Tipos de Estudios

Epidemiológicos
 Diseños de investigación
NIVEL DE ORGANIZACIÓN DISCIPLINA BIOMÉDICA

SOCIAL COMUNITARIO

FAMILIAR EPIDEMIOLÓGICA

INDIVIDUAL CLÍNICA

ORGÁNICO FISIOPATOLOGÍA

CELULAR BIOLOGÍA CELULAR

SUBMOLECULAR BIOQUÍMICA
 Tipos de estudio
 El diseño del estudio permite conocer que se
puede hacer y que no.
 Muchas publicaciones no describen el diseño o
lo hacen mal (frecuente).
 Pueden dividirse en 2 grandes grupos
dependiendo si el investigador controla la
exposición al factor estudiado: Experimentales
y Observacionales.
 ¿La exposición fue asignada por el
SI
investigador? NO

Estudios experimentales Estudios Observacionales

¿La selección fue aleatoria? ¿Hay grupo de comparación?

SI NO SI NO

Estudio Controlado
Estudios Estudios
Estudio aleatorio Analíticos Descriptivos
No aleatorio
Controlado
(non-randomised
(Randomised ¿Dirección?
Controlled
Controlled
Trial)
Trial)

Caso Transversal
Cohorte Control (cross-sectional
(Cohort study) (Case control Study)
Study)
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS
ASIGNACIÓN ALEATORIA

MANIPULACIÓN SI NO
DE LA VARIABLE

SI EXPERIMENTAL CUASI
EXPERIMENTAL

NO X OBSERVACIONAL
 Que pueden y que no pueden hacer
los estudios
 Los estudios descriptivos son los primeros en
realizarse frente a nuevas situaciones de salud.
 Describen la frecuencia, historia natural, y algunos
posibles determinantes de la condición de salud.
 Permite generar hipótesis, pero no demostrarlas.
 No tienen grupo de control, por lo que no puede
establecerse asociación. (Solo los estudios
comparativos: analíticos y experimentales pueden
establecer asociación y causalidad posible)
 Reporte de casos, serie de casos, Sobrevivencia,
Estudios ecológicos.
Estudios Transversales: Una foto en
el Tiempo
 Estudios de frecuencia, Estudios de
Prevalencia
 El foco es la prevalencia (No la incidencia)
 Evalúa la presencia y ausencia de una
enfermedad y exposición al mismo tiempo.
(La temporalidad es poco clara). Ejm:
Obesidad y artritis.
 Estudios de Cohorte: viendo hacia
adelante
 Proceden en secuencia lógica: desde la
exposición al evento (resultado o enfermedad)

Exposición Enfermedad
 Estudio de Cohorte
 Se sigue una población expuesta y otra no.
Dependiendo de la incidencia del evento
(enfermedad) se determina si la exposición
esta asociada a mayor riesgo de enfermedad.
 Hay temporalidad, hay menos sesgo de
recuerdo. Permite calculo de la tasa de
incidencia, riesgo relativos.
 No es bueno para enfermedades raras
Estudios Caso Control: Hacia Atrás
 Comenzando desde un efecto (enfermedad), se
analiza hacia atrás, las exposiciones que
pueden haber causado la enfermedad.

Exposición Enfermedad
 Estudios Caso Control
 El investigador define un grupo con enfermedad
(caso) y otro sin enfermedad (control). Con una
mayor presencia de una exposición (factor de
riesgo) en los casos, entonces la exposición se
asocia a mayor riesgo de enfermedad.

