INTUBACIÓN DE SECUENCIA RAPIDA

JUAN CAMILO GOMEZ

28/01/2022

GENERALIDADES
Definición:
Todo procedimiento que realizamos para acceder de manera controlada y rápida a la vía aérea, y
que hacemos usualmente en situaciones de urgencia o emergencia.
Con esta técnica buscamos que el paciente luego de estar en apnea este intubado en el primer
minuto.
Minimizando así el riesgo de broncoaspiración, este es el objetivo más importante, asegurar la vía
aérea y evitar la broncoaspiración del paciente.
¿En quién está indicada?
 Paciente sin ayuno o “estómago lleno”.
o En los servicios de urgencia usualmente todo paciente que llegue debería ser
considerado, potencialmente, estómago lleno porque; 1). En ocasiones no
sabemos cuando fue su última ingesta, y 2). Aún sabiendo el tiempo de última
ingesta podemos encontrarnos que el dolor generado por una fractura o por un
abdomen agudo activa el sistema simpático generando parálisis e íleo intestinal y
disminución del vaciamiento gástrico, entonces estos pacientes están
predispuestos a tener estómago lleno y riesgo de broncoaspiración.
 Condiciones que aumenten el contenido gástrico o el riesgo de regurgitación .
o Los pacientes diabéticos, hipotiroideos, pacientes con trauma raquimedular,
pacientes con insuficiencia renal, las pacientes gestantes, los pacientes con
hernias diafragmáticas o incompetencia del esfínter esofágico inferior (EII) etc.
también podrían considerarse estómago lleno porque tienen un vaciamiento
gástrico retardado.
 Compromiso de la vía aérea.
o Deterioro del estado de conciencia: todo paciente con una escala de coma de
Glasgow (ECG) 8 es un paciente que ya no tiene reflejos protectores de vía aérea
es mandatorio estar intubado.
o Inminencia de falla ventilatoria o establecida.

ESQUEMA DE INTUBACIÓN: 8 P’S

Este esquema de intubación lo vamos desarrollando de manera simultánea, vamos dando las
ordenes de manera simultánea pero para facilidad del aprendizaje uno lo establece
secuencialmente como aparece a continuación:

