Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-228063912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ago 21 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: STIVEN MARIN AYALA Identificación CC 1152696511 Teléfono: 2894544
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (114062) BROMURO DE IPRATROPIO - 20 MCG AEROSOLES X 200 DOSIS

Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 04 de 2020
Prescribe: RAFAEL ANTONIO PEÑARANDA SOLANO - CC 72178365 - RM: 179098 Fin dic 11 de 2020
Recomendación: Próxima sep 20 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 353575
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 21 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/09/14. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370228063912000(92)001000001152696511(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-228063912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ago 21 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: STIVEN MARIN AYALA Identificación CC 1152696511 Teléfono: 2894544
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 13500

Medicamento: (114062) BROMURO DE IPRATROPIO - 20 MCG AEROSOLES X 200 DOSIS

Dosificación: 2 PUFF (DISPARO) cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: INHALACION RAF: (4 de 6)
Cantidad: 1 (UNO) INHALADOR Fecha Inicio: jun 04 de 2020
Prescribe: RAFAEL ANTONIO PEÑARANDA SOLANO - CC 72178365 - RM: 179098 Fin dic 11 de 2020
Recomendación: Próxima sep 20 de 2020

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 353575
código del tratamiento.

Transcribe: JULIAN FONSECA CC 1 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ago 21 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/09/14. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370228063912000(92)001000001152696511(93)