Tema: 

Trabajo Final: Informe de Anamnesis

  

Curso: 
Diagnostico Diferencial 
  

Docente: 
FARFAN CUBA, Wilmer Edgard 
  

Integrantes:  
ALVITEZ SUXE, Piero Lenin  
BALTAZAR TARRILLO, Junior Genipser  

CHUNG VENEGAS, Daniela

NOGUEIRA SINARAGUA, Rina

Chimbote- 2023 
 INFORME DE ANAMNESIS

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos: RODRÍGUEZ LÓPEZ, Colbert Gumercino
1.2.-Edad: 61 años
1.3.-Sexo: Masculino
1.4.-Grado de instrucción: Secundaria Incompleta (Segundo Grado)
1.5.-Domicilio: Girón Casma 701 – Miramar Alto
1.6.-Nombre de los padres:
-
-
1.7.-Número de hermanos: 10 hermanos de ambos padres
1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: Hermano Nº 5
1.9.-Religión: Cristiana
1.10.-Procedencia: Otusco (Provincia de la libertad)

II.-DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE, FÍSICA Y COMPORTAMENTAL: Antes,

durante y después de la entrevista, descrita en prosa y de forma operativa.

2.1.- Descripción del ambiente: La entrevista se llevó a cabo en la sala del entrevistador, el
cual es un lugar con espacio amplio, con luz moderada, con todos los artefactos eléctricos
apagados, sin ruido, y con una mesa que separa al entrevistado del entrevistador, y por ende se
encontraban sentados en unos muebles.

2.2.- Descripción física: El evaluado es de tez morena, cabello negro y ojos marrón oscuro,
tiene la cara delgada y alargada, también es de contextura delgada; durante la entrevista el
evaluado usaba pantalón jean y una casaca liviana color azul. Además, se pudo observar una
higiene personal normal.

2.3.- Descripción Comportamental: Durante la entrevista se le noto al paciente algo decaído,

mostrando una actitud melancólica, sumado a que no se le vio sonreír durante la entrevista, y en
lugar de eso tenía una expresión muy reducida, pero muy colaborativo con los entrevistadores y
se mostró muy abierto a las preguntas que estos le hacían mostrando siempre una actitud
amable.

III.-MOTIVO DE CONSULTA: Para fines prácticos del curso de Diagnostico Diferencial.

IV.-PROBLEMA ACTUAL: Descripción de la problemática encontrada aplicando las

preguntas:

- ¿Como se ha sentido últimamente?

El paciente responde: “Me siento inestable a veces bien y a veces tan mal, con el temor y
miedo, pero trato de ser fuerte teniendo incluso dolores y malestares en el estómago,
siento también que no hay solución en mi vida”.

- ¿Ha que se dedica usted?

El paciente responde: “Llevo un año sin trabajar, me ha afectado en su vida diaria, ya que
sufro de ansiedad y no tengo un sustento de vida”.

- ¿En qué ocasiones se siente ansioso?

 El paciente responde: “No lo sé, simplemente me siento así, creo que es por el miedo que
tengo al saber que va a pasar”.

- ¿Como le fue a usted en lo académico?

“El paciente responde: Solo llegué a estudiar hasta segundo de secundaria, porque tuve
que dedicar a trabajar. Y mi trabajo de toda la vida fue de camionero, pero también es soy
persona que tiene multiplex oficios, capacidad de poder resolver problemas y es
innovador en sus trabajos que realiza”.

- ¿Hay algo que le asuste o le de miedo?

El paciente responde: “Tengo el miedo de vivir solo, pero cuando esta con mi familia se
siento protegido, mantengo la mente ocupada y no tengo pensamientos negativos.
También me refugio en la religión, aparte que hago distintas actividades de distracción
para no tener malos pensamientos”.

- ¿Desde cuándo se ha sentido de lleva manera?

El paciente responde: “Ya más de 1 año que me siente deprimido, a veces me doy valor a
mí mismo para no caer en depresión absoluta”.

- ¿Duerme bien?
El paciente responde: “Por las noches he tiene no he podido dormir, he pasado 4 días sin
dormir en algunos casos, también he tenido tristeza total, pesadillas y solo dormía
medicado”. (trastorno del sueño).

- ¿Tiene familia?
El paciente responde: “Tengo a mi esposa e hijos, pero vivimos separados hace 8 años,
pero aún no nos divorciamos, en la actualidad la relación familiar es pacífica y llevable,
mi familia lo llama y me da aliento, motivación y afecto”.

- ¿Como fue su infancia?

