ROTE DE MEDICINAS III

CAPITULO DE NEFROLOGIA
UNIV: GUIDO ELIO QUENTA HILARI - 2018

PRIMER TEMA: PRUEBAS DE FUNCION RENAL

SANGRE: SE CONFORMA DE:

 Elementos formes
 Plasma
- Acuosa: solo se filtra
- Coloidal: formada por proteínas

APORTE VASCULAR

1. FLUJO SANGUINEO RENAL: APORTE ES DE 20 % DEL GASTO CARDIACO que es igual a 1000 – 1200
ml/mint
- Pruebas directas: GAMAGRAFIA RENAL: 1ER DIA ETAPA VASCULAR : mide el aporte vascular/ 2DO DIA
ETAPA PARENQUIMATOSA: mide la función propiamente dicha
- Pruebas indirectas: CALCULO POR MEDIO DE FORMULAS

Dónde: FPR: flujo plasmático renal/ Hto: hematocrito relacionado a la unidad ( ej. Si Hto 33% = 0.33)
Rango normal: 1000 – 1200 ml/mint
2. FLUJO PLASMATICO RENAL: 500 – 600 ml/mint

DONDE
 : concentración urinaria de PAH ( PARA AMINO HIPURATO) en mg/dl
 : volumen urinario en ml/min
 : concentración plasmática de PAH ( PARA AMINO HIPURATO) en mg/dl
 Rango de normalidad: 500 – 600 ml/min

GLOMERULO (TASA DE FILTRADO GLOMERULAR)

Se mide la función glomerular o parenquimatosa propiamente dicha Atreves de:

1. DEPURACIÓN DE INULINA: Gold estándar – depuración de inulina no se absorbe ni se secreta

2. GAMMAGRAFÍA RENAL:
3. DEPURACIÓN DE CREATININA: puede ser fidedigna cuando se bloquea su absorción con
CIMETIDINA (inhibidor H2 efecto pleiotropico.
- Recolectar orina de 24 horas
- Muestra de sangre

:
NORMAL EN TERMINO GENERALES ES DE 80 – 120 ml/mint
4. FORMULAS: PARA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: Rango normal: 80 – 120 ml/mint
 COCKCROFT Y GAULT
( )

DONDE:
TFG: TASA DE FILTRACION GLOMERULAR SEGÚN COCKCROFT Y GAULT en ml/mint:
: Concentración plasmática de creatinina en mg/dl
 MDR
TFG
MDRD × 0.742 en caso de mujer
MDRD × 1.210 en caso de raza negra
 SUPERFICIE CORPORAL: Cl de creatinina es para personas de una superficie corporal de 1.73 m2 por ello se
debe ajustar a la SC según el Paciente

( ) ( )
VALORACION DE LA NEFRONA

Túbulos dela nefrona: tiene 3 funciones

1. FUNCION DE Secreción y absorción
2. FUNCION DE Concentración y dilución
3. FUNCION DE Regulación acido base
SECRECION Y ABSORCION: en el túbulo contorneado proximal se absorbe 90 – 95 % del contenido del
filtrado y se secreta menor al 1%, el electrolito más importante es el Na, sin embargo se puede medir con K, Cl, P, Mg
la fracción de excreción.
EXPRESAR EN PORCENTAJE LO EXCRETADO POR LA ORINA DESPUES DE FILTRARSE, REABSORBERSE O CRETARSE
DETERMINADA SUSTANCIA.
FORMULA

= SIEMPRE EN %
DONDE:
 FRACCION EXCRETADA de la sustancia a medirse puede ser Na, K, Cl que tiene que ser en
porcentajes
 concentración urinaria de la sustancia medirse puede ser Na, K, Cl que tiene que ser en mEq/L, Ca y P
en mg/dl
 concentración plasmática de la sustancia medirse puede ser Na, K, Cl que tiene que ser en mEq/L, Ca
y P en mg/dl
 concentración plasmática de creatinina en mg/dl
 concentración urinaria de creatinina en mg/dl
EJEMPLO

POR ejemplo el resultado siempre tiene que ser porcentajes, por ejemplo 1% filtrado ( ) y 99 % reabsorbido

CONCETRACION Y DILUCION
CONCETRACION Y DILUCION: función de la asa de Henle.
DETERMINAR:
PRUENAS SUBJETIVAS:
1. CLEARENCE O ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE EN ml/mint

DONDE:
Aclaramiento de agua libre
: Volumen urinario en ml/mint
Aclaramiento osmolar
2. CLEARENCE O ACLARAMIENTO OSMOLAR EN ml/mint

Aclaramiento OSMOLAR EN ml/mint

Osmolaridad urinaria en mOsm/Kg H2O
Volumen urinario en ml/mint
Osmolaridad sérica en mOsm/Kg H2O

3. OSMOLARIDAD PLASMATICA

Posm
DONDE:
Posm: osmolaridad plasmática
Na: sodio en mEq/l
K: potasio en mEq/l
Glucosa: en mg/dl
NUS: nitrógeno ureico sérico en mg/dl
Urea: urea en mg/dl (si no existe el valor de NUS)

PRUEBAS OBJETIVAS: DIRECTAS: PARA EVALUAR EL ASA DE HENLE DE FROMA DIRCTA EVALUAMOS LA
DENSIDAD Y LA OSMOLARIDAD.
 DENSIDAD: 1.003 – 1.004
 OSMOLARIDAD: 50 – 100 mOsm/ml
 Por ejemplo:
 DILUCION: PACIENTE LE HACEMOS BEBER 14 LITROS DE AGUA DARA COMO RESULTADO:
UNA ORINA CLARA, DENSIDAD Y OSMOLARIDAD BAJAS
 CONCENTRACION: SIN LIQUIDOS LA ORINA ESTARA OSCURA, LA DENSIDAD Y LA
OSMOLARIDAD ALTAS.
- RETRICCION HIDRICA DE 12 HORAS MIDIENDO DENSIDAD URINARIA Y ORMOLARIDAD URINARIA AL
CABO DE LA PRUEBA
- SOBRECARGA HIDRICA DE 12 HORAS MIDIENDO DENSIDAD URINARIA Y OSMOLARIDAD URINARIA AL
CABO DE LA PRUEBA
REQUERIMIENTO HIDRICO
REQUERIMIENTO HIDRICO BASAL REQUERIMIENTO HIDRICO MEDIO REQUERIMIENTO HIDRICO ALTO
25 ml/Kg/24 horas 25 – 100 ml/Kg/24 horas Mayor a 100 ml/Kg/24 horas
 ACIDO – BASE

LA REGULACION SE DA EN:
TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL: SEGMENTO TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y COLECTOR:
PROXINAL SEGMENTO DISTAL
NORMAL: NORMAL:
LA FUNCION QUE PREDOMINA ES LA ABSORCION DE - ELIMINAR HIDROGENIONES BAJO DOS
BICARBONATO HCO2 FORMAS
- ABSORBE HCO2  NH4
- EXCRETA H  ACIDEZ TITULABLE

PATOLOGICO:
SI NO FUNCIONA ADECUADAMENTE SE PIERDE HCO2 Y
PUEDE PRODUCIRSE UNA FORMA DE ACIDOSIS
METABOLICA LLAMADA ACIDOSIS TUBULAR TIPO 2
- Mayor absorción de H ( HIDROGENO)
- Mayor excreción de HCO2
DIAGNOSTICA:
FRACCION DE EXCRECION DE BICARBONATO
NORMAL: BICARBUNATURIA: 18 mEq/ 24 horas
ENFERMDAD: MAYOR A 1 % INDICA BICARBONATURIA
PATOLOGICO:
ACIDEZ TUBULAR TIPO 1
- Retención de hidrogeniones ( acidosis
metabólica)
DIAGNOSTICO:
L acidez titulable, es todo lo que no es NH3 es decir
podrían ser uratos unidos a hidrogeniones, fosfatos
unidos a hidrogeniones etc.
1. Carga real de excreción de hidrogeniones
(CREH), sumando la cantidad de NH3 y ACIDEZ
TITULABLE en orina de 24 horas
- Acidez titulable = sustancia (uratos) más
hidrogeniones
2. CREH (REAL)= AMONIACO URINARIO (NH3)
MAS ACIDEZ TITULABLE en orina de 24 horas, la
cifra obtenida se compara con la CARGA IDEAL
de excreción CREH de este paciente, y este
último que es CREH se puede estimar
multiplicando el peso por 1 mEq/Kg peso
3. CREH(IDEAL)= 1 mEq/Kg peso

Cuando CREH ES MENOR A LA CIEH HAY retención de

hidrogeniones y existe :
- ACIDEZ TUBULAR TIPO 1
En quienes es frecuente la acidosis
- Niños
- Síndrome de fanconi: acidosis tubular que afecta a túbulo contorneado proximal

VALORACION DE LA PROTEINURIA
- Se estima como normal una proteinuria de 150 mg/24 horas para adultos y 300 mg/24 horas para niños
y jóvenes
- los pacientes que superan estas cifras son proteinurias PATOLOGICAS Y pueden tener 2 rangos:
PROTEINURIA NO NEFROTICA PROTEINURIA NEFROTICA
MAYOR A 150 O 300 mg/24 horas MAYOR A 3 O 3.5 g/24 horas
MENOR A 3 O 3.5 g/24 horas
VALORACION DE LA ALBUMINURIA
NORMAL: EXCRECION DE ALBUMINA DE SOLO EL 10 % DE LAS PROTEINAS TOTALES EN 24 HORAS SE CONSIDERA
NORMAL Y ESE 10 % EQUIVALE A:
- 15 mg/24 horas en adultos
- 30 mg/24 horas en niños y jóvenes
Por lo tanto valores superiores a los referidos son patológicos.
NORMAL PATOLOGICO
MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA
15------------------------------------------30 30----------------------300 mg/24 horas Mayor a 300
mg/24 horas 20----------------------200 ug/mint
30----------------------300 mg/gramo de
creatinina urinaria
 EXAMEN GENERAL DE ORINA

CARACTERISTICAS FISICAS CARACTERISTICAS BIIO - QUIMICAS SEDIMENTO

1. Aspecto 1. Proteinuria 1. GR: MICROHEMATURIA O
2. Color 2. Nitritos HEMATURIA
3. Densidad 2. GB
3. CILINDROS

EXAMEN IMAGENOLOGICOS

ECOGRAFIA:
ES DE MATOR ACCESIBILIDAD Y DE MAYOR SENSIBILIDAD
LO IMPORTANTE ES EL:
INDICE RENAL

( )
( )

INDICE RENAL CON FUNCION INDICE RENAL SIN FUNCION EL INDICE RENAL SIEMPRE QUE ESTE
CONSERVADA (BUENO) COSERVADA (MALO) DISMINUIDO SERA MALO Y NOS
1. HIDRONEFROSIS 1. AMILOIDOSIS ( enfermedad HACE PENSAR EN UN ESCLEROSIS
2. EMBARAZO POR FACTORES del tejido conectivo)
DE CRECIMIENTO CAUSAS PRIMARIAS Y
3. TRASNPLANTE POR SECUNDARIA
MECANISMO
COMPENSATORIOS

- También valoramos con la ecografía la CORTEZA GLOMERULAR: QUE MIDE DE 15 – 25 mm

- Refringencia: HIPOECOGENICO ( DE COLOR NEGRO), HIPERECOGENICO ( COLOR BLANCO)
ENFERMDAD RENAL CRONICA

Es normal la perdida de función renal del 35 % en ANCIANOS, entonces en un anciano los verdaderos enfermos renales crónicas cump len los
siguientes criterios: TFG: MENOR AL 65 %, FACTORES DE RIESGO, ECOGRAFIA ALTERADA – SI o SI TIENE QUE CUMPLIR UNO DE ESTOS CRITERIOS
EN CAMBIO EN UN JOVEN SI LA TFG es MENOR 60 SI o SI es ERC NOS indica alteración en el glomérulo y no son necesarios los factores de riesgo.
DEFINICION: según las guía KDQI SE DE DEFINE: COMO TFG MENOR A 60 ml/min/1.73 m2 CRONICO: mayor a 3meses.
GUIAS KDOQUI (2002) – ENFERMEDAD RENAL CRONICA)

TFG ( 1.73 m2) ANTECEDENTES EXAMEN GNERAL PROTEINURA ALBUMI ALTERAC CARACTERISTICAS
FAMILIARES – DE ORINA EGO DE 24 HORAS NURIA IONES
FACTORES DE PATOLO IMAGEN
RIESGO GICA OLOGICA
S
FISICO: PH, MAYOR A
OSMOLARIDAD Y 300 ml/mint
DENSIDAD
BIOQUIMICA:
GRADOS

PROTEINURIA Y
ALBUMINURIA
SEDIMENTO:
HEMATURIA
I MAYOR A 90 ml/mint

II 60 – 89 ml/mint

III 30 – 59 ml/mint INICIO DE LA CLINICA: FASCIE

RENAL DE COLOR TERROZA
COLOR CAJE Y PALIDA
IV 15 – 29 ml/mint PREDIALISIS – PRETRANSPLANTE

V Menor a 15 ml/mint SI O SI TRASNPLANTE

SI O SI SE HACE
TRASNPLANTE CON
UN TFG DE 15 NI MAS
NI MENOS
 DIALISIS:

HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL

REQUISITOS:
1. SIN INSUFICIENCA CARDIACA
2. SIN CARDIOPATIA CORONARIA
- REVERSIBLE: ANGINA
- IRREVERSIBLE: IAM
FUNCION CARDIACA MEDIDA POR:
- CATETERISMO
- ECOCARDIOGRAFIA: NORMAL MAYOR A 75
%, INSUFICIENCIA MENOR A 55 %
NOTA: NO DEBE haber alteración cardiológica porque el
corazón en hemodiálisis trabaja y puede producir un
IAM
REQUISITOS:
1. SIN ANTECEDENTES QUIRURGICAS
Se hace pruebas abdominales mediante IMAGEN:
- GROSOS PERITONEAL
- NO DEBE HABER PRESENCIA DE MASAS
- NO DEBE HABER PRESENCIA DE
TABICACIONES
- NO DEBE HABER PRESENCIA DE
COLECCIONES
Para determinar el verdadero grosos de la pared
abdominal se pide TOMOGRAFIA

EN TRATAMIENTO ALTERNATIVO A LA HEMODIALISIS Y A LA DIALSIS PERITONEAL SON: LAS TERAPIAS LENTAS DE

BAJO DE 250 ml/mint
TRASNPLANTE
TRASNPLANTE: ley 1716: existen de dos tipos:
1. DONANTE: puede ser
- CADAVERICO: tiene que ser por muerte
 MUERTE CEREBRAL: TIENE QUE HABER:
 AUSCENCIA DE ACTIVIDAD ELECTRICA CEREBRAL
 AUSCENCIA DE APORTE VASCULAR – ATRAVES DE ECODOPLER: ARTERIA VERTEBRAL Y
CAROTIDIEA
 AUSCENCIA DE REFLEJOS
 PARO CARDIACO
- VIVO
 CONSANGUINEO (FAMILIAR)
 VERTICAL: HIJOS
 HORIZONTAL: PRIMOS
 NO RELACIONADOS ( NO FAMILIARES)
 EMOCIONALES ( conyugues)
 No emocionales
2. RECEPTOR:
EQUIPO DE TRANSPLANTE:
1. EQUIPO CLINICO:
- PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD:
 GRUPO SANGUINEO
 HLA
 CROSS MATH
 ANTIGENOS PREFORMADOS
 PANEL DE REACTIVIDAD ANTIGENICA
- PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION:
2. EQUIPO QUIRURGICO:
- CIRUJANO TRASNPLANTOLOGO: COMPLICACIONES COMO ESTENOSIS URETERAL
 NEFROPATIA DIABETICA:
CLASIFICAION DE MONJE
GRADOS CARACTERISTICAS
I HIPERFILTRADO
II MICROALBUMINURIA: insipiente e intermitente
30----------------------300 mg/24 horas
20----------------------200 ug/mint
30----------------------300 mg/gramo de creatinina urinaria
III MICROALBUMINURIA: establecida persistente

IV PROTEINURIA FRANCA
FALLO RENAL
AUMETO DE LOS AZOADOS
V GRAN ELEVACION DE LOS AZADOS
DISMINUYE EL FILTRADO GLOMERULAR
NO HAY PROTEINURIA
- TRASNPLANTE O DIALISIS

 LA RELACION CREATININA/NITROGENO UREICO ES DE 10/100