Mama, placenta

y gestación
PATOLOGIA MAMARIA
NECROSIS GRASA:
La etiología más frecuente es el trauma, pero también puede ocurrir durante la cirugía y la radioterapia.
Puede presentarse tardíamente como un área firme, localizada con cicatrización, semejando un carcinoma.
 Lesión aguda: Hemorrágica con áreas de necrosis grasa por licuefacción
 Lesión subaguda: Área de necrosis grasa, forma nódulos blancos, firmes, mal definidos, con focos
hemorrágicos.

Trastornos inflamatorios:
Hay una mama DOLOROSA, TUMEFACTA y EDEMATOSA.

 MASTITIS AGUDA:
 En primer mes de lactancia, por sobreinfección bacteriana en fisuras del pezón.
 Mama eritematosa, dolorosa, con fiebre.
 Afecta sistema ductal y se extiende si no hay tratamietno ATB.

 MASTITIS PERIDUCTAL:
 Masa subareolar, eritematosa y dolorosa. Parece infección.
 Fístula forma túnel abajo del musculo liso del pezón, se abre en la piel de la areola.
 Hay metaplasia escamosa QUERATINIZANTE en los conductos del pezón.
 Gran respuesta inflamatoria granulomatosa crónica

 ECTASIA DUCTAL MAMARIA:

 Masa palpable, irregular, periareolar.
 Dolor y eritema
 Conductos llenos de detritos granulosos + infiltrado linfocitario, macrófagos y celulas
plasmáticas.
 Se dilatan los conductos, con secreción mamaria espesa (telorrea) y hay respuesta inflamatoria
granulomatosa crónica. Si hay fibrosis, puede dar retracción cutánea.

 MASTOPATÍA LINFOCÍTICA (LOBULITIS LINFOCÍTICA ESCLEROSANTE):

 1 o más masas palpables, MUY DURAS.
 Bilaterales.
 Densidad mamográfica.
MO: Estroma colagenoso rodeando conductos y lobulillos atróficos.
Membrana basal engrosada + infiltrado linfocitario que rodea al epitelio.

 MASTITIS GRANULOMATOSA:
 Inflamación, limitada a lobulillos.
 Causas:
 Enfermedad sistémica (Granulomatosis de Wegener o sarcoidosis)
 Infecciones granulomatosas (micobacterias u hongos) mayormente inmunodeficientes.

LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

1) Alteraciones mamarias no proliferativas (alteraciones fibroquísticas)

 Alteración más frecuente
 Se dan por bisbalance hormonal
 Mamas nodulares
Macro: 3 cambios principales.
 Cambio quístico, con metaplasia apócrina
 Fibrosis
 Adenosis

 SIN PATOLOGIA PROLIFERATIVA NO AUMENTA EL RIESGO DE CANCER

2) Enfermedad mamaria proliferativa (sin atipia)

 Son palpables, o se ve densidad o calcificación mamográfica.
 Proliferación del epitelio ductal y estroma.
Macro:
 Hiperplasia epitelial
 Adenosis esclerosante
 Papilomas
 Lesión esclerosante compleja

3) Enfermedad mamaria proliferativa con atipia (Hiperplasia atípica)

Son:
 HP ductal atípica
 HP lobulillar atípica
 La HP ATÍPICA es proliferación celular, simil carcinoma in situ.

CANCER DE MAMA
 Neoplasia común / aumenta riesgo con la edad
 Relacionado con genes BRCA 1 Y 2

Tiene en cuenta
 Edad
 Familiares en primer grado con cáncer de mama
 Menarca temprano o menopausia tardía
 Hiperplasia atípica
 Exposición a estrógenos
 Densidad radiológica mamaria
 Radiación
 Carcinoma de la mama contralateral o endometrio
 Lactancia
 Hiperestrogenismo

Hay carcinomas:
 Esporádicos (relacionados con la exposición a hormonas)
 Hereditarios (asociados a mutaciones de la línea germinal).

Cáncer de mama esporádico:

 Mayormente en posmenopausia
 Estrógenos generan mutaciones o forman radicales libres (dañan ADN)
 Factores de Riesgo:
 Exposición a hormonas: Sexo, edad de menarca y menopausia, reproductividad, lactancia y
estrógenos exógenos.

CARCINOMA MAMARIO
 95% de neoplasias malignas: ADENOCARCINOMAS divididos en IN SITU / INVASIVOS.

CARCINOMA IN SITU:
Es una proliferación neoplásica limitada por la membrana basal. Será DUCTAL o LOBULILLAR según la
semejanza del espacio afectado con su estructura normal.

