Tipos de Estudios

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Tipos de Estudios Epidemiológicos
Los diseños básicos usados en la investigación epidemiológica pueden ser globalmente
categorizados de acuerdo a si tales investigaciones focalizan en describir las distribuciones
de enfermedades o en elucidar sus determinantes.
La epidemiología descriptiva se ocupa de la distribución de las enfermedades, teniendo en
cuenta qué poblaciones o subgrupos desarrollan o no una determinada condición, en qué
lugares es más o menos común y cómo varía su frecuencia a lo largo del tiempo. La
información en cada uno de esos aspectos puede proveer claves que permitan llegar a la
formulación de hipótesis epidemiológicas.
La epidemiología analítica se concentra en los determinantes de las enfermedades,
poniendo a prueba las hipótesis formuladas a partir de los estudios descriptivos, con el
objetivo final de establecer si ciertas exposiciones particulares causan o previenen una
enfermedad.
Cada diseño –descriptivo o analítico‐ tiene fortalezas y limitaciones únicas.
TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
DESCRIPTIVOS
En individuos En poblaciones
Reporte de caso Ecológicos
Serie de casos Análisis de Situación
Transversal o de prevalencia
ANALITICOS
Observacionales De intervención
Cohortes Ensayo clínico controlado
Casos y Controles Ensayo comunitario

Para el conocimiento epidemiológico nos ocuparemos fundamentalmente de los estudios
descriptivos y analíticos.

El Tiempo en los Estudios Epidemiológicos

Uno de los principales aspectos a tener en cuenta en los Estudios Epidemiológicos es el
factor tiempo, pues en él se basan los distintos diseños y de acuerdo a ello se clasifican en:
Transversal: cuando estudiamos al mismo tiempo la causa y el efecto.
Longitudinales: permiten el seguimiento de un grupo de individuos durante un período de
tiempo. A su vez se pueden clasificar en:
Retrospectivos: cuando la causa y el efecto se encuentran dados antes del inicio del estudio.
Prospectivos: cuando el efecto no se encuentra dado al inicio del estudio.
Mixto: si la causa se encuentra dado al inicio del estudio.
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MANUAL DE EPIDEMIOLOGIA. NIVEL BASICO
Capítulo VI: Introducción a la Metodología de la Investigación
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En el siguiente esquema se pueden visualizar los tipos de estudio.

TIPO TIEMPO
PASADO TIEMPO 0 FUTURO
Retrospectivo C E

Prospectivo E
C

Mixto E
C
Transversal CE

C= CAUSA E= EFECTO

Podemos ejemplificar los distintos tipos de estudio a través de algo clásico como es Rubéola
en el embarazo y Malformación Congénita.
Nosotros podemos estudiar niños con Malformación Congénita (el efecto) y buscar en el
pasado si la madre padeció durante el embarazo Rubéola (la causa); éste sería un estudio
Retrospectivo.
Podemos también detectar embarazadas que padezcan Rubéola (la causa) y en el futuro
estudiar a los niños y comprobar si presentan malformaciones (el efecto); éste sería un
estudio Prospectivo.
Si estudiamos un grupo de embarazadas a término, averiguamos si en el primer trimestre
sufrieron Rubéola y estudiamos en el futuro a los niños; haremos un estudio Histórico
Prospectivo.
Y efectuaremos un estudio Transversal cuando estudiamos al mismo tiempo la causa y el
efecto. Vale como ejemplo si en el examen prenupcial buscamos individuos con VDRL
positiva, y al mismo tiempo averiguamos edad de inicio en las relaciones sexuales,
promiscuidad, grado de conocimiento de Enfermedades de Transmisión Sexual, etc.
(posibles causas).
Creemos que es importante tener claro estos conceptos, pues esta nomenclatura es
presentada todavía en muchas investigaciones.
Cuando analicemos en profundidad los Estudios Analíticos, a pesar que emplearemos otra
terminología, el concepto temporal estará implícito en cada uno de los mismos.

Presentación de los Datos en los Estudios Epidemiológicos
Los datos de los estudios epidemiológicos se presentan en la tabla de cuatro celdas, doble
entrada, tabla de 2x2 o tetracórica.

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 25

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DAÑO
PRESENTE AUSENTE TOTAL
PRESENTE a b a + b
EXPOSICION
AUSENTE c d c + d
TOTAL a + c b + d a + b + c + d = N

En las celdas se coloca el número de individuos estudiados:

a.‐ Nº de enfermos con el factor presente.
b.‐ Nº de presuntamente sanos con el factor presente.
c.‐ Nº de enfermos sin el factor presente.
d.‐ Nº de presuntamente sanos sin el factorpresente.
Subtotal a + b: Nº de individuos con el factor.
Subtotal c + d: Nº de individuos sin el factor.
Subtotal a + c: Nº de individuos enfermos.
Subtotal b + d: Nº de individuos presuntamente sanos.
Total a + b + c + d: Nº total de individuos estudiados.

