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REVISIÓN

Toma de decisiones en el manejo de la

tromboembolia venosa
Dr. Martín H. Ellis,a,BDra. Orly Avnerya,B
aInstituto de Hematología y Banco de Sangre, Centro Médico Meir, Kfar Saba, Israel;BEscuela de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel.

RESUMEN

El tromboembolismo venoso que comprende trombosis venosa profunda y embolia pulmonar es común. Los pacientes con
tromboembolismo venoso pueden acudir a una variedad de proveedores de atención médica, y aunque una proporción
significativa de pacientes comienza el tratamiento en el hospital, el tratamiento ambulatorio tanto de la trombosis venosa
profunda como de la embolia pulmonar es factible y cada vez más común. El tratamiento anticoagulante inicial, la
investigación de la etiología del tromboembolismo venoso y las decisiones sobre la anticoagulación prolongada requieren
atención coordinada por parte de médicos de múltiples especialidades. El manejo integral del tromboembolismo venoso
requiere una atención coordinada desde el momento de la presentación para acelerar el diagnóstico, iniciar el tratamiento
anticoagulante oportuno, determinar la necesidad de anticoagulación prolongada en función del riesgo de hemorragia y
trombosis recurrente, y asesorar sobre la tromboprofilaxis durante futuros períodos de alto riesgo de tromboembolismo
venoso. En esta revisión, utilizamos escenarios de casos para proporcionar un marco operativo, basado en las
recomendaciones actuales basadas en la evidencia, para la toma de decisiones informada sobre una serie de problemas de
práctica clínica que se encuentran con frecuencia en el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso.

- 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.-El Diario Americano de Medicina (2021) 134: 317-325

PALABRAS CLAVE:Toma de decisiones clínicas; Gestión; Tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso que comprende la trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar es frecuente, con una incidencia anual
de 1:1000.1Si bien las presentaciones clínicas de la trombosis venosa
profunda y la embolia pulmonar varían mucho, la patogenia y el enfoque
del tratamiento anticoagulante son similares en ambos. También hay
características comunes en el enfoque del diagnóstico en el sentido de
que las puntuaciones de probabilidad clínica pueden usarse para excluir
con seguridad un diagnóstico de tromboembolismo venoso o para
desencadenar una investigación adicional, que puede incluir la medición
del dímero D mientras que las imágenes confirman el diagnóstico.2,3
Los pacientes con tromboembolismo venoso pueden acudir a una
variedad de proveedores y, aunque una proporción significativa
comienza el tratamiento en el hospital, la trombosis venosa profunda
Fondos:Ninguna.
Conflicto de intereses:Ninguna.
Paternidad literaria:Ambos autores prepararon el manuscrito.
Las solicitudes de reimpresiones deben dirigirse a Martin Ellis, MD,
Hematology Institute, Meir Medical Center, 59 Tchernichovsky St, Kfar Saba
44281, Israel.
Dirección de correo electrónico:martinel@clalit.org.il
y la embolia pulmonar pueden manejarse en la comunidad, y
las guías publicadas informan el manejo ambulatorio seguro.4,5
La investigación de la etiología, las decisiones sobre la
anticoagulación extendida y el manejo a largo plazo requieren
atención coordinada proporcionada por médicos de diferentes
especialidades, por lo tanto, el manejo general del
tromboembolismo venoso requiere una interfaz exitosa entre
múltiples cuidadores.
En este artículo, utilizamos viñetas de casos sobre los cuales basar las
recomendaciones basadas en la evidencia o en las guías para ayudar en
la toma de decisiones clínicas sobre tromboembolismo venoso.
CASO # 1: DIAGNÓSTICO
Una mujer de 66 años tiene 3 días de empeoramiento del dolor en
la pantorrilla izquierda. Niega traumatismo o fiebre. Fuma mucho y
2 semanas antes había estado en el hospital con una exacerbación
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Ella ha estado
confinada en su casa desde el alta debido a la disnea. El examen de
sus piernas revela venas varicosas con cambios en la piel que
reflejan hipertensión venosa crónica e hinchazón de la pierna
izquierda hasta la mitad del muslo.

0002-9343 /©2020 Elsevier Inc. Todos los derechos

reservados. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2020.09.027

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318 The American Journal of Medicine, Vol 134, No 3, marzo de 2021

