INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL VIGILANCIA

FORMATO REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS

A MEDICAMENTOS - FOREAM
Código: IVC-VIG-FM026 Versión: 01 Fecha de Emisión: 05/04/2016 Página 1 de 2

1. INFORMACIÓN DEL REPORTANTE

Fecha de Origen del reporte
Nombre de la Institución donde ocurrió el evento Código PNF
notificación Departamento – Municipio
2024 02 27 CORDOBA- MONTERIA ACCION SALUD PARA TODOS SAS
Profesión del reportante Correo electrónico institucional del
Nombre del Reportante primario
primario reportante primario
JESUS DARIO HOYOS DE ARCE PSIQUIATRA jesusdariohoyos@hotmail.com
2. INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Edad del paciente en el
Documento de identificación del paciente Iniciales Sexo Peso Talla
Fecha de nacimiento momento del EA
del
del paciente Años/Meses Cód.
Edad CC TI RC NUIP Otro S/I paciente M F S/I (Kg) (cm)
/ días Lab
1965 11 17 58 Años CC 34.989.749 MFMG 80 1.63
Diagnóstico principal y otros diagnósticos: (F330) Trastorno depresivo recurrente episodio leve presente

3. INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS

Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una “S” el (los) sospechoso(s), con una “C” el (los) concomitantes y con una “I” las interacciones.

Medicamento Fecha de
S/C/ Unidad de Vía de Frecuencia de Fecha
(Denominación Común Indicación Dosis finalizació
I medida administración administración de inicio
Internacional o Nombre genérico) n
DULOXETINA TABLETA 60 MG Oral Cada 24 Horas 27/02/2024 27/05/2024

Información comercial del medicamento sospechoso

Titular del Registro sanitario Nombre Comercial Registro sanitario Lote

4. INFORMACIÓN DEL EVENTO ADVERSO

Fecha de Inicio del
Evento Adverso Evento adverso:
2024 02 27 PACIENTE QUE PRESENTO INTOLERANCIA GASTRICA A DULOXETINA GENERICO, PRESENTO
VOMITOS EN EXCESO MAS DOLOR ABDOMINAL.

Descripción y análisis del Evento Adverso:

Desenlace del evento (Marcar con una X)
PACIENTE QUE PRESENTO INTOLERANCIA GASTRICA A DULOXETINA □ Recuperado / Resuelto sin secuelas
GENERICO, PRESENTO VOMITOS EN EXCESO MAS DOLOR ABDOMINAL. □ Recuperado / Resuelto con secuelas
TUVO ADECUADA RESPUESTA TERAPEUTICA Y TOLERANCIA CON □ Recuperando / Resolviendo
CYMBALTA 60MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA POR 180 DIAS. □ No recuperado / No resuelto
POR LO CUJAL CONSIDERO NECESARIO CONTINUAR CON DICHA MARCA □ Fatal
□ Desconocido

Seriedad (Marcar con X)

□ Produjo o prolongó hospitalización
□ Anomalía congénita
□ Amenaza de vida
□ Muerte (Fecha: )
□ Produjo discapacidad o incapacidad permanente /
condición médica importante

Si No No sabe
¿El evento se presentó después de administrar el medicamento?
¿Existen otros factores que puedan explicar el evento (medicamento, patologías, etc.)?
¿El evento desapareció al disminuir o suspender el medicamento sospechoso?
¿El paciente ya había presentado la misma reacción al medicamento sospechoso?
¿Se puede ampliar la información del paciente relacionando con el evento?

EL FORMATO IMPRESO, SIN DILIGENCIAR, ES UNA COPIA NO CONTROLADA

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