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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

Embolia pulmonar: actualización en el manejo y

controversias
Lisa Duffett,1,2 Lana A Castellucci,1,2 Melissa A Forgie2

RESUMEN
La embolia pulmonar es un trastorno cardiovascular frecuente y potencialmente mortal que debe
1
Programa de Epidemiología Clínica, diagnosticarse y tratarse con prontitud. El diagnóstico, la evaluación del riesgo y el manejo de la embolia
Investigación del Hospital de Ottawa
Instituto, Ottawa, ON, Canadá pulmonar han evolucionado con una mejor comprensión del uso eficiente de las opciones diagnósticas y
2
Departamento de Medicina,
terapéuticas. El uso de la interpretación del dímero D ajustada por probabilidad clínica o ajustada por
Facultad de Medicina, Universidad de
Ottawa, Ottawa, ON, Canadá edad ha llevado a una reducción en el diagnóstico por imagen para excluir la embolia pulmonar. Las
Correspondencia a: LA
Castellucci lcastellucci@toh.ca terapias de anticoagulación oral directa son tratamientos seguros, efectivos y convenientes para la
mayoría de los pacientes con tromboembolismo venoso agudo, con un menor riesgo de sangrado que los
Citar esto como: BMJ 2020;370:m2177
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m2177 antagonistas de la vitamina K. Estas opciones terapéuticas orales han abierto oportunidades para el
Explicación de la serie: Las revisiones de manejo ambulatorio seguro de la embolia pulmonar en pacientes seleccionados. Ensayos clínicos
estado del arte se encargan en función de
su relevancia para académicos y recientes que exploran el uso de la trombólisis sistémica en la embolia pulmonar de riesgo intermedio a
especialistas en los EE. UU. e
internacionalmente.
alto sugieren que esta terapia debe reservarse para pacientes con evidencia de compromiso hemodinámico.
Por esta razón, están escritos
El papel de la trombólisis sistémica o dirigida por catéter en dosis bajas en otros subgrupos de pacientes
predominantemente por autores estadounidenses.

es incierto. Después de un diagnóstico de embolia pulmonar, todos los pacientes deben ser evaluados por
riesgo de tromboembolismo venoso recurrente para guiar la duración de la anticoagulación. Los pacientes
con tromboembolismo venoso asociado con un factor de riesgo fuerte, transitorio y provocador pueden
suspender la anticoagulación de manera segura después de tres meses de tratamiento. Los pacientes con
un factor de riesgo fuerte en curso, como el cáncer, o eventos no provocados tienen un mayor riesgo de
eventos recurrentes y deben ser considerados para un tratamiento prolongado. El uso de una puntuación
de predicción de riesgo puede ayudar a identificar a los pacientes con tromboembolismo venoso no
provocado que pueden beneficiarse de una terapia de duración prolongada. A pesar de los grandes

avances en el manejo de la embolia pulmonar, hasta la mitad de los pacientes reportan limitaciones
funcionales crónicas. Estos pacientes deben someterse a pruebas de detección de hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica, pero sólo una pequeña proporción tendrá esto como explicación de sus síntomas.
En los pacientes restantes, se necesitan estudios futuros para comprender la fisiopatología y explorar
intervenciones para mejorar la calidad de vida.

Introducción embolia. Los estudios de registro encontraron que hasta el 17%

El tromboembolismo venoso, que incluye la trombosis venosa
profunda (TVP) y el embolismo pulmonar, es el tercer trastorno
cardiovascular más común y afecta hasta al 5 % de la población
durante su vida.1 La mayor sensibilidad de las modalidades de
imagen ha más que duplicado las tasas de ingreso hospitalario
embolia pulmonar en los últimos 10 años, aunque la tasa de
letalidad se ha mantenido estable o ha disminuido.2-4 Se cree
que la embolización de una TVP en las extremidades inferiores
hacia las arterias pulmonares es el mecanismo más común de
de los pacientes mueren dentro de los tres meses posteriores al
diagnóstico de tromboembolismo venoso,5 aunque muchas de
estas muertes pueden deberse a comorbilidades asociadas más
que a una causa directa. Para aquellos pacientes incluidos en
los grandes ensayos controlados aleatorios (ECA) más recientes,
la mortalidad por todas las causas a los tres meses ha sido
aproximadamente del 2 %.6-9
Se necesita una evaluación clínica cuidadosa para el
diagnóstico de embolia pulmonar, ya que la presentación puede
simular otras afecciones médicas comunes. Puntuaciones de
probabilidad clínica en combinación con dímero D

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 1

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mejoran el uso y la interpretación de las imágenes diagnósticas.10
Importantes avances recientes en el diagnóstico de la embolia
pulmonar han sido el uso de la interpretación del dímero D
ajustada por probabilidad clínica o ajustada por edad.11-13 Solo
una pequeña proporción de pacientes con embolia pulmonar
aguda tendrán características de alto riesgo asociadas con el
deterioro clínico a corto plazo, pero la identificación de dichos
pacientes y la consideración de terapias además de la
anticoagulación, como la trombólisis, son importantes . la
tensión ventricular puede identificar a los pacientes con mayor
riesgo a corto plazo de mortalidad por todas las causas.10 14
16 Aún no está claro qué intervenciones se pueden realizar
para modificar este pronóstico.
El principal avance en el tratamiento de pacientes con
embolia pulmonar en la última década ha sido la introducción
de los anticoagulantes orales directos (DOAC). Esta clase de
fármacos incluye inhibidores directos de Xa (apixabán,
edoxabán, rivaroxabán) y un inhibidor directo de la trombina
(dabigatrán). Grandes ECA han demostrado que estas terapias
no son inferiores a los antagonistas de la vitamina K
( warfarina ).6-8 17 si las diferencias
existe entre las drogas es incierta. La duración de la
anticoagulación debe determinarse después de sopesar el
riesgo de tromboembolismo venoso recurrente
contra el riesgo de sangrado, junto con la morbilidad y mortalidad
asociadas a cada desenlace. En la era de la terapia con DOAC,
sopesar el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente contra
el de sangrado sigue siendo un desafío ya que faltan datos
sobre el riesgo de sangrado y comparaciones directas entre
tipos y dosis de DOAC. Esta revisión está dirigida a médicos
que atienden a pacientes con embolia pulmonar e investigadores
interesados en los avances recientes en su manejo.
Epidemiología
La incidencia anual de embolia pulmonar en la población es de
1 por 1000 personas, pero aumenta considerablemente con la
edad, de 1,4 por 1000 personas de 40 a 49 años a 11,3 por
1000 de 80 años o más.1 18 19
El tromboembolismo venoso recurrente ocurre en el 30% de las
personas, lo que hace que la tasa de ataque (incluido el
tromboembolismo venoso incidente y recurrente) sea más alta,
estimada en hasta 30 por 1000 años-persona.19 La influencia
de la raza en la incidencia de tromboembolismo venoso es
incierta, pero la incidencia puede ser mayor en poblaciones
blancas y afroamericanas y menor en asiáticos y nativos
americanos.19
En general, la incidencia de tromboembolismo venoso en
hombres es ligeramente mayor que en mujeres, pero el equilibrio
cambia según las categorías de edad.19
Entre las mujeres menores de 45 años o mayores de 80 años,
la incidencia de tromboembolismo venoso es mayor que en los
hombres. Esta interacción con la edad y el sexo probablemente
esté relacionada con el estrógeno y los factores de riesgo
relacionados con el embarazo a una edad temprana y una
mayor esperanza de vida de las mujeres a edades avanzadas. registro civil
2 doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
Recuadro 1: Factores de riesgo transitorios de trombosis venosa16
Fuerte factor de riesgo (odds ratio >10)
• Fractura de cadera o pierna
• Reemplazo de articulación de cadera o pierna
• Cirugía general mayor
• Trauma mayor
• Lesión de la médula espinal
Factor de riesgo moderado (odds ratio 2-9)
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Líneas venosas centrales
• Insuficiencia cardíaca o respiratoria congestiva
• Terapia de reemplazamiento de hormonas
• Malignidad
• Terapia anticonceptiva oral
• Accidente cerebrovascular paralítico
• Posparto
• Tromboembolismo venoso previo
• Trombofilia
Factor de riesgo débil (odds ratio <2)
• Reposo en cama >3 días
• Inmovilidad debido a estar sentado (p. ej., viajes prolongados por carretera
o por aire)
• Mayor edad
• Cirugía laparoscópica (p. ej., colecistectomía)
• Obesidad
• Embarazo (antes del parto)
• Venas varicosas
Los datos indican que las mujeres de 15 a 55 años y mayores
de 80 años tienen un exceso de mortalidad relacionada con la
embolia pulmonar en comparación con los hombres . existen
diferencias de género en caso de que las tasas de mortalidad
permanezcan por determinar. Los datos de los estudios de
registro sugirieron una mayor mortalidad hospitalaria y
relacionada con la embolia pulmonar a los 30 días en las
mujeres,21 mientras que otros estudios no observaron una
diferencia.22 Los análisis de subgrupos de ECA que compararon
la warfarina y la terapia con ACOD no sugirieron una diferencia.
El 50 % de los eventos de tromboembolismo venoso están
asociados con un factor de riesgo transitorio, como una cirugía
reciente o un ingreso hospitalario por enfermedad médica, el
20 % están asociados con el cáncer y el resto está asociado
con factores de riesgo menores o nulos y, por lo tanto, se
clasifican como no provocados. .23 El Cuadro 1 resume los
factores de riesgo comunes para el tromboembolismo venoso.19
24 A pesar de la extensa literatura sobre la epidemiología del
tromboembolismo venoso y sus factores de riesgo, la conciencia
pública es pobre en comparación con otras condiciones de
salud con incidencia comparable. Esto se ilustró en una
encuesta internacional de más de 7000 personas en nueve
países. La mitad de los encuestados no conocían las condiciones
y los factores de riesgo de la tromboembolia venosa, y menos
del 30 % conocían los signos y síntomas de la tromboembolia
venosa.25
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calidad por la herramienta SIGN-50.26 27 Cuando múltiples revisiones

$GGLWLRQDOUHFRUGVLGHQWLÿHGWKURXJK sistemáticas o metanálisis cubrieron el mismo tema, elegimos el estudio

5HFRUGVLGHQWLÿHGWKURXJK RWKHUVRXUFHV con la mejor calidad metodológica; cuando los estudios tenían una calidad
GDWDEDVHVHDUFKLQJ *XLGHOLQHVRUFRQVHQVXVVWDWPHHQWV similar, elegimos los más recientes. Si los avances en el tema no estaban
2YLG0HGOLQH Q q completamente cubiertos por una revisión sistemática, un metanálisis o
&RFKUDQH&(175$/ Q +DQGVFUHHQLQJRIUHIHUHQFHVRU un ECA, incluimos estudios observacionales o consenso y opinión de
GHGLFDWHGVHDUFK Q
expertos. Al final, 11 guías de práctica clínica respaldadas/declaraciones
de consenso, 24 revisiones sistemáticas/metanálisis, 25 ensayos
aleatorizados, 39 estudios prospectivos y 21 estudios de análisis
retrospectivos/secundarios informaron nuestra descripción general (fig.
1). También incluimos seis ensayos clínicos de reclutamiento activo,

5HFRUGVVFUHHQHG 5HFRUGVH[FOXGHG identificados mediante números de registro NCT (clincaltrials.gov). Estos

q q ensayos clínicos registrados fueron seleccionados por los autores o

sugeridos a través del proceso de revisión por pares por tener el potencial
de afectar el campo y las conclusiones de esta revisión, una vez finalizada.
Después de que esta revisión fuera aceptada para su publicación, se
completó uno de estos ensayos clínicos, CARAVAGGIO, y se publicaron
sus resultados; actualizamos el manuscrito para incluir los detalles de
)XOOWH[WDUWLFOHVH[FOXGHG ZLWKUHDVRQV este ensayo y sus resultados.
)XOOWH[WDUWLFOHVDVVHVVHG 3URWRFRORQO\ Q

IRUHOLJLELOLW\ 2WKHUDUWLFOHZLWKKLJKHUTXDOLW\RUPRUH
q UHFHQWZLWKVDPHTXDOLW\ Q

1RWZLWKLQVFRSHRIUHYLHZ Q

Diagnóstico
Se necesita el reconocimiento rápido de una constelación de signos y
síntomas inespecíficos para el diagnóstico de embolia pulmonar. Es
prudente iniciar rápidamente la anticoagulación mientras se esperan las
6WXGLHVLQFOXGHGLQ
investigaciones debido al alto riesgo de mortalidad temprana con embolia
TXDOLWDWLYHV\QWKHVLV
pulmonar no tratada.28-30 Aunque se ha demostrado que este enfoque
q
para iniciar la anticoagulación en pacientes en los que se sospecha una
embolia pulmonar es seguro en entornos ambulatorios, Persisten 31
riesgos de sangrado y uso excesivo de pruebas diagnósticas.

higo 1 | diagrama de flujo PRISMA

Fuentes y criterios de selección Proceder de manera inapropiada por una vía de diagnóstico para la
embolia pulmonar también puede distraer a los médicos de identificar las
Se realizaron búsquedas en Ovid Medline, Cochrane CENTRAL y otras
causas alternativas de los síntomas.
citas no indexadas desde el 1 de enero de 2010 hasta el 7 de agosto de
2019 para encontrar revisiones sistemáticas, metanálisis y ECA en inglés
que evaluaran el tratamiento de la embolia pulmonar. Incluimos guías de
Puntuaciones de probabilidad clínica
práctica clínica (American College of Chest Physicians, American Society
Las puntuaciones de probabilidad clínica se pueden utilizar para asignar
of Hematology y European Society of Cardiology), así como tamizaje para
una probabilidad previa a la prueba de embolia pulmonar.
identificar estudios adicionales. Usamos Ovid Medline y PubMed para
La consideración de la probabilidad de embolia pulmonar antes de la
estrategias de búsqueda dedicadas de temas seleccionados que se
prueba (es decir, la probabilidad previa a la prueba) evita pruebas
pensaba que no estaban incluidos en la búsqueda anterior. Estos temas
incluyeron filtros de vena cava inferior, sangrado y anticoagulación, innecesarias y es fundamental para la interpretación de los resultados.
Esto se ilustró por primera vez en el estudio PIOPED (Investigación
síndrome postrombótico, síndrome de embolia postpulmonar, hipertensión
prospectiva del diagnóstico de embolia pulmonar). Una gammagrafía
pulmonar tromboembólica crónica, calidad de vida y experiencia del
pulmonar de ventilación-perfusión planar de alta probabilidad tenía casi la
paciente, cáncer, trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido. Un
misma probabilidad de dar un resultado falso positivo que uno verdadero
bibliotecario de ciencias de la sugirieron
salud hizoreferencias
todas las búsquedas.
proceso de Se
adicionales revisión
durante el
si la probabilidad previa a la prueba era baja, con un 44 % sin evidencia
por pares.
de embolia pulmonar en la angiografía.

Por el contrario, con una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión

de baja probabilidad y alta probabilidad pretest, el 60% presentaba
embolismo pulmonar por angiografía32.
Las reglas de Ginebra y Wells se encuentran entre las puntuaciones
Dos autores (LD y LAC) evaluaron de forma independiente las 360
de probabilidad clínica más comúnmente citadas (tabla 1).10, 34, 37 han
referencias no duplicadas recuperadas e identificaron 162 artículos como
Tanto
sido estudiadas en la
másregla de000
de 55 Ginebra como
pacientes la regla
y han de Wells
demostrado sertienen
potencialmente relacionados con nuestro resumen. Centramos nuestra
confiables, precisas y superiores a una prueba clínica gestalt no
búsqueda en revisiones sistemáticas y metanálisis considerados de
estandarizada. evaluación.37
calidad media o alta por la herramienta AMSTAR o de calidad aceptable.

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 3

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cirugía o trauma reciente, edad > 50 años, uso de hormonas,

Tabla 1 | Comparación de puntuaciones de probabilidad clínica de embolia pulmonar
Variable Puntos taquicardia) y pruebas adicionales (dímero D y/o imágenes) se
Regla de Ginebra modificada*33 retuvieron si las ocho variables estaban ausentes. Este estudio
Edad ÿ65 años 1 mostró que en pacientes considerados de muy bajo riesgo de
TVP o EP anteriores 3 embolia pulmonar por Gestalt, la regla PERC no fue inferior al
Cirugía o fractura dentro de 1 mes 2 estándar de atención para
Cáncer activo 2
el resultado primario de la tasa de tromboembolismo venoso
Dolor unilateral de miembros inferiores 3
durante los tres meses de seguimiento (diferencia de medias 0,2,
Dolor a la palpación profunda de miembro inferior y edema unilateral 4
límite superior de confianza del 95% unilateral 1,6%). La regla
hemoptisis 2

Frecuencia cardíaca 75-94 latidos/min 3 PERC no debe aplicarse a pacientes con mayor riesgo de embolia
Frecuencia cardíaca ÿ95 latidos/min 5 pulmonar, definida como una probabilidad gestalt previa a la prueba
Regla de Ginebra simplificada†34 de embolia pulmonar superior al 15%.
Edad >65 años 1

Cirugía o fractura dentro de 1 mes 1

Cáncer activo 1
Prueba de dímero D
Dolor unilateral de miembros inferiores 1
Fisiológicamente, la activación de la coagulación y la generación
hemoptisis 1
1 de fibrina entrecruzada conducen simultáneamente a la activación
Dolor a la palpación venosa profunda de miembro inferior y edema unilateral
Frecuencia cardíaca 75-94 latidos/min 1 de la fibrinólisis. El dímero D es un producto de degradación de la
Frecuencia cardíaca > 94 latidos/min 2 fibrinólisis y aumenta en pacientes con tromboembolismo venoso
Regla de pozos‡35 36 agudo y otros trastornos no trombóticos.40 El dímero D es una
Signos o síntomas de la TVP 3 herramienta de diagnóstico útil, y un valor negativo en combinación
El diagnóstico alternativo es menos probable que la EP 3
con una puntuación de probabilidad clínica baja es útil para excluir
Frecuencia cardíaca >100 latidos/min 1.5
un diagnóstico de tromboembolismo venoso. El dímero D no debe
Inmovilización/cirugía en las 4 semanas anteriores 1.5
utilizarse como herramienta de detección en pacientes en los que
Antecedentes de TVP o EP 1.5
no se sospecha clínicamente de tromboembolismo venoso.
hemoptisis 1
Cáncer activo 1
TVP=trombosis venosa profunda; EP = embolia pulmonar.
*Usando la puntuación modificada, <3 puntos indica baja probabilidad, 4-10 puntos indica probabilidad intermedia y >10 puntos indica alta
Los médicos deben evaluar la probabilidad clínica previa a la
probabilidad. Utilizando una puntuación simplificada, ÿ2 puntos indica que la EP es poco probable.
†Usando la puntuación simplificada, ÿ2 puntos indica que la EP es poco probable. prueba de embolia pulmonar antes de ordenar la prueba del dímero
‡Usando la puntuación tradicional, >6,0 puntos indica alta probabilidad, 2,0-6,0 puntos indica probabilidad moderada y <2,0 puntos indica baja
D, ya que el conocimiento de los resultados del dímero D puede
probabilidad de PE. Utilizando una puntuación simplificada, >4 puntos indica que es probable la EP y ÿ4 puntos indica que la EP es poco probable.
influir en la evaluación de la puntuación de probabilidad clínica.41

El dímero D es una prueba de diagnóstico sensible pero no

Una adaptación de la regla de Wells, manteniendo solo tres ítems
(signos clínicos de TVP, hemoptisis y si la embolia pulmonar es el
diagnóstico más probable), la regla de AÑOS, se evaluó en un
estudio observacional de 3465 pacientes con sospecha de embolia
pulmonar.13 En este estudio, se excluyó la embolia pulmonar si los
pacientes tenían ausencia de los tres criterios y un dímero D inferior
a 1000 ng/mL o uno o más criterios y un dímero D inferior a 500 ng/
ml. De los pacientes en los que se descartó la embolia pulmonar al
inicio del estudio y no se trataron, al 0,61 % (intervalo de confianza
del 95 %: 0,36 % a 0,96 %) se les diagnosticó tromboembolia
venosa durante los tres meses de seguimiento. Las limitaciones de
este estudio incluyen que los investigadores no estaban cegados a
los resultados del dímero D al evaluar el diagnóstico más probable,
el pequeño número de pacientes con cáncer y la ausencia de un
grupo de control.
A pesar del uso rutinario de puntajes de probabilidad clínica,
solo el 8 % de los pacientes en los EE. UU. y el 27 % en Europa
investigados por embolia pulmonar tendrán el diagnóstico
confirmado.38 Para superar esto, se estudiaron los criterios de
exclusión de la embolia pulmonar (regla PERC). en un ECA de
grupo cruzado de 1916 pacientes que los médicos tratantes
consideraron que tenían una probabilidad gestalt de embolia
pulmonar de menos del 15 % .
específica. Se pueden realizar mejoras en la especificidad mediante
el uso de un valor de corte dicotomizado de acuerdo con la
probabilidad previa a la prueba. Un estudio observacional reciente
de 2017 pacientes con sospecha de embolia pulmonar mostró que
un límite de 1000 ng/ml en pacientes con una puntuación de
probabilidad clínica previa a la prueba baja (Wells tradicional) y de
500 ng/ml en pacientes con una puntuación de probabilidad clínica
moderada pudo excluir con seguridad la embolia pulmonar sin la
necesidad de más diagnóstico por imagen.11 Todos los demás
pacientes (puntuación de probabilidad clínica alta) se sometieron a
diagnóstico por imagen. En este estudio, ningún paciente con
puntuación de probabilidad clínica baja o moderada tuvo un evento
de tromboembolismo venoso recurrente en los tres meses de
seguimiento del estudio (0 %, intervalo de confianza del 95 %: 0,00
% a 0,29 %) y el punto de corte dicotomizado del dímero D La
estrategia redujo el uso de imágenes de diagnóstico en un 17,6 %
(15,9 % a 19,2 %) en comparación con el nuevo análisis de los
resultados con un único punto de corte de 500 ng/mL.
Alternativamente, las concentraciones de dímero D aumentan con
la edad y la especificidad se puede mejorar con un valor de corte
ajustado por edad.42 Un estudio observacional de 3346 pacientes
evaluó un dímero D ajustado por edad (500 µg/L de corte para
pacientes ÿ50 o edad × 10 µg/L para pacientes > 50 años), por lo
que los pacientes con un dímero D negativo y una probabilidad
clínica improbable (Wells) o no alta (Ginebra revisada) no fueron
sometidos a diagnóstico por imagen12. Este dímero D ajustado por
edad enfoque aumentó el número de pacientes

4 doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj

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figura 2 | Estudio diagnóstico de pacientes con sospecha de embolismo pulmonar (EP). CTPA = angiografía pulmonar por tomografía computarizada; PERC=criterios de descarte de embolia pulmonar;
V/Q=ventilación-perfusión. Adaptado de Wells PS, et al. Ann Intern Med 201844

en quienes la embolia pulmonar podría excluirse sin diagnóstico por
imágenes del 6% al 30% sin hallazgos falsos negativos adicionales.
La tasa de tromboembolismo venoso a los tres meses en pacientes
con una concentración de dímero D superior a 500 ÿg/L pero por
debajo del límite ajustado por edad fue de 1 en 331 pacientes (0,3
%, 0,1 % a 1,7 %).
Imágenes por sospecha de embolia pulmonar
Históricamente, la prueba diagnóstica estándar de oro para la
embolia pulmonar ha sido la angiografía pulmonar intervencionista.
Este procedimiento invasivo se ha abandonado en gran medida y
los estudios de manejo diagnóstico han utilizado la medida de
seguridad clínica de la frecuencia de eventos de tromboembolismo
venoso en los tres meses posteriores a la evaluación en pacientes
en los que se descarta la embolia pulmonar. El objetivo es igualar lo
observado históricamente en pacientes similares después de una
angiografía pulmonar negativa, es decir, una tasa de tromboembolismo ultrasonido de compresión y puntuación de probabilidad clínica tuvo
venoso del 1,6 % (0,3 % a 2,9 %) en los tres meses siguientes.
up period.43 Gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión planar
y la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA)
son pruebas de imagen validadas. Ambos deben usarse en
combinación con las puntuaciones de probabilidad y la prueba del
dímero D para interpretar con precisión los resultados, ya que se
pueden observar resultados falsos negativos y falsos positivos
cuando los resultados de la prueba no concuerdan con las
puntuaciones de probabilidad clínica (fig. 2).44
Sobre la base de un metanálisis de estudios observacionales y
aleatorizados, una CTPA normal se asocia con una incidencia
combinada de tromboembolismo venoso a los tres meses del 1,2 %
(0,8 % a 1,8 %) y un valor predictivo negativo del 98,8 % (98,2 % a
99,2%).45
Una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión en un algoritmo
de diagnóstico validado funciona igual de bien que la CTPA en el
diagnóstico de embolia pulmonar.46-48 Los pacientes con embolia
pulmonar excluidos por un algoritmo de diagnóstico que combina
gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión, dímero D,
una incidencia de tromboembolismo venoso a los tres meses de
0,1% (0,0% a 0,7%) con un valor predictivo negativo de 99,5%
(99,1% a 100%)48.

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 5

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Un RCT que comparó la CTPA y la gammagrafía pulmonar
con ventilación-perfusión encontró que la CTPA detectó un 5 %
(1,1 % a 8,9 %) más de embolias pulmonares, pero los pacientes
en los que se excluyó la embolia pulmonar mediante un
algoritmo de diagnóstico basado en la gammagrafía pulmonar
con ventilación-perfusión no tenían una mayor incidencia de
tromboembolismo venoso a los tres meses durante el
seguimiento: 2/561 (0,4 %) pacientes asignados al azar a CTPA
versus 6/611 (1,0 %) pacientes sometidos a gammagrafía
pulmonar de ventilación-perfusión (diferencia ÿ0,6 %, ÿ1,6 % a
0,3 % ).46 Esto pone en duda la importancia clínica de estas
embolias pulmonares "perdidas" por las gammagrafías
pulmonares de ventilación-perfusión. Sin embargo, la amplia
disponibilidad, la menor cantidad de resultados no diagnósticos
y la capacidad de proporcionar diagnósticos alternativos han
convertido a la CTPA en la modalidad diagnóstica más común.
Sin embargo, las limitaciones importantes de la CTPA deberían
hacer que los médicos reevalúen este cambio en la elección de
pruebas, incluida la exposición a radiación ionizante y riesgo de
malignidad secundaria,49 toxicidad renal con enfermedad renal
preexistente y riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento
de embolia pulmonar clínicamente insignificante.
La exploración de ventilación-perfusión con tomografía
computarizada por emisión de fotón único (SPECT) se propone
como una alternativa a la exploración de ventilación-perfusión
planar, ya que esta técnica puede reducir la proporción de
resultados no diagnósticos. La técnica y los criterios diagnósticos
para reportar la SPECT de ventilación-perfusión son variables y
no han sido suficientemente validados.16 Sobre esta base,
sugerimos favorecer las gammagrafías pulmonares planares de
ventilación-perfusión sobre la SPECT.
Diagnóstico de embolia pulmonar en el embarazo
El embarazo y el puerperio confieren un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso, pero solo entre el 4% y el 7% de las
mujeres investigadas tienen un diagnóstico de embolismo
pulmonar asociado al embarazo.50 51 molestias comunes y la
concentración de dímero D aumenta
Los estudios en embarazos
de manejo normales.
de diagnóstico han
excluido o incluido a muy pocas mujeres embarazadas y hasta
hace poco faltaban estrategias de diagnóstico seguras.
Recientemente se han publicado dos grandes estudios
observacionales específicos para mujeres embarazadas. El
primero evaluó el uso del puntaje de Ginebra modificado y un
dímero D de alta sensibilidad en 441 pacientes embarazadas51.
Las mujeres con probabilidad clínica baja o intermedia y dímero
D negativo (< 500 ÿg/L) tenían excluida la embolia pulmonar; a
todos los demás se les realizó ecografía bilateral de compresión
de miembros inferiores y, si fue negativa, CTPA. Aunque este
enfoque fue seguro, sin eventos de tromboembolismo venoso
(0,0 %, 0,0 % a 1,0 %), en tres meses de seguimiento entre
mujeres no tratadas en las que se excluyó la embolia pulmonar,
el algoritmo pudo evitar el diagnóstico por imágenes en solo el
10 % de las mujeres. pacientes Esto se debió a que la prueba
del dímero D fue positiva en el 87 % de las mujeres que
6 doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
se sometió a pruebas y era más probable que fuera positivo
con la gestación avanzada.
Un segundo estudio observacional de 510 mujeres
embarazadas aplicó la puntuación de probabilidad YEARS y el
dímero D con un límite estratificado (1000 ng/mL si no se
cumplía ningún criterio o 500 ng/mL si se cumplía uno o más
criterios).50 Ultrasonografía de compresión se realizó solo en
mujeres con síntomas de TVP.
Con este enfoque, el 39 % de las mujeres pudieron evitar el
diagnóstico por imágenes, con una incidencia aceptablemente
baja de tromboembolismo venoso a los tres meses del 0,21 %
(0,04 % a 1,2 %). Además, la aplicación retrospectiva post hoc
del algoritmo AÑOS adaptado de este embarazo a la cohorte
de pacientes del primer estudio mostró hallazgos similares, con
un 21 % de mujeres que cumplían los criterios para la exclusión
de embolia pulmonar sin diagnóstico por imágenes y sin eventos
de tromboembolia venosa durante el seguimiento. 52 Las
limitaciones de estos estudios incluyen tamaños de muestra
relativamente pequeños y posible sesgo para la inclusión de
pacientes con menor riesgo. Sin embargo, un algoritmo AÑOS
adaptado al embarazo parece ser seguro y efectivo para reducir
la necesidad de diagnóstico por imágenes en algunos pacientes.
Las opciones de diagnóstico por imágenes para la sospecha
de embolia pulmonar en el embarazo son similares a las de las
pacientes no embarazadas. El embarazo por sí solo no aumenta
la aparición de resultados de imágenes no diagnósticos, y tanto
la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión como la
CTPA son modalidades de diagnóstico por imágenes seguras y
precisas en el embarazo.53 54 La exposición fetal
está amuy
la radiación
por
debajo de los límites aceptables para ambas pruebas.53 Dado
Debido a la edad más joven y, por lo tanto, a un mayor riesgo
de por vida de neoplasias malignas secundarias, favorecemos
el uso de gammagrafías pulmonares de ventilación-perfusión
en mujeres embarazadas, una posición similar a las pautas de
la Sociedad Estadounidense de Hematología . pacientes que
tienen síntomas sugestivos de una TVP.
La ausencia de TVP no excluye la necesidad de
imágenes de tórax, pero si se confirma una TVP proximal,
entonces se puede hacer un diagnóstico presuntivo de embolia
pulmonar sin imágenes dedicadas.
Pruebas de trombofilia
Los antecedentes familiares de tromboembolismo venoso
presagian un mayor riesgo,55 particularmente cuando el
tromboembolismo venoso no es provocado o el paciente tiene
menos de 50 años.56 , deficiencia de proteína C, deficiencia de
proteína S y deficiencia de antitrombina), ya que la evidencia
sugiere que la presencia de trombofilia no altera el manejo.56
Además, las pruebas de trombofilia no identifican todas las
causas hereditarias de tromboembolismo venoso.57 58
Esto se ilustra con la observación de que solo el 30 % de las
personas con antecedentes familiares de un pariente de primer
grado con tromboembolismo venoso tendrán una prueba de
detección de trombofilia positiva.59
Pacientes que tienen un tromboembolismo venoso
diagnosticado en el contexto de un fuerte riesgo provocador
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