El diagnóstico de tromboembolismo venoso se confirma
cuando se demuestra un trombo en una prueba de imagen:
ecografía Doppler, venografía por tomografía computarizada
(TC) o resonancia magnética de las venas en el caso de
trombosis venosa profunda, y angiografía por TC o exploración
de perfusión de ventilación para embolia pulmonar Sin
embargo, estas pruebas son laboriosas, inaccesibles en muchos
entornos clínicos, costosas y pueden implicar
exposición a radiaciones ionizantes, por lo
que no se recomiendan como pruebas de
primera línea en pacientes con sospecha de
tromboembolismo venoso.
Numerosos estudios han demostrado
que el tromboembolismo venoso se puede
excluir en la mayoría de los pacientes con
una puntuación de probabilidad clínica baja
en los que inicialmente se considera el
diagnóstico debido a síntomas comunes,
por ejemplo, hinchazón de las piernas o tos
y dolor torácico.2,3,6Estos sistemas de
puntuación incluyen características de
trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar que se ha demostrado que
predicen el diagnóstico, y los elementos de
la puntuación se ponderan según su fuerza
de asociación. En
los pacientes con una puntuación de probabilidad intermedia deben
medirse los niveles de dímero D y, cuando están elevados,
aumentan la probabilidad de tromboembolismo venoso. En tales
pacientes y en pacientes con una puntuación de probabilidad clínica
alta, se realizan estudios de imagen para confirmar o excluir la
tromboembolia venosa. Un algoritmo de diagnóstico basado en
estos principios se muestra enFigura 1.7
Se han publicado varias herramientas
de probabilidad diagnóstica que utilizan
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
diferentes puntuaciones y puntos de
- El tromboembolismo venoso (TEV) es corte del dímero D y recientemente se ha
una condición clínica común con comparado su rendimiento. Todos
importantes secuelas clínicas. pueden evitar de forma segura la
- El diagnóstico preciso se logra necesidad de imágenes en casi todos los
pacientes seleccionados adecuadamente.
siguiendo algoritmos bien definidos.
6Los componentes de 2 herramientas
- La duración del tratamiento anticoagulante
clínicas de uso común, las puntuaciones
está determinada por la presencia de factores
de Wells y Ginebra revisada, se muestran
de riesgo coexistentes de trombosis y el en Mesas 1y2.8,9
riesgo de hemorragia. Este paciente tiene una probabilidad
- La identificación de trombofilias intermedia de trombosis venosa
hereditarias y adquiridas después de TEV profunda según las puntuaciones de
puede ser relevante en ciertos casos para Wells (1 punto) y Ginebra revisada (4
el asesoramiento familiar y para puntos). Se le debe medir
determinar la elección del anticoagulante. inmediatamente un nivel de dímero D, y
si se eleva después del ajuste por

Figura 1Algoritmo diagnóstico para el diagnóstico de tromboembolismo venoso.

TVP = trombosis venosa profunda; EP = embolia pulmonar; TEV = tromboembolismo venoso.

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Decisiones de manejo de la tromboembolia venosa de Ellis y Avnery
tabla 1Puntuación de probabilidad clínica de Wells para el diagnóstico de
trombosis venosa profunda8
Característica Clinica
Cáncer activo (tratamiento en curso o
dentro de los 6 meses previos o
paliativo)
Parálisis, paresia o yeso reciente
inmovilización de las
extremidades inferiores
Recientemente postrado en cama por más de 3 días
o cirugía mayor, dentro de las 4 semanas
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución
inflamación del sistema venoso profundo Toda
la pierna hinchada
Hinchazón de la pantorrilla en más de 3 cm cuando
en comparación con la pierna asintomática
(medida 10 mc por debajo de la tibia)
tuberosidad)
Edema con fóvea (mayor en el síntoma-
pierna ática)
Venas superficiales colaterales
(no varicosis)
Diagnóstico alternativo como probable o
mayor que la de la trombosis
venosa profunda
Probabilidad previa a la prueba
Característica Clinica
edad, se debe realizar una ecografía Doppler de las venas de sus
extremidades inferiores. Si el nivel de dímero D es normal, se puede
excluir la trombosis venosa profunda con un 97 % de certeza.
Además de demostrar la metodología de decisión clínica
para el diagnóstico de tromboembolismo venoso, este caso
enfatiza la necesidad de la profilaxis de tromboembolismo
venoso en pacientes médicos hospitalizados. Un metanálisis de
ensayos clínicos aleatorizados de heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular (HBPM) publicó más
Tabla 2Puntuación de probabilidad clínica de Ginebra revisada para el
diagnóstico de trombosis venosa profunda9
Característica Clinica
Años≥65 años
TVP o EP anteriores
Cirugía o fractura dentro de 1 mes
Condición maligna activa
Dolor unilateral de miembros
inferiores Hemoptisis
Frecuencia cardíaca 75-94 latidos por minuto
Frecuencia cardíaca≥95 latidos por minuto Dolor
a la palpación de miembro inferior y
edema unilateral
Probabilidad previa a la prueba
TVP = trombosis venosa profunda; EP = embolia pulmonar.
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319
Tabla 3Sistema de puntuación de Padua para el riesgo de
tromboembolismo venoso y profilaxis en pacientes médicos hospitalizados*
Puntaje Característica Clinica Puntaje
1 Cáncer activo 3
TEV anterior 3
movilidad reducida 3
1 Condición trombofílica conocida 3
Trauma o cirugía reciente 2
Años≥70 años 1
1 Insuficiencia cardíaca o respiratoria IM agudo o 1
accidente cerebrovascular isquémico Infección 1
1 aguda o enfermedad reumatológica 1
trastorno
1 Obesidad 1
1 Tratamiento hormonal en curso 1
Total <4 puntos = bajo riesgo ≥
4 puntos = alto riesgo
IM = infarto de miocardio; TEV = tromboembolismo venoso.
1 * Está indicada la profilaxis farmacológica. Si hay alto riesgo de sangrado,
Utilizar profilaxis mecánica.
1
-2
hace más de una década demostró el beneficio clínico de la
profilaxis del tromboembolismo venoso en estos pacientes10
0 = bajo
y ha sido aceptado como estándar de atención para pacientes
1 o 2 = intermedio ≥
con alto riesgo de tromboembolismo venoso definido como
3 = alto
inmovilización y la presencia de al menos un factor de riesgo de
Puntaje
tromboembolismo venoso (Tabla 3). Sin embargo, un análisis
reciente de la capacidad de 3 modelos de evaluación de riesgos
para identificar pacientes médicos no críticos con alto riesgo de
tromboembolismo venoso adquirido en el hospital encontró
que su poder discriminatorio era limitado y no era mejor que la
evaluación de riesgos basada solo en la edad > 70 años .11Por lo
tanto, se requieren más estudios para identificar con mayor
precisión a los pacientes médicos hospitalizados con riesgo de
tromboembolismo venoso en quienes se justifica la profilaxis.
En cuanto al fármaco de elección cuando se ofrece profilaxis, se
han realizado estudios que utilizan anticoagulantes orales de
acción directa (ACOD) para la prevención del tromboembolismo
venoso en pacientes médicos, y un metaanálisis reciente
concluye que la HBPM y los ACOD tienen el mismo beneficio
clínico neto, por lo que , el uso de un fármaco de cualquier clase
Puntaje es aceptable.12Por el contrario, la extensión de la profilaxis al
entorno domiciliario después del alta en pacientes médicos no
1
puede recomendarse de manera uniforme porque, aunque la
3
2 tromboembolia venosa puede prevenirse en estos pacientes
2 que continúan en riesgo de tromboembolia venosa incluso
3 después del alta hospitalaria, el efecto sobre la mortalidad
2 general es incierto. , y aumentan los eventos hemorrágicos
3 clínicamente relevantes.12,13
5
4
CASO # 2: ANTICOAGULACIÓN INICIAL
0-3 = bajo
Un hombre de 42 años acude al Departamento de Emergencias con
4-10 = intermedio
un inicio agudo de disnea, dolor torácico pleurítico y hemoptisis
≥11 = alto
intermitente durante un período de 36 horas. Su historial médico
anterior es importante para el lupus eritematoso sistémico, para
320 The American Journal of Medicine, Vol 134, No 3, marzo de 2021

