Rev Clin Esp.

2016;216(9):488---494

Revista Clínica
Española
www.elsevier.es/rce

REVISIÓN

Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso

idiopático
A.I. Franco-Moreno a,∗ , C.L. de Ancos-Aracil b y M.J. García-Navarro a

a
Medicina Interna, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
b
Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

Recibido el 15 de enero de 2016; aceptado el 19 de abril de 2016

Disponible en Internet el 21 de mayo de 2016

PALABRAS CLAVE Resumen En pacientes con enfermedad tromboembólica venosa idiopática (no provocada) el
Enfermedad riesgo de recurrencia es elevado. La profilaxis secundaria con terapia anticoagulante reduce
tromboembólica el riesgo trombótico, pero a expensas de un incremento del riesgo de hemorragias. Algunos fac-
venosa; tores, como el sexo masculino o una elevación de la concentración de dímero-D tras finalizar
Recurrencia; la anticoagulación, se asocian a un mayor riesgo de recidiva; otros, como la trombosis venosa
Factor de riesgo; residual, tienen una relación más controvertida, incluso contradictoria. Se han propuesto algu-
Predicción clínica nos modelos de predicción del riesgo de recurrencia trombótica tras la anticoagulación en la
ETEV no provocado, pero necesitan una validación externa para conocer su utilidad real en
la práctica clínica. En este artículo se analizan los factores de riesgo de recidiva trombótica y
los modelos de predicción existentes.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Recurrence risk of idiopathic venous thromboembolism

Venous
thromboembolism Abstract For patients with idiopathic venous thromboembolism (unprovoked), the risk of
disease; recurrence is high. Secondary prophylaxis with anticoagulant therapy reduces the thrombotic
Recurrence; risk but at the expense of an increased risk of haemorrhage. A number of factors, such as the
Risk factor; male sex and an increase in dimer-D concentrations after completing the anticoagulation the-
Clinical prediction rapy, are associated with an increased risk of recurrence. Other factors such as residual venous
thrombosis have a more controversial and sometimes contradictory relationship. A number of
models have been proposed for predicting thrombotic recurrence risk after anticoagulation the-
rapy in unprovoked TVD. However, these models need external validation to determine their
current usefulness in clinical practice. In this article, we analyse the risk factors for thrombotic
recurrence and the existing prediction models.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). All rights
reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: aifranco@torrejonsalud.com (A.I. Franco-Moreno).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.04.015
0014-2565/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.

Descargado para Juan Camilo Morales Taborda (juan.moralest@udea.edu.co) en University of Antioquia de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 26, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso idiopático
Introducción
Los pacientes que han sufrido un primer episodio de enfer-
medad tromboembólica venosa (ETEV), en cualquiera de
sus 2 variantes (trombosis venosa profunda [TVP] o embo-
lia pulmonar [EP]), tienen mayor riesgo de presentar un
nuevo episodio tromboembólico tras suspender la anticoagu-
lación. En una revisión sistemática1 , la tasa de recurrencia
fue del 10% anual y del 30% a los 5 años. El riesgo se incre-
menta, además, entre aquellos pacientes con factores de
riesgo permanentes en comparación con los transitorios o
en los casos de ETEV idiopática2-4 . En pacientes con ETEV
no provocada, tras un periodo de tratamiento anticoagu-
lante de unos 3 meses se debe valorar la necesidad de
prolongarlo para prevenir la recurrencia de nuevos episodios
tromboembólicos. Por otra parte, la decisión de prolongar
la anticoagulación no solo depende del riesgo de recurren-
cia, sino también del riesgo hemorrágico. Se sabe que
la mortalidad por recurrencia trombótica y hemorragias
en la fase aguda es similar. Sin embargo, a largo plazo dis-
minuye la mortalidad por ETEV y persiste la ocasionada por
hemorragias, que puede ser muy superior a la derivada de
una recurrencia trombótica5 . En consecuencia, la guía del
American College of Chest Physicians, recientemente publi-
cada, recomienda que los pacientes con EP y/o TVP proximal
idiopática deben recibir tratamiento anticoagulante a largo
plazo si el riesgo de hemorragia es bajo o moderado, y
sugiere una duración de tan solo 3 meses para los pacien-
tes cuyo riesgo de hemorragia es elevado6 . Así pues, poder
determinar correctamente el riesgo de recurrencia tras
suspender la anticoagulación en la ETEV idiopática es fun-
damental para decidir la duración óptima del tratamiento
anticoagulante.
