Diagnóstico Por La Imagen en El Embarazo: Ecografía Seguridad

9 Diagnóstico por la imagen en el embarazo
R. González de Agüero Laborda, M. Sobreviela Laserrada, A. Espinosa y E. Fabre González
ECOGRAFÍA En condiciones óptimas, con equipos de alta resolución,

manejados por médicos especializados y dedicando el tiempo
Seguridad necesario para cada exploración, sobre todo cuando la posición
fetal es adecuada para su visualización y la transmisión de los
Dadas la precocidad y la frecuencia con que se utiliza la explora ecos por el abdomen materno es buena, es posible visualizar
ción ecográfica durante la gestación, con exposición directa del casi todas las estructuras fetales y diagnosticar la mayor par
embrión y del feto a las ondas ultrasónicas, existe gran interés te de las anomalías morfológicas. Sin embargo, no todas las
en conocer los posibles efectos adversos que puedan tener los estructuras anatómicas, ni todas las anomalías, son diagnos
ultrasonidos y el Doppler sobre el embarazo. Hasta el momento ticables hasta que se alcanza una determinada edad gestacional.
no se ha comprobado que produzcan efectos adversos en el feto Algunas anomalías congénitas pueden diagnosticarse al final
en desarrollo y son considerados inocuos. del primer trimestre del embarazo, otras no lo son hasta el
Los ultrasonidos tienen efectos biológicos cuando se aplican, segundo trimestre, otras hasta el tercero, y otras incluso no dan
como en la ecografía, sobre los tejidos. Los más importantes manifestaciones hasta años después del nacimiento o incluso
son el térmico (aumento de la temperatura del tejido) y el hasta alcanzar la edad adulta.
mecánico (cavitación con producción y colapso de burbujas La discrepancia entre las expectativas otorgadas a la ecografía
de gas). Se ha comprobado que durante una exploración eco y los resultados reales es el origen de numerosas demandas
gráfica prolongada puede producirse un ligero aumento de la judiciales ante el nacimiento de un niño con una malformación
temperatura (inferior a 1 °C), que no debe tener repercusión congénita que no había sido diagnosticada en las ecografías
clínica alguna en el ser humano. La cavitación se ha evidenciado realizadas durante el embarazo. Por estas razones, debemos
en experimentos in vitro, pero no es probable que ocurra en saber, de acuerdo con el conocimiento y la experiencia, cuáles
humanos (1). son los objetivos de la exploración ecográfica durante el emba
Sin embargo, las recomendaciones actuales indican que solo razo, cuántas ecografías deben realizarse en un embarazo de
se debe realizar una exploración ecográfica, con o sin Doppler, bajo riesgo y de curso normal, en qué momento deben reali
cuando existe una indicación concreta, y que la duración de la zarse y qué es lo que tenemos que buscar en cada una de ellas.
exploración debe ser solo la necesaria para obtener la informa Los recursos sanitarios son limitados, razón por lo que a
ción y los datos que se buscan (2). La International Society of cada actividad deben destinarse recursos en el grado en que
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) y la World es útil y rentable. Es evidente que cuanto mayor número de
Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) exploraciones se realicen, con mejores aparatos, por médicos
desaprueban el uso de los ultrasonidos con el único objetivo de mejor preparados y con mayor experiencia, y durante más
obtener imágenes de recuerdo del feto. Es cierto que tras más tiempo dedicado a cada una de las exploraciones, más y más pre
de 40 años en los que la exploración por ultrasonidos se ha uti cozmente se diagnosticarán las posibles anomalías fetales.
lizado de forma muy amplia en todo el mundo para el diagnós Por ejemplo, el mielomeningocele es posible diagnosticarlo
tico por indicaciones médicas, no se ha informado de efectos a partir de la semana 13-14 de gestación. Si la primera explo
adversos sobre el feto humano. No obstante, el ultrasonido ración la hemos realizado en la semana 9 y la segunda no se
implica la exposición a una forma de energía, por lo que cabe realiza hasta la semana 20, no se hará el diagnóstico hasta ese
el riesgo de iniciar efectos biológicos. Alguno de estos efectos momento. Sin embargo, si hacemos una exploración semanal,
podría, bajo ciertas circunstancias, ser perjudicial para el feto en probablemente se diagnostique en la semana 14 o 15.
desarrollo. Por lo tanto, el uso incontrolado de ultrasonidos sin La ecografía de alta resolución 2D, 3D y 4D, así como la
indicación médica debe evitarse (3). Por otra parte, la ecografía tecnología Doppler, permiten explorar el organismo de la mujer
debería ser empleada únicamente por profesionales de la salud desde antes del inicio del embarazo hasta el momento del parto
que estén capacitados y actualizados en el uso clínico y los efec y el alumbramiento. Con estas técnicas puede observarse el
tos biológicos de los ultrasonidos (4). Por estas razones, se debe crecimiento folicular en el ovario, la transformación del endo
insistir en que los exámenes con ecografía tridimensional, con metrio, la formación del cuerpo lúteo y la implantación del saco
interés puramente fotográfico, e incluso solo para determinar gestacional cuando solo tiene 2 o 3 milímetros de diámetro.
el sexo (5), no corresponden a ninguna indicación médica y A partir de este momento, conforme el embrión aumenta de
probablemente deben ser desaconsejados (6). tamaño, se pueden visualizar sus estructuras, observando su
normalidad o la aparición de anomalías. Se valora no solo el
feto, sino también el líquido amniótico, el cordón umbilical
Expectativas diagnósticas y la placenta. Así mismo, no solo los datos morfológicos, sino
La aparente inocuidad de la técnica, la facilidad con que se también todo aquello que concierne a la vascularización: vasos
obtienen imágenes en tiempo real y el progreso tecnológico y flujo sanguíneo. La ecografía proporciona información útil,
son las causas del aumento de la popularidad de la ecografía, en tiempo real, tanto para el diagnóstico de la patología obs
no solo en el ámbito médico sino también en el social. Los tétrica como para adoptar conductas en la práctica clínica diaria.
médicos, pero todavía más los medios de comunicación, han El aprendizaje del manejo de los equipos de ecografía forma
llegado a transmitir a la sociedad que prácticamente es posible parte de los programas de formación de los médicos residentes
diagnosticar durante el embarazo todos los defectos congénitos. de obstetricia y ginecología, lo que unido a su creciente dis
Impresionantes imágenes obtenidas en condiciones especiales, ponibilidad ha determinado que la exploración ecográfica
con equipos de muy alta resolución, nada tienen que ver con básica esté presente en tiempo real en la consulta diaria y en
las que se obtienen en la práctica clínica diaria. las situaciones de urgencia clínica.
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128 PARTE III Control del embarazo
Las posibilidades diagnósticas de la ecografía son conocidas TABLA 9-1 Diagnóstico prenatal de 18 subgrupos de defectos
por la población. Ello determina un grado de exigencia en la congénitos seleccionados en registros con datos completos entre
precisión diagnóstica que no es acorde con las posibilidades 2011 y 2015 en el estudio Eurocat (http://www.eurocat-network.eu/)
reales. Como «todo puede diagnosticarse, todo debe ser diag
Diagnóstico
nosticado», y además precozmente. La ausencia o el retraso prenatal
diagnóstico puede ser motivo de una demanda judicial. Los
datos proporcionados por proyectos internacionales y publi Casos N.° %
caciones de centros de referencia que analizan la sensibilidad Defectos congénitos (no defectos genéticos)
de la ecografía en la población de mujeres embarazadas para el Todos 46.352 18.189 39,1
diagnóstico de anomalías congénitas permiten tener una pers Anencefalia y similar 920 911 99,0
pectiva más real de la eficiencia de los programas de diagnóstico Espina bífida 1.120 1.000 89,3
ecográfico prenatal cuando se aplican en una población dada. Hidrocefalia 1.066 833 78,1
El proyecto Eurocat analiza el porcentaje de diagnósticos eco Transposición de grandes vasos 752 483 64,2
gráficos realizados entre los años 1995 y 2000 sobre 4.366 ca Hipoplasia de corazón izquierdo 524 454 86,6
sos de malformaciones congénitas procedentes de 17 registros Labio leporino con o sin fisura palatina 1.715 1.166 68,0
Hernia diafragmática 586 431 73,5
de diversos países europeos (7). Solo se analizaron 11 mal
Gastrosquisis 592 558 94,3
formaciones graves (anencefalia, encefalocele, espina bífida, Onfalocele 489 451 92,2
hidrocefalia, transposición de los grandes vasos, hipoplasia de Agenesia renal bilateral (+ síndrome 279 263 94,3
corazón izquierdo, reducción de extremidades, agenesia renal de Potter)
bilateral, hernia diafragmática, onfalocele y gastrosquisis) en Válvula uretra posterior (+ síndrome 258 203 78,7
nacidos vivos, nacidos muertos y casos de finalización electiva de Prune Belly)
del embarazo. En algunos casos existían varias malformaciones Defectos por reducción de los miembros 1.058 606 57,3
y en el 9% de los casos una anomalía cromosómica. El total de Deformidades de los pies (talipes, 2,289 1.305 57,0
pie equino varo)
nacimientos fue de 1.198.519, por lo que estas 11 malforma
ciones graves afectaron a 3,64 por mil (es decir, a uno de cada Anomalías cromosómicas
275 nacidos). Se consiguió el diagnóstico prenatal en el 64% Todas 9.959 7.259 72,9
de los casos (2.806 casos), oscilando según las regiones entre el Síndrome de Down (trisomía 21) 5.509 3.823 69,4
Síndrome de Patau (trisomía 13) 485 455 93,8
25 y el 88%. Solo en 1.914 casos (68% de los diagnosticados)
Síndrome de Edwards (trisomía 18) 1.310 1.230 93,9
el diagnóstico se realizó antes de la semana 24.
En la información actualizada hasta 2015, sobre un total de Incluye los siguientes registros: Antwerp (Belgium), Hainaut (Belgium),
46.532 defectos congénitos (8) se alcanzó el diagnóstico prena Zagreb (Croatia), French West Indies (France), Isle de la Reunion
tal en el 39,1% de todos los defectos congénitos en los emba (France), Mainz (Germany), Saxony-Anhalt (Germany), Cork and Kerry
razos en que se hizo ecografía (tabla 9-1). Llama la atención el (Ireland), SE Ireland, Emilia Romagna (Italy), Tuscany (Italy), Malta,
99% de casos diagnosticados prenatalmente de anencefalia, N Netherlands (NL), S Portugal, Basque Country (Spain), Valencia
Region (Spain), Vaud (Switzerland), Northern England (UK), South
el 89% de espina bífida y el 78% de hidrocefalia; también el
West England (UK), Thames Valley (UK), Wales (UK), Wessex (UK),
64% de los casos de transposición de grandes vasos y el 86% Ukraine. EUROCAT Website Database: http://www.eurocat-network.
de hipoplasia de cavidades izquierdas. Se diagnosticaron el eu/ACCESSPREVALENCEDATA/PrevalenceTables (data uploaded
68% de los casos de labio leporino y el 73% de las hernias dia 07/04/2017).
fragmáticas. Los casos de reducción de extremidades alcanzaron
el 79%, lo mismo que los talipes. Estas cifras son mucho más
altas que las comunicadas en entre los años 2000 y 2005. Tan tiva e Interrupción Legal del Embarazo permite la interrupción
solo se identifica prenatalmente el 69% de los casos de triso de gestaciones en cualquier momento ante anomalías fetales
mía 21, mientras que superan el 93% los casos de trisomía 13 y 18. incompatibles con la vida o extremadamente graves e incura
Las cifras descritas son el promedio de los registros europeos, bles. Se han constituido comités clínicos en cada comunidad
con diferencias muy evidentes, siendo muy altas en los centros autónoma que decide si cada caso que se presenta se ajusta o
más especializados con mayores recursos y más bajas en otros. no a la ley.
Además, debe considerarse que estas cifras pueden no represen Posteriormente analizaremos los momentos clave en los
tar la realidad, ya que los centros que no remiten información que se recomienda realizar las exploraciones ecográficas en el
es probable que tengan niveles de detección más bajos. Por otra embarazo que cursa con normalidad, así como sus objetivos
parte, no todas las gestantes reciben una adecuada asistencia y contenidos específicos. Estas recomendaciones han sido ela
durante el embarazo, incluida la ecográfica. Cuando el análisis boradas por las asociaciones profesionales en un intento de
de la eficiencia diagnóstica de la ecografía se refiere a anomalías racionalizar y optimizar los recursos disponibles. Sin embargo,
más sutiles que las aquí referidas, los resultados son más deses además de estas ecografías, digamos que normalizadas, existen
peranzadores; datos que contrastan con las comunicaciones de situaciones clínicas que aconsejan realizar exploraciones eco
casos concretos en los que la potencialidad de la exploración gráficas adicionales.
ecográfica llega hasta límites insospechados.
Las reclamaciones patrimoniales y las demandas judiciales
relacionadas con el diagnóstico prenatal son frecuentes. En
Diagnóstico
ocasiones, la demanda la interpone la mujer cuando no se ha Diagnóstico de gestación
realizado el diagnóstico de un defecto congénito grave y no ha po
dido optar por la interrupción de la gestación. En España, la El primer signo ecográfico patognomónico de la existencia de
interrupción legal del embarazo por una grave anomalía fetal una gestación es la visualización del saco gestacional. Ello es
está permitida hasta la semana 22 de embarazo, es decir, hasta posible desde que el saco gestacional mide 2-3 mm, lo que
la semana 24 contado desde la fecha de la última menstruación, ocurre 18-20 días después de la fecundación, es decir, incluso
cuando el embarazo se inició el día 14 del ciclo aproximada antes de la semana 5 desde la fecha de última menstruación
mente. Este límite modula el momento de realización de la (fig. 9-1). A partir de este momento los cambios se suceden
segunda ecografía del embarazo, que debe realizarse sobre la se muy rápidamente y en pocos días aumenta el volumen del saco
mana 20. Desde el año 2010, la nueva Ley de Salud Reproduc gestacional, se visualiza el saco amniótico, aparece la vesícula
Diagnóstico por la imagen en el embarazo 129
Figura 9-1. Gestación de alrededor de 4+5 semanas tras la fecha de la última menstruación, 18-20 días tras el coito fecundante.
Se ve un pequeño saco gestacional de menos de 1 cm de diámetro (solo 2-3 días antes no existía ningún hallazgo).
vitelina y el esbozo embrionario. Las variaciones que se produ En las exploraciones realizadas muy precozmente en la ges
cen semana a semana son muy significativas, lo que nos permite tación pueden surgir dudas sobre la vitalidad del embrión o la
conocer con gran precisión la edad gestacional real. evolución del embarazo. Aunque existe una cronología ecográfi
Tras la aparición del saco gestacional se visualizan cambios ca con hallazgos típicos para cada semana de gestación, cuando
en las estructuras que lo rodean, apareciendo el llamado doble se explora por primera vez a una embarazada no sabemos con
halo decidual, así como en la vascularización intrauterina, certeza cuál es la fecha en que realmente se inició el embarazo
visualizándose el corion. La localización del saco gestacional (no siempre ocurre 14 días después de la fecha de la última
en el espesor del endometrio confirma la existencia de una ges menstruación). En ocasiones, la mujer no recuerda con exacti
tación intrauterina y descarta la gestación extrauterina. Existen tud cuál fue la fecha de su última regla o esta no fue de caracte
casos muy raros de gestación heterotópica, cuando coexisten una rísticas normales. Cuando se observa un saco gestacional con un
gestación intrauterina y otra extrauterina. diámetro promedio de 20-25 mm en el que no se ve embrión,
se puede afirmar con seguridad que se trata de una gestación
Diagnóstico de vitalidad embrionaria no evolutiva, aunque sea la primera exploración ecográfica
realizada. Sin embargo, si no existen hallazgos que permitan
El diagnóstico de la vitalidad embrionaria se objetiva visua
afirmar con seguridad que la gestación se ha interrumpido, lo
lizando el latido del embriocardio o corazón fetal. También
más prudente es recomendar una nueva exploración ecográfica
mediante la señal Doppler color y la aplicación del Doppler
una semana después. Cuando el embarazo es evolutivo y de
pulsado sobre la estructura fetal.
curso normal, se habrán producido cambios significativos y
El latido cardíaco (sonda vaginal) se puede detectar desde
probablemente se visualizará ya latido cardíaco. Si la gestación
que el embrión tiene una longitud craneocaudal de 2-3 mm.
no es evolutiva, es decir, se ha interrumpido, los hallazgos serán
A partir de este momento, siempre se debe visualizar el lati
similares a los de la semana previa. El diagnóstico de muerte
do cardíaco. Su ausencia durante los minutos que dura una
embrionaria o fetal puede establecerse, de entrada, cuando en
exploración habitual indica la muerte embrionaria o fetal. La
un embrión de 5-6 mm de longitud craneocaudal o más no se
ausencia de latido cardíaco indica interrupción del embarazo
visualiza latido cardíaco.
(muerte fetal) cuando la longitud craneocaudal es de 5-6 mm o
más. La figura 9-2 muestra una gestación de 6 semanas y 4 días
en la que se ve un embrión vivo, detectando el latido cardíaco
Diagnóstico de gestación gemelar (cigosidad)
con la ayuda del Doppler color. La frecuencia clásica de la gestación múltiple ha aumentado
por la implantación progresiva de las técnicas de reproducción
asistida. Como se estudia en el capítulo correspondiente, existen
diversos tipos de gestación múltiple. La más frecuente es la
gestación gemelar, que a su vez puede ser monocorial (mono
amniótica o diamniótica) o dicorial (diamniótica).
El primer trimestre del embarazo es el mejor momento para
poder diagnosticar el tipo de gestación gemelar. Cuando se ve
un solo saco gestacional se trata de una gestación monocorial.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuando se ven dos sacos gestacionales independientes, se trata