Tabla 4Ensayos clínicos aleatorizados de anticoagulantes orales directos para el tratamiento agudo de la tromboembolia venosa

HOKUSAI-VTE AMPLIFICAR EINSTEIN-TVP EINSTEIN-PE RE-COVER I RE-COVER II

Droga edoxabán apixabán rivaroxabán dabigatrán

Introducción de heparina Al menos 5 días Ninguna Ninguna Al menos 5 días
Dosis 60 mg una vez al día 30 mg una vez al día*(CrCI, oferta de 10 mg£7 dias entonces oferta de 15 mg£3 semanas entonces oferta de 150 mg

bw, P-gp) oferta de 5 mg 20 mg una vez al día

Duración del tratamiento Flexible 3 a 12 meses 6 meses Preespecificado 3, 6 o 12 meses 6 meses

Tasa de recurrencia de TEV com- 0,89 (0,70-1,13) 0,84 (0,60-1,18) 0,89 (0,66-1,19) 1,09 (0,76-1,57)
comparado con AVK (HR, IC) Tasa de

hemorragia mayor comparada 0,84 (0,59-1,21) 0,31 (0,17-0,55) 0,54 (0,37-0,79) 0,73 (0,48-1,11)
comparado con AVK (HR, IC)

oferta = dos veces al día; bw = peso corporal, IC = intervalo de confianza; CrCl = aclaramiento de creatinina; TVP = trombosis venosa profunda; HR = cociente de riesgos instantáneos; P-gp =
glicoproteína P; EP = embolia pulmonar; qd = diario; AVK = antagonista de la vitamina K; TEV = tromboembolismo venoso.
* Modificar la dosis en casos de disfunción renal, bajo peso corporal o uso concomitante de fármacos con marcado efecto inhibidor de la glicoproteína P.