Investigación Epidemiológica Descriptiva

Toda ciencia parte de la observación y la descripción, y la epidemiología no es una
excepción.
Estos estudios son de tipo observacional y generalmente suministran los elementos de juicio
necesarios para planificar Programas y Servicios Médicos de Control y abren líneas de
trabajo, concretadas en la formulación de hipótesis, confirmadas o refutadas en la etapa de
análisis.
Son aspectos que no pueden estar ausentes en los estudios descriptivos: la distribución
temporal de la enfermedad (TIEMPO), la distribución geográfica de la enfermedad (LUGAR);
y la distribución de la enfermedad en las personas (PERSONA).

INDIVIDUALES
Reporte Y Serie De Casos
Es la descripción detallada de un caso individual o de un número limitado de casos.
Frecuentemente se utiliza esta metodología para presentar enfermedades raras, o
evoluciones poco frecuente. El objetivo de estos estudios es describir y relacionar variables
de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados en
forma rigurosa o son de reciente aparición. Ej.: reporte de 4 casos de Síndrome de Menkes
(enfermedad congénita con alteración del metabolismo del cobre), Defectos congénitos por
Talidomina.

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Ventajas de Reporte y Serie de casos (MSN ‐ VIGI+A, 2001)
 Fáciles de realizar y económicos.
 Constituyen un medio para la vigilancia de hechos raros.
 Son fuente de ideas a cerca de frecuencia, tratamiento y pronóstico de una
enfermedad. Sirven como disparadores de estudios más decisivos sobre patologías.

Desventajas de Reporte y Serie de casos
 No permiten estimar la frecuencia de la ocurrencia o papel del azar debido al
pequeño número de pacientes.
 Son susceptibles a presentar sesgos
 No pueden poner a prueba hipótesis porque no utiliza un grupo control.
 Describen manifestaciones clínicas de enfermedades en sobrevivientes.

Transversales
Son estudios sencillos, donde la información sobre la presencia de los factores y los daños a
la salud se recolecta simultáneamente, es como si viéramos una fotografía de la población
en cierto momento, por lo tanto es difícil establecer la relación temporal en una posible
asociación causal.
Son útiles, porque permiten establecer la magnitud y distribución de daños a la salud y/o de
diversos factores de riesgo, por eso también se los denomina estudios de prevalencia, y por
lo general se efectúan en una muestra de la población y en un período breve.
En este tipo de estudio, así como en los de casos y controles, la proporción de casos
expuestos al factor, se compara con la proporción de expuestos en el grupo control.
Lo que no se puede establecer es si el factor de riesgo era anterior, posterior o simultáneo al
daño; como podría hacerse con uno de cohortes o de casos y controles.
Más aún, cuando el factor que estamos investigando es una característica bioquímica o
fisiológica, pudo haber sido afectada por la misma enfermedad.
Por lo expuesto, es importante distinguir entre los estudios retrospectivos y los
transversales, aunque sean similares en la presentación y análisis de sus datos.
Son estudios útiles para evaluar las necesidades de atención en salud de las poblaciones
(MSN ‐ VIGI+A, 2001).
Creemos que la siguiente cita de LILIENFELD podría aclarar este concepto:

"Para aclarar la diferencia entre las conclusiones que pueden derivarse de los estudios
transversales y las de los retrospectivos, supóngase que hay interés en saber si existe
relación entre el accidente cerebro‐vascular (apoplejía) y el nivel de colesterol sérico. Se
escoge un grupo de casos de esa enfermedad y uno de controles apropiados; y de cada
individuo se extrae la sangre para determinar su nivel de colesterol sérico. Si los niveles son
significativamente más altos en el grupo de casos que en el de controles, se dice que existe
una asociación estadística entre el accidente cerebro‐vascular y el tenor elevado de la

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colesterolemia. No obstante, esta investigación transversal no enseña si esa colesterolemia
elevada precedió o siguió al accidente. Si lo último es cierto, desde luego que el colesterol
sérico elevado no podría considerarse como de importancia etiológica en el desarrollo del
accidente cerebro‐vascular. Por otra parte, en un estudio retrospectivo buscaríamos
información sobre el nivel del colesterol sérico que existía antes del comienzo del accidente.
Si entonces se establece una asociación estadística, con mayor confianza podrá pensarse en
una relación causal.
Como la diferencia entre los estudios retrospectivos y los transversales depende del factor
tiempo, hay una interrogante lógica en cuanto a cuál debe ser la duración de ese tiempo que
permita distinguir entre los dos tipos de estudios. Por ejemplo:

¿Debe ser un mes, un año o cinco años, etc.? No existe una respuesta general para esa
cuestión, puesto que todo depende de la naturaleza y de la patogénesis de cada enfermedad
que se investiga. Esta duración será relativamente corta para las enfermedades transmisibles
agudas, pero será más larga para aquellas cuya patogénesis sea más prolongada.
En muchas circunstancias la distinción entre los estudios retrospectivos y los transversales es
difícil y algunas veces imposible de establecer, particularmente si son mínimos los
conocimientos sobre la patogenia y la historia natural".

ESQUEMA DE ESTUDIO TRANSVERSAL

EXPUESTO
ENFERMOS
NO EXPUESTO
POBLACION MUESTRA
EXPUESTO
NO ENFERMOS
NO EXPUESTO

ENFERMEDAD
SI NO
SI a b a+b
EXPOSICIÓN
NO c d c+d
a+c b+d a+b+c+d= N

LA OBSERVACIÓN ES
EN ESTE SENTIDO

Al inicio de la investigación conocemos la muestra en estudio, o sea a+b+c+d: N, y al
finalizarla podemos estimar:

Prevalencia de la enfermedad: (a + c)/N
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Prevalencia del factor en estudio: a + b/N
Proporción de expuestos al factor entre los casos: a/a+c
Proporción de expuestos al factor entre los no casos: b/b+d
Proporción de enfermos entre los expuestos: a/a+b
Proporción de enfermos entre los no expuestos: c/c+d

Comparando la proporción de expuestos entre los enfermos y los no enfermos podemos
estimar la asociación estadística y la probable asociación causal, siempre teniendo en cuenta
la falta de corroboración de la relación temporal.

Estos estudios cuando se analiza la prevalencia de un daño y se realizan en distintos tiempos,
permiten establecer las tendencias de las prevalencias de la enfermedad y de los factores
de riesgo en la población.

Ventajas de los estudios Transversales:

 Permiten obtener un perfil de la población respecto a daños y prevalencia de factores
de riesgo.
 Son sencillos, rápidos y económicos.
 Se pueden estudiar varias exposiciones a la vez.
 Realizados en distintos tiempos, permiten conocer tendencias.
 Se acercan a la situación de salud.

Desventajas de los estudios Transversales:

 No permiten establecer inferencias de causalidad, pues es difícil establecer la
presencia de los factores riesgo en épocas anteriores al estudio.
 En el momento del estudio sólo están las personas vivas y por lo tanto se introduce
un sesgo al no conocer la información de las muertes; a esto se lo denomina
Fenómeno de Supervivencia.
 No permiten establecer la relación temporal entre la exposición y la enfermedad,
ambos se determinan simultáneamente (MSN ‐ VIGI+A, 2001).
 No permite calcular la incidencia de una enfermedad, tienen escaso valor en el
estudio de enfermedades agudas de corta duración (MSN ‐ VIGI+A, 2001).

Como ejemplo de Estudio Transversal o de Prevalencia podemos citar el estudio realizado
por el Ministerio de Salud de la Nación en 2005‐2006:

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PRIMERA ENCUESTA NACIONAL DE NUTRICIÓN Y SALUD (ENNyS) 1 .
Objetivos:
 Obtener información sobre el estado de nutrición y salud de niños entre 6 meses y 5 años,
mujeres en edad fértil y embarazadas, útiles para la formulación de políticas y programas.
 Evaluar factores asociados a los diferentes perfiles de estado nutricional.
 Obtener información acerca del acceso y utilización de servicios sanitarios y cobertura de
programas.

Diseño:
Estudio transversal para evaluación de prevalencias de distintos componentes que permiten
definir el estado nutricional a partir de indicadores alimentarios, antropométricos y
bioquímicos.
Población objetivo (universo): habitantes de hogares particulares de localidades con 5000 o
más habitantes según Censo 2001.
Muestra probabilística estratificada por conglomerados en tres etapas, que suministra
información para diferentes niveles de agregación o dominios: Provincial, Regional y
Nacional.

Metodología:
Una vez seleccionados los hogares de la muestra, se efectuaron visitas para evaluar la
ingesta de alimentos (por recordatorio de 24 horas previas), el estado nutricional por
antropometría y recolectar muestras de sangre para evaluación nutricional bioquímica.
También se utilizaron cuestionarios para caracterizar a las familias desde el punto de vista
sociodemográfico, cobertura y acceso a servicios y programas de salud, e indicadores de
salud general en cada grupo (niños, embarazadas, mujeres de 10 a 49 años).