El paciente responde: “Mi infancia fue feliz, aunque un poco amargada porque la crianza
era distinta, en ese entonces solo cumplía órdenes y jugaba con mi hermanos y amigos”.

- ¿Círculo familiar cundo usted era niño?

El paciente responde: “No hubo mucha violencia familiar, ni agresiones físicas por parte
de mis padres, pero si en una que otra discusión, pero en ese entonces la crianza en ese
entonces era distinta”.

- ¿Porque fue que se separaron su esposa y usted?

El paciente responde: “La separación fue motivo una hija mía fuera del matrimonio”.
(también comenta que se casó porque su pareja estaba embarazada cuando él tenía 19 o
20 años)

- ¿A qué edad usted tuvo sus primeros conocimientos sobre sexualidad?

El paciente responde: “Fue a los 15 o 14 años”.

- ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?

El paciente responde: “A los 18 años fue mi primera relación sexual”.

- ¿Ha sido usted muy enamoradizo?

 El paciente responde: “Esa ha sido un defecto mío, ya que he tenido 15 parejas
aproximadamente en mi vida”.

- ¿Ha tenido algún accidente?

El paciente responde: “Sí, me caí de la moto y tuvieron que internarme, además que esa
es una de las razones por las cuales comencé a sentirse mal, aparte que también menciona
he ido múltiples veces al médico porque se sentía mal, sentía dolores, escalofríos,
problemas estomacales, etc. Pero siempre el médico me dijo que no tiene nada”.

- ¿Ha tenido problemas de apetito?

El paciente responde: “Sí, por un tiempo perdí el apetito y no tenía ganar de comer nada,
sumado que en un año bajé 6 kilos”.

- ¿Como se siente usted durante el día?

El paciente responde: “Durante el día me siento triste, a veces me gusta hacer deporte,
pero no siento ánimos ni ganas de hacer nada y siento sentimientos de culpa por ello”.

V.-HIPÓTESIS EXPLICATIVAS: Formular hipótesis explicativas con la finalidad de

encontrar las causas de la problemática actual a partir de la revisión de modelos teóricos
relacionados al tema. De ser el caso se puede hablar de la presencia de alguna psicopatología o
de un problema central, explicando su aparición, evolución y mantenimiento de esta.

5.1.- Hipótesis 1: El paciente presenta Trastorno Depresivo Mayor.

5.2.- Hipótesis 2: El paciente presenta Trastorno de Sueño (insomnio).
5.3.- Hipótesis 2: El paciente presenta Trastorno de Ansiedad Generalizada.

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR: Con la

finalidad de verificar las hipótesis planteadas el docente debe guiar a los alumnos en la
formulación de preguntas para la obtención de la información más relevante.

6.1.-Historia personal: El paciente menciona que se siente decaído desde hace más de un año
debido a múltiples acontecimientos que le pasaron como su separación, el hecho de vivir solo,
tener un accedente automovilístico, aparte que le habla del pasado con gran nostalgia
mencionando que antes las cosas eran mejores, también se evidencio síntomas de somatización,
puesto que menciono que fue recurrentemente al médico y siempre este le decía que no tenía
nada. También por fuentes externas al paciente (amistades), se pudo saber que él ya había ido a
consulta psiquiátrica con anterioridad, pero siempre terminada dejando el tratamiento o dejando
de tomar los fármacos que se le recetaban porque decía que no le ayudaban, también sus
amistades mencionaron que se sorprendieron cuando vieron que bajo de peso porque
mencionaron que antes era de contextura gruesa, aparte que notaron que a menudo no tenía ganas
de comer. Aparte que en su estado de ánimo mencionan que antes el paciente estaba “peor”,
puesto que lo vean llorar de la nada o no salía a menudo, pero que ahora lo ven mejor, además
que, según estos mismos, el paciente ha mencionado tener pensamientos relacionados con la
muerte, aparte que en varias ocasiones dijo cosas como, “después de todo ya me voy a morir”.
Por último, que en cuanto a la relación con su esposa mencionan que ambos tuvieron muchos
problemas y que el paciente siempre fue muy sumiso en la relación.

6.2.-Historia Familiar: El paciente menciona que creció en un ambiente “normal” para la época,
menciono que sus padres no eran agresivos, pero sí llegaban a usar el castigo físico, también que
nunca se separaron, pero ambos tuvieron hijo fuera del matrimonio, además que menciona que la
relación con sus hermanos siempre fue buena y que le gustaría regresar a aquellas épocas.
VII.-CONCLUSIONES:
- C1:
- C2:

VIII.- RECOMENDACIONES
- R1
- R2
- R3