que recibe hidroxicloroquina. Informó un viaje en avión de 10 horas
3 semanas antes de la presentación. En el examen, su presión
arterial era de 140/85 mm Hg, la frecuencia del pulso era de 110
latidos por minuto y la saturación de oxígeno mientras respiraba
aire ambiente era del 90%. Una angiografía por TC demostró
defectos de llenado segmentarios bilaterales. Se diagnosticó
embolia pulmonar.
El tratamiento anticoagulante debe iniciarse
inmediatamente después del diagnóstico de tromboembolismo
venoso, en ausencia de una contraindicación absoluta como
sangrado activo. Cuando se considera la trombólisis sistémica
para la EP masiva con shock cardiogénico, o la trombólisis local
para la trombosis venosa profunda proximal extensa, la
anticoagulación se retrasa hasta que se haya administrado el
tratamiento lítico. Aparte de estos casos, actualmente se
recomienda el tratamiento con un ACOD, que debe
administrarse al diagnóstico. La terminología actual se refiere a
las primeras 1 a 3 semanas de tratamiento como el período de
anticoagulación "inicial", los siguientes 3 a 6 meses como
tratamiento "agudo" y, posteriormente, el tratamiento se define
como "extendido". Los DOAC han demostrado una eficacia
equivalente, y para rivaroxabán y apixabán mejoraron la
seguridad,14Con rivaroxabán y apixabán, el tratamiento
comienza con una dosis de carga para superar la alta carga de
trombina en el momento del diagnóstico de tromboembolismo
venoso. Si se usa dabigatrán o edoxabán, el tratamiento inicial
es con HBPM durante 5 días seguido de ACOD, de acuerdo con
el diseño del estudio sobre el cual se aprobó el uso de los
medicamentos (Tabla 4).
Una excepción importante es el tromboembolismo venoso que
ocurre en pacientes con el síndrome antifosfolípido en quienes las
pruebas de anticoagulantes lúpicos, la cardiolipina y los anticuerpos
contra la glucoproteína 1 beta-2 están todos presentes (síndrome
antifosfolípido “triple positivo”). Estos pacientes tienen un riesgo
tres veces mayor de trombosis recurrente, tanto venosa como
arterial, cuando reciben rivaroxabán frente a un antagonista de la
vitamina K (AVK). Por lo tanto, los DOAC no se recomiendan en el
síndrome antifosfolípido triple positivo.15,dieciséis
La decisión de hospitalizar a pacientes con tromboembolismo
venoso depende de la condición clínica del paciente,
acceso a atención médica continua y apoyo social. Estudios recientes de
pacientes con trombosis venosa profunda han demostrado que la
mayoría puede tratarse de manera segura en la comunidad.4,5La
selección adecuada de los pacientes es importante para el éxito del
tratamiento ambulatorio.
Los pacientes con embolia pulmonar que tienen bajo riesgo de
descompensación cardiorrespiratoria pueden ser considerados para
tratamiento ambulatorio. La puntuación del Índice de gravedad de la
embolia pulmonar (PESI) y la puntuación PESI simplificada (Tabla 5)
fueron desarrollados y validados para este propósito y los pacientes con
una puntuación muy baja (PESI clase 1) o baja (PESI clase 2) pueden ser
considerados con seguridad para la terapia domiciliaria.17-19Solo el 6,2%
de estos pacientes regresaron al hospital dentro de los 5 días por un
evento relacionado con una embolia pulmonar.
Este paciente tiene una puntuación PESI intermedia y, por lo
tanto, debe ser ingresado en el hospital. Su antecedente de
lupus eritematoso sistémico aumenta la probabilidad de la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos, por lo que se debe
considerar el tratamiento inicial con HBPM (p. ej., enoxaparina a
dosis de 1,5 mg/kg/d) seguido de un AVK con preferencia a un
ACOD. Si posteriormente se excluye el síndrome antifosfolípido,
sería apropiado el tratamiento con un ACOD.
CASO # 3: INVESTIGACIÓN
Una mujer de 28 años se presenta con una pierna izquierda
hinchada. Ella está generalmente bien y ha estado tomando una
píldora anticonceptiva oral combinada (AO) durante 5 años. Tuvo 2
pérdidas de embarazo en el primer trimestre. Una tía tuvo una
embolia pulmonar posparto. El examen de ultrasonido Doppler
revela una trombosis de la vena femoral y se ha iniciado el
tratamiento con un DOAC. Después de 3 meses de tratamiento es
remitida a un hematólogo para consulta.
Después del inicio de la anticoagulación, la monitorización y el
asesoramiento son esenciales para asegurar la mejoría sintomática
y el cumplimiento del tratamiento. Una vez que se hayan logrado
estos objetivos a corto plazo, se debe considerar la determinación
de la etiología del tromboembolismo venoso. Esto es importante, no
solo para los pacientes que comprensiblemente buscan una
explicación para el evento, sino también para determinar el manejo
a largo plazo.

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Decisiones de manejo de la tromboembolia venosa de Ellis y Avnery 321

Tabla 5Índice de gravedad de la embolia pulmonar

Parámetros Versión original Versión simplificada

Años Edad en años 1 punto (si edad > 80 años)

Sexo masculino puntos +10 -
Cáncer + 30 puntos 1 punto
Insuficiencia cardíaca crónica + 10 puntos 1 punto
Enfermedad pulmonar crónica Pulso≥110 por + 10 puntos 1 punto
minuto Presión arterial sistólica <100 mm Hg + 20 puntos 1 punto
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por + 30 puntos 1 punto
minuto Temperatura <36˚C + 20 puntos -
+ 20 puntos -
Estado mental alterado + 60 puntos -
Saturación de oxígeno arterial <90% + 20 puntos 1 punto
Estratificación de riesgo Clase I:≤65 puntos 0 puntos = riesgo de mortalidad a 30 días 1,0 % ≥1
Muy bajo riesgo de mortalidad punto(s) = riesgo de mortalidad a 30 días 10,9%
(0-1,6%) Clase II: 66-85 puntos
Riesgo de mortalidad bajo (1,7%
-3,5%) Clase III: 86-105 puntos
Riesgo de mortalidad moderado (3,2%
-7,1%) Clase IV: 106-125 puntos
Alto riesgo de mortalidad (4,0% -11,4%)

La etiología del tromboembolismo venoso se puede buscar con

Tabla 6Trombofilias hereditarias y adquiridas asociadas a
base en los determinantes fisiopatológicos que comprenden la
tromboembolismo venoso
tríada de Virchow: alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis), daño
Hereditario Adquirido
vascular e hipercoagulabilidad sanguínea (trombofilia).20
Los factores trombogénicos como trauma, cirugía, Deficiencia de antitrombina Anticuerpos antifosfolípidos
inmovilización, uso reciente de un ACO, embarazo o malignidad Deficiencia de proteína C (Anticoagulante lúpico, anticuerpos

pueden ser evidentes en la presentación, en cuyo caso el Factor V Leiden (activado anticardiolipina,B2 anticuerpos

