DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones médicas más comunes del
embarazo. Sin embargo, el debate continúa rodeando el diagnóstico y el tratamiento de DMG a
pesar de varios estudios recientes a gran escala que abordan estos problemas. Los propósitos de
este documento son los siguientes: 1) proporcionar una breve descripción general de la
comprensión de la DMG, 2) revisar las pautas de gestión que han sido validadas por investigación
clínica realizada adecuadamente, y 3) identificar lagunas en el conocimiento actual hacia las
cuales la investigación futura puede ser dirigido.

Definición y Prevalencia

La diabetes mellitus gestacional es una condición en la cual la intolerancia a los carbohidratos se

desarrolla durante el embarazo. La diabetes gestacional que se controla adecuadamente sin
medicamentos a menudo se denomina DMG controlada por la dieta o clase A1GDM. La diabetes
mellitus gestacional que requiere medicamentos para lograr la euglucemia a menudo se
denomina clase A2GDM. Debido a que muchas mujeres no se someten a exámenes de detección
de diabetes mellitus antes del embarazo, puede ser desafiante distinguir GDM de la diabetes
preexistente. Sin embargo, se ha estimado que el 6-9% de los embarazos se complican con la
diabetes y que aproximadamente el 90% de estos casos representan mujeres con DMG (1, 2).
Además, la prevalencia de GDM varía en proporción directa a la prevalencia de la diabetes tipo 2
en una población o grupo racial o étnico determinado. Las mujeres caucásicas generalmente
tienen las tasas más bajas de DMG. Hay una mayor prevalencia de GDM entre las mujeres
hispanas, afroamericanas, nativas americanas y asiáticas o de las islas del Pacífico (3). La
diabetes gestacional también aumenta con los mismos factores de riesgo que se observan para la
diabetes tipo 2, como la obesidad y el aumento de la edad (4). Con una mayor prevalencia de
obesidad y estilos de vida sedentarios, la prevalencia de GDM entre las mujeres en edad
reproductiva está aumentando a nivel mundial.

Complicaciones maternas y fetales

Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (9.8% en aquellas con
glucosa en ayunas menor a 115 mg / dL y 18% en aquellas con glucosa mayor a 115 mg / dL) y
someterse a una cesárea parto (el 25% de las mujeres con DMG que requieren medicación y el
17% de las mujeres con DMG controlada con dieta se sometieron a una cesárea versus el 9.5%
de los controles) (5, 6). Además, las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar
diabetes (predominantemente diabetes tipo 2) más adelante en la vida. Se estima que hasta el
70% de las mujeres con DMG desarrollarán diabetes dentro de los 22-28 años posteriores al
embarazo (7-9). La progresión a la diabetes también está influenciada por la raza, la etnicidad y la
obesidad. Por ejemplo, el 60% de las mujeres latinoamericanas con DMG pueden desarrollar
diabetes tipo 2 dentro de los 5 años posteriores a su embarazo índice (10).

Los descendientes de mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de macrosomía, hipoglucemia
neonatal, hiperbili-rubinemia, distocia de hombro y trauma de nacimiento. También existe un
mayor riesgo de muerte fetal, aunque se debate sobre cuánto está relacionado con el control
glucémico (11). Los resultados del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome
(HAPO), un estudio multicéntrico internacional, demostraron una relación continua entre los
niveles de glucosa materna en cada uno de los tres valores de la prueba de tolerancia oral a la
glucosa (OGTT) de 75 g y 2 horas y parto por cesárea, peso al nacer mayor que el percentil 90,
hipoglucemia neonatal clínica e hiperinsulinemia fetal (12). Otros estudios han demostrado que la
exposición fetal a la diabetes materna contribuye a la obesidad y la diabetes infantiles y de
adultos en la primavera, lo que es independiente de los riesgos asociados con la obesidad y la
predisposición genética (13, 14).

Prácticas de detección, umbrales de diagnóstico y beneficios de tratamiento

Históricamente, la detección de DMG consistió en obtener el historial médico del paciente y se

centró principalmente en los resultados obstétricos del pasado y en un historial médico familiar de
diabetes tipo 2. Un estudio de 1973 propuso el uso de la OGTT de 50 g, 1 hora como herramienta
de detección para GDM (15). Desde entonces, esta prueba ha sido ampliamente aceptada, y el
95% de los obstetras en los Estados Unidos la utilizan como herramienta para el cribado universal
de mujeres embarazadas (16, 17).

El uso de factores históricos (antecedentes familiares o personales de diabetes, desenlaces

previos adversos del embarazo, glucosuria y obesidad) para identificar DMG no identificará
aproximadamente la mitad de las mujeres con DMG (18). Aunque ciertos factores colocan a las
mujeres en bajo riesgo de DMG, puede no ser rentable evaluar a ese grupo de mujeres con
pruebas de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, estas mujeres de bajo riesgo representan solo el
10% de las mujeres embarazadas e identificar a aquellas que no deberían someterse a un
cribado puede agregar una complejidad innecesaria al proceso de evaluación (19). Por lo tanto,
en 2014, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Hizo una recomendación
para evaluar a todas las mujeres embarazadas por DMG a las 24 semanas o más de gestación
(17).

Consideraciones clínicas y recomendaciones

¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional?

Todas las mujeres embarazadas deben someterse a un cribado de DMG con una prueba de
detección en laboratorio que utilice niveles de glucosa en sangre. El cribado para DMG
generalmente se realiza a las 24-28 semanas de gestación (20). Se recomienda la detección
precoz del embarazo para la diabetes tipo 2 no diagnosticada, preferiblemente al inicio de la
atención prenatal, en mujeres obesas y con exceso de peso con factores de riesgo diabéticos
adicionales, incluidos aquellos con antecedentes de DMG (ver Cuadro 1) (17, 21). Sin embargo,
la mejor prueba para la detección precoz de GDM no está clara. La prueba utilizada para
diagnosticar diabetes tipo 2 en personas no embarazadas (es decir, glucosa en sangre en ayunas
seguida de una carga de glucosa de 75 g y una medición de glucosa en plasma de 2 horas)
podría usarse para la detección precoz del embarazo (22). Muchos obstetras o proveedores de
atención obstétrica utilizan el proceso de cribado en dos pasos que se utiliza para DMG y
comienzan con un OGTT de 50 g. La American Diabetes Association (ADA) ha observado que la
medición de la hemoglobina A1C también se puede utilizar, pero puede no ser adecuada para su
uso solo debido a la disminución de la sensibilidad en comparación con los enfoques OGTT (21).
Incluso si los resultados de las pruebas tempranas son negativos, la detección de DMG aún se
recomienda a las 24-28 semanas de gestación debido a la gran proporción de mujeres que
tuvieron un cribado precoz negativo en el embarazo pero que desarrollarán DMG (23). En
mujeres que tienen resultados positivos en la prueba de detección de 50 g, pero resultados de
prueba de seguimiento negativos al principio del embarazo, es común usar la prueba de
seguimiento a las 24-28 semanas de gestación sin repetir la prueba de detección de 50 g.
El enfoque en dos pasos para las pruebas de GDM que se usa comúnmente en los Estados
Unidos se basa en la primera detección con la administración de una solución de glucosa oral de
50 g seguida de una determinación de glucosa venosa de 1 hora. Las mujeres cuyos niveles de
glucosa alcanzan o exceden el umbral de detección de una institución se someten luego a un
OGTT de diagnóstico de 100 g, 3 horas. La diabetes mellitus gestacional se diagnostica con
mayor frecuencia en mujeres que tienen dos o más valores anormales en el OGTT de 3 horas.

Los umbrales de evaluación institucional para el desafío de glucosa de 1 hora varían de 130 mg /
dL a 140 mg / dL, con un rango de sensibilidades y especificidades reportadas. Sin embargo, no
hay ensayos aleatorizados que hayan examinado si un punto de corte es más efectivo que otros.
Los datos sobre el valor umbral ideal para detectar diabetes gestacional con el fin de mejorar los
resultados del embarazo también son insuficientes, aunque se ha recomendado la
estandarización de un umbral de detección (24).

Por ejemplo, un estudio de cohorte demostró que un valor de 140 mg / dl tenía tasas falsas
positivas más bajas y valores predictivos positivos mejorados en varios grupos raciales y étnicos.
Este análisis también mostró que las sensibilidades solo mejoraron marginalmente cuando se
usaron umbrales más bajos (es decir, 130 mg / dL y 135 mg / dL) (25). El uso de un umbral
estandarizado más alto de 140 mg / dL puede reducir la tasa de resultados de pruebas de
detección falsos positivos y la administración innecesaria de los OGTT de 3 horas, que se ha
demostrado que está asociado con un aumento del estrés materno y la insatisfacción con el
proceso de detección y diagnóstico de DMG (26-28). Sin embargo, en ausencia de pruebas claras
que respalden un valor de corte sobre otro (es decir, 130 mg / dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL)
para la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los obstetras y los proveedores de atención
obstétrica pueden seleccionar uno de estos como un punto de corte consistente y único para su
práctica, utilizando factores tales como las tasas de prevalencia de GDM en la comunidad al
tomar su decisión.

Diferentes puntos de corte para el OGTT de 3 horas también se han propuesto. La Tabla 1 (20,
21) enumera los umbrales diagnósticos establecidos para el OGTT de 3 horas por el National
Diabetes Data Group y por Carpenter y Coustan, y este último usa umbrales más bajos que
posteriormente resultan en tasas más altas de diagnóstico de DMG (21). En ausencia de pruebas
comparativas claras, un conjunto de criterios de diagnóstico para el OGTT de 3 horas no puede
recomendarse claramente sobre el otro. Por ejemplo, en un estudio transversal que comparó los
dos grupos de criterios en más de 26,000 mujeres, se encontró que el diagnóstico de DMG
aumentó en promedio en un 50% con el uso de los umbrales de Carpenter y Coustan (29). Sin
embargo, un estudio que examinó los resultados clínicos mostró que las mujeres en las que la
DMG habría sido diagnosticada incrementalmente con los criterios de Carpenter y Coustan solo
presentaron mayores tasas de complicaciones perinatales que las mujeres con valores inferiores
a estos umbrales diagnósticos (30). Las mujeres que tienen incluso un valor anormal en la OGTT
de 100 g de 3 horas tienen un riesgo significativamente mayor de resultados perinatales adversos
en comparación con las mujeres con DMG. Por lo tanto, un valor elevado, en oposición a dos, se
puede usar para el diagnóstico de DMG (31).

Dados los beneficios de la estandarización, los profesionales y las instituciones deberían

seleccionar un solo conjunto de criterios diagnósticos, ya sean niveles plasmáticos o de glucosa
en suero designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los niveles plasmáticos
establecidos por el National Diabetes Data Group, para un uso constante dentro de su
poblaciones de pacientes. Las consideraciones para la selección de un conjunto de criterios
diagnósticos sobre el otro podrían incluir, entre otros, la prevalencia inicial de diabetes en sus
comunidades específicas y la disponibilidad de recursos para manejar adecuadamente a las
mujeres en quienes se diagnosticará DMG por cualquier causa protocolo. Este enfoque, aunque
imperfecto, evita el establecimiento de un conjunto único de criterios de diagnóstico para todas las
poblaciones, basándose únicamente en la opinión de expertos.

Un enfoque de un solo paso para establecer el diagnóstico de DMG usando un OGTT de 75 g, 2

horas ha sido utilizado y promovido por otras organizaciones. Por ejemplo, en 2010, el Grupo de
Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo (IADPSG) recomendó que se
realizara un OGTT universal de 75 g, 2 horas durante el embarazo y que el diagnóstico de DMG
se estableciera cuando se alcanzara un único valor umbral o excedido (valor de ayuno, 92 mg /
dL, valor de 1 hora, 180 mg / dL, o valor de 2 horas, 153 mg / dL) (32). En general, el uso de los
criterios IADPSG propuestos identificaría aproximadamente el 18% de las mujeres embarazadas
en los Estados Unidos que tienen DMG; en algunas subpoblaciones, la proporción de mujeres en
las que se diagnostica DMG sería aún mayor. En 2011, la ADA aprobó estos criterios al tiempo
que reconoció que la adopción de estos puntos de corte aumentaría significativamente la
prevalencia de DMG (33). Las mujeres adicionales en quienes se diagnosticará DMG pueden
tener un menor riesgo de resultados adversos que los beneficios tradicionales del diagnóstico y el
tratamiento y no pueden obtener beneficios similares a los de las mujeres en las que se
diagnosticó la DMG según los criterios tradicionales (34). A partir de 2017, la ADA continúa
reconociendo que hay una ausencia de pruebas claras que respalden el enfoque recomendado
por IADPSG versus el enfoque de evaluación en dos etapas más tradicional (21).
Recuadro 1. Estrategia de detección para detectar diabetes pregestacional o diabetes mellitus gestacional
temprana.

Considere la realización de pruebas en todas las mujeres con sobrepeso u obesas (es decir, que tengan un
índice de masa corporal mayor de 25 o superior a 23 en los estadounidenses de origen asiático) y que
presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo adicionales:

• La inactividad física

• Pariente de primer grado con diabetes

• Raza u origen étnico de alto riesgo (p. Ej., Afroamericano, latino, nativo americano, asiáticoamericano,
isleño del Pacífico)

• Haber dado a luz anteriormente a un bebé que pesa 4.000 g (aproximadamente 9 lb) o más

• Diabetes mellitus gestacional previa

• Hipertensión (140/90 mm Hg o terapia para la hipertensión)

• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad menor a 35 mg / dL (0.90 mmol / L), un nivel de
triglicéridos mayor a 250 mg / dL (2.82 mmol / L)

• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

• A1C mayor o igual a 5.7%, tolerancia alterada a la glucosa o glucosa alterada en ayunas en pruebas previas

• Otras afecciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. Ej., Índice de masa corporal anterior al
embarazo superior a 40 kg / m2, acantosis nigricans).
 Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para la diabetes mellitus
gestacional *

Conversión de Carpenter Conversión del Grupo

y Coustan a nivel de Nacional de Datos de
glucosa en plasma o Diabetes a Nivel
suero. Plasmático.

Estado mg/dL mmol/L mg/dL mmol/L

Rápido 95 5.3 105 5.8

1 hora 180 10.0 190 10.6

2 horas 155 8.6 165 9.2

3 horas 140 7.8 145 8.0

* Un diagnóstico generalmente requiere que se cumplan o superen dos

o más umbrales, aunque algunos médicos eligen usar solo un valor
elevado.

En 2013, una Conferencia sobre el Diagnóstico de la Diabetes Gestacional del Instituto Nacional
de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver recomendó que los obstetras y los
proveedores de atención obstétrica continúen utilizando un enfoque de dos pasos para detectar y
diagnosticar la DMG. El informe subrayó la falta de pruebas de que el uso de la OGTT de un paso
de 75 g para diagnosticar la GDM conduzca a mejoras clínicamente significativas en los
resultados maternos o neonatales y destacó el aumento significativo en los costos de atención
médica que resultaría (24) Además, una revisión Cochrane de 2015 confirmó que no se ha
demostrado que ninguna estrategia de detección específica sea óptima (35). A la luz de esto, el
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) apoya el proceso de dos pasos y
recomienda que las implicaciones de los cambios sugeridos se estudien antes de que se
propongan a nivel nacional. Sin embargo, las prácticas e instituciones individuales pueden optar
por utilizar la recomendación de IADPSG, si corresponde, para la población a la que sirven.

¿Cuáles son los beneficios de tratar la diabetes mellitus gestacional?

El ensayo de 2005 de intolerancia a los carbohidratos de Australia en mujeres embarazadas, el

primer ensayo de tratamiento aleatorizado a gran escala (1,000 mujeres) para DMG (36) encontró
que el tratamiento se asoció con una reducción significativa en la tasa del resultado primario, un
compuesto de complicaciones neonatales graves (muerte perinatal, distocia de hombro y
traumatismo de nacimiento, incluida fractura o parálisis nerviosa). El tratamiento también redujo la
preeclampsia (de 18% a 12%) y también redujo la frecuencia de lactantes grandes para la edad
gestacional (LGA) (de 22% a 13%) y que tenían un peso al nacer mayor de 4.000 g (de 21 % a
10%). Un posterior ensayo de tratamiento aleatorizado y multicéntrico de 958 mujeres con DMG
leve realizado en los Estados Unidos encontró que, aunque no hubo diferencias en la frecuencia
del resultado compuesto primario (muerte perinatal, hipoglucemia neonatal, elevación del cordón
umbilical C- nivel de péptido y traumatismo en el nacimiento), se observaron varias diferencias
significativas en los resultados secundarios con el tratamiento, incluida una menor frecuencia de
lactantes LGA, una menor frecuencia de peso al nacer superior a 4.000 gy una reducción de la
masa grasa neonatal (37). Además, las tasas de parto por cesárea, distocia de hombro y
trastornos hipertensivos se redujeron significativamente en las mujeres que fueron tratadas por
DMG. Una revisión sistemática del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU.
Subrayó los beneficios demostrados del tratamiento de la DMG y destacó los riesgos reducidos
de la preeclampsia, la distocia del hombro y la macrosomía (38). El tratamiento en tales estudios
ha consistido en asesoramiento dietético con enfoques nutricionales específicos (39-41) y
ejercicio (42, 43). En base a esta evidencia, las mujeres en las que se diagnostica DMG deben
recibir asesoramiento sobre nutrición y ejercicio, y cuando esto no controla adecuadamente los
niveles de glucosa, se deben usar medicamentos para el beneficio materno y fetal. Es importante
señalar que en ambos ensayos descritos anteriormente, las mujeres con valores elevados de
glucosa fueron tratadas con insulina, no con agentes orales, cuando el tratamiento nutricional
médico no controló los valores de glucosa.

¿Cómo se debe controlar la glucemia en una mujer con diabetes mellitus gestacional?

Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia nutricional (asesoramiento dietético), se
requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para confirmar que se ha establecido el
control glucémico. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para definir la frecuencia óptima de
las pruebas de glucosa en sangre en mujeres con DMG. Según los datos disponibles, la
recomendación general es la monitorización diaria de glucosa cuatro veces al día, una vez
después del ayuno y nuevamente después de cada comida.

Los valores medios de glucosa en ayunas pueden ser útiles para controlar la diabetes en mujeres
embarazadas porque predicen un aumento de la masa de grasa neonatal en las crías de las
mujeres. Se ha demostrado que la masa grasa neonatal está asociada con el desarrollo de
obesidad y diabetes infantil (44). Otro estudio, un ensayo controlado aleatorio que comparó el
valor de las mediciones prepran dial versus posprandial para el monitoreo de glucemia en sangre
de mujeres con DMG, mostró que el uso de la medición posprandial de 1 hora se asoció con un
mejor control glucémico, una menor incidencia de Infantes LGA, y menores tasas de parto por
cesárea por desproporción cefalopélvica (45). Dada esta evidencia, los valores de ayuno y
postprandial deben usarse para controlar la glucemia en mujeres con DMG. La evaluación de la
glucemia posprandial puede realizarse una hora o dos horas después de las comidas. Ningún
estudio hasta la fecha ha demostrado la superioridad de ninguno de los enfoques (46-48), y esto
puede deberse a que la glucosa posprandial alcanza su máximo a aproximadamente 90 minutos,
entre los dos puntos temporales (49).

Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien controlados por la dieta, la frecuencia
de la monitorización de glucosa puede modificarse según la edad gestacional, la preocupación
general por la adherencia y la necesidad probable de ajustes futuros en la atención. Es inusual
recomendar obtener menos de dos mediciones por día.

Además, no se han realizado ensayos controlados para identificar los objetivos glucémicos
óptimos. ADA y ACOG recomiendan que los valores de glucosa en sangre en ayunas o
preprandiales sean inferiores a 95 mg / dL y los valores de glucosa en sangre posprandiales sean
inferiores a 140 mg / dL a 1 hora o 120 mg / dL a las 2 horas para reducir el riesgo de
macrosomía (20 ) En general, estos valores se revisan semanalmente; sin embargo, cuando hay
muchos valores anormales, es común una revisión más frecuente. Alternativamente, con valores
normales estables, es aceptable una revisión menos frecuente.
 ¿Qué tratamientos no farmacológicos son efectivos en el manejo de la diabetes mellitus
gestacional?

Más comúnmente, el tratamiento con GDM comienza con los enfoques no farmacológicos de las
modificaciones dietéticas, el ejercicio y la monitorización de la glucosa. Un metaanálisis reciente
de ensayos de modificación del estilo de vida en mujeres con DMG demostró una reducción en
neonatos grandes para la edad gestacional, macrosomía (definida como 4.000 go más) y masa
grasa neonatal en neonatos nacidos de mujeres aleatorizadas al estilo de vida intervenciones
(50). Además, las mujeres asignadas al azar a las intervenciones de estilo de vida tenían más
probabilidades de cumplir con los objetivos de postparto 1 año después del embarazo. A pesar de
estos hallazgos prometedores, los enfoques dietéticos y de ejercicio específicos están menos
estudiados.

El objetivo de la terapia de nutrición médica en mujeres con DMG es lograr niveles normales de
glucosa en sangre, prevenir la cetosis, proporcionar un aumento de peso adecuado y contribuir al
crecimiento y desarrollo fetal adecuados. La ADA recomienda asesoramiento nutricional por un
dietista registrado y el desarrollo de un plan de nutrición personalizado basado en el índice de
masa corporal del individuo para todos los pacientes con DMG (20). En algunos entornos clínicos
en los que un dietista no está disponible, un médico debe poder proporcionar recomendaciones al
paciente sobre la base de tres componentes nutricionales principales:

1) Asignación calórica, 2) ingesta de carbohidratos, y 3) distribución calórica.

Una dieta compuesta de 50-60% de carbohidratos a menudo resultará en un aumento excesivo

de peso y una hiperglucemia posprandial. Por lo tanto, se ha sugerido que la ingesta de
carbohidratos se limite al 33-40% de las calorías, con las calorías restantes divididas entre
proteínas (20%) y grasas (40%) (51); sin embargo, se desconoce la composición dietética activa
que optimiza los resultados perinatales. Por ejemplo, un ensayo aleatorizado de 99 mujeres con
DMG que compararon un plan de nutrición de índice glicémico bajo con una dieta convencional
rica en fibra descubrió que ambas producían resultados similares en el embarazo (41). Un
pequeño ensayo aleatorizado reciente demostró que las mujeres con DMG aleatorizadas a una
dieta compleja de carbohidratos en el automóvil tenían valores más bajos de glucosa en ayunas
en comparación con las que tenían una dieta convencional (52). Dados estos hallazgos y los
resultados de otros ensayos de tratamiento, se recomiendan hidratos de carbono complejos sobre
carbohidratos simples porque se digieren más lentamente, tienen menos probabilidad de producir
hiperglucemia posprandial significativa y potencialmente reducen la resistencia a la insulina (40).
Existe poca evidencia que evalúe o apoye diferentes enfoques dietéticos para el tratamiento de la
DMG (39). En la práctica, se recomiendan tres comidas y dos o tres refrigerios para distribuir la
ingesta de carbohidratos y para reducir las fluctuaciones de glucosa posprandiales.

Aunque existen múltiples ensayos aleatorios que han examinado las intervenciones de ejercicio y
estilo de vida en adultos con diabetes que no están embarazadas, existen pocos ensayos de
ejercicio publicados en mujeres con DMG. Aunque la mayoría de estos ensayos publicados tienen
tamaños de muestra pequeños, parecen mostrar una mejoría en los niveles de glucosa (42, 53-
56). En adultos con diabetes que no están embarazadas, el ejercicio, especialmente el
entrenamiento con pesas, aumenta la masa muscular magra y mejora la sensibilidad del tejido a
la insulina. En mujeres con sobrepeso u obesas con DMG, el ejercicio también puede mejorar el
control del glucemia. Por lo tanto, se recomienda un programa de ejercicio moderado como parte
del plan de tratamiento para mujeres con DMG (20). Dicho plan debe reflejar el cuidado de la
diabetes en general, y las mujeres con DMG deben apuntar a 30 minutos de ejercicio aeróbico de
intensidad moderada al menos 5 días a la semana o un mínimo de 150 minutos por semana (33).
El ejercicio simple, como caminar de 10 a 15 minutos después de cada comida, puede mejorar el
control glucémico y se recomienda comúnmente (57).

¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en el manejo de la diabetes mellitus

gestacional?

Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando los niveles objetivo de glucosa no se pueden

lograr consistentemente a través de la terapia de nutrición y el ejercicio. Sin embargo, una
revisión sistemática no encontró evidencia concluyente de un valor umbral específico en el que se
deba iniciar el tratamiento médico (58). Históricamente, se ha considerado que la insulina es la
terapia estándar para el tratamiento de la DMG en los casos refractarios a la terapia nutricional y
el ejercicio, y esto ha seguido siendo reforzado por la ADA (20).

La insulina, que no atraviesa la placenta, puede lograr un control metabólico estricto y

tradicionalmente se ha agregado a la terapia nutricional si los niveles de glucosa en sangre en
ayunas son consistentemente mayores o iguales a 95 mg / dL, si los niveles de 1 hora son
consistentemente mayores o iguales a 140 mg / dL, o si los niveles de 2 horas son
consistentemente mayores o iguales a 120 mg / dL. Estos umbrales en gran medida se han
extrapolado de las recomendaciones para el embarazo de envejecimiento masculino en mujeres
con diabetes preexistente. Si se usa insulina, la dosis total inicial típica es de 0.7-1.0 unidades /
kg al día, administrada en dosis divididas. En los casos en que hay hiperglucemia en ayunas y
posprandial, se administra un régimen de múltiples inyecciones con insulina de acción prolongada
o de acción intermedia en combinación con insulina de acción corta. Sin embargo, si solo hay
valores anormales aislados en un momento específico del día, se prefiere enfocar el régimen de
insulina para corregir la hiperglucemia específica.

Por ejemplo, en mujeres con valores elevados de ayuno, la administración nocturna de insulina de
acción intermedia, como la insulina NPH, puede ser adecuada. De manera similar, en mujeres
con valores elevados solo para el desayuno posprandial, la insulina de acción corta antes del
desayuno puede ser la única insulina necesaria. Independientemente de la dosis inicial, los
ajustes de dosis posteriores deben individualizarse de acuerdo con los niveles de glucosa en
sangre monitoreados por la mujer en determinados momentos del día. Para de acción prolongada
y la insulina de acción intermedia, insulina NPH ha sido el pilar, pero más recientemente insulina
glargina y la insulina detemir se han descrito para el uso de acción prolongada (59-61). Para la
insulina de acción corta, los análogos de la insulina, como la insulina lispro y la insulina aspart, se
han usado en el embarazo y estos análogos de la insulina no cruzan la placenta. La insulina lispro
y la insulina aspart se deben usar preferentemente sobre la insulina regular porque ambas tienen
un inicio de acción más rápido, lo que permite que el paciente administre su insulina en el
momento de la comida en lugar de 10-15 minutos antes de una comida anticipada. Esto
proporciona un mejor control glucémico y ayuda a evitar los episodios de hipoglucemia a partir de
los errores en el tiempo (62, 63) (Tabla 2).

Medicamentos antidiabéticos orales

Los medicamentos antidiabéticos orales (p. Ej., Metformina y gliburida) se usan cada vez más en
mujeres con DMG, a pesar de que la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. No las
aprobó (64) y aunque la insulina continúa. ser la terapia de primera línea recomendada por la
ADA (20).
La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática y la absorción de
glucosa y estimula la captación de glucosa en los tejidos periféricos. Históricamente, la
metformina se ha usado principalmente en mujeres con diabetes pregestacional o con síndrome
de ovario poliquístico e infertilidad. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico, la metformina
a menudo se continúa hasta el final del primer trimestre, a pesar de la evidencia limitada que
sugiere que dicho uso disminuye los riesgos de resultados adversos del embarazo, incluida la
pérdida del primer trimestre (65). La metformina cruza la placenta con niveles que pueden ser tan
altos como las concentraciones maternas. Se desconoce la influencia metabólica a largo plazo en
la descendencia (66); sin embargo, un estudio reciente encontró resultados de desarrollo
similares a los 2 años de edad (67). Esta preocupación sobre la exposición fetal a la metformina y
la ausencia de seguimiento neonatal a largo plazo después de la exposición a la metformina en el
útero es una de las razones por las que la ADA continúa recomendando que cuando se indique el
tratamiento farmacológico de la DMG, la insulina se considere la primera tratamiento de línea
para la diabetes en el embarazo (20).

Tabla 2. Perfil de acción de los agentes de insulina de uso

común

Tipo Inicio de Pico de Duración de la

acción acción (h) acción (h)

Insulina lispro 1–15 min 1-2 4–5

Insulina 1–15 min 1-2 4–5

aspart

Insulina
regular 30–60 min 2-4 6–8

Insulina 1–3 h 5-7 13–18

isofánica

Suspensión
(Insulina
NPH)

Insulina 1–2 h Sin pico 24

glargine

Insulina
1–3 h Pico mínimo 18–26
detemir
a las 8-10

En un gran ensayo, 751 mujeres con DMG fueron asignadas aleatoriamente para recibir terapia
con insulina o metformina (más insulina si fuera necesario). Ambos grupos experimentaron tasas
similares de un resultado compuesto de morbilidad perinatal, que consistió en hipoglucemia
neonatal, distrés respiratorio, necesidad de fototerapia, trauma en el nacimiento, prematurez y
puntajes bajos de Apgar (68). En otro ensayo prospectivo, las mujeres asignadas al azar a la
metformina tuvieron niveles medios más bajos de glucosa, menos ganancia de peso gestacional y
neonatos con tasas más bajas de hipoglucemia que los asignados al azar a la insulina (69). En un
metanálisis reciente, las diferencias entre los recién nacidos entregados a mujeres aleatorizadas
a metformina versus insulina fueron mínimas. Curiosamente, las mujeres asignadas al azar a la
metformina experimentaron una mayor tasa de partos prematuros (relación de riesgo, 1,5), pero
una tasa menor de hipertensión gestacional (relación de riesgo, 0,53) (70). Por lo tanto, aunque la
metformina puede ser un enfoque razonable de segunda línea para tratar la diabetes gestacional,
es importante aconsejar a las mujeres sobre el hallazgo inusual de aumento del nacimiento
prematuro, transferencia placentaria del medicamento y falta de datos a largo plazo en la
descendencia expuesta. Además, en los ensayos prospectivos antes mencionados, entre el 26%
y el 46% de las mujeres que tomaron metformina sola finalmente necesitaron insulina (68, 69).

La dosis para la metformina generalmente comienza en 500 mg cada noche durante 1 semana al
inicio, luego aumenta a 500 mg dos veces al día. Debido a que la metformina generalmente no se
usa en pacientes con enfermedad renal crónica, la creatinina a menudo se controla al inicio para
asegurar una función renal adecuada. Los efectos adversos más comunes de la metformina son
el dolor abdominal y la diarrea, que se minimizan aumentando lentamente la dosis. Dichos efectos
adversos se informaron en el 2,5-45,7% de los pacientes incluidos en los estudios de metformina
en el embarazo (70), y es común recomendar tomar el medicamento con las comidas para reducir
los síntomas. Si se necesitan dosis más altas, la dosis máxima es generalmente de 2,500-3,000
mg por día en dos o tres dosis divididas. En mujeres que rechazan el tratamiento con insulina o
para aquellas mujeres a las que los obstetras o los proveedores de atención obstétrica creen que
los pacientes no podrán administrar insulina con seguridad, la metformina es una opción
razonable de segunda línea.

La gliburida es una sulfonilurea que se une a receptores de calcio de adenosina trifosfato de

células beta pancreáticas para aumentar la secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina de
los tejidos periféricos. No debe usarse en pacientes que reportan una alergia a las sulfas. Dos
metanálisis recientes han demostrado peores resultados neonatales con gliburida en comparación
con la insulina en el tratamiento de DMG (70, 71). Específicamente, los neonatos que fueron
dados a luz por mujeres tratadas con gliburida tuvieron tasas más altas de síndrome de estrés
respiratorio, hipoglucemia, macrosomía y lesión en el nacimiento. Estos peores resultados se
producen a pesar del hecho de que los ensayos individuales que compararon gliburida con
insulina no mostraron ninguna diferencia significativa en el grado de control glucémico (72-74).
Los estudios observacionales han informado tasas más altas de preeclampsia, hiperbilirrubinemia
y muerte fetal con el uso de gliburida en comparación con la insulina, pero muchos otros
resultados no han sido estadísticamente significativos (64, 75-80). La dosificación común de
gliburida es de 2.5-20 mg al día en dosis divididas, aunque los estudios farmacocinéticos durante
el embarazo indican que pueden ser necesarias dosis diarias de hasta 30 mg para lograr un
control adecuado (81). Además, 4-16% (o más) mujeres requirieron la adición de insulina para
mantener un buen control del glucemia cuando se utilizó gliburida como tratamiento inicial (72, 76,
82, 83). A pesar del aumento en el uso de gliburida durante la última década (64), la evidencia
indica que el tratamiento con gliburida no debe recomendarse como tratamiento farmacológico de
primera línea porque, en la mayoría de los estudios, no produce resultados equivalentes a la
insulina.

También se han expresado preocupaciones sobre la seguridad de los agentes antidiabéticos

orales durante el embarazo. Por ejemplo, aunque un estudio inicial que analizó la sangre del
cordón umbilical no reveló gliburida detectable en los embarazos expuestos (72), un estudio
posterior demostró que la gliburida cruza la placenta (81). Como se mencionó anteriormente,
también se ha encontrado que la metformina cruza libremente la placenta, y el feto está expuesto
a concentraciones similares a los niveles maternos (84). Las preocupaciones teóricas incluyen los
efectos potenciales de la exposición metformina en el útero a la homeostasis de la glucosa a largo
plazo de la descendencia en desarrollo. Tampoco se sabe aún si los medicamentos antidiabéticos
orales afectan la progresión a la diabetes tipo 2 más adelante en la vida en mujeres que fueron
tratadas durante el embarazo. Aunque los datos actuales no demuestran efectos adversos a corto
plazo en la salud materna o neonatal de la terapia diabética oral durante el embarazo, los
resultados a largo plazo aún no están disponibles. Por lo tanto, los proveedores de atención
médica deberían aconsejar a las mujeres acerca de las limitaciones en los datos de seguridad
cuando prescriban agentes orales a mujeres con DMG.

¿La evaluación fetal está indicada en embarazos complicados por diabetes mellitus
gestacional?

Las pruebas fetales antes del parto se recomiendan para pacientes con diabetes pregestacional.
Debido a que el mayor riesgo de muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional se
relaciona con un control glucémico subóptimo, se esperaría que las mujeres con DMG que tienen
un control glucémico deficiente también tengan un mayor riesgo. Por lo tanto, la vigilancia fetal
puede ser beneficiosa para mujeres con DMG con bajo control glucémico. Además, debido a que
las mujeres tratadas médicamente con insulina o con agentes orales tenían un control glucémico
subóptimo en algún momento, la vigilancia fetal por lo general también se recomienda para estos
pacientes (85). La prueba fetal prenatal en mujeres con GDM mal controlada o que requiere
medicación sin otras morbilidades generalmente se inicia a las 32 semanas de gestación. Si hay
otros factores asociados con un mayor riesgo de resultado adverso del embarazo, puede ser
razonable comenzar la vigilancia más temprano en el embarazo.

Los estudios no han demostrado específicamente un aumento en la mortinatalidad con A1GDM

bien controlada antes de las 40 semanas de gestación. Por lo tanto, las pruebas fetales antes del
parto pueden no ser necesarias en estas mujeres. No hay consenso con respecto a las pruebas
fetales antes del parto entre las mujeres con DMG bien controlada que no reciben tratamiento
médico (A1GDM). Si las pruebas anteparto se van a utilizar en tales pacientes, en general se
inicia más tarde que en mujeres con A2GDM. La prueba de anteparto específica y la frecuencia
de las pruebas se pueden elegir de acuerdo con la práctica local; sin embargo, debido a que el
polihidramnios puede ser el resultado de la hiperglucemia fetal, es común que los médicos utilicen
pruebas que incorporen medidas seriales de líquido amniótico.

¿Cuáles son las consideraciones de parto en embarazos complicados por diabetes

mellitus gestacional?

Las mujeres con DMG con buen control glucémico y sin otras complicaciones se manejan con
frecuencia expectantes hasta el término (86, 87). En la mayoría de los casos, las mujeres con
buen control glucémico que reciben terapia médica no requieren el parto antes de las 39 semanas
de gestación. El reciente ensayo GINEXMAL de pacientes con DMG asignó al azar a las mujeres
a la inducción del parto a las 38 semanas de gestación versus el manejo expectante hasta las 41
semanas de gestación (88). Aunque el estudio no alcanzó el tamaño de muestra previsto, no
hubo diferencias en las tasas de parto por cesárea (12.6% versus 11.8%, P = .81) u otros
resultados. Hubo, sin embargo, una tasa más alta de hiperbilirrubinemia en el grupo inducido
(10.0% versus 4.1%, P = .03). En un ensayo aleatorizado en el que las mujeres con DMG
tratadas con insulina y fetos que se creía que tenían un peso adecuado para la edad gestacional
se asignaron aleatoriamente a las 38 semanas de gestación a la inducción del parto en 1 semana
o al tratamiento expectante, no hubo diferencia en el parto por cesárea tasas (89). Sin embargo,
hubo una proporción menor de lactantes LGA en el grupo de inducción. Además, un estudio de
cohorte de series múltiples mostró que no hubo diferencias significativas en la macrosomía ni en
las tasas de parto por cesárea entre las mujeres con DMG tratadas con insulina sometidas a
inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas de gestación en comparación con los
controles históricos controlados de forma expectante (90) La distocia del hombro fue
experimentada por el 10% del grupo de tratamiento expectante después de más de 40 semanas
de gestación frente al 1,4% en el grupo con inducción del trabajo de parto a las 38-39 semanas
de gestación. Una revisión sistemática más tarde confirmó estos hallazgos (91). Sin embargo, un
estudio reciente que comparó la inducción del trabajo de parto antes de las 40 semanas de
gestación con manejo expectante demostró una reducción en el parto por cesárea entre las
mujeres con DMG que fueron inducidas (92). Un análisis de decisión demostró que el parto de
mujeres con DMG a las 38 semanas o 39 semanas de gestación reduciría la mortalidad perinatal
general sin aumentar las tasas de parto por cesárea (93). Aunque persuasivo, estos datos no han
sido confirmados por grandes ensayos aleatorizados. Por lo tanto, el momento del parto en
mujeres con DMG que se controla solo con dieta y ejercicio (A1GDM) no debe ser antes de las 39
semanas de gestación, a menos que se indique lo contrario. En tales mujeres, el manejo
expectante hasta las 40 6/7 semanas de gestación en el contexto de las pruebas de anteparto
indicadas es generalmente apropiado. Para las mujeres con DMG que está bien controlada con
medicamentos (A2GDM), se recomienda el parto de 39 0/7 semanas a 39 6/7 semanas de
gestación.

Por el contrario, la opinión de los expertos ha respaldado la entrega más temprana para mujeres
con DMG mal controlada (86, 87). Pero falta una guía clara sobre el grado de control glucémico
que necesita una entrega más temprana, y las recomendaciones sobre el momento de la entrega
también carecen de orientación específica (94). A la luz de esto, la consideración de los tiempos
debe incorporar las compensaciones entre los riesgos de prematuridad y los riesgos continuos de
muerte fetal. En tal contexto, el parto entre 37 0/7 semanas y 38 6/7 semanas de gestación puede
estar justificado, pero la entrega en el período prematuro tardío de 34 0/7 semanas a 36 6/7
semanas de gestación debe reservarse para aquellos mujeres que fracasan en los intentos
hospitalarios para mejorar el control glucémico o que tienen pruebas fetales anteparto anormales.

Debido a que la macrosomía es claramente más común en mujeres con DMG y porque la distocia
del hombro es más probable en cualquier peso fetal en embarazos complicados por diabetes que
en embarazos no compli cados por diabetes (95-97), es razonable que los médicos evalúen fetal
crecimiento por ultrasonografía o por examen clínico al final del tercer trimestre para intentar
identificar la macrosomía entre las mujeres con DMG. Sin embargo, los datos son insuficientes
para determinar si se debe realizar una cesárea para reducir el riesgo de trauma al nacer en
casos de sospecha de macrosomía. Aunque el uso de la ecografía para estimar el peso fetal es
común, un estudio reciente encontró que entre los casos de lactantes LGA diagnosticados con
ultrasonografía, solo el 22% eran LGA al nacer (98). Además, en las mujeres cuyos fetos
recibieron un diagnóstico de LGA, el riesgo de parto por cesárea aumentó independientemente
del peso real al nacer. Se ha estimado que se necesitarían hasta 588 partos por cesárea para
prevenir un solo caso de parálisis permanente del plexo braquial con un peso fetal estimado de
4.500 g, y se necesitarían hasta 962 partos por cesárea para un peso fetal estimado de 4.000 g
( 99, 100). Según los datos disponibles, no es posible determinar si los beneficios potenciales del
parto por cesárea planificado con un peso fetal estimado son similares para las mujeres con DMG
y las mujeres con diabetes preexistente. Por lo tanto, parece razonable recomendar que se
aconseje a las mujeres con DMG sobre los riesgos y los beneficios de una cesárea programada
cuando el peso fetal estimado es de 4.500 gr o más (101).

¿Cómo deben las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional someterse a
exámenes de detección y recibir asesoramiento después del parto?

Aunque la intolerancia a los carbohidratos de la DMG con frecuencia se resuelve después del
parto, hasta un tercio de las mujeres afectadas tendrá diabetes o alteración del metabolismo de la
glucosa en el cribado posparto. Se ha estimado que entre el 15% y el 70% desarrollan diabetes
(predominantemente tipo 2) más adelante en la vida (9, 102-105). Otro estudio mostró que las
mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo siete veces mayor de desarrollar diabetes
tipo 2 en comparación con las mujeres sin antecedentes de DMG (106). Por lo tanto, se
recomienda el cribado a las 4-12 semanas postparto para todas las mujeres con DMG que
identifiquen mujeres con diabetes, niveles de glucosa en ayunas alterados o tolerancia alterada a
la glucosa (IGT) (figura 1) (20). Una prueba de glucosa en plasma en ayunas y la OGTT de 75 g,
2 horas se han utilizado para diagnosticar la diabetes abierta en el período postparto. Aunque la
prueba de glucosa plasmática en ayunas es más fácil de realizar, carece de sensibilidad para
detectar otras formas de metabolismo anormal de la glucosa. Los resultados del OGTT pueden
confirmar un nivel de glucosa en ayunas alterado y una tolerancia a la glucosa alterada. Por lo
tanto, el Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional recomienda que las
mujeres con DMG se sometan a una PTGO de 75 g, 2 horas en el período posparto (107). Esto
generalmente debe incluir una glucosa en plasma en ayunas también.

Todas las mujeres que tenían DMG deben hacer un seguimiento con un médico de atención
primaria. Además, las mujeres con glucosa alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa o
diabetes deben derivarse para terapia preventiva o médica. Las mujeres con glucosa alterada en
ayunas o IGT pueden responder a la modificación del estilo de vida y a las intervenciones
farmacológicas para disminuir la incidencia de diabetes. Las mujeres con diabetes franca se
benefician de la terapia médica intensiva continua. ADA y ACOG recomiendan repetir las pruebas
cada 1-3 años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por DMG y los resultados
normales de las pruebas de detección posparto (20).

Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores, la detección más frecuente entre los
embarazos puede detectar el metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización y brinda
la oportunidad de garantizar el control de la glucosa antes del embarazo (107). Se debe alentar a
las mujeres para que hablen sobre su historial de DMG y necesiten una evaluación con sus
obstetras o proveedores de atención obstétrica.
Resumen de recomendaciones y conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en pruebas científicas buenas y

consistentes (Nivel A):

 Las mujeres en las que se diagnostica DMG deben recibir asesoramiento sobre nutrición y
ejercicio, y cuando esto no controla adecuadamente los niveles de glucosa, la medicación
debe usarse para beneficio materno y fetal.
 Cuando se indica el tratamiento farmacológico de la DMG, la insulina se considera el
tratamiento de primera línea para la diabetes en el embarazo.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en pruebas científicas limitadas o

inconsistentes (Nivel B):

 Todas las mujeres embarazadas deben someterse a un tamizaje de DMG con una prueba
de detección en laboratorio que utilice niveles de glucosa en sangre.
 En mujeres que rechazan el tratamiento con insulina o en aquellas mujeres a las que el
obstetra u obstetra cree que el paciente no podrá administrar insulina de manera segura, la
metformina es una opción razonable de segunda línea.
 El tratamiento con gliburida no debe recomendarse como tratamiento farmacológico de
primera línea porque, en la mayoría de los estudios, no produce resultados equivalentes a
la insulina.
 Los proveedores de atención médica deberían aconsejar a las mujeres acerca de las
limitaciones de los datos de seguridad cuando prescriban agentes orales a mujeres con
DMG.
 Las mujeres con DMG deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios de una
cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de 4.500 gr o más.

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan principalmente en el consenso y la

opinión de expertos (Nivel C):

 En ausencia de pruebas claras que respalden un valor de corte sobre otro (es decir, 130
mg / dL, 135 mg / dL o 140 mg / dL) para la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los
obstetras y los proveedores de atención obstétrica pueden seleccionar uno de esto como
un único punto de corte consistente para su práctica, utilizando factores tales como las
tasas de prevalencia comunitaria de DMG al tomar su decisión.
 En ausencia de pruebas comparativas claras, un conjunto de criterios de diagnóstico para
el OGTT de 3 horas no puede recomendarse claramente sobre el otro. Dados los
beneficios de la estandarización, los profesionales y las instituciones deberían seleccionar
un solo conjunto de criterios diagnósticos, ya sean niveles plasmáticos o de glucosa
designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los niveles plasmáticos establecidos
por el National Diabetes Data Group, para un uso constante. dentro de sus poblaciones de
pacientes.
 Una vez que una mujer con DMG comienza la terapia nutricional (asesoramiento dietético),
se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para confirmar que se ha
establecido el control glucémico.
 En la práctica, se recomiendan tres comidas y dos o tres refrigerios para distribuir la
ingesta de carbohidratos y para reducir las fluctuaciones de glucosa posprandiales.
  Las mujeres con DMG deben apuntar a 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada al menos 5 días a la semana o un mínimo de 150 minutos por semana.
 El momento del parto en mujeres con DMG que se controla solo con dieta y ejercicio
(A1GDM) no debe ser antes de las 39 semanas de gestación, a menos que se indique lo
contrario. En tales mujeres, el manejo expectante hasta las 40 6/7 semanas de gestación
en el contexto de las pruebas de anteparto indicadas es generalmente apropiado.
 Para las mujeres con DMG que está bien controlada con medicamentos (A2GDM), se
recomienda el parto a las 39 0/7 a 39 6/7 semanas de gestación.

 Se recomienda el cribado a las 4-12 semanas posparto para todas las mujeres que tienen
DMG para identificar a las mujeres con diabetes, niveles de glucosa en ayunas alterados o
tolerancia alterada a la glucosa. Las mujeres con glucosa alterada en ayunas, intolerancia
a la glucosa o diabetes deben ser derivadas para terapia preventiva o médica. La ADA y
ACOG recomiendan repetir las pruebas cada 1-3 años para las mujeres que tuvieron un
embarazo afectado por la DMG y los resultados normales de la prueba de detección
postparto.

Para más información

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