factor, como la cirugía mayor, tienen un bajo riesgo de trombosis arterial.67 La presencia de anticuerpos
recurrencia, y este riesgo no se altera significativamente por antifosfolípidos persistentemente elevados con un primer
la presencia de una trombofilia hereditaria.56 tromboembolismo venoso es una indicación aceptable para
Pacientes que tienen un tromboembolismo venoso la duración indefinida de la anticoagulación.16 67 El
que se clasifica como no provocada tienen un riesgo diagnóstico de síndrome antifosfolípido se realiza sobre la
significativamente mayor de recurrencia, pero no se ha base de criterios clínicos y de laboratorio.68
demostrado que las pruebas de trombofilia hereditaria alteren Los criterios de laboratorio incluyen la presencia de al menos
este riesgo de una manera que pueda guiar las decisiones un anticuerpo asociado en dos o más ocasiones y con al
sobre la duración de la anticoagulación.60
identificados
61 Los familiares
como menos 12 semanas de diferencia: anticoagulante lúpico
portadores asintomáticos de trombofilia tienen mayor riesgo (detectado según las guías de la International Society on
de por vida de tromboembolismo venoso Thrombosis and Hemostasis (ISTH)69), anti-ÿ2-glucoproteína
(mutación del factor V Leiden: 0,58-0,67 % por año; I (> percentil 99 de controles), o anticuerpos anti-cardiolipina
deficiencia de proteína C: 1,0-2,5 % por año; deficiencia de (> 40 unidades GPL o > percentil 99 de controles). Los
proteína S: 0,7-2,2 % por año; deficiencia de antitrombina: 4 criterios clínicos incluyen uno o más episodios de trombosis
% por año), pero la mitad de todos los eventos ocurren con arterial, venosa o de vasos pequeños o uno o más episodios
factores de riesgo adicionales que provocan.62 La presencia definidos
morbilidades del embarazo. En los pacientes que presentan
de antecedentes familiares positivos sigue siendo significativa,
ya que estos pacientes tienen más probabilidades de un evento de tromboembolismo venoso no provocado, el 6
desarrollar un evento de tromboembolismo venoso en % de los pacientes en general y hasta el 19 % de los
comparación con aquellos con una trombofilia hereditaria sin menores de 50 años cumplirán los criterios para el síndrome
62
antecedentes familiares.59
informan el cuidado
Cómo lasde pruebas
la familiade
miembrosantifosfolípido.70 71
trombofilia
sin
síntomas más allá de la consideración del riesgo impuesto La identificación del síndrome antifosfolípido puede ser
por un historial familiar positivo, por lo tanto, no está claro.
importante para guiar las decisiones sobre la elección de la
terapia anticoagulante. Un ensayo aleatorizado controlado
Si se utiliza la prueba de trombofilia, debe realizarse de no inferioridad comparó rivaroxabán y warfarina en
después de finalizar el tratamiento de un episodio de pacientes con síndrome antifosfolípido de alto riesgo, definido
tromboembolismo venoso agudo y preferiblemente en como positivo para los tres criterios de laboratorio, para el
ausencia de terapia anticoagulante, ya que los resultados resultado primario de incidencia acumulada de eventos
falsos positivos se asocian con warfarina (deficiencia de trombóticos, hemorragia mayor y muerte vascular.72 Este
proteína C, deficiencia de proteína S), heparina (lupus ensayo fue terminó después de que se inscribieran 120
anticoagulante) y DOAC (anticoagulante lúpico).56 Sugerimos pacientes, ya que los análisis intermedios mostraron un
que no se realicen pruebas de trombofilia hereditaria cuando exceso de eventos en el brazo de rivaroxabán (cociente de
el tromboembolismo venoso se asocia con riesgos instantáneos 6,7, intervalo de confianza del 95 % de
un fuerte factor provocador, ya que estos pacientes tienen 1,5 a 30,5). Todos los participantes del ensayo interrumpieron
un bajo riesgo de tromboembolismo venoso recurrente, el fármaco del estudio asignado y cambiaron a un antagonista
incluso cuando se identifica una trombofilia hereditaria.60 de la vitamina K (AVK) que no formaba parte del estudio.
También sugerimos que no se realicen pruebas de trombofilia Otro ECA de no inferioridad de 190 pacientes con síndrome
en pacientes con tromboembolismo venoso no provocado antifosfolípido trombótico (requirió un criterio de laboratorio:
que ya tienen indicación de anticoagulación a largo plazo anticoagulante lúpico, o títulos moderados a altos de
(según el sexo o las puntuaciones de predicción de riesgo). anticuerpos IgG anticardiolipina o anti-ÿ2-glucoproteína I),
En los pacientes restantes con tromboembolismo venoso no aleatorizó a los participantes a rivaroxabán o warfarina.73 El
provocado y sin indicación de anticoagulación indefinida, resultado de la proporción de pacientes con nuevos eventos
sugerimos discutir con ellos las pruebas de trombofilia trombóticos durante los tres años de seguimiento ocurrió con
hereditaria. En la mayoría de los casos, las pruebas no mayor frecuencia en el brazo de rivaroxabán (riesgo relativo
cambiarán la decisión sobre la duración de la anticoagulación, 1,83; 0,71 a 4,76). La mayoría de los pacientes (96%) fueron
pero raras excepciones incluyen trombofilia hereditaria de positivos para anticoagulante lúpico y el 60% triple positivo.
alto riesgo, como deficiencia de antitrombina o trombofilia Ambos ensayos mostraron una tendencia de aumento de la sangre arte
combinada. En ausencia de evidencia de alta calidad, se eventos trombóticos.
debe considerar la preferencia del paciente en tales Dada la alta prevalencia del síndrome antifosfolípido entre
decisiones. Se debe ofrecer asesoramiento genético a los pacientes menores de 50 años con tromboembolismo venoso
pacientes que se someten a pruebas, reconociendo los no provocado y las implicaciones para la duración y la
efectos psicológicos que dichos resultados pueden tener.63-66 elección de la anticoagulación, se debe considerar la
detección del síndrome antifosfolípido en estos pacientes.

Se necesitan más estudios para determinar la

Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido es una trombofilia que debe
considerarse por separado. Se adquiere, por lo que la
mayoría de las personas afectadas no tendrán antecedentes
familiares de tromboembolismo venoso. Se cree que el
síndrome antifosfolípido está asociado con un alto riesgo de
tromboembolismo venoso recurrente y
eficacia de los DOAC en el síndrome antifosfolípido de
menor riesgo (por ejemplo, anticoagulante no lúpico, clase
IgM y anticuerpos de bajo título) e identificar subpoblaciones
de pacientes con síndrome antifosfolípido en los que los
DOAC podrían ser aceptables (por ejemplo, antecedentes
trombóticos no arteriales) . Hasta ese momento, discutimos
el riesgo y los beneficios de la terapia

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 7

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opciones con pacientes con tromboembolismo venoso asociado
a síndrome antifosfolípido y sugieren el uso de AVK frente a
otras terapias en la mayoría de pacientes con síndrome
antifosfolípido asociado a anticoagulante lúpico y serología
triple positiva.
Diagnóstico de embolia pulmonar recurrente
Los pacientes que tienen antecedentes de TVP previa o
embolia pulmonar tienen un mayor riesgo de por vida de
eventos recurrentes.29 74 Laincidencia
anticoagulación reduce la
de tromboembolia
venosa recurrente en aproximadamente un 80-85%.75 Sin
embargo, los pacientes a menudo presentan síntomas de TVP
recurrente. y embolismo pulmonar, y diferenciar los síntomas
relacionados con las complicaciones crónicas del
tromboembolismo venoso, como el síndrome postrombótico y
el síndrome postembolismo pulmonar, representa un desafío
diagnóstico. Debido a que una historia de tromboembolismo
venoso previo es una variable en algunos puntajes de
probabilidad clínica (tabla 1), estos pacientes a menudo se
clasifican como de alta probabilidad, lo que requiere más
diagnóstico por imágenes. Los puntajes de probabilidad clínica
utilizados con mayor frecuencia se derivaron y, por lo tanto,
son generalizables a cohortes que incluían pacientes con
tromboembolismo venoso previo. Además, la concentración de
dímero D permanece elevada en muchos pacientes después
de completar un ciclo de tratamiento estándar para la
tromboembolia venosa aguda, lo que limita su utilidad para
excluir eventos recurrentes.76 77 Sin embargo, en un análisis
de subgrupo combinado de estudios observacionales (1721
pacientes en total) , los pacientes con antecedentes
tromboembolismo
de
venoso y sospecha clínica de embolismo pulmonar (306
pacientes) se manejaron de manera segura utilizando un
enfoque diagnóstico de probabilidad clínica y dímero D
(incidencia de tromboembolismo venoso a los tres meses en
pacientes con embolismo pulmonar excluidos por dímero D
negativo 0 %). , 0% a 7,9%). Sin embargo , solo al 16 % (en
comparación con el 33 % de los que no tenían antecedentes
de tromboembolismo venoso previo) se les pudo excluir la
embolia pulmonar sin pruebas de diagnóstico por la imagen . la
estrategia diagnóstica excluyó la embolia pulmonar sobre la
base de una puntuación de embolia pulmonar de Wells de 4 o
inferior ("embolia pulmonar improbable") y una prueba de
dímero D negativa; todos los demás pacientes se sometieron a
CTPA.
La prevalencia de embolia pulmonar en el estudio fue del 33
%, y el resultado primario de tromboembolia venosa recurrente
de tres meses en pacientes excluidos con embolia pulmonar
fue del 2,8 % (1,2 % a 5,5 %). La estrategia pudo excluir la
embolia pulmonar sin pruebas de imagen en solo el 17% de los
pacientes. Además, ninguno de los pacientes estaba en
anticoagulación en el momento de la prueba del dímero D, por
lo que se desconoce si esta estrategia se puede generalizar a
los pacientes que están en anticoagulación. Apoyamos la
posición respaldada por la ISTH de que una combinación de
puntuación de probabilidad clínica baja y dímero D negativo
8 doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
La prueba se puede utilizar para excluir la embolia pulmonar
en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso
previo, pero los pacientes con una puntuación de probabilidad
clínica intermedia o alta deben someterse a un diagnóstico por
imágenes.76
Como los defectos residuales a menudo persisten en la
CTPA y en las exploraciones pulmonares de ventilación-
perfusión de seis a 12 meses después del diagnóstico inicial, la
interpretación de las imágenes de diagnóstico para sospechas
de eventos recurrentes requiere una comparación prudente con
las imágenes anteriores para evitar un diagnóstico excesivo. La
tasa de resolución completa en las imágenes basales varía de
alrededor del 50 % al 84 %.80-83 Es difícil diferenciar la embolia
pulmonar aguda de los trombos residuales, y el acuerdo entre
observadores entre los radiólogos es deficiente.82
Se han propuesto características de los trombos, como la
densidad, la calcificación intramural o los defectos de llenado
excéntricos, pero nunca se han validado76 . Recomendamos
precaución al confiar en tales características descriptivas. Se
recomienda la disponibilidad y la revisión cuidadosa con un
radiólogo experimentado de imágenes previas e, idealmente,
imágenes de referencia realizadas de seis a 12 meses después
de una embolia pulmonar aguda cuando se evalúa a un
paciente por embolia pulmonar recurrente y se ha demostrado
que es un enfoque seguro y preciso. 84
Rutinariamente hacemos una gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión inicial de seis a 12 meses después de una
embolia pulmonar aguda. Aunque este puede no ser un enfoque
ampliamente adoptado, el riesgo de exposición a la radiación
con gammagrafías pulmonares de ventilación-perfusión es bajo
y se ha demostrado que la disponibilidad de tales imágenes de
referencia mejora la interpretación de las pruebas de diagnóstico
para la sospecha de tromboembolismo venoso recurrente.84 85
Tratamiento inicial de la embolia pulmonar
Evaluación del riesgo de embolia pulmonar
La embolia pulmonar sigue siendo una condición heterogénea,
que va desde la presentación con muerte súbita hasta hallazgos
incidentales sin síntomas. La inestabilidad hemodinámica
inicial, definida como presión arterial sistólica por debajo de 90
mm Hg durante 15 minutos o más, es un importante marcador
de pronóstico. Sin embargo, esta presentación es poco
frecuente, encontrándose solo en el 5% de los casos; la
mortalidad a corto plazo supera el 15%.14-16 86
Para el 95% restante de los casos, se han propuesto varios
puntajes de predicción de riesgo para estimar el riesgo de un
88-90
resultado adverso (tabla 2)33. Una revisión sistemática que
evaluó las características y la calidad de los puntajes de
predicción de riesgo de embolia pulmonar identificó 17 modelos
en la literatura. 91 De estos, el Pulmonary Embolism Severity
Index (PESI) y el simplificado-PESI (sPESI) tuvieron la evidencia
y validación más sólidas. Ambos puntajes de predicción de
riesgo pudieron diferenciar entre riesgo bajo y alto de mortalidad
a los 30 días en pacientes con embolia pulmonar.91 Los
criterios PESI y Hestia se han utilizado en estudios aleatorizados
para seleccionar pacientes con embolia pulmonar de bajo
riesgo aptos para atención ambulatoria (discutidos a
continuación).92 93 También se han estudiado biomarcadores.
Una revisión sistemática de la troponina cardíaca de
como
mortalidad
predictor
temprana mostró que en pacientes clasificados de otro modo
como
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

