordialmente y a la vez hacerle llegar adjunto al presente el expediente de Sepelio de
EVANGELISTA CAMPOS PEÑA (89 AÑOS) para el pago de Subsidio por sepelio que
reconoce el Seguro Integral de Salud; por un monto de S/ 1000.00 Nuevos Soles.
Se adjunta la siguiente documentació n:

1. Solicitud de Rembolso de la Prestació n Econó mica de Sepelio (Anexo N° 01)

2. Formato de Afiliació n
3. Copia DNI del fallecido
4. Copia de DNI del acreditado
5. Comprobante de Pago
6. Copia de Certificado de defunció n.
7. Copia Acta de Defunció n expedida por la RENIEC.
8. Formato de Atenció n (original).
9. Cuadro para la Evaluació n del Expediente de Solicitud de Reembolso de la PES
(Anexo N° 06).
Sin otro particular me despido de Ud. no sin antes
reiterarle las muestras de mi especial consideració n y estima personal.

Atentamente;

Adjunto Expediente…...…..folios

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ANEXO N° 01
SOLICITUD DE REEMBOLSO DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO

Huancacarpa Bajo, 17 de abril del 2023

IPRESS Pública: EE. SS I-2 HUANCACARPA BAJO
SEÑORES DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Yo, JOSE HUAMAN ALBERCA

Identificada con DNI N° 43448396
Con domicilio real en: Caserío Huamani
Referencia Domiciliaria:
Con número de teléfono: 950821965
Correo Electrónico:

Declaro bajo juramento haber realizado el gasto de sepelio de quien en vida fue:
Asegurado(a) Fallecido(a): EVANGELISTA CAMPOS PEÑA, identificado(a) con DNI/CE N°
48869698 y ficha de afiliación N° 280-2-48869698, de 89 años de edad, fallecido(a) el día 26 de
febrero del 2023, en su domicilio caserío Huamani, distrito de Huancabamba, provincia de
Huancabamba, departamento Piura, quien fue afiliado al Régimen de Financiamiento Subsidiado del
Seguro Integral de Salud.

Por lo cual me presento ante usted para solicitar el SIS, reconozca y autorice el reconocimiento del
reembolso de la Prestación Económica de Sepelio.

Adjunto, además de los requisitos obligatorios, los siguientes opcionales:

() Copia de Autorización de cremación.
() Declaración Jurada de Gastos por Servicios realizados en zona rural, firmada por notario o juez de
paz.
Otro:
Declaro bajo juramento, que soy responsable de la veracidad de la información vertida en la presente declaración jurada y documentación
de sustento, sometiéndome a las disposiciones establecidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, código civil
y/o penal, según corresponda.
Así mismo soy responsable del seguimiento de mi solicitud de Reembolso de la IPRESS en la opción “Consulta de estado de trámite de
sepelio” del portal WEB del SIS(http://www.sis.gob.pe/nuevoPortal/ConsultaSepelio.html). U otros portales autorizados por el SIS.
El Acreditado se apersonará a los dos meses de presentada su solicitud de reembolso de la PES a la IPRESS donde presentó su solicitud, a
consultar sobre el estado de su trámite.

Sin otro particular, me suscribo de usted,

Atentamente,

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JOSE HUAMAN ALBERCA
DNI N° 43448396

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ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA DE HABER REALIZADO LOS GASTOS DE SEPELIO

Por el presente documento yo: JESUS SANTOS CHINGUEL, identificado/a con DNI N°
43370342, domiciliado en el Caserío de Nueva Esperanza, Distrito Sondorillo, Provincia de
Huancabamba; de 54 años de edad, declaro bajo juramento que he realizado los gastos de sepelio
por el importe de S/. 1000.00 (Mil Soles), con comprobante de pago: BOLETA DE VENTA N° 0001-
001621 (Servicios Funerarios “SUEÑO PACIFICO”), del fallecido señor (a): NAZARIO CUNIA
FACUNDO, hecho ocurrido el día 31 de octubre del 2022, en el Caserío de Huaylas, Distrito
Sondorillo, provincia Huancabamba, Departamento Piura, con código de afiliación N°280-2-
03202346, afiliado al Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud.

Así mismo declaro bajo juramento, que soy responsable de la veracidad de la

información vertida en la presente declaración jurada y documentos de sustento, sometiéndome a
las disposiciones establecidas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, código civil y/o penal según corresponda.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 07 días del mes de noviembre del 2022.

