Isocoagulación

Prevención Primaria Farmacológica (PPF) de TromboEmbolia Venosa (TEV)

en Pacientes Hospitalizados (Clínicos, Críticos, Quirúrgicos).
ANTECEDENTES

1. La jerarquía de importancia clínica de Tromboembolia Venosa es la siguiente:

a. Tromboembolia Pulmonar Fatal
b. Tromboembolia Pulmonar sintomática
c. Tromboembolia Venosa proximal sintomática
d. Tromboembolia Venosa proximal asintomática
e. Tromboembolia Venosa distal sintomática
f. Tromboembolia Venosa distal asintomática
Ensayos de la epidemiologia de tromboembolia venosa combinan resultados de estos seis
cuadros clínicos a pesar de su relevancia clínica. Entre más proximal, existe más riesgo de
mortalidad.1

2. El riesgo de tromboembolia venosa es elevado en pacientes hospitalizados versus el riesgo en

la comunidad ambulatoria.2
3. El manejo de profilaxis de tromboembolia venosa en pacientes no-quirúrgicos es distinto a
pacientes quirúrgicas, pacientes de la unidad de cuidados intensivos, pacientes con cáncer,
pacientes con enfermedad cerebrovascular, trauma y embarazadas.
4. El resumen de la evidencia que justifica prevención primaria de tromboembolia venosa en
pacientes hospitalizados es convincente. La prevención primaria farmacológica disminuye
mortalidad, pero también minimiza tres condiciones post trombo embolia venosa que son:
a. Síndrome Post-trombotico3

1
Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:22–30.
doi: 10.1161/01.CIR.0000078464.82671.78.

2
Anderson FA, Zayaruzny M, Heit JA, et al. Estimated annual numbers of US acute-care hospital
patients at risk for venous thromboembolism. Am J Hematol. 2007;82(9):777

3
Ende-Verhaar Y.M., Tick L.W., Klok F.A., Huisman M.V., Rosendaal F.R., le Cessie S., Cannegieter S.C.
Post-thrombotic syndrome: Short and long-term incidence and risk factors. Thromb.
Res. 2019;177:102–109. doi: 10.1016/j.thromres.2019.03.003.

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 b. Hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolia crónica4
c. Síndrome Post tromboembolia pulmonar (trombos no resueltos de arteria pulmonar,
daño ventricular derecho, intercambio anormal de CO2 y oxigeno)5
5. Dentro de pacientes clínicos hospitalizados, existen niveles de riesgo de la formación de
trombo embolia venosa. Las herramientas validadas para calcular riesgo no han sido
estudiadas para medir su impacto sobre resultados clínicos.6
6. Opinamos que la escala de IMPROVE Tromboembolia Venosa e IMPROVE Bleeding
(hemorragia), integran suficientemente los riesgos de tromboembolia venosa y hemorragia y
son útiles para tomar decisiones clínicas sobre prevención primaria farmacológica.
7. Aunque haya evidencia conflictiva sobre el uso de aspirina o estatinas como profilaxis de
tromboembolia venosa, como institución, opinamos que no hay suficiente evidencia para
justificar el uso estos agentes como prevención primaria de tromboembolia venosa en
pacientes clínicos hospitalizados.
8. Prevención mecánica en pacientes no-quirúrgicos no se recomienda salvo en pacientes con
alto riesgo hemorragia.7

TABLAS PARA CUANTIFICAR RIESGO DE TROMBO EMBOLIA VENOSA Y HEMORRAGIA

Escala IMPROVE (TEV)

4
Boon G.J.A.M., van Rein N., Bogaard H.J., Ende-Verhaar Y.M., Huisman M.V., Kroft L.J.M., van der
Meer F.J.M., Meijboom L.J., Symersky P., Noordegraaf A.V., et al. Quality of initial anticoagulant
treatment and risk of CTEPH after acute pulmonary embolism. PLoS ONE. 2020;15:1–11.
doi: 10.1371/journal.pone.0232354.

5
Sista A.K., Klok F.A. Late outcomes of pulmonary embolism: The post-PE syndrome. Thromb.
Res. 2018;164:157–162. doi: 10.1016/j.thromres.2017.06.017.

6
Schünemann H.J., Cushman M., Burnett A.E., Kahn S.R., Beyer-Westendorf J., Spencer F.A.,
Rezende S.M., Zakai N.A., Bauer K.A., Dentali F., et al. American Society of Hematology 2018
guidelines for management of venous thromboembolism: Prophylaxis for hospitalized and
nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2:3198–3225.
doi: 10.1182/bloodadvances.2018022954.

7
Schünemann H.J.,. American Society of Hematology 2018 guidelines Blood
Adv. 2018;2:3198–3225.

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Para determinar riesgo de trombo embolia venosa (TEV) en pacientes hospitalizados
no-quirúrgicos

Factor de Riesgo de TEV Puntaje

TEV previa 3

Trombofilia 2

Parálisis de extremidades inferiores 2

Cáncer (activo o APP en los últimos 5 años) 2

Inmovilización 1

Estadía en UCI 1

Edad > 60 años 1

Bajo riesgo: 0-1 punto Riesgo moderado: 2-3 puntos Alto riesgo: > 3 puntos

Escala IMPROVE (HEMORRAGIA)

