P R O G R E S O S D E

Obstetricia y

Revista Oficial de la Sociedad Española

de Ginecología y Obstetricia
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41
Guía de Asistencia Práctica*

Gestación precoz. Pérdida gestacional temprana. Gestación de localización no

conocida
Grupo de Expertos SEGO que han consensuado el documento: José Manuel Puente Águeda, Javier Arenas Ramírez,
Paula Gómez Arriaga, Irene Pelayo Delgado, Vicente Serra Serra.
Revisión: Juan Luis Alcázar Zambrano*, Eugenia Antolín Alvarado*, Javier Arenas Ramírez*, Nerea Maiz Elizaran*, José
Manuel Puente Águeda*, José Antonio Sainz Bueno*, Enery Gómez Montes.
*Junta SESEGO

1. RECOMENDACIONES CONSENSUADAS POR EL V. La valoración anexial durante la exploración

GRUPO DE TRABAJO
I. La ecografía en modo B se considera segura
durante toda la gestación. En aquellos casos en los
que la ecografía se realiza antes de las 10 semanas
gestacionales, a pesar de no haber evidencia de daño
embrionario con la utilización de Doppler durante
periodos muy cortos de exposición, se recomienda
utilizar preferiblemente el modo M para determinar
la frecuencia cardiaca embrionaria.
II. El conocimiento de los diferentes hallazgos eco-
gráficos durante el desarrollo embrionario permitirá
establecer una datación más precisa de la gestación y
monitorizar adecuadamente el desarrollo de la misma.
III. La ecografía temprana constituye un momento
ideal para establecer la corionicidad y amnionicidad
de las gestaciones gemelares, con sensibilidades y
especificidades próximas al 100%.
IV. La longitud cráneo-rabadilla (LCR) constituye
el parámetro más fiable en el establecimiento de la
edad gestacional. En las etapas muy precoces de la
gestación, la datación se realiza midiendo el diáme-
tro medio de la vesícula gestacional (DMVG).
ecográfica de la gestación temprana se considera
recomendable.
VI. Se recomienda emplear los criterios ecográ-
ficos de pérdida gestacional temprana descritos
por Doubilet y cols. (1). En caso de encontrar úni-
camente criterios de mal pronóstico, deberemos
realizar una nueva exploración en el plazo de 7 a
10 días.
VII. La gestación de localización desconocida o
GELD es una situación transitoria, que debemos
manejar hasta llegar al diagnóstico final, siendo el
objetivo diagnosticar lo más precozmente posible
las gestaciones extrauterinas (GE), evitando el tra-
tamiento accidental de gestaciones potencialmente
viables.
VIII. En el manejo de la GELD debe esperarse por lo
general a una segunda valoración (48-72 h) si las cir-
cunstancias clínicas lo permiten, antes de realizar un
manejo activo. En caso de considerar realizarlo debe
informarse de la posibilidad muy baja de gestación
evolutiva y discutir con la paciente pros y contras de
realizar una conducta activa y establecer un umbral
de β-hCG elevado (> 3.500 mUI/ml.)

*Las Guías de Asistencia Práctica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los
ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica acep-
tadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para
la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y
servicios hospitalarios.
Correspondencia:
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Gestación precoz. Pérdida gestacional Paseo de la Habana, 190. 28036 Madrid
temprana. Gestación de localización no conocida. Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41. e-mail: progresos@sego.es
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
2. INTRODUCCIÓN. CONSIDERACIONES
PRELIMINARES. SEGURIDAD DE LOS
ULTRASONIDOS
La pérdida gestacional temprana es un hecho extraor-
dinariamente frecuente. Gracias al empleo de técnicas de
reproducción asistida (TRA) se sabe que cerca de la mitad
(2) de los embriones transferidos logran implantarse y de
los que se implantan, más del 25% (3) se pierden antes
de las 6 semanas de amenorrea y otro 11-13% acabará
perdiéndose antes de las 12 semanas (4).
La evolución de la calidad en las imágenes gracias al
empleo de la ecografía transvaginal y la mejora en el ren-
dimiento de los equipos de ultrasonido, tanto en la ima-
gen 2D como mediante la incorporación de la tecnología
3D y 4D, han hecho que en la actualidad se disponga de
imágenes ecográficas de gran calidad para ayudarnos a
identificar y comprender las diferentes fases del desa-
rrollo embrionario. Esto hace posible el desarrollo de la
sonoembriología y la actualización de algunos conceptos
descritos previamente acerca de las etapas de su desa-
rrollo. Por tanto, cada vez estamos en mejor disposición
de comprender y conocer mejor las etapas evolutivas del
embrión, su cinética de crecimiento, así como las desvia-
ciones del mismo, que motiven una pérdida gestacional
temprana (PGT).
Desde el punto de vista del diagnóstico de la PGT es
importante basarse en criterios ecográficos seguros, que
nos ofrezcan la suficiente certeza como para no interrum-
pir gestaciones potencialmente viables.
Por otro lado, esta Guía de Asistencia Práctica (GAP)
pretende revisar también algunos aspectos de la comuni-
cación del diagnóstico, valorando el impacto psicológico
que puede provocar la PGT en la paciente.
Del mismo modo, el diagnóstico ecográfico, así como
el manejo de la GELD, constituye un importante reto en
el que hay que atender tanto a la seguridad en el diag-
nóstico como a la precocidad del mismo, con el fin de
minimizar los riesgos sobre una posible rotura de una GE
no visualizada.
2.1. Seguridad de los ultrasonidos
Existe un amplio consenso en que el uso del modo-B
y modo-M en la ecografía prenatal parecen ser seguros
para todas las etapas del embarazo (5). En general, se
recomienda reducir al mínimo los tiempos de exposi-
ción fetal, acortando los tiempos de evaluación junto a
la menor exposición acústica posible para obtener infor-
mación diagnóstica necesaria utilizando el principio ALA-
RA (as low as reasonably achievable: tan bajo como sea
razonablemente posible).
Sin embargo, la ecografía Doppler está asociada con una
mayor producción de energía y, por lo tanto, con más efec-
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
23
tos biológicos potenciales, por lo que la evaluación con
Doppler solo debe ser realizada en el primer trimestre
en aquellos casos en los que haya una indicación clínica
específica (6).
En el caso concreto de la gestación temprana, sobre
todo cuando la ecografía se realiza antes de las 10 sema-
nas menstruales, a pesar de no haber evidencia de daño
embrionario con la utilización de Doppler durante perio-
dos muy cortos de exposición, se recomienda utilizar pre-
feriblemente el modo-M para determinar la frecuencia
cardiaca embrionaria.
3. ECOGRAFÍA EN LA ESTACIÓN TEMPRANA
El periodo embrionario de organogénesis comprende
las primeras 10+6 semanas gestacionales posmenstruales.
La exploración ecográfica aporta una extraordinaria
información, resumida en la tabla I, que nos permitirá un
diagnóstico y manejo adecuado de la gestación precoz. Sin
embargo, no se realiza de forma rutinaria simplemente
para confirmar una gestación en curso, sino que tiende
a hacerse ante la presencia de signos o síntomas como
dolor o sangrado (7). Es recomendable considerarla en
casos seleccionados (GE previa, antecedente de patolo-
gía tubárica, TRA, aborto de repetición, cirugía previa o
cesárea anterior entre otros).
3.1. Objetivos de la ecografía durante el periodo
embrionario
Los objetivos más importantes de la ecografía temprana
se resumen en la tabla I.
Tabla I.
Objetivos de la ecografía en la gestación temprana
Confirmar la viabilidad embrionaria.
Establecer con precisión la edad gestacional.
Diagnosticar la localización de la gestación.
Realizar diagnóstico temprano de gestación extrauterina.
Determinar el número de embriones.
Evaluar la corionicidad y la amnionicidad en presencia de una
gestación múltiple.
Diagnosticar patología útero-anexial asociada.
Detectar precozmente complicaciones gestacionales.
Diagnosticar patología malformativa embrionaria.
24 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