Tabla 2 | Comparación de las puntuaciones de predicción del riesgo de embolia pulmonar

Variable Puntos

Índice de gravedad de la embolia pulmonar (PESI)*87

Edad, por año Edad en años
Sexo masculino +10

Historia del cáncer +30

Historia de insuficiencia cardiaca +10

Antecedentes de enfermedad pulmonar crónica. +10

Pulso ÿ110/min +20

Presión arterial sistólica <100 mm Hg +30

Frecuencia respiratoria ÿ30/min +20

Temperatura <36°C +20

Estado mental alterado +60

Saturación de oxígeno arterial <90% +20

Índice simplificado de gravedad de la embolia pulmonar (sPESI)†88

Edad >80 años 1

Historia del cáncer 1

Antecedentes de enfermedad pulmonar crónica. 1

Pulso ÿ110 latidos/min 1

Presión arterial sistólica <100 mm Hg 1

Saturación de oxígeno arterial <90% 1

Criterios de Hestia‡89
–
¿Está el paciente hemodinámicamente inestable?
–
¿Es necesaria la trombólisis o la embolectomía?
–
¿Sangrado activo o alto riesgo de sangrado? >24
–
h de suministro de oxígeno para mantener la saturación de oxígeno >90%?
–
¿La embolia pulmonar se diagnostica durante el tratamiento anticoagulante?
–
¿Dolor intenso que necesita analgésicos intravenosos durante >24 h?
–
¿Razón médica o social para el tratamiento en el hospital por más de 24 h (infección, malignidad, sin sistema de apoyo)?
–
¿Tiene el paciente un aclaramiento de creatinina <30 ml/min?
–
¿El paciente tiene insuficiencia hepática grave?
–
¿La paciente está embarazada?
–
¿Tiene el paciente antecedentes documentados de trombocitopenia inducida por heparina?
*66-85 clase I; 86-105 clase II; 106-125 clase III; >125 clase IV; clase V. Clase I y II definidas como de bajo riesgo.
†0 bajo riesgo; ÿ1 alto riesgo.
‡Sí a cualquier pregunta, se requiere admisión.

en riesgo bajo según la puntuación PESI o sPESI, la presencia de una
troponina positiva tenía una probabilidad agrupada cinco veces mayor
de mortalidad a los 30 días (odds ratio 4,79; 1,11 a 20,68), aunque el
amplio intervalo de confianza arroja dudas sobre la confiabilidad de esta
estimación. 94
Se han propuesto otros marcadores pronósticos para la estratificación
del riesgo, incluido el péptido natriurético tipo B y el péptido natriurético
tipo pro-b N-terminal (NT-proBNP). La evidencia de disfunción ventricular
derecha por ecocardiografía y CTPA también son indicadores de peor
pronóstico.16 95 La combinación de los marcadores pronósticos de
troponina cardíaca positiva y disfunción ventricular
underecha
RCT de se
1005
utilizó en
pacientes identificados con embolia pulmonar de "riesgo intermedio"
que eran candidatos para la terapia de trombólisis.96 Los resultados del
brazo de trombólisis se analizan a continuación en la sección “Terapia
trombolítica para la embolia pulmonar”.
En el brazo de control, se observó una tasa de descompensación
hemodinámica del 5% (25/499 pacientes) dentro de los primeros siete
días; la mayoría de estos pacientes (23/499) necesitaron terapia
trombolítica de rescate. Aunque esta observación podría justificar la
combinación de disfunción del ventrículo derecho y troponina cardíaca
como predictores de descompensación temprana, no está claro si las
características clínicas por sí solas también habrían identificado a estos
pacientes en alto riesgo. Aunque la opinión sobre su utilidad es
divergente, las imágenes del ventrículo derecho y
se pueden considerar los biomarcadores cardíacos para seleccionar
pacientes que necesitan monitorización cardíaca, en caso de que no se
disponga de un seguimiento estrecho.
Manejo ambulatorio versus hospitalario de la embolia pulmonar
aguda
La estratificación del riesgo se ha utilizado para identificar a los pacientes
con un riesgo de mortalidad a corto plazo bajo para seleccionarlos para
el tratamiento ambulatorio. La disponibilidad de los DOAC ha simplificado
el tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar porque algunos
DOAC no requieren la autoadministración inicial de terapias parenterales.
Los ECA compararon el tratamiento ambulatorio versus hospitalario de
la embolia pulmonar y no encontraron diferencias en los resultados en
pacientes seleccionados. Un ensayo aleatorizado controlado de no
inferioridad asignó a 344 pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo
(PESI clase I o II; tabla 2) a tratamiento hospitalario o ambulatorio, con
pacientes en ambos brazos que recibieron heparina de bajo peso
molecular antes de la transición a un agente oral.92 No se observó una
diferencia significativa en el resultado primario de incidencia de
tromboembolismo venoso recurrente a los tres meses en pacientes
ambulatorios versus pacientes hospitalizados (diferencia 0,6 %, límite
de confianza superior del 95 % 2,7 %, margen de no inferioridad del 4
%). Los criterios de Hestia (tabla 2) se combinaron con troponina
cardíaca y NT proBNP, sin que se observara ningún beneficio adicional
de ninguno de los marcadores en comparación con los criterios de
Hestia solos.93 97 Un ECA

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 9

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de 114 pacientes con embolia pulmonar de bajo riesgo, sin
criterios de Hestia y troponina negativa informaron una
reducción en el resultado primario del tiempo pasado en el
hospital por tromboembolia venosa o eventos hemorrágicos
30 días después de la aleatorización (diferencia 28,8 (intervalo
de confianza del 95%: 16,2 a 41.5) horas menor en brazo
ambulatorio). No se observaron diferencias en la tasa de
eventos de tromboembolismo venoso a los tres meses
(resultado secundario predefinido).93 Un ECA de no
inferioridad de 550 pacientes sin criterios de Hestia y NT-
proBNP negativo comparó el tratamiento hospitalario y
ambulatorio. El resultado primario compuesto fue la mortalidad
relacionada con la embolia pulmonar o hemorragia a los 30
días, la reanimación cardiopulmonar o el ingreso en la unidad
de cuidados intensivos.97
Aunque las concentraciones positivas de NT proBNP
inferiores a las esperadas (12 % frente a 40 % esperado)
impidieron que el ensayo tuviera poder estadístico para
concluir la no inferioridad, el criterio principal de valoración no Colectivamente, esto ha llevado a recomendar que la embolia
se produjo en ninguno de los 275 pacientes (0 %, 0 % a 1,3
%) que tenían pruebas de NT-proBNP, en comparación con
3/275 pacientes (1,1%, 0,2% a 3,2%) en el grupo de descarga
directa (P = 0,25). Los autores especulan que los
biomarcadores positivos más bajos de lo esperado podrían
deberse a que los criterios de Heista solo identificaron un riesgo bajo
población, por lo que se detectaron cantidades más bajas de
NT-proBNP. Sobre la base de esta evidencia, apoyamos las
recomendaciones para el tratamiento ambulatorio de la
dieciséis
embolia pulmonar.14 La identificación
ambulatorio
y el tratamiento
de las
embolias pulmonares apropiadas representarán un ahorro de
costes significativo sin comprometer la seguridad del
paciente.98
Embolia pulmonar subsegmentaria
El aumento del uso y la sensibilidad de la CTPA se ha
traducido en un aumento de embolias pulmonares únicas o
múltiples aisladas en las arterias pulmonares subsegmentarias
más pequeñas. .100-102
La importancia clínica de la embolia pulmonar subsegmentaria
sigue siendo incierta, y las recomendaciones se extrapolan
principalmente de ensayos históricos de gammagrafía
pulmonar con ventilación y perfusión.
En el estudio PIOPED, el 17 % de los pacientes tenían
defectos aislados en las arterias pulmonares subsegmentarias,
lo que corresponde a una gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión de “baja probabilidad” . se realizaron
ultrasonografía y ultrasonografía de compresión seriada.48
Se demostró que esta es una estrategia segura y sigue
siendo el tratamiento actual de dichos pacientes.16 Una
revisión sistemática y un metanálisis de estudios
observacionales y ECA mostraron que la tasa de embolia
pulmonar subsegmentaria fue mayor cuando se utilizó
tomografía computarizada con detector de filas múltiples en
comparación con con tomografía computarizada de detector
único, pero la incidencia de tres meses de tromboembolismo
venoso recurrente en pacientes que no recibieron tratamiento
fue la misma en ambos grupos (0,9% (0,4% a 1,4%) y 1,1%
10
(0,7 % a 1,4 %) para detectores de una y varias filas
respectivamente), lo que sugiere que las embolias pulmonares
subsegmentarias adicionales detectadas pueden no tener la
misma importancia clínica.99 De manera similar, otra revisión
sistemática y metanálisis de estudios observacionales y ECA
no mostró diferencia entre
pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria que fueron
tratados con anticoagulación y aquellos que no recibieron
tratamiento para los resultados agrupados de incidencia de
tromboembolismo venoso recurrente a los tres meses
(5,3 % (1,6 % a 10,9 %) tratados, 3,9 % (4,8 % a 13,4 %) no
tratados) y mortalidad por todas las causas (2,1 % (3,4 % a
5,2 %) tratados, 3,0 % (2,8 % a 8,6 %) no tratados) .103 El
diagnóstico de embolia pulmonar subsegmentaria se complica
por la baja concordancia entre observadores entre los
radiólogos y el reconocimiento de que muchas embolias
pulmonares subsegmentarias son interpretadas como falsos
positivos por radiólogos más experimentados.100
pulmonar subsegmentaria en el la ausencia de TVP puede no
necesitar tratamiento con anticoagulación.14
Hasta que se completen más investigaciones, sugerimos que
la embolia pulmonar subsegmentaria aislada en la CTPA, en
ausencia de cáncer o características de alto riesgo, como una
reserva cardiopulmonar deficiente, puede abordarse como lo
haría con una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión
no diagnóstica: con referencia y ultrasonografía de compresión
de pierna bilateral en serie y ningún tratamiento anticoagulante
a menos que se encuentre TVP.
Un estudio observacional en curso está evaluando la
seguridad de dicha estrategia de gestión (clinicaltrials.
gobierno NCT01455818).
Recuadro 2: Fases del tratamiento de la embolia pulmonar104
Inicial (0-7 días)
• Apixabán 10 mg dos veces al día durante 7 días
• Rivaroxabán 15 mg dos veces al día durante 21 días
• HBPM/fondaparinux por un mínimo de 5 días* e INR ÿ2 por 2 días
Largo plazo (1 semana a 3 meses)
• Apixabán 5 mg dos veces al día
• Dabigatrán 150 mg dos veces al día
• Edoxabán 60 mg al día†
• Rivaroxabán 20 mg al día
• Warfarina para INR 2-3
Extendido (3 meses a indefinido)
• Apixabán 5 mg dos veces al día o 2,5 mg dos veces al día‡
• Ácido acetilsalicílico 81-100 mg al día, si no es posible la
anticoagulación
• Dabigatrán 150 mg dos veces al día
• Edoxabán 60 mg al día†
• Rivaroxabán 20 mg al día o 10 mg al día‡
• Warfarina para INR 2-3
BID=dos veces al día; INR=razón internacional normalizada; HBPM = heparina
de bajo peso molecular
*Se necesita LMWH durante 5 a 10 días antes de comenzar con dabigatrán o edoxabán
†30 mg diarios si el aclaramiento de creatinina es de 30-50 ml/min o peso <60 kg
‡Se puede considerar la reducción de la dosis después de 6 meses de terapia
doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE

Tabla 3 | Características de los fármacos anticoagulantes orales directos

Droga Factor Efecto pico (horas) Vida media (horas) Depuración renal (%) Unión a proteínas (%)
dabigatrán objetivo IIa (trombina) 1,5 Factor 14-17 >80 35
apixabán Xa 3 8-14 25 85
edoxabán Factor Xa 4 8-11 35 55
Rivaroxabán* Factor Xa 2-3 7-11 33 90
*Los comprimidos de rivaroxabán de 15 mg y 20 mg deben tomarse con alimentos para lograr la máxima absorción y eficacia.