ORDEN PROCEDIMIENTO TIEMPO

1 Planificación y Preparación previa 10 minutos
2 Preoxigenación 5 minutos
 3 Premedicación 3 minutos
4 HiPnosis y Parálisis simultaneas 0 minutos
5 Posicionamiento 20 segundos
6 LaringoscoPia 45 segundos
7 Paso y comProbación del tubo 60 segundos
8 Actuaciones Postintubación 60 segundos
1. Planificación y preparación:
o Al enfrentarnos al paciente tenemos que evaluar si tiene predictores de vía aéreas
difícil, evaluar el LEMON:
 Look Externally: mirar exteriormente el paciente, pacientes obesos o con
una circunferencia cervical medida >40 cm, que tengan micrognatia,
barbados, bigote, atrofia de los carrillos, etc. son pacientes que en un
momento dado pudieran ser difícil de intubar y difícil de ventilar.
 Evaluar el 3-3-2: apertura oral al menos 3 traveses de dedo, la distancia
mento-hioidea 3 traveses dedo y la distancia tiro-hioidea 2 traveses de
dedo.
 Mallampati: consideramos los pacientes III y IV como difíciles de intubar.
 Obstrucción de la vía aérea: evaluar si tiene claramente signos de
obstrucción como por ejemplo los pacientes con cuerpos extraños
(OVACE), etc.
 Neck mobility.
o ¿Qué paciente tengo?
 ¿Qué estrategias tengo para pre oxigenar el paciente?
 ¿Me voy a ver en la necesidad de ventilarlo manualmente? Esto es
importante porque clásicamente en la inducción de secuencia rápida (ISR)
nosotros NO ventilamos los pacientes, no se ventilan porque hacerlo
puede ponerlos en riesgo de que se broncoaspiren pero existen algunas
excepciones que discutiremos más adelante en donde eventualmente
tendremos que ventilar los pacientes porque estos pacientes en particular,
un grupo en particular, no toleran la apnea, no toleran más de 60
segundos de estar en apnea y esto nos obliga a tenerlos que ventilar.
 ¿Debo pre medicar al paciente? y ¿con que medicamentos?
 ¿Qué medicamentos vamos a utilizar para realizar la inducción (hipnosis y
parálisis)?
Dependiendo del tipo de paciente, no es lo mismo un paciente con un
abdomen agudo que un paciente que tiene un trauma craneoencefálico o
un paciente asmático o con un politraumatismo, son pacientes muy
distintos y basado en sus condiciones nosotros escogemos los
medicamentos porque existen indicaciones y contraindicaciones para
utilizar uno u otro.
 ¿Qué tubo orotraqueal necesito?
o Preparación del material:
 Laringoscopio.
 Máscara facial.
  Sistema para ventilar; AMBU, etc.
 Guías para darle forma al tubo.
 Aspirador.
 Monitor.
o Elección de plan alternativo: si yo no intubo este paciente a la primera entonces,
¿qué voy a hacer para asegurar la vía aérea?
 Dispositivos para el manejo avanzado de la vía aérea; Videolaringoscopio,
valvas de laringoscopia especiales, bougie, dispositivos supraglóticos, etc.
2. Estrategias de preoxigenación:
o Estrategia que aumenta la tolerancia a la apnea durante la maniobra de
intubación.
 Cuando nosotros preoxigenamos, lo que estamos haciendo es sacando o
barriendo el nitrógeno que tiene los alveolos cuya función es evitar las
atelectasias y estamos reemplazando ese nitrógeno por oxígeno al 100%,
eso va a hacer que el paciente tolere más tiempo el periodo de apnea en
el que estamos haciendo toda la manipulación de la vía aérea.
o Crea un reservorio de oxígeno.
o Según el estado neurológico y/o la cooperación del paciente , nosotros utilizamos
la estrategia de oxigenación, y como mencionamos anteriormente como estamos
en una ISR en la que queremos prevenir la broncoaspiración en lo posible nosotros
no ventilamos a los pacientes.
 Paciente apneico o inconsciente: oxigeno por cánula de alto flujo (12 – 15
L/min), cánula nasal (15 L/min), Ventury al 50% o una mascara de no
reinhalación. Estos dispositivos hacen que el oxígeno entre por difusión
pasiva y así mismo pase del alveolo a la sangre.
Lo otro que podríamos hacer seria usar un dispositivo abierto de
ventilación como un AMBU o aire RICE, nosotros ponemos la máscara
facial adosada al paciente con oxígeno al 100% a 5 L/min pero no lo
ventilaríamos.
 Paciente cooperador: por ejemplo un paciente con apendicitis el cual hay
que operar, el paciente esta consciente y estable, le pedimos que realice;
6 inspiraciones máximas (capacidades vitales) durante 1 minuto o; 3
inspiraciones máximas (capacidades vitales) durante 30 segundos a través
de las fuentes de oxígeno que acabamos de mencionar; cánula nasal,
cánula nasal de alto flujo, Ventury o una mascara facial conectada a un
sistema abierto como un AMBU o aire RICE.
o Ahora mencionamos que cuando hacemos ISR nosotros no ventilamos a los
pacientes, los pacientes NO se ventilan, excepto los pacientes que tienen una
menor tolerancia a la apnea, los pacientes que rápidamente se van a desaturar,
¿cuáles son estos pacientes?
 Paciente embarazada.
 Paciente obeso.
 Paciente pediátrico (<8 años).
En este caso lo que se recomienda es que demos ventilaciones con presiones que
no superen los 10 cm H2O en la vía aérea.
Esto en las maquinas de anestesia es muy fácil de medir porque cuentan con
manómetros que nos muestran los cm H2O a los cuales estamos preoxigenando a
 los pacientes, por otro lado, en un servicio de urgencias en donde tenemos un
AMBU o aire RICE no tenemos como monitorizar la presión de la vía aérea, y la
recomendación en este punto cuando se carece de este instrumento es que con lo
mínimo que presionemos la bolsa de ventilación y nosotros clínicamente veamos
expansión torácica esto es suficiente para oxigenar el paciente, más de ahí, si se
presiona toda la bolsa, el oxigeno que estamos dando va a irse por la ruta en la
que hay menos resistencia al flujo y en ese caso es el esófago, por lo tanto
podemos favorecer la regurgitación y broncoaspiración.
o Existe una maniobra que anteriormente se utilizaba que es la maniobra de Sellick
la cual consiste en hacer una presión tan fuerte como la que uno se haría en la
base de la nariz y que le generara dolor sobre el cartílago cricoides para que con
esta maniobra se ocluyera el esófago y el paciente no se regurgitara, está
maniobra en la actualidad NO se utiliza porque; 1). Fue descrita en cadáveres y no
en personas vivas y 2). Porque si los pacientes quedan mal inducidos, los pacientes