tromboembolismo venoso se clasifica como provocado por un
factor de riesgo menor o mayor, transitorio o permanente. .21
La evaluación adicional puede descubrir una neoplasia maligna
oculta (hasta en el 10 % de los pacientes, en particular entre las
personas mayores) y el evento luego se clasifica como una
trombosis asociada con el cáncer. No se ha demostrado que el
diagnóstico de malignidad oculta mejore la supervivencia general
debido al sesgo de anticipación.22Las recomendaciones actuales
respaldan la realización de una anamnesis y un examen físico
exhaustivos y una detección del cáncer adecuada para la edad y el
sexo en pacientes con tromboembolismo venoso no provocado.23
Dichos pacientes también pueden beneficiarse de las pruebas de
trombofilia hereditaria o adquirida (Tabla 6). Estas pruebas no están
indicadas en trombosis provocadas o asociadas al cáncer.24
La trombofilia hereditaria debe sospecharse en pacientes con
antecedentes familiares de trombosis, tromboembolismo
venoso a la edad de <40 años o trombosis recurrente. El
diagnóstico de trombofilia puede tener implicaciones para la
comprensión de los pacientes de su condición, para el manejo
de la tromboembolia venosa a largo plazo y para la detección
genética de los miembros de la familia no afectados. Si bien las
pautas recomiendan no realizar exámenes de detección de
rutina para trombofilias hereditarias en miembros de la familia,
25hay circunstancias en las que esto puede estar indicado, por
ejemplo, en familiares de primer grado antes de la prescripción
de ACO o el embarazo.26
resistencia a la proteína C) contra la glicoproteína 1)
Deficiencia de proteína S
Protrombina 20210A
mutación
Actividad elevada del factor
VIII Hiperhomocisteinemia
Esta paciente tiene antecedentes de pérdidas de embarazo,
que pueden estar asociadas con trombofilias tanto hereditarias
como adquiridas.27y antecedentes familiares de
tromboembolismo venoso, aunque en un familiar de segundo
grado. Ella también tiene una exposición prolongada a OCP.
Ninguna de estas características por sí sola está altamente
correlacionada con la trombofilia, pero su presencia combinada
aumenta la sospecha clínica de tal tendencia. Las pruebas
pueden influir en la duración de la anticoagulación en este
paciente porque el uso de ACO no es reciente (<1 año) y puede
considerarse un factor de riesgo persistente menor de
trombosis. Las pruebas no influirían en las decisiones sobre la
profilaxis durante exposiciones de alto riesgo en el futuro,
como el embarazo o la cirugía, porque la tromboprofilaxis ya
está indicada debido a una trombosis venosa profunda
anterior. Los resultados de las pruebas de trombofilia
hereditaria pueden ser importantes para asesorar a otras
parientes femeninas de primer grado en su familia sobre el uso
de OCP y el embarazo.

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322
Tabla 7Sistemas de puntuación clínica predictivos de tromboembolismo venoso recurrente
Puntaje HERDOO2
Vaticinador
H - Hiperpigmentación
E - Edema
R - Enrojecimiento de cualquiera de las piernas
D - D-dímero≥250metrog/L mientras está
anticoagulado O - Obesidad con IMC≥30 kg/m2
O - Mayor edad (≥65 y)
Toma de decisiones
Mujeres: 0-1 Anticoagulación discontinua Mujeres:≥2
Continuar la anticoagulación Todos los hombres
Continuar la anticoagulación a largo plazo Puntuación
DASH (dímero D, edad, sexo, uso de hormonas)
Característica
Dímero D anormal 30 días después de suspender la terapia anticoagulante Edad≤
50 años
Sexo masculino
Tromboembolismo venoso provocado por el uso de hormonas
Puntuación final
≤1
2 6,4% (4,8-7,9)
≥3
IMC = índice de masa corporal.
CASO # 4: ANTICOAGULACIÓN PROLONGADA
Una mujer de 56 años con cáncer de mama metastásico ha sido
referida para consulta sobre el manejo de anticoagulación en
curso. Recibió un diagnóstico de embolia pulmonar 6 meses
antes y fue tratada con HBPM durante 5 días y luego pasó a un
DOAC, que está tomando actualmente. También está usando
aspirina en dosis bajas debido a un fuerte historial familiar de
enfermedad cardiovascular. Se queja de moretones fáciles pero
no tiene sangrado anormal.
Después de completar la fase aguda del tratamiento (3-6 meses),
se debe considerar la necesidad de anticoagulación a largo plazo o
extendida. Esto se basa en el riesgo estimado de tromboembolismo
venoso recurrente si se interrumpe el tratamiento, frente al riesgo
de hemorragia mayor si se continúa con la anticoagulación.7Si el
tromboembolismo venoso se relacionó con un factor de riesgo
transitorio importante, como una cirugía mayor o un traumatismo,
el riesgo de recurrencia después de la anticoagulación inicial es
bajo, del 1 % al 3 % en 10 años. Esta es la base para recomendar un
tratamiento acotado en el tiempo en estos casos, así como en la
mayoría de los casos que implican un factor de riesgo transitorio
menor como viajes o cirugía menor, que tienen un riesgo de
recurrencia del 3%-5%, aunque algunos pacientes en este el grupo
podría ser considerado para una terapia extendida.28Sin embargo,
si no se puede determinar la etiología del tromboembolismo venoso
y el evento se define como no provocado, la tasa de recurrencia
aumenta significativamente y alcanza hasta el 25% en un período de
10 años.29Dichos pacientes deben ser considerados para un
tratamiento a largo plazo. Las herramientas de toma de decisiones
clínicas se han derivado del análisis retrospectivo de los factores
asociados con el tromboembolismo venoso recurrente,30-32y uno ha
sido validado prospectivamente.33Dos de estos son
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Puntuación
1 punto en total, si se presenta alguno de estos criterios
1
1
1
Puntaje
+2
+1
+1
-2
Riesgo anual de recurrencia (IC 95%)
3,1% (2,3-3,9)
12,3% (9,9-14,7)
se muestra en laTabla 7. La recurrencia del tromboembolismo venoso no
provocado en los hombres es el doble que en las mujeres; por lo tanto, con
frecuencia se recomienda la anticoagulación prolongada en los hombres. Un
biomarcador de recurrencia es la concentración de dímero D medida 4
semanas después de suspender la anticoagulación. Los niveles elevados se
asocian con una recurrencia de > 10 %, mientras que los valores normales
predicen una recurrencia de < 5 %.34
Un siguiente paso importante después de evaluar el riesgo de
recurrencia es estimar el riesgo de sangrado, y se han desarrollado
puntajes para este propósito (Tabla 8). En particular, falta la
validación prospectiva de estas puntuaciones; por lo tanto, la toma
de decisiones requiere discusión con el paciente y determinación de
preferencias y aceptación del riesgo.
Los ECA de anticoagulación prolongada con ACOD en dosis
reducidas en comparación con placebo han simplificado en gran
medida la toma de decisiones a este respecto.35-37Estos estudios
demuestran una baja recurrencia entre los pacientes que reciben
tratamiento con DOAC a dosis reducida, sin un aumento
significativo de hemorragia mayor. Un metanálisis reciente de 16
estudios de tratamiento prolongado mostró que los ACOD y los AVK
se asociaron con una reducción significativa del riesgo relativo en la
mortalidad general y relacionada con la tromboembolia venosa del
52 % y el 64 %, respectivamente, sin un aumento de las hemorragias
graves entre los pacientes que recibieron DOAC.38Las guías
respaldan la administración de DOAC en dosis reducidas para la
terapia extendida en pacientes con tromboembolismo venoso no
provocado.39Un algoritmo para la toma de decisiones clínicas sobre
la terapia extendida se muestra enFigura 2.
Los pacientes con trombosis asociada al cáncer tienen un alto riesgo
de recurrencia del tromboembolismo venoso. El enfoque de tratamiento
en este entorno es continuar la anticoagulación mientras
Decisiones de manejo de la tromboembolia venosa de Ellis y Avnery 323