de una gestación dicorial. Conforme avanza la gestación, aun
que se trate de una gestación dicorial, el contacto entre ambos
fetos se establece únicamente por las membranas amnióticas
(en este caso doble). Además, se visualiza el signo lambda en
la zona de unión de las membranas con la placenta. Al avanzar
el embarazo, las dos placentas pueden estar tan próximas que
parecen fusionadas, siendo difícil el diagnóstico. Cuando se
trata de una gestación monocorial diamniótica, la membrana
de separación es más fina y además arranca perpendicularmente
de la placenta, sin que se vea el signo lambda (fig. 9-3). En
Figura 9-2. Gestación de 6+4 semanas. Se visualizan el saco algunos casos de gestación monocorial diamniótica, sobre
gestacional y el embrión vivo, con una longitud craneocaudal todo cuando existe una transfusión feto-fetal, uno de los fetos
de 5 mm. Un gran hematoma ocupa el resto de la cavidad uterina tiene polihidramnios y el otro oligoamnios, teniendo las mem
(clínica de amenaza de aborto). branas tan pegadas a su piel que parece se trata de una gestación
Figura 9-3. Representación esquemática. La presencia de una proyección de tejido coriónico ecogénico en la base de la membrana
de separación es uno de los signos ultrasonográficos más característicos de la placentación bicorial (signo lambda).
monoamniótica. Las figuras 9-4 y 9-5 ilustran estos datos. La cuadro grave que en ausencia de tratamiento puede producir
figura 9-6 presenta dos casos diferentes de gestación triple. la muerte o graves alteraciones en ambos fetos. Se recomienda,
Desde el punto de vista obstétrico es importante distinguir en este tipo de gestaciones gemelares, el control ecográfico
entre gestaciones gemelares monocoriales y dicoriales, dado cada 2 semanas desde la semana 14-16 hasta el término de la
que el pronóstico de cada tipo de embarazo es diferente. Las gestación. En el feto donante existe oligoamnios, mientras que
gestaciones monocoriales monoamnióticas son las que tienen el receptor tiene intenso polihidramnios. En el donante no se
peor pronóstico. En el 10-15% de las gestaciones monocoriales ve vejiga de la orina, mientras que en el receptor la vejiga está
se produce el llamado «síndrome de transfusión feto-fetal», llena. Este tema se trata con detalle en el capítulo sobre ges
tación gemelar.
Estimación de la edad de la gestación

La edad gestacional real, es decir, el tiempo transcurrido des
de el inicio del embarazo hasta el momento actual, es una
variable de enorme importancia en el control de la gestación.
Los obstetras hacemos equivalente la edad gestacional al tiempo
transcurrido desde la fecha de la última menstruación hasta el
momento actual, y suponemos que el embarazo se ha iniciado
dos semanas más tarde. Sin embargo, hay muchas circuns
tancias en las que no se dispone de este dato con seguridad o
el embarazo no se ha iniciado 2 semanas después de esta fecha.
Es por ello que uno de los objetivos de la exploración ecográfica
durante el embarazo es conocer la edad gestacional real (edad
gestacional ecográfica).
La estimación de la edad de la gestación es tanto más precisa
cuanto más precoz es la evaluación. El primer trimestre de la
gestación, y más concretamente desde las 6-14 semanas, es el
período más preciso para calcular la duración del embarazo a
partir de los datos ecográficos. En este período, las gestaciones
Figura 9-4. Gestación gemelar bicorial biamniótica. Vistas en 2D normales tienen una cronología ecográfica muy específica, con
planimétricas y 3D. Nótese el signo lambda (flechas), característico cambios semana a semana muy significativos, de tal forma
de este tipo de gestación múltiple. que el error máximo que podemos cometer es inferior a una
Figura 9-5. A la izquierda, gestación monocorial biamniótica. Obsérvese la fina membrana de separación, a diferencia de la bicorial,
a la derecha, en la que se observa el signo lambda.
Figura 9-6. Dos gestaciones triples. La de la izquierda tiene tres placentas y la de la derecha tiene dos placentas, una de ellas con dos bolsas.
semana. Los hallazgos y la antropometría se correlacionan

íntimamente con la edad. La medida de la longitud craneo
caudal entre las semanas 8 y 14 es el método más seguro para
estimar la edad de la gestación; después, la estimación es más
imprecisa (9). Conforme avanza el embarazo, variables como
el crecimiento intrauterino retardado o el potencial de creci
miento y las características corporales del feto determinan que
la antropometría no necesariamente se correlacione de manera
exacta con la edad gestacional. De hecho, un feto de 32 semanas
que crece por encima del percentil 90 puede ser tan grande (y
por tanto sus medidas corporales también) como un feto de 41 se
manas que crece por debajo del percentil 10.
Desde el punto de vista práctico, es la ecografía del primer
trimestre, la que se realiza en el cribado combinado del pri
mer trimestre, la que debe utilizarse para estimar la edad de
gestación ecográfica. Esta ecografía debe realizarse entre las
semanas 11 y 13, cuando la longitud craneocaudal del feto es
de 44 a 84 mm. A sabiendas de la variación que esta medida Figura 9-7. Gestación de 6+3 semanas. Se visualizan el saco
tiene, su valor se utiliza para recalcular la fecha de la última gestacional, la vesícula vitelina y el embrión de 5 mm (flecha).
menstruación. Cada longitud craneocaudal corresponde a Imágenes 3D.
una edad de gestación en semanas y días. Se calcula la fecha
en que debería haberse producido la última regla asumiendo
que la concepción se produjo 14 días más tarde. Esta fecha se 25-27 mm; una semana después, 35 mm; en la semana 11 mide
utilizará a partir de este momento y será de vital importancia 45 mm; y en la semana 12, 56-60 mm (94 días desde la fecha
en la valoración del crecimiento fetal en el tercer trimestre de de la última menstruación). Cambios tan evidentes ocurren en
la gestación y en otras decisiones clínicas en el embarazo. Se el plazo de unos días, lo que hace que pueda conocerse la edad
denomina «fecha de última regla por ecografía». gestacional real con un error de solo ±5 días. Las figuras 9-7
La datación del embarazo es importante para disminuir el a 9-11 muestran exploraciones ecográficas realizadas entre las
número de inducciones de parto por embarazo prolongado, semanas 6 y 10, en las que pueden apreciarse los cambios que
además de evaluar el momento apropiado para realizar una se observan de una semana a otra.
cesárea programada y prevenir al pretérmino tardío yatrogénico. El diámetro biparietal puede medirse con facilidad a partir
La estimación correcta de la edad del embarazo también es de la semana 12. Desde la semana 14 hasta el término de la
importante para evaluar el crecimiento fetal, interpretar las gestación, este es el parámetro antropométrico más útil para
pruebas bioquímicas del cribado de las cromosomopatías y calcular la edad gestacional. También la longitud del fémur
tomar decisiones clínicas. Esto no es tan importante en las (a partir de la semana 14-15) y el perímetro cefálico aportan
mujeres con ritmo menstrual normal, que precisan la fecha de información adicional a la del diámetro biparietal en casos
la última menstruación con seguridad y en las que la estimación concretos (tabla 9-2).
de la edad de la gestación por esta fecha y el tamaño del útero Conforme aumenta la edad gestacional, disminuye la pre
en la exploración física son concordantes (10). cisión de la estimación de la edad gestacional real. Entre las
Cuando la edad gestacional es de 5 semanas por la fecha de semanas 12-14 y 20, el diámetro biparietal estima la edad ges
la última menstruación (3 semanas después del inicio real del tacional con un error superior a una semana. Entre las sema
embarazo) es posible visualizar un saco gestacional de 8-10 mm nas 20 y 26, el error de la estimación es de unas 2 semanas, y a partir
de diámetro. A la semana 6 (42 días tras la fecha de la última de este momento supera las 3 semanas. Estos hechos destacan la
menstruación) el saco gestacional ha aumentado de tamaño y importancia de realizar una primera exploración ecográfica en
en su interior se ven la vesícula vitelina, el saco amniótico y un el primer trimestre para datar de la forma más precisa posible
esbozo embrionario de 2 mm de longitud craneocaudal. Una la edad gestacional. Las demás ecografías serán interpretadas
semana más tarde, el embrión tiene claramente latido y mide en función de la edad calculada a partir de la longitud cra
8 mm. A la semana 8, el embrión ya mide 15-16 mm; a la sema neocaudal en la ecografía realizada en el primer trimestre, y el
na 9 (63 días tras la fecha de la última menstruación) ya mide tamaño de las estructuras fetales será utilizado para definir su
Figura 9-8. Gestación de 7 semanas. Se visualizan el saco Figura 9-11. Gestación de 10-11 semanas. Se visualizan el saco
gestacional, la vesícula vitelina y el embrión de 8 mm. Imágenes 3D. gestacional, el saco amniótico, la vesícula vitelina y el embrión
de 39 mm. Imágenes 3D.
crecimiento como normal, aumentado (macrosomas) o dis

minuido (crecimiento intrauterino restringido).
Marcadores precoces de cromosomopatías (v. cap. 10)

Las enfermedades cromosómicas solo pueden diagnosticarse
mediante el estudio citogenético, exigiendo por tanto la obten
ción de una muestra de células fetales, generalmente líquido
amniótico o tejido corial. Algunos fetos con cromosomo
patías muestran anomalías estructurales. Además, determinados
hallazgos, que se pueden observar con la exploración ecográfica
y el estudio Doppler, se asocian con una mayor probabilidad
de que el feto tenga una cromosomopatía. Son los llamados
«marcadores de cromosomopatías» (tabla 9-3). No se trata, por
tanto, de anomalías estructurales como tales, que entrarían en
otro epígrafe, sino de signos, generalmente transitorios, presen
tes en algunos fetos normales, pero que se observan con mucha
mayor frecuencia en los fetos que tienen una cromosomopatía.
Entre las anomalías cromosómicas, es al síndrome de Down
al que probablemente por su frecuencia más importancia se
ha dado y más recursos se han destinado para su detección
Figura 9-9. Gestación de 8 semanas. Se visualizan el saco prenatal. Sin embargo, comparado con la triploidía y con las
gestacional, el saco amniótico, la vesícula vitelina y el embrión trisomías 13 y 18, es quizá el que mayores dificultades plantea
de 15 mm. Imágenes 3D. para su detección con los programas de cribado ecográfico de
la semana 20. Es probable que solo entre el 50 y el 65% de los
fetos con síndrome de Down que alcanzan la semana 20 de
gestación tengan marcadores ecográficos o malformaciones
Figura 9-10. Gestación de 9 semanas. Se visualizan el saco gestacional, el saco amniótico, la vesícula vitelina y el embrión de 25 mm.
Imágenes 3D.
TABLA 9-2 Medidas antropométricas más frecuentemente utilizadas a lo largo de la gestación

9
Edad gestacional Diámetro saco Longitud Diámetro Perímetro Perímetro Longitud
(semanas completas FUM) gestacional (mm) craneocaudal (mm) biparietal (cm) cefálico (cm) abdominal (mm) fémur (cm)
5 10
6 17 2
7 24 8
8 31 15
9 38 26
10 45 32
11 52 44
12 56 2,1
13 70 2,4
14 84 2,8 1,4
15 3,1 105 93 1,8
20 4,7 175 150 3,3
24 5,9 220 200 4,4
28 7,3 300 240 5,3
32 8,3 295 280 6,2
36 9 325 320 6,9
40 9,8 350 360 7,5
Se acepta que el embarazo ha comenzado 2 semanas después de la fecha de la última menstruación.
TABLA 9-3 Marcadores ecográficos de cromosomopatías de la mayoría de los marcadores aislados solo hay un peque
ño efecto sobre la modificación de las probabilidades antes
Marcadores
del ensayo para la trisomía 21, pero con ventriculomegalia,
del primer trimestre Marcadores del segundo trimestre
aumento del pliegue nucal y arteria subclavia derecha aberrante
Translucencia nucal Incremento del pliegue nucal hay un aumento de 3-4 veces en el riesgo, y con hueso nasal
Ausencia de hueso nasal Huesos largos cortos (húmero/fémur) hipoplásico un aumento de 6-7 veces (tabla 9-4) (11).
Onda de velocidad de flujo Hiperecogenicidad intracardíaca
en el conducto venoso Quiste de plexos coroideos
Regurgitación en la válvula Ectasia renal bilateral
Diagnóstico de aborto
tricuspídea Aumento de la amplitud del ángulo La ecografía es la técnica fundamental y actualmente insustitui
Velocimetría Doppler ilíaco ble para el diagnóstico de todas las circunstancias que rodean al
en la arteria umbilical Arteria umbilical única
diagnóstico de la gestación que no evoluciona (interrumpida)
Alteraciones de la frecuencia Cualquier malformación estructural
cardíaca fetal Hidramnios/oligoamnios
y, por tanto, del aborto. La dificultad para hacer un diagnós
Crecimiento intrauterino Marcadores de cordón y placentarios tico correcto es mayor cuanto menor es la edad gestacional y
restringido precoz Otros cuando es la primera exploración que se realiza en el embarazo.
En el primer trimestre, los cambios que se producen semana a
semana son tan intensos que con dos exploraciones separadas
una semana es posible realizar el diagnóstico de certeza en la
estructurales detectables que nos induzcan a ofrecer la técnica
mayoría de las ocasiones.
invasiva. Las trisomías 13 y 18, y la triploidía, muestran de
En el embarazo precoz, es decir, antes de poder visuali
forma casi sistemática malformaciones estructurales de uno
zar un embrión de 3-4 mm de longitud craneocaudal como
u otro tipo que nos alertan para ofertar la técnica invasiva. En
mínimo, la combinación de los datos proporcionados por la
la actualidad se utiliza el sonograma genético en la ecografía
exploración ecográfica y la determinación de la gonadotropina
de la semana 20. La cifra de riesgo de la que se parte es la del
coriónica en sangre de la embarazada proporciona la máxima
cribado combinado del primer trimestre; cuando no se dispone
información.
de esta, la del cribado del segundo trimestre, y si no, la pro
pia de la edad. La presencia de marcadores ecográficos aumenta, Criterios ecográficos de gestación interrumpida o no evo
y su ausencia disminuye, el riesgo de trisomía 21. En el caso lutiva. Se puede establecer el diagnóstico de gestación no evolu
TABLA 9-4 Tasa de detección (TD), tasa de positivos falsos (TPF), razón de verosimilitud (RV) positiva (+) y negativa (−) de los marcadores
ecográficos de trisomía 21
Marcador TD (%) TPF (%) RV + RV − RV aislada*
Foco ecogénico intracardíaco 24,4 3,9 5,83 0,80 0,95
Ventriculomegalia 7,5 0,2 27,52 0,94 3,81
Pliegue nucal aumentado 26,0 1,0 23,30 0,80 3,79
Intestino ecogénico 16,7 1,1 11,44 0,90 1,65
Ectasia renal 13,9 1,7 7,63 0,92 1,08
Húmero corto 30,3 4,6 4,81 0,74 0,78
Fémur corto 27,7 6,4 3,72 0,80 0,61
ARSA† 30,7 1,5 21,48 0,71 3,94
Hueso nasal ausente o hipoplásico 59,8 2,8 23,27 0,46 6,58
*Calculado multiplicando el LR positivo para el marcador dado por el LR negativo de cada uno de los otros marcadores.
†
Arteria subclavia derecha aberrante.
Tomada de Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LC, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2013;41:247-61
tiva cuando en la primera exploración ecográfica realizada se