Estrategias para identificar a los pacientes con
alto riesgo de recurrencia en la ETEV
idiopática
Algunas variables clínicas, como el sexo masculino7-10 , en
combinación con datos de laboratorio como el dímero-D
(DD)11,12 , ayudan a identificar un subgrupo con mayor
riesgo de recurrencia. Por el contrario, la persistencia
de TVP residual (TVPR) no parece asociarse, al menos de
forma inequívoca, con mayor riesgo de recurrencia13,14 .
La existencia de una trombofilia congénita (déficit de
antitrombina [AT], proteína C [PC] y proteína S [PS]; resis-
tencia a la proteína C activada; mutación PT G20210A del
gen de la protrombina [MGP]; disfibrinogenemias; incre-
mento de factores de la coagulación viii, ix y xi; presencia
de anticuerpos antifosfolipídicos [anticoagulante lúpico,
anticardiolipina y anti-␤2-glucoproteína]) tampoco han
mostrado una asociación significativa con el riesgo de
recidiva de ETEV, salvo defectos combinados o de muy alto
riesgo (déficit de AT, PC y PS o síndrome antifosfolípido)15-18 .
En la actualidad se están desarrollando algunos estudios
encaminados a identificar nuevos predictores del riesgo de
recurrencia que podrían contribuir a seleccionar a aquellos
pacientes que precisan un tratamiento anticoagulante
prolongado. Por ejemplo, en el grupo de trabajo de pato-
logía trombótica de la Sociedad Española de Trombosis
y Hemostasia se está realizando un estudio secuencial
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retrospectivo y prospectivo que, mediante el empleo de
arrays de expresión, busca nuevos marcadores genéticos
predictivos de recurrencia19 .
En la actualidad la duración de la anticoagulación se basa
en la presencia de algunos factores de riesgo y la utiliza-
ción de sistemas de puntuación que predicen la recurrencia
trombótica, como se revisa a continuación.
Factores de riesgo
Marcadores de riesgo clínicos
Los varones tienen mayor riesgo de recurrencia, aunque no
se conoce el mecanismo responsable. Kyrle et al.20 anali-
zaron la incidencia de ETEV recurrente en una cohorte de
pacientes que habían sufrido un primer episodio de trom-
bosis venosa idiopática, seguidos prospectivamente durante
un periodo de 36 meses tras suspender la anticoagulación.
La tasa de recurrencia fue 3,6 veces mayor en hombres que
en mujeres (riesgo relativo [RR] 3,6%; intervalo de confianza
del 95% [IC 95%] 2,3-5,5). Esta diferencia se mantuvo signi-
ficativa tras ajustar a los pacientes por edad y presencia
de trombofilia. Trabajos posteriores han venido a confirmar
este dato7,8,21,22 . En los modelos de predicción de recurren-
cia desarrollados por Eichinger et al.21 y Tosetto et al.22 el
sexo masculino se asoció, de forma independiente, con las
recidivas. Dos metaanálisis7,8 recientes han confirmado el
mayor riesgo en los varones de sufrir recidivas de ETEV tras
suspender la anticoagulación. En el primero, que incluyó 15
estudios con un total de 5.416 pacientes con un primer epi-
sodio de ETEV idiopática, el riesgo fue 1,4 veces mayor entre
los varones (RR 1,4%; IC 95% 1,17-1,68)7 ; en el segundo, que
incluía 7 estudios con 2.554 pacientes con ETEV no pro-
vocada, el aumento de riesgo de recurrencia en el sexo
masculino fue el doble (RR 2,2%; IC 95% 1,7-2,8)8 .