3.2. Hallazgos ecográficos durante el desarrollo

embrionario

Para interpretar correctamente los hallazgos ecográfi-

cos de una gestación precoz es necesario comprender la
embriología y estar familiarizado con los principales hitos
del desarrollo embrionario durante cada semana de ges-
tación, que son fácilmente identificables mediante ecogra-
fía, ya que la presencia o ausencia de ciertas estructuras
puede considerarse normal o anormal dependiendo de la
edad gestacional (EG) del embarazo.

3.2.1. Vesícula gestacional

La vesícula gestacional (VG) es la manifestación ecográ-

fica más precoz del desarrollo embrionario. Se visualiza
desde la semana 4-4+6 posmentruales (la EG está referida
a la de amenorrea, según fecha de última regla (FUR),
asumiendo concordancia ecográfica), como una pequeña
colección líquida intrauterina, econegativa y redondeada
de unos 2-3 mm de diámetro.
Para confirmar que dicha colección corresponde a una
verdadera VG antes de la visualización de la vesícula vite-
lina en su interior se han descrito dos signos ecográficos:
el signo intradecidual y el signo del “doble anillo”:
• Signo intradecidual (el más precoz): colección líquida Figura 1. Gestación incipiente. 1a y 1b signo del “doble anillo”: la decidua
rodeada de un anillo ecogénico en una de las hojas capsular y parietal forman dos anillos hiperecogénicos separados por una
endometriales por fuera de la interfase endometrial. pequeña colección líquida hipoecoica (flecha).
• Signo del “doble anillo”: la decidua capsular y parietal
forman dos anillos hiperecogénicos separados por
una pequeña colección líquida hipoecoica (Fig. 1).
Sin embargo, estos signos no son constantes y su ausen-
cia no necesariamente debe relacionarse con una mala
evolución de la gestación. Hay revisiones recientes que
cuestionan la necesidad de identificar estos signos en el
diagnóstico diferencial de VG vs. pseudovesícula (8) (Fig.
2) ya que en su experiencia el hallazgo de una imagen
intrauterina con aspecto de VG se correspondió con una
gestación intrauterina en todos los casos.
Para medir de forma correcta la VG debemos colocar
el cáliper de borde interno a borde interno y no se debe
de incluir el corion. El DMVG, medido de borde a borde
interno, es el promedio del diámetro transverso, sagital y
anteroposterior (9) (Fig. 3). Crece 1 mm diario (siempre
por encima de 0,6 mm). Existen normogramas del DMVG
que se han empleado para determinar la EG en las prime-
ras semanas de gestación (SG), aunque con valor limitado,
pues la amplia variabilidad lo hace poco preciso.

3.2.2. Vesícula vitelina secundaria

Figura 2. Pseudovesícula. Colección líquida intracavitaria con desdobla-
La vesícula vitelina (VV) secundaria es la primera estruc- miento de la interfase endometrial. No se aprecia vesícula vitelina ni
tura que aparece en el interior de la VG. Es visible desde signo del doble anillo o signo intradecidual.

[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]

GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
la quinta semana de gestación como un pequeño anillo
hiperecogénico con centro anecoico, de contorno liso y
fino, de localización excéntrica en el interior de la VG (Fig.
4). La medición suele realizarse desde la parte interna del
mismo hasta la parte interna de la cara opuesta (10,11).
Si la vesícula no es completamente esférica, se toman las
3 medidas y se obtiene la media.
Figura 3. Colocación de los cálipers “in to in” para la medición adecuada
del DMVG.
Figura 4. Corte coronal. VG y vesícula vitelina visible en su interior (fle-
cha).
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
25
Puede visualizarse a partir de las 5-6 SG, cuando el
DMVG es de 5-6 mm (12) (siempre se visualiza con diáme-
tro medio de la vesícula gestacional ≥ 10 mm, aumentan-
do su tamaño de forma lineal (0,4 mm/semana) (13) hasta
las 10 SG, momento en el que la VV puede alcanzar los 6
mm, para posteriormente disminuir su tamaño. La VV se
incorpora al embrión para formar el intestino primitivo y
se mantiene unida al cordón por el conducto vitelino. Se
han descrito nomogramas de crecimiento desde la 5.a a la
10.a SG. No se suele visualizar a las 12-13 SG. Su presencia
confirma la existencia de una gestación intrauterina con
un valor predictivo positivo del 100%. En las gestaciones
gemelares bicoriales-biamnióticas el número de VV coin-
cide con el número de cavidades amnióticas, mientras que
en las monocoriales esto sucede entre el 85-90% de los
casos, por lo que, si bien resulta orientativo, no es predic-
tivo de amnionicidad (14) por lo que se debe visualizar la
membrana amniótica, sobre todo en aquellos casos de
gestación multifetal (Fig. 5)
Figura 5. Gestación múltiple, bicorial y triamniótica. Vesículas vitelinas
(flechas).
3.2.3. Amnios
El amnios es una membrana fina que rodea al embrión.
Normalmente se visualiza después de la aparición de la
VV y casi paralela con el embrión. El amnios presenta un
tamaño parecido al embrión hasta la semana 10, en la que
la cavidad amniótica crece rápidamente y llena la cavidad
coriónica con la eventual fusión del amnios y corion en
las semanas 14-16.
3.2.4. Cavidad coriónica
La cavidad coriónica o celoma extraembrionario se
caracteriza por presentar un contenido rico en proteínas
26
y más viscoso que el líquido amniótico. Podría tener un
papel nutritivo para el embrión hasta que se establece
su circulación definitiva. Ecográficamente aparece menos
sonoluscente que el amnios, con finos ecos en su interior
(Fig. 6).
a
celoma
Figura 6. Celoma extraembrionario. “a”: cavidad amniótica. El contenido
del celoma extraembrionario es menos sonoluscente que el amnios,
presentando finos ecos en su interior (flecha).
3.2.5. Cordón umbilical
El cordón umbilical se desarrolla a partir del pedículo de
fijación. Compuesto por dos arterias, una vena, la alantoi-
des y el conducto vitelino (onfalo-mesentérico) (Fig. 7). A
partir de la semana 7 es posible identificar su inserción
en la placenta, la incorporación del conducto vitelino y su
entrada en la pared abdominal.
3.2.6. Placenta
Las vellosidades coriónicas, formadas a partir del trofo-
blasto, rodean inicialmente toda la superficie del corion,
formando un anillo ecogénico difuso alrededor de la VG.
El corion frondoso se visualiza a partir de las 7-8 SG
como un engrosamiento focal en la zona de unión entre
la VG y la cavidad endometrial, mientras que el corion liso
se visualiza como una membrana lisa. La unión del corion
frondoso y la decidua basal formarán la placenta.
3.2.7. Embrión
El embrión se visualiza por primera vez a partir de la 5.a
SG como una estructura ecogénica de unos 1-2 mm, en
íntimo contacto con la VV (Fig. 8). La actividad cardiaca
puede detectarse cuando el embrión alcanza los 2 mm. La
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Figura 7. Gestación de 8 semanas. Ecografía tridimensional. La flecha
muestra el conducto onfalomesentérico.
Figura 8. Visualización embrionaria. Gestación de 5 semanas y 6 días.
LCR: 2,6 mm.
frecuencia cardiaca va incrementándose con la EG, desde
100-115 latidos/min a las 5-6 SG a 170-180 latidos/min a
las 9-10 SG, para luego ir reduciéndose paulatinamente.
El embrión crece a un ritmo de 1 mm al día. Su medición
se realiza mediante el cálculo de la LCR –también cono-
cido con el término CRL (crown-rump length, Robinson
[15])–. La LCR es el parámetro embrionario más preciso
para estimar la EG con un margen de error de unos 5-7días
(16,17) (Fig. 9).
Se han descrito variaciones en la LCR en gestantes tras
TRA, que pudieran verse discretamente influenciadas tan-
to por factores hormonales (18,19) como por el origen
del embrión (propio o procedente de una donación de
ovocitos). En el primer trabajo la LCR a las 6 y a las 8 SG
fue menor (sobre las gestaciones con transferencia de
embriones en fresco frente a las transferencias de embrio-
nes congelados, siendo más relevante a las 6 semanas de
EG). En el segundo, las gestaciones procedentes de dona-
ción ovocitaria mostraron LCR más elevadas en edades
gestacionales similares.
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA 27

