PLACENTACIÓN

Tenemos una placenta hemocorial, “hemo” porque está en contacto con la sangre que
está en contacto con una estructura que se llama corion.

Mamá, bebé y placenta se deben comunicar continuamente, porque si se pierde esa

comunicación se pierde todo el equilibrio, entonces es la independencia del sistema del
sistema inmunológico.

La fecundación es cuando el espermatozoide entra en el óvulo, pierde su cola, divide su

paquete de cromosomas (división meiótica), de los 46 cromosomas deja 23, y los otros 23
los empaqueta y forma el cuerpo polar; se establecen unos husos que son unas redes a
través de las cuales toda la información de los 23 cromosomas de la mamá y de los 23
cromosomas del papá, en el centro de esa luna van a empezar a cruzar la información que
viene en cifrado en los genes, dura 72 horas el proceso.

El óvulo se fecunda en el tercio distal de la trompa de

Falopio, el óvulo espera 48 horas al espermatozoide para
que lo fecunde; mientras que el espermatozoide puede
estar 1 o 2 semanas ahí “dando vueltas”.

El embarazo se da una vez que el óvulo esté fecundado, luego se hacen unas etapas de
división celular, sin que cambie el tamaño del cigoto. Cuando ya tiene 2, 4, 8, 16 células
(porque es exponencial) se llama embrión.

Después del proceso de fecundación, el embrión divide sus dos polos, una parte para
formar la placenta y otra parte para formar el individuo propiamente dicho. Entonces se
divide en el epiblasto y en el embrioblasto.

Eso está preparado y va a buscar el endometrio,

si en 72 horas no ha llegado al sitio de
implantación, se implanta en “donde lo coja la
noche”, es decir en un sitio diferente; lo que
tendría como consecuencia: un embarazo
ectópico; se puede implantar en el cuello y
hacer un ectópico cervical; o se implanta en
una cicatriz quirúrgica de una cesárea previa
que es abajo y forma un acretismo placentario
o un ectópico en cicatriz quirúrgica; o puede no
implantarse.

El endometrio debe de estar preparado para que el proceso continúe de manera

fisiológica y adecuada, un endometrio mal preparado no recibe a un embarazo, y es causa
de abortos, pérdidas recurrentes de embarazo y parto pretérmino.
El endometrio tiene mucha de la clave del éxito reproductivo.

El endometrio se tiene que preparar, por medio del ciclo ovárico. Miren lo que va
ocurriendo a medida que va transitando por el tiempo.

En un ciclo hipotético de 28 días, el día 14 debería estar ovulando.

El endometrio en la menstruación se descama, y lo que se ve como sangre contiene

glucógeno, glándulas endometriales; porque al hipotálamo y a la hipófisis le dijeron que
no había embarazo, por lo que tiene que deshacer lo que hizo ese mes.

En la primera fase actúan los estrógenos y la progesterona, pero hay más cantidad de
estrógenos y menos cantidad de progesterona; el endometrio tiene receptores para los
dos y de acuerdo a la potencia o a la intensidad del estímulo el va a tener un
comportamiento u otro, y si se desaparecen los dos o se disminuyen sale en forma de
menstruación.

Fase estrogénica (fase proliferativa o folicular): Es la primera fase, es antes de la ovulación,

la hormona que está comandando es el estrógeno. Se llama folicular porque es la FSH la
que está predominando y eso lo hace en la parte inicial del ciclo.

Fase progestacional (fase secretora o luteínica): Es la segunda fase. La hormona que queda
predominando es la progesterona con la formación del cuerpo lúteo y los estrógenos
pasan a un segundo lugar, la progesterona lo que hace es promover un endometrio
receptivo para que pueda haber implantación. Es secretora porque se forman muchas
glándulas endometriales cargadas de nutrientes, específicamente de glucógeno. Cuando
ya se ha producido pico de luteinización y la ovulación.

El ciclo ovárico, sin embarazo, el que empieza el proceso de adecuación o preparación del
endometrio para que se implante el embrión, si esto no ocurre no hay posibilidad de que
ocurra un embarazo.

Características de las células endometriales decidualizada: Cambian de forma, aumentan

de tamaño, se cargan de glucógeno y lípidos, aumenta la vascularidad (por los
estrógenos).

Los estrógenos son proangiogénicos y vasodilatadores, son donadores de óxido nítrico y

generan salud endotelial. Por eso las mujeres cuando están en estado de pre-menopausia
les da muy poquito infarto porque tienen el efecto protector de los estrógenos, pero en
después de la menopausia pierden el factor protector y les da más infartos.

Procedencia de los vasos del endometrio: La aorta abdominal se divide en L4-L5 y da las
iliaca comunes, que se dividen en la unión sacro-iliaca, casi sobre el promontorio, en la
iliaca interna y la iliaca externa (pasa sobre el psoas, pasa a la inguinal y sigue como la
femoral, y allá abajo da una circunfleja superficial que da la epigástrica).

La iliaca interna se divide en tronco anterior y tronco posterior; el tronco posterior se va

para atrás y forma las lumbo-sacras, y las sacras laterales, y su rama terminal es la glútea
inferior. El tronco anterior da la obturatriz, la umbilical obliterada, la vesical superior y
media, cervical, uterina y glútea.

La arteria uterina cuando entra al útero, por un ligamento lateral o parametrio. Las
arterias radiales en el tercio interno del miometrio dan la arteria basal, de la que salen las
arterias espirales.

Además de la parte endotelial y vascular tiene que haber otro fenómeno para que el
embarazo se pueda realizar.

Diálogo inmunológico y bioquímico, el blastocisto activa integrinas que se van a unir a los
receptores que tiene el endometrio.

Después de que se pierde la zona pelúcida, se empieza a liberar interleuquina 1 alfa y

beta, y esas hacen que el endometrio produzca el factor inhibidor de leucemia y el factor
estimuante de colonias-1, y va a hacer que el blastocisto aumente una serie de proteasas
(metaloprotetinasa 9) que son las que permiten que él pueda invadir el endometrio.

El diálogo se va integrando en hechos concretos, ese blastocisto es un cáncer, tiene

propiedades invasoras, por eso tiene que buscar la parte “gorda”, porque si busca la parte
“delgadita” perfora y pasa al otro lado.
En el endometrio hay una matriz extracelular, que es el tejido de sostén formado por
colágneo, proteoaminoglicanos, glucoglicanos, heparan sulfato.

Las metaloproteinasas empiezan a sepultar el blastocisto, por lo que la decidua tiene que
tener la contra que son los natural killer.

Acuérdense que aquí viene un hemialoinjerto (hemi, mitad mamá; alo, de la misma
especie; injerto, tejido extraño con unas características inmunológicas diferentes).

¿Qué hace un NK en el organismo? Los NK defienden contra agentes extraños del

organismo (virus, bacterias, parásitos, cáncer y cuerpos extraños), rechazan cuerpos
extraños debido a que son incompatibles.

¿Cuáles son los antígenos de histocompatibilidad? Los HLA que son detectados los NK, y si
son extraños, los destruye.

Los NK del útero tienen una característica, y es que no son killer, “les cambiaron el chip”,
los cambiaron de asesinos a “unas mansas palomas”; secretan sustancias como
interleuquinas, antiinflamatorios, interferón, factores de crecimiento (epidérmico,
estimulante de colonias, endotelial vascular y de crecimiento placentario), los TIMP
(inhibidores de metaloproteinasa), entonces ellos saben hasta donde lo dejan “taladrar” y
envían los TIMP y paran la invasión.

El blastocisto tiene un HLA-G, que lo hace irreconocible por el sistema inmune, para que
no sea rechazado.

El blastocisto debe tener un limite de invasión que se lo colocan los TIMP, pero si sigue
más allá y se sale de la decidua y se mete al miometrio, la placenta se “agarra” y no se va a
desprender, esto es lo que llamamos placenta acreta; si llega hasta la serosa, se llama
increta; y si se sale de la serosa, se llama percreta, y coge vejiga, colon, vasos.

Desidualización son los cambios en el metabolismo, estructura, función e inmunidad de un

endometrio para permitir la implantación.
Pierden el borde en cepillo, se vuelven poliédricas, grandotas, están cargadas de
glucógeno.

Cuando ya está implantado el blastocisto, empieza se a desarrollar el embrión mientras

está “enterrado”, recordar que en la superficie hay decidua endometrial, y forma 2
cavidades adentro: la amniótica y la coriónica.

Entonces tenemos 3 cavidades: La cavidad uterina, la amniótica y la coriónica.

Acuérdense que dijimos que el epiblasto iba a formar las membranas y el embrioblasto al
bebé y la placenta.

Corion: Es la parte del embrioblasto que va a formar las vellosidades coriales, la placenta.
Está en el polo embrionario. Corion quiere decir vellosidad.

Sobre las lagunas se empieza a formar el corion, pero al comienzo está rodeando todo, es
como un “erizo”.

Amnios: El bebé está contenido en la cavidad amniótica, y todo lo que está en contacto
con él es amnios. Está en el polo embrionario.

Aquí se van a establecer las mejores conexiones. El corion frondoso es el que está en
contacto con la decidua vera que es la más “jugosa”.
La cavidad amniótica va a ir creciendo y desaparece la cavidad coriónica a la 12 a 14
semana. El corion que formaba la cavidad coriónica se estiró y quedó atrofiado, perdió su
vasculatura y se volvió una sola capa; pasó a ser una ¿cápsula eparietal?. Luego va a crecer
más la cavidad amniótica y va a desaparecer la cavidad uterina; entonces los otros corion
se van fusionando unos con otros, lo mismo la decidua basal, capsular y parietal. A este
corion también se le dice corion falso.

Empezamos con las deciduas y luego nos quedamos con decidua verdadera y decidua
falsa; con corion en todo lado y luego quedamos con corion frondoso que es el que nos va
a dar la placenta y el espacio intervelloso con la mamá; y los otros van tomando el nombre
de acuerdo con la membrana que van formando.

Está el bebé rodeado por la membrana más interna que es la cavidad amniótica y una más
externa que está pegada (fusión del corion y el amnios) a la decidua que es la coriónica.

El espacio intervelloso está entre la placa coriónica y placa decidual. De la placa decidual
para abajo es mamá y para arriba es feto.

Las arterias espirales llegan hasta la placa decidual y llevan la sangre al espacio
intervelloso. En la placa coriónica están los vasos que vienen del espacio intervelloso, van
al cordón umbilical.

Diferencia entre las vellosidades es el número de capas y sus componentes.

Las vellosidades primarias están formadas de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Se

forman en las primeras 2 semanas. No sirven porque carecen de vasos, además la
distancia entre este vaso y el sincitiotrofoblasto es de 100 micras.

Las vellosidades secundarias están formadas de citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y

mesodermo extraembrionario (fetal). El mesodermo empieza a crecer. Se forman a las 3
semanas.

Las vellosidades terciarias están formadas de citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y

mesodermo extraembrionario (fetal), y empieza a ramificarse, tienen vasos sanguíenos
coriónicos. Empiezan a formarse entre la semana 10 y 12, y terminan a las 24 semanas.
Sirven para hacer intercambio de nutrientes, de gas, de agua; porque contienen vasos
sanguíneos y la distancia entre el vaso fetal y el sincitiotrofoblasto (limitante de la sangre
materna) es de 4 micras, hay un poder de difusión más eficiente.

Fecundación -> Implantación -> Recepción del endometrio -> Espacio intervelloso.
El septo decidual, son unas prolongaciones de la decidua que nos van a
separar parcialmente en 15-20 regiones la placenta (corion) en
cotiledones. Nunca va a llegar hasta la placa corial, porque los espacios
intervellosos tienen que estar conectados entre todos para poder ser
una unidad funcional.

El citotrofoblasto (capa interna) son células grandes, con un solo núcleo, mas claras, con
capacidad de mitosis; mientras que el sincitiotrofoblasto (capa externa) son células más
basófilas. El capilar fetal está en el mesodermo (matriz extraembrionaria fetal), se va a la
membrana corial y forma la red de vasos. Y todo esto conforma la barrera placentaria;
todo lo que llegue y salga del feto, tiene que pasar por ahí.

La sangre entra al espacio intervelloso que está tapizado por trofoblasto.

Todo debe de estar tapizado por sincitiotrofoblasto. Cuando se forman

las vellosidades, en ciertos puntos de la vellosidad se forma una
vellosidad de anclaje, es decir, el septo que va de la placa decidual
hasta la corial, no llega hasta la corial; pero la vellosidad corial si puede
llegar hasta la placa decidual, esto es para anclar la placenta, epitelizar
la base con células de la misma barrera placentaria (sincitiotrofoblasto).

En la vellosisdad de anclaje hay citotrofoblasto debajo del sincitiotrofoblasto, que tiene

que “entrar” a la decidua, y es el citotrofoblasto extravelloso y es fundamental.

El espacio intervelloso que está tapizado por trofoblasto, porque nunca pueden estar en
contacto la sangre materna con la fetal.

Las arterias espirales maternas antes de su modificación reaccionan a los estímulos

vasoactivos, por ejemplo, si les coloca adrenalina va a haber vasoconstricción, aumenta la
presión y disminuye la oxigenación.
El citotrofoblasto de la vellosidad de anclaje se viene por los dos lados de la arteria espiral.
El citotrofoblasto endovasucular, le cambia todo el endotelio a la arteria, hasta el tercio
externo del miometrio; y el citotrofoblasto extravelloso o extravascular, le quita la capa
muscular y elástica a la arteria. Con la remodelación de las arterias espirales ya no hay
respuesta a estímulos vasoactivos, y pasa a ser un flujo constante y sin resistencia.

La primera oleada de invasión trofoblástica llega hasta la decidua y el primer tercio del
miometrio (12-14 semanas). La segunda oleada llega hasta los dos tercios del miometrio
(14-24 semanas).

Se llama sincitiotrofoblasto porque las células están dispersas, no definidas, tienen una
membrana apical y una basal, no a los lados. Son el último grado de diferenciación del
citotrofoblasto, que cada 2-3 días pasa a ser sincitiotrofoblasto.

Las células del sincitiotrofoblasto que mueren son empaquetadas en una membrana para
su desecho, y las tira a la circulación para que el macrófago en el sistema de circulación
pulmonar las retire sin hacer escándalo, y no se las tire al sistema retículo-endotelial; no
pueden ser liberadas a la circulación, porque sería arriesgarse a exponer un estímulo
antigénico de un injerto al sistema inmunológico y podría haber un rechazo.

Recambio de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto, se llaman nudos sincitiales.

Para poder hacer esto con tranquilidad no debe permitir que haya flujo de sangre, por lo
que células del citotrofoblasto endovascular forman un tapón vascular, dura hasta la
semanana 12; y solo permite el paso de plasma materno, sin elementos formes de la
sangre. Los eritrocitos fetales se empiezan a producir a la 4-5 semana.

Lo que permite la sobrevivencia del embrión es que haya un adecuado sitio de

implantación que sea rica en glándulas endometriales (al final van a ser el inicio de las
lagunas) que contienen glucógeno y lípidos para poder nutrirse hasta que llegue la sangre;
además pasa el plasma materno que tiene nutrientes; no debe pasar oxígeno, porque no
tiene los sistemas de amortiguación (dismutasa, peroxidasa, glutatión peroxidasa) para
eliminar las especies reactivas de oxígeno; por lo que las presiones de oxígeno son
extremadamente bajas 15mmHg, si el oxígeno pasa con más presión se genera el mismo
fenómeno de isquemia-reperfusión y daña los tejidos.

El oxígeno es tóxico para las células, por lo que la mitocondria en simbiosis con el
organismo le “maneja” el oxígeno a la célula y le ayuda a producir energía. En estudios de
ADN buscar siempre a la mitocondria porque esa no cambia.

Entonces es importante que el tapón quede bien hecho para que no se dañe el espacio
intervelloso.

Si el proceso de remodelación de las arterias espirales queda mal hecho, se va a originar la

preeclamsia, el retardo de crecimiento intrauterino, abruptio de placenta.

Los NK son importantes porque ellos son los que van a activar todas las moléculas que
cambian el endotelio y la capa muscular.

En la decidua entran los NK y van induciendo a que las células musculares entren en
apoptosis, y como el endotelio vascular va siendo reemplazado por el citotrofoblasto
endovascular, bajo las condiciones bioquímicas; y ese es el proceso por el cual el vaso
sanguíneo con su capa gruesa muscular, con su endotelio vascular, a través de todo el
sistema apoptótico finalmente termina dejando una “capita” laxa, carente de cualquier
capacidad de respuesta, simplemente es la presión la que va manejando el aporte de
sangre.

En un paciente con preeclamsia no hay remodelación del epitelio vascular y conserva su

capa muscular.

Al final tenemos dilatación 5 veces del diámetro original de cada vaso; lleva a una arteria
espiral de 0,5 de diámetro a 2,5mm.

El flujo sanguíneo se vuelve más lento, disminuye de una velocidad de 1-2m/s a 10cm/s,
para que haya un buen intercambio de nutrientes, solutos, gases y desechos en el espacio
intervelloso.

Aumenta el tránsito de la sangre en el espacio intervelloso en 25-30s y garantiza el aporte

de grandes cantidades de volúmenes sin sobresaltos en la presión arterial y en la
velocidad de flujo.

En el cordón umbilical hay 2 arterias y 1 vena, en donde la vena lleva la sangre oxigenada y
las arterias los desechos.
Todos los espacios intervellosos contienen 150ml de sangre 4 veces por minuto. El gasto
cardiaco que maneja la placenta es de 600-800ml de sangre, lo que crea un shunt grande.
Entonces cuando ustedes vieron los cambios fisiológicos del embarazo, y que el volumen
vascular aumenta, disminuye la resistencia vascular, para garantizar un gasto cardiaco
placentario para la adecuada oxigenación del bebé.

Entre las 8 y las 12 semanas, se manejan presiones de oxígeno supremamente bajas, y

después de las 12 semanas, ese tapón se retira porque hay una remodelación vascular, y
ahora sí entra sangre y se aumenta la presión a unos 60mmHg.

Un vaso bien remodelado aumenta el calibre vascular, disminuye la velocidad de flujo,

aumenta la velocidad de contacto entre la sangre y el espacio intervelloso.

Un vaso mal remodelado entra con una perfusión supremamente elevada y va

despuliendo las células sincitiales, genera daño, necrosis y aponecrosis (apoptosis y
necrosis), y no saca los desechos de manera protegida, para que la circulación pulmonar
las retire, sino que las saca directamente a la circulación materna, y esto, va a generar
estrés oxidativo, se activa el endotelio materno, lo dañan y generan un estado
proinflamatorio, procuagulante que al final se va a traducir en retardo de crecimiento
intrauterino o en preeclamsia (a las 22 semanas se ven las manifestaciones clínicas).

Cuando esto se vuelve patológico, se le cambia el funcionamiento a dos moléculas, que

son el factor similar a la tirosin quinasa 1 (FLT) y a la endoglina. El FLT estimula un factor
de crecimiento endotelial vascular y actúa sobre una familia de receptores que se llaman
factor de crecimiento endotelial vascular, y hace angiogénesis (crear endotelio a partir de
un angioblasto) y vasculogénesis (crear al vaso sanguíneo). La endoglina hace lo mismo
sobre el factor de crecimiento placentario.

Cuando estas moléculas son expuestas a una hipoxia severa, el FLT y la endoglina tienen
que volverse soluble, lo que quiere decir que ellos para poder actuar sobre los receptores
necesitan la molécula completa, es decir, su dominio extracelular, transmembrana e
intracelular; para poder estimular el segundo mensajero que vaya al núcleo y le diga que
tiene que producir.

Cuando el FLT y la endoglina pierden su dominio intracelular quedan solubles, y no se

pueden pegar al receptor, lo que causa daño del endotelio, porque no se da ni la
angiogénesis ni la vasculogénesis; por lo que se perdería toda la estimulación endotelial
que requiere para poder disminuir la resistencia vascular periférica. Entonces el tener un
endotelio dañado causa vasoconstricción, moléculas proinflamatorias, agregación
plaqutaria.

El FLT y la endoglina al no poder actuar sobre su receptor quedan libres y tapan el

receptor, pero no actúan, y no dejan que otras moléculas se peguen al receptor para que
hagan su labor, y se produce un disbalance en el endotelio.
Son 14m2 de trofoblasto, lo que lo hace una gran zona de intercambio.

El mismo proceso de remodelación de las arterias ocurre con el sistema venoso y

glandular.

El sincitiotrofoblasto es una célula altamente especializada, tiene sistemas de intercambio

que lo hace por los espacios intercelulares, transcelular, por endocitosis (pasar una
molécula de la parte apical a la parte basal), tiene sus propias bombas, hay difusión
facilitada, activa, gradiente a través de potencial eléctrico y gradiente de concentración.
Na necesita bombas, Cl necesita ATP, la glucosa tiene un transportador GLUT-1, Ca
necesita proteínas que forman canales que necesitan bomba, IgG es la única que pasa la
barrera placentaria lo hace a través de endocitosis-exocitosis.

El sincitiotrofoblasto también tiene la capacidad de producir sus propias moléculas como:

 La gonadotropina coriónica (hCG) que es la prueba de embarazo, que se comienza a

producir por las vellosidades.

 La progesterona, que es la que va a mantener el embarazo, se debe garantizar desde

el ciclo menstrual hasta que nace el bebé, al principio la placenta no produce
progesterona, a las 8 semanas la empieza a producir. Por lo que el sincitiotrofoblasto
tiene que producir hCG que estimule y no deje que el cuerpo lúteo se muera, para
que este produzca la progesterona mientras la placenta la empiece a producir a través
del colesterol, con ayuda de las enzimas del citocromo P-450; cuando la placenta
empieza a producir la progesterona disminuye la hCG y desaparece el cuerpo lúteo.

 La mamá le garantiza al bebé oxígeno y glucosa. El lactógeno placentario, es el que

busca los nutrientes necesarios por el feto, como aminoácidos, lípidos, carbohidratos,
calcio, cloro, sodio, fósforo.

 La hormona tiroidea maneja el metabolismo materno y hay que asegurar que la

madre incremente su metabolismo para poderle entregar la energía y oxígeno
suficiente al bebé; por lo que la placenta le ayuda estimulando la producción de la
hormona tiroidea con la tirotropina.