ante cualquier estimulo se pudieran broncoaspirar pero como van a encontrar el
esófago cerrado por esta maniobra entonces esto puede favorecer que ocurra una
ruptura esofágica y puede poner al paciente en alto riesgo de una mediastinitis. Ya
no se usa pero igualmente es importante mencionar que no esta indicada en
pacientes con trauma raquimedular porque hace está maniobra pudiera desplazar
los fragmentos de las fracturas cervicales y empeorar el nivel de la lesión con la
que debutó el paciente.
o La maniobra que usualmente utilizamos actualmente es la maniobra B.U.R.P que
en inglés es; Back-Up-Right-Position, es decir, un ayudante me sube, me lleva
hacia atrás, hacia arriba y hacia la derecha la glotis del paciente para favorecer la
visualización de la vía aérea, esta si se puede utilizar, pero se recomienda no
hacerla cuando los pacientes tienen trauma raquimedular, pero en los otros
contextos si se puede utilizar porque es una maniobra que presenta la vía aérea y
hace que el abordaje de la vía aérea sea más fácil.
3. Premedicación: el objetivo es reducir la respuesta autonómica a la intubación. Esta
respuesta se desencadena usualmente por dolor.
o Adultos: lo que prevalece es una respuesta simpática en donde hay; aumento de
la presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), presión de la vía aérea (PVA) y de
la presión intracraneal (PIC).
 Para este fin entonces se sugiere utilizar medicamentos como la lidocaína
1 – 2 mg/Kg 1 a 2 minutos antes de intubar el paciente.
o Niños <1 año o ancianos: la respuesta que prevalece es la respuesta
parasimpática, o sea, que cuando hacemos la laringoscopia y pasamos el tubo a
estos pacientes lo que les puede dar es bradicardia e incluso asistolia.
 Para este fin se recomienda premedicar a los pacientes con atropina 0.02
mg/Kg.
o Niños >1 año: se les podría dar también atropina 0.02 mg/Kg si por alguna razón
yo tengo que dar una segunda dosis de relajante neuromuscular despolarizante
(succinilcolina/suxametonio).
4. Hipnosis y parálisis simultanea: la inducción anestésica tiene 3 componentes;
o Co-inductor: analgesia. Usamos los opioides.
 Fentanilo: se usa para dar analgesia en la VA para que al paciente no le
duela la laringoscopia y la intubación, tiende a disminuir la PIC por ser un
analgésico y usualmente es estable a nivel cardiovascular.
o Inductor: hipnótico principal. Su papel es llevar al paciente, como su nombre lo
dice, a un estado de hipnosis, es el medicamento más importante. Pero
usualmente los hipnóticos que vamos a ver a continuación no tienen propiedades
analgésicas, o sea que aunque se lleve al paciente a un estado de hipnosis le
puede doler la maniobra de intubación, por eso usamos co-inductores, para darle
analgesia.
 Midazolam: en los pacientes que están en muy malas condiciones, como
por ejemplo los pacientes de UCI que requieren ser intubado. Este es el
medicamento que usualmente los intensivistas escogen para intubar el
paciente, pacientes muy lábiles, pacientes que se pueden desestabilizar
solo con la maniobra de intubación.
 Tiopental: disminuye la PIC, puede ser Cardiodepresor y genera
broncoespasmo. Entonces está CONTRAINDICADO en pacientes con
estatus asmático o con antecedente de hiperreactividad de la VA, como es
cardiodepresor no es un medicamento que vamos a poner en pacientes
con shock, pero tiene una propiedad que es muy importante y es que es
neuroprotector, es decir, cuando nosotros hablamos de un paciente neuro
crítico, este sería el medicamento a escoger, por ejemplo; un paciente que
ingreso por un estatus epiléptico, con una hemorragia subaracnoidea
porque se le rompió un aneurisma, que acaba de tener un deterioro de su
estado neurológico por un tumor cerebral que se hernio, un paciente con
un TEC o con trauma raquimedular.
 Propofol: es un medicamento que en general puede ser cardiodepresor,
no tanto como el tiopental, no tiene efecto a nivel respiratorio, disminuye
la PIC y también es neuroprotector, entonces cuando no tenemos
tiopental para pacientes neuro críticos pudiéramos utilizar el propofol
también, a dosis mayores es igualmente bueno como el tiopental para
generar neuroprotección.
 Etomidato: disminuye la PIC, es estable cardiovascular y no tiene efecto
respiratorio. Es un medicamento que similar al midazolam podemos
utilizar cuando tenemos pacientes muy lábiles; pacientes con shock
distributivo, shock hipovolémico, shock hemorrágico, pacientes con
depresión de la función cardiovascular. Hay que tener en cuenta que por
alguno de sus componentes en los que va preparado pudiera generar
convulsiones, entonces en pacientes con antecedente de convulsión si
pudiéramos tener otra alternativa seria mejor, pero si no tuviéramos otra
alternativa más que el etomidato ese será el medicamento. Con el
etomidato siempre se ha suscitado un problema y es que siempre se ha
dicho que pudiera generar insuficiencia adrenal, entonces en estados
sépticos no debería ser utilizado pero eso actualmente esta muy rebatido
y vemos que aún en estados sépticos si lo consideramos lo pudiéramos
utilizar.
 Ketamina: aumenta de manera transitoria y no significativa la PIC, es un
cardioestimulador (aumenta la PA, la FC) y es broncodilatador, es decir,
que en un paciente con un status asmático este seria el medicamento a
escoger, igualmente en pacientes con politrauma o con shock
hemodinámico este seria el medicamento a escoger para intubar los
pacientes.
 o Relajante neuromuscular: nos favorece la visualización de la vía aérea y el paso
del tubo orotraqueal a través de ella. Usualmente utilizamos relajantes
despolarizantes que tienen su efecto pleno hacia los 60 segundos y su duración no
es más de 10 minutos.
 Succinilcolina.
 Suxametonio.
En caso tal de tenerlos contraindicados o de que no contemos con ellos podríamos
utilizar el Rocuronio.
Contraindicaciones de los relajantes despolarizantes
(succinilcolina/suxametonio);
 Déficit de colinesterasas.
 Quemaduras extensas de 3er grado.
 Hepatopatías.
 Intoxicación por organofosforados.
 Hiperkalemia.
 Falla renal.
 Penta-/cuadra-/para-/plejia mayor de 48 horas.
 HIPERTERMIA MALIGNA: pueden desencadenarla de manera inmediata y
ser letal.