Elección de la anticoagulación para la embolia pulmonar Tratamiento de la embolia pulmonar asociada al

aguda
La terapia de anticoagulación para la embolia pulmonar aguda
confirmada es el pilar del tratamiento y se puede dividir en tres
fases: fase inicial de cero a siete días, terapia a largo plazo de
una semana a tres meses y terapia extendida de tres meses a
indefinida.14 Recuadro 2 muestra las opciones de
anticoagulación y la dosificación durante cada fase. La
anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular
(HBPM), fondaparinux o heparina no fraccionada intravenosa
se usa típicamente en pacientes hospitalizados para el
tratamiento inicial de la embolia pulmonar. Los pacientes
estables al alta hospitalaria o aquellos aptos para tratamiento
ambulatorio desde el momento del diagnóstico de embolia
pulmonar aguda pueden ser tratados con ACOD. Los DOAC
se administran en dosis fijas y no requieren un control de
laboratorio de rutina (tabla 3).105 Cada DOAC se ha
considerado no inferior a la combinación de AVK/HBPM en
ECA de fase III para la prevención del tromboembolismo
venoso recurrente sintomático en pacientes con una
enfermedad aguda. Tromboembolismo venoso). Los DOAC
también tienen significativamente menos eventos hemorrágicos
importantes en comparación con los AVK (tabla 4).6-8 17 Las
limitaciones de estos ensayos incluyen poblaciones
heterogéneas y la falta de comparaciones directas entre los
DOAC. Está en curso un ECA que compara rivaroxabán
apixabán para
y resultado primario de tromboembolismo venoso recurrente o
pacientes con tromboembolismo venoso agudo (NCT03266783), sangrado mayor durante los 12 meses de seguimiento. -up
que evalúa las diferencias en el sangrado clínicamente (razón de riesgo 0,97, intervalo de confianza del 95% 0,70 a
relevante con estos anticoagulantes. 1,36; P = 0,006 para no inferioridad).115
Hasta la década pasada, los AVK eran los únicos
anticoagulantes orales disponibles para el tratamiento del
tromboembolismo venoso, utilizados simultáneamente con la
anticoagulación parenteral durante al menos cinco días y hasta
que dos lecturas consecutivas de la razón normalizada
internacional estuvieran entre 2 y 3. Aunque el uso de AVK ha
disminuido con la disponibilidad y la relativa simplicidad de los
DOAC, siguen siendo una parte fundamental del tratamiento
de la embolia pulmonar en pacientes con insuficiencia renal
grave, síndrome antifosfolípido,72 73 o incapacidad para cubrir
el costo de los DOAC.
cáncer
Los pacientes con cáncer tienen un riesgo siete veces mayor
de tromboembolismo venoso, con un riesgo absoluto general
del 7 % dentro del primer año del diagnóstico de cáncer y de
hasta el 20 % según el tipo de cáncer y los tratamientos
utilizados.108-110 El embolismo pulmonar puede ser
sintomático o encontrado incidentalmente en imágenes para
evaluar la respuesta al tratamiento del cáncer. Las embolias
pulmonares sintomáticas o incidentales tienen un alto riesgo
similar de recurrencia.111 Las complicaciones hemorrágicas
mayores también son más comunes con la tromboembolia
venosa en pacientes con cáncer.112 113
embolia
El tratamiento
pulmonarde la
incidental y sintomática aguda se individualiza según el riesgo
de embolia pulmonar recurrente y hemorragia. El uso
prolongado de HBPM dominó el campo de la tromboembolia
venosa asociada al cáncer durante mucho tiempo, sobre la
base de los resultados de ensayos que compararon HBPM y
AVK.114
Desde entonces, cuatro ECA han comparado los ACOD y las
HBPM en pacientes con tromboembolismo venoso asociado
al cáncer. El ECA sobre cáncer de TEV de HOKUSAI aleatorizó
a 1050 pacientes con cáncer y tromboembolismo venoso
agudo y mostró que edoxabán (después de un período inicial
de cinco días con HBPM) no fue inferior a HBPM para el
Se observó una tasa de tromboembolismo venoso inferior no
significativa (diferencia en el riesgo ÿ3,4 (ÿ7,0 a 0,2) puntos
porcentuales), pero la tasa de hemorragia mayor fue
significativamente mayor (diferencia en el riesgo 2,9 (0,1 a 5,6)
puntos porcentuales) en el grupo de edoxabán pacientes
tratados. Los eventos hemorrágicos mayores se observaron
principalmente en el subgrupo de pacientes con neoplasias
malignas del tracto gastrointestinal superior.
Un segundo ECA, SELECT-D, comparó rivaroxabán y
HBPM para el tratamiento agudo del tromboembolismo venoso
asociado al cáncer en 406 pacientes. Este ensayo piloto se
diseñó originalmente para informar la viabilidad de reclutar
pacientes para un ECA de fase III. Fue potenciado para estimar
la recurrencia del tromboembolismo venoso

Tabla 4 | Ensayos controlados aleatorios de fase III que comparan anticoagulantes orales directos y antagonistas de la vitamina K
Características del ensayo Dabigatrán6 106 apixabán8 Edoxabán17 Rivaroxaban7 107

Tamaño de la 5132 5395 8292 8281

muestra Agente único (es decir, sin introducción de HBPM o HNF) No Sí No Sí
Duración del tratamiento (meses) 6 6 3–12 3, 6 o 12
Resultado primario: eficacia no inferior frente a AVK (TEV recurrente o mortal) HR 1,09 (0,76 a 1,57) RR 0,84 (0,60 a 1,18) HR 0,89 (0,70 a 1,13) HR 0,89 (0,66 a 1,19)
Sangrado mayor v AVK HR 0,73 (0,48 a 1,11) RR 0,31 (0,17 a 0,55) HR 0,84 (0,59 a 1,21) HR 0,54 (0,37 a 0,79)
Sangrado mayor o CRNM v AVK HR 0,56 (0,45 a 0,71) RR 0,44 (0,36 a 0,55) HR 0,81 (0,71 a 0,94) HR 0,93 (0,81 a 1,06)
Programa de dosificación BID OD BID=dos veces al día; CRNM = no mayor clínicamente relevante; HR=razón de riesgo; HBPM = heparina de bajo peso molecular;
LICITACIÓN BID luego OD
OD=una vez al día; RR=riesgo relativo; HNF=heparina no fraccionada; AVK = antagonista de la vitamina K; TEV = tromboembolismo venoso.