El sobrepeso y la obesidad también aumentan el riesgo
de recurrencia de la ETEV23,24 . En un estudio austriaco
sobre 1.107 pacientes con ETEV idiopática, seguidos durante
una media de 46 meses tras suspender la anticoagula-
ción, la tasa de recurrencia se incrementó del 9,3% (IC 95%
6-12,7) al 16,7% (IC 95% 11-22,3) y 17,5% (IC 95% 13-22),
según el índice de masa corporal (IMC) fuera ≤ 25 kg/m2 ,
entre 25 y 30 kg/m2 o ≥ 30 kg/m2 , respectivamente25 .
En este estudio, el RR de los pacientes con obesidad
fue de 1,6 (IC 95% 1,1-2,4) y alcanzó significación esta-
dística. Varios estudios han demostrado una asociación
independiente entre obesidad y riesgo de recurrencia
tromboembólica26,27 . En el estudio de Olié et al.26 que
analizó una cohorte prospectiva de pacientes con ETEV idio-
pática, el análisis de regresión múltiple constató un riesgo
2,8 veces mayor entre las mujeres con un IMC ≥ 30 kg/m2
con respecto al grupo de pacientes con normopeso (RR 2,8%;
IC 95% 1,3-6).
El modo de presentación inicial de la ETEV, bien EP
o TVP, no parece asociarse claramente con el riesgo de
recidiva. Eichinger et al.21 observaron el doble de riesgo
entre los pacientes que comenzaron con EP, en comparación
con los que lo hicieron con TVP. Otros estudios, como el
de Prandoni et al.3 , constataron un aumento de riesgo de
recurrencia en pacientes con TVP frente a EP (RR 1,5%;
IC 95% 1-2,2), y en un metaanálisis que incluía 7 estudios
con 2.925 pacientes, la tasa de recurrencia fue similar,
 490
independientemente de que el inicio hubiera sido una EP
o una TVP28 . Sin embargo, entre los pacientes cuyo episo-
dio índice fue una EP, la probabilidad de recurrencia como
EP, comparada con TVP, es 3-4 veces superior29,30 . En con-
secuencia, una anticoagulación prolongada puede ser más
apropiada en pacientes seleccionados con una reserva car-
diorrespiratoria limitada que comiencen con EP, ya que un
segundo episodio implicaría una mayor gravedad. La locali-
zación distal de una TVP se asocia con una tasa menor de
recurrencias que la TVP proximal o la EP28 .
La presencia de TVPR como predictor de recurrencia
es un tema controvertido. El estudio DACUS31 investigó el
significado de la presencia de TVPR al completar 3 meses
de anticoagulación en pacientes con TVP proximal. Ciento
ochenta pacientes presentaron TVPR detectada mediante
eco-doppler venoso; en 88 de ellos se prolongó el tra-
tamiento anticoagulante durante 9 meses más, mientras
que en los restantes 92 se suspendió. Setenta y ocho
pacientes no presentaron TVPR. En el grupo con TVPR, la
recurrencia ocurrió en el 23,3% de los casos; de estos, un
27,3% sucedió en el grupo de pacientes que había dete-
nido la anticoagulación y un 19,3% en aquellos pacientes
en los que se prolongó la terapia anticoagulante (RR 1,58;
IC 95% 0,85-2,93; p = 0,145). La recurrencia en el grupo sin
TVPR fue del 1,3%. El RR entre los pacientes con y sin TVPR
fue de 24,9 (IC 95% 3,4-183,6; p = 0,002). La extensión del
estudio DACUS32 igualmente demostró un riesgo aumentado
de recurrencia en pacientes con TVPR. En este estudio,
136 pacientes sin TVPR completaron 3 meses de anticoagu-
lación, mientras que en los 273 pacientes que tenían una
TVPR el tratamiento se prolongó 21 meses más. Tras un
seguimiento medio de 2 años, en el grupo sin TVPR la tasa
de recurrencia fue del 1,4%, frente al 10,4% del grupo con
TVPR, a pesar de la mayor duración del tratamiento (RR 7,4;
IC 95% 4,9-9,9; p = 0,0026). Prandoni et al.33 observaron en el
estudio AESOPUS una menor tasa de recurrencia en pacien-
tes con TVPR tratados durante 21 meses, en comparación
con los tratados solo 9 meses (RR 0,62; IC 95% 0,39-0,97). En
contraposición a los anteriores, en el estudio REVERSE34 no
se halló diferencia de recurrencias entre los pacientes con
o sin TVPR. En un metaanálisis de 14 estudios que incluyó
3.203 pacientes con TVPR, con un seguimiento medio de
1 a 3 años tras suspender la anticoagulación, se encontró un
aumento del riesgo de recurrencia solo en pacientes con TVP
de territorio proximal, que no alcanzó, sin embargo, signifi-
cación estadística13 . En el reciente metaanálisis de Donadini
et al.35 se incluyeron 10 estudios con un diseño prospectivo
observacional de cohortes que sumaron 2.527 pacientes con
TVP idiopática seguidos durante una media de 23,3 meses.
Entre los 1.380 pacientes con TVPR, la TVP recurrió en 399
pacientes (15,8%) y el RR, en comparación con los pacientes
sin TVPR, fue de 1,32% (IC 95% 1,06-1,65; p = 0,01). El riesgo
de recurrencia fue mayor entre los pacientes en los que la
TVPR se detectó en los 3 primeros meses tras el diagnóstico
de TVP (RR 2,17%; IC 95% 1,11-4,25; p = 0,087).
Pruebas de laboratorio
Los pacientes con concentraciones persistentemente ele-
vadas de DD durante el tratamiento anticoagulante tienen
mayor riesgo de recurrencias. En el ensayo PROLONG36 , el
DD se determinó un mes después de suspender la terapia
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A.I. Franco-Moreno et al.
anticoagulante en 608 pacientes con una TVP o EP idiopá-
ticas. El DD fue positivo en 223 pacientes (36,7%). Tras un
seguimiento de 1,4 años, el número de recurrencias fue sig-
nificativamente mayor entre los pacientes con DD elevado
que suspendieron la terapia anticoagulante que en aquellos
con DD elevado que reanudaron la anticoagulación (15 frente
al 2,9%; RR 4,26; IC 95% 1,23-14,6; p = 0,02) o los que tenían
un DD normal (15 frente al 6,2%; RR 2,27; IC 95% 1,15-4,46;
p = 0,02). En otro estudio, en 610 pacientes con un primer
episodio de ETEV idiopática se determinó el DD 3 semanas
después de suspender el tratamiento anticoagulante37 . La
probabilidad acumulada de recurrencia tras 2 años de segui-
miento fue del 3,7% (IC 95% 0,9-6,5) en los pacientes con
un DD < 250 ng/ml, frente al 11,5% (IC 95% 8-15) en aque-
llos con DD > 250 ng/ml (p = 0,001). Por último, en el mayor
metaanálisis publicado, que analizó 7 estudios que incluye-
ron 1.888 pacientes, se observó que la tasa de recurrencia
tras suspender el tratamiento anticoagulante fue del 8,9%
(IC 95% 5,8-11,9) en los pacientes con un DD positivo, compa-
rado con el 3,5% (IC 95% 2,7-4,3) en quienes lo negativizaron
(p = 0,002)38 . La medición del DD se realizó entre 3 semanas y
2 meses tras suspender el tratamiento utilizando técnicas de
alta sensibilidad con diferentes puntos de corte para un valor
positivo (> 500 y > 250 mg/l). La determinación del DD debe
realizarse después de un periodo de lavado de 3 a 4 semanas
tras finalizar el tratamiento anticoagulante para asegurar
que este no influye en su resultado12 .
La trombofilia congénita y adquirida incrementa el riesgo
de un primer evento trombótico, pero no está claro si se aso-
cia o aumenta el riesgo de recurrencias29 . Los estudios de
Tosetto et al.22 y de Rodger et al.27 mostraron que la presen-
cia del factor V de Leiden (FVL) o de la MGP no se asociaban
a un aumento de riesgo de recurrencia de ETEV. En el modelo
de Eichinger et al.21 solo el FVL se asoció a un aumento de
riesgo discreto (RR 1,68; IC 95% 1-2,71; p = 0,106). En la serie
de Segal et al.39 se halló una asociación débil entre la hete-
rocigosis para el FVL y la recurrencia de trombosis (RR 1,56;
IC 95% 1,14-2,12; p = 0,005), que se incrementaba entre los
homocigotos (RR 2,65; IC 95% 1,2-6; p = 0,08). En este mismo
estudio, la MGP no se asoció con un aumento del riesgo de
recurrencia. El síndrome antifosfolípido se ha equiparado a
una trombofilia adquirida que predispone a las recidivas40,41 .
Schulman et al.40 demostraron que los pacientes con títu-
los altos de anticuerpos anticardiolipina tienen el doble de
riesgo de ETEV. Otros estudios en pacientes con ETEV idiopá-
tica también han mostrado que el riesgo de recidiva es hasta
4 veces mayor entre los pacientes con anticuerpos antifos-
folípido positivos (RR 3,94; IC 95% 1,83-8,48; p = 0,03)42 . En
una serie de 2.479 pacientes con un primer episodio de ETEV
y déficit PC, PS o AT se observaron tasas de recurrencia del
6% al año, del 19% a los 2 años, del 40% a los 5 años y del 55%
a los 10 años, tras suspender la anticoagulación (RR al año
para el déficit de PC 1,52; IC 95% 1,06-2,11; p = 0,001; para el
déficit de PS 1,90; IC 95% 1,32-2,64; p = 0,001 y para el déficit
de AT 1,77; IC 95% 1,14-2,60; p = 0,001)43 . No hubo diferen-
cias entre los pacientes con un primer episodio idiopático o
provocado. Algunos estudios apoyan que la hiperhomocistei-
nemia puede asociarse a un aumento de riesgo de ETEV44,45 ,
aunque otros sugieren que se trata de un epifenómeno46,47 .
Solo hemos encontrado un estudio que analizó la relación
pronóstica entre las concentraciones de homocisteína y el
riesgo de recurrencia en la ETEV idiopática48 . Se trata de un
 Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso idiopático
Tabla 1 Factores de riesgo de recurrencia en la enferme-
dad tromboembólica venosa no provocada7-12,23,24,31,32,40-43
Factor de riesgo
Sexo masculino
Obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m2 )
Historia de enfermedad tromboembólica venosa idiopática
Trombosis venosa profunda residual
Dímero-D positivo durante la anticoagulación y después de
retirar el tratamiento anticoagulantea
Trombofiliab
a Según puntos de corte para las diversas técnicas cuantitati-
vas y cualitativas para su determinación (aglutinación en látex,
enzimoinmunoanálisis en placas, aglutinación a partir de sangre
total).
b Déficit de proteína C, proteína S o antitrombina, presencia
de anticuerpos antifosfolipídicos o defectos combinados.
estudio multicéntrico que incluyó 264 pacientes en los que
se monitorizaron las concentraciones de homocisteína tras
la supresión del tratamiento anticoagulante. Se considera-
ron concentraciones elevadas las que superaban el percentil
95 del grupo control. Tras 24 meses de seguimiento, el
número de recurrencias fue significativamente mayor en
el grupo de pacientes con hiperhomocisteinemia (18,2 vs.
8,1%), con una probabilidad acumulativa de recidiva del
19,2% (RR 2,7; IC 95% 1,3-5,8; p = 0,009). La elevación de la
actividad de factor viii por encima del 150% se considera un
marcador independiente de riesgo trombótico. El estudio de
Legnani et al.49 es el único que hasta la fecha ha evaluado
el impacto de la actividad del factor viii en la recurrencia de
ETEV. Aquellos pacientes con una actividad superior al per-
centil 90 mostraron un aumento del riesgo de recurrencia 5
veces mayor que la del grupo control (RR 5,43%; IC 95% 1,76-
16,8; p = 0,0097). La relación entre trombofilia y recidiva de
ETEV ha sido evaluada en el estudio MEGA50 , que incluyó
474 pacientes consecutivos con un primer episodio de ETEV
no provocada, en los que tras suspender la anticoagulación
se practicaron pruebas analíticas de trombofilia mediante la
determinación de FVL, MGP, concentraciones y actividad de
la PC y PS, AT, factores viii-ix-xi, fibrinógeno y homocisteína.
Durante un seguimiento medio de 7,3 años, 90 pacientes
sufrieron recurrencias. Los factores asociados a las mismas
fueron el déficit de PC, PS o AT (RR 1,8; IC 95% 0,9-3,7) y
los defectos combinados (RR 1,6%; IC 95% 1,0-2,7). No obs-
tante, la mayoría de expertos no recomiendan los estudios
de trombofilia rutinarios15,51-53 . El cribado de hipercoagu-
labilidad puede estar justificado en pacientes jóvenes con
historia personal o familiar de trombosis, en trombosis de
localización inusual o asociada con la gestación y en mujeres
con complicaciones del embarazo de causa no explicada54 .
En la tabla 1 se exponen de modo resumido los principales
factores de riesgo de recurrencia en la ETEV no provocada.
Modelos predictivos
Varios autores han intentado definir modelos para valorar
el riesgo de recurrencia de la ETEV no provocada tras sus-
pender la anticoagulación, aunque necesitan una validación
externa para conocer su utilidad real en la práctica clínica.
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Tabla 2 Modelo MEN continue and HER DOO2 (Gender, HER,
D-dimer, Obesity, Older age)27
Factor de riesgo Puntuación
Hiperpigmentación de miembros inferiores 1
Edema en miembros inferiores 1
Rubefacción de miembros inferiores 1
Dímero-D ≥ 250 ␮g/la 1
Índice de masa corporal ≥ 30 kg/m2 1
Edad ≥ 65 años 1
a Dímero-D medido durante la anticoagulación.
Se trata de las escalas MEN continue and HER DOO2 (Gen-
der, Hyperpigmentation, Edema, Redness, D-dimer, Obesity,
Older age)27 , Viena21 y DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormonal
therapy)22 .
El modelo canadiense MEN continue and HER DOO2 se
desarrolló a partir de los datos del estudio REVERSE realizado
en la universidad de Ottawa27 . Se incluyeron 646 pacien-
tes con un primer episodio de ETEV idiopático tratado con
anticoagulantes durante un periodo mínimo de 5 a 7 meses
y un seguimiento medio de 18 meses. Se analizaron hasta
69 predictores de recidiva potenciales. El DD y las pruebas de
trombofilia se determinaron durante la anticoagulación. En
los 600 pacientes que completaron el seguimiento ocurrie-
ron 91 recidivas (15,16%). Las variables asociadas con un
mayor riesgo de recurrencia fueron la edad ≥ 65 años, un DD
elevado (≥ 250 ␮g/l), los signos clínicos de síndrome pos-
trombótico y la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2 ). Según esta escala
(tabla 2), en los varones con ≥ 1 factor y en las mujeres con
≥ 2 debería considerarse la anticoagulación indefinida, ya
que su riesgo de recurrencia anual sería del 9,9% (IC 95%
8,3-11,8; p < 0,05) y del 8,3% (IC 95% 5,7-11,3; p < 0,05), res-
pectivamente. En los varones sin factores de riesgo y en
las mujeres con uno o ninguno se podría plantear la suspen-
sión de la anticoagulación tras un periodo de tratamiento de
3-6 meses, ya que el riesgo de recurrencia anual fue del 1,3%
(IC 95% 0,5-2,8). No obstante, esta escala se está validando
en el estudio REVERSE II, cuyos resultados aún no han sido
publicados.
Eichinger et al.21 desarrollaron un nomograma para pre-
decir el riesgo de recurrencia en pacientes con un primer
episodio de ETEV idiopático, basado en los resultados de
un estudio de cohortes, prospectivo, en 929 pacientes
con un primer episodio de ETEV no provocado, seguidos
durante 43,3 meses después de suspender la anticoagula-
ción. En 176 pacientes (18,9%) hubo recurrencia de la ETEV,
siendo la mayoría de los casos idiopáticos (90,90%). Las
variables clínicas y de laboratorio analizadas fueron la edad,
el sexo, la localización de la trombosis, el IMC, el test de
generación de trombina, las pruebas de trombofilia (FVL y
MGP) y la concentración de DD 3 semanas después de fina-
lizar la terapia anticoagulante. Las variables asociadas con
mayor riesgo de recurrencia fueron el sexo masculino (RR
1,90; IC 95% 1,31-2,75; p = 0,001), la presencia de TVP pro-
ximal frente a la TVP distal (RR 2,08; IC 95% 1,16-3,74;
p = 0,01), la EP frente a la TVP distal (RR 2,60; IC 95% 1,49-
4,53; p = 0,001) y una concentración elevada de DD (RR
1,27; IC 95% 1,08-1,51; p = 0,005). Con estas variables se
desarrolló un nomograma que, mediante un sistema de
 492
Tabla 3 Modelo predictivo de Viena21
Factor de riesgo
Sexo masculino > femenino
Presentación de la trombosis: embolia pulmonar > TVP
proximal > TVP distal
Dímero-Da : mayor concentración = mayor riesgo
TVP: trombosis venosa profunda.
a Dímero-D medido 3 semanas tras suspender la anticoagula-
ción. Considerado positivo con un valor ≥ 100 ␮g/l determinado
mediante técnica ELISA (Asserachrom D-dimer, Boehringer
Mannheim, Alemania).
Modelo predictivo de Viena, calculadora web versión 2.0.
[consultado 27 Nov 2012]. Disponible en: http://cemsiis.
meduniwien.ac.at/en/kb/science-research/software/clinical-
software/recurrent-vte/
puntuación, permite estimar la probabilidad acumulada de
recurrencia en un paciente individual (tabla 3). Esta escala
se ha testado en una población independiente55 . En su vali-
dación prospectiva el modelo discriminó bien el riesgo de
recurrencia en la población de estudio, salvo en los pacien-
tes ancianos.
La escala DASH también valoró el riesgo de recurren-
cia de la ETEV no provocada22 . Se incluyeron 2.554
pacientes de 7 metaanálisis, de los que se excluyeron
727 pacientes diagnosticados de ETEV no idiopática y otros
9 que no tenía una determinación de DD entre 3 y 5 semanas
tras suspender la terapia anticoagulante. Quedaron por
tanto 1.818 pacientes con ETEV idiopática tratados durante
al menos 3 meses con anticoagulación y seguidos durante
un promedio de 22,4 meses. En el 13,14% de los pacien-
tes se produjeron recurrencias. Se analizaron las siguientes
variables: edad, sexo, IMC, uso de anticonceptivos hormo-
nales o terapia hormonal sustitutiva (en mujeres), presencia
de trombofilia, DD elevado tras suspender la anticoagula-
ción y duración del tratamiento anticoagulante (que fue de
6,7 meses de media en los 2 grupos: en los que recurrieron y
en los que no). El análisis multivariante mostró que los prin-
cipales predictores de recurrencia eran la edad < 50 años, el
sexo masculino y un DD elevado. En mujeres, la presencia de
ETEV asociada a terapia hormonal sustitutiva o anticoncepti-
vos hormonales se consideró factor protector (tabla 4). Los
autores concluyen que con una puntuación DASH ≤ 1, que
en el estudio supuso un riesgo anual bajo de recurrencia
(3,1%; IC 95% 2,3-3,9; p = 0,0001), podría estar justificado
suspender la anticoagulación después de 3 a 6 meses. Por el
Tabla 4 Score DASH (D-dimer, Age, Sex, Hormonal
therapy)22
Factor de riesgo
Dímero-D elevadoa
Edad < 50 años
Sexo masculino
Enfermedad tromboembólica venosa
asociada a tratamiento hormonal
a Dímero-D medido 3-5 semanas tras suspender la anti-
coagulación. Considerado positivo con un valor ≥ 500 ng/ml
determinado mediante técnica cuantitativa.