Síntesis de resultados principales:
 Se encuestaron 26137 niños de 6 meses a 5 años de edad, 6605 mujeres de 10 a 49 años y
1612 embarazadas.
 El sobrepeso y la obesidad fueron los problemas más frecuentes del estado nutricional
antropométrico, tanto en niños (prevalencia = 10,4%) como en mujeres (prevalencia de
sobrepeso= 37,6% y de obesidad = 15,3%) para el total del país.
 Las anemias nutricionales representaron el problema de mayor prevalencia en el grupo de
niños menores de 2 años (prevalencia = 34,1%) y en las embarazadas (prevalencia =
30,5%).
 Los nutrientes que presentaron mayores déficits de ingesta fueron el calcio y las vitaminas
A y C en las mujeres en edad fértil, a los que se suma el hierro, el zinc y la vitamina B12 en
las embarazadas. En tanto, en los niños, las mayores inadecuaciones fueron vitaminas C y
A, calcio, en todos, sumándose hierro y zinc en los menores de 2 años.
 Se evaluaron las asociaciones entre variables de ingesta (exposición) y resultados
antropométricos o bioquímicos.
 Toda la información específica fue comparada por regiones y/o Provincias de residencia,
nivel socio‐económico (NBI y línea de pobreza/indigencia), subgrupos de edad y otros
determinantes a fin de establecer los grupos más afectados, su localización y las
condiciones o variables que pudieran ser intervenidas mediante acciones de salud.
1
Ministerio de Salud. ENNyS. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud. Documento de Resultados, 2007.
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POBLACIONALES

Estudios Ecológicos
Son estudios donde la unidad de análisis son o conglomerados de individuos miembros de la
población en estudio. Los conglomerados pueden estar constituidos por grupos
poblacionales, comunidades, regiones o países. La principal característica de este tipo de
estudio es que se cuenta con información sobre la exposición o el evento para el
conglomerado en su totalidad, desconociéndose a nivel individual para cada uno de los
miembros del conglomerado.
Permiten estudiar grandes grupos poblacionales en poco tiempo y con un costo
relativamente muy bajo ya que frecuentemente utilizan datos pre‐existentes como censos,
registros, etc. Pueden servir como base para futuras investigaciones, deben ser considerados
únicamente para sugerir hipótesis, que tendrán necesariamente ser verificadas por otros
estudios más rigurosos. Sus resultados representan niveles promedios de exposición (y no
valores individuales) no deben extrapolarse a cada individuo que integra esa población. Los
principales problemas de este tipo de estudio son que se ignora la variabilidad individual de
los integrantes del conglomerado.
Ej.: Mortalidad por cáncer de colon en Argentina según nivel de ingesta de carne promedio
por habitante.

Ventajas de los estudios Ecológicos

• Se pueden estudiar grandes grupos poblacionales.
• Relativamente fáciles de realizar.
• Aumenta el poder estadístico.
• Aumenta la variabilidad en exposición.
• Se puede utilizar información de estadísticas vitales.
 Permiten describir diferencias entre poblaciones.

Desventajas de los estudios Ecológicos

• No se tiene información del individuo por lo que no se puede ajustar por diferencias a
nivel individual (no se puede saber quien sí esta expuesto o quien sí desarrollo el
evento de interés).
• No se tiene información sobre factores de confusión y no se puede corregir por éstos.
 Los datos son promedios de poblaciones.

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Investigación Epidemiológica Analítica

Son estudios diseñados para conocer los factores y mecanismos causales del proceso salud y
enfermedad.
Estos estudios permiten establecer una relación causal debido a que la secuencia temporal
es conocida.
Todos los diseños de estudios epidemiológicos involucran algún tipo de comparación entre
exposición y estado de enfermedad, que puede ser implícita en los descriptivos, pero que es
explícita en los analíticos. Es justamente el uso de un grupo de comparación apropiado lo
que permite poner a prueba las hipótesis en los diseños analíticos.
Podemos clasificar a los tipos de Investigación Epidemiológica Analítica en:
OBSERVACIONALES: son aquéllas donde únicamente nos basamos en la observación, sin
manipulación de causas o factores, o sea que no controlamos las condiciones de estudio.
EXPERIMENTALES O DE INTERVENCION: son aquéllas donde el investigador puedeintervenir en la
causa en estudio o factor de riesgo, es decir puede especificar las condiciones bajo las cuales
se ha de conducir el estudio.
Si el epidemiólogo pudiera elegir, preferiría el experimental, pues podría tener bajo control
las condiciones bajo las cuales se realiza la investigación.
Pero, fundamentalmente por cuestiones morales y éticas, casi siempre es muy difícil realizar
investigaciones experimentales. Como por ejemplo, si quisiéramos estudiar un factor
cancerígeno, no podríamos someter a un grupo de individuos a este factor.
Para demostrar la diferencia entre estos dos tipos de investigación podemos citar a
MORTON Y HEBEL:

"Para calificar un estudio como experimental u observacional, búsquese la marca de control
del investigador. Si la hay, se trata de un estudio experimental. El resto, la mayor parte de
los estudios en humanos son observacionales"
Está en la habilidad del investigador poder hacer preguntas en los experimentos
espontáneos que realizan la naturaleza y las sociedades.
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
En los estudios descriptivos basados en los datos de morbilidad y/mortalidad, se pueden
observar asociaciones entre la incidencia de ciertas enfermedades y factores presentes en la
población; en cambio, los estudios analíticos permiten verificar la real existencia de tales
asociaciones.
Como ya se expresó, debido a las dificultades que presentan las investigaciones
experimentales, es que se recurre con más frecuencia a las observacionales.
Debemos conocer la forma de presentación de los datos para así poder encarar el estudio a
fondo de los distintos tipos de estudios observacionales, sus utilidades, ventajas y
desventajas.

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Estudio de Cohortes

En los estudios de cohortes un grupo o grupos de individuos son definidos de acuerdo a la
presencia o ausencia de exposición a un factor de riesgo sospechado para una enfermedad.
En el momento en que se define el estado de exposición, todos los sujetos potenciales
deben estar libres de la enfermedad (sanos) bajo investigación, y luego son seguidos a lo
largo del tiempo para detectar la aparición o no de la enfermedad en cuestión.
Es un estudio de tipo prospectivo que se basa en la identificación y observación de grupos
bien definidos de personas sanas que pueden sufrir en el futuro un daño a la salud.
El seguimiento de los grupos permite conocer la frecuencia de aparición del daño, o sea la
incidencia de la enfermedad (variable dependiente) en relación con la presencia o no del
factor de riesgo (variable independiente).
Dado que los sujetos están libres de enfermedad en el momento que se define su estado de
exposición, además de proveer una medida directa de incidencia, la secuencia temporal
entre exposición y enfermedad se puede establecer más claramente.
Permiten estudiar factores de riesgo poco frecuentes (muchos que aparecen ligados a
contextos ocupacionales) y también examinar múltiples patologías asociadas a una
exposición única.
Por ejemplo, el Estudio de Salud de Enfermeras, una cohorte de 120000 participantes con
muchos años de seguimiento, examina la relación entre uso de anticonceptivos orales
(exposición) y cáncer de mama, cáncer de ovario, melanoma maligno e infarto de miocardio,
entre otros resultados
Por lo dicho, es muy importante que los grupos bajo estudio: expuestos y no expuestos al
factor, sean comparables entre sí respecto a las otras características no estudiadas;
asimismo que el método de recolección de datos sea lo suficientemente confiable y desde
ya estandarizado, durante el período de estudio.
Esquema De Estudio De Cohortes

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DAÑO
SI NO
SI a b a+b
EXPUESTOS
NO c d c+d
LA INVESTIGACIÓN COMIENZA LA OBSERVACIÓN ES EN
DEFINIENDO EXPUESTOS ESTE SENTIDO

Por lo tanto, nos permite conocer al comienzo de la investigación a + b (total de expuestos) y
c + d (total de no expuestos), y al finalizar el seguimiento conoceremos:

La comparación entre y es decir entre las incidencias de los expuestos y los
no expuestos permitirá estimar si existe asociación estadística y causal entre el factor y el
daño a la salud.

Este valor es el Riesgo Relativo (RR). ¿Cómo se interpreta?

Si la incidencia de la enfermedad/daño es mayor en los expuestos que en lo no‐expuestos,
RR > 1 y por lo tanto se trata de un factor de riesgo.
Si la incidencia de la enfermedad/daño es igual en los expuestos que en lo no‐expuestos,
RR = 1 y no existe evidencia de asociación.
Si la incidencia de la enfermedad/daño es menor en los expuestos que en lo no‐expuestos,
RR < 1 y se puede considerar que estamos en presencia de un factor protector.