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 11

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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
tasas a los seis meses con una amplitud del 8 % del intervalo
de confianza del 95 % dentro de cada brazo, suponiendo una
tasa de tromboembolismo venoso recurrente del 10 % a los
seis meses. Como resultado del reclutamiento lento, se
modificó más tarde a un ancho de 9%. La tasa acumulada de
recurrencia de tromboembolismo venoso a los seis
meses fue del 11 % (7 % a 16 %) para dalteparina y del 4 %
(2 % a 9 %) para rivaroxabán, con menos tromboembolias
venosas recurrentes en pacientes tratados con rivaroxabán
(hazard ratio 0,43; 0,19 a 0,99). Se observó un aumento no
significativo de hemorragia mayor en pacientes tratados con
rivaroxabán (razón de riesgo 1,83, 0,68 a 4,96) y un aumento
significativo de hemorragia no mayor clínicamente relevante
con rivaroxabán (3,76, 1,63 a 8,69).116 Un análisis de
seguridad intermedio planificado identificó una diferencia no
significativa en el sangrado mayor entre los brazos en
pacientes con cáncer de esófago, y estos cánceres luego se
excluyeron del ensayo. Desafortunadamente, el reclutamiento
lento en el ensayo piloto SELECT-D resultó en la imposibilidad
de comparar definitivamente la eficacia y seguridad de
rivaroxabán y HBPM.
Dos ECA compararon apixabán y HBPM para el tratamiento
del cáncer venoso asociado.
tromboembolismo El ensayo ADAM VTE aleatorizó
300 pacientes recibieron apixabán o HBPM para el tratamiento
de seis meses de tromboembolismo venoso asociado con
cáncer.117 La trombosis recurrente fue más común en el
grupo de HBPM (índice de riesgo 0,099, 0,013 a 0,780). No
se observaron diferencias en los resultados de seguridad de
hemorragia mayor o tasas de hemorragia no mayor
clínicamente relevantes al 6 % en cada
&$1&(5$662&,$7('7+520%26,6
$VVHVVW\SHRIFDQFHUDQGULVNRIEOHHGLQJ
$FWLYH*,RUXURWKHOLDOWXPRU 2WKHUWXPRUW\SH
RUKLJKULVNRIEOHGLQJ DQGQRQ KLJKULVN
/0:+ '2$&
5HDVVHVVDIWHU PRQWKVRUDIWHU
FKDQJHVLQSDWLHQWšVFRQGLWLRQ
&DQFHUVWLOODFWLYH &DQFHUQRDFWLYH
&RQWLQXH &RQVLGHUVWRSSLQJ
DQWLFRDJXODWLRQ DQWLFRDJXODWLRQ
figura 3 | Algoritmo sugerido para el manejo de la trombosis asociada al cáncer.
DOAC=anticoagulante oral directo; HBPM = heparina de bajo peso molecular. *Considere los
factores de riesgo de sangrado, incluida la toxicidad gastrointestinal (GI) (sangrado GI previo,
tratamiento asociado con toxicidad GI), trombocitopenia (<50 000 plaquetas/mL), insuficiencia renal,
sangrado reciente y/o potencialmente mortal, lesión intracraneal y uso de agentes antiplaquetarios.
Adaptado de Carrier M, et al. Curr Oncol 2018112
12
grupo. El ensayo CARAVAGGIO asignó al azar a 1170
pacientes a apixabán o HBPM durante seis meses de
tratamiento.118 Apixabán no fue inferior a HBPM para el
resultado primario de tromboembolismo venoso recurrente
durante el período de prueba de seis meses (índice de riesgo
0,63, 0,37 a 1,07; P< 0,001 para no inferioridad). No se
observaron diferencias en el sangrado mayor, el principal
resultado de seguridad (índice de riesgo 0,82, 0,40 a 1,69).118
Se debe tener cuidado al realizar comparaciones indirectas
de la tasa de hemorragia mayor en CARAVAGGIO con las de
otros ensayos, ya que existen diferencias importantes en los
pacientes incluidos. En particular, CARAVGGIO excluyó a
pacientes con enfermedad del sistema nervioso central
primaria o metastásica y leucemia aguda. También hubo un
desequilibrio con menos tumores malignos gastrointestinales
superiores en el brazo de apixabán que en el brazo de HBPM
(4,0 % frente a 5,4 %), mientras que HOKUSAI VTE tuvo un
desequilibrio en la dirección opuesta para edoxabán en
comparación con HBPM (6,3 % frente a 4,0 %) .
El consenso de expertos clínicos canadienses proporciona
un algoritmo de tratamiento para pacientes con cáncer y
tromboembolismo venoso agudo, teniendo en cuenta el riesgo
de hemorragia, las preferencias informadas del paciente y el
reembolso de los medicamentos (fig . 3).112
Cabe destacar que esta declaración de consenso se realizó
antes de la publicación de los ensayos ADAM VTE y
CARAVAGGIO, cuyos resultados también respaldarían
apixabán para el tratamiento del tromboembolismo venoso
asociado con el cáncer. En general, a los pacientes con
embolia pulmonar asociada a cáncer sin contraindicación para
la anticoagulación se les evalúa el riesgo de hemorragia en
función de los antecedentes de hemorragia, las comorbilidades
y el tipo de malignidad.
Las interacciones farmacológicas son otra consideración,
particularmente para los DOAC. Todos los DOAC son sustratos de
Recuadro 3: Fases del tratamiento de la embolia
pulmonar asociada al cáncer
Inicial (0-7 días)
• HBPM/fondaparinux por un mínimo de 5 días*
• Apixabán 10 mg dos veces al día durante 7 días†
• Rivaroxabán 15 mg dos veces al día durante 21 días
Largo plazo (1 semana a 6 meses)
• HBPM
• Apixabán 5 mg PO BID†
• Edoxabán 60 mg al día‡
• Rivaroxabán 20 mg al día
• AVK para INR 2-3
Extendido (6 meses a indefinido)
• HBPM
• Apixabán 5 mg PO BID†
• Edoxabán 60 mg al día‡
• Rivaroxabán 20 mg al día
• AVK para INR 2-3
BID=dos veces al día; INR=razón internacional normalizada; HBPM = heparina de
bajo peso molecular; AVK = antagonista de la vitamina K
*Se necesita HBPM durante 5 a 10 días antes de comenzar con edoxabán
†No incluido en las recomendaciones originales del consenso de expertos canadienses
‡30 mg diarios si el aclaramiento de creatinina es de 30-50 ml/min o peso <60 kg
doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
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glicoproteína P; apixabán y rivaroxabán también son sustratos
del citocromo P450 (CYP3A4), mientras que edoxabán y
dabigatrán no lo son. La determinación de interacciones
farmacológicas clínicamente relevantes es compleja en pacientes
con cáncer, ya que a menudo se tratan con muchas terapias
contra el cáncer que pueden competir por una vía metabólica
común. La elección del anticoagulante debe hacerse de forma
individual y en consulta con un farmacéutico para la evaluación
de las interacciones farmacológicas.112 En el consenso de
expertos canadienses se puede encontrar una lista de
interacciones farmacológicas comunes para los inhibidores
directos de Xa.112 La fase inicial del tratamiento de la embolia
pulmonar asociada al cáncer requiere el uso de anticoagulación
parenteral (HBPM, fondaparinux) o rivaroxabán en pacientes sin
insuficiencia renal significativa, según el algoritmo propuesto. La
elección del anticoagulante a largo plazo puede incluir HBPM,
edoxabán o rivaroxabán en lugar de AVK, que son inferiores a
la HBPM. Los VKA se pueden usar si la LMWH o los DOAC no
están disponibles o están contraindicados, como en caso de
insuficiencia renal grave o interacciones farmacológicas. La
duración de la terapia para el tromboembolismo venoso agudo
en pacientes con cáncer suele ser de seis meses, y el tratamiento
prolongado se individualiza sobre la base de la
el estado del cáncer y los tratamientos del paciente (recuadro
3). Un ECA en curso está comparando apixaban en dosis bajas
con apixaban en dosis estándar en pacientes con cáncer
tratados durante más de seis meses (NCT03692065).
Tratamiento de la embolia pulmonar asociada al embarazo
Los DOAC y el fondaparinux atraviesan la placenta y deben
evitarse durante el embarazo. La heparina no fraccionada y la
HBPM son más seguras durante el embarazo ya que no
atraviesan la placenta; La HBPM es el pilar del tratamiento
debido a su dosificación una vez al día y su vía subcutánea
autoadministrada. El manejo de la anticoagulación alrededor del
momento del parto requiere una estrecha coordinación con un
equipo multidisciplinario de obstetricia, anestesia, trombosis y
medicina materno fetal. Un ECA reciente de 3062 embarazos
de bajo riesgo mostró que la inducción programada del trabajo
de parto es segura, no aumenta el riesgo de parto por cesárea
y tuvo un pequeño beneficio en el resultado primario de muerte
perinatal o complicaciones neonatales graves (riesgo relativo
0,80, 0,64 a 1.00).119 En pacientes con un evento de
tromboembolismo venoso agudo en el embarazo actual que
ocurrió más de un mes antes de la fecha prevista de parto,
sugerimos una inducción programada del trabajo de parto con la
última dosis de HBPM administrada 24 horas antes. Detener la
HBPM 24 horas antes del parto permite el uso seguro de
anestesia neuroaxial si es necesario.120 121 En ausencia de
cualquier hemorragia posparto, la HBPM se reinicia seis horas
después del parto y continúa durante al menos seisdel
después semanas
parto. En
pacientes que tienen una embolia pulmonar aguda dentro del
mes previo al parto esperado, también sugerimos la inducción
programada del trabajo de parto pero la administración de
heparina no fraccionada en dosis terapéuticas hasta el trabajo
de parto activo para evitar interrupciones prolongadas de la
terapia. si es pulmonar
el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177
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embolia ocurrió menos de dos semanas desde el momento
del parto, se puede considerar un filtro de vena cava inferior
(IVC) .122 Las opciones de tratamiento anticoagulante posparto
para mujeres que están amamantando incluyen heparina no
fraccionada, HBPM, AVK, fondaparinux o danaparoid. Los
DOAC se concentran en la leche materna y están contraindicados,
pero se pueden considerar en mujeres
que no están amamantando o después de completar la lactancia
en aquellos que tienen una indicación para un tratamiento a más
largo plazo. Se recomienda la profilaxis del tromboembolismo
venoso antes y después del parto con HBPM para futuros
embarazos.53
Trombólisis para la embolia pulmonar aguda
La terapia trombolítica, ya sea sistémica (más común) o dirigida
por un catéter en las arterias pulmonares, se puede utilizar para
acelerar la resolución de la embolia pulmonar aguda, disminuir
la presión de la arteria pulmonar y aumentar la oxigenación
arterial.123 El cinco por ciento de los pacientes con embolia
pulmonar aguda la embolia se presentará con compromiso
hemodinámico con presión arterial sistólica persistentemente
inferior a 90 mm Hg; representan el subgrupo con mayor riesgo
de mortalidad temprana por embolia pulmonar, por lo que son
los que más se benefician de la terapia trombolítica.124 El
sangrado es la principal limitación de la terapia trombolítica, con
tasas de hemorragia mayor reportadas en 10% o más.125 En
general, una presión arterial sistólica persistentemente inferior a
90 mm Hg durante al menos 15 minutos y sin alto riesgo de
sangrado se considera una indicación para el tratamiento
inmediato con terapia trombolítica sistémica.14 15
Esta recomendación, sin embargo, se basa en evidencia de baja
calidad, probablemente debido a los desafíos en el estudio de
pacientes que presentan inestabilidad aguda.
Los resultados del Registro Cooperativo Internacional de
Embolia Pulmonar (ICOPER) no mostraron beneficios en
términos de mortalidad a los 90 días con la terapia trombolítica
en la embolia pulmonar hemodinámicamente inestable, pero
deben interpretarse con cautela ya que solo el 32% de todos
estos pacientes recibieron trombólisis y el sesgo de selección
es probable presente.124 Una revisión sistemática identificó 18
ensayos aleatorios que utilizaron la terapia trombolítica para el
tratamiento de la embolia pulmonar, incluida la embolia pulmonar
hemodinámicamente estable e inestable.123 En general, se
observó una reducción en la muerte con la terapia trombolítica
(odds ratio 0.51, 0.29 a 0.89; P = 0,02; 1898 participantes;
evidencia de baja calidad), pero este efecto general se perdió
cuando se excluyeron los estudios con alto riesgo de sesgo
(odds ratio 0,66; 0,42 a 1,06; P = 0,08; 2054 participantes).
El uso de la terapia trombolítica en pacientes seleccionados
hemodinámicamente estables con características de alto riesgo
ha sido mejor estudiado en ensayos clínicos. El ECA más grande
para evaluar el beneficio de la trombólisis en pacientes
hemodinámicamente estables fue el ensayo Pulmonary Embolism
Thrombolysis (PEITHO), que aleatorizó a 1005 pacientes con
disfunción ventricular derecha en CTPA o ecocardiograma o
troponina elevada para recibir trombólisis (tenecteplasa) además
de tratamiento no fraccionado. heparina,
13
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
en comparación con la heparina no fraccionada sola.96 Este
estudio mostró un beneficio en el resultado primario compuesto
del estudio de muerte o descompensación hemodinámica
dentro de los siete días (odds ratio 0.44, 0.23 a 0.87; P = 0.02)
pero a un costo significativo de sangrado mayor (mayor
sangrado extracraneal). sangrado: odds ratio 5,55, 2,3 a 13,39;
P<0,001). El hallazgo más notable de este ensayo fue que no
se observaron diferencias en la muerte general entre los dos
grupos, quizás porque los pacientes asignados al azar al
grupo de heparina sola recibieron con éxito trombólisis de
rescate al desarrollar descompensación hemodinámica. Esto
sugeriría que una estrategia de observación cercana de tales
pacientes con escalada a trombólisis sistémica en aquellos
que se descompensan es digna de estudio. El seguimiento de
tres años en PEITHO no mostró ningún efecto de la terapia
de trombólisis sobre la disnea residual, la disfunción ventricular
derecha o la mortalidad general.126
La trombólisis dirigida por catéter (CDT) es un método
alternativo para administrar trombólisis con un riesgo
potencialmente menor de hemorragia (un tercio de la dosis de
fármaco trombolítico en comparación con la administración
sistémica). Este enfoque se estudió en un ECA de 59
pacientes con embolia pulmonar aguda sin evidencia de
compromiso hemodinámico en el momento de la presentación,
y la CDT mostró un beneficio en el resultado primario de
mejora de la función ventricular derecha (relación ventrículo
derecho/ventrículo izquierdo) a las 24 horas (media diferencia
0,30 (DE 0,20) frente a 0,03 (0,16), heparina y CDT
respectivamente, P<0,001).127
Los estudios de cohorte y de registro han mostrado una
mejoría en los resultados indirectos de la función ventricular
derecha, pero ninguna diferencia en la embolia pulmonar
recurrente o la mortalidad.15 Las tasas de hemorragia mayor
varían entre los estudios, pero algunos informaron que son
129
similares a las de la trombólisis sistémica.128 ElCTD
papelaún
de no
la
está claro, y no recomendamos su uso de rutina excepto en
centros experimentados cuando un paciente tiene compromiso
hemodinámico y un alto riesgo de sangrado y la terapia puede
iniciarse sin demora.
Un metanálisis en red de todos los ECA que compararon
los procedimientos de recanalización para la embolia pulmonar
aguda (trombólisis sistémica a dosis completa, trombólisis
sistémica a dosis baja y trombólisis dirigida por catéter) no
encontró beneficios significativos sobre la mortalidad general
para ninguno de los métodos de trombólisis (trombólisis
sistémica a dosis completa: probabilidades 0,60, 0,36 a 1,01;
trombólisis a dosis baja: 0,47, 0,14 a 1,59; trombólisis dirigida
por catéter: 0,31, 0,01 a 7,96) y un riesgo significativamente
mayor de hemorragia, especialmente con la trombólisis
sistémica a dosis completa (odds ratio 2,00, 1,06 a 3,78) .125
Para pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica
persistente durante al menos 15 minutos, en ausencia de
evidencia de alta calidad, pero también considerando la alta
mortalidad a corto plazo de este grupo, sugerimos el uso de
trombólisis sistémica en pacientes sin contraindicación
absoluta.16 Para pacientes con inestabilidad hemodinámica
persistente pero con alto riesgo o con contraindicaciones para
la trombólisis sistémica, sugerimos que la trombólisis dirigida
por catéter se puede considerar en un individuo
14
caso por caso, cuando esté disponible. Para todos los demás
pacientes que se consideran de alto riesgo de deterioro a
corto plazo (consulte "Evaluación del riesgo de embolia
pulmonar" más arriba), sugerimos observación en un entorno
monitoreado con terapia trombolítica reservada para el
deterioro hemodinámico.
embolectomía quirúrgica
La embolectomía quirúrgica con derivación cardiopulmonar
se puede realizar en pacientes con embolia pulmonar aguda
asociada con inestabilidad hemodinámica y contraindicación
para la terapia trombolítica.14 Las series de casos publicadas
dieciséis
han mostrado resultados variables, con una mortalidad
perioperatoria que oscila entre el 4% y el 59%.130 131 Edad
avanzada, pre -El paro cardíaco
trombolítica quirúrgicose
prequirúrgica y la terapiacon
asocian
peores resultados. La oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO), ya sea sola o como puente a la embolectomía
quirúrgica, también ha mostrado beneficios en informes de
casos y series de casos pequeños.130
ECMO requiere anticoagulación continua y puede inducir una
coagulopatía de consumo, lo que resulta en un alto riesgo de
sangrado. En un paciente con inestabilidad hemodinámica
significativa y contraindicación para la trombólisis, se puede
considerar la embolectomía quirúrgica y/o ECMO.
filtros de vena cava
Los filtros IVC se introdujeron por primera vez en 1973 y se
diseñaron para atrapar mecánicamente émbolos venosos de
las extremidades inferiores para prevenir la embolia
pulmonar.122 Desde entonces, el uso de filtros IVC ha
aumentado drásticamente, a pesar de la falta de evidencia de
un efecto sobre la mortalidad relacionada con la tromboembolia venosa.
Las guías de las principales sociedades clínicas difieren en
su indicación sugerida para los filtros IVC, pero generalmente
están de acuerdo en su uso en pacientes con TVP proximal
aguda o embolia pulmonar y una contraindicación para la
anticoagulación.122 El uso de filtros IVC para otras
indicaciones, como el fracaso de la anticoagulación , la carga
de coágulos de embolia pulmonar masiva con TVP residual,
enfermedad cardiopulmonar grave, el uso antes de la
trombólisis o la profilaxis en pacientes con alto riesgo, se ha
expandido mucho en los últimos años, pero no está impulsado
por la evidencia.122 133
En el estudio Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire
par Interruption Cave (PREPIC), un ECA de 400 pacientes,
se investigó la colocación preventiva de un filtro permanente
en la VCI además de la anticoagulación estándar en pacientes
con alto riesgo de TVP aguda proximal, que mostró una
reducción en el resultado primario de embolia pulmonar
temprana diagnosticada dentro de los primeros 12 días (odds
ratio 0,22, 0,05 a 0,90) pero ninguna diferencia en la mortalidad
(odds ratio 0,99, 0,29 a 3,42).134 Los datos de seguimiento a
más largo plazo mostraron resultados similares , con reducción
de la embolia pulmonar en el brazo del filtro IVC pero un
aumento significativo en la TVP recurrente y ninguna diferencia
en la mortalidad general.47 Un ECA de seguimiento,
PREPIC-2, estudió filtros IVC removibles en 399 pacientes
con embolia pulmonar de alto riesgo y mostró ningún beneficio
en el uso de la
filtro combinado con anticoagulación estándar
doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
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en comparación con la anticoagulación sola en el resultado la embolia fue de 3,3 (2,4 a 4,2) eventos por 100 años-
primario de embolia pulmonar recurrente a los tres meses persona. La Tabla 5 muestra la incidencia acumulada de
(riesgo relativo 2,00, 0,51 a 7,89; P = 0,50).135 tromboembolismo venoso recurrente y
Sugerimos que los filtros IVC deben restringirse a pacientes embolia pulmonar. La tasa de letalidad de la tromboembolia
con TVP proximal aguda o embolia pulmonar en los que no venosa recurrente fue del 3,8 % (2,0 % a 6,1 %). Estos datos
se puede administrar la dosis completa de anticoagulación sugieren que los pacientes con un primer tromboembolismo
debido a una hemorragia activa incontrolable o un alto riesgo venoso no provocado tienen un riesgo sustancial de trombosis
de hemorragia potencialmente mortal (por ejemplo, defecto recurrente, y esto debería guiar las decisiones sobre el
de coagulación, trombocitopenia grave, hemorragia reciente). tratamiento anticoagulante prolongado. La anticoagulación
hemorragia intracerebral, o lesión cerebral con alto riesgo de de duración intermedia, como extender el período de
sangrado) o cirugía urgente que requiera la interrupción de tratamiento inicial a uno o dos años antes de suspender la
la anticoagulación. En tales pacientes, la seguridad de iniciar terapia, no reduce el riesgo posterior de tromboembolismo
o reanudar la anticoagulación debe evaluarse con frecuencia. venoso recurrente después de suspender la anticoagulación.136
Una vez que se pueda reiniciar la dosis completa de
anticoagulación sin recurrencia del sangrado mayor, el filtro
de la VCI debe retirarse de inmediato para reducir la La estratificación del riesgo para pacientes con
posibilidad de que se presenten problemas relacionados con el filtro de la VCI.
tromboembolismo venoso no provocado también puede
complicaciones, que aumentan con el tiempo.122 ayudar a determinar el riesgo de trombosis recurrente. Los
marcadores pronósticos de tromboembolismo venoso recurrente incluye
Duración del tratamiento de la embolia pulmonar sexo, edad avanzada,137 138trombofilia hereditaria,70
La duración del tratamiento depende de la presencia o obesidad70, dímero D persistentemente positivo77, 139 y
ausencia de factores de riesgo en el momento del diagnóstico obstrucción pulmonar residual en la gammagrafía pulmonar
de la embolia pulmonar índice (ver cuadro 1). El Subcomité de perfusión de ventilación.140 Individualmente, estos
Científico de la ISTH sugiere evaluar el riesgo de factores de riesgo son insuficientes para recomendar la
tromboembolismo venoso recurrente de los pacientes14. En anticoagulación a largo plazo; sin embargo, se han propuesto
pacientes con menos del 5% de riesgo al año o menos del modelos de predicción de riesgo que incorporan varias
138
15% a los cinco años, la recomendación es suspender la combinaciones.137 La regla de decisión
prospectivamente másclínica
grandevalidada
(2785
anticoagulación. En la embolia pulmonar provocada por pacientes) es “Los hombres continúan y HERDOO-2”.75 141
factores de riesgo transitorios mayores como la cirugía En la cohorte de derivación de esta reglaestratificación
de predicción,delalos
mayor, el riesgo de embolia pulmonar recurrente al año es hombres en y categorías de bajo riesgo no fue posible;
inferior al 1%, favoreciendo la suspensión de la anticoagulación hombres tenían un riesgo anual de tromboembolismo venoso
a los tres meses. En aquellos con factores de riesgo recurrente de
transitorios menores, como la embolia pulmonar asociada a 13,9 % (10,8 % a 17,0 %) sin anticoagulación, por lo que
hormonas, el riesgo de tromboembolia venosa recurrente es permanecieron con anticoagulación en la cohorte de
de aproximadamente el 15 % a los cinco años y es importante validación. Las mujeres, por el contrario, se estratificaron en
tener en cuenta los riesgos de hemorragia mayor relacionada grupos de riesgo, de forma que se podía suspender la
con la anticoagulación cuando se recomienda un tratamiento anticoagulación en mujeres con 0 o 1 puntos HERDOO
prolongado en este grupo intermedio. (hiperpigmentación, edema o enrojecimiento de alguna de
las piernas, dímero D > 250 ÿg/L, obesidad (masa corporal
En pacientes sin un factor de riesgo identificable índice >30), mayor edad (ÿ65 años)). El riesgo anual de
(embolismo pulmonar no provocado), una reciente revisión tromboembolismo venoso recurrente en mujeres con bajo riesgo fue
sistemática y metanálisis de 18 estudios (ECA y estudios 1,6% (0,3% a 4,6%) en la cohorte de derivación y 3% (1,8%
observacionales) evaluaron el riesgo de tromboembolismo a 4,8%) en la cohorte de validación. Las mujeres con 2 o
venoso recurrente en pacientes con un primer más puntos HERDOO se consideraron de alto riesgo y
tromboembolismo venoso no provocado74. tuvieron una tasa anual de tromboembolismo venoso
En total, se incluyeron 7515 pacientes, y todos completaron recurrente del 14,1 % (10,9 % a 17,3 %) en la cohorte de
al menos tres meses de anticoagulación antes de suspender derivación y permanecieron con anticoagulación en el estudio
la terapia. En el primer año después de suspender la de validación. Las limitaciones de esta regla incluyen la
anticoagulación, la tasa combinada de tromboembolismo clasificación errónea de mujeres con alto y bajo riesgo de
venoso recurrente fue de 10,3 (intervalo de confianza del tromboembolismo venoso recurrente.
95%: 8,6 a 12,1) eventos por 100 años-persona y la tasa de con el uso de ensayos de dímero D que no son de VIDAS
tromboembolismo venoso recurrente (bioMérieux, Marcy L'Etoile, Francia),142 y la prueba de
dímero D se realizó con anticoagulación seis meses después
del evento de tromboembolismo venoso inicial. Uso de
Tabla 5 | Riesgo de tromboembolismo venoso recurrente (TEV) y embolismo pulmonar (EP)
la regla en otros momentos o sin anticoagulación no ha sido
después de interrumpir la anticoagulación*74
Incidencia acumulada, % (IC 95%) validada. Las opciones anticoagulantes para el tratamiento
TEV recurrente PE recurrente
prolongado del tromboembolismo venoso son
Intervalo de tiempo después de suspender la anticoagulación
se muestra en el recuadro 2.
1 año 2 10,3 (8,6 a 12,1) 3.3 (2.4 a 4.2)
años 5 16,0 (13,3 a 18,8) 5.2 (3.7 a 6.7) La anticoagulación oral reduce el riesgo de
años 10 25,2 (21,3 a 29,3) 8,0 (4,0 a 11,6) tromboembolismo venoso recurrente solo durante la terapia.
años *En 36,1 (27,8 a 45,0) 11,2 (5,9 a 18,4) Identificar pacientes con tromboembolismo venoso índice no
pacientes después del primer TEV no provocado. provocado que se beneficiarían de