 Es buena para enfermedades raras, o de largo

tiempo de incubación o desarrollo (Ca,
Enf.cardiovasculares) Son más rápidos y baratos
que las cohortes.
 Estudios Caso Control
 El problema es escoger un buen grupo de
control.
 Sesgo de recuerdo.
 No se puede obtener RR, tasa de incidencia.
 OR (en enfermedades infrecuentes, es cercano
al RR)
 Ejemplo de CC: Brotes de enfermedades
entéricas.
 Estudios Controlados no
Aleatorizados
 Algunos ensayos experimentales no
seleccionan su muestra para la exposición.
(tratamientos y estrategias de prevención)
 Ejm: Asignación alternada. (disminuye el
poder del estudio)
 Permite tener un grupo de control concurrente,
y una información uniforme de los eventos.
 Sesgo de selección.
Estudios Controlados Aleatorizados:
Estándar de Oro (Gold Standard)
 Es la única manera de evitar el sesgo de selección
y la confusión (conocidos y desconocidos).
 La asignación de los participantes para la
exposición depende del azar.
 Reduce el riesgo de sesgo de información.
 Problemas de validez externa (no se puede
generalizar), los voluntarios son diferentes al resto
de la población.
 No puede ser usado para evaluar exposición a
toxinas, bacterias, otros agentes nocivos. Son
caros
 COHORTES
Maestría en Salud Pública y Comunitaria
EPIDEMIOLOGIA
Cerro de Pasco, 2007

MD Ricardo Carreño Escobedo

rcarreno@oge.sld.pe
 COHORTE
 Termino militar Romano.
 Grupo de personas, marchando juntas en el
tiempo y expuestas a una o más factores.
 Sinónimos confusos: incidencia, longitudinal,
concurrentes, prospectivos.
 COHORTE
 Una Cohorte sigue dos o más grupos desde la
exposición hacia el evento (enfermedad).
 Compara la experiencia de un grupo expuesto
a algún factor con otro no expuesto al factor.
Si el grupo expuesto tiene mayor o menor
frecuencia de enfermedad que los no
expuestos, entonces la asociación entre la
exposición y la enfermedad es evidente.
 COHORTE

n enfermos
No enfermos

no enfermos
(Variables de entrada)
(Outcomes)

Tiempo
 COHORTE
 La población inicial esta libre de la
enfermedad (Outcome)
 El tiempo de observación puede ser días,
meses, años, etc.
 Tipos de estudio de COHORTE
Ahora
PROSPECTIVO
Exposición Enfermedad