 Carcinoma ductal in situ: ¡CDIS EL MACS FREC!

Población clonal maligna de celulas limitadas x la membrana basal a los conductos y lobulillos.
Menos celulass mioepiteliales. Se extiende por conductos/lobulillos generando lesiones extensas.

Histologia – Tiene 5 subtipos arquitecturales:

 Comedocarcinoma:
 Láminas solidas de celulas pleomorfas.
 Núcleos atípicos hipercromaticos. Alta mitosis
 Áreas de necrosis central.
 Las membranas celulares se calcifican
 Hay fibrosis e inflamación crónica.
 ALTO GRADO

 No comedo: células monoformicas, menos mitosis, son de BAJO GRADO

 Sólido: llena los espacios afectados por completo
 Cribiforme: formas regulares, espacios intraepiteliales regulares
 Papilar: recubre tallos fibrovasculares, sin celulas mioepiteliales
 Micropapilar: protusiones bulbosas, sin eje fibrovascular. Forma patrones intraductales complejos.
 Los CARCINOMAS suelen tener una mezcla de patrones. (patrones mixtos)

 Enfermedad de Paget: Manifestación rara de cáncer de mama.

 Erupción eritematosa unilateral con costra escamosa.
 Prurito frecuente. Confundible con eccema. Da aspecto rugoso, rojizo, frecuentemente ulcerado
 Células malignas (de Paget) van desde los CDIS del sistema ductal por los senos galactóforos sin
cruzar la membrana basal.
 Células Paget en epidermis: grandes, citoplasma grande y claro, mucina, queratina.

 CDIS con microinvasión: Atraviesa membrana basal e infiltra estroma en no más de 0,1cm.
Frecuentemente asociada al comedocarcinoma.

 Carcinoma Lobulillar in situ: CLIS (20%)

 Siempre hallazgo incidental de biopsia. Bilateral frecuentemente. SIN calcificaciones o reacciones
estromales que produzcan densidades mamográficas.
 No forman masa palpable. Crecimiento expansivo del lobulillo
 Formados por celulas no cohesivas, núcleos ovales y nucléolo pequeño
 Hay celulas en anillo de sello (MUCINA+).

CARCINOMAS INVASIVOS

 Carcinoma invasivo infiltrante:

 Usualmente palpable. Asociado a MTS ganglionar axilar en el 50%.
 Si es grande, puede fijarse a pared del tórax o retraer piel.
 Si bloquea linfáticos por invasión, genera LINFEDEMA y engrosamiento cutáneo.

Clasificación molecular
 Luminal A:
 Es el grupo más amplio
 Cánceres RE y RP+ y HER2/neu negativos. Ki 67 bajo

 Luminal B:
 RE+ // HER2/neu + SON TRIPLE POSITIVOS
 Mayor grado y proliferación. Ki 67 más alto

 HER2 positivo
 RE- y sobreexpresan HER2/neu (x amplificación del ADN) Ki 57 alto
 Alta proliferación, poco diferenciados. Mucha MTS

 Similar al basal: Triple negativo

 No tienen RE, RP y HER2/neu
 No tienen marcadores típicos de células mioepiteliales (queratina basal, P-cadherina, p63)
o de células progenitoras (cq5 y 6).
  Estos carcinomas tienen como distinción ser de alto grado, muy proliferativos, agresivos.
MTS frecuente en vísceras y cerebro, mal pronóstico
 Ki67 el valor de corte para alto y bajo es 20-29%

 Carcinoma ductal invasivo:

 Son el 80% de los carcinomas.
 Firmes, duros con borde irregular.
 Corte: Produce sonido arenoso. Al corte con bisturí sensación de arenilla. Centro hay focos o estrías
de forma elástica, blanquecina.

Aspectos histológicos:
 Bien diferenciados: Forman túbulos. Núcleos redondos y pequeños. Pocas mitosis.
 Moderadamente diferenciados: Túbulos + Grupos celulares sólidos o células infiltrantes
aisladas. Mayor pleomorfismo nuclear. Algunas mitosis.
 Poco diferenciados: Invaden como nidos irregulares o láminas sólidas. Núcleos atípicos. Alta
mitosis y áreas de necrosis tumoral.

 Carcinoma lobulillar invasivo:

Densidad mamográfica. Bordes irregulares. Masa palpable.
Macro: firmes, duros, multicéntricos en la misma mama, mal delimitado
Micro:
 Patrón infiltrante difuso. Células tumorales infiltrantes no cohesivas, en fila india o láminas (hilera)
 No forma túbulos ni papilas
 Con células en anillo de sello y mínima desmoplásica. Células se disponen en anillo concéntrico alrededor
de los conductos normales.