Tabla 8Puntuaciones de predicción de hemorragia relacionada con pacientes, los agentes orales mejoran significativamente la calidad de vida en
anticoagulantes en pacientes con tromboembolismo venoso pacientes con cáncer que requieren anticoagulación.41-44

Variable ACCP TEV SANGRADO hokusai Esta paciente debe ser advertida sobre el alto riesgo de
recurrencia del tromboembolismo venoso en el contexto del cáncer
Años X X
de mama metastásico. Dado este riesgo, debe continuar con la
Anemia X X X
Historia de sangrado X X dosis terapéutica de ACOD, que es la recomendación actual para la
Función renal anormal Antecedentes de X X anticoagulación prolongada para la trombosis asociada al cáncer.
accidente cerebrovascular X Se le debe recomendar que deje de tomar aspirina, que no está
Hipertensión X X indicada y que aumenta significativamente el riesgo de sangrado.45
Agentes antiplaquetarios X X Al igual que todos los pacientes con anticoagulación, se le debe
Cáncer X X recomendar que busque atención médica por sangrado inusual o
Función hepática anormal X inexplicable, se le debe controlar periódicamente la función renal y se le
Abuso de alcohol X debe realizar una evaluación anual de los beneficios frente a los riesgos
Sexo X (mujer)
de continuar el tratamiento.46
Diabetes X
INR lábiles X
Mal control anticoagulante X CASO # 5: PREVENCIÓN DE RECURRENCIA EN
Trombocitopenia X
Mayor riesgo de caídas X SITUACIONES DE ALTO RIESGO
Antiinflamatorio no esteroideo X Un hombre de 48 años ha sido remitido a consulta sobre profilaxis de
drogas conservadoras tromboembolismo venoso antes de una artroscopia de rodilla tras una

ACCP = Colegio Americano de Médicos del Tórax; INR = razón internacional

normalizada; TEV = tromboembolismo venoso.
la neoplasia maligna está activa o el tratamiento del cáncer, en particular
la quimioterapia, está en curso.40Cuatro ensayos han demostrado la no
inferioridad de los ACOD (edoxabán, rivaroxabán y apixabán) en
comparación con la HBPM para esta indicación, y a pesar del aumento de
hemorragias no importantes clínicamente relevantes, en particular
gastrointestinales y genitourinarias en pacientes tratados con ACOD.
lesión deportiva. Diez años antes tuvo una embolia pulmonar mientras
estaba en el hospital por un traumatismo en el hombro después de un
accidente de esquí.
Un historial de tromboembolismo venoso, particularmente no
provocado o relacionado con un factor de riesgo transitorio menor,
debe desencadenar la administración de tromboprofilaxis durante
períodos futuros de mayor riesgo de tromboembolismo venoso,
como cirugía, inmovilización o embarazo.47La situación es menos
clara si el evento previo fue provocado por un factor transitorio
mayor y es necesaria una toma de decisiones individualizada,
teniendo en cuenta el tromboembolismo venoso

Figura 2Un algoritmo para la toma de decisiones sobre la anticoagulación prolongada. TEV
= tromboembolismo venoso.

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324
riesgo, el riesgo de hemorragia mayor o menor clínicamente relevante,
como hematoma de la herida, y el costo. Tanto los ACOD como la HBPM
son fármacos apropiados para su uso en este contexto, y en los casos en
que exista una contraindicación para su uso, como hemorragia activa o
insuficiencia renal, los dispositivos neumáticos intermitentes aplicados
en las piernas son una alternativa, proporcionando un grado comparable
de profilaxis. .48
Este paciente será sometido a un procedimiento con un riesgo
de trombosis del 1̴%.49Existe un equilibrio con respecto a la
necesidad de profilaxis del tromboembolismo venoso para la
artroscopia de rodilla,50pero en un paciente con embolia pulmonar
previa relacionada con un factor de riesgo transitorio menor, sería
adecuada la profilaxis con ACOD o HBPM.
Referencias
1.Padre JA, Spencer FA, White RH. La epidemiología del
tromboembolismo venoso.J Tromb Trombólisis2016, 41 (1): 3–14.
2.Wells PS, Ihaddadene R, Reilly A, Forgie MA. Diagnóstico de
tromboembolismo venoso: 20 años de progreso.Ann Intern Med
2018, 168 (2): 131–40.
3.Kearon C, de Wit K, Parpia S, et al. Diagnóstico de embolismo pulmonar con
dímero D ajustado a probabilidad clínica.N Inglés J Med2019, 381 (22):
2125–34.
4.Mausbach LS, Avnery O, Ellis MH. Tratamiento ambulatorio versus hospitalario de
la trombosis venosa profunda proximal de las extremidades inferiores en
adultos: un estudio de cohorte retrospectivo.Clin Appl Thromb Hemost2017, 23
(7): 859–64.
5.Piran S, Le Gal G, Wells PS, et al. Tratamiento ambulatorio de la
embolia pulmonar sintomática: revisión sistemática y metanálisis.
Res de trombo2013, 132 (5): 515–9.
6.Tritschler T, Kraaijpoel N, Le Gal G, Wells PS. Tromboembolismo
venoso: avances en el diagnóstico y tratamiento.JAMA2018, 320 (15):
1583–94.
7.Kearon C, Kahn SR. Tratamiento a largo plazo del tromboembolismo
venoso.Sangre2020, 135 (5): 317–25.
8.Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluyendo la embolia pulmonar al
lado de la cama sin diagnóstico por imagen: manejo de pacientes con
sospecha de embolia pulmonar que acuden al servicio de urgencias
mediante el uso de un modelo clínico simple y dímero D.Ann Intern Med
2001, 135: 98–107.
9.Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Predicción de embolia pulmonar en
el servicio de urgencias: el puntaje de Ginebra revisado.Ann Intern
Med2006, 144 (3): 165–71.
10sj€alander A, Jansson, Bergqvist JH, Eriksson D, Carlberg H, Svensson P B. Eficacia y
seguridad de la profilaxis anticoagulante para prevenir la tromboembolia
venosa en pacientes hospitalizados con enfermedades agudas: un metanálisis.J
Intern Med2008, 263 (1): 52–60.
11Mooumneh T, Riou J, Douillet D, et al. Validación de modelos de evaluación de riesgos que
predicen tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados con enfermedades
agudas: un estudio de cohortes.J Thromb Haemos2020, 18 (6): 1398–407.
12Neumann I, Izcovich A, Zhang Y, et al. ACOD frente a LMWH en pacientes médicos
hospitalizados: una revisión sistemática y un metanálisis que informaron las
directrices de la ASH de 2018.Sangre Adv.2020, 4 (7): 1512–7.
13Bhalla V, Lamping OF, Abdel-Latif A, Bhalla M, Ziada K, Smyth SS. Metanálisis
contemporáneo de tromboprofilaxis con anticoagulantes orales de acción
directa prolongada para prevenir el tromboembolismo venoso.Soy J Med
2020;; 133 (9): 1074–81.
14van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, B€Más recursos humanos.
Anticoagulantes orales directos en comparación con antagonistas de la vitamina
K para el tromboembolismo venoso agudo: evidencia de ensayos de fase 3.
Sangre 2014, 124 (12): 1968–75.
15.Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxabán vs warfarina en
pacientes de alto riesgo con síndrome antifosfolípido.Sangre2018, 132
(13): 1365–71.
Descargado para BINASSS Circulaci ( binas@ns.binasss.sa.cr ) en ClinicalKey.es Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social por Elsevier el 09 de marzo de 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usuarios sin autorización. Derechos de autor © 2021. Elsevier inc. Todos los derechos reservados.
The American Journal of Medicine, Vol 134, No 3, marzo de 2021
dieciséis.Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. Recomendaciones EULAR
para el manejo del síndrome antifosfolípido en adultos.Ann Rheum dis
2019, 78 (10): 1296–304.
17Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicción de resultados
adversos en pacientes con embolia pulmonar aguda: una puntuación de riesgo.
Trombo Hemost2000, 84 (4): 548–52.
18Jim-enez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplificación del índice de
gravedad de la embolia pulmonar para el pronóstico en pacientes
con embolia pulmonar aguda sintomática.Arch Intern Med2010, 170
(15): 1383–9.
19Stein PD, Hughes MJ. Evidencia creciente para el tratamiento domiciliario seguro
de pacientes seleccionados con embolia pulmonar aguda.Ann Intern Med 2018,
169 (12): 881–2.
20ConnorsJM. Pruebas de trombofilia y trombosis venosa.N Engl J Med.
2017; 377 (23): 2298.
21Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorización de
pacientes con tromboembolismo venoso provocado o no
provocado: orientación de la SSC del ISTH.J Thromb Haemost.
2016, 14 (7): 1480–3.
22Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Detección de cáncer
oculto en tromboembolismo venoso no provocado.N Inglés J Med
2015, 373 (8): 697–704.
23Robertson L, Yeoh SE, Broderick C, Stansby G, Agarwal R. Efecto de las pruebas de
detección de cáncer en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el cáncer o el
tromboembolismo venoso (TEV) en personas con TEV no provocado. Revisión del
sistema de la base de datos Cochrane2018; 11 (11): CD010837.
