FOR-04 Revisión 3

DATOS PERSONALES Y FICHA MÉDICA (Todas las Ramas)

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Rama:
Distrito: Ensenada Compañía: 1ra Guiadora (s): Layla Castro y Gabriela Parra
Jardín/ Seisena/ Patrulla:

DATOS PERSONALES (Obligatorio)

Nombre Completo Registro Cargo en
Patrulla/Dto.
Dirección (Calle No, Religión F. Nacimiento
Col., Cd., Edo., C.P.)
Correo electrónico Régimen
Alimenticio

FAMILIA (Obligatorio para personas en Ramas, Opcional para Guiadoras y Dirigentes)

Nombre de la mamá
Ocupación Teléfonos
Nombre del papá
Ocupación Teléfonos

FICHA MÉDICA (Obligatorio)

Doctor o institución que te atiende
Número del IMSS o ISSSTE No. de clínica
Dirección de la clínica ó consultorio
Seguro de gastos médicos mayores
Estatura Peso Tipo de sangre

Enfermedades (poner fecha) Alergias Enfermedades crónicas

Varicela Animales Infecciones de los
oídos
Sarampión Comida Del corazón

Viruela Picaduras de Sangrados

insectos
Paperas Medicamentos Asma

Hepatitis Polen Hipertensión

Fiebre reumática Plantas Diabetes

COVID-19 Químicos Gastritis

Fracturas Otras Convulsiones
(epilepsia)
Respiratorias Otras

Cólicos
Otras

Vacunas recibidas (última fecha de aplicación)

Control de revisiones:
1. Revisión completa – marzo-2022.
Elaboró: Equipo de Gestión de Procesos
Aprobó: CDN
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DATOS PERSONALES Y FICHA MÉDICA (Todas las Ramas)
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Polio Triple viral DPT

Tétanos BCG Sarampión

Influenza estacional Rubéola Otras

Vacunación contra COVID-19: Sí No

Cantidad de Fechas de
dosis aplicación:
recibidas:
Marca de las vacunas:

Sangrado de nariz
Hospitalizaciones
Actividad que no puedas realizar
Operaciones o heridas serias
Otras enfermedades/ discapacidades

Especificar si alguna enfermedad dejó secuelas

y cuáles
Especificar si tomas algún medicamento de
forma habitual o por un periodo de tiempo

En caso de emergencia llamar a:

Nombre 1 Parentesco
Teléfonos
Nombre 2 Parentesco
Teléfonos

Nombre y firma de quien llena este formato:

Fecha:

NOTA: Si para la fecha que asistes a un evento estás en tratamiento médico, debes agregar una copia de la
receta.

Control de revisiones:
1. Revisión completa – marzo-2022.
Elaboró: Equipo de Gestión de Procesos
Aprobó: CDN