3.3.1. Semanas 4 a 6+6 posmenstruales

• La VG puede visualizarse ya a las 4-4+5 semanas

cuando mide entre 2-3 mm de DMVG.
• La VV es visible desde la 5.a semana, cuando el DMVG
es de 5-6mm y debe verse siempre cuando este
alcanza los 10 mm.
• El embrión se empieza a observar a partir de la 5.a
semana, en íntimo contacto con la VV (Figs. 10 y 11)
como un pequeño engrosamiento hiperecogénico.
Al final de este periodo, cuando el embrión alcanza
aproximadamente los 2 mm o incluso con tamaños
algo menores, podemos objetivar actividad cardiaca.

Figura 9. Medida de la LCR.

El ritmo de crecimiento del embrión durante las prime-

ras etapas del desarrollo, tanto en gestaciones tras TRA
como espontáneas, puede presentar variaciones y estar
influenciado por factores tanto intrínsecos como extrín-
secos al propio embrión (20,21,22).
En relación al peso fetal al nacer, utilizando gestacio-
nes obtenidas por fecundación in vitro (FIV), en las cua-
les la EG resulta conocida con exactitud, algunos autores
encuentran una correlación entre la LCR y el peso al naci-
miento (23,24,25,26) mientras que otros observaron que
una LCR menor a la esperada se asoció a PGT pero no a
bajo peso al nacer (27).

3.3. Cronología ecográfica desde la 4.a hasta la 10+6

semana de gestación (28) (Tabla II)

Tabla II.
Cronología ecográfica de la gestación precoz.
Movimiento cardiaco fetal (MCF).
Semanas Hallazgos ecográficos relevantes
posmenstruales
VG
4

VV secundaria. Final de semana: embrión y

5
MCF
Polo cefálico y polo caudal embrionario
6

Cordón umbilical, inserción en la placenta y

7
entrada en la pared abdominal
Esbozos de las extremidades
8

Ventrículos laterales y plexos coroideos/

9 Eco medio (cisura interhemisferica/falx cerebri)
Segmentación extremidades
Dedos manos y pies, osificación maxila y
10
mandíbula Figura 10. Medición de vesícula gestacional, vesícula vitelina y LCR.
Semana 4 a 5 posmenstrual.

[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]

28
Figura 10 [continuación]. Medición de vesícula gestacional, vesícula
vitelina y LCR. Semana 4 a 5 posmenstrual.
Figura 11. Semana 6. LCR 8 mm. Vesícula vitelina (VV). Conducto vitelino
(CV).
• El embrión va separándose paulatinamente de
la VV, al tiempo que empieza a incurvarse y al
final de la 6.a SG ya es posible reconocer el polo
cefálico y el caudal. También al final de la 6.a SG
es posible apreciar en la parte posterior del polo
cefálico una zona econegativa, de apariencia quís-
tica, que se corresponde con el rombencéfalo (IV
ventrículo).
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
3.3.2. Semana 7 (LCR 8-15 mm)
• El embrión sigue incurvándose, adoptando una for-
ma de “C” y el polo cefálico y el tronco fetal están
bien diferenciados.
• En situación más anterior, veremos el III ventrículo y
el acueducto de Silvio, más alargado (Fig. 12).
• A final de la 7.a SG se identifica el cordón umbilical,
reconociendo su inserción en la placenta y la entrada
en la pared abdominal.
• Comienzan los primeros movimientos embrionarios.
En esta semana se inicia el proceso de herniación
fisiológica del intestino.
3.3.3. Semana 8 (LCR 16-23 mm)
• Los esbozos de las extremidades superiores e infe-
riores, que se empezaban a visualizar en la 7.a SG,
han crecido y comienzan a despegarse del tronco y
pueden identificarse más claramente (Fig. 13 c,d,f).
• Se produce un rápido desarrollo del cerebro. A nivel
del sistema nervisos central (SNC) y como se detalla
en la figura 13a, pueden apreciarse el III y IV ven-
trículos, así como el acueducto de Silvio. También
se observa el desarrollo de la columna vertebral, ya
visible a finales de la 7.a SG, que aparece en plano
coronal en forma de dos delgadas líneas hipereco-
génicas a ambos lados de la línea media (Figura 13
e,f).
3.3.4. Semana 9 (LCR 24-32 mm)
• Se identifican los ventrículos laterales y los plexos
coroideos. Entre la 9.a-10.a SG aparecerá ya el eco
medio (cisura interhemisferica/falx cerebri).
• Destaca la diferenciación de las extremidades en tres
segmentos tanto en miembros superiores (brazo,
antebrazo y mano) como en los inferiores (muslo,
pierna y pie) (Fig. 14 f,g). La diferenciación de las
extremidades superiores precede en días a las infe-
riores
• El corazón completa su complejo desarrollo estruc-
tural y se acompaña además de un aumento de la
frecuencia cardiaca.
3.3.5. Semana 10 (LCR 31-42 mm)
• La organogénesis finalizará durante la 10.a SG.
• En las extremidades pueden visualizarse los detalles
de los dedos en manos y pies, así como la flexión de
codos y rodillas y movimientos de brazos y piernas
(Figs. 15 y 16 h,i,m).
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA 29

Figura 12. Semana 7. a: LCR. b: rombencéfalo (RE). Prosencéfalo (PE). Cavidad amniótica (CA). Cavidad coriónica (CC). Cordón umbilical (CU). Vesícula
vitelina (VV). c: conducto vitelino (CV) conectando VV y CU. d: raquis (RQ).