24Stern RM, Al-Samkari H, Connors JM. Evaluación de la trombofilia en la
embolia pulmonar.Curr Opinión Cardiol2019, 34 (6): 603–9.
25Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, et al. Orientación para la evaluación
y el tratamiento de la trombofilia hereditaria y adquirida.J Tromb
Trombólisis2016, 41 (1): 154–64.
26Speed V, Roberts LN, Patel JP, Arya R. Tromboembolismo venoso y
salud de la mujer.Br J Haematol2018, 183 (3): 346–63.
27Bouvier S, Cochery-Nouvellon E, Lavigne-Lissalde G, et al. Incidencia
comparativa de los resultados del embarazo en mujeres con
trombofilia positiva del estudio observacional NOH-APS.Sangre2014,
123 (3): 414–21.
28Baglin T, Luddington R, Brown K, Baglin C. Incidencia de tromboembolismo venoso
recurrente en relación con factores de riesgo clínicos y trombofílicos: estudio de
cohorte prospectivo.Lanceta2003, 362 (9383): 523–6.
29Kearon C, Parpia S, Spencer FA, et al. Riesgo a largo plazo de recurrencia en
pacientes con un primer tromboembolismo venoso no provocado manejado de
acuerdo con los resultados del dímero D: un estudio de cohorte.J Thromb
Haemost 2019, 17 (7): 1144–52.
30Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identificar pacientes con tromboembolismo
no provocado con bajo riesgo de recurrencia que pueden suspender la terapia
anticoagulante.CMAJ2008, 179 (5): 417–26.
31Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Predicción de la recurrencia de la enfermedad
en pacientes con tromboembolismo venoso no provocado previo: una
puntuación de predicción propuesta (DASH).J Thromb Haemost2012, 10 (6):
1019–25.
32.Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Evaluación del riesgo de
recurrencia en pacientes con trombosis venosa profunda no provocada o
embolia pulmonar: el modelo de predicción de Viena.Circulación 2010,
121 (14): 1630–6.
33.Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validación de la regla HERDOO2 para
guiar la duración del tratamiento en mujeres con trombosis venosa no
provocada: estudio prospectivo multinacional de gestión de cohortes.BMJ 2017;
356: j1065.
34.Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. Dímero D para guiar la duración de la
anticoagulación en pacientes con tromboembolismo venoso: un estudio
de gestión.Sangre2014, 124 (2): 196–203.
35.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Uso prolongado de dabigatrán,
warfarina o placebo en tromboembolismo venoso.N Inglés J Med 2013,
368 (8): 709–18.
36.Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixabán para el tratamiento
prolongado del tromboembolismo venoso.N Inglés J Med2013, 368 (8):
699– 708.
Decisiones de manejo de la tromboembolia venosa de Ellis y Avnery
37.Weitz JI, Lensing AWA, Prince MH, et al. Rivaroxabán o aspirina para el
tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso.N Inglés J Med
2017, 376 (13): 1211–22.
38.Mai V, Guay CA, Perreault L, et al. Anticoagulación extendida para
TEV: una revisión sistemática y metanálisis.Cofre2019, 155 (6):
1199–216.
39.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Terapia antitrombótica para la
enfermedad de TEV: guía CHEST e informe del panel de expertos.Cofre
2016, 149 (2): 315–52.
40Color D, Bounameaux H, Brenner B, et al. Guías internacionales de práctica
clínica que incluyen orientación para los anticoagulantes orales directos
en el tratamiento y la profilaxis del tromboembolismo venoso en
pacientes con cáncer.Oncol lanceta2016, 17 (10): e452–66.
41.Raskob G, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxabán para el tratamiento
del tromboembolismo venoso asociado al cáncer.N Inglés J Med
2018, 378 (7): 615–24.
42.Young A, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparación de un inhibidor oral del
factor Xa con heparina de bajo peso molecular en pacientes con cáncer
con tromboembolismo venoso: resultados de un ensayo aleatorizado
(SELECT-D).J Clin Oncol2018, 36 (20): 2017-23.
43.McBane RDII, Wysokinski WE, Le-Rademacher JG, et al. Apixabán y
dalteparina en el tromboembolismo venoso asociado a malignidad
activa: el ensayo ADAM-VTE.J Thromb Haemost2020, 18 (2): 411–21.
Descargado para BINASSS Circulaci ( binas@ns.binasss.sa.cr ) en ClinicalKey.es Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social por Elsevier el 09 de marzo de 2021.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usuarios sin autorización. Derechos de autor © 2021. Elsevier inc. Todos los derechos reservados.
325
44.Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixabán para el tratamiento del
tromboembolismo venoso asociado con el cáncer.N Inglés J Med 2020,
382 (17): 1599–607.
45.Schaefer JK, Li Y, Kong X, et al. Impacto de agregar aspirina a la terapia
anticoagulante oral directa sin una indicación aparente.Sangre
Suplemento 2019. Resumen 787.
46.Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Guía ESC de 2019 para
el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda
desarrollada en colaboración con la Sociedad Respiratoria Europea
(ERS).Eur corazón J2020, 41 (4): 543–603.
47.Prince MH, Lensing AWA, Prandoni P, et al. Riesgo de tromboembolismo venoso
recurrente según los perfiles de factores de riesgo basales.Sangre Avanzada
2018, 2 (7): 788–96.
48.Arabi YM, Khedr M, Dara SI, et al. El uso de medias de compresión neumática
intermitente y de compresión no graduada se asocia con una menor incidencia
de TEV en pacientes en estado crítico: un análisis ajustado por múltiples
puntajes de propensión.Cofre2013, 144 (1): 152–9.
49.Nemeth B, de Adrichem RA, de Hylckama Fly A, et al. Riesgo de
trombosis venosa después de la artroscopia de rodilla: derivación y
validación de la puntuación L-TRiP (ascopia).Trombo Hemost2018,
118 (10): 1823–31.
50Berger RE, Pai M, Rajasekhar A. Tromboprofilaxis después de la artroscopia
de rodilla.N Inglés J Med2017, 376 (6): 580–3.