Los BIEN y MODERADAMENTE diferenciados:

 Diploides
 Son RE+
 No sobre expresan HER2/neu

Los POCO diferenciados: Aneuploides, sin RE/RP, y SI sobreexpresan HER2/neu.

 Carcinoma medular:
 Tumor flexible, carnoso. Bien circunscripto
MO:
 Tiene láminas sólidas de células grandes con un núcleo pleomorfo vesiculoso (gran nucléolo) Alto
grado nuclear
 Muchas mitosis e infiltrado linfoplasmocitario marcado adentro y alrededor del tumor.
 Patrón sólido, bordes no infiltrantes
 Son POCO diferenciados.

 Carcinoma mucinoso (coloide):

 Tumor blando, parece gelatina gris-azulada
 Células tumorales en pequeños grupos con grandes lagos de mucina.
 Diploides +
 BIEN / MODERADAMENTE diferenciados
  20-50 diferenciación neuroendocrina
 Cúmulos de células tumorales invasivas en grupos de abundante mucina extracelular. Los depósitos
estan separados por delicados septos fibrosos.

 Carcinoma tubular:
 Son poco frecuentes
 Multifocales y bilaterales
 Formado exclusivamente por TUBULOS bien formados.
 El tumor contacta directo con el estroma
 Hay formaciones apócrinas típicas, con calcificaciones dentro de las luces.
 Todos son bien diferenciados.

 Carcinoma papilar invasivo:

 Se ve con más frecuencia en el CDIS.

CARCINOMA INFLAMATORI0: No es un tipo histológico especifico, sino que implica la invasión de los linfáticos
de la dermis por algún tipo de carcinoma mamario subyacente, dando aspecto engrosado, eritematosos,
rojizo de la piel superficial (piel de naranja). Suele ser de alto grado

Factores pronósticos y predictivos:

Los que tienen MTS a distancia (10%) o los carcinomas inflamatorios (<5%) son de pronostico desfavorable.
El resto es muy variable.

Se evalúa según factores pronósticos

 Carcinoma invasivo frente a enfermedad in situ
 MTS a distancia
 MTS ganglionar: FACTOR PRONÓSTICO MÁS IMPORTANTE PARA EL INVASIVO (si no hay MTS
distante)
 Tamaño del tumor
 Enfermedad localmente avanzada
 Carcinoma inflamatorio

FP predictivos menores
 Subtipo histológico
 Grado histológico
 Carcinomas bien diferenciados
 Receptores de estrógeno y progesterona
 HER2/neu
 Invasión linfovascular
 Tasa de proliferación
 Contenido de ADN
 Aneuploide
 Respuesta al tratamiento neoadyuvante
TUMORES ESTROMALES
Estroma intralobulillar: Da tumores bifásicos específicos de mama (fibroadenoma y tumor filoides).
Estroma interlobulillar: Origina tumores del TC de otras partes del cuerpo (lipomas o angiosarcomas)

 Fibroadenomas
 EL TUMOR BENIGNO DE MAMA MAS FRECUENTE. Tumor bifásico (componente estromal más
componente epitelial)
 Masa palpable + densidad o calcificación mamográfica
 Nódulos esféricos bien delimitados, móviles y son elásticos. Generalmente no sensibles al tacto

Macro:
 Blanco-gris. Sobresalen del tejido adyacente y tienen espacios tipo hendiduras.
 Tamaño variable.
 El epitelio del fibroadenoma responde a las hormonas, y cambia de tamaño en lactancia,
embarazo, etc.
Micro:
 Estroma delicado, celular y con frecuencia mixoide (parece intralobulillar normal)
 Epitelio: Rodeado por estroma o comprimido y distorsionado.

CITOLOGIA: 3 componente (triada diagnostica):

 células epiteliales
 fragmentos estromales
 núcleos desnudos

 Tumor Filoides-Phylloides
 Masa palpable. Comportamiento benigno, generalmente NO quístico.
 Tamaño variable, los más grandes tienen nódulos estromales cubiertos de epitelio, por lo que se
ven protrusiones bulbosas.
 Las proyecciones del estroma crean un patrón foliáceo

 Se diferencian del anterior en que tienen:

Más mitosis, proliferación estromal, celularidad con pleomorfismo y márgenes infiltrantes.

Tumores estromales malignos:

Son:
 Angiosarcoma
 Rabdomiosarcoma
 Liposarcoma
 Leiomiosarcoma
 Condrosacroma
 Osteosarcoma
MAMA MASCULINA
Ginecomