Taller Macrorregional Centro

“Atención Integral, Prevención y Control de las ITS, VIH y Hepatitis Virales”

Manejo de coinfección de TB – VIH

y otras enfermedades oportunistas

Ica, 06, 07 y 08 de Agosto 2019

DR. EDUARDO MATOS PRADO

Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Docente de la UNMSM – UCSUR - USMP
 INTERACCION
MUTUA

Condiciona el desarrollo de la Aumenta la velocidad de

enfermedad: hasta 7 – 10% / progresión a SIDA de 14.5 m
año a6m

Condiciona Re-infección: 60 a El TARGA y los antiTB

generan reacciones Aumenta la replicación
75% en áreas de alta viral: lo multiplica por 160
endemicidad paradójicas por
reconstitución inmune
Aumenta mortalidad: Los antiTB interfieren con
2 a 4 veces más los ARV: IP

Gotuzzo, E. Curso Taller: Actualización en Tuberculosis Multidrogoresistente TB MDR y VIH/SIDA: Manejo Terapéutico, IRIS, Interacciones
Medicamentosas. ESN-PCT: UTTBMDR. Mayo 05, 2009
L. Aaron, D. Saadoun, I. Calatroni, O. Launay, N. Me´main, V. Vincent, G. Marchal, B. Dupont, O. Bouchaud2,3, D. Valeyre and O.
Lortholary.Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 388–398.
 Se infectan:
30 a 50% de
los contactos

Starke JR, Jacobs RF, Jereb J. Resurgence of tuberculosis in

children. J Pediatr. 1992;120:839–855 N Engl J Med, Vol. 345, No. 3· July 19, 2001
Tuberculosis (TB)
Infección Tuberculosis Latente (LTBI)

5-10% en los primeros 2 años

WHO Guidelines 2014: Guidelines on the management of latent TB infection

 Riesgo de reactivación de infección latente TB

A menos CD4 = Mas TB

120
Factor de riesgo estimación del incremento 100
del riesgo para TBC* 80

(per 100 person-years)

60

Mortality rate
SIDA 170.0
40
VIH infección 113.0
20
Otras causas de inmunosupresión 3.6 - 16.0
Infección reciente (<2 años) 15.0 0
0-99 100-199 200-349 > 350
Edad de contacto (< 5 y > 60 años) 2.2 - 5.0
CD4 cell count

*comparado con personas sin conocido factor de riesgo

Lancet 1999;353:1469-1475
MMWR,1992,41,1
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE TB LATENTE Y TB ACTIVA

TB LATENTE (INFECCION) TB ACTIVA PULMONAR (ENFERMEDAD)

Bacilos inactivos Bacilos en reproducción activa

PPD o IGRAs resultan usualmente PPD o IGRAs resultan usualmente

positivos postivos
Rx de tórax usualmente normal Rx de tórax usualmente anormal

Baciloscopía y cultivo de esputo negativos Baciloscopía y cultivo de esputo podrían

ser positivos
No presenta síntomas Síntomas: tos, fiebre, baja de peso

No son infectantes Usualmente son infectantes antes del

tratamiento
No se define como caso de TB Se define como caso de TB

6
 Sala de Medicina en Hospital General en Lima -Perú

• 250 pacientes se hospitalizan por diversos diagnósticos.

• 40 (16%) cultivo de esputo positivo
13 (33%) TB no sospechada
6/13 (48%) TB-MDR
• 27 (11%) BK positivo
• 8 (3%) TB-MDR
5/8 (63%) frotis positivo

Willingham F et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 7, No. 1, January–February 2001

 Prevalencia de VIH en pacientes con TBC: 1-2%
• Lima y Callao: nunca tratados 2.3%
• San Juan de Lurigancho: nunca tratados 2%
 40-50% de pacientes con SIDA en el Perú desarrollan TB en algún
momento de la enfermedad
 Alta mortalidad de pacientes co-infectados:
• 39% y 63%

Campos P. Emerg Infect Dis 2003; 9:1571

Nabeta P. IUATLD 2006.
8
 Profilaxis con INH en PVVS
Meta-análisis de INH para
Prevención de TBC en VIH

• 12 ensayos clínicos con asignación

aleatoria, 8,578 participantes
• 62% efecto protector en personas PPD
positivas
• RR 0.38, IC 95%: 0.25–0.57
• No protección significativa en personas PPD
negativas • Profilaxis con INH reduce la incidencia
• RR 0.89, IC 95%: 0.64-1.24 de TB activa en pacientes con HIV+ en
• Akolo. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 60-90%
20;(1).