Como toda medida proveniente de estudios de muestras de población presenta variaciones
inherentes a las distribuciones de los distintos factores en la población. Dado que no
estudiamos al total de los individuos posibles, el RR es una estimación y debe acompañarse
de una medida, equiparable en su concepto a las medidas de dispersión ya estudiadas, que
se llama Intervalo de Confianza (IC). Es decir que la fuerza de la asociación medida se
encuentra en un rango de valores alrededor del RR; es este rango el que no debe incluir el
valor 1 para poder decir que la asociación es significativa.

Ventajas de los estudios de cohortes:

 Los estudios de Cohortes permiten medir en forma directa la incidencia en expuestos
y no expuestos.
 Evalúan las relaciones temporales entre exposición y daño.
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 Conllevan menos probabilidad de sesgo (errores, dado que no dependen de la
memoria o de las historias clínicas).
 Utilizan el método más confiable para probar hipótesis sobre relaciones entre
factores de riesgo y daños a la salud.
 Permiten apreciar varios daños a la salud durante el seguimiento en relación al
factor estudiado (efectos múltiples de una exposición singular).
 Tienen un valor particular cuando la exposición es rara.

Desventajas de los estudios de cohortes

 Requieren un prolongado tiempo de estudio.
 Requieren un mayor número de sujetos.
 Requieren una continua observación y registros estandarizados.
 Por esos tres requisitos son costosos
 No sirven para enfermedades de baja incidencia
 Presentan el problema de la pérdida de sujetos durante el seguimiento.

Estudio de Casos y controles

Son estudios retrospectivos llamados también de antecedentes donde se compara a un
grupo de personas que sufren un daño a la salud "casos", con un grupo que no lo sufren
"controles". Estos controles deben presentar las mismas características que los casos, salvo
en la presencia de la enfermedad.
Sirven para conocer la proporción de los expuestos a determinados factores de riesgo en
ambos grupos, por lo tanto permiten estimar hipótesis de asociación entre esos factores y
daños a la salud.
O sea que se basan en la suposición de que la causa o el factor de riesgo bajo investigación
está o estuvo presente con mayor frecuencia en los casos que en los controles.
La información se puede recolectar de diversas fuentes: historias clínicas, encuestas,
registros de morbilidad, etc.; pero presentan el problema que como todo registro está sujeto
a sesgos.
Los estudios de casos y controles son los usados en las investigaciones de brotes epidémicos.
La selección de los casos y los controles es uno de los principales problemas en este tipo de
estudios. Por lo general los casos son seleccionados de un hospital, y puede suceder que no
sean representativos de todos los casos; para evitar esto se pueden seleccionar muestras de
diversas clínicas y hospitales. Si el número de casos de la ciudad no es muy grande, quizás se
pueda pesquisar todos los casos de la ciudad, y si se hace en un período determinado, se
puede conocer la incidencia de la enfermedad, dato que no se establece en este tipo de
investigación.
Este diseño de investigación es también muy adecuado para el estudio de enfermedades con
largos períodos de latencia, en los cuales la realización de un estudio de cohortes resultaría


problemático por la pérdida de sujetos en el seguimiento y por el costo. Es así que han
tenido un particular auge en los países desarrollados para el estudio de las enfermedades
crónicas no transmisibles a partir de la transición epidemiológica.
Es un diseño muy eficiente para el estudio de enfermedades raras, dado que los
participantes se seleccionan sobre la base de su estado de enfermedad y así permite a los
investigadores identificar más fácilmente un número adecuado de casos.
Lo importante es que los casos y controles haya comparabilidad, salvo respecto al factor en
estudio.En los casos, los criterios de enfermedad deben ser lo más objetivos posible. La
selección de controles apropiados es el aspecto más crítico en estos estudios, la pregunta
que se hace el investigador es ¿lo habría incluido como caso si estuviera enfermo?, es decir,
los controles deben representar la población de la que provienen los casos, a fin de que toda
otra exposición, distinta de la hipótesis de estudio, sea compartida.
Esquema Del Estudio De Casos Y Controles

ENFERMOS
CASOS CONTROLES
SI a b
EXPUESTOS
NO c d
LA OBSERVACIÓN ES EN ESTE
a+c b+d SENTIDO

Al comienzo de la investigación conocemos a + c (total de casos) y b + d (total de controles)
y, al finalizar conocemos.
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Si la primera proporción es mayor que la segunda y observamos una asociación estadística
significativa se puede inferir una probable asociación causal entre el factor y el daño a la
salud.

En los estudios de casos y controles, la asociación se estima con la Razón de Odds (OR), que
compara la posibilidad que un caso se haya expuesto con la posibilidad que un control se
haya expuesto al factor de riesgo:

El OR, si bien es sólo un estimador de riesgo, desde el punto de vista numérico se interpreta
igual que el RR usado en los estudios de cohortes.