Figura 13. Semana 8. a: LCR. III ventrículo (III V). Acueducto de Silvio (AS). IV ventrículo (IV V). Cordón umbilical (CU). b: cavidad amniótica (CA). Cavidad
coriónica (CC). Miembro superior (MS). Miembro inferior (MI). Cordón umbilical (CU). Vesícula vitelina (VV). Conducto vitelino (CV). c: miembros supe-
riores (MS). d: Miembros inferiores (MI). e: Raquis (RQ). f: Raquis (RQ). Miembros inferiores (MI).

Figura 14. Semana 9. a: LCR. b: línea media (LM). Ventrículos laterales (VL). Plexos coroideos (PC). c: tronco del encéfalo (TE). IV ventrículo (IVV). Cisterna
magna (CM). d: *Detalle de la comunicación entre IVV y CM. e: corte de 4 cámaras: ventrículos derecho e izquierdo (VD, VI) y tabique interventricular
e interauricular (TIV y TIA). f: detalle miembros superiores: 3 segmentos y dedos. g: detalle miembros inferiores: 3 segmentos. h: hernia umbilical fisio-
lógica. i: imagen 3D.

[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]

30
Figura 15. Semana 10. Gestación de 10 SG. Las flechas indican la flexura
tanto de las extremidades superiores como inferiores
• El desarrollo del telencéfalo, ya visualizado durante
la 9.a SG, progresa y se pueden visualizar los hemis-
ferios cerebrales separados por la hoz del cerebro,
estando ocupados por los plexos coroideos. Se visua-
lizan claramente la maxila y la mandíbula que forman
parte del esqueleto facial (Fig. 16 a,b,c,d). Las órbitas
son visibles e incluso podemos apreciar ya la trans-
lucencia nucal.
• Se identifican los puntos de osificación vertebrales y
costales. Persiste la herniación fisiológica del intesti-
no que no se resolverá hasta la semana 13.
• En algunas ocasiones, en el corazón, es posible
observar las 4 cámaras independientes (Fig. 16 e).
3.4. Ecografía precoz en gestaciones múltiples
La determinación de la corionicidad y la amnionicidad es
importante para el seguimiento y el manejo de los embarazos
múltiples. El tipo de corionicidad es el factor pronóstico más
importante y debe valorarse en todos los casos y de forma
precoz. La ecografía realizada durante el primer trimestre
es extraordinariamente precisa en el establecimiento de la
corionicidad y la amnionicidad de las gestaciones múltiples.
El corion forma un anillo ecogénico grueso que rodea
por completo al embrión. Si existe más de un embrión en
el interior de un único anillo coriónico se trataría de una
gestación monocorial. El siguiente paso será valorar el tipo
de amnios. Sin embargo, la amnionicidad se podrá realizar
con mayor precisión a partir de la 8.a SG ya que antes el
amnios está muy adherido al embrión y no se visualiza
fácilmente (29).
3.4.1. Gestación bicorial biamniótica
Se visualizan dos VG. Cada uno tiene su propio corion y
en su interior se localiza el embrión, la cavidad amniótica
y su espacio extracelómico con la VV (Fig. 17).
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
3.4.2. Gestación monocorial biamniótica
Identificación de una única VG, con dos cavidades
amnióticas cada una con su embrión y un espacio extra-
celómico único con dos VV (Fig. 18).
3.4.3. Gestación monocorial monoamniótica
Identificación de una única VG con una única cavidad
amniótica y dos embriones en su interior con un espacio
extracelómico único y habitualmente con una VV (Fig. 19 ).
Los gemelos monoamnióticos pueden moverse inde-
pendientemente el uno de otro y estar completamente
separados, o bien pueden compartir segmentos del cuer-
po uno con respecto al otro y serán conocidos como sia-
meses.
3.5. Datación precisa de la gestación
La VG es la primera evidencia de embarazo reconoci-
da en la ecografía y su detección y medición del DMVG
pueden ser útiles para confirmar y datar la gestación pre-
cozmente.
Sin embargo, existe un amplio consenso entre las distin-
tas sociedades científicas en que el parámetro de elección
en el I trimestre es la medida de la LCR según el método
establecido. Disponemos de normogramas tanto para la
LCR como para el DMVG. Sin embargo, la LCR proporciona
una estimación más precisa de la EG porque los valores del
DMVG muestran una mayor variabilidad en la predicción
de la EG.
Para su correcta medición se debe tomar una sección
sagital del embrión, que idealmente estará colocado hori-
zontalmente, en posición neutra, y se magnifica la imagen
para que ocupe la totalidad de la pantalla. Deberán obje-
tivarse a finales de la 6.a semana y comienzos de la 7.a el
polo cefálico y el caudal, lugares donde se colocarán los
cálipers para la medición de la LCR (Fig. 9).
La medida de la LCR ha mostrado una aceptable repro-
ducibilidad inter e intraobservador, que permite datar la
gestación de forma fiable siendo el DMVG menos repro-
ducible (17). La LCR muestra mayor reproducibilidad por
debajo de las 8 SG (antes de que el embrión comience a
curvarse).
3.6. Sospecha de malformaciones mayores
La ecografía en fase embrionaria, aunque tiene un papel
limitado, nos permitirá sospechar o diagnosticar algunas
malformaciones severas precozmente: secuencia anence-
falia-exencefalia, holoprosencefalia, encefaloceles gran-
des, hidrops, higroma quístico, ectopia cordis, anomalías
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA 31

Figura 16. Semana 10. a: sagital. Diencéfalo (DI). Tronco del encéfalo (TE). IV ventrículo (IVV). Cisterna magna (CM). Translucencia nucal (TN). b: axial.
Línea media (LM). Ventrículos laterales (VL). Plexos coroideos (PC). c: coronal. Tronco del encéfalo (TE). IV ventrículo (IV). Cisterna magna (CM). d: órbitas
ocupadas por cristalinos (O-Cr). e: corte de 4 cámaras: líneas discontinuas: eje cardiaco. Aurícula derecha (AD). Ventrículo derecho (VD). Aurícula izquier-
da (AI). Ventrículo izquierdo (VI). *Crux cordis (CCo). f: corte de 3 vasos en mediastino: arteria pulmonar (APu). Aorta (Ao). Vena cava superior (VCS). g:
línea diafragmática (LD). h: imagen 3D. i: costillas (COST) y raquis (RQ). j: riñones (RI). k: hernia umbilical fisiológica (HU). l: detalle miembros superiores:
3 segmentos y dedos. m: detalle miembros inferiores: 3 segmentos. n: mano-dedos. o: pie-dedos.

Figura 17. Gestación bicorial biamniótica. Semana 6 de gestación. Vesículas gestacionales completamente separadas. A mayor precocidad de la gestación,
mejor diferenciación de la corionicidad.

[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]

32 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

a b

Figura 18. Gestación monocorial biamniótica. a: octava semana. b: décima semana. VG única con dos cavidades amnióticas cada una con su embrión y
un espacio extracelómico único con dos vesículas vitelinas

Figura 19. Gestación monocorial monoamniótica. Semana 8 de gestación. VG única con una única cavidad amniótica (flecha amarilla) y dos embriones
en su interior con un espacio extracelómico único y habitualmente con una VV. Flecha blanca, rombencéfalo.