observa uno de los siguientes hechos: CUADRO 9-1 Hallazgos ecográficos sugerentes
de mal pronóstico sobre la viabilidad de la gestación
• Saco gestacional de 15-20 mm sin vesícula vitelina.
• Saco gestacional de 20-25 mm de diámetro promedio sin
ANOMALÍAS DEL SACO GESTACIONAL
embrión.
• Embrión de más de 5-6 mm de longitud craneocaudal sin Diferencia inferior a 5 mm entre el diámetro promedio del saco y
latido cardíaco. la longitud craneocaudal (oligoamnios precoz), reacción decidual
muy fina, ausencia del doble halo decidual, implantación baja
También se puede establecer el diagnóstico cuando no o aspecto distorsionado del saco
se observan cambios significativos entre dos exploraciones
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
ecográficas separadas al menos una semana, cuando en la pri
mera se ha visto, como mínimo, un saco gestacional de 10 mm Menos de 75 latidos por minuto hasta la semana 7 y menos
de diámetro. de 100 a partir de este momento
Conforme va avanzando el embarazo, la probabilidad de TAMAÑO DEL EMBRIÓN
que ocurra un aborto es menor. Cuando se visualiza el saco Embrión vivo pequeño para la fecha de la última menstruación,
gestacional, la probabilidad de que esa gestación finalice en un especialmente cuando ocurre en mujeres con ciclos regulares
aborto es del 11,5%. Cuando se visualiza la vesícula vitelina,
ANOMALÍAS DE LA VESÍCULA VITELINA
la probabilidad baja al 8,5%. Si ya se ve un embrión de 5 mm
de longitud craneocaudal, desciende al 7,2%. Cuando se ve un Vesícula vitelina muy grande para la edad gestacional
embrión de 6-10 mm es del 3,3%, y todavía menor cuando o muy ecogénica. Dato controvertido, sobre todo en presencia
el embrión tiene más de 10 mm (12). de un embrión vivo
En el diagnóstico de confirmación de gestación no evolutiva HEMORRAGIA INTRAUTERINA (HEMATOMAS)
(aborto) se debe observar la máxima cautela, y siempre que La existencia de hematomas intrauterinos, sobre todo los de
exista la más mínima duda y si las circunstancias clínicas lo gran tamaño, retrocoriónicos, y localizados en el fondo, tienen
permiten, debemos confirmar el diagnóstico con una segunda peor pronóstico que los pequeños, que simplemente despegan
exploración separada al menos una semana de la primera. las membranas y están cercanos al cuello
Signos de mal pronóstico para la viabilidad del embarazo. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS EMBRIONARIOS
Se ha intentado relacionar los hallazgos de la exploración eco Particularmente a partir de la semana 8, la ausencia completa
gráfica realizada en el primer trimestre del embarazo con la de movimientos embrionarios durante el curso de una exploración
probabilidad de que el embarazo siga evolucionando con que se prolonga varios minutos es signo de mal pronóstico
normalidad o acabe siendo un aborto. Pocos de ellos son
ALTERACIONES DEL FLUJO DOPPLER
específicos y siempre requieren exploraciones adicionales (cua
dro 9-1). La existencia de factores tales como patología asociada Poco específico y con escasa aplicabilidad clínica. Un mapa
(miomas, malformaciones uterinas, etc.), hemorragia uterina, color débil alrededor del saco puede asociarse a un mal
edad materna superior a 35-40 años, antecedente de uno o más pronóstico para la viabilidad del embarazo
abortos, o tasa de fracción beta de la gonadotropina coriónica
humana (β-hCG) en sangre materna muy baja, estable o en
disminución, se asocia con una mayor probabilidad de perder
el embarazo, así como cuanto menor es la edad de la gestación.
La figura 9-12 muestra un caso de aborto en curso; durante la
exploración ecográfica se está produciendo la expulsión del saco
gestacional completo.
La figura 9-13 presenta un diagrama de flujo que nos indi
ca la forma en que se debe actuar a partir de los datos de la
exploración de una hemorragia del primer trimestre de la ges
tación, dato clínico que en principio orienta hacia una amenaza
de aborto (13), aunque los diagnósticos finales pueden ser
diversos.
Diagnóstico de embarazo ectópico

El diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico es definitivo
cuando se visualiza un saco gestacional con vesícula vitelina y
embrión fuera de la cavidad endometrial. Cuando además de
Figura 9-12. Imagen en «reloj de arena» que corresponde al inicio
un saco gestacional intraútero se visualiza un saco gestacional
de la expulsión del saco gestacional en un aborto en curso.
fuera, se diagnostica un embarazo heterotópico, coexistiendo
dos embarazos, uno normal, intrauterino y otro extrauterino.
Esta es una circunstancia rara, que ocurre en uno de cada 5.000 em Los hallazgos ecográficos del embarazo extrauterino son los
barazos. mismos que se ven una gestación intrauterina de la misma edad
Sin embargo, en la mayor parte de los casos clínicos de gestacional, pero fuera de la cavidad endometrial. Se pueden
embarazo ectópico el diagnóstico no es tan sencillo, y deben ver sacos gestaciones evolutivos o gestaciones interrumpidas,
combinarse los síntomas y signos clínicos con los analíticos incluso con imágenes sugerentes de aborto tubárico. Muchas
(β-hCG en sangre materna), los ecográficos (tabla 9-5) y, en veces la gestación tubárica se ha interrumpido y aparece una
ocasiones, los laparoscópicos. En una gestación de más de hemorragia. En estos casos suele observarse una masa de con
6 semanas de amenorrea, el hallazgo de un útero vacío (sin tenido irregular, que depende fundamentalmente de la hemo
saco visible) y una β-hCG sérica >1.000 UI/ml es sugerente de rragia. Otras veces la hemorragia que sigue a la interrupción del
gestación ectópica, ya que tiene un valor predictivo positivo embarazo tubárico fluye hacia la cavidad peritoneal (hemoperi
superior al 90% (13). toneo). Otra posibilidad es que, debido al crecimiento del saco
Figura 9-13. Algoritmo diagnóstico basado en la ecografía de la gestación precoz normal. Modificada de Alcázar JL. Valoración
ultrasonográfica de la gestación precoz anormal: conceptos básicos actualizados. Revista Chilena de Ultrasonografía. 2008;11:36-41.
TABLA 9-5 Hallazgos de ecografía transvaginal en el embarazo

ectópico
Hallazgo Razón de verosimilitud*
Actividad cardíaca ectópica >100 (diagnóstico)
Saco gestacional ectópico 23
Masa ectópica y líquido en fondo 9,9
de saco de Douglas
Líquido en fondo de saco de Douglas 4,4
Masa ectópica 3,6
Saco gestacional intrauterino ausente 2,2
Región anexial normal 0,55
Saco gestacional intrauterino 0,07
*Razón de verosimilitud (likelihood ratio) mayor de 5 es una evidencia

de moderada a fuerte de embarazo ectópico; mayor de 10 es
una evidencia fuerte. Si es inferior a 0,1 es una evidencia intensa
en contra de la existencia de embarazo ectópico.
Modificada de Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Implementation
of probabilistic decision rules improves the predictive values of Figura 9-14. Seudosaco gestacional en el embarazo ectópico.
algorithms in the diagnostic management of ectopic pregnancy. Útero vacío con endometrio engrosado.
Hum Reprod. 1999;14:2855-62.
Con mucha menos frecuencia que el embarazo ectópico

tubárico se producen embarazos ováricos, cornuales (en el
gestacional, se produzca la rotura de la trompa, dando lugar a
espesor del cuerno uterino), cervicales (en el cuello uterino)
un brusco hemoperitoneo.
(fig. 9-16), en la cicatriz de una cesárea previa y en la cavidad
Aunque la gestación sea extrauterina también existen cam
peritoneal. En ellos, el papel que desempeña la ecografía es cru

bios endometriales, la llamada reacción decidual. También se
cial. El tratamiento debe decidirse individualmente, teniendo
ha descrito una imagen de seudovesícula gestacional, en el
en cuenta la alternativa del tratamiento médico dada la elevada
grosor de la reacción decidual puede visualizarse una imagen
probabilidad de hemorragias graves.
líquida que se asemeja al saco gestacional de un embarazo
intrauterino normal (fig. 9-14). Generalmente no es tan esférico
y no tiene vascularización alrededor. Dado que muchas veces en
Diagnóstico de mola hidatídica
el embarazo ectópico existe metrorragia, el grosor endometrial El útero aparece lleno de multitud de ecos de baja amplitud
y la seudovesícula no son hallazgos necesarios, pudiendo estar (copos de nieve o panel de abejas) y zonas anecoicas (hemo
ausentes en algunos casos. rragias intrauterinas). No se visualiza el feto. Son frecuentes los
El hallazgo de una masa, generalmente de contenido irregu quistes tecaluteínicos en los ovarios, por el efecto estimulador
lar, de localización paraovárica, con un tamaño de 2-5 cm de de las altas tasas de gonadotropina coriónica. Estos hallazgos
diámetro, coexistiendo con líquido libre intraperitoneal, en el son los típicos cuando la edad gestacional supera las 10-12 se
fondo de saco de Douglas, en una mujer con un retraso mens manas. Cuando es inferior a 8-10 semanas, puede visualizarse
trual y prueba de embarazo positiva, es el dato más frecuente solo un saco anormal, similar a los que existen en gestaciones
de un embarazo ectópico roto (fig. 9-15). interrumpidas, no evolutivas.
Figura 9-15. Embarazo ectópico. Se visualiza una masa parauterina, irregular, vascularizada y con flujos de tipo trofoblástico. Ausencia de saco
gestacional intraútero y líquido libre de fondo de saco de Douglas (sangre).
Figura 9-16. Embarazo ectópico cervical.
La sensibilidad de la exploración ecográfica para el diagnós La proporción de placentas que alcanzan o se aproximan
tico del embarazo molar oscila entre el 35 y el 85% de las molas al OCI disminuye al avanzar la edad de gestación. A partir
diagnosticadas histopatológicamente. La tasa de falsos positivos de las 14-16 semanas, la relación de la placenta o del borde
está comprendida entre el 10 y el 20%. placentario con el OCI tiende a mantenerse hasta el final
El único procedimiento que permite diagnosticar o descartar de la gestación. Las placentas bajas tienden a alejarse poco
la mola hidatídica es el histopatológico, ya que un porcentaje a poco del OCI, y las marginales, muchas veces a hacerse
significativo de casos no muestran signos ecográficos ni clínicos bajas. Las placentas previas oclusivas, generalmente pueden
(macroscópicos) tras la evacuación uterina. La mayor parte de diagnosticarse ya de forma definitiva a partir de las 15-20 se
los casos de falsos negativos de la exploración ecográfica para la manas.
mola hidatídica se diagnostican ecográficamente como abortos La figura 9-19 presenta los tipos más característicos de
diferidos o huevos vacíos. placenta baja y previa. La importancia del diagnóstico eco
Siempre que exista este diagnóstico ecográfico es impres gráfico es capital, ya que permite advertir a la embarazada
cindible el examen histopatológico, aunque en el momento asintomática de la posibilidad de hemorragia genital y de
de la evacuación uterina no se hayan presentado las vesículas que ante tal hecho debe acudir inmediatamente al servicio
propias de la mola hidatídica. La precocidad en la evacuación de urgencias del hospital. Así mismo, en el tercer trimestre,
uterina, basada en los datos ecográficos que confirman la no la revaluación y la confirmación de la placenta previa oclu
viabilidad del embarazo, es la determinante, probablemente, siva permitirán la programación de una cesárea electiva.
de que no se hayan producido las modificaciones coriales que Las placentas bajas o marginales deben ser así mismo reva
dan lugar a las vesículas clínicamente detectables, y por tanto a luadas para decidir si se va a dejar evolucionar el parto por
los signos ecográficos típicos de la mola hidatídica. El estudio vía vaginal.
histopatológico de todo el material abortivo es ineludible,
independientemente de que hayan existido o no signos eco Diagnóstico de acretismo placentario
gráficos. Las figuras 9-17 y 9-18 presentan imágenes de una
El acretismo placentario es una complicación obstétrica
mola hidatídica y de un Coriocarcinoma, respectivamente.
compleja asociada con una elevada morbilidad materna.
Es la consecuencia de la alteración de la interfase endome
Diagnóstico de placenta previa trio-miometrio de la pared uterina. La lesión conduce a una
En todas las exploraciones ecográficas del embarazo, pero placenta anormalmente adherente, y se diagnostica como la
especialmente a partir del primer trimestre, debe valorarse la ausencia total o parcial de la decidua en la histología que, en
relación entre la zona de inserción placentaria y el cuello uteri condiciones normales, se interpone entre el trofoblasto y el
no, concretamente el orificio cervical interno (OCI). Conforme miometrio. En la actualidad, la principal causa del espectro
más precoz es el embarazo, mayor extensión, en relación con del acretismo placentario es la cirugía uterina, en particular
el volumen intrauterino, ocupa la zona de inserción del corion la cicatriz uterina secundaria a la cesárea. En ausencia de re
(placenta). A medida que avanza el embarazo y crece el útero, epitelización endometrial del área de la cicatriz, el teji
el corion no circunda completamente el saco gestacional, sino do trofoblástico puede invadir profundamente el miometrio,
que preferentemente ocupa la cara anterior, la posterior, el incluyendo su circulación, y alcanzar los órganos pélvicos
fondo o los cantos uterinos. circundantes.
Figura 9-17. Mola hidatídica.
Figura 9-18. Coriocarcinoma diagnosticado tras un aborto. Se detecta una intensísima vascularización con flujos de baja resistencia.
Figura 9-19. Placenta previa. Diferentes ejemplos de placentas marginales y previa oclusiva (arriba a la izquierda).
Se clasifica en función del grado de invasión del miometrio: informe con claridad sobre la profundidad de la placentación
anormal y permita el diagnóstico diferencial entre placenta
• Placenta acreta: las vellosidades coriales llegan al miometrio,
ción adherente o invasiva (16). La correlación de los hallazgos
pero sin invadirlo. El 80% de los casos corresponden a esta
patológicos y clínicos con la imagen prenatal es esencial para
modalidad.
mejorar la detección, el diagnóstico y la gestión del espec
• Placenta increta: el grado de invasión es mayor y las vellosi
tro de placenta acreta, y es necesario desarrollar protocolos
dades coriales se extienden por el espesor miometrial, siendo
estandarizados (17).
su incidencia muy baja.
• Placenta percreta: la invasión llega hasta la serosa uterina,
perforando el útero y pudiendo extenderse a estructuras veci
Diagnóstico de anomalías estructurales fetales (1)
nas, tales como el epiplón, el intestino, la vejiga y los vasos La técnica prínceps para el diagnóstico de las anomalías estruc
ilíacos. Es sumamente rara (1:100.000-1:700.000 partos). turales fetales es la ecografía. Sobre todo, interesa diagnosticar
las anomalías estructurales graves, incompatibles con la vida o
La ecografía representa la técnica de elección para el diag
que producen graves minusvalías y pueden requerir tratamiento
nóstico de placenta acreta en el segundo y el tercer trimestres.
intrauterino o atención neonatal inmediata y especializada.
Cuando nos encontremos ante una placenta previa, debemos
Cuando se diagnostica o sospecha una anomalía estructural,
intentar excluir el diagnóstico de placenta acreta especialmente
tenemos la obligación de descartar que se asocie a otras, for
en la gestante con antecedente de cesárea. Los criterios eco
mando parte de un síndrome o secuencia, así como de ofre
gráficos propuestos en la literatura son:
cer una técnica invasiva para conocer el cariotipo y descartar
• Espesor miometrial retroplacentario disminuido (<1 mm). cromosomopatías. La disponibilidad del llamado array-CGH
• Ausencia o irregularidad de la interfase decidual (área hipo nos permite llegar al diagnóstico de un importante número
ecoica retroplacentaria). de enfermedades, una vez descartadas las aneuploidías, alcan
• Hipervascularización placentaria que se extiende al miome zando un nivel de diagnóstico muy superior al del cariotipo
trio o a estructuras vecinas, con múltiples dilataciones vas convencional (18,19). Una vez completado el diagnóstico debe
culares, lagunas placentarias y áreas hipervascularizadas informarse a los padres, incluyendo un pronóstico, para que
en el Doppler color. La presencia de lagunas placentarias decidan si desean continuar con el embarazo o solicitar su
múltiples e irregulares, con flujo turbulento, es el signo que interrupción legal.
aisladamente presenta una sensibilidad más alta. Algunos defectos congénitos graves pueden diagnosticarse
• Presencia de tejido placentario o vasos en el margen utero desde el inicio del segundo trimestre del embarazo (ecografía
placentario, en la interfase entre la serosa uterina y la vejiga de la semana 11 a 13+6), pero en otros el diagnóstico suele retra
urinaria, o invadiendo la vejiga urinaria. sarse hasta la exploración de la semana 20, cuando el tamaño
de las estructuras es mayor y se destina tiempo suficiente para
La gran heterogeneidad en la terminología utilizada para
hacer un rastreo completo de toda la anatomía fetal. Cada vez
describir los grados de placenta acreta y las diferencias en el
en más medida se está destinando tiempo de exploración en
diseño de los estudios limitan la evaluación de la precisión de
la ecografía del cribado combinado del primer trimestre (11 a
la imagen de ultrasonidos en el cribado y el diagnóstico de la
13+6) al estudio de la anatomía fetal, con unos resultados alen
placenta acreta (14).
tadores (20). Profesionales preparados, equipos de alta resolu
En una revisión sistemática (15) que incluyó 20 estudios
ción y tiempo son factores capaces de adelantar el diagnóstico
(3.209 embarazos) para conocer la precisión diagnóstica de la
de algunas patologías que hace años no se diagnosticaban
ecografía al establecer la gravedad de la placentación anormal
hasta la ecografía de la semana 20, como son la reducción de
mente invasiva, los signos ecográficos fueron la pérdida de la
extremidades, algunas anomalías del sistema nervioso central
zona hipoecoica (clara) en la interfase placenta-útero, lagunas
y cierta cardiopatías.
placentarias, interrupción de la pared vesical, adelgazamiento
Las cromosomopatías (fundamentalmente las trisomías 21
miometrial, masa exofítica focal, flujo lacunar placentario, vas
y 18) tienen programas específicos de cribado, por lo que el
cularización subplacentaria e hipervascularidad uterovesical. El
diagnóstico se realiza mediante biopsia corial o amniocentesis,
ultrasonido tuvo una buena precisión diagnóstica en la identi
entre las semanas 11 y 16 de gestación. Actualmente, tras el
ficación de la profundidad de la invasión placentaria, con una
cribado combinado del primer trimestre se dispone del test
sensibilidad del 90,6, el 93,0, el 89,5 y el 81,2% para placenta
fetal no invasivo para seleccionar los casos de muy alto riesgo,
acreta, increta, acreta/increta y percreta, respectivamente; las
siendo cada vez menos numerosas las indicaciones de técnica
cifras correspondientes de especificidad fueron 97,1, 98,4, 94,7
invasiva por este motivo.
y 98,9%. En las lagunas placentarias, la sensibilidad fue del 74,8,
Sin embargo, debemos ser conscientes de que las condi
el 88,6 y el 76,3% para la detección de placenta acreta, increta y
ciones de la exploración no siempre son las idóneas (trans
percreta, respectivamente. La sensibilidad y la especificidad de
misión de los ecos en los tejidos maternos, postura fetal, etc.),
la pérdida de la zona clara en la identificación de la placenta
y que algunos diagnósticos van a pasar desapercibidos. Además,
acreta fueron del 74,9 y el 92,0%, mientras que las cifras corres
determinadas patologías, como por ejemplo algunos tipos de
pondientes a placenta increta y percreta fueron del 91,6, el 76,9,
poliquistosis renal, algunas formas de hidrocefalia y algunas
el 88,1 y el 71,1%. El flujo lagunar tuvo una sensibilidad del
tumoraciones abdominales, entre otras, tan solo pueden ser
81,2, el 84,3 y el 45,2% para la detección de placenta acreta,
diagnosticadas cuando aparecen, es decir, después de la sema
increta y percreta, respectivamente; las cifras correspondientes
na 20. Las figuras 9-20 a 9-28 muestran imágenes de diferentes
de especificidad fueron 84,0, 79,7 y 75,3%. La sensibilidad de
malformaciones fetales.
la hipervascularidad uterovesical fue baja para la detección de
placenta acreta (12,3%), mientras que fue alta para placenta
increta (94,4%) y para placenta percreta (86,2%); las corres
Diagnóstico de anomalías del volumen de líquido amniótico
pondientes cifras de especificidad fueron 90,8, 88,0 y 88,2%, El líquido amniótico está presente en el saco amniótico desde
respectivamente. Los autores concluyen que el ultrasonido tiene su inicio. Durante el primer trimestre, su formación depende
una buena precisión diagnóstica en general al reconocer la pro del organismo materno. Después de 12-14 semanas de ges
fundidad y la topografía de la invasión placentaria. tación, tanto la deglución como sobre todo la orina fetal son
Sin embargo, otros autores consideran que no existe una imprescindibles para el mantenimiento de un volumen de
imagen ultrasónica única ni una combinación de imágenes que líquido amniótico normal. La agenesia renal bilateral o la
9
Figura 9-20. Linfangioma quístico cervical. La tecnología 3D nos amplía la información de la imagen bidimensional y permite una mejor
transmisión de los datos a los padres.
Figura 9-21. Hernia

diafragmática congénita
(gestación de 21 semanas). Según
puede apreciarse, el estómago
y el hígado están desplazando
el pulmón y el corazón.
Las imágenes planimétricas 3D
nos ayudan a conocer el tamaño
y la topografía con mayor
precisión.
Figura 9-23. Oligoamnios completo en un feto de 15 semanas

Figura 9-22. Imagen de múltiples burbujas en el abdomen fetal con agenesia de uretra y, secundariamente, megavejiga, hidronefrosis
que corresponde a un caso de atresia intestinal. y probable ascitis urinosa.
Figura 9-24. Hidronefrosis grave (semana 24). Ocupa

tres cuartas partes del abdomen, desplazando todas
las estructuras, incluso el diafragma. Puede requerir
tratamiento intrauterino, colocando una sonda especial
para derivar la orina al líquido amniótico y disminuir
la presión intraabdominal.
megavejiga por obstrucción o agenesia de uretra conducen muy La valoración del volumen de líquido amniótico se realiza
precozmente a un oligoamnios casi completo. Las obstruccio habitualmente de manera subjetiva, sobre todo cuando es
nes intestinales, en especial la atresia de esófago, conducen al normal. Cuando se observa un volumen de líquido amniótico
polihidramnios. aumentado o disminuido, pueden utilizarse diversos procedi
mientos para cuantificarlo. Los más utilizados son el índice de
Pelan (21), o de los cuatro cuadrantes, y la medida de la bolsa
de líquido amniótico más grande que pueda encontrarse (22).
En ambos procedimientos debe buscarse la bolsa de líquido
amniótico de mayor profundidad perpendicular. La bolsa se
mide sin comprimir la pared abdominal y no debe incluir
el cordón umbilical. Con la técnica de los cuatro cuadrantes
debemos buscar la máxima bolsa en cada uno de los cuadrantes
del abdomen (fig. 9-29). Con la técnica de solo una medida
se identifica la bolsa de máximas dimensiones en el interior
del útero. De igual manera, debe ser perpendicular a la pared
uterina (no buscar planos oblicuos), sin presionar y sin incluir
el cordón umbilical.
La interpretación es diferente cuando se trata de un hallazgo
casual o cuando se encuentra en la valoración de un caso con
un diagnóstico determinado en el que se conocen las modi
ficaciones que puede determinar en el volumen de líquido
amniótico y su trascendencia clínica (p. ej., gemelar monocorial
diamniótico, diabetes, embarazo prolongado, crecimiento
intrauterino restringido, etc.).
Hidramnios. El exceso de volumen de líquido amnióti
Figura 9-25. Poliquistosis renal unilateral. co (más de 2 litros a término) se denomina hidramnios o
Figura 9-26. La rotura de un doble sistema pielocalicial en la semana 19 produjo un gran urinoma perirrenal que llegó a ocupar dos terceras
partes del abdomen. En la semana 26 el tamaño comenzó a disminuir, dejando de comprimir el abdomen y el tórax fetal. Nació un niño
sin compromiso neonatal inmediato.
9
Figura 9-27. Teratoma localizado a la altura del occipital. Estudio de la vascularización con angio-3D. Se inició en la semana 19 de gestación.
En la semana 28 alcanzó un tamaño de algo más de 3 cm de diámetro.
Figura 9-28. Enorme teratoma sacrococcígeo. Figura 9-29. Obtención del índice de Pelan para la valoración
del volumen de líquido amniótico. Se suman los centímetros
de profundidad de las mayores bolsas de líquido amniótico
polihidramnios. Con el sistema de los cuatro cuadrantes de
en cada uno de los cuadrantes que se describen en la figura.
Pelan existe polihidramnios cuando el índice está entre 25
y 30, y es grave cuando es mayor de 30 cm. También puede
afirmarse que existe un hidramnios si hay al menos una bolsa hidramnios también se asocia a eritroblastosis fetal, hidropesía
perpendicular de líquido amniótico mayor de 8 cm. fetal no inmunitaria y lesiones del cordón umbilical y de la
Cuando el hidramnios es leve y aislado, carece de impor placenta. En una embarazada diabética, sobre todo en el tercer
tancia. Casi siempre corresponde a una variante de la normali trimestre de la gestación, puede ser un signo de descompensa
dad. En alrededor del 20% de los casos de hidramnios existen ción, en general coexistiendo con macrosomía. En gestaciones
malformaciones fetales, especialmente anomalías obstructivas gemelares monocoriales, coincidiendo con oligoamnios en la
del tracto digestivo, como la atresia esofágica (asociada con otra bolsa, es un signo de transfusión feto-fetal. El hidramnios
ausencia de la cámara gástrica) y defectos del tubo neural, también se ha descrito como un efecto secundario de la admi
en particular cuando la bolsa mayor mide más de 11 cm. El nistración de propiltiouracilo y yodo radiactivo.
Oligoamnios. Un índice de Pelan (cuatro cuadrantes) inferior Para mejorar la precisión de la estimación del peso fetal, es
a 9 indica oligoamnios leve, mientras que si es inferior a 5 preferible utilizar modelos ecográficos basados en al menos
indica oligoamnios grave. También se considera que existe un tres índices biométricos fetales. Probablemente la estimación
oligoamnios cuando la bolsa mayor de líquido amniótico mide más utilizada actualmente sea la de Hadlock et al. (27), que
menos de 2 cm. incluye el diámetro biparietal, el perímetro cefálico, el períme
La existencia de un oligoamnios, sobre todo diagnosticado tro abdominal y la longitud del fémur. Especialmente en los
en la primera mitad de la gestación, se asocia a malformacio extremos del peso fetal es importante reconocer la tenden
nes congénitas, en especial del sistema nefrourológico. En la cia a la subestimación o a la sobrestimación del peso para
segunda mitad del embarazo, la aparición de un oligoamnios realizar una interpretación adecuada (28). Se han publicado
debe hacernos pensar, en primer lugar, en una rotura de las numerosas ecuaciones utilizando muy diversos parámetros
membranas amnióticas. Si esta se descarta, hay que inves antropométricos. Las más apropiadas son las que incluyen
tigar la existencia de malformaciones del sistema urinario el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunfe
(displasia renal multiquística bilateral, síndrome de Potter rencia abdominal y la longitud del fémur (26,29-31), ya que
tipo I), crecimiento intrauterino restringido, preeclampsia, son las que tienen un error de cálculo menor y una mayor
insuficiencia placentaria y posmadurez. También se ha des reproducibilidad (32).
crito asociado al efecto de la administración de fármacos, En un estudio prospectivo (33) se estimó el peso del feto en
como la indometacina. Un oligoamnios grave siempre se 589 embarazadas a partir de diferentes parámetros biométricos
trata de un signo ominoso. Cuando existe el antecedente medidos por ecografía y utilizando para el cálculo 35 fórmulas
de emisión de líquido amniótico, confirma la rotura de la diferentes. Se incluyeron en el análisis las 441 mujeres que die
bolsa amniótica. Cuando aparece en una de las bolsas de ron a luz dentro de las 48 horas siguientes a la exploración. Las
una gestación gemelar monocorial, generalmente asociado fórmulas basadas en medidas de cabeza-abdomen-fémur fueron
a hidramnios en la otra bolsa, corresponde a un signo del las que tuvieron un menor porcentaje de error medio (8%). Las
síndrome de transfusión feto-fetal. Cuando aparece en la fórmulas que se basan en medidas del abdomen y del fémur
gestación a término o antes del parto, empeora el pronóstico son las que obtienen mejores resultados para los fetos que
para el parto y el feto, aumentando los riesgos de aspiración pesan entre 3.000 y 3.500 g (el 80% de los nacidos se encuen
meconial. tran en menos de un 10% del peso estimado). La mayoría de
las fórmulas son relativamente precisas para predecir los fetos
Evaluación del crecimiento fetal con un peso al nacer inferior a 3.500 g, y todas subestiman el
peso de los fetos de gran tamaño (32).
Estimación del peso fetal. La primera exploración que se
Una revisión sistemática analizó 11 métodos diferentes de
realiza en cada embarazo es la que sirve para calcular la edad
estimación del peso fetal por ecografía y lo comparó con el
gestacional real. En la práctica clínica, la longitud craneocaudal
peso de los nacidos (34). La precisión de la estimación del peso
del feto en la ecografía de la semana 11-13+6 semanas es la
se ve comprometida por la gran variabilidad intraobservador
utilizada para estimar la edad de la gestación ecográfica. En este
e interobservador. Deben hacerse esfuerzos por minimizar
caso, la antropometría fetal sirve para calcular la edad gestacio
esta variabilidad para que la estimación del peso fetal sea útil
nal. A partir de este momento, las medidas fetales se utilizan
clínicamente. Esto puede lograrse mediante el promedio de
para valorar el crecimiento del feto. Se dispone de tablas
varias mediciones, las mejoras en la calidad de la imagen, la
que para cada semana de la gestación presentan la distribución
calibración uniforme del equipo, la experiencia del explorador
por percentiles de la medida de cada segmento corporal del
(larga curva de aprendizaje) y la auditoría periódica de la cali
feto, lo que permite establecer los límites de la normalidad.
dad de la medición.
Conocida la edad gestacional, se puede juzgar para cada una
La estimación del peso fetal tiene especial interés cuando se
de las medidas antropométricas fetales si son normales o están
debe tomar la decisión de finalizar una gestación precozmente,
aumentadas o disminuidas.
por interés fetal o materno, dado que el pronóstico, la actitud y
Basándose en las medidas antropométricas fetales, median
los recursos de asistencia neonatal que se requieren dependen,
te la aplicación de fórmulas polinómicas se puede calcular,
entre otros factores, del peso fetal. También se utiliza para juzgar
de manera aproximada, el peso del feto. Las medidas feta
la velocidad de crecimiento fetal, en casos en que sospeche
les más utilizadas son el diámetro biparietal o el perímetro
crecimiento intrauterino restringido, entre dos exploraciones
cefálico, el perímetro abdominal y la longitud del fémur. Las
sucesivas, generalmente en el tercer trimestre, separadas como
fórmulas utilizadas son muy diversas (tabla 9-6) (23-27).
mínimo 7-10 días.
El error promedio es del 10 al 15% del peso real del feto.
Una vez conocido el peso del feto se debe recurrir a tablas
de normalidad del peso esperado para cada edad de la ges
TABLA 9-6 Fórmulas utilizadas para la estimación del peso fetal tación. Esto es un problema, ya que las tablas de peso al nacer
tan solo son aplicables en la gestación a término, es decir,
Autor Fórmula
entre las semanas 37 y 42. Se conoce que los niños que nacen
Shepard Log10 PN = (0,166 × BIP) + (0,046 × PA) − pretérmino pesan menos, a una edad determinada de la ges
(1982) (0,002646 × BIP × PA) − 1,7492 tación, por ejemplo 32 semanas, que los fetos intraútero que
Thurnau (1983) Log10 PN = (BIP × PA × 9,337) – 229 con esa misma edad que después van a nacer a término. Este
Weiner (1985) Log10 PN = 1,6961 + (0,02253 × PC) +
hecho indica la conveniencia de utilizar tablas propias del peso
(0,01645 × PA) + (0,06439 × LF)
Log10 PN = 1,6575 + (0,04035 × PC) + fetal intrauterino, con las que poder juzgar los pesos fetales
(0,01285 × PA) obtenidos mediante antropometría ecográfica. Por otra parte,
Warsof (1977) Log10 PN = (0,144 × BIP) + (0,032 × PA) – para poder interpretar correctamente el peso fetal intrauterino
(0,000111 × PA × BIP2) – 1,599 estimado, debemos tener en cuenta que el peso esperado es
Hadlock (1985) Log10 PN = 1,3596 + 0,0064 (PC) + 0,0424 superior en los varones que en las mujeres, que es mayor en
(PA) + 0,174 (LF) + 0,00061 (BPD) (PC) – 0,00386 las gestantes que ya tienen varios hijos que en las primigestas,
(PA) (LF) que el peso de la madre y su talla también influyen, y que
BIP, biparietal; LF, longitud del fémur; PA, perímetro abdominal; existen diferencias raciales. El peso esperado para cada edad
PC, perímetro cefálico; PN, peso al nacer. de gestación debería ser «personalizado» para las especiales
características de cada caso (35).
Diagnóstico del crecimiento intrauterino restringido. La diastólico e incluso con flujo reverso en arteria umbilical, aso
exploración ecográfica calcula un peso fetal estimado a partir de ciado a una vasodilatación en el territorio cerebral, como signo 9
la antropometría ultrasónica que debería ser lo más aproximado de centralización y redistribución de flujo. El perfil biofísico
al peso real del feto. El peso calculado debe ser comparado con fetal (volumen de líquido amniótico, movimientos corporales
el peso esperado para esa edad de gestación en cada embarazada y respiratorios fetales, tono fetal) ha sido un procedimiento
en concreto y se calculará la diferencia porcentual, en más o en clásico para valorar el grado de compromiso fetal y de riesgo
menos. Esta información permitirá calcular el percentil de creci fetal, lo que permite adoptar la conducta clínica más apropiada
miento. Cuando la estimación se sitúa por debajo del percentil 10 en función de la edad gestacional. Toda esta información puede
se realiza el diagnóstico de crecimiento intrauterino restringido. ayudar a valorar el caso adecuadamente. La conducta depende
Este tema es tratado específicamente en el capítulo 32. La mayoría del estado fetal, de la existencia o no de maduración pulmonar
de los fetos con una estimación entre los percentiles 3 y 10 corres fetal, y de la edad gestacional.
ponden al concepto de «feto pequeño para la edad gestacional».
Diagnóstico de la macrosomía fetal. La macrosomía fetal
Si la estimación es inferior al percentil 3, y especialmente si es
se diagnostica cuando las medidas antropométricas fetales
inferior percentil 1, se requiere una vigilancia muy estrecha.
ultrasónicas son mayores que las adecuadas para la edad de
Cuando nos encontramos ante un feto cuyo peso es inferior
gestación. Basándose en ellas se calcula el peso, y cuando este se
al percentil 10, es conveniente que el cálculo sea personalizado,
encuentra por encima del percentil 90 para la edad de gestación,
es decir, teniendo en cuenta el sexo del feto, el peso y la estatura
se diagnostica la macrosomía. Pesos por encima del percen
de la madre, la paridad y la raza (35), ya que el peso esperado
til 99 son especialmente preocupantes de cara a la asistencia al
para cada caso puede mostrar diferencias significativas. Cuando
período expulsivo del parto. En la mayoría de las ocasiones se
finalmente se confirma que se encuentra por debajo del percen
trata de macrosomías constitucionales, fetos grandes normales;
til 10, es conveniente completar el estudio con la estimación del
en otras, la causa es una diabetes mellitus materna, en especial
volumen del líquido amniótico y con flujometría Doppler de la
cuando el control de la glucemia no ha sido adecuado.
circulación fetal. Además, se debe realizar un estudio anatómico
La técnica estándar para el diagnóstico de la macrosomía
que descarte malformaciones fetales, valorar la posibilidad
fetal es la exploración ecográfica, siendo más exacta cerca del
de infecciones intrauterinas, estimar el volumen de líquido
parto, en los fetos en presentación cefálica y en las gestaciones
amniótico y realizar flujometría Doppler de la circulación fetal
de mujeres no diabéticas. La estimación del peso fetal en la
(arteria umbilical, arteria cerebral media, conducto venoso de
ecografía del tercer trimestre precoz (28-32 semanas) puede
Arancio y vena umbilical).
infravalorar el peso al nacer por la aceleración del crecimiento
La figura 9-30 muestra un caso normal de velocimetría Dop
que puede ocurrir en la última parte del tercer trimestre (32).
pler obtenido en la arteria umbilical y en la arteria cerebral
Las estimaciones del peso fetal no son precisas, sobre
media. En casos de compromiso fetal, se asiste a una vaso
todo en los fetos con pesos en los extremos de la distribución
constricción periférica generalizada con desaparición del flujo
(pequeños y grandes). Una revisión de 14 estudios para la
detección de fetos con macrosomías (más de 4.000 g) obtiene
una sensibilidad que varía del 12 al 75%, una especificidad que
fluctúa entre el 68 y el 99%, y un valor predictivo positivo del
17 al 79%, todo ello en una población de alta prevalencia de
macrosomía (36).
Aunque el diagnóstico de las alteraciones del crecimiento
fetal debería ser posible en el período prenatal gracias a la eco
grafía, la realidad es que seguimos observando el nacimiento de
fetos con peso muy elevado y otros con crecimiento intrauterino
restringido que no han sido diagnosticados ni sospechados
en la ecografía del tercer trimestre. Deben hacerse esfuerzos
adicionales para iniciar el control del embarazo desde el primer
trimestre (37), realizar las ecografías en los momentos recomen
dados, medir la altura del fondo uterino en la consulta prenatal
y seleccionar a las pacientes con alto riesgo de crecimiento
intrauterino restringido y macrosomía para realizar controles
ecográficos adicionales e individualizar las estimaciones (38).
Determinación de la estática fetal