Ventajas de los estudios de Casos y Controles

 Si existen fuentes de información adecuadas y confiables, son muy útiles para
estudiar hipótesis.
 Permiten estudiar al mismo tiempo varios factores de riesgo para una enfermedad.
 Son adecuados para enfermedades de baja incidenciay/o con largos períodos de
latencia.
 Se identifica fácilmente a los casos y se necesita el menor número de sujetos.
 Son rápidos, y económicos, comparados con otros diseños analíticos.

Desventajas de los estudios de Casos y controles

 No determinan incidencia.
 Tienen mayor posibilidad de sesgos, tanto en la selección de participantes como en la
obtención de la información, que otros diseños analíticos.
 Los controles son difíciles de seleccionar.
 Son ineficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes.


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APLICACIONES DE LOS DISTINTOS TIPOS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES

A modo de síntesis, se pueden resumir las características y ventajas de los distintos diseños
de estudios en el siguiente Cuadro:

Tipo de estudio Estudio Estudio Estudio de Estudio de
ecológico transversal casos y cohorte
Propósito controles
Investigación de enfermedades
++++ ‐ +++++ ‐
poco frecuentes
Investigación de exposiciones poco
++ ‐ ‐ +++++
frecuentes
Verificación de múltiples efectos
+ ++ ++++ +++
de una exposición
Estudio de exposiciones y
++ ++ ++++ +++
determinantes múltiples
Medición de la relación temporal ++ + + a +++++
Medición directa de incidencia ‐ ‐ + b +++++
Investigación de largos períodos de
‐ ‐ +++ ‐
latencia

Las cruces indican el grado de adecuación del diseño al propósito, siendo ‐ el menos
adecuado y +++++ el más adecuado.
a Si es prospectivo
b Si es de base poblacional

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La cuestión temporal en los estudios analíticos
A veces se presta a confusión el uso de los términos “prospectivo” y “retrospectivo” que
suelen usarse para describir algunos diseños epidemiológicos. Algunos autores usan
“prospectivo” como sinónimo de “estudio de cohortes” y “retrospectivo” como sinónimo de
“estudio de casos y controles”. Sin embargo, pueden existir diseños mixtos y las cohortes
pueden ser a veces “retrospectivas”.
En definitiva, el criterio que permite mayor claridad es el que considera en que punto se
ubica el investigador para observar el fenómeno del desarrollo natural de la enfermedad a
partir de la exposición a un factor de riesgo. Lo que distingue una cohorte “retrospectiva” de
una “prospectiva” es el hecho de que la enfermedad se haya desarrollado o no al momento
del inicio del estudio. El esquema siguiente puede ayudar a su mejor comprensión:



ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN

Los estudios de intervención, o ensayos clínicos, son diseños epidemiológicos que pueden
proveer datos de tan alta calidad que son los que mejor se aproximan a los experimentos
controlados que se realizan en las ciencias básicas.
Al igual que en los estudios de cohortes, los individuos se enrolan según su estado de
exposición, pero la característica distintiva de un ensayo clínico es que el investigador asigna
la exposición.

Para los científicos el experimento es una de las armas más importantes para poner a prueba
una hipótesis. Tanto en las ciencias físicas como en las biológicas se utiliza con frecuencia el
Método Experimental, sobre todo con animales, pero con los humanos las ocasiones de
experimentación son limitadas.

Los Estudios Observacionales fundamentalmente el de Cohortes y de Casos y Controles, son
utilizados para identificar etiologías o factores de riesgo, pero los experimentales tienen otra
finalidad, determinar cuál es el mejor tratamiento o mecanismo de intervención.
Estos estudios son de tipo Prospectivo.

Ensayos Clínicos Controlados

Consisten en probar la eficacia de un agente o procedimiento terapéutico o preventivo en un
grupo de sujetos. Consiste en un experimento donde se asignan los sujetos a dos grupos
mediante el azar. El grupo experimental recibe el tratamiento o el procedimiento, y el grupo
de control un placebo o el agente terapéutico comúnmente utilizado.
Los sujetos asignados a los dos grupos deben ser comparables en todos los aspectos, salvo
en el factor que se está experimentando; la asignación al azar de los sujetos a cada grupo
garantiza la comparabilidad.