[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]

GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
reduccionales de miembros, defectos complejos de pared
abdominal como limb body wall complex.
3.7. Exploración de región anexial (útero y ovarios)
La exploración ecográfica durante la gestación precoz
nos permite valorar los anejos mejor que en cualquier
otro momento. Conforme avance el embarazo la explo-
ración se hace más difícil y por ello ante una sospecha
clínica (fundamentalmente dolor abdominal) es recomen-
dable realizar la exploración lo antes posible. La mayor
parte de patologías ginecológicas suelen ser trastornos
benignos y en su mayoría transitorios. Sin embargo, en
ocasiones pueden existir complicaciones (torsión, tumora-
ciones malignas) que pueden condicionar el seguimiento,
manejo y pronóstico de la gestación. No está demostrado
el beneficio de la exploración anexial sistemática durante
el primer trimestre. Sin embargo, muchas veces las lesio-
nes pueden apreciarse de forma incidental. Por otro lado,
la edad de las gestantes es cada vez mayor, y las lesiones
borderline ováricas suelen presentarse por lo general en
la 4.a década de la vida (30).
La incidencia estimada de tumoraciones anexiales
durante la gestación es variable según algunos estudios
(31,32) y oscila entre el 2-10%, siendo mayor en etapas
tempranas (5% por debajo de las 10 SG frente al 1,5%
entre las 12-14 SG y la gran mayoría –4 de cada 5– se
resolverán de forma espontánea. Únicamente el 2-2,5%
del total serán lesiones neoplásicas, borderline o invasi-
vas).
En su descripción ecográfica se recomienda emplear los
criterios ecográficos validados por la International Ovarian
Tumor Analysis Group (IOTA) (33), evitando en la medida
de lo posible los términos “masa anexial simple” o “com-
pleja”.
La mayor parte de las masas anexiales corresponden a
persistencias del cuerpo lúteo gestacional, que en ocasio-
nes alcanzan gran tamaño.
3.7.1. Decidualización de un endometrioma
A la hora de la toma de decisiones durante la gesta-
ción, la decidualización de un endometrioma constituye
un caso particular ya que su aspecto ecográfico a menudo
con la presencia de formaciones papilares redondeadas
puede imitar a tumoraciones borderline e invasivas (34).
La presencia de un endometrioma pregestacional puede
orientar el diagnóstico. Además, las papilas en el endo-
metrioma presentan un contorno liso mientras que en las
tumoraciones borderline, las papilas adoptan un aspecto
más espicular o irregular (35,36). Es recomendable reali-
zar una resonancia magnética (RM) complementaria (37)
ante casos potencialmente quirúrgicos o dudosos, sin con-
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
33
traste (38) (gadolinio) salvo casos excepcionales ya que se
ha relacionado con diversos trastornos reumatológicos,
inflamatorios y cutáneos en el neonato (39). El marcador
Ca 125 está fisiológicamente elevado durante la gestación
y salvo niveles muy elevados, no aporta información discri-
minatoria. El manejo debe individualizarse en función de
la EG (por debajo o por encima de las 20-23 SG), caracte-
rísticas de la paciente y riesgos en cada circunstancia para
la madre y para el feto (40).
3.7.2. Torsión
La torsión anexial (41) se define como la rotación de
las estructuras de soporte ovárico (ligamento infundibu-
lopélvico y tubovárico) alrededor de su pedículo vascular,
produciendo un dolor pélvico agudo y una obstrucción
al paso de flujo variable en función del número de giros
y del grado de constricción (42). La compresión venosa y
linfática produce edema ovárico y la compresión arterial
producirá diversos grados de isquemia o necrosis. La tor-
sión constituye una urgencia quirúrgica. La gran mayoría
de casos afectan al ovario solo o también con la trompa,
siendo menos frecuente la torsión de la trompa (9%) o
de un quiste de paraovario (4,8%) (42). La incidencia de
torsión en las masas anexiales durante la gestación es
variable, pudiendo alcanzar cifras medias cercanas al 10%
(1 de cada 5.000 gestantes en cifras globales [43,44]). El
embarazo favorece la torsión de esta al desplazarse cra-
nealmente ambos ovarios a consecuencia del crecimiento
uterino. La torsión es más frecuente durante el primer
trimestre (61%) (45), en grandes cuerpos lúteos y en el
ovario derecho, probablemente porque en el lado izquier-
do el espacio que ocupa el colon sigmoide “protege” al
ovario de la torsión (46).
Solo el 50% de las indicaciones quirúrgicas por sospe-
cha de torsión se confirman (47). Esto puede explicarse
porque la no intervención o el retraso en ella puede hacer
que el ovario no sea recuperable. Sin embargo, la ciru-
gía durante el embarazo acarrea riesgos, por lo que si la
sospecha de torsión es baja puede planearse un periodo
breve de observación con reevaluación posterior (46). El
tratamiento es quirúrgico, mediante laparoscopia y detor-
sión en la gran mayoría de los casos. Hay descritos varios
signos de torsión ovárica:
• Whirlpool sign o signo del remolino (48), que consis-
te en observar los vasos del pedículo enrollados, en
espiral, en torno a un eje central (Fig. 20).
• Edema del estroma, con desplazamiento de los folí-
culos hacia la periferia.
• Signo del anillo folicular (49) (follicular ring sign), que
consiste en la presencia de un anillo hiperecogéni-
co de 1-2 mm alrededor de los pequeños folículos
antrales del ovario en los casos de torsión. Este anillo
se debe a la presencia de edema y hemorragia peri-
34
férico a los folículos. Este signo aparece en las etapas
más tempranas de torsión, mientras que en las más
tardías, el edema y/o la necrosis generalizada afec-
ta también al estroma ovárico y hace menos visible
dichos anillos.
a b
b de oportunidad.
Figura 20. Torsión ovárica. Las flechas huecas se sitúan a la derecha del
pedículo vascular, que forma un “remolino” o una espiral. a: imagen
prequirúrgica. b: imagen intraoperatoria.
• Ausencia de vascularización en el ovario con Doppler
color (power Doppler o Doppler de alta definición).
Es importante utilizar en estos casos frecuencias de
repetición de pulso (PRF) adecuadas, en torno a 0,6
kHz.
• Dolor a la presión con la sonda vaginal en la zona
anexial, o bien con la mano libre del explorador.
• Presencia de líquido libre en Douglas.
La frecuencia de aparición de estos signos varía. En
el estudio más amplio descrito hasta la fecha, sobre un
total de 315 casos (42) se encontró el whirlpool sign en el
90,8% de los casos, follicular ring sign en el 49,4%, edema
estromal en el 79,1% y ausencia de vascularización en el
52,3%. No hay datos fiables en la literatura acerca de la
sensibilidad y especificidad de cada uno de estos signos
ya que la mayor parte de los estudios son retrospectivos.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Debemos tener en cuenta que la visualización de señales
Doppler en el interior del ovario no excluye la torsión del
mismo ya que hasta casi un 50% de ovarios torsionados
pueden mostrar señales Doppler en su interior.
3.7.3. Tumoraciones ováricas borderline e invasivas y
gestación