La estática fetal se diagnostica mediante la exploración física
(maniobras de Leopold). En ocasiones, cuando existen dudas,

la exploración ecográfica permite conocer en tiempo real la
estática del feto. Se ven la situación (longitudinal, transversa
u oblicua), la presentación (cefálica, podálica, tronco) y la
posición. Generalmente, esta información se hace constar en
todas las exploraciones ecográficas desde el inicio del segundo
trimestre hasta el término, pero tiene especial interés en el tercer
trimestre. La mayor parte de las veces la información se obtiene
por vía abdominal, pero en algunas ocasiones la sonda vaginal
puede proporcionar datos adicionales.
Diagnóstico de muerte fetal

Figura 9-30. Velocimetría Doppler de la arteria umbilical y de la La muerte fetal puede diagnosticarse con facilidad y seguri
arteria cerebral media. Ondas normales, obtenidas durante el tercer dad mediante la exploración ecográfica. La ausencia de lati
trimestre de la gestación. do cardíaco, mantenida durante los minutos que dura una
Figura 9-31. Imágenes correspondientes a muerte fetal en las que Figura 9-32. Gestación de 16 semanas. Se visualizan un mioma
se observan ausencia de color y de latido cardíaco, deformación de intramural de 2 cm de diámetro y dos miomas submucosos de 4 cm
las estructuras fetales y edema cutáneo post mortem. de diámetro cada uno.
exploración ecográfica, es signo patognomónico de muerte

fetal. El dato es definitivo a partir de un tamaño embrionario de
6-7 mm de longitud craneocaudal. La utilización del Doppler
color, con velocidades bajas, aplicado al corazón fetal, también
permite visualizar el corazón con ausencia de señal Doppler.
Cuando este dato persiste durante varios minutos, es diagnós
tico de muerte embrionaria o fetal.
Además de la ausencia de actividad cardíaca, en función del
tiempo transcurrido desde la muerte fetal pueden encontrarse
otros signos de muerte fetal, como son la hidropesía fetal y el
acabalgamiento de los huesos del cráneo (fig. 9-31).
Diagnóstico de patología genital asociada a la gestación

La patología genital que con más frecuencia se asocia con la
gestación son los miomas uterinos y los quistes y tumores
de ovario. En ocasiones, la existencia de un riñón pélvico no
diagnosticado puede visualizarse en la primera exploración
del embarazo.
Mioma uterino. Los miomas uterinos son relativamente fre
cuentes. Afectan, si se contabilizan los de pequeño tamaño, al
15-20% de las mujeres en edad reproductiva. Los miomas sue Figura 9-33. Quiste seroso de más de 10 cm de diámetro localizado
len aumentar de tamaño durante el embarazo, especialmente por delante del útero. Debe hacerse un diagnóstico diferencial con
en la primera mitad. Tras el parto suelen regresar al tamaño los quistes lúteos gestacionales, que no suelen llegar a alcanzar este
que tenían antes de comenzar la gestación. Cuando se visua tamaño.
lizan uno o más miomas uterinos en la primera exploración
ecográfica del embarazo, deben anotarse cuidadosamente su
número, tamaño, localización topográfica en el útero y tipo Tumoraciones ováricas y anexiales. En la gestación nor
(intramural, subseroso o submucoso), y las características eco mal es habitual observar, en el ovario que ha dado lugar al
gráficas. La figura 9-32 muestra un caso de varios miomas en óvulo, la formación del cuerpo amarillo gestacional. Esta
una gestante de 15 semanas. En las sucesivas exploraciones se estructura, generalmente quística, llega a alcanzar un tama
debe valorar su evolución tanto en cuanto a tamaño como a ño de 2-4 cm y se mantiene así durante el primer trimestre,
los cambios en sus características ecográficas. Algunos miomas tendiendo a desaparecer durante el segundo. Algunas veces
que han experimentado un gran aumento de tamaño, avanzado alcanza tamaños superiores, de hasta 5-7 cm. Son quistes de
el embarazo pueden experimentar procesos de degeneración contenido seroso que suelen evolucionar hacia la resolución
o necrosis, generalmente por falta de vascularización, lo que espontánea. Rara vez dan complicaciones. La figura 9-33
puede dar lugar a sintomatología clínica, como dolor. Los muestra un quiste seroso de ovario en una gestante de 12 se
miomas subserosos pueden torsionarse con manifestaciones manas.
de dolor, abdomen agudo, etc. También hay que valorar, al Los quistes serosos simples que pudieran existir antes del
igual que con todas las tumoraciones pélvicas, su relación con embarazo deben diferenciarse del cuerpo amarillo gestacional,
el canal del parto, especialmente si se van a comportar como en el que suele detectarse en la superficie más vascularización
un tumor previo (impidiendo el paso de la presentación fetal con flujos de tipo trofoblástico. Los criterios diagnósticos
por el canal del parto). de benignidad o malignidad de las tumoraciones ováricas
CUADRO 9-2 Exploración ecográfica del primer trimestre 9

de la gestación
MODALIDAD
Exploración ecográfica obstétrica básica
EDAD
11-13+6 semanas
OBJETIVOS
• Identificar el número de embriones
• En caso de gestación gemelar, diagnóstico de cigosidad
• Identificar el latido cardíaco embrionario
• Estimar la edad de la gestación
• Medir la translucencia nucal (marcador de cromosomopatía
Figura 9-34. Dispositivo intrauterino detectado en la cara anterior fetal)
del útero de una gestante de 15 semanas. • Observación de la morfología embrionaria
• Identificar la existencia de patología del útero y de los anejos
CONTENIDO
diagnosticables durante el embarazo son los mismos que
• Estudio del saco gestacional y del embrión:
fuera de él. Aunque son poco frecuentes durante la gestación,
• Número de embriones o sacos gestacionales
debe considerarse la posibilidad de endometriomas, procesos
• Presencia o ausencia de embrión
inflamatorios pélvicos y cáncer de ovario.
• Evaluación de la vitalidad embrionaria: movimiento cardíaco
Las tumoraciones ováricas, al igual que fuera del embarazo
y movimiento embrionario
y quizás con más frecuencia por el rápido crecimiento uterino,
• Medida de la longitud craneocaudal y estimación de la edad
pueden experimentar complicaciones, entre las que la torsión es
de la gestación
la más frecuente. La ecografía es una herramienta insustituible
• Medida de la translucencia nucal
para el diagnóstico.
• Localización y características del trofoblasto
La figura 9-34 muestra un caso de embarazo de 17 semanas
• Observación de la morfología del embrión
en una mujer portadora de un dispositivo intrauterino, que se
• Estudio del útero y de los anejos
visualiza en la cara anterior del útero.
Utilización de la exploración ecográfica

en el embarazo normal Ecografía del primer trimestre de la gestación
La ecografía y las técnicas afines, desde un punto de vista teórico, (11-13+6 semanas)
son capaces de explorar el feto y su entorno proporcionando
La primera exploración que se realiza en una gestación normal
información en tiempo real con una gran precisión. Sin
tiene como objetivo fundamental estimar la edad gestacional,
embargo, aunque se trata de una técnica diagnóstica inocua,
pero también todos los que se describen en el cuadro 9-2. Se tra
solo debe utilizarse cuando esté indicada y buscando cum
ta de una exploración ecográfica básica, pero que requiere una
plir objetivos concretos, especialmente la ecografía tridi
formación y una capacitación específicas para medir la trans
mensional.
lucencia nucal. Generalmente se inicia por vía abdominal y se
Las sociedades profesionales han recomendado el número,
puede completar por vía vaginal cuando se considere necesario.
el contenido y los períodos del embarazo en que deben realizar
La SEGO recomienda el examen ecográfico durante el primer
se las exploraciones ecográficas en una gestación que cursa con
trimestre como parte sistemática del control del embarazo. Esta
normalidad. La Sección de Ecografía de la Sociedad Española
conducta no es compartida por otras sociedades profesionales,
de Obstetricia y Ginecología (SESEGO) define las modalidades
que consideran que la exploración ecográfica del primer trimes
de exploración (básicas y de diagnóstico prenatal), así como
tre solo debe ser ofertada como parte integrante de un programa
la titulación que requiere el médico que la realiza (niveles de
de diagnóstico prenatal y que, si este no es el caso, únicamente
capacitación). En la actualidad, la SESEGO recomienda que, en
se realizará cuando haya indicaciones clínicas específicas (39).
el embarazo normal, si es posible, se deben ofrecer y realizar
Los objetivos de esta exploración, conocida como la del
tres exploraciones ecográficas, en momentos concretos y con
primer trimestre, son: 1) identificar el número de embriones;
contenidos específicos:
2) en caso de gestación múltiple, diagnosticar la cigosidad;