Según LILIENFELD existen dentro de los ensayos clínicos controlados:

a) Ensayos Terapéuticos, en los cuales se aplica un procedimiento o un agente curativo con
el propósito de mitigar los síntomas o mejorar la supervivencia o ambos, de aquellas
personas que sufren de una enfermedad dada.

b) Ensayos de Intervención, en los cuales el investigador interviene antes de que se
desarrolle una enfermedad en individuos con ciertas características que aumentan el riesgo
de contraerla.
Ejemplo: Aconseja aerobismo ‐ Educación para la Salud.

c) Ensayos Preventivos, en los cuales se trata de establecer cuál es la eficacia de un
procedimiento o agente preventivo. También se les conoce como ensayos profilácticos."

Ejemplo: Vacuna, fluoración del agua.

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Este tipo de estudios plantea varias dificultades, tales como la formación de los grupos de
estudio y la asignación de los sujetos a cada grupo, pero quizás el especto más crucial es el
de las consideraciones éticas.

A. HILL expresa respecto a este problema:

"Por tanto, la cuestión por resolver consiste en decidir si es apropiado negar a cualquier
paciente un tratamiento que tal vez pudiera producirle beneficios. Evidentemente, no se ha
demostrado el mérito del tratamiento; si así fuere, no habría necesidad de un ensayo. Pero,
por otra parte, debe existir alguna base del mismo, bien sea originada por la evidencia
obtenida en pruebas de laboratorio, bien en animales o hasta en algunos pocos pacientes.
Debe haber cierto fundamento que, de algún modo, justifique el ensayo."

Frecuentemente, los efectos de nuevas medidas terapéuticas o preventivas son pequeños a
moderados en tamaño, del orden de 10 a 20% de diferencia en el resultado de enfermedad.
Sin embargo, este efecto puede ser extremadamente importante desde el punto de vista
clínico o de la salud pública. Estas diferencias pequeñas a moderadas son muy difíciles de
establecer en estudios observacionales, dado que su magnitud puede ser aproximadamente
la misma que el monto de los factores de confusión no controlados. En estas circunstancias,
realizar un estudio clínico controlado aleatorizado puede dar la evidencia epidemiológica
más fuerte para evaluar la relación causa‐efecto.

Por otra parte, el hecho que el investigador asigne activamente un tratamiento o
intervención, genera una cantidad de reparos éticos y de factibilidad. Como criterio general,
debe haber una duda suficiente acerca del agente particular a ser evaluado que justifique no
dárselo a la mitad de los sujetos, al mismo tiempo que debe haber una creencia suficiente en
su potencial que justifique exponer a la otra mitad.
Las consideraciones éticas impiden la evaluación de muchos tratamientos o procedimientos a
través de un estudio experimental.




Esquema General De Un Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado

Ensayos en la Comunidad

Se estudia al grupo como un todo, en tanto que en el anterior se estudiaba al sujeto dentro
del grupo.

a) Epidemias experimentales en población de animales.

b) Ensayos en comunidades humanas, para probar la eficacia de un procedimiento
preventivo o para verificar una hipótesis etiológica. Para el segundo sirve como ejemplo la
fluoración del agua corriente para determinar si esa medida produce la disminución de
caries dentales.

Por ejemplo: Existen estudios para determinar si se puede disminuir el riesgo de enfermedad
cardiovascular a través de la Educación para la Salud. Se pretendió modificar tres factores de
riesgo: hábito de fumar, hipercolesterolemia e hipertensión arterial. Realizado el Programa
de Educación durante dos (2) años, se evaluó a posteriori el resultado del mismo
comparando las dos comunidades tratadas con una de control y se estimó que el riesgo de
presentar una enfermedad cardiovascular había disminuido en un 25%.

42


La Medicina Clínica y Epidemiológica difieren en el hecho de que su campo de interés, que se
traduce en su objeto de estudio, es diverso:
La clínica: se interesa por lo que ocurre al individuo aislado.
La epidemiología: amplía ese interés, abarcando a los individuos sanos y centra su atención
en lo que ocurre a grupos de personas o, en otros términos, a las poblaciones.

Pero ambas utilizan en su procedimiento:

 Recolección de antecedentes
 Formulación de una hipótesis
 Comprobación o refutación de ésta
 Adopción de medidas destinadas al control de problema
 Evaluación de los resultados obtenidos
 Por lo tanto parten de la Investigación.


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Tipos de Estudios Epidemiológicos

TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

El Tiempo en los Estudios Epidemiológicos

Retrospectivo C E

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 25

Investigación Epidemiológica Descriptiva

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 27

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 29

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 31

Investigación Epidemiológica Analítica

Esquema De Estudio De Cohortes

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 33

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 35

Esquema Del Estudio De Casos Y Controles

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 37

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 39

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 41

INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA” 43

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