RETROSPECTIVO
Exposición Enfermedad

BIDIRECCIONAL
Exposición Enfermedad Enfermedad

TIEMPO
 COHORTE: Ventajas
 Permite determinar la incidencia, prevalencia,
y la historia natural de la enfermedad.
 Temporalidad clara
 Permite, evaluar varios eventos
(enfermedades) luego de una exposición.
 Puede ser usado en enfermedades poco
frecuentes .
 El investigador no asigna la exposición, no
hay problemas éticos.
 COHORTE: Ventajas
 Reduce el sesgo de selección
 Permite calcular la tasa de incidencia, riesgos
relativos e intervalos de confianza.
 Eficientes para evaluar exposiciones poco
frecuentes.
 COHORTE: Desventajas
 Sesgo de selección. Ej.: efectos del Ejercicio y
enfermedad cardiovascular.
 No es bueno para enfermedades muy raras o aquellas
que se demoran mucho en desarrollar.
 Las perdidas de miembros de cada grupo puede
sesgar el estudio.
 Sesgo de confusión: edad, sexo, factores socio
económicos, lugar de procedencia, etc.
 Al pasar el tiempo, la exposición puede variar. Ej.:
ACO y uso de condón.
 Son Caros y toman mucho tiempo.
 COHORTE: Consideraciones
 Todos los participantes deben estar en riesgo
de desarrollar la enfermedad. Ej.: Ligadura
tubárica y EPI.
 Se necesita una definición clara y no ambigua
de exposición (Cuantificar por grado o nivel
de exposición) Ej.: 14 cigarrillos mínimo, 3-6
meses de ACO. (Esta definición permite tener
más de 2 grupos)
 COHORTE: Consideraciones
 El grupo de control debe ser igual al grupo de
exposición en todo, menos en la exposición al
factor investigado.
 Es mejor la comparación interna. ( personas de
mismo tiempo y lugar)
 Si no posible contar con controles internos,
entonces se puede buscar en otro lugar. Sesgos
Ej.: Riesgos laborales en diferentes fábricas,
Efecto del trabajador.
 COHORTE: Consideraciones
 Los eventos (enfermedades) deben ser claras,
específicas y medibles. La identificación de la
enfermedad debe ser comparable entre ambos
grupos. (sesgo de información) Ej.:
definiciones subjetivas: fatiga crónica,
síndrome premenstrual, EPI.
 Es preferible que quien mide el resultado, no
haya medido la exposición.
 COHORTE: Consideraciones
 Cualquier perdida de participantes es mala
para el poder y precisión de un estudio, pero
que la perdida sea distinta para cada grupo es
peor.
 Las perdidas no son al azar, dependen tanto de
la exposición como del resultado. (Ej.: uso de
un nuevo ATB, que produce tan malos
resultados que no regresan)
 COHORTE: Consideraciones
 Una manera evitar esto, es que participen solo
aquellos que a juicio del investigador, no se
perderán. (nombre y direcciones de familiares,
nº de seguro social, etc.)
 Como otros estudios observacionales, las
Cohortes están construidas sobre sesgos. Los
investigadores deben describir los posibles
sesgos y sus implicancias para las
conclusiones.
 Que mirar en un estudio de cohorte
¿Hay sesgo de selección?
Solo se incluyó población en riesgo a la enfermedad?
La exposición es clara, específica y medible ?
Los grupos son iguales excepto en la exposición?
¿Qué pasos han sido tomados para minimiza el sesgo de información?
La enfermedad tiene clara definición, es específica y medible?
La enfermedad es diagnosticada de igual manera en ambos
grupos?
El diagnóstico fue ciego.
¿Qué tan completo fue el seguimiento de ambos grupos?
Que esfuerzos se realizaron para evitar perdidas de sujetos?
Los perdidas de los sujetos fue similar en ambos grupos?
¿Se controlaron los potenciales factores de confusión?
Se conocían de antemano los posibles factores de confusión?
Que métodos se usaron para identificar y controlar los factores de
confusión?
 Riesgo relativo
Población sin el outcome, evento (enfermedad)

Expuestos al factor de riesgo No expuestos

Enf1 No Enf1 Enf2 No Enf2

Riesgo en Riesgo en No
Expuestos Expuestos

RR= R Exp. / R No Exp.

 Riesgo relativo

Enfermos Sanos TOTAL

Expuestos a b a+b Riesgo de expuesto

a__
Población libre a+b
De enfermedad
No
c d c+d Riesgo de No expuesto
expuestos c__
c+d

RR = _R expuesto
Rnoexpuesto
 Riesgo relativo
 Es el riesgo de desarrollar un evento
(enfermedad), al estar expuesto a determinado
factor.
 Ejemplo: El hacinamiento tiene un RR de 2,33
para desarrollar TBC. Las personas en
situación de hacinamiento tienen 2.33 veces
más riesgo para desarrollar TBC que los no
hacinados.
 Riesgo relativo
 El riesgo siempre debe ser mayor a la Unidad,
si es menor es un efecto protector.
 Riesgos:
Leves RR> 1
Moderados 2<RR<4
Alto RR>4
 ¿El consumo de Heroína Afecta el Peso al
nacer?

 EXPUESTAS: EMBARAZADAS HEROÍNOMANAS

 NO EXPUESTAS: EMBARAZADAS SIN ADICCIONES

Estudios de Caso Control

Maestría en Salud Pública y Comunitaria

EPIDEMIOLOGIA
Cerro de Pasco, 2007

MD Ricardo Carreño Escobedo

rcarreno@oge.sld.pe
 Estudios Caso Control
 Estos estudios han sido y son de gran utilidad para los
epidemiólogos. Son usados para investigar gran
cantidad de asociaciones.
 Ejm: SIDA (ayudaron a identificar factores de riesgo:
HSH, no uso de condón). Por esto se redujo el
aumento de la epidemia incluso antes que se descubra
el virus.
 Permite llegar a importantes resultados con poco
dinero y poco tiempo. Es susceptible a varios sesgos
 Estudios Caso Control: Diseño
 La orientación es hacia atrás en el tiempo,
desde personas enfermas y sanas hacia los
probables factores asociados.
 En cohorte los grupos eran definidos por la
exposición. En Caso control los grupos son
definidos por la enfermedad (outcome). Ejm:
con VIH/SIDA (casos) y sin VIH/SIDA
(controles).
 Luego se mira hacia el pasado, buscando la
exposición o no en cada persona a un factor
determinado (ejm: uso de condón).
 Estudios Caso Control: Diseño
 Se compara la frecuencia de exposición en los
casos y en los controles y se mide la fuerza de
asociación.
 No se puede determinar tasas de incidencia.
No puede medir frecuencias, solo riesgos
(Odds Ratio: OR)
 Cuando la tasa de incidencia de una
enfermedad es menor al 5% en la población
(en expuestos y no expuestos), el OR es un
buen estimado del RR.
Estudios Caso Control: Diseño
Pasado Presente

Población con
No Enfermos
Expuestos
expuestos la enfermedad
muestra de casos
(casos)

No
Expuestos
Expuestos No enfermos Población sin

Muestra de controles la enfermedad

(controles)

Tiempo
 Caso control: Ventajas
 Es eficiente en términos de tiempo y dinero.
(una cohorte se demora en identificar un caso)
 Es buena para enfermedades con largo tiempo
de latencia. Ejm: Ca, necesitaría años en una
cohorte.
 Bueno para enfermedades raras
 Se pueden estudiar varias exposiciones a la
vez
 Caso control: Desventajas
 Si la exposición es baja, los caso control son
ineficientes. Ejm. HIV y ACO en África. Ahí si mejor
es la Cohorte.
 Factores que alteran la validez del estudio: escoger el
grupo de control y la búsqueda de la historia de
exposición. (Facilita sesgos)
 Susceptibles a sesgos de selección e información.
 No determina frecuencias, solo riesgos.
 Problema con la temporalidad
 Selección de los casos
 Todos los casos deberían ser parte del estudio.
No es posible, se usa una muestra.
 Se debe describir como se define caso:
síntomas clínicos, laboratorio, y métodos
diagnósticos usados.
 Se deben describir los criterios de selección.
 Determinar cuando se hizo el diagnóstico (los
criterios varían con el tiempo)
 Selección de los controles
 El grupo de control, debe representar la
población en riesgo para desarrollar la
enfermedad (riesgo de ser casos)
 La selección de los casos debe ser
independiente de la exposición que se viene
estudiando.
 Si se seleccionan casos de infarto del Piso de
Cardiología y controles sin infarto de EMG.
Puede haber sesgo.
 Selección de los controles
 Estudio caso control de AINES en la prevención de
Ca colón. (sesgo si se toman los controles del servicio
de reumatología: artritis, o si se toman del servicio de
gastro: ulcera) OR disminuye y aumenta
respectivamente.
 Casos de SIDA, controles: pacientes de clínica de
ETS (OR=2.9) y vecinos de los casos (OR=52). En la
clínica la selección no fue independiente de la
exposición (más de 100 parejas sexuales)
 Selección de los controles
 Se puede disminuir el sesgo de selección, escogiendo
como controles a una muestra aleatoria de la misma
población que la enferma.
 Ejm: Ca Mama y ACO. Todas las mujeres entre 20-54

