CASO CLINICO

Paciente preescolar internado desde el 28/06/19. Al examen físico cabeza no

proporcional deformada, con buen implante de cabello, hipoactivo, no responde
ordenes, parpados en oclusión total, nariz simétrica, pabellón auricular grande,
mucosas secas, dentadura incompleta, cuello con presencia de tubo
endotraqueal, tórax simétrico con ausencia de pasaje de murmullo vesicular y
presencia de secreciones en ambos campos pulmonares, abdomen blando
depresible con presencia de botón de gastrostomía en zona izquierda,
genitales íntegros con cicatrices, miembros superiores e inferiores con fuerza
muscular disminuida.
 NO REFIERE DATOS

S
Al examen físico cabeza no proporcional deformada, con buen implante de cabello,
hipoactivo, no responde ordenes, parpados en oclusión total, nariz simétrica, pabellón
O auricular grande, mucosas secas, dentadura incompleta, cuello con presencia de tubo
endotraqueal, tórax simétrico con ausencia de pasaje de murmullo vesicular y presencia de
secreciones en ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible con presencia de
botón de gastrostomía en zona izquierda, genitales íntegros con cicatrices, miembros
superiores e inferiores con fuerza muscular disminuida.
1. Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro de los músculos respiratorios E/P
Traqueostomía
A 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones E/P Sialorrea
3. Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular E/P
Dificultad para movilizarse
4. Riesgo de aspiración R/C ausencia del reflejo de deglución
1. Control del estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
2. Control del estado respiratorio
P 3. Función respiratoria adecuada: capacidad del paciente para mantener una
respiración adecuada y efectiva
4. Manejo adecuado de las secreciones respiratorias: capacidad del paciente para
manejar de forma efectiva las secreciones respiratorias.
5. Movimiento articular: activo.
6. Nivel de movilidad.
7. Prevención de la aspiración.
8. Control de la aspiración
9. Estado de deglución
(1)
 Brindar cuidados individuales de enfermería para aliviar molestias respiratorias
(posición, limpieza traqueobronquial)
 Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según
correspondan.
 Realizar aspiración teniendo en cuenta presencia de secreciones a la auscultación
de ruidos adventicios.
 Asegurarse que las alarmas del ventilador están conectadas
I (2)
 Colocar al paciente en posición semifowler.
 Auscultar al paciente antes y después de las aspiraciones.
 Colocar al paciente en la posición en la que se pueda obtener la mayor ventilación
posible.
 Auscultar los sonidos respiratorios.
 Vigilar la dilatación torácica y la utilización de músculos accesorios.
 Comprobar la presencia de bradipnea, taquipnea, hiperventilación
  Realizar la fisioterapia torácica
 Establecer los cuidados bucales

(3)
 Ayuda en los autocuidados
 Cambio de posición.
 Vigilancia de la piel.
 Fisioterapia física
 Prevención de caídas
 Cuidados del paciente en cama.
(4)
 Asegurar la correcta colocación de la sonda.
 Verificar que la sonda se encuentre en posición adecuada antes de usarla para la
alimentación.
 Colocar en posición semifowler para proporcionarle su alimentación.
 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados.

Preescolar logra durante su estadía hospitalaria en el área de UCEP, tranquilo, con

funciones Vitales estables durante el turno con un buen pasaje del murmullo en ambos
E campos pulmonares y se continúa con las aspiraciones según necesidad.