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 15

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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
la anticoagulación prolongada para el tratamiento prolongado y la
prevención secundaria debe equilibrarse con el riesgo de
hemorragia durante la anticoagulación. Los factores de riesgo de
sangrado incluyen edad mayor de 75 años, antecedentes de
sangrado, enfermedad hepática crónica, enfermedad renal crónica,
accidente cerebrovascular previo y uso concomitante de agentes
antiplaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos.16
Dado que los riesgos de hemorragia y las tasas de letalidad
asociadas son menores para los ACOD que para los AVK,143
cuando
144
sea posible, se deben considerar los ACOD sobre los AVK.
El cuadro 2 muestra las opciones de dosificación de ACOD
para el tratamiento prolongado, incluida la continuación de la
misma dosificación que para el tratamiento a largo plazo o la
dosificación reducida para rivaroxabán y apixabán. El ECA
EINSTEIN CHOICE comparó 20 mg diarios de rivaroxabán y 10
mg diarios de rivaroxabán con 100 mg diarios de aspirina para el
tratamiento prolongado del tromboembolismo venoso
en 3400 participantes que completaron al menos seis a 12 meses
de anticoagulación por tromboembolismo venoso agudo.145 El
ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para comparar las
diferentes dosis de rivaroxabán entre sí. Para el resultado primario
de eficacia de tromboembolismo venoso recurrente/mortal, cada
dosis de rivaroxabán se asoció con menos
eventos en comparación con aspirina (razón de riesgo 0,34 (0,20
a 0,59) para rivaroxaban 20 mg versus aspirina y 0,26 (0,14 a
0,47) para rivaroxaban 10 mg en comparación con aspirina). El
resultado primario de seguridad de hemorragia mayor no fue
diferente para ninguna de las dosis de rivaroxabán en comparación
con la aspirina (razón de riesgo 2,01 (0,50 a 8,04) para rivaroxabán
20 mg en comparación con aspirina y 1,64 (0,39 a 6,84) para
rivaroxabán 10 mg en comparación con aspirina). Las limitaciones
de EINSTEIN CHOICE se centran en la población
predominantemente con tromboembolismo venoso provocado (60
% de los participantes). El beneficio de la terapia extendida en esta
población es menos claro, ya que el riesgo de tromboembolismo
venoso recurrente es menor en pacientes con tromboembolismo
venoso índice provocado. También se desconoce si rivaroxabán
10 mg diarios es tan eficaz como 20 mg diarios en pacientes no
seleccionados de alto riesgo con tromboembolismo venoso no
provocado.
El ECA AMPLIFY EXT comparó dos dosis de apixaban, 5 mg
dos veces al día y 2,5 mg dos veces al día, con placebo durante
12 meses para la prevención de la tromboembolia venosa
recurrente/mortalidad por todas las causas. tromboembolismo y
recibieron cualquiera de las dosis
de apixabán o placebo durante 12 meses. El apixabán en ambas
dosis dio lugar a menos eventos de resultados primarios recurrentes combinada con obstrucciones vasculares pulmonares trombóticas.
en comparación con el placebo (cociente de riesgos instantáneos La gammagrafía pulmonar de perfusión con ventilación planar es
0,36 (0,25 a 0,53) para apixabán 5 mg versus placebo y 0,33 (0,22
a 0,48) para apixabán 2,5 mg versus placebo). El sangrado mayor
fue el principal resultado de seguridad y ocurrió con una frecuencia
similar en cada grupo de apixaban (índice de riesgo 0,25 (0,03 a
2,24) para apixaban 5 mg versus placebo y 0,49 (0,09 a 2,64) para
apixaban 2,5 mg versus placebo).
Más del 90 % de los participantes en AMPLIFY EXT sufrieron
tromboembolismo venoso índice no provocado, lo que tranquiliza
que ambas dosis de apixaban
dieciséis
reducir el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente
en esta población de pacientes de alto riesgo, sin aumentar los
eventos hemorrágicos. Desafortunadamente, el estudio no tuvo la
potencia suficiente para comparar las dosis de apixabán entre sí.
Los estudios en curso como RENOVE (NCT03285438) están
evaluando la terapia extendida de DOAC de dosis completa en
comparación con la dosis reducida de DOAC para pacientes con
tromboembolismo venoso índice no provocado. Mientras tanto, las
preferencias de los pacientes y la evaluación regular de los riesgos
de sangrado deben incorporarse en las decisiones sobre la terapia
extendida. Recomendamos una reevaluación anual de los riesgos
de hemorragia y tromboembolismo venoso recurrente para informar
las decisiones sobre
anticoagulación prolongada.
En la embolia pulmonar asociada al cáncer, el cáncer es un
importante factor de riesgo persistente y se sugiere la necesidad
de un tratamiento anticoagulante prolongado, más allá de los seis
meses, para los pacientes con cáncer activo (enfermedad
metastásica) o que reciben quimioterapia.112 El Cuadro 3 muestra
las opciones para el tratamiento prolongado. Para garantizar que
el beneficio de continuar con la anticoagulación supere el daño
potencial del sangrado, sugerimos que la decisión de continuar
con la anticoagulación se reevalúe periódicamente. La Figura 4
resume nuestro enfoque sugerido para la duración del tratamiento
anticoagulante.147
Efecto a largo plazo de la embolia pulmonar
Síndrome de embolia pospulmonar
Hasta el 50% de los pacientes reportan secuelas a largo plazo
después de una embolia pulmonar.148-150 El embolia
síndrome de
pospulmonar
se ha definido por una función cardíaca subóptima, dinámica del
flujo de la arteria pulmonar o intercambio de gases pulmonares en
reposo o durante el ejercicio, en combinación con disnea. ,
disminución de la tolerancia al ejercicio o disminución del estado
funcional o la calidad de vida, sin una explicación alternativa.148
149
En el extremo extremo, la hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (HPTEC) ocurre en aproximadamente el 3 % de los
pacientes que sobreviven después de un período de tratamiento
de seis meses para la enfermedad pulmonar aguda. embolia.151
La fisiopatología exacta de por qué se produce HPTEC en una
minoría de pacientes sigue sin conocerse. Los factores de riesgo
para el desarrollo de HPTEC después de una embolia pulmonar
aguda incluyen retraso en el diagnóstico, carga alta de trombos,
embolia pulmonar sintomática recurrente, hipertensión pulmonar o
disfunción ventricular derecha al inicio del estudio y falla para
lograr la resolución del trombo.148 152 153 El diagnóstico de
HPTEC se confirma mostrando una presiónmediaarterial
superiorpulmonar
a 25 mm Hg
la modalidad de imagen preferida, con alta sensibilidad y
especificidad para la HPTEC.15 La endarterectomía pulmonar
bilateral a través de la capa media de las arterias pulmonares es
un tratamiento curativo para la HPTEC, pero la mayoría de los
pacientes necesitan anticoagulación de por vida debido al riesgo
de recurrencia. tromboembolismo venoso.15
Un segundo subgrupo de pacientes son aquellos con evidencia
de enfermedad tromboembólica crónica sin enfermedad pulmonar.
doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj
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WKHUDS\ WKHUDS\RUDVORQJDV
FDQFHULVDFWLYH

figura 4 | Aproximación a la duración del tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV). *Si el factor de riesgo transitorio no es quirúrgico (p. ej., inmovilización, embarazo o
terapia con estrógenos), se puede considerar un tratamiento prolongado dado el perfil de seguridad de los anticoagulantes orales directos. †Según “Hombres continúan y HERDOO2”
puntaje de predicción de riesgo: bajo=mujeres con 0-1 puntos; alto riesgo=todos los hombres y mujeres con ÿ2 puntos. ‡Riesgo hemorrágico según puntuación HAS-BLED: bajo riesgo
0-2 puntos o alto riesgo ÿ3 puntos. Adaptado de Tritschler T, et al. JAMA 2018147

hipertensión. Las pruebas funcionales cardiopulmonares
sugieren que este es un fenotipo clínico intermedio en
respuesta al ejercicio . 154 La relación entre la obstrucción
pulmonar residual y el riesgo del paciente de desarrollar
HPTEC y cómo el pronóstico difiere de aquellos con síntomas
funcionales sin evidencia de obstrucción pulmonar residual
siguen sin estar claros. Un estudio observacional, la Evaluación puntuación de predicción clínica de HPTEC para seleccionar
prospectiva de los resultados a largo plazo después de la
embolia pulmonar (ELOPE), siguió a 100 pacientes no
seleccionados con una embolia pulmonar aguda y realizó
pruebas de ejercicio cardiopulmonar al mes y a los 12
meses.150 De acuerdo con los síntomas autoinformados al
año, casi el 50% de estos pacientes tenían evidencia de
capacidad de ejercicio disminuida. La capacidad de ejercicio
cardiopulmonar reducida observada se correlacionó bien con
varias medidas de calidad de vida y la prueba de caminata de
seis minutos.
La obstrucción pulmonar residual basal no se asoció con la
limitación del ejercicio, ni tampoco las pruebas de función
pulmonar o los resultados ecocardiográficos.155 Los
predictores de las limitaciones del ejercicio fueron la edad, el
índice de masa corporal y los antecedentes de tabaquismo.
Estas observaciones llevaron a los investigadores a especular
que el desacondicionamiento general puede ser la causa de
la disnea y la limitación del ejercicio informadas por el paciente. se refieren a este evento como una experiencia cercana a la
La ausencia de asociación con la carga de coágulos residuales muerte. El estudio ELOPE descrito anteriormente siguió a una
basales y la capacidad de ejercicio cardiopulmonar también
es consistente con el estudio de seguimiento a largo plazo de
pacientes con embolia pulmonar que se sometieron a
trombólisis sistémica, ya que no se observaron beneficios en
la disnea informada o la capacidad de ejercicio.126
El síndrome de embolia pospulmonar describe una
consolidación heterogénea de síntomas y
hallazgos objetivos que tienen un efecto importante en la
calidad de vida de los pacientes con embolia pulmonar. Se
recomienda el seguimiento de los pacientes más allá del
período de embolia pulmonar aguda y la detección de disnea
persistente y limitaciones funcionales a los tres a seis meses.
Un estudio observacional en curso está evaluando una
pacientes para la detección con ecocardiografía
(NCT02555137). Hasta que estos resultados estén disponibles,
continuamos evaluando a todos los pacientes que informan
disnea persistente con una gammagrafía pulmonar de
ventilación-perfusión para evaluar defectos persistentes no
coincidentes y un ecocardiograma transtorácico para detectar
hipertensión pulmonar. Si se encuentran, estos pacientes se
derivan a un centro experto en HPTEC para un diagnóstico y
tratamientos adicionales. Se puede ofrecer rehabilitación
cardiopulmonar dirigida y modificaciones en el estilo de vida a
los pacientes restantes, aunque se necesita investigación
futura para determinar los beneficios de tal
programas
Impacto psicológico y calidad de vida.
El diagnóstico de una embolia pulmonar tiene un efecto
psicológico significativo en los pacientes, quienes a menudo
cohorte de pacientes con embolia pulmonar aguda durante un
año y mostró una disminución aguda en las puntuaciones de
calidad de vida tanto genéricas como específicas de la embolia
pulmonar, pero estas puntuaciones luego mejoraron durante
el seguimiento de un año.156 Pacientes con cáncer con
tromboembolismo venoso también experimentan una
disminución en las puntuaciones de calidad de vida.157 Entrevistas cuali