años de una ciudad, con casos nuevos de Ca Mama

son los casos.
Mujeres con la misma edad, seleccionadas
aleatoriamente y de la misma ciudad deben ser los
controles.
 Medir la exposición
 Tanto casos como controles tienen problemas para
recordar la exposición. Los casos recuerdan
exposiciones a supuestos riesgos de manera diferente
que los controles. Este sesgo de recuerdo produce
sesgo de información.
 Ejm: Ca Mama y ACO. Las mujeres con Ca tendían a
recordar más el uso de ACO que los controles. Más si
la exposición fue hace mucho tiempo. Se generó una
asociación exagerada de ACO y Ca Mama.
 Medir la exposición
 Ejm: Ca de mama y aborto inducido. Los controles
tendían a no mencionarlo en la entrevista (lo que no
correspondía a las estadísticas) a diferencia de los
casos de Ca de mama.
 Los investigadores deben conocer los potenciales
sesgos de información y prevenirlos o describirlos
como limitaciones. Ejm: en el estudio de ACO, se
mostraban fotos de todos los ACO usados los últimos
20 años para que los sujetos puedan recordar.
 Conclusiones
 Estudios de caso control que son bien
diseñados y bien realizados proveen
información importante.
 Se debe tener cuidado para seleccionar el
grupo de control y medir adecuadamente la
exposición.
 Odds Ratio

a
F(+)
CASO
b
F(- )

c
F(+)
CONTROL
d
F(- )
 Odds Ratio

Odds Casos axd

OR= _________________ = ____________
Odds Controles bxc
 Odds Ratio

FACTOR DE
EXPOSICIÖN Caso Control

Exposición (+) a b

Exposición (-) c d

a/c
axd Odds Casos =_____
OR = =
bxc Odds controles b/ d
 SELECCIÓN DEL TIPO DE ESTUDIO
1. Frecuencia de la Enfermedad:
– Si es rara CASOS Y CONTROLES

2. Frecuencia del Factor de Riesgo:

– Si es rara COHORTE

3. Factores o Enfermedades Múltiples:

– Factores CASOS Y CONTROL
– Enfermedades COHORTE
– Ambos TRANSVERSAL

4. Periodo de Latencia o Incubación:

– Largo CASO Y CONTROL, TRANSVERSAL
– Corto COHORTE
 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS

¿Cuál es el mejor tratamiento para la recuperación

de la salud de los pacientes adictos a Cocaína?

• Sujetos Adictos
• Curación
sometidos a un
tratamiento nuevo • Reacciones
de recuperación Secundarias
• Tipo de tratamiento
• Sujetos Adictos
sometidos a un
tratamiento
convencional
 Estudio Transversal
¿Cuál es la Prevalencia de Consumo de Drogas y Sus
Factores Asociados?

• Escolaridad Cocaína, Marihuana,

Heroína
• Presión de Grupo Tranquilizantes
• Tatuajes Sedantes, Alcohol
• Relación con los Padres Alcohol, inhalables,
cocaína, Anfetaminas,
• Sociodemográficos Nicotina, Cafeína, LSD
• Antecedentes de consumo
En Padres y Familiares
 Estudio de Cohorte
• ¿El consumo de Cocaína Afecta el Peso al
nacer?

– EXPUESTAS: EMBARAZADAS COCAINÓMANAS

– NO EXPUESTAS: EMBARAZADAS SIN ADICCIONES

 Utilidad de los estudios transversales

• Los estudios de prevalencia son de uso

frecuente en Salud Pública, porque
permiten:
– La descripción de un fenómeno de salud.
– La identificación de la frecuencia poblacional
de un fenómeno de salud.
– La generación de hipótesis de trabajo o
hipótesis explicatorias.
 Estudio Caso Control

• ¿ Cuáles son los factores de riesgo

para consumo de cocaína?

– CASOS: ADICTOS A LA HEROINA

– CONTROLES: INDIVIDUOS SIN

ADICCIONES