La incidencia de cáncer en el embarazo es de alrededor
de 1 entre 1.000 (50). Las neoplasias ováricas ocupan el
quinto lugar por frecuencia en el diagnóstico de cáncer
durante la gestación (51). Los tumores borderline son los
más frecuentes.
La ecografía es el patrón oro en el diagnóstico de las
masas anexiales sospechosas de malignidad durante la
gestación (evidencia grado C), considerándose la RM una
técnica complementaria en casos de duda (52). La ecogra-
fía realizada durante la gestación temprana puede favore-
cer el manejo a EG más precoces y de menor riesgo para
la gestación y, por lo tanto, constituye una buena ventana
Tal y como se detalla en la GAP Exploración Ecográfica
del Primer Trimestre, los signos ecográficos no difieren
del encontrado fuera de la gestación (53) salvo en el caso
ya referido de la endometriosis. Destaca en los tumores
invasivos el patrón multilocular-sólido (aproximadamen-
te 3 de cada 4) y el patrón uni o multilocular sólido en
los tumores borderline serosos, habitualmente con varias
proliferaciones papilares (entre 3 y 5) y el multilocular en
los mucinosos, con presencia de componentes sólidos en
la variedad intestinal (90% del total).
4. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE ABORTO
4.1. Definición y etiopatogenia
El aborto temprano, también conocido como pérdida
gestacional temprana o aborto espontáneo precoz, se
define como la gestación intrauterina no viable con una
VG vacía o que contenga un embrión sin latido cardiaco
fetal antes de las 13 SG (54,55). Otros autores consideran
el límite de las 10 SG (56).
La etiopatogenia del aborto temprano se ha basado his-
tóricamente en varias causas incluyendo las alteraciones
genéticas embrionarias (57), factores inmunológicos y
patología uterina, así como la edad materna (58).
Su prevalencia oscila alrededor del 20% según las series
estudiadas, teniendo en cuenta que muchos de ellos pasa-
rán desapercibidos, especialmente en las gestaciones
espontáneas muy precoces, al considerarlo la mujer un
trastorno de la regla.
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
La clínica más frecuente es el sangrado vaginal o el dolor
abdominal, que son las causas más comunes de consulta (59).
4.2. Criterios diagnósticos
Las diferentes sociedades científicas internacionales
(National Institute for Health Care Excellence, Royal Colle-
ge of Obstetricians and Gynecologists, American College
of Radiology, US Society of Radiologists in Ultrasound)
llegaron a un consenso acerca de los criterios ecográficos
diagnósticos de aborto (Tabla III) y aquellos sugestivos de
aborto que precisarán confirmación posterior (Tabla IV):
• Embrión de al menos 7 mm (LCR ≥ 7 mm) sin latido
cardiaco fetal.
• Tamaño de la VG de al menos 25 mm (DMVG ≥ 25
mm) sin objetivarse embrión.
• Ausencia de embrión con latido cardiaco fetal al
menos 2 semanas después de realizar ecografía don-
de se objetive VG SIN saco vitelino.
• Ausencia de embrión con latido cardiaco fetal al
menos 11 días después de realizar ecografía donde
se objetive VG CON saco vitelino.
En caso de duda es importante no precipitarse en el
diagnóstico y realizar una ecografía de control en 7-10
días para confirmar hallazgos.
Tal y como se apuntaba anteriormente, la presencia de
Tabla III.
Criterios ecográficos diagnósticos de aborto
Embrión de al menos 7 mm (LCR ≥ 7mm) sin latido
cardiaco fetal.
Tamaño de la VG de al menos 25 mm (DMVG ≥ 25 mm)
sin objetivarse embrión.
Ausencia de embrión con latido cardiaco fetal al menos
2 semanas después de realizar ecografía donde se
visualice VG SIN VV.
Ausencia de embrión con latido cardiaco fetal al menos
11 días después de realizar ecografía donde se visualice
VG CON VV.
Tabla IV.
Criterios ecográficos sugestivos de aborto
LCR < 7 mm con LCF negativo.
DMVG 16-25 mm sin embrión.
No visualización de embrión con LCF 7-13 días tras ver
VG SIN VV.
No visualización de embrión con LCF 7-10 días tras ver
VG CON VV.
No visualización de embrión ≥ 6 semanas tras FUR.
VV sin embrión.
VV > 7 mm.
DMVG – LCR < 5 mm.
Basado en (1).
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
35
estos criterios precisan de un control ecográfico en 7-10
días para realizar un diagnóstico definitivo de aborto.
Hay que tener en cuenta que el valor de la LCR como
predictor del aborto precoz depende de la habilidad del
ecografista, del ecógrafo utilizado y la dificultad en la
medición que puede presentarse en gestaciones meno-
res de 6 SG.
Por ello, al igual que ocurría con la medición del DMVG,
inicialmente se consideraba que embriones con LCR > 5
mm sin actividad cardiaca resultaban diagnósticos de abor-
to. Sin embargo, estudios posteriores objetivaron una tasa
de falsos positivos de un 8,3%, con las implicaciones que
supondría considerar un aborto cuando en realidad se tra-
taba de una gestación incipiente. Ello obligó al cambio del
punto de corte actual considerado en 7 mm (1) (Tabla I).
4.3. Cómo comunicar el diagnóstico de pérdida
gestacional
La pérdida gestacional temprana lleva asociado un
fuerte componente emocional y de estrés postraumático
tanto en el momento de recibir la noticia como poste-
riormente durante el periodo de duelo. Hay subgrupos
de pacientes especialmente vulnerables (antecedente de
infertilidad, entorno inadecuado social/familiar, pérdidas
gestacionales previas, no tener hijos, o patología psiquiá-
trica previa entre otras). Hasta un 16% presenta estrés,
un 17% ansiedad y un 5% depresión 9 meses después del
diagnóstico (60,61).
Tanto el manejo clínico posterior al diagnóstico (ver GAP
SEGO [61]) como el enfoque orientado a preservar el bien-
estar psicológico de la paciente durante el proceso y en
las semanas o meses posteriores queda fuera del objeto
de esta GAP de diagnóstico ecográfico.
Sin embargo, conocer el impacto psicológico que aca-
rrea la pérdida hace que sea relevante el modo en que
comunicamos el diagnóstico a la paciente, una vez reali-
zada la valoración ecográfica (62,63). Suele ser inevitable
en muchas ocasiones tener que comunicar el diagnóstico
durante la realización de la ecografía, en respuesta a la
pregunta de la paciente. La información que damos una
vez finalizada la ecografía así como las dudas en cuanto
al manejo o causas del mismo ya deben realizarse en un
entorno lo más cuidado posible.
Comunicar una mala noticia debe enfocarse como algo
esencial. No debe considerarse una destreza o conoci-
miento opcional o complementario. En general, la mayor
parte de obstetras y ginecólogos coinciden en la escasa
formación que reciben durante su residencia y posterior-
mente. Dar malas noticias habitualmente constituye una
experiencia estresante para el profesional de salud.
Los programas de aprendizaje basados en programas de
simulación han resultado eficaces en distintas situaciones
(64,65).
36
Nuestro objetivo debe ser suministrar una información
veraz y clara, que sea comprendida por la paciente para
que, apoyada por el equipo médico, sea capaz de llegar
a la decisión más ventajosa para su salud, reduciendo al
máximo el estrés asociado así como el del profesional/es
que suministra/n esa información.