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JESUS SANTOS CHINGUEL
DNI N° 43370342

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ANEXO N° 06

CUADRO PARA LA EVALUACION DEL EXPEDIENTE DE SOLICITUD DEL REEMBOLSO DE

LA PES

FUA : 00002253-23-000775 Afiliación : 280-2- 03207644

Nombres y Apellidos del Asegurado : EVANGELISTA CAMPOS PEÑA
DNI.: 03207644

CUMPLE
N° DOCUMENTOS OBLIGATORIOS
SI NO NO APLICA
Solicitud de reconocimiento de pago de prestación económica de sepelio,
1 X
debidamente llenada y firmada por el administrado (Anexo N° 01).
2 Copia simple del DNI o CE vigente del asegurado fallecido X
3 Copia simple del DNI o CE vigente del acreditado. X
Comprobante de pago original, debidamente cancelado, por los servicios
4 funerarios o de cremación del asegurado fallecido, emitido a nombre del X
acreditado.
5 Copia simple del Certificado de Defunción. X
Copia de Acta de Defunción, expedida por una oficina de RENIEC o de
6 X
alguna OREC.
Declaración Jurada del familiar hasta el 4° grado de Consanguinidad o 3° de
7 X
afinidad. (Anexo N° 03)
8 Declaración Jurada de haber realizado los gastos de sepelio (Anexo N° 04) X
N° DOCUMENTOS OPCIONALES SI NO NO APLICA
1 Parte a atestado policial en caso de muerte por accidente de tránsito X
2 Copia simple de autorización de cremación (en caso corresponda) X
Declaración Jurada de Gastos por Servicios realizados en Zona Rural (Anexo
3 X
N° 02)
N° PROCESOS DE VERIFICACION PARA CONTROL PREVIO INTERNO SI NO NO APLICA
Cuadro de validación de datos y estado de Seguro de Salud – SIS (Anexo N°
1
05)
Verificación RENIEC – validación de datos y fecha de fallecimiento del
2
asegurado.
Verificación RENIEC – validación de datos y condición de vivo del
3
acreditado.
4 Verificación Migraciones – Consulta Carnet de extranjería.
5 Verificación SUNAT – Estado Activo
6 Verificación SUNAT – Condición Habido.
OBSERVACIONES

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ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS POR SERVICIOS REALIZADOS EN ZONA

RURAL
Por el presente documento yo: TEMPORA NAIRA NAIRA, identificado(a) con DNI N° 44833760 con
domicilio en el caserío La Perla, Distrito Huancabamba, Provincia Huancabamba; departamento
Piura; acreditado(a) para solicitar la Prestación Económica de Sepelio de quien en vida fue:

1. Asegurado Fallecido: ELQUI SEMBRERA NEIRA, identificado(a) con DNI N° 43402834 y

ficha de Afiliación N° 280-2-43402834

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

Los gastos de sepelio, han sido realizados en el caserío de Quispampa Alto, por prestadores
de servicios que no emiten comprobantes de pago, de acuerdo al siguiente detalle:

Monto S/.

1. ATAUD. 1000.00
2. CAPILLA ARDIENTE. .........................
3. MORTAJA. .........................
4. TRASLADO DEL FALLECIDO AL CEMENTERIO. .........................
5. NICHO. .........................
6. DERECHO CREMACION. .........................
7. TOTAL. 1000.00

Asimismo, declaro que soy responsable de la veracidad de la información vertida en la presente

declaración y documentación que sustento, sometiéndome a las disposiciones establecidas en la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Para mayor conformidad, firman la presente declaración jurada, a los 17 días del mes de agosto del
año 2022.i

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TEMPORA NAIRA NAIRA FLORENCIO CHINGUEL CARHUALLOCLLO
DNI N° 44833760 DNI N° 41789346

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ANEXO N° 03

DECLARACION JURADA

DEL FAMILIAR HASTA EL 4° GRADO DE CONSANGUINIDAD O

3° DE AFINIDAD
Yo: CESAR CARRANZA CASTILLO, identificado/a con DNI N° 43817292, domiciliado
en caserío Huancacarpa Bajo, Distrito Huancabamba, Provincia de Huancabamba; departamento
Piura; de 53 años de edad, declaro bajo juramento que soy familiar (HERMANO), que constituye el 2°
Grado de consanguinidad, de (la) señor (a): FROILAN CARRANZA CASTILLO, de 69 AÑOS ,
fallecido(a) el 18 de febrero del 2023, en el caserío Huancacarpa Bajo, distrito Huancabamba,
Provincia de Huancabamba, departamento Piura, con código de afiliación N° 280-2-03207644,
afiliado(a) al Régimen de Financiamiento Subsidiado del Seguro Integral de Salud – SIS.

Así mismo, declaro haber realizado los gastos de sepelio por el importe de S/.
1,000.00 (Mil Soles), los que sustento con el comprobante de pago respectivo: BOLETA DE VENTA N°
0001-000096 (Negocios “FER CAR LA ECONOMICA”)

Finalmente, Declaro bajo juramento, que soy responsable de la veracidad de la

información vertida en la presente declaración jurada y documentación de sustento, sometiéndome
a las disposiciones establecidas en el TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, código civil y/o penal según corresponda.

Para mayor conformidad, firmo la presente a los 20 días del mes de marzo del 2023.

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CESAR CARRANZA CASTILLO
DNI N° 43817292

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