Para determinar riesgo de HEMORRAGIA en pacientes hospitalizados no-quirúrgicos

Factor de Riesgo Hemorrágico Puntaje

Ulcera gastroduodenal activa 4,5

Hemorragia en los últimos tres meses 4

Plaquetopenia (<50,000) 4

Edad Avanzada (>85 años) 3,5

Falla Hepática 2,5

Falla Renal (ClCr < 30ml/min 2,5

Ingreso en UCI 2,5

Catéter Venosa Central 2

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 Enfermedad reumática 2

Cáncer activo 2

Edad 40-84 años 1,5

Sexo Masculino 1

Insuficiencia Renal moderada (ClCr 30-59) 1

Alto riesgo de hemorragia: > 6 puntos

Profilaxis mecánica versus farmacológica

Se recomienda profilaxis mecánica solo cuando el riesgo de hemorragia por profilaxis

farmacológica es inaceptablemente alto.8

Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)

Reacción inmune a factor 4 de plaquetas que forman complejos con heparina que inicia un círculo
vicioso de activación de plaquetas, agregación plaquetaria, posible trombosis arterial o venosa, y
trombocitopenia que puede resultar en hemorragia.9 La Trombocitopenia Inducida por Heparina es
10 veces más riesgoso con Heparina no fraccionada versus Heparina de Bajo Peso Molecular, y
Fondaparinux no parece causar tromboembolia inducida por heparina.10 Se recomienda
monitorizar plaquetas cada 48 horas.

Farmacos (por grupos)

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)estimula la actividad de antitrombina; acelera la

capacidad de inactivación de factor Xa)

Enoxaparina 40mg subcutáneo QD

8
Schünemann H.J.,. American Society of Hematology 2018 guidelines Blood
Adv. 2018;2:3198–3225.
9
Bakchoul T. Greinacher A. Warkentin T.E. Heparin-induced thrombocytopenia in 2017 and
beyond. Thromb Haemost. 2016; 116: 781-782
10
Warkentin T.E. Clinical picture of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and its
differentiation from non-HIT thrombocytopenia.Thromb Haemost. 2016; 116: 813-822

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Dalteparina 5000 unidades subcutáneo QD

Heparina No-Fraccionada (HNF - estimula la actividad de antitrombina; acelera la capacidad de

inactivación de factor IIa y Xa)

5000 unidades cada 12 horas

Fondaparinux (inhibidor de Factor Xa y no inhibe trombina (Factor IIa)

2.5 mg subcutáneo QD

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs – Inhibidores directos de factor Xa)

Rivaroxaban

Apixaban

RECOMENDACIONES: PREVENCIÓN PRIMARIA FARMACOLÓGICA (PPF) PARA TROMBO EMBOLIA

VENOSA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS NO-QUIRÚRGICOS Y PACIENTES DE UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS11

● Se recomienda utilizar la escala IMPROVE (TEV), para valorar el riesgo de trombo embolia
venosa en pacientes hospitalizados no-quirúrgicos y la escala de IMPROVE (HEMORRAGIA)
para valorar el riesgo de hemorragia en pacientes hospitalizados no-quirúrgicos.

● Luego de aplicar las tablas para calcular riesgo de tromboembolia venosa y riesgo de
Hemorragia, si el paciente es candidato para prevención primaria farmacológica (según
ESCALAS, moderado/alto riesgo de tromboembolia venosa; no alto riesgo de hemorragia),
se recomienda prevención de tromboembolia venosa con Heparina de Bajo Peso
Molecular o Fondaparinux en vez de con Heparina No Fraccionada.

● Se recomienda prevención de tromboembolia venosa con heparina de bajo peso molecular

más que anticoagulantes orales porque estos no han mostrado impacto sobre la
mortalidad y existe un aumento de hemorragia con anticoagulantes orales comparados
con heparina de bajo peso molecular.12

11
Schünemann H.J.,. American Society of Hematology 2018 guidelines Blood
Adv. 2018;2:3198–3225.
12
Schünemann H.J.,. American Society of Hematology 2018 guidelines Blood
Adv. 2018;2:3198–3225.

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 ● En pacientes con una tasa de filtración glomerular < 30 ml/min, se debería utilizar heparina
no fraccionada (la dosis no tiene que ser modificada en falla renal).

RECOMENDACIONES: PREVENCIÓN PRIMARIA FARMACOLÓGICA PARA TROMBOEMBOLIA

VENOSA EN PACIENTES QUIRÚRGICOS 13

Cirugía General Mayor

La recomendación es usar prevención primaria farmacológica, heparina de bajo peso molecular o

heparina no fraccionada.

Colecistectomía Laparoscópica

La recomendación es NO usar prevención primaria farmacológica al menos que el paciente tiene

otros factores de riesgo (ej. Antecedentes patológicos personales de Tromboembolia
venosa/Tromboembolia pulmonar, trombofilia, cáncer).

Neurocirugía Mayor

La recomendación es NO usar prevención primaria farmacológica. Se recomienda prevención

mecánica. Prevención primaria farmacológica se podría justificar post-operativamente en
neurocirugías cuya recuperación implica mucho tiempo inmovilizado.

Resección Transuretral de Próstata y Prostatectomia Radical

La recomendación es NO usar prevención primaria farmacológica.

Cirugía de Politrauma

La recomendación es usar prevención primaria farmacológica, si el riesgo de hemorragia es bajo o

moderado.

Rev. 3.22.
Gaus

13
Schünemann H.J.,. American Society of Hematology 2018 guidelines Blood
Adv. 2018;2:3198–3225.

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