• La primera ecografía debe hacerse en las semanas 11-13+6, 3) identificar el latido cardíaco embrionario; 4) estimar la edad
formando parte del cribado combinado del primer trimestre, de gestación; 5) medir la translucencia nucal; 6) observar la mor
estimando el número de fetos y calculando la edad ges fología embrionaria, y 7) identificar la existencia de patología
tacional ecográfica. uterina y de los anejos (v. cuadro 9-2). La ecografía del primer
• La segunda ecografía se realizará entre las semanas 19 y 21, trimestre es útil en las mujeres sanas con embarazos de curso
morfológica, con objeto de confirmar la normalidad de las normal para determinar la edad gestacional y así disminuir
estructuras fetales. las inducciones por gestación prolongada, para el diagnóstico
• La tercera ecografía se hará en el tercer trimestre, preferente precoz de las gestaciones múltiples, para la detección precoz de
mente entre las semanas 34 y 36, para valorar el crecimiento malformaciones fetales no sospechadas, y en el contexto de los
fetal. programas de cribado de las cromosomopatías (40).
La realidad es que se ha prodigado la disponibilidad de Estimación de la edad de la gestación. La estimación segu
equipos de exploración ecográfica en las consultas prenatales y ra de la edad de la gestación es uno de los argumentos más
con frecuencia se realizan exploraciones adicionales, a menudo importantes para realizar la ecografía del primer trimestre de
sin que exista ninguna indicación. manera sistemática a todas las embarazadas. La medida de la
longitud craneocaudal entre las semanas 8 y 13+6 es el método semana 12 en vez de en la semana 18, tiene la ventaja de la
más seguro para estimar la edad de la gestación. Después, la detección precoz de anomalías fetales graves y mortales. Sin
imprecisión de la estimación aumenta (41). embargo, la evidencia científica no permite obtener conclu
Un metaanálisis (42) que incluye 11 ensayos clínicos siones fiables al respecto (45), por lo que no se recomienda el
(37.505 embarazos) comparó la ecografía selectiva frente a la cribado de las anomalías estructurales del feto en la ecografía
sistemática y halló que esta se asocia con una reducción de las del primer trimestre, aunque debe ofertarse esta posibilidad a
inducciones del parto por embarazo prolongado (riesgo relati las mujeres con mayor riesgo de tener un hijo con una anomalía
vo [RR]: 0,59; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,42-0,83) morfológica (40). La SESEGO recomienda que, cuando sea
debido a una mejor datación de la edad del embarazo, y con posible, se realice una valoración anatómica del feto, cuyo
un diagnóstico más precoz de embarazo múltiple (RR: 0,07; contenido, recomendado asimismo por la ISUOG (46), se
IC 95%: 0,03-0,17). La datación del embarazo, además de presenta en el cuadro 9-3.
disminuir el número de inducciones del parto por embarazo Translucencia nucal. La recomendación de la SEGO sobre la
prolongado, permite elegir el momento apropiado para realizar utilización del cribado combinado del primer trimestre como
una cesárea programada y previene el pretérmino tardío yatro procedimiento de elección para el cribado de cromosomopatías
génico. La estimación correcta de la edad gestacional también ha modulado las condiciones de realización de la ecografía
es crucial para evaluar el crecimiento del feto, interpretar las
pruebas bioquímicas del cribado de las cromosomopatías y
tomar decisiones clínicas (40).
CUADRO 9-3 Valoración anatómica fetal sugerida
Gestación múltiple. La exploración ecográfica del primer en la ecografía de la semana 11-13+6
trimestre permite conocer el número de fetos de la gestación e
identificar la corionicidad y amnionicidad de forma fiable. En
CABEZA
el estudio de Sepúlveda et al. (43), la corionicidad se determinó
de forma prospectiva en 369 embarazos de gemelos median Presencia
te una ecografía entre las semanas 10 y 14 de gestación. Los Huesos craneales
embarazos fueron clasificados como monocoriales si había Línea media
una sola masa placentaria en ausencia del signo lambda en la Ventrículos ocupados por plexos coroideos
unión membranoplacentaria, y como dicoriales si había una CUELLO
sola masa placentaria, pero el signo lambda estaba presente, Apariencia normal
o si las masas placentarias no eran adyacentes. En 81 casos Translucencia nucal (tras consentimiento informado
(22%), los embarazos fueron clasificados como monocoriales y por explorador capacitado)*
y en 288 (78%) como dicoriales. El resultado del embarazo
CARA
estuvo disponible en 279 casos, y en los 63 clasificados como
monocoriales dio lugar al nacimiento de gemelos del mismo Ojos con cristalino*
sexo. Del mismo modo, los 100 pares de diferente sexo fueron Hueso nasal
clasificados correctamente como dicoriales. Estos resultados Perfil normal/mandíbula*
demuestran la alta fiabilidad de la ecografía en las sema Labios intactos*
nas 10-14 de gestación para la determinación de la corionicidad COLUMNA
en embarazos gemelares. Vértebras (longitudinal y axial)*
El diagnóstico del tipo de gemelos es importante para Piel intacta*
identificar los embarazos con alto riesgo de complicaciones. TÓRAX
Así, en las gestaciones monoamnióticas aumenta el riesgo de
muerte fetal por complicaciones del cordón umbilical, y en Pulmones simétricos
las monocoriales diamnióticas aumenta el riesgo de síndrome Ausencia de derrames o masas
de transfusión feto-fetal, anomalías congénitas, crecimiento CORAZÓN
intrauterino restringido y mortalidad perinatal (40). Actividad cardíaca rítmica
Cuatro cámaras simétricas*
Anomalías estructurales. Es evidente que la evaluación de
la anatomía fetal en la ecografía del primer trimestre requiere ABDOMEN
un ecografista bien capacitado y con buenos conocimientos Estómago presente en cuadrante superior izquierdo
del desarrollo embrionario. Es muy importante conocer las Vejiga*
variaciones de la apariencia anatómica según avanza la edad Riñones*
de la gestación para evitar los diagnósticos falsos positivos. PARED ABDOMINAL
En una población de bajo riesgo no seleccionada formada
Inserción normal del cordón umbilical
por 6.634 mujeres en las que se realizó una exploración eco
Ausencia de defectos umbilicales
gráfica entre las semanas 11 y 14+6 de gestación, la incidencia
de fetos con anomalías fue del 1,4%, incluyendo 43 anomalías EXTREMIDADES
cromosómicas. Se detectaron 37 de las 63 anomalías estructura Cuatro extremidades con tres segmentos cada una
les, lo que representa una tasa de detección del 59,0% (IC 95%: Manos y pies con orientación normal*
46,5-72,4), con una especificidad del 99% (44). PLACENTA
La sensibilidad para la detección de anomalías fetales estruc
Tamaño y densidad
turales durante una ecografía sistemática alrededor de la sema
na 18 de gestación varía entre el 19 y el 80%, mientras que los CORDÓN UMBILICAL
resultados falsos positivos oscilan entre el 0,06 y el 0,5%. Por Tres vasos*
otro lado, cuando la exploración se realiza alrededor de la
*Estructuras cuya valoración es opcional.
semana 12, la sensibilidad varía entre el 9 y el 54%, mientras Tomado de Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T,
que la tasa de falsos positivos oscila entre el 0,04 y el 0,32%. Kagan KO, et al. ISUOG practice guidelines: performance of first-trimes-
Aunque la sensibilidad para la detección de anomalías fetales ter fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:102-13.
estructurales puede ser menor si la ecografía se realiza en la
básica del primer trimestre. Aunque existen diversas opcio Ecografía del segundo trimestre de la gestación
nes (47), el análisis de sangre materna (proteína plasmática A aso 9
ciada al embarazo y β-hCG) se realiza entre las semanas 9 y 10,
(de diagnóstico prenatal)
y la ecografía entre las semanas 11 y 13+6. Este es el período en La ecografía de la semana 20 tiene como objetivo fundamental
el que se ha validado el procedimiento (longitud craneocaudal la visualización de la anatomía del feto para identificar las
entre 44 y 84 mm) para medir la longitud craneocaudal y la malformaciones estructurales. Para conseguir este objetivo
translucencia nucal (48). es necesario disponer de un equipo de alta resolución, que
La ecografía del primer trimestre permite cuantificar el ries el explorador tenga la formación adecuada para realizar una
go de síndrome de Down y de otras anomalías cromosómicas ecografía de diagnóstico prenatal y que disponga del tiempo
midiendo la translucencia nucal (49). El aumento de la trans necesario para la exploración. Los objetivos y contenidos de la
lucencia nucal se asocia con las trisomías 21, 18 y 13, así como ecografía del segundo trimestre se describen en el cuadro 9-4.
con otras anomalías cromosómicas, malformaciones congénitas La recomendación de la SESEGO en cuanto a las estructuras
y síndromes genéticos. Además, los fetos cromosómicamente fetales que deben ser identificadas se presenta en el cuadro 9-5,
normales con aumento de la translucencia nucal tienen un basada en el documento de la ISUOG (52).
mayor riesgo de cardiopatía congénita, siendo aconsejable En algunas ocasiones, gracias a los equipos de alta reso
un estudio ecográfico del corazón fetal. La combinación de la lución es posible identificar con seguridad todos los órganos
translucencia nucal con el cribado bioquímico mejora la tasa de fetales, pero en otras, la exploración es difícil. Las causas que
detección y se recomienda como programa de cribado. con mayor frecuencia determinan una inadecuada visualización
La realidad es que, en la actualidad, esta ecografía tiene una son el grosor de la pared abdominal materna, la postura fetal, la
importancia trascendental (50). Además de la exacta valoración posición dorso anterior y la existencia de la placenta en la cara
de la edad gestacional, con los equipos de alta resolución puede anterior del útero. En general, esta exploración se realiza ínte
realizarse un estudio anatómico fetal, realizar la medida de la gramente por vía abdominal, pero en ocasiones debe utilizarse
longitud craneocaudal y de la translucencia nucal, y cuando la vía vaginal para identificar algunas estructuras fetales que se
esta es alta (por encima del percentil 95 o 99), identificar otros encuentran próximas al cuello uterino.
marcadores de cromosomopatías; los más importantes son la La exploración vaginal en este momento permite la visuali
ausencia de hueso nasal, la ausencia de flujo telediastólico o el zación del cuello uterino y su medida. Algunas publicaciones
flujo reverso en el conducto venoso de Arancio, y la existencia han comunicado que cuando el cuello uterino es menor de
de regurgitación en la válvula tricuspídea. La existencia de uno 15, 20 o 25 mm aumenta la probabilidad de que se produzca
o más de estos marcadores incrementa el riesgo de cromoso el parto pretérmino, pudiendo estar justificada la aplicación
mopatía y puede ser incluido en algunos algoritmos de cálculo. de algunos procedimientos para evitarlo. Aún no se ha con
La combinación de datos bioquímicos y ecográficos (cribado sensuado la aplicabilidad clínica de esta información. Con la
combinado del primer trimestre) puede llegar a alcanzar una sonda vaginal también puede valorarse con precisión el borde
tasa de detección para síndrome de Down de más del 90%, con de inserción placentaria (placentas previas, marginales y bajas),
solo un 3% de falsos positivos. así como algunos casos de inserción velamentosa de cordón y
Todo este conjunto de «herramientas» nos ha intentado la vasa previa.
ayudar a evitar técnicas invasivas «innecesarias», que inexorable En ocasiones, ante las dificultades para lograr una adecuada
mente se asocian con un riesgo de pérdida fetal. La realidad es visualización, se indica la repetición de la exploración pasados
que su correcta realización requiere un muy alto entrenamiento
y tiempo. La actual disponibilidad del test fetal no invasivo, con
un coste relativamente alto, aunque en el futuro menor, pero CUADRO 9-4 Exploración ecográfica del segundo trimestre
sin riesgo de pérdida fetal, nos está llevando a cambios en la de la gestación
forma de utilizar los recursos disponibles.
Hasta hace poco tiempo, todo riesgo de hasta 1:250, 1:270 MODALIDAD
o 1:300 indicaba que debía ofertarse una técnica invasiva para Exploración ecográfica de diagnóstico prenatal
cariotipo. Ahora se está poniendo a disposición de la sanidad EDAD
pública la posibilidad de utilizar el test fetal no invasivo. En
la comunidad autónoma de Aragón, como en otros entornos 18-20 semanas
con pequeñas variaciones, se ofrece a todas las gestantes en las OBJETIVOS
que el cribado combinado indica riesgos entre 1:50 y 1:1.000. • Diagnóstico de anomalías estructurales y marcadores
Se recomienda establecer el riesgo únicamente con los datos de cromosomopatías
bioquímicos, la translucencia nucal y la longitud craneocaudal, • Si no se ha realizado la ecografía de nivel básico del primer
en un intento de minimizar los falsos negativos. trimestre, incluye sus objetivos
También en este momento se pueden medir la onda de
CONTENIDO
velocidad de flujo de las arterias uterinas y la longitud cervical.
• Evaluación de la vitalidad fetal
Esta información, junto con otros datos y los antecedentes
• Biometría fetal:
personales y obstétricos, ayuda a conocer la probabilidad de que
• Diámetro biparietal
la gestante desarrolle una preeclampsia o un parto pretérmino,
• Circunferencia cefálica (CC)
como se verá en otros lugares de este libro.
• Diámetro abdominal medio
Una opción de futuro viene presentada por un editorial
• Circunferencia abdominal (CA)
de Nicolaides (51) que propone el modelo de la pirámide
• Cociente CC/CA
invertida, afirmando que «es cada vez más evidente que una
• Longitud del fémur
visita integral en las semanas 11-13, combinando las caracterís
• Evaluación de la anatomía fetal*
ticas maternas y la historia con los resultados de las pruebas
• Localización y características (gradación) de la placenta
biofísicas y bioquímicas, permite definir el riesgo específico
y cordón umbilical (número de vasos)
de la gestante para un amplio espectro de complicaciones del
• Estimación del volumen de líquido amniótico
embarazo, incluyendo aborto espontáneo y muerte fetal, pre
eclampsia, diabetes gestacional, restricción del crecimiento *Véase el cuadro 9-5.
fetal y macrosomía».
letales o sumamente graves e incurables. Otras anomalías que se

CUADRO 9-5 Valoración anatómica fetal sugerida pueden diagnosticar en este momento pueden requerir terapia
en la ecografía de la semana 20 fetal intrauterina, y otras un tratamiento neonatal inmediato
urgente (programación del parto en tiempo y lugar).
CABEZA Hasta la generalización del cribado combinado del primer
Huesos craneales intactos trimestre, capaz de detectar hasta el 90% de las cromosomo
Cavum del septum pellucidum patías (especialmente el síndrome de Down), los llamados mar
Línea media cadores suaves (soft markers) de cromosomopatías adquirieron
Tálamos una importancia trascendental en la ecografía de la semana 20.
Ventrículos cerebrales Actualmente, en gestantes a las que se ha realizado el cribado
Cerebelo combinado del primer trimestre, los marcadores tan solo pue
Cisterna magna den ser manejados en el contexto del llamado sonograma ge
nético (v. tabla 9-4).
CARA
En el sonograma genético, la gestante llega con un riesgo
Presencia de ambas órbitas determinado por el cribado combinado del primer trimestre, y
Perfil facial medio* la presencia o la ausencia de marcadores determina el aumento
Presencia de la boca o el descenso del riesgo ya existente (11). Los marcadores más
Labio superior intacto utilizados en la actualidad son el pliegue nucal mayor de 6 mm,
CUELLO la cortedad del fémur o del húmero (por debajo del percen
Ausencia de masas (p. ej., higroma quístico) til 5), la ectasia renal (más de 4 mm el diámetro anteroposterior
de la pelvis renal), el intestino hiperecogénico, los quistes de
TÓRAX/CORAZÓN
plexos coroideos y el punto ecogénico intracardíaco. Adicio
Aspecto normal del tórax y pulmones nalmente deben valorarse la presencia de ventriculomegalia
Actividad cardíaca (más de 10 mm), la hipoplasia o la ausencia de hueso nasal,
Corte de cuatro cámaras con corazón en posición normal y la presencia de la arteria subclavia derecha aberrante. Todos
Tractos de salida de aorta y pulmonar los mencionados tienen especial interés en el cribado del sín
No evidencia de hernia diafragmática drome de Down.
ABDOMEN Cuando el sonograma genético indica un riesgo de 1/1.000
Estómago en posición normal o superior puede estar indicado (según protocolos) el ofre
Intestino no dilatado cimiento del test fetal no invasivo (si se dispone de tiempo
Ambos riñones presentes suficiente) o directamente una técnica invasiva. La gestante debe
Lugar de inserción del cordón ser informada y la técnica invasiva ofertada cuando el riesgo
final es superior a 1/250-300. La existencia de cualquier ano
ESQUELETO
malía estructural también debe ser una indicación para ofrecer
No defectos ni masas en la columna vertebral en cortes una técnica invasiva para descartar una cromosomopatía y, en
transversos y digitales caso de normalidad, realización de arrays. Es bien conocido
Brazos y manos presentes normalmente relacionados que la asociación depende del tipo de malformación (p. ej., el
Piernas y pies normalmente relacionados canal atrioventricular se asocia a la trisomía 21, mientras que
PLACENTA la transposición de las grandes arterias apenas lo hace con las
Posición cromosomopatías).
No existencia de masas Diversas publicaciones han analizado la eficacia y la seguri
Lóbulos accesorios dad diagnóstica de una exploración ecográfica de diagnóstico
prenatal cuando en lugar de realizarse en la semana 20 se hace
CORDÓN UMBILICAL
más precozmente. Conforme avanza la tecnología y en manos
Tres vasos* de ecografistas expertos, se ha comunicado que ya desde la
GENITALES semana 14-15 es posible el diagnóstico de una gran parte de
Masculinos/femenino las anomalías fetales graves que de otra forma no se diagnos
ticarían hasta la semana 20. En nuestra opinión, aunque esto
*Estructuras cuya valoración debe realizarse, si es posible. es cierto, no justifica en la actualidad adelantar a una edad ges
Tomado de Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- tacional más precoz la ecografía de diagnóstico prenatal (19-21 se
Andrade E, Johnsen SL, et al.; ISUOG Clinical Standards Committee.
manas) como método de cribado en la población general, ya
Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal
ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:116-26.
que el número de exploraciones que deberían repetirse aumen
taría considerablemente y, además, un importante número de
anomalías y marcadores ecográficos de cromosomopatías no
aparecen hasta semanas más tarde.
unos días, pero en otros se debe informar definitivamente a
Las grandes limitaciones que tiene esta exploración utilizada
la embarazada de la imposibilidad de realizar una adecuada
como cribado poblacional para diagnosticar todos los defectos
exploración de diagnóstico prenatal. En las gestantes con alto
congénitos presentes al nacer aconsejan que la embarazada y
riesgo de que el feto padezca alguna malformación, la explora
su pareja reciban información específica a este respecto, y que
ción debe repetirse sobre la semana 28 de embarazo.
firmen un documento de consentimiento informado, siguiendo
El motivo para elegir esta edad gestacional es el límite legal
las recomendaciones de las sociedades profesionales. El estudio
para la interrupción del embarazo por defecto congénito fetal
Eurocat, que registra en Europa los defectos congénitos que se
que indica la legislación en España (22 semanas de embarazo).
diagnostican hasta la primera semana de vida, indica que aproxi
Si se realiza alrededor de la semana 20 queda tiempo para cono
madamente el 2,5% de los nacidos tienen al menos un defecto
cer el cariotipo o confirmar el diagnóstico de malformación
congénito, y de ellos, alrededor de la mitad son diagnosticables
fetal. Se informa y asesora a la pareja, para que pueda tomar
por ecografía.
la decisión de continuar con el embarazo o interrumpirlo.
La actual legislación permite la interrupción del embarazo Cabeza fetal. Las medidas antropométricas más importantes
en cualquier momento ante el diagnóstico de enfermedades son el diámetro biparietal y el perímetro cefálico (fig. 9.35).
Figura 9-35. Cortes ecográficos recomendados para obtener las medidas del cráneo, el abdomen y el fémur.
La antropometría cefálica se debe completar con la medida del

