“Año 

Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

SOLICITO: REEMBOLSO POR

TRASLADO DE PACIENTE
EN EMERGENCIA.

Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN

Director UDR Huancavelica - SIS
Yo, Diana VILA FLORES identificado
con DNI N° 20103914 domiciliado en
el Jr. Pachacutec S/N del Distrito y
Provincia de Huancavelica,
coordinadora de la Unidad de
Aseguramiento y Prestaciones de la
Red de Salud Huancavelica, ante Ud.
Me presento y expongo.
Que, el día 02 del mes de noviembre del presente año se realizó el traslado del
paciente: PACCORI ESPINOZA SADITH SHOMARA, identificada con DNI N°
79374284 código de afiliación 130-2-79374284 teniendo como diagnóstico: HERIDA
EN EL LABIO DE LA BOCA (501.5) Y CONTUSION EN EL BRAZO
IZQUIERDO (T11.0) que motivaron su traslado del PUESTO DE SALUD DE
HUANASPAMPA al CENTRO DE SALUD AYACCOCHA a las 15:30 horas,
utilizando 02 galones de combustible para el traslado del paciente con movilidad
ambulancia de placa AU798

CONCEPTO CANTIDA COSTO MONTO

D UNITARIO TOTAL

GALONES

COMBUSTIBLE 2 S/. 13.80 S/. 27.60

VIATICOS

TOTAL 6 S/. 13.80 S/. 27..60

POR LO EXPUESTO
Ruego a usted a reconocer el rembolso de traslado de paciente, por ser de justicia
espero alcanzar.
Huancavelica, 24 de noviembre del 2021.

Atentamente;

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME N° 029-2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-RSHVCA
A Jefe del C.S. AYACCOCHA

ASUNTO INFORME DE TRASLADO DE PACIENTE EN EMERGENCIA.

FECHA HUANCAVELICA, 8 DE SETIEMBRE DEL 2021

Es grato dirigirme para saludarlo cordialmente sobre el traslado de emergencia que se detalla
a continuación:
I. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:
 NOMBRE Y APELLIDOS : PACCORI ESPINOZA SADITH SHOMARA
 N° DE AFILIACION : 130-2-79374284
 EDAD : 06 AÑOS
 DIAGNOSTICOS : HERIDA EN EL LABIO (DE LA BOCA (501.5)
CONTUSION EN EL BRAZO IZQUIERDO (T11.0)
 FECHA DE REFERENCIA : 02 DE NOVIEMBRE DEL 2021
EE. SS DE ORIGEN : P.S HUANASPAMPA
 PERSONAL QUE ACOMPAÑA : LIC EN ENF RAMOS SANCHEZ NAYSHA TERESA
 CONDUCTOR : JOEL ZUASNABAR MATAMOROS
 UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA AU798
 RESULTADO DE LA COMISION : SATISFACTORIO
 DETALLE DE INCONVENIENTES : NINGUNO
 N° DE GALONES o COSTO : 2 GALONES
 HORA DE SALIDA DE ORIGEN DE REFERENCIA: 15:30
 HORA DE LLEGADA AL DESTINO DE REFERENCIA: 16:00
 HORA DE RETORNO AL EE. SS : 16:45
 OCURRENCIAS : POR NO CONTAR CON MEDICO DE TURNO SE
COORDINA CON EL MEDICO DE AYACCOCHA LA CUAL REFIERE QUE SE LE LLEVE AL CS
DE AYACCOCHA
 TIEMPO EMPLEADO : 01: 15 HRS

Es todo cuanto informo a Ud. para su conocimiento y fines pertinentes.