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contrario, con puntuación en la escala DASH ≥ 2 (RR 9,3%;
IC 95% 8,1-10,8; p = 0,0001) se debería considerar mantener
la anticoagulación durante un periodo de tiempo mayor. No
obstante, esta escala todavía no ha sido validada.
De los 3 modelos (MEN continue and HER DOO2, Viena
y DASH) descritos, el diseño de DASH22 difiere del resto:
incluyó el mayor número de pacientes y se desarrolló a par-
tir de un metaanálisis. Dado que se trató de un estudio
retrospectivo, como los propios autores indican, se pudieron
cometer los sesgos inherentes a este tipo de diseño. Además,
incluyó mujeres en tratamiento hormonal. Según la guía del
American College of Chest Physicians, la terapia hormonal
con estrógenos es un factor de riesgo asociado a la ETEV
con un RR de 2,96, lo que sería incompatible con el diagnós-
tico de ETEV idiopática56 . Por estas razones, el modelo DASH
para evaluar recurrencia de trombosis en pacientes con ETEV
idiopática es cuestionable. Los modelos predictivos de MEN
continue and HER DOO227 y Viena21 , por el contrario, se
desarrollaron en cohortes de pacientes con ETEV idiopática
exclusivamente. Del análisis comparativo de ambos se puede
deducir que el modelo de Viena21 , que se generó con un
mayor número de pacientes seguidos durante más tiempo,
presenta un mejor perfil para su aplicabilidad en la práctica
clínica, ya que contiene menos variables predictivas y no son
subjetivas. No obstante, presenta como inconveniente que
el DD fue tratado como variable continua tras su medición
mediante técnica ELISA (Asserachrom D-dimer, Boehringer
Mannheim, Alemania), por lo que no sería aplicable en los
casos en que se determine por métodos diferentes (látex
cuantitativo, semicuantitativo o cualitativo).
Conclusiones
La ETEV se asocia con una importante morbilidad a largo
plazo, como por ejemplo la ETEV recurrente3 . El tratamiento
anticoagulante reduce este riesgo de forma significativa,
pero lo hace a expensas de incrementar el riesgo de
hemorragia5 . Entre el 30 y el 50% de los casos de ETEV
son idiopáticos y tienen mayor riesgo de recurrencia1,3,4 .
Por ello, en la guía clínica del American College of Chest
Physicians6 se sugiere que los pacientes con TVP proximal
o EP idiopáticas deben recibir tratamiento anticoagulante
durante periodos prolongados, siempre que el riesgo de
hemorragia sea bajo o moderado, limitando la duración
del tratamiento anticoagulante a 3 meses si el riesgo de
hemorragia es alto6 . No obstante, la presencia o ausencia
de los factores de riesgo de recurrencia y algunos de los
modelos descritos permitirían individualizar más esta reco-
mendación genérica. Algunos marcadores de riesgo ----como
el sexo masculino, la presencia de trombofilia de alto riesgo
trombótico o un DD elevado---- deberían tenerse en cuenta
a la hora de planificar la duración de la terapia anticoagu-
Puntuación lante. También se podría utilizar el modelo de Viena21 para
2 valorar la necesidad de prolongar la anticoagulación en pre-
1 vención secundaria. Por último, para decidir la duración del
1 tratamiento anticoagulante deben tenerse en cuenta tam-
−2 bién las preferencias del paciente6 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
 Riesgo de recurrencia en el tromboembolismo venoso idiopático
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