perímetro abdominal y de la longitud del fémur.
Se recomienda explorar y medir el pliegue nucal, la cisterna
magna y los ventrículos laterales (cuernos anteriores, posterio
res y plexos coroideos), así como el diámetro transverso del
cerebelo. Se debe realizar un corte transversal a nivel de la sutura
interhemisférica, visualizando el cavum del septum pellucidum, el
cuerpo calloso (si es posible), el tercer y el cuarto ventrículos,
los tálamos, el cerebelo y la fosa posterior. La mayor parte de
las anomalías del sistema nervioso central alteran la simetría
de las estructuras encefálicas, o producen ventriculomegalia o
hidrocefalia, o alteraciones de la fosa posterior o de la cisterna Figura 9-36. Esquema de corte transversal cefálico en el que
magna. El pliegue nucal es normal en esta edad de gestación se observa el signo de la banana y del limón asociados a defectos
hasta los 6 mm, el ventrículo lateral hasta 10 mm y la fosa pos del tubo neural.
terior suele medir entre 4 y 10 mm.
El signo del limón, con un estrechamiento del cráneo a nivel
probablemente la más compleja, dado que sus anomalías son
de las suturas entre parietal y frontal, y el signo de la banana,
relativamente frecuentes y para su evaluación dependemos en
con un borramiento de la fosa posterior y desaparición del
gran medida de la postura fetal. Como mínimo deben obser
aspecto cóncavo del cerebelo, se asocian a defectos del tubo
varse las cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos), el
neural (fig. 9-36). En el síndrome de Dandy Walker falta el
tabique interventricular y los tractos de salida de las arterias
vermis cerebeloso (fig. 9-37). También debe visualizarse la cara
aorta y pulmonar (fig. 9-39).
fetal, observando la existencia y la simetría de las estructuras
El diagnóstico de las anomalías cardíacas es el más complejo
faciales, y el labio superior y la mandíbula para descartar el
de todos. Las malformaciones cardíacas son, en todas las series,
labio leporino y la fisura palatina (fig. 9-38). Estas imágenes
las que tienen el menor porcentaje de diagnósticos prenatales,
permiten diagnosticar los casos de labio leporino y transmitir
especialmente si la exploración se realiza antes de la sema
muy bien la información a los padres. La patología malforma
na 24. Algunas malformaciones cardíacas son incompatibles con
tiva más frecuente en la cabeza y la cara son la anencefalia y el
la vida, otras se asocian a otras malformaciones o síndromes, y
encefalocele (muchas veces ya diagnosticados en la ecografía
todas en conjunto suelen requerir una atención neonatal inme
del primer trimestre), la hidrocefalia y el labio leporino.
diata altamente especializada. Muchas de ellas son aisladas y
Tórax fetal. Se deben explorar los pulmones y el corazón, así tienen buen pronóstico, como la comunicación interventricular.
como el diafragma, comprobando que el estómago y el hígado Las dificultades para su diagnóstico radican, por una parte,
se encuentran intraabdominales. La exploración del corazón es en la visualización de las estructuras, que muchas veces depende
Figura 9-37. Síndrome de Dandy Walker. Agenesia del cuerpo del cerebelo. Diagnóstico al visualizar la fosa posterior en el cráneo fetal.
Figura 9-38. La tecnología 3D y 4D (3D en tiempo real), además de permitir una completa exploración de superficie, abre un nuevo camino
en cuanto a la observación de la conducta fetal por lo que respecta a movimientos, gestos, etc., lo que está siendo motivo de investigación en
la actualidad.
han podido estar compensados intraútero se manifiestan de

manera abrupta.
Por esta razón, la exploración del corazón fetal ocupa una
parte importante de las exploraciones ecográficas de diagnóstico
prenatal. Las cardiopatías son el defecto congénito más habi
tual, afectando aproximadamente a uno de cada 150 nacidos.
Las más frecuentes son la comunicación interventricular, el
defecto del tabique auriculoventricular, la transposición de las
grandes arterias, la tetralogía de Fallot, la estenosis pulmonar,
la coartación aórtica y la hipoplasia de cavidades izquierdas.
La enfermedad adenomatosa quística congénita pulmonar es
la anomalía pulmonar más frecuente. La hernia diafragmática
tiene una prevalencia de un caso por cada 4.000 nacidos.
Figura 9-39. Corazón normal. Como mínimo debemos visualizar

Abdomen fetal. Se debe explorar su contenido y su contorno.
las cuatro cavidades, el tabique auriculoventricular, los tractos de
La integridad de la pared abdominal y la normalidad de la en
salida de la aorta y de la pulmonar, y el agujero oval. Sin embargo,
trada del cordón nos permite descartar el onfalocele y la
en algunas ocasiones esto no es posible debido a la mala visualización
gastrosquisis. Se evaluará la integridad del diafragma y si hay
o a la postura fetal.
hernias diafragmáticas congénitas. Se visualizan el hígado, la
vesícula biliar y el estómago. Debe descartarse la existencia
de imágenes anómalas, como la imagen de «doble burbuja»,
de la postura fetal, pero también en las especiales caracterís relacionada con atresia de duodeno. Las atresias intestinales
ticas de la circulación fetal, con la existencia sobre todo del suelen manifestarse por la presencia de múltiples imágenes
foramen oval y del ductus. Justo en el momento del nacimiento, quísticas. Se deben identificar los riñones, las glándulas supra
la necesidad de oxigenar la sangre en el pulmón, a diferencia del rrenales y la vejiga de la orina. Tanto el estómago como la
feto, en el que la sangre oxigenada llega por la vena umbilical, vejiga, a lo largo de la exploración pueden variar en su tamaño.
modifica todo el sistema cardiocirculatorio, y defectos que Por ejemplo, tras la micción fetal, la vejiga prácticamente no
se visualiza. En fetos femeninos puede observarse una imagen de los pies). La reducción de las extremidades es mucho menos
correspondiente a un quiste de ovario fetal, habitualmente con frecuente (un caso por cada 1.500-2.000 nacidos). 9
buen pronóstico.
Cordón umbilical. Se debe valorar el lugar de su inserción
La medida de una pelvis renal por encima de 4-5 mm (ecta
placentaria, intentando identificar los casos de inserción vela
sia renal) se ha utilizado, cuando es bilateral, como marcador
mentosa de cordón), así como su entrada en el abdomen del
menor de cromosomopatías (fig. 9-40). Si está entre 6 y 10 mm,
feto (fig. 9-42). Por otra parte, se deben reconocer sus vasos
se debe revaluar pasadas unas semanas para ver si progresa.
normales, dos arterias y una vena. En la semana 20, el Doppler
Cuando la medida es superior a 10 mm, se hace el diagnóstico
color ayuda a su identificación. Suele ser adecuado identificar
de hidronefrosis.
las dos arterias umbilicales rodeando a la vejiga fetal. Cuando
Las anomalías abdominales más frecuentes son las renales,
existe una arteria umbilical única, así como cuando se visuali
concretamente la hidronefrosis congénita. Las atresias de esó
zan a su nivel quistes o tumoraciones, se debe considerar que
fago e intestinales, así como la imperforación del ano, tienen
se trata de un marcador más de defectos congénitos que de
en conjunto una prevalencia de un caso por cada 1.000 nacidos
cromosomopatías, por lo que debe realizarse una minuciosa
aproximadamente. La gastrosquisis y el onfalocele (asociado
exploración de todos los órganos y sistemas.
este con frecuencia a cromosomopatías) aparecen en un caso
por cada 3.000-4.000 nacidos. La figura 9-41 ilustra una intensí Determinación del sexo fetal. A partir de la semana 14-15 casi
sima ascitis fetal. Se trata de una gestación gemelar monocorial siempre es posible identificar el sexo fetal (fig. 9-43). El hipos
diamniótica con una grave y precoz transfusión feto-fetal. El padias es la anomalía más frecuente, con una prevalencia de
gemelo con ascitis es el feto receptor. 16 casos por cada 10.000 nacidos. Los genitales externos inde
terminados se presentan en un caso por cada 14.000 nacidos.
Extremidades fetales. Deben identificarse las cuatro extremi
dades: muslos, piernas y pies, brazos, antebrazos y manos. No Placenta. Deben visualizarse su inserción (anterior, posterior,
siempre es posible. Se debe medir la longitud del fémur y del fondo, etc.) y su localización en relación con el cuello uterino
húmero. Una medida disminuida del fémur o del húmero para (no baja, baja, marginal o previa). Los diagnósticos de placenta
la edad de gestación, o un aumento del cociente entre el diáme previa o marginal, en general, no deben ser definitivos hasta
tro biparietal y la longitud del fémur o del húmero, deben ser alcanzar como mínimo la semana 20 de gestación. La eco
considerados también como marcadores de cromosomopatías estructura placentaria también debe ser evaluada. Para ello se
(síndrome de Down). Las displasias esqueléticas muestran utiliza la clasificación de Grannum, con especial aplicación en
medidas muy disminuidas del fémur y del húmero (diferencia fases más avanzadas de la gestación (53). Este autor clasifica
de más de cuatro desviaciones estándar). La simetría y la actitud la densidad ecográfica placentaria en cuatro grados, que van
de las extremidades también deben ser evaluadas. En uno de del 0 al III. El grado 0 corresponde a una placenta homogénea,
cada 300 nacidos existe algún tipo de anomalía de las extremi con placa corial y basal apenas visible. En el grado I existe un
dades. Las más frecuentes son la polidactilia y la sindactilia, ligero aumento de la ecogenicidad. En el grado II empiezan
así como los talipes de extremidades inferiores (malposición a visualizarse calcificaciones que dibujan los cotiledones y
Figura 9-40. Ectasia renal bilateral (>4-5 mm de diámetro anteroposterior de la pelvis renal). Marcador ecográfico menor de cromosomopatías.
Semana 20.
Figura 9-41. Intensísima ascitis fetal en un feto receptor en un caso grave y precoz de gestación gemelar monocorial con síndrome
de transfusión feto-fetal.
Figura 9-42. Imagen 3D de cordón umbilical y entrada

en el abdomen fetal.
Figura 9-43. Visualización 3D de genitales masculinos.
aparecen indentaciones en la placa basal. En la placenta de

grado III, las indentaciones van de la placa basal a la corial,
dibujando completamente los cotiledones, que muestran múl
tiples calcificaciones, las cuales se observan como imágenes
muy ecogénicas (fig. 9-44). Un hallazgo menos frecuente es el
corangioma placentario (fig. 9-45), diagnosticado en la sema
na 15 de gestación.
Líquido amniótico. El volumen del líquido amniótico debe
ser evaluado. Hasta las 24-26 semanas no es posible utilizar
el índice de Pelan de los cuatro cuadrantes. Como ya se ha
explicado, el hidramnios obliga a descartar las malformaciones
obstructivas del tracto digestivo, mientras que el oligoamnios
se relaciona con las anomalías del sistema nefrourológico.
El feto debe deglutir líquido amniótico y orinar para que la
renovación del líquido amniótico se mantenga en sus límites de
normalidad. Tanto el oligoamnios como el hidramnios se con Figura 9-44. Placenta de grado III de Grannum. Se visualiza un aumento
sideran en sí mismos marcadores de anomalías morfológicas de la ecogenicidad; se marcan los cotiledones y la placa basal.
fácilmente detectables con la exploración ecográfica (figs. 9-46

y 9-47). 9
Ecografía del tercer trimestre de la gestación
La SEGO recomienda realizar a todas las embarazadas una eco
grafía entre las semanas 32 y 35+6 con los siguientes objetivos:
1) identificar la vitalidad y la estática fetal; 2) estimar el creci
miento fetal; 3) diagnosticar las anomalías de la localización
placentaria; 4) diagnosticar las anomalías del volumen del
líquido amniótico, y 5) en casos indicados, realizar estudios
de flujos fetoplacentarios (cuadro 9-6).
En la actualidad se aconseja su realización a las 34-36 se
manas para los casos de evolución normal, dado que es
más probable detectar un crecimiento intrauterino restringido
tardío. Cuando exista un riesgo incrementado de crecimiento
intrauterino restringido, o ante medidas bajas de la altura del
fondo uterino, se debe adelantar la exploración ecográfica a
la semana 28, 30 o 32, pretendiendo diagnosticar lo antes
posible los casos más graves de crecimiento intrauterino res
Figura 9-45. Corioangioma placentario. tringido.
En otros países europeos, como Francia, Suiza, Bélgica y
Alemania, también es habitual incluir como parte de la asis
(malformaciones) y de cromosomopatías, por lo que cuando tencia prenatal la realización de una ecografía durante el tercer
se identifican se debe revisar la anatomía fetal en la búsqueda trimestre del embarazo. Sin embargo, en otros, como Canadá
de anomalías asociadas. y los Estados Unidos, no se recomienda, ya que consideran que
Cuello uterino. Por vía abdominal, pero preferentemente por no proporciona beneficios a la madre ni al feto, en coherencia
vía vaginal, es posible identificar con precisión el cuello del úte con los resultados de un metaanálisis publicado inicialmente
ro. Este dato tiene interés por una parte para valorar la relación en el año 2000 y revisado en 2015 (54).
entre el orificio cervical interno y el borde de la inserción de la Sin embargo, se debe conocer que los estudios incluidos en
placenta. Además, las modificaciones del cuello del útero, en el metaanálisis se llevaron a cabo durante los años 1970 y 1980.
relación con incompetencia cervical, sobre todo en la primera La tecnología de ultrasonido, el conocimiento de la técnica y la
mitad de la gestación, y con los casos de amenaza de parto capacitación de los profesionales que la utilizan ha mejorado.
pretérmino o alto riesgo de amenaza de parto pretérmino, son Es poco probable que los resultados de las investigaciones
Figura 9-46. Cuello uterino durante la gestación. En el lado izquierdo, distendido, con la vejiga llena de orina.
Figura 9-47. Cuello uterino acortado, modificado, con signos de mal pronóstico para amenaza de parto pretérmino (infundibulación).
Se deben observar la estática fetal (situación y presentación) y