MEDICAMENTO DOSIS PIC CVASC RESP CONSID

0.1 – 0.2 Estable No efecto Pacientes lábiles y débiles
Midazolam
mg/Kg (UCI).
(50mg/10mL, 15mg/3mL y 
Dosis de sedación es de 0,02-
5mg/5mL)
0,03mg/kg
Tiopental 3.5 – 7 mg/Kg Cardiodepresor Broncoespasmo Buena opción en neurocrítico.

(Víal de 1000mg en 20 o 40cc) CI en asma y shock.
1 – 2.5 mg/Kg Cardiodepresor No efecto Segunda opción en
neurocrítico.
Propofol Dosis en sedación de 0,5-

(1%, ampollas de 100cc) 1mg/kg, pudiendo repetir
0,25-0,5mg/kg y luego
infusión de 75-100mcg/kg/min
0.2 – 0.4 Estable No efecto Insuficiencia adrenal,
Etomidato
mg/Kg  convulsiones. Buena opción en
(20mg/10mL y 40mg/20mL)
shock.
1 – 2 mg/Kg Cardioestimulad Broncodilatador Asma, shock, politrauma es
or buena opción.
Dosis de sedación es de 0,5-
Ketamina (500mg/10cc)  1mg/kg, repetir 0,25-0,5mg/kg
en 2-5min. Ojo con la disforia
(Midazolam 0,02mg/kg o
haloperidol 1-2mg)
1 – 3 mcg/Kg Estable o No efecto Coinductor; da analgesia.
depresor Dosis de sedación es de 0,5-
Fentanilo (500mcg/10cc) 
1mcg/kg y repetir lo mismo en
2min. Ojo con torax leñoso
 RELAJANTE DOSIS INICIO EFECTO RECUPERACIÓN
Succinilcolina 1 – 2 mg/Kg 45 – 60 seg 3 – 10 min
(Ampolla de 1000mg/10cc, es decir 100mg/cc)
Suxametonio 1 – 2 mg/Kg 45 – 60 seg 3 – 10 min
Vecuronio 0.15 – 0.2 mg/Kg 2 min 30 – 45 min
Rocuronio 1 – 1.2 mg/Kg 45 – 60 seg 85 min
(50mg/5mL)

5. Posicionamiento del paciente:

o Paciente SIN compromiso de la columna cervical: posición de olfateo.
 Cabeza sobre almohada de 10 cm de altura.
 Permite flexionar el cuello y extender la cabeza.
 Alinea los ejes de intubación.

o Paciente CON compromiso de la columna cervical:

 Trauma raquimedular cervical aislado o en un 15% de los TEC severos.
 Se realiza una intubación con estabilización en línea con dos personas o
dispositivos avanzados.
Estos pacientes usualmente van a llegar al servicio con un collar rígido, ese
collar no se debe retirar porque nos ayuda a mantener protegida la vía
aérea y proteger la flexo-extensión, pero el collar rígido recordemos que
pega contra el mentón, entonces no nos deja abrir la boca, se vuelve casi
imposible intubar el paciente, la recomendación es que quitemos la parte
anterior del collar SIN retirar la parte posterior porque esta se convierte
como en una férula para el cuello y una persona esta fijando la cabeza
tomando las apófisis mastoides y la persona que está intubando hace la
maniobra sin hacer flexo-extensión, tiene que hacer su maniobra de
laringoscopia e intubación en neutro. La función del ayudante es no
 solamente evitar la flexo-extensión, si no también hacer retroalimentación
inmediata a la persona que esta intubando acerca de los movimientos que
esta realizado; “…estas estirando la cabeza…la estas flexionando…” para
que lo evite y así no aumentar el grado de lesión cervical.

6. Laringoscopia: para la laringoscopia tenemos diferentes tipos de valvas; hay valvas rectas
(de Miller), valvas curvas (de Macintosh) y dispositivos que nos ayudan a facilitar la
intubación como las guías o conformadores de tubos. Respecto a esto ultimo hay algo muy
importante, cuando vamos a utilizar un conformador de tubo, no podemos permitir que la
punta de ese conformador sobre salga por el extremo distal del tubo porque esa guía que
se asoma pudiera romper la tráquea. Entonces la forma correcta de usarla es ponerla en
forma de palo de golf pero que la guía quede por lo menos retrasada respecto al extremo
distal de la luz del tubo para evitar lesiones.
o Valva Macintosh: uso convencional, esta valva lo que hace es que se apoya sobre
la vallecula y al realizar la maniobra de tracción, la retrae y levanta la epiglotis.
o Valva Miller: se usa en: infantes, niños (<1 año), apertura oral limitada y limitación
de extensión del cuello. Lo que hace esta valva es que rechaza la epiglotis, la pinza
y la levanta para poder intubar al paciente.
¿Qué tamaños de tubos usamos en adultos?
o Mujeres: tubo 6.5 a 7.5 y se deja de 18 – 21 cm.
o Hombres: tubo 8.0 a 10 y se deja 20 – 23 cm.
¿Qué tamaños de tubos usamos en niños?
o RNPT: tubo 2.5 a 3.
o RNAT: tubo 3 a 3.5.
o 1 mes a 2 años: tubo 4 a 4.5.

o 2 a 10 años: sin balón  ( Edad

4 )+ 4 y con balón  (
4 )
Edad
+3.5 .
La profundidad se calcula con el número del tubo multiplicado por 3.
7. Paso y comprobación del tubo: una vez hacemos la laringoscopia, vamos a pasar el tubo,
¿cómo nos damos cuenta nosotros de que el paciente ha quedado correctamente
intubado?
o Signos directos:
 Visión directa de paso del tubo por las cuerdas vocales.
 Auscultación: el primer punto a auscultar es el epigastrio en donde
buscamos que el paciente no tenga borborigmos, si los tiene es porque
esta intubado en esófago, segundos puntos son sobre los extremos, sobre
las líneas medioaxilar, vamos a auscultar las bases pulmonares y luego
sobre la línea medioclavicular con el segundo arco costal vamos a
 auscultar los vértices pulmonares. Estos dos últimos puntos son para
asegurarnos que el tubo no este monobronquial.
 Saturación: que el paciente no se desature.
 Columna de vapor de agua: ver que el tórax se expande cuando lo
ventilamos y que a través del tubo se genera una columna de vapor de
agua, el tubo se empaña por el vapor de agua que manejamos en la VA.
o Dispositivos tecnológicos:
 Capnógrafo: nos ayuda saber si el paciente esta intubado o no.
8. Fijación del tubo y otras medidas:
o Fijar adecuadamente el tubo con un microporo, usualmente lo fijamos en la parte
fija de la cara, es decir, en los maxilares superiores.
o Garantizar una adecuada hipnosis, estabilidad hemodinámica y ventilación luego
de la intubación.
 Monitoria continua: PA, EKG, SatO2, EtCO2. Pensar en el uso de vasoactivos
según necesidad.
 Sedo analgesia en infusión: Fentanyl 1 – 3 mcg/Kg/hora y Midazolam 0.03
– 0.1 mcg/Kg/hora.
 Ventilación: VT de 7 mL/Kg de peso ideal (se puede calcular rápidamente el
peso ideal con la estatura del paciente en cm menos 100, por ejemplo;
paciente de 100 Kg y mide 1.54 m, el peso ideal de ese paciente serian 54
Kg) con FR 12 – 14 RPM para un EtCO 2 de 30 – 34 mmHg.