el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177 17

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Tabla 6 | Comparación de las recomendaciones de las guías de ASH*, CHEST† y ESC‡ para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar
Parámetro Recomendación
Diagnóstico: uso de dímero D Tanto la ASH como la ESC hacen recomendaciones para incluir el uso de dímero D ajustado por edad§ para pacientes con PTP baja para excluir el diagnóstico de EP pero
discrepan sobre la fuerza de la recomendación (ASH: recomendación fuerte; ESC: clase IIa)
Diagnóstico: modalidad de imagen ASH sugiere el uso de exploración V/Q sobre CTPA para limitar la exposición a la radiación en pacientes con baja PTP que necesitan imágenes. Si V/Q no está
disponible, se prefiere CTPA
Diagnóstico: embarazo Las guías difieren en cuanto al uso del dímero D para el diagnóstico de PE en el embarazo: la ESC sugiere incorporar su uso en el estudio de la PE y la ASH no hace
ninguna recomendación. ESC sugiere una exploración V/Q o CTPA como igual preferencia, mientras que ASH recomienda una exploración V/Q sobre CTPA para la
obtención de imágenes
PE subsegmentario Tanto CHEST como ESC afirman que la importancia clínica de la EP subsegmentaria es incierta. CHEST sugiere vigilancia clínica con ultrasonido de pierna bilateral seriado
para posible TVP en pacientes de bajo riesgo y uso de anticoagulación en pacientes de alto riesgo
Elección de la terapia anticoagulante CHEST y ESC recomiendan DOAC sobre VKA. ESC no recomienda ACOD en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Tratamiento de la EP asociada al cáncer CHEST y ESC sugieren que para los pacientes con cáncer, se debe considerar la HBPM subcutánea ajustada al peso sobre los AVK durante los primeros 6 meses. ESC
sugiere el uso de edoxabán y rivaroxabán en pacientes sin cáncer gastrointestinal. CHEST y ESC están en conflicto sobre la fuerza de las recomendaciones para la
anticoagulación prolongada más allá de 3 a 6 meses para el cáncer activo (CHEST: recomendación fuerte en ausencia de alto riesgo de sangrado y débil/condicional en
presencia de alto riesgo de sangrado; ESC: clase IIa sin comentarios sobre el riesgo de sangrado)
Tratamiento de la PE en el embarazo La ASH y la ESC están en conflicto sobre la fuerza de la recomendación para el uso de HBPM terapéutica basada en el peso para el tratamiento de la EP en el embarazo
(ASH: recomendación condicional; ESC: clase I). ASH sugiere una dosificación de HBPM diaria o dos veces al día y evitar el control de anti-FXa para guiar la dosificación.
ASH y ESC sugieren que se considere la trombólisis para mujeres embarazadas con EP e inestabilidad hemodinámica
Trombolisis de PE CHEST y ESC están en conflicto sobre la fuerza de la recomendación para la terapia trombolítica sistémica para pacientes con inestabilidad hemodinámica (presión
arterial sistólica <90 mm Hg durante 15 min, EP de alto riesgo) (CHEST: grado 2; ESC: clase I). CHEST y ESC desaconsejan el uso rutinario de trombólisis sistémica
primaria en pacientes sin inestabilidad hemodinámica (PE de riesgo intermedio o de riesgo bajo)
Duración del tratamiento CHEST y ESC recomiendan un tratamiento de 3 meses para pacientes con una primera EP/TEV secundaria a un factor de riesgo mayor transitorio/reversible.
CHEST y ESC sugieren que se debe considerar la anticoagulación oral prolongada de duración indefinida para pacientes con un primer episodio de EP y sin factor de riesgo
identificable. CHEST sugiere un tratamiento de 3 meses para pacientes con alto riesgo de sangrado y un primer episodio de PE/TEV y sin factor de riesgo identificable. ESC
sugiere que se debe considerar la anticoagulación oral prolongada de duración indefinida para pacientes con un primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo
persistente que no sea el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. La ESC sugiere que se debe considerar la anticoagulación oral prolongada de duración indefinida para
pacientes con un primer episodio de EP asociado con un factor de riesgo menor transitorio o reversible. La ESC sugiere que, para la anticoagulación de duración prolongada
en un paciente sin cáncer, se debe considerar una dosis reducida de apixabán (2,5 mg dos veces al día) o rivaroxabán (10 mg una vez al día) después de 6 meses de
anticoagulación terapéutica
anti-FXa = anti-factor Xa; ASH=Sociedad Americana de Hematología; BID=dos veces al día; PECHO=Colegio Americano de Médicos del Tórax; CTPA = angiografía pulmonar por tomografía computarizada;
DOAC=anticoagulante oral directo; TVP=trombosis venosa profunda; ESC=Sociedad Europea de Cardiología; HBPM = heparina de bajo peso molecular; OD=una vez al día; EP = embolia pulmonar; PTP=probabilidad previa a la prueba;
AVK = antagonista de la vitamina K; V/Q=gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión; TEV = tromboembolismo venoso.
*Enfoque GRADE y recomendaciones expresadas como fuertes o condicionales.
†Enfoque y recomendaciones GRADE expresados como fuerte (grado 1) o débil/condicional (grado 2).
‡Escala predefinida de recomendaciones expresada como clase I: evidencia y/o acuerdo general de que el tratamiento o procedimiento dado es beneficioso, útil, efectivo; clase II: evidencia contradictoria y/o divergencia de opinión sobre
la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento dado; clase IIa: peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia; clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por evidencia/opinión; clase III: evidencia o acuerdo
general de que el tratamiento o procedimiento dado no es útil/eficaz y, en algunos casos, puede ser perjudicial.
§Dímero D ajustado por edad, edad × 10 ÿg/L, en pacientes mayores de 50 años.

los pacientes seis a 12 meses después de un diagnóstico de
tromboembolismo venoso informaron un tema importante de
"cambio de vida y cambio para siempre" al describir su experiencia
vivida con tromboembolismo venoso.158
Algunos pacientes también notaron un "pánico postrombótico",
que describe sentimientos de hipervigilancia y pánico relacionados
con el miedo a la recurrencia de la enfermedad. Claramente
existe la necesidad de un mayor reconocimiento del bienestar
psicológico de los pacientes y de la investigación de posibles
apoyos específicos.
Pautas
En la tabla 6 se resumen las guías que parecen ser las más
relevantes, actualizadas y avaladas por las principales sociedades
internacionales en el manejo de pacientes con embolia
pulmonar14 . De estas, las guías de la European16Society
159
Cardiology
of
(ESC) y la American Society of Cardiology (ASH) se han
actualizado en los últimos uno o dos años y, por lo tanto, se
basan en los ensayos clínicos más recientes.
Las pautas completas de ASH están en progreso, con seis de las
10 secciones previstas publicadas en este momento (profilaxis
para pacientes médicos,160 diagnóstico,161
tratamiento anticoagulante,162 pediatría,163 trombocitopenia
inducida por heparina,164 y embarazo53). Se espera que las
cuatro secciones restantes se publiquen a finales de 2020
(tratamiento, cáncer, trombofilia, profilaxis en pacientes
quirúrgicos). Las pautas completas de ASH representarán la
información más completa
y conjunto de directrices actualizado. Las pautas publicadas por
el American College of Chest Physicians en 2016 son una
actualización parcial de las pautas integrales de 2012.165 El
campo de la embolia pulmonar ha tenido varios avances
importantes en los cuatro años transcurridos desde esta
publicación.
Tratamientos emergentes
Las terapias anticoagulantes dirigidas a los factores de
coagulación IX, XI y XII están bajo investigación y desarrollo.166
167 De estos, la inhibiciónedel
incluye
factorestrategias
XIa es el más
dirigidas
desarrollado
como
agentes de oligonucleótidos antisentido para reducir la biosíntesis
hepática, aptámeros para apuntar a la expresión de ADN o ARN,
y anticuerpos monoclonales y moléculas pequeñas que bloquean
la actividad del factor XIa.168 169
Se publicaron dos ECA de fase II de nuevos inhibidores del factor
XI, ambos probaron varias dosis después de la artroplastia de
rodilla electiva para el resultado primario de nuevo
tromboembolismo venoso (sintomático y asintomático). Büller et
al aleatorizaron a 300 pacientes a 200 mg o 300 mg de FXI-ASO,
administrados como una serie de inyecciones subcutáneas
comenzando 36 días antes de la operación, o profilaxis con
enoxaparina.170 El régimen de 200 mg no fue inferior y el
régimen de 300 mg fue superior al enoxaparina (P<0,001). Weitz
et al aleatorizaron a 813 pacientes después de una artroplastia
de rodilla electiva a enoxaparina, apixabán o infusiones
intravenosas únicas del inhibidor del factor XIa

18 doi: 10.1136/bmj.m2177 | BMJ 2020;370:m2177 | el bmj

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GLOSARIO DE ABREVIATURAS
• ASH—Sociedad Americana de Cardiología
• CDT: trombólisis dirigida por catéter
• HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
• CTPA: angiografía pulmonar por tomografía
computarizada
• DOAC: anticoagulante oral directo
• TVP: trombosis venosa profunda
• ECMO: oxigenación por membrana extracorpórea
• ESC—Sociedad Europea de Cardiología
• ISTH—Sociedad Internacional de Trombosis y
hemostasia
• VCI: vena cava inferior
• HBPM: heparina de bajo peso molecular
• NT-proBNP: péptido natriurético tipo pro-b N-terminal
• PERC: criterios de exclusión de embolia pulmonar
• PESI: índice de gravedad de la embolia pulmonar
• pro-BNP: péptido natriurético cerebral pro-tipo B
• ECA: ensayo controlado aleatorizado
• SPECT: tomografía computarizada por emisión de
fotón único
• sPESI: gravedad de la embolia pulmonar simplificada
Índice
• AVK: antagonista de la vitamina K
osocimab (BAY1213790) en varias dosis y programas
(preoperatorio/postoperatorio).171 En este estudio abierto de
búsqueda de dosis, osocimab en dosis de 0,6 mg/kg, 1,2 mg/
kg y 1,8 mg/kg administrados en el postoperatorio cumplió
con los criterios de no inferioridad en comparación con
enoxaparina para el resultado primario
CÓMO SE INVOLUCRARON LOS PACIENTES EN LA CREACIÓN
DE ESTE ARTÍCULO
Los autores de esta revisión clínica son miembros de la red
Canadian Venous Thromboembolism Clinical Trials and
Outcomes Research (CanVECTOR). Esta red incluye miembros
socios pacientes. Se consultó a tres socios pacientes de
CanVECTOR para la preparación del manuscrito y se les pidió
que revisaran un esquema propuesto de temas para incluir y
proporcionaron sus contribuciones y comentarios. Específicamente,
se pidió a los pacientes que revisaran el esquema del manuscrito con
la siguiente pregunta en mente: “Si sus médicos leyeran un artículo
de revisión con el fin de actualizar su conocimiento sobre el manejo
de la embolia pulmonar, ¿qué temas cree que son más importantes
para incluir? ” Las adiciones al manuscrito como resultado directo de
este compromiso con los pacientes asociados incluyeron una
discusión sobre las pruebas de trombofilia, con referencia específica
a los beneficios de las pruebas de trombofilia en pacientes con
factores de riesgo transitorios identificados; una discusión sobre el
manejo detallado de los embarazos en pacientes con embolia
pulmonar; y una discusión sobre el impacto psicológico de un
diagnóstico de embolia pulmonar en los sobrevivientes. El manuscrito
final de este artículo fue revisado y aprobado por uno de los pacientes
principales de este grupo.
el bmj | BMJ 2020;370:m2177 | doi: 10.1136/bmj.m2177
REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
PREGUNTAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
• ¿Se puede optimizar el uso de la puntuación de probabilidad
clínica y las pruebas de dímero D para el diagnóstico de embolia
pulmonar en subgrupos de pacientes como aquellos con
antecedentes de embolia pulmonar y mujeres embarazadas?
• ¿Cuál es el manejo adecuado de un paciente con embolia
pulmonar localizada dentro de las arterias pulmonares
subsegmentarias?
• ¿Cómo pueden los médicos reconocer y manejar las secuelas
a largo plazo de la embolia pulmonar, como la hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome de embolia
pospulmonar?
de tromboembolismo venoso nuevo (sintomático o
asintomático), y la dosis preoperatoria de 1,8 mg/kg de
osocimab cumplió los criterios de superioridad en comparación
con enoxaparina (diferencia de riesgo 10,6, intervalo de
confianza del 95 %: -1,2 a 22,4; P = 0,07). Se necesitan más
estudios para determinar la verdadera eficacia y el riesgo de
sangrado de estos nuevos anticoagulantes.
Conclusión
El manejo de la embolia pulmonar ha cambiado
considerablemente durante la última década, impulsado más
sustancialmente por la introducción de terapias de
anticoagulación oral directa. La comodidad de uso, la falta de
control de laboratorio de rutina y las menores tasas de
sangrado han permitido una mayor aceptación por parte de
los pacientes en comparación con los AVK. La duración
prolongada del tratamiento en pacientes seleccionados con
embolia pulmonar ha tenido un efecto significativo sobre el
riesgo de tromboembolia venosa recurrente. Otras
actualizaciones de gestión importantes incluyen el
reconocimiento de la investigación excesiva y quizás el
tratamiento excesivo de la embolia pulmonar en algunos
pacientes. El uso de puntajes de probabilidad clínica y los
avances en la interpretación de los resultados del dímero D
reducen el uso de imágenes de diagnóstico para excluir la
embolia pulmonar. El reconocimiento de la embolia pulmonar
subsegmentaria como una entidad distinta y la evaluación
cuidadosa de la necesidad de anticoagulación han sido importantes para
Sin embargo, a pesar de una década de avances, la embolia
pulmonar continúa teniendo importantes consecuencias a
largo plazo para los pacientes, que incluyen disnea crónica,
disminución de la capacidad de ejercicio y efectos sobre la
calidad de vida. Se necesita investigación futura para
identificar intervenciones y apoyos específicos.
Colaboradores: LD y LAC realizaron la búsqueda bibliográfica primaria en
colaboración con un bibliotecario de información de salud. LD fue el autor principal
del manuscrito, y LAC escribió las secciones sobre la elección de la anticoagulación
para la embolia pulmonar aguda, el tratamiento de la embolia pulmonar asociada al
cáncer y la duración del tratamiento de la embolia pulmonar. MAF guió la redacción
del manuscrito completo.
Todos los autores revisaron el manuscrito completo y contribuyeron a su contenido y
referencias.
Financiamiento: LAC cuenta con el apoyo de la Fundación Nacional del
Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares de Canadá para el nuevo
investigador y el premio Fase I del científico clínico de Ontario. LD, LAC y MAF
son investigadores de la Red Canadiense de Investigación de Resultados y
Ensayos Clínicos de Tromboembolismo Venoso (CanVECTOR); la Red recibe
subvenciones de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (Referencia
de financiación: CDT 142654). La plataforma de socios de pacientes de CanVECTOR
brindó apoyo para las actividades de participación de los pacientes.
19
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REVISIÓN DEL ESTADO DEL ARTE
Conflicto de intereses: hemos leído y entendido la política de BMJ sobre
declaración de intereses y declaramos los siguientes intereses: ninguno.
Procedencia y revisión por pares: encargado; revisado por pares
externos.
1 Stein PD, Matta F. Epidemiología e incidencia: el alcance del problema
y los factores de riesgo para el desarrollo de tromboembolismo
venoso. Clin Chest Med 2010;31:611-28. doi:10.1016/j.
ccm.2010.07.001
2 Smith SB, Geske JB, Kathuria P, et al. Análisis de Tendencias Nacionales en
Admisiones por Embolismo Pulmonar. Cofre 2016;150:35-45. doi:10.1016/
j.pecho.2016.02.638
3 Stein PD, Matta F, Alrifai A, Rahman A. Tendencias en la tasa de letalidad en la
embolia pulmonar según la estabilidad y el tratamiento. Thromb Res
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