CUADRO 9-6 Exploración ecográfica del tercer trimestre los movimientos fetales.
de la gestación El repaso a la anatomía fetal no precisa ser tan meticuloso
y exhaustivo como en la ecografía de diagnóstico prenatal de
MODALIDAD la semana 20. Cuando esta exploración ha sido realizada y se
Exploración ecográfica obstétrica básica han visualizado las estructuras que se describieron previamen
te, los datos que deben buscarse son los de aquellos órganos
EDAD
que, siendo previamente normales, han podido desarrollar
32-36 semanas patología. Se hará un repaso de los ventrículos laterales (des
OBJETIVOS cartar hidrocefalia), los riñones (descartar hidronefrosis u otra
• Identificar la estática fetal patología), el abdomen, los pulmones y el corazón (masas,
• Identificar el latido cardíaco fetal derrames pleural y pericárdico), etc. Hasta un 30% del total de
• Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el crecimiento los defectos congénitos diagnosticados prenatalmente pueden
uterino restringido o la macrosomía fetal diagnosticarse en el curso de esta exploración. No son los defec
• Diagnosticar anomalías de la localización de la placenta tos congénitos más graves, pero resulta de gran interés clínico
(placenta previa) y asistencial (55).
• Diagnosticar anomalías del volumen del líquido amniótico Cuando en el desarrollo de la exploración del tercer trimestre
se detecta un crecimiento intrauterino restringido, un oligoam
CONTENIDO
nios o una disminución marcada de los movimientos fetales,
• Evaluación de la estática fetal pueden utilizarse procedimientos para valorar el estado fetal,
• Evaluación de la vitalidad fetal: como son el perfil biofísico fetal (56) y la flujometría Doppler
• Movimiento cardíaco de la arterias umbilical y cerebral media y del conducto veno
• Movimiento fetal so de Arancio.
• Estimación del crecimiento fetal con la medida de:
• Diámetro biparietal
• Circunferencia cefálica (CC) Ecografía 3D y 4D
• Circunferencia abdominal (CA)
Durante los últimos años hemos asistido a la incorporación a la
• Diámetro abdominal medio
práctica clínica de la ecografía 3D y 4D. Llamamos 3D a la eco
• Cociente CC/CA
grafía tridimensional estática, y 4D a la ecografía tridimensional
• Longitud del fémur
en movimiento, en tiempo real. Además de las más conocidas
• Localización y características (gradación) de la placenta
(imágenes que llamamos «de superficie»), la tecnología 3D nos
y cordón umbilical
permite obtener imágenes multiplanares, y con la ayuda del
• Estimación del volumen del líquido amniótico
Doppler color, índices de vascularización superiores en teoría
• Observación de la anatomía fetal
a los proporcionados por la ecografía 2D convencional.
La disponibilidad de esta tecnología ayuda a conseguir
diagnósticos más seguros y más precisos, facilitando en gran
realizadas hace 20 o 30 años tengan relevancia hoy. Por otro medida la comunicación con los padres, que entienden mejor
lado, para poder evaluar el efecto de la ecografía sistemática la información que se les proporciona. En el momento actual
en el tercer trimestre es necesario disponer de un protocolo aporta mucho más que poder ver la cara del feto, pero conviene
asistencial ante un resultado anormal y, si no existe, es difícil ser conscientes de que los medios de comunicación han trans
concluir que la exploración no proporciona beneficios. Esto no mitido una información a la población general que en cierta
parece ser el caso en la mayoría de los estudios incluidos en el medida desvirtúa y sobrestima las posibilidades diagnósticas
metaanálisis citado (55). reales de esta técnica. Por otra parte, además de los aparatos, de
La exploración ecográfica del tercer trimestre del embarazo elevado precio, su utilización requiere un grado importante de
tiene como objetivo fundamental la valoración del crecimiento entrenamiento, así como de disponibilidad de tiempo para su
y del bienestar fetal. Se trata, en principio, de una exploración realización, por lo que su utilización, en especial en la medicina
ecográfica básica, que se debe realizar entre las semanas 32 y 36 pública, debe ser convenientemente administrada. Existen
de gestación. Los casos de crecimiento intrauterino restringido líneas de investigación que tratan de conocer con objetividad
grave pueden desarrollarse y deberían ser diagnosticados antes la aportación que está suponiendo y que puede suponer en
este período de la gestación, por lo que resulta trascendental el futuro la tecnología 3D, aunque su utilidad ha sido cues
la selección clínica de las gestantes con alto riesgo de que su tionada (57).
hijo padezca una restricción del crecimiento para que sean
evaluadas ecográficamente alrededor de la semana 28, y que
en la consulta prenatal se realice la medida de la altura del
RESONANCIA MAGNÉTICA
fondo uterino, solicitando la exploración ecográfica en cuanto En la última década se han publicado los resultados de la aplica
se detecte que está disminuida. ción diagnóstica de la resonancia magnética (RM) en el período
La antropometría fetal es la misma que se realiza en la prenatal (58) como complemento de la exploración ecográfica.
semana 20: diámetro biparietal, perímetro cefálico, períme Se ha comprobado su utilidad en el diagnóstico anatómico de
tro abdominal y longitud del fémur son las medidas funda las hernias diafragmáticas, en la tipificación de las tumoraciones
mentales, que deben ser comparadas con las esperadas para la pulmonares (59) y en otras malformaciones, como las del sis
edad gestacional (rango de normalidad) y para efectuar una tema nervioso central (60). Su valor como complemento de
estimación del peso fetal. Este peso fetal se compara con las la ecografía para precisar el diagnóstico, informar a los padres
tablas correspondientes a la edad de gestación y se diagnostican y planificar la actitud terapéutica neonatal es aceptado (61).
el crecimiento intrauterino restringido o la macrosomía fetal Las indicaciones reales de este procedimiento son relativa
como ya se ha descrito. mente pocas. Las más frecuentes son las anomalías del sistema
Es de gran importancia la valoración del volumen del líquido nervioso central. Su realización e interpretación requiere una
amniótico, la gradación placentaria y su localización en relación alta especialización, por lo que solo debería realizarse en cen
con el cuello (placentas bajas, marginales y previas oclusivas). tros de referencia y por personas expertas.
En amplias series se ha mostrado de extraordinaria utilidad TABLA 9-7 Exposición fetal estimada en algunos procedimientos
como complemento de la exploración ecográfica, modificando radiológicos 9
un importante porcentaje de diagnósticos que fueron corro
borados posnatalmente (62). La RM no se asocia con ningún Procedimiento Exposición fetal
riesgo biológico conocido, y por tanto no cabe pensar en que Radiografía simple de tórax (dos proyecciones) 0,02 a 0,07 mrad
el feto experimente efecto negativo alguno. Sin embargo, la Radiografía simple de abdomen 100 mrad
seguridad completa de la RM durante el embarazo no ha sido Pielografía intravenosa ≥1 rad (según
bien demostrada, por lo que algunos autores aún recomiendan el número de
exposiciones)
evitarla en el primer trimestre y utilizarla después solo cuando
Radiografía de cadera 200 mrad
es necesario un diagnóstico que, en caso de no disponer de RM, Mamografía 7-20 mrad
requeriría técnicas con radiaciones ionizantes. Aunque no se Enema opaco o estudio de intestino delgado 2-4 rad
han descrito efectos teratogénicos, el gadolinio debe evitarse TC de cabeza o tórax < 1 rad
durante el embarazo siempre que sea posible. Atraviesa la barre TC de abdomen o columna lumbar 3,5 rad
ra placentaria, llega a la vejiga fetal y al líquido amniótico, y es TC pelvimetría 250 mrad
deglutido por el feto, desconociéndose su vida media (63). Solo Datos tomados de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC 3rd,
pequeñas cantidades de gadolinio son excretadas por la leche y Hauth JC, Wenstrom KD. General considerations and maternal evaluation.
un porcentaje ínfimo se absorbe por el intestino del lactante. El En: Williams Obstetrics. 21th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 1143-58.
riesgo es insuficiente como para interrumpir la lactancia durante
las 24 horas siguientes a la administración de gadolinio (64).
200 mSv (10 a 20 rem) inducen un 1 a 2% de casos de muerte
EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS embrionaria.
• Etapa de organogénesis (3 a 8 semanas): estudios en animales
La utilización de las exploraciones radiológicas durante el demuestran que la dosis mínima para causar malformaciones
embarazo debe limitarse a las estrictamente necesarias para corresponde a 500 mSv (50 rem), por lo que en humanos
realizar diagnósticos a los que no puede llegarse de otra manera se ha mantenido un umbral conservador de 100 a 200 mSv
y de cuyo resultado dependa el inicio de un tratamiento impor (10 a 20 rem).
tante (p. ej., una neumonía). Como criterio general, se debe • Etapa fetal precoz (9 a 25 semanas): el efecto más importante
proteger la zona abdominal para que llegue la mínima cantidad detectado es el retraso mental. La dosis umbral por debajo
de radiación al embrión o feto. El efecto es potencialmente de la cual no se manifiesta este efecto es de 120 a 200 mSv
más perjudicial conforme más precoz es la exposición y cuanto (12 a 20 rem).
mayor es la dosis recibida. En ocasiones, se atiende a mujeres • Etapa fetal tardía: la exposición a la radiación ionizante en
que han recibido radiación en una exploración radiológica en el último trimestre de la gestación no se asocia con una inci
la segunda fase de un ciclo y posteriormente han conocido que dencia más alta de malformaciones o retraso mental, aunque
estaban embarazadas. El efecto de la radiación, afectando a un existe el riesgo de desarrollar cáncer en la infancia (66). Con
embrión de pocas células, parece que sigue la ley del todo o dosis menores de 100 mGy (10 rads), la probabilidad de
nada, determinando por tanto el aborto o un efecto no detecta desarrollar cáncer o malformaciones es baja.
ble. Por ello se recomienda, en mujeres en edad fértil y que no
utilizan métodos contraceptivos eficaces, que siempre que sea Se debe informar a la mujer de que la exposición a las radia
posible se hagan las exploraciones radiológicas en la primera ciones ionizantes a una dosis inferior a 5 rads (50 mGy) no
fase del ciclo (durante la menstruación o en los primeros días se asocia con un aumento de anomalías fetales o de pérdidas
del ciclo). del embarazo (67), cifra muy superior a la dosis de radiación
La dosis de radiación absorbida por el embrión o feto se asociada con las pruebas de radiodiagnóstico (tabla 9-7).
expresa en unidades de medida. El rad (Roentgen Absorbed Dose) La radiografía simple del embarazo permite la visualiza
es la unidad del sistema inglés que mide la dosis de radiación ción de las estructuras fetales, sobre todo las óseas, casi desde
ionizante absorbida por un material. El rad ha sido progresiva el inicio del segundo trimestre, facilitando y permitiendo el
mente sustituido por la unidad del sistema internacional (SI) diagnóstico de algunas malformaciones del sistema esquelético;
llamada Gray (Gy), que corresponde a 1 Joule de energía absor hoy en día no tiene otras indicaciones. La amniografía consiste
bida por kilogramo de materia; 1 Gy equivale a 100 rad (65). en la introducción en la cavidad amniótica de una sustancia
El rem (Roentgen Equivalent Man) es la unidad física utilizada visible a los rayos X. Los contrastes de tipo liposoluble dibujan
antiguamente para indicar la peligrosidad de una radiación. la superficie del feto, mientras que los hidrosolubles pueden
La unidad admitida en el SI para medir esta cantidad es el ser deglutidos por el feto. Su utilización es excepcional, pues
Sievert (Sv), que con las mismas dimensiones que el rem mide ha sido sustituida en todas sus indicaciones por la exploración
la dosis de radiación absorbida por la materia viva, corregida con ultrasonidos.
por los posibles efectos biológicos producidos. Se cumple la

equivalencia 1 Sv = 1 Gy para las radiaciones electromagnéticas, BIBLIOGRAFÍA
como son los rayos X. 1. Callen PW. Ecografía en obstetricia y ginecología. 4.ª ed. Madrid:
Una dosis de radiación ionizante inferior a 50 mGy (5 rads) Panamericana; 2002.
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la distribución de esta en el tiempo y la edad gestacional. Por 4. Bioeffects and Safety Committee, Salvesen K, Lees C, Abramowicz
este motivo, el análisis se realiza dependiendo de cada etapa J, Brezinka C, Ter Haar G, Maršál K. Board of the International
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Diagnóstico por la imagen en el embarazo 157.e1
6. ¿Qué hallazgos ecográficos son sugestivos de una gestación molar?

AUTOEVALUACIÓN a. Imagen intrauterina «en copos de nieve» 9
b. No se visualiza feto
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto
c. Presencia de quistes tecaluteínicos
al diagnóstico de vitalidad embrionaria?
d. Todas las opciones anteriores son ciertas
a. Se objetiva detectando el latido del embriocardio o corazón fetal
e. Todas las opciones anteriores son falsas
b. Se puede objetivar en embriones de una longitud craneocaudal
Correcta: c. En la mola hidatiforme, el útero aparece lleno de multitud
de 2-3 mm
de ecos de baja amplitud («en copos de nieve» o «en panel de abejas»)
c. La señal Doppler color y la aplicación del Doppler pulsado
y zonas anecoicas (hemorragias intrauterinas). No se visualiza el feto.
nos pueden resultar de ayuda
Son frecuentes los quistes tecaluteínicos en los ovarios, por el efecto
d. Todas son ciertas
estimulador de las altas tasas de gonadotropina coriónica.
e. Todas son falsas
Correcta: d. El diagnóstico de la vitalidad embrionaria se objetiva
7. ¿Qué medidas antropométricas fetales se utilizan habitualmente
detectando el latido del embriocardio o corazón fetal. También
para calcular de forma aproximada el peso del feto?
mediante la señal Doppler color y la aplicación del Doppler pulsado
a. Diámetro biparietal
sobre la estructura fetal. El latido cardiaco (sonda vaginal) puede
b. Perímetro cefálico
detectarse desde que el embrión tiene una longitud craneocaudal
c. Perímetro abdominal
de 2-3 mm.
d. Longitud del fémur
e. Todas las opciones son ciertas
2. En el embarazo gemelar, la ecografía durante el primer trimestre
Correcta: e. Tomando como base las medidas antropométricas fetales,
es útil para:
mediante la aplicación de fórmulas polinómicas se puede calcular
a. El diagnóstico de cigosidad
de manera aproximada el peso del feto. Las medidas fetales más
b. Descartar una transfusión feto-fetal
utilizadas son el diámetro biparietal o el perímetro cefálico, el perímetro
c. El diagnóstico de placenta previa
abdominal y la longitud del fémur.
d. Las opciones b y c son ciertas
8. ¿En qué período de la gestación se realiza la medición de la
Correcta: a. El primer trimestre del embarazo es el mejor momento
translucencia nucal para cuantificar el riesgo de cromosomopatía?
para poder diagnosticar el tipo de gestación gemelar. Cuando
a. Entre las semanas 7 y 9
se ve un solo saco gestacional se trata de una gestación monocorial.
b. Entre las semanas 10 y 13
Cuando se ven dos sacos gestacionales independientes, se trata
c. Entre las semanas 14 y 16
de una gestación bicorial.
d. Entre las semanas 17 y 19
e. Entre las semanas 20 y 22
3. ¿Cuál de los siguientes marcadores ecográficos no es útil
Correcta: b. La exploración con ultrasonidos entre las semanas 10 y 136
para la sospecha de cromosomopatías en el primer trimestre?
permite cuantificar el riesgo de síndrome de Down y de otras anomalías
a. Translucencia nucal
cromosómicas midiendo la translucencia nucal.
b. Ausencia de hueso nasal
c. Onda de velocidad de flujo en el conducto venoso
9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a la
d. Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
ecografía de las 20 semanas?
e. Quiste de plexos coroideos
a. Se realiza habitualmente por vía abdominal
Correcta: e. El quiste de plexos coroideos es un marcador ecográfico
b. Su objetivo fundamental es identificar malformaciones
de cromosomopatías del segundo trimestre.
estructurales fetales
c. En gestantes de alto riesgo debe repetirse a las 28 semanas
4. ¿En qué momento es más precisa la ecografía para estimar la edad
d. Se realiza habitualmente por vía vaginal
gestacional?
e. Si no se logra una adecuada visualización debe repetirse pasados
a. Primer trimestre
unos días
b. Entre las semanas 6 y 12
Correcta: d. En general, esta exploración se realiza íntegramente por vía
c. A las 20 semanas
abdominal, pero a veces debe utilizarse la vía vaginal para identificar
d. Las opciones a y b son ciertas
algunas estructuras fetales que se encuentran próximas al cuello
e. Todas las opciones son ciertas
uterino. En ocasiones, ante las dificultades para lograr una adecuada
Correcta: c. La estimación de la edad de la gestación es tanto
visualización se indica la repetición de la exploración pasados unos
más precisa cuanto más precoz es la evaluación. El primer trimestre
días, pero en otras debe informarse definitivamente a la embarazada
de la gestación, y más concretamente desde la semana 6 hasta la 12,
de la imposibilidad de realizar una adecuada exploración de diagnóstico
es el período más preciso para calcular la duración del embarazo
prenatal. En las gestantes con alto riesgo de padecer malformaciones,
a partir de los datos ecográficos.
esta exploración debe repetirse sobre la semana 28 de gestación.

5. ¿Qué hallazgos ecográficos y analíticos tienen un valor predictivo
10. ¿Qué objetivos tiene la ecografía del tercer trimestre?
positivo superior al 90% para el diagnóstico de una gestación
a. Identificar la estática y la vitalidad del feto
ectópica?
b. Estimar el crecimiento fetal
a. Útero vacío en gestación de menos de 5 semanas
c. Diagnosticar anomalías de la localización de la placenta
b. β-hCG inferior a 1.000 UI/ml
d. Diagnosticar anomalías del volumen de líquido amniótico
c. Útero vacío en gestación mayor de 6 semanas y β-hCG superior
e. Todas son ciertas
1.000 UI/ml
Correcta: e. La SEGO recomienda realizar a todas las embarazadas
d. Las opciones a y b son ciertas
una ecografía entre las semanas 32 y 34+6 de gestación con los
siguientes objetivos: identificar la vitalidad y la estática del feto,
Correcta: c. En una gestación de más de 6 semanas de amenorrea,
estimar el crecimiento fetal, diagnosticar las anomalías de la
el hallazgo de un útero vacío (sin saco visible) y una β-hCG sérica
localización placentaria, diagnosticar las anomalías del volumen
>1.000 UI/ml es sugerente de gestación ectópica, ya que tiene un valor
de líquido amniótico y, en casos indicados, realizar estudios de flujos
predictivo positivo superior al 90%.
fetoplacentarios.

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9 Diagnóstico por la imagen en el embarazo

R. González de Agüero Laborda, M. Sobreviela Laserrada, A. Espinosa y E. Fabre González

ECOGRAFÍA En condiciones óptimas, con equipos de alta resolución,

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 127

Cuando se ven dos sacos gestacionales independientes, se trata

Estimación de la edad de la gestación

semana. Los hallazgos y la antropometría se correlacionan

crecimiento como normal, aumentado (macrosomas) o dis­

Marcadores precoces de cromosomopatías (v. cap. 10)

TABLA 9-2 Medidas antropométricas más frecuentemente utilizadas a lo largo de la gestación

Se acepta que el embarazo ha comenzado 2 semanas después de la fecha de la última menstruación.

tiva cuando en la primera exploración ecográfica realizada se

Diagnóstico de embarazo ectópico

TABLA 9-5 Hallazgos de ecografía transvaginal en el embarazo

*Razón de verosimilitud (likelihood ratio) mayor de 5 es una evidencia

Con mucha menos frecuencia que el embarazo ectópico

peritoneal. En ellos, el papel que desempeña la ecografía es cru­

Figura 9-16. Embarazo ectópico cervical.

Figura 9-17. Mola hidatídica.

Figura 9-21. Hernia

Figura 9-23. Oligoamnios completo en un feto de 15 semanas

Figura 9-24. Hidronefrosis grave (semana 24). Ocupa

Determinación de la estática fetal

(maniobras de Leopold). En ocasiones, cuando existen dudas,

Diagnóstico de muerte fetal

exploración ecográfica, es signo patognomónico de muerte

Diagnóstico de patología genital asociada a la gestación

CUADRO 9-2 Exploración ecográfica del primer trimestre 9

Utilización de la exploración ecográfica

2) en caso de gestación múltiple, diagnosticar la cigosidad;

letales o sumamente graves e incurables. Otras anomalías que se

La antropometría cefálica se debe completar con la medida del

han podido estar compensados intraútero se manifiestan de

Figura 9-39. Corazón normal. Como mínimo debemos visualizar

Figura 9-42. Imagen 3D de cordón umbilical y entrada

Figura 9-43. Visualización 3D de genitales masculinos.

aparecen indentaciones en la placa basal. En la placenta de

fácilmente detectables con la exploración ecográfica (figs. 9-46

Se deben observar la estática fetal (situación y presentación) y

por los posibles efectos biológicos producidos. Se cumple la

6. ¿Qué hallazgos ecográficos son sugestivos de una gestación molar?

esta exploración debe repetirse sobre la semana 28 de gestación.

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crecimiento como normal, aumentado (macrosomas) o dis

peritoneal. En ellos, el papel que desempeña la ecografía es cru