PERFIL FARMACOTERAPEUTICO

IDENTIFICACION/UBICACIÓN PACIENTE UNIDAD HOSPITALARIA MES: FECHA

NOMBRE: MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS AL PACIENTE
No Afiliacion: NOMBRE GENERICO Y CONCENTRACION
CAMA No CODIGO F.FAR VIA DOSIS FREC
DIAS DE TRATAMIENTO
F.INGRESO F.EGRESO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
SEXO PESO 1
TALLA G. SANGUINEO 2
E.CIVIL ESCOLARIDAD 3
UBICACIÓN SERVICIO 4
DIRECCION: 5
PROFESION U OFICIO 6
ESTANCIA IMC 7
IDx: 8
1.- 9
2.- 10
3.- 11
4.- 12
SIGNOS/SINTOMAS ASOCIA. 13
EVENTOS ADVERSOS A 14
1.-FIEBRES 15
2.-NAUSEAS Y/O VOMITOS 16
3.-ERUPCIONES CUTANEAS 17
4.-ALTERACIONES HEMATOLOGICAS 18
5.-OTROS INTERACCIONES FARMACOLOGICAS ANTIBIOGRAMA SI NO OTROS
APOYO TERAPEUTICO FARMACO 1 FARMACO 2 Tiempo de Solicitud Tiempo De Entrega
1.- Germen(es) aispado(s) Sensibilidad Resistencia Farmaco
2.-
3.-
RESPUESTA CLINICA
Recuperaciòn
Recuperacion con cambio de antibiotico
Fracaso TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
No evaluable
EVENTO ADVERSO
Calificacion algoritmo EVOLUCION FARMACEUTICA LOTE ALERGIAS
Nombre Generico COSTO DE HOSPITALIZACION FECHA VENCIMIENTO

Tratamiento del EAM:

NOMBRE AUXILIAR CARGO MEDICO TRATANTE
Desenlace del EAM:

CONVENIO UdelA - ESE-JPP

 SERVICIO FARMACEUTICO SEDE SALUD MENTAL COD.
PERFIL FARMACOTERAPEUTICO FT –GM-0

PACIENTE: FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: ESTANCIA HOSPIT

Nº HISTORIA CLÍNICA: Servicio: Nº DE CAMA: MEDICO TRATANTE:

EDAD: SEXO: PESO: Kg. Estatura: IMC: DIAGNOSTICOS:

Mes:
FECHA:
AFILIACION:

ANTECEDENTES ALERGICOS: DIAS DE TRATAMIENTO:

NOMBRE GENERICO CONC, F.F VIA ADM FREC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DD DD = DOSIS DISPENSADAS NHF = NO HAY EN EL SERVICIO FARMACÉUTICO RESPONSABLE:

DV = DOSIS DEVUELTAS
DV OBSERVACIONES

EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A Vigente desde:

Comprometidos con La Acreditación
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 VERSION
Nº2

ESTANCIA HOSPITALARIA:

25 26 27 28 29 30 31

RESPONSABLE:
P.U. FARMACIA

gente desde:
ÁG. 1