Para ello es recomendable seguir una estrategia (66),
habiendo algunas ya descritas en la literatura, en el
entorno de paciente con cáncer. La estrategia SPIKES (67)
(Setting-Perception-Invitation-Knowledge-Empathy-Sum-
mary) se basa en primer lugar en planificar previamente el
entorno (ambiente tranquilo, sin interrupciones, mirando
al paciente y no al ordenador…) y repasar lo que queremos
decir para posteriormente comenzar conociendo qué sabe
la paciente sobre su enfermedad. A continuación, le sumi-
nistraremos la información adaptada a sus conocimientos
y capacidad de asimilación (evitando terminología médica
compleja) y finalmente le apoyaremos de forma empática
en su toma de decisiones.
En el caso concreto de la pérdida gestacional temprana
existen algunas particularidades:
• Derivadas del conocimiento de la paciente acerca de
la pérdida gestacional y sus causas y/o tratamientos
(más elevado por lo general cuando hay una pérdida
gestacional recurrente o un largo historial de inferti-
lidad). Por ello es importante preguntar y escuchar a
la paciente antes de informar ya que una información
demasiado “básica” o demasiado “compleja de asi-
milar” para la paciente puede suponer una pérdida
de confianza.
• Derivadas de la experiencia del médico que realiza
la ecografía (en la sala de urgencias o en una unidad
ecográfica especializada). Puede requerirse la pre-
sencia de un compañero con más experiencia si no
somos capaces de resolver las dudas que nos plantea
la paciente y pueden sobrepasarnos. No obstante,
debemos centrar la información en las opciones de
manejo y transmitir a la paciente que no es conve-
niente “cerrar” el caso hasta disponer del estudio
histológico y analítico completo.
5. CRITERIOS ECOGRÁFICOS DE MAL PRONÓSTICO.
CRITERIOS DE AMENAZA DE ABORTO
Existen signos ecográficos que pueden relacionarse con
un mal pronóstico de la gestación.
5.1. Vesícula vitelina secundaria
La VV constituye el mejor predictor aislado de pérdi-
da gestacional temprana (68,69,70). Un amplio trabajo
prospectivo realizado sobre población infértil mostró que
las variaciones del tamaño de la VV podrían ser el mar-
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
cador más precoz y de mayor relevancia en la predicción
de la gestación interrumpida (10) . Así, un tamaño de la
VV superior a 6 mm antes de las 8-10 SG se relacionó
con mal pronóstico, mientras que a partir de las 10 SG
embriones con VV de menor tamaño también presentaron
mayor riesgo de aborto precoz (Fig. 21). No hay acuerdo
en relación a las alteraciones en la morfología de la VV
(irregular, hiperecogénica, calcificada) como marcador de
mal pronóstico, encontrando en un estudio prospectivo
(71) un valor predictivo positivo de 58,2% y negativo de
96,8% mientras que otros autores (72) no encuentran
dicha asociación.
5.2. Diferencia entre el DMVG y la LCR
Se ha descrito, en población FIV, que una diferencia
DMVG-LCR < 5 mm cuadruplica el riesgo de aborto, con
un porcentaje próximo a la mitad (73) (43,7%) mientras
que a medida que se incrementa esta diferencia, la tasa de
aborto se reduce, siendo del 7% con una DMVG-LCR >15
mm. Sin embargo, la tasa de pronóstico perinatal adverso
(trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, prematu-
ridad) y el peso al nacimiento no se ven afectados y la
diferencia DMVG-LCR no predice mejor el resultado de
aborto frente al valor predictivo de cada uno de los dos
parámetros por separado.
5.3 Signo del “amnios vacío”
El signo del amnios vacío (74) (Fig. 22) consiste en la
visualización del saco amniótico sin visualizarse embrión.
Si bien es un signo que per se no certifica en un único
control la existencia de una pérdida gestacional, exis-
te un estudio reciente prospectivo amplio que otorga
a este signo un valor predictivo positivo del 100% en la
predicción de pérdida gestacional temprana. El estudio
está realizado en un centro terciario y los resultados, tal
y como reconocen los autores, deben aún validarse en
otros centros y por ecografistas con diferentes grados
de experiencia (74).
6. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
6.1. Definición
Se define gestación de localización no conocida (GELD)
(75) (del inglés pregnancy of unknown location [PUL]) a
aquella situación en la que coexiste una positividad en los
niveles de β-hCG sérica y/o urinaria sin el hallazgo ecográ-
fico de gestación intra o extrauterina.
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
Figura 21. Vesícula vitelina agrandada (flecha blanca) e hiperecogénica (flecha amarilla) en gestaciones que finalmente resultaron no evolutivas.
Figura 22. Pérdida gestacional temprana. Signo del “amnios vacío” o
visualización del saco amniótico sin visualizarse embrión.
La GELD (75) no es un diagnóstico en sí, sino una
situación transitoria, que debemos manejar hasta llegar
al diagnóstico final, que será uno de los siguientes:
• Gestación intrauterina (GI) viable o no viable.
• Gestación bioquímica resuelta (niveles de β-hCG
en descenso hasta negativizarse, sin llegar a visua-
lizar VG intra o extrauterina).
• Gestación extrauterina (GE).
Existe un cuarto escenario, el de GELD “persistente”
(PGELD), en el cual los niveles de β-hCG permanecen
estables “en meseta” (aumento o disminución < 15% en
3 muestras consecutivas cada 48 h [75,76,77]), pudien-
do descender de manera espontánea o tras evacuación
uterina o tratamiento con metotrexate.
La importancia diagnóstica de la GELD reside en que
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
37
en torno al 10% (78) de estas gestaciones serán extrau-
terinas, con la consiguiente morbimortalidad asociada.
Dicha cifra puede elevarse en el caso de TRA (79), si
bien la literatura es escasa al respecto. Nuestro objetivo
será diagnosticar y tratar las GE:
• Precozmente, para evitar complicaciones asocia-
das.
• De forma segura y fiable, para evitar tratar con
metotrexate gestaciones viables.
Se han descrito múltiples esquemas de manejo en
estas pacientes (80). A pesar de ello, no existen en la
actualidad unas guías que sean universalmente acep-
tadas (81). Los protocolos van orientados a clasificar
a la paciente con diagnóstico de GELD como de “alto”
(GE) o de “bajo” riesgo (GI o bioquímica) de GE lo antes
posible.
6.2. Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el empleo de la ecografía junto
a marcadores séricos.
6.2.1. Ecografía
Debe realizarse una valoración ecográfica detallada
por vía transvaginal, incorporando la vía transabdominal
cuando la ecografía transvaginal no sea concluyente. En
la medida de lo posible deben revisarse ambos trayec-
tos tubáricos en búsqueda de signos ecográficos de GE
y, en caso de no hallarlos, hay que tratar de identificar la
normalidad ecográfica tubárica en la totalidad de ambos
38
trayectos, si bien esto a menudo no es posible en todas
las pacientes. La presencia de líquido periovárico puede
facilitar la visión de la porción ampular. Hay que describir
detalladamente dicha exploración con el fin de valorar
posibles cambios sutiles en la misma al realizar ecografías
seriadas, que orienten tanto a GI como a GE. Cuando se