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

DECLARACION JURADA TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA

Yo JOEL ZUASNABAR MATAMOROSS; identificado con DNI Nº 71207921

domiciliado en PROLONG. MANCHEGO MUÑOZ S/N SANTA ANA -
HUANCAVELICA. Declaro bajo juramento haber recibido haber recibido 2 galones de
combustible de la unidad de aseguramiento y prestaciones de la Red de Salud de
Huancavelica por concepto de traslado de paciente en emergencia PACCORI
ESPINOZA SADITH SHOMARA y su acompañante, al CENTRO DE SALUD DE
AYACCOCHA. Siendo la unidad móvil Ambulancia con placa AU798. habiendo
empleado 15min, en llegar al establecimiento de referencia.

Por la presente declaro bajo juramento haber recibido 2 galones de combustible.

Dando fe suscrito del presente, siendo el día 2 del mes de noviembre del 2021 en la
localidad de Ayaccocha.

……………………………………………..………
……………………………………………..………
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA
FIRMA DEL PERSONAL DEL
UNIDAD DE ASEGURAMIENTO Y
ESTABLECIMIENTO.
PRESTACIONES

…………………………..………….. …………………………..…….
…………… …………………
FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME Nº 030 - 2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-U.E 406.RSHVCA/MR.AYACCOCHA

A : MG. ROBERTO LEON SEGOVIA

DIRECTOR DE LA UNIDAD EJECUTORA 406 RED DE SALUD
HUANCAVELICA

CC   : OBSTA DIANA VILA FLORES

RESPONSABLE DEL SIS RED DE SALUD HUANCAVELICA

DE :OBSTA. BENDEZU ESTEBAN ROCIO

PERSONAL DEL C.S. AYACCOCHA

ASUNTO : INFORME DE SUBSANACION DE EXPEDIENTE DE

TRASLADO DE EMERGENCIA.

FECHA : AYACCOCHA 08 DE SETIEMBRE DEL 2021

Por medio del presente me dirijo a Usted, para saludarle cordialmente y a la vez hacerle llegar el informe:
expediente de referencia por emergencia, justificación de la referencia por emergencia el cual se detalla a
continuación.

DICE:
21 AÑOS

DEBE DECIR:
22 AÑOS

Se realiza la referencia al Centro de Salud Ascensión,

Es todo cuanto puedo informarle a usted para su conocimiento y demás fines.

Atentamente

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

SOLICITO: REEMBOLSO POR

TRASLADO DE PACIENTE
EN EMERGENCIA.

Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN

Director UDR Huancavelica - SIS
Yo, Diana VILA FLORES identificado
con DNI N° 20103914 domiciliado en
el Jr. Pachacutec S/N del Distrito y
Provincia de Huancavelica,
coordinadora de la Unidad de
Aseguramiento y Prestaciones de la
Red de Salud Huancavelica, ante Ud.
Me presento y expongo.
Que, el día 12 del mes de setiembre del presente año se realizó el traslado del
paciente: HUAMAN HUATARONGO MARGARITA, identificada con DNI N°
40498529 código de afiliación 130-2-40498529 teniendo como diagnóstico:
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CIE10: J960, INSUFICIENCIA
RENAL CRONICA;NO ESPECIFICADA CIE10: N189, ENFERMEDAD
RESPIRATORIA AGUDA DEBIDO AL VIRUS DE COVID-19 CIE10: U071 que
motivaron su traslado del CENTRO DE SALUD AYACCOCHA al HOSPITAL
REGIONAL ZACARIAS CORREA VALDIVIA a las 04:00 horas, utilizando 05
galones de combustible para el traslado del paciente con movilidad ambulancia de placa
QQ4471

CONCEPTO CANTIDA COSTO MONTO

D UNITARIO TOTAL

GALONES

COMBUSTIBLE 5 S/. 12.10 S/. 60.50

VIATICOS

TOTAL 5 S/. 12.10 S/. 60.50

POR LO EXPUESTO
Ruego a usted a reconocer el rembolso de traslado de paciente, por ser de justicia
espero alcanzar.
Huancavelica, 12 de setiembre del 2021.