• Profilaxis con INH con TARGA es mas

exitosa que TARGA sola en reducir la
incidencia de TB activa.
(Selwyn, JAMA 1992; Selwyn, NEJM 1989; Whalen, NEJM 1997; Gallant 1992; Golub,
AIDS 2007; Kaplan MMWR 2009; Pape, Lancet 1993; Halsey, Lancet 1998; Whalen,
NEJM 1997)
• Khayelitsha, Sudafrica
• Asignados ramdomizado a 12 meses de INH (n=662) vs
placebo (n=667) para PVVS en TARV
• Endpoint primario: tiempo para incidencia de TB
INH placebo HR 95%CI
• TB x100 pac/año 2.3 3.6 0.63 0.41,0.94
• El efecto benéfico de INH no fue limitado a aquellos
PPD + o IGRA +
• Con o sin pruebas predictivas (PPD ó IGRAS), los
autores sugieren que todos los PVVS reciban terapia
preventiva para TB latente
NTS Nº 143 – 2018 “PREVENCION Y CONTROL DE COINFECCION TB/VIH EN EL
PERU”
NTS Nº 143 – 2018 “PREVENCION Y CONTROL DE COINFECCION TB/VIH EN EL
PERU”
TBC en paciente con VIH
A todo paciente con VIH se le debe descartar infección activa por M. tuberculosis
mediante evaluación clínica y exámenes de laboratorio que incluyen:
• Radiografía de pulmones,
• Prueba de tuberculina (PPD)
• Si presenta síntomas respiratorios o se detecta lesión en la radiografía de
pulmones: solicitar dos baciloscopías de esputo.
• Si la baciloscopía es negativa, solicitar prueba rápida por cultivo en medio líquido (MODS).
• Si la baciloscopía es positiva, solicitar prueba rápida molecular (PCR en tiempo real automatizado)
para diagnóstico de resistencia a isoniacida y rifampicina.
NTS Nº 143 – 2018 “PREVENCION Y CONTROL DE COINFECCION TB/VIH EN EL
PERU”
TB pulmonar en Infección VIH
CD4 > 200 cel CD4 < 200 cel

200 CD4 < 200 CD4

Reacc. Inflamatoria +++ +

BAAR + ++++
Granulomas +++ +
TB en personas infectadas por VIH: las
manifestaciones de TB están relacionadas con el
grado de inmunosupresión

pulmonary
Median CD4 count / mm3

500

400 lymphatic,
serous
300
meningitis
200
disseminated
100
Duration of HIV infection

De Cock KM et al JAMA 1992;268:1581

Enfermedades indicadoras de SIDA (América Latina, %)
PER CHI ARG COL VEN BRA

Tuberculosis 39.2 22.4 20.5 18.6 1.7 1

P. C. P. 21.9 46.7 25.4 40.4 25.9 12
Cryptosporidium 21.6 12.1 4.3 15.5
Isospora 16.0 9.3 0
Candidiasis 6.0 5.6 10.4 28
S. kaposi 8.1 15.5 6
Criptococosis 5.6 9.3 6.2 10.9 8.6
Toxoplasmosis 4.4 9.3 6.3 10.9 6.9 8
C. M. V. 4.1 8.4 5.9 0
Histoplasmosis 1.6 0 4.7 3.4
Linfoma 0.6 0
M. atípicas 0.3 1.9 8.6

17 Taller sobre coinfección TB/VIH

San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003
~50% of HIV+ patients with MDR-TB died within 2 months of
diagnosis despite receiving DOTS (Kawai et al, 2006)

Am J Trop Med Hyg . 2006 December ; 75(6): 1027–1033

 16 15
14
Conclusiones: los PVVS que recibieron
12 rifampicina durante 6 meses para TB
10 o que recibieron una terapia
% relapse

intermitente tuvieron una tasa de

8 6,6 recaída más alta que los PVVS que
6 4,9 recibieron terapia más prolongada o
terapia diaria, respectivamente. La
4
terapia estándar de 6 meses puede
2 ser insuficiente para prevenir la
0,3
0 recaída en pacientes con VIH.
HIV-neg.
1 HIV-pos.
2 3 6 meses
4 > 6 meses
5

Toda la cohorte Tto. Anti TB VIH-positivo

Payam Nahid; Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1199-1206
 TARGA en coinfección TB/HIV
TARGA reduce la incidencia asociada de TB en VIH en mas del 80% en un area endémica*

Estudio Camelia en Cambodia

Inicio del TARV en 2-4 semanas reduce la

muerte en las personas VIH positivas PTB,
especialmente con recuento de CD4
<50/uL

IRIS es más frecuente en el grupo de

inicio TAR temprano

* Lancet 2002; 359: 2059–64

TUBERCULOSIS
Síndrome de Reconstitución Inmune : SRI - IRIS

Intervención terapéutica
Respuesta
Inflamatoria
intensa
Ag Ag
Ag Ag
Ag Ag Ag Ag Ag
Ag Ag
Respuesta Respuesta
Ag inmune Ag inmune

Huésped debilitado Huésped debilitado

 FLUXOGRAMA DE
MANEJO
NIVELES I.2, I3, II, III Disfagia y/u Odinofagia

Candidiasis oral Candidiasis esofágica

solamente probable

Tratamiento
Fluconazol 150 mg/día x
¿Grave? 7 días
NO SI

Nistatina Fluconazol 150 mg x

suspensión 5ml día x 7 - 14 días*
c/6hrs. + +
Iniciar TARV Iniciar TARV ¿Ha
mejorado?
NO SI

Posibilidades: Completar
-Cándida resistente tratamiento x 14-21 días
-Herpes simple Iniciar TARV
-Citomegalovirus

REFERENCIA
 FLUXOGRAMA DE
MANEJO
DIARREA
NIVELES I.2, I3, II, III

Tx. con NO
Cotrimoxazol -F 1 tab. ¿recibe profilaxis
con
c/8 hrs. Cotrimoxazol-F?

SI

¿responde en Tx. con Metromidazol

5 días? 250 mg c/8hrs.
NO

SI
NO
¿responde Tx. con
Completar Tx. Ciprofloxacino 500
en 5 días?
por 10 días mg c/12hrs.

SI
Completar Tx. ¿responde Completar Tx.
por 10 días en 5 días? por 10 días

NO
NOTA (1): El paciente puede ser REFERIDO
en cualquier momento si presenta SIGNOS DE
ALARMA. Completar Tx. por
10 días. Considerar
NOTA (2): Paciente puede iniciar TARV si se REFERENCIA
encuentra estable y hay buena tolerancia oral.
 FLUXOGRAMA DE TOS (SR)* y/o DISNEA

MANEJO
Positivo Tratamiento específico
NIVELES I.3, I.4, II, III ¿BK esputo?
para tuberculosis

Negativo

NO Tx. Neumocistosis
¿RX anormal? Cotrimoxazol -F 2 tab. c/8 hrs
+ REFERENCIA

SI

Infiltrado intersticial, Consolidación, Caverna

sugiere Neumocistosis** sugiere Neumonía
bacteriana

¿Grave? Claritromicina 500

NO
¿Grave? mg. c/12hrs. x 10
NO días
SI
SI

Cotrimoxazol -F 2 Cotrimoxazol -F 2 Ceftriaxona 2 gr. EV

tab. c/8 hrs. + tab. c/8 hrs. c/24 hrs. x 72
Prednisona*** +
apoyo respiratorio
(O2)

SI
¿Ha
mejorado?

NO
¿Ha REFERENCIA
mejorado en
72 hrs.? NO
SI

Completar tx. por

21 días
 CEFALEA
FLUXOGRAMA DE
MANEJO
NIVELES I.4, II, III Evaluación neurológica

Signos meníngeos, Signos focales Hipertensión Normal

fiebre, alteraciones del (hemiplejias, endocraneana
estado mental hemiparesias,
convulsiones)

Tx. sintomático
Agudo: Subagudo: Considerar: Considerar:
Considerar Considerar TB, toxoplasmosis, criptococosis,
Bacterias, virus, hongos etc. etc. etc.
etc.
¿Ha
cedido?
Ceftriaxona 2g EV Tx. empírico de Punción lumbar SI
c/12hrs. Toxoplasmosis: evacuatoria
REFERENCIA Cotrimoxazol-F Y
Y
REFERENCIA 2 tab c/8hrs. REFERENCIA Seguimiento
NO según
corresponda.

NO
¿Mejoría en a REFERENCIA
72 hrs.?

SI

Completar Tx. por 8 semanas

+
Iniciar TARV en 2-3 semanas
del dx. de toxoplasmosis
preguntas

muchas gracias

ematos88@hotmail.com