realizan ecografías seriadas, la sensibilidad y especificidad
en el diagnóstico de GE son del 87-94% y 94-99% respec-
tivamente (82).
La sensibilidad de la ecografía puede verse afectada por
varios factores (calidad del equipo, experiencia del ecogra-
fista, presencia de miomas, posición uterina...).
6.2.2. Marcadores séricos
Si bien se han descrito un buen número de ellos, en la
práctica se emplea la β-hCG sérica y en menor medida, la
progesterona.
6.2.2.1. β-hcg sérica
La β-hCG refleja la actividad del trofoblasto. A partir de
ahí se puede analizar el valor de una única determinación
de β-hCG sérica, seriada (cociente β-hCG sérica basal y a
las 48 h) o bien a través de modelos predictivos:
• “Nivel discriminatorio” de β-hCG sérica. Es el nivel
umbral mínimo en el que debemos identificar VG.
En caso de no visualizarlo, el riesgo de GE aumenta
notablemente. El problema viene dado en el nivel en
el que debe fijarse. La mayor parte de autores fijan
estos niveles entre 1.500-2.000 mUI/ml. Sin embar-
go, hay publicadas GI con actividad cardiaca positiva
en casos con niveles iniciales > 2.000 mUI/ml y no
visualización de VG, e incluso de hasta 3.500 mUI/ml
y mayores (83), sobre todo en gestaciones que poste-
riormente fueron múltiples (84). Por todo ello resulta
muy difícil establecer una recomendación sobre el
punto de corte por encima del cual debamos tratar
a la paciente por sospecha de GE ante la no visualiza-
ción de VG intrauterina. Esto dependerá tanto de la
experiencia del ecografista, de la calidad del equipo,
de las características de la paciente (miomas, obesi-
dad...) así como de la situación clínica (asintomática
o no) y reproductiva (gestación espontánea o tras
transferencia de uno o varios embriones). Por tan-
to, es importante no basar la decisión en una única
determinación de β-hCG (85,86) y seriar las determi-
naciones analíticas y ecográficas, sobre todo en una
paciente hemodinámicamente estable.
• Cociente β-hCG sérica basal y a las 48 h:
–– < 0,87 indica probable gestación bioquímica.
–– ≥ 0,87 y ≤ 1,66 indica probable PGELD o GE.
–– > 1,66 indica probable GI evolutiva (87).
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
• El modelo de predicción de riesgo M4 (88) es un
modelo de riesgo basado en la regresión logística
multinomial logarítmica (logaritmo natural de β-hCG
sérica basal + β-hCG sérica basales 48 h)/2. Dicho
modelo, descrito en 2013, es capaz de clasificar el
70% de las gestaciones como de “bajo riesgo de GE”
(el 97% serán GI o gestaciones bioquímicas) clasifi-
cándose el 85% de las gestaciones ectópicas como
de “alto riesgo”. Este modelo y, recientemente, el
modelo M6 (89) permiten hacer un seguimiento más
certero de estas gestaciones, racionalizando recursos
y minimizando los riesgos.
6.2.2.2. Progesterona
La progesterona se correlaciona bien con la viabilidad
de la gestación (< 5 nmol/l es indicativo de no viabilidad y
> de 20 de viabilidad) pero no así con su localización (intra
o extrauterino). Únicamente el 1,7% de las gestaciones
con progesterona sérica < 2 nmol/l serían GE y ninguna
de ellas se accidentó siguiendo un esquema de manejo de
bajo riesgo (control en 2 semanas). Por tanto, este marca-
dor ayuda a clasificar a la paciente como de bajo riesgo de
GE, pudiendo aplicar en estas pacientes un esquema de
manejo menos intensivo (89). El empleo de suplementos
de progesterona puede distorsionar los resultados y debe
ser tenido en cuenta (90).
6.3. Esquema de manejo
No existe un consenso unánime de manejo. El protoco-
lo debe tener en cuenta datos clínicos (gestaciones tras
TRA o pacientes con GE previa presentan mayor riesgo),
disponibilidad de recursos y posibilidad de seguimiento.
No debe tratarse en la primera visita. En caso de con-
siderar realizarlo debe informarse de la posibilidad muy
baja de gestación evolutiva y discutir con la paciente pros
y contras de realizar una conducta activa (91). En este caso
debiera establecerse un umbral de β-hCG elevado (92), (>
3.500 mUI/ml) (nivel de evidencia tipo B).
Un reciente metaanálisis sobre 43 estudios concluyó que
el cociente β-hCG basal/β-hCG 48 h y la progesterona mues-
tran mejor capacidad predictiva de gestación intrauterina,
viable o no mientras que el modelo predictivo M4 sería el
que mejor rendimiento ofrece en el diagnóstico de GE (80).
Posteriormente se desarrolló el sistema de cribado utilizan-
do el modelo M6 (89)con similares conclusiones.
Siempre deberemos realizar un seguimiento de la
paciente hasta llegar al diagnóstico final y será recomen-
dable basarse en determinaciones seriadas de β-hCG (de
manera opcional añadiendo progesterona) junto a ecogra-
fía cada 48 h al menos en los casos de alto riesgo clínico
o analítico.
[Prog Obstet Ginecol 2023;66:22-41]
GESTACIÓN PRECOZ. PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA. GESTACIÓN DE LOCALIZACIÓN NO CONOCIDA
6.4. Manejo de la GELD persistente (PGELD)
Hasta el 50% de las PGELD serán GE. Sin embargo, la
posibilidad de ruptura en estos casos suele ser baja por
lo que no hay consenso en su manejo. En la actualidad
está en marcha un ensayo clínico aleatorizado (93) del que
no disponemos aún de resultados, comparando manejo
expectante con manejo activo (evacuación uterina segui-
da de tratamiento con metotrexate si no disminuyen los
niveles de β-hCG).
7. ADAPTACIÓN DE LAS INDICACIONES DE
ECOGRAFÍA TEMPRANA EN RELACIÓN A LA COVID
19
La situación de pandemia obliga a revisar algunas de las
indicaciones de gestación temprana, tanto por disponibi-
lidad de recursos humanos y materiales como por seguri-
dad de la paciente. En ese sentido, se han publicado guías
clínicas y recomendaciones acerca de las indicaciones de
la ecografía de la gestación temprana (94). Lógicamente,
dichas indicaciones van a verse sometidas a los cambios
que experimente la pandemia, así como a la vacunación
masiva de la población, por lo que las recomendaciones
en el momento de publicación de esta GAP posiblemente
ya “nazcan” obsoletas. En cualquier caso deben atenderse
unas directrices básicas en la indicación de dichas explo-
raciones, que sintetizamos en:
• Situaciones urgentes se manejan sin cambios.
• No debemos repetir ecografías para confirmar viabi-
lidad embrionaria. En casos dudosos acerca de la via-
bilidad gestacional, si la ecografía muestra una gesta-
ción intrauterina, debe esperarse hasta la ecografía
de primer trimestre (en torno a las 12-13 semanas).
• Favorecer el manejo médico de la paciente a la que
se le diagnostica una pérdida gestacional temprana.
• En las GELD emplear el modelo M6 junto a la eco-
grafía (89).
• Identificar adecuadamente los factores de riesgo de
la GE durante la primera entrevista telefónica para
valorar realización de ecografía temprana. Hay que
tener en cuenta que hasta en el 10% de las pacien-
tes con antecedente previo de GE puede de nuevo
repetirse dicha gestación ectópica (95). Además, hay
descritas revisiones en las que durante el periodo de
pandemia los diagnósticos han sido más tardíos y con
mayores complicaciones (96).
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