Atentamente;

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME N° 033-2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-RSHVCA
A Jefe del C.S. AYACCOCHA

ASUNTO INFORME DE TRASLADO DE PACIENTE EN EMERGENCIA.

FECHA HUANCAVELICA, 12 DE SETIEMBRE DEL 2021

Es grato dirigirme para saludarlo cordialmente sobre el traslado de emergencia que se detalla
a continuación:
II. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:
 NOMBRE Y APELLIDOS : HUAMAN HUATARONGO MARGARITA
 N° DE AFILIACION : 130-2-40498529
 EDAD : 42 AÑOS
 DIAGNOSTICOS : INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CIE10: J960
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA; NO ESPECIFICADA CIE10: N189
ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA DEBIDO AL VIRUS DE COVID-19 CIE10: U071
 FECHA DE REFERENCIA : 12 DE SETIEMBRE DEL 2021
EE.SS DE ORIGEN : C.S CAYACCOCHA
 PERSONAL QUE ACOMPAÑA : OBSTA. ROCIO BENDEZU ESTEBAN
 CONDUCTOR : JOEL ZUASNABAR MATAMOROS
 UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA QQ4471
 RESULTADO DE LA COMISION : SATISFACTORIO
 DETALLE DE INCONVENIENTES : NINGUNO
 N° DE GALONES o COSTO : 5 GALONES
 HORA DE SALIDA DE ORIGEN DE REFERENCIA: 04:00
 HORA DE LLEGADA AL DESTINO DE REFERENCIA: 05:15
 HORA DE RETORNO AL EE.SS : 06:15
 OCURRENCIAS : NINGUNA
 TIEMPO EMPLEADO : 02: 15 HRS

Es todo cuanto informo a Ud. para su conocimiento y fines pertinentes.

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

DECLARACION JURADA TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA

Yo JOEL ZUASNABAR MATAMOROSS; identificado con DNI Nº 71207921

domiciliado en PROLONG. MANCHEGO MUÑOZ S/N SANTA ANA -
HUANCAVELICA. Declaro bajo juramento haber recibido haber recibido 5 galones de
combustible de la unidad de aseguramiento y prestaciones de la Red de Salud de
Huancavelica por concepto de traslado de paciente en emergencia HUAMAN
HUATARONGO MARGARITA y su acompañante, al HOSPITAL REGIONAL
ZACARIAS CORREA VALDIVIA. Siendo la unidad móvil Ambulancia con placa
QQ4471. habiendo empleado 1hora y 15min, en llegar al establecimiento de
referencia.

Por la presente declaro bajo juramento haber recibido 5 galones de combustible.

Dando fe suscrito del presente, siendo el día 12 del mes de setiembre del 2021 en la
localidad de Ayaccocha

……………………………………………..………
……………………………………………..………
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA
FIRMA DEL PERSONAL DEL
UNIDAD DE ASEGURAMIENTO Y
ESTABLECIMIENTO.
PRESTACIONES

…………………………..………….. …………………………..…….
…………… …………………
FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

SOLICITO: REEMBOLSO POR

TRASLADO DE PACIENTE
EN EMERGENCIA.

Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN

Director UDR Huancavelica - SIS
Yo, Diana VILA FLORES identificado
con DNI N° 20103914 domiciliado en
el Jr. Pachacutec S/N del Distrito y
Provincia de Huancavelica,
coordinadora de la Unidad de
Aseguramiento y Prestaciones de la
Red de Salud Huancavelica, ante Ud.
Me presento y expongo.
Que, el día 17 del mes de setiembre del presente año se realizó el traslado del paciente:
HUAMANI RODRIGO LUZ MARIA, identificada con DNI N° 71007378 código de afiliación 130-2-
71007378 teniendo como diagnóstico: SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN
OTRA ESPECIFICACION CIE10: Z359 que motivaron su traslado del CENTRO DE SALUD
AYACCOCHA al CENTRO DE SALUD ASCENSION a las 09:15 horas, utilizando 05 galones de
combustible para el traslado del paciente con movilidad ambulancia de placa QQ4471

CONCEPTO CANTIDA COSTO MONTO

D UNITARIO TOTAL

GALONES

COMBUSTIBLE 5 S/. 12.10 S/. 60.50

VIATICOS

TOTAL 5 S/. 12.10 S/. 60.50

POR LO EXPUESTO
Ruego a usted a reconocer el rembolso de traslado de paciente, por ser de justicia
espero alcanzar.
Huancavelica, 17 de setiembre del 2021.

Atentamente;

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME N° 033-2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-RSHVCA
A Jefe del C.S. AYACCOCHA

ASUNTO INFORME DE TRASLADO DE PACIENTE EN EMERGENCIA.

FECHA HUANCAVELICA, 17 DE SETIEMBRE DEL 2021

Es grato dirigirme para saludarlo cordialmente sobre el traslado de emergencia que se detalla
a continuación:
III. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:
 NOMBRE Y APELLIDOS : HUAMANI RODRIGO LUZ MARIA
 N° DE AFILIACION : 130-2-71007378
 EDAD : 23 AÑOS
 DIAGNOSTICOS : SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN
OTRA ESPECIFICACION CIE10: Z359
 FECHA DE REFERENCIA : 17 DE SETIEMBRE DEL 2021
EE.SS DE ORIGEN : C.S CAYACCOCHA
 PERSONAL QUE ACOMPAÑA : OBSTA. ROCIO BENDEZU ESTEBAN
 CONDUCTOR : JOEL ZUASNABAR MATAMOROS
 UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA
 RESULTADO DE LA COMISION : SATISFACTORIO
 DETALLE DE INCONVENIENTES : NINGUNO
 N° DE GALONES o COSTO : 5 GALONES
 HORA DE SALIDA DE ORIGEN DE REFERENCIA: 09:15
 HORA DE LLEGADA AL DESTINO DE REFERENCIA: 10:30
 HORA DE RETORNO AL EE.SS : 11:30
 OCURRENCIAS : NINGUNA
 TIEMPO EMPLEADO : 02: 15 HRS

Es todo cuanto informo a Ud. para su conocimiento y fines pertinentes.

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

DECLARACION JURADA TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA

Yo JOEL ZUASNABAR MATAMOROSS; identificado con DNI Nº 71207921

domiciliado en PROLONG. MANCHEGO MUÑOZ S/N SANTA ANA -
HUANCAVELICA. Declaro bajo juramento haber recibido haber recibido 5 galones de
combustible de la unidad de aseguramiento y prestaciones de la Red de Salud de
Huancavelica por concepto de traslado de paciente en emergencia HUAMANI RODRIGO
LUZ MARIA y su acompañante, al CEBTRO DE SALUD ASCENSION. Siendo la unidad
móvil Ambulancia con placa QQ4471. habiendo empleado 1hora y 15min, en llegar al
establecimiento de referencia.

Por la presente declaro bajo juramento haber recibido 5 galones de combustible.

Dando fe suscrito del presente, siendo el día 17 del mes de setiembre del 2021 en la
localidad de Ayaccocha

……………………………………………..………
……………………………………………..………
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA
FIRMA DEL PERSONAL DEL
UNIDAD DE ASEGURAMIENTO Y
ESTABLECIMIENTO.
PRESTACIONES

…………………………..………….. …………………………..…….
…………… …………………
FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

SOLICITO: REEMBOLSO POR

TRASLADO DE PACIENTE
EN EMERGENCIA.

Dr. Pedro Antonio DUEÑAS CRISPIN

Director UDR Huancavelica - SIS
Yo, Diana VILA FLORES identificado
con DNI N° 20103914 domiciliado en
el Jr. Pachacutec S/N del Distrito y
Provincia de Huancavelica,
coordinadora de la Unidad de
Aseguramiento y Prestaciones de la
Red de Salud Huancavelica, ante Ud.
Me presento y expongo.
Que, el día 10 del mes de setiembre del presente año se realizó el traslado del
paciente: ENCISO SANCHES ELSA, identificada con DNI N° 71272266 código de
afiliación 130-2-71272266 teniendo como diagnóstico: SUPERVISION DE
EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION CIE10: Z359,
que motivaron su traslado del CENTRO DE SALUD AYACCOCHA al CENTRO
SALUD ASCENSION a las 10:15 horas, utilizando 05 galones de combustible para el
traslado del paciente con movilidad ambulancia de placa EUA872
CONCEPTO CANTIDA COSTO MONTO
D UNITARIO TOTAL

GALONES

COMBUSTIBLE 5 S/. 12.10 S/. 60.50

VIATICOS

TOTAL 5 S/. 12.10 S/. 60.50

POR LO EXPUESTO
Ruego a usted a reconocer el rembolso de traslado de paciente, por ser de justicia
espero alcanzar.
Huancavelica, 10 de setiembre del 2021.

Atentamente;

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME N° 031-2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-RSHVCA
A Jefe del C.S. AYACCOCHA

ASUNTO INFORME DE TRASLADO DE PACIENTE EN EMERGENCIA.

FECHA HUANCAVELICA, 10 DE SETIEMBRE DEL 2021

Es grato dirigirme para saludarlo cordialmente sobre el traslado de emergencia que se detalla
a continuación:
IV. DETALLE DE LA REFERENCIA O CONTRAREFERENCIA:
 NOMBRE Y APELLIDOS : ENCISO SANCHES ELSA
 N° DE AFILIACION : 130-2-71272266
 EDAD : 24 AÑOS
 DIAGNOSTICOS : SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN
OTRA ESPECIFICACION CIE10: Z359
 FECHA DE REFERENCIA : 10 DE SETIEMBRE DEL 2021
EE.SS DE ORIGEN : C.S CAYACCOCHA
 PERSONAL QUE ACOMPAÑA : OBSTA. ROCIO BENDEZU ESTEBAN
 CONDUCTOR : JOEL ZUASNABAR MATAMOROS
 UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA EUA872
 RESULTADO DE LA COMISION : SATISFACTORIO
 DETALLE DE INCONVENIENTES : NINGUNO
 N° DE GALONES o COSTO : 5 GALONES
 HORA DE SALIDA DE ORIGEN DE REFERENCIA: 10:15
 HORA DE LLEGADA AL DESTINO DE REFERENCIA: 12:00
 HORA DE RETORNO AL EE.SS : 13:00
 OCURRENCIAS : NINGUNA
 TIEMPO EMPLEADO : 02: 45 HRS

Es todo cuanto informo a Ud. para su conocimiento y fines pertinentes.

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

DECLARACION JURADA TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA

Yo JOEL ZUASNABAR MATAMOROSS; identificado con DNI Nº 71207921

domiciliado en PROLONG. MANCHEGO MUÑOZ S/N SANTA ANA -
HUANCAVELICA. Declaro bajo juramento haber recibido haber recibido 5 galones de
combustible de la unidad de aseguramiento y prestaciones de la Red de Salud de
Huancavelica por concepto de traslado de paciente en emergencia ENCISO
SANCHES ELSA y su acompañante, al CENTRO DE SALUD ASCENSION Siendo la
unidad móvil Ambulancia con placa EUA872 habiendo empleado 1hora y 45min, en
llegar al establecimiento de referencia.

Por la presente declaro bajo juramento haber recibido 5 galones de combustible.

Dando fe suscrito del presente, siendo el día 10 del mes de setiembre del 2021 en la
localidad de Ayaccocha

……………………………………………..………
……………………………………………..………
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA
FIRMA DEL PERSONAL DEL
UNIDAD DE ASEGURAMIENTO Y
ESTABLECIMIENTO.
PRESTACIONES

…………………………..………….. …………………………..…….
…………… …………………
FIRMA DEL CONDUCTOR FIRMA DEL JEFE DEL
ESTABLECIMIENTO

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

INFORME Nº 032 - 2021/GOB.REG.HVCA/DIRESA-U.E 406.RSHVCA/MR.AYACCOCHA

A Mg. ROBERTO LEON SEGOVIA

DIRECTOR DE LA UNIDAD EJECUTORA 406 RED DE SALUD
HUANCAVELICA

CC   : OBSTA DIANA VILA FLORES

RESPONSABLE DEL SIS RED DE SALUD HUANCAVELICA

DE :OBSTA ROCIO BENDEZU ESTEBAN

PERSONAL DEL C.S. AYACCOCHA

ASUNTO : INFORME DE SUBSANACION DE EXPEDIENTE DE TRASLADO DE

EMERGENCIA.

FECHA : AYACCOCHA 10 DE SEPTIEMBRE DEL 2021

Por medio del presente me dirijo a Usted, para saludarle cordialmente y a la vez hacerle llegar el informe:
expediente de referencia por emergencia, justificación de la referencia por emergencia el cual se detalla a
continuación.
El día 10 de septiembre del 2021, acude al Establecimiento de Salud el paciente ENCISO SANCHES
ELSA quien fue referido al CENTRO DE SALUD ASCENSION donde no se aprecia bien la copia de la
referencia por lo que se procede a documentar la referencia de ese día.

Fecha: 10/09/2021 Hora: 10:15 Asegurado: Si Tipo: SIS

Establecimiento de Origen de la Referencia: Centro de Salud Ayaccocha
Establecimiento Destino de la Referencia Centro de Salud Ascension
Codigo de Afiliación al SIS: 103-2-71272266
N° Historia clínica: 5416
Apellido Paterno: ENCISO
Apellido Materno: SANCHES
Nombres: ELSA
Sexo: F
Edad: 24 años
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis: paciente acude al EE.SS. quien refiere dolor tipo contracción + - hace 4 horas, acompañado
de perdida de tapon mucoso, niega cefalea, niega tinitus, niega escotomas, niega perdida de líquido
amniótico
Examen Fisico: T°: 36.5°C P.A.: 100/70 F.R. 20x’ F.C. 76x’ Peso: 62. 300kg
AREG, AREH, AREN
Piel Y Mucosas: Rosadas, tibias hidratadas
TyP: MV pasa bien ACP.
ABD: ocupado por útero grávido AU: 32 cm, SPP: LCD, FCF: 135 x min, MF: ++, DU: 3/10
GE: Se evidencia perdida de tapón mucosa TV: D: 1CM I: 15%, AP: -2, M: I
Diagnóstico:

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216

 “Año Del Bicentenario Del Perú: 200 Años De Independencia”

1. SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION. CIE-10:

Z359
Tratamiento:
1. CLNa 9% 1000cc XV gotas

DATOS DE LA REFERENCIA:
UPS Destino de la Referencia: Emergencia
Condiciones del Paciente al Inicio del Traslado: Estable
Responsable de la RF
Nombre: Rocio Bendezu Esteban
Colegiatura: 28574
Profesión: Médico
Responsable del Establecimiento:
Nombre: Nicole Peralta
Colegiatura: 093080
Profesión: Médico
Personal que acompaña:
Nombre: Ruth Nuñez Claros
Profesión: Obstetra
Personal que recibe:
Nombre: Diener Arango Romero
Colegio: 75429
Fecha: 10/09/21 Hora: 12:00

Es todo cuanto puedo informarle a usted para su conocimiento y demás fines.

Atentamente

Av. Ernesto Morales Nª 929 - Ascensión www.redsaludhuancavelica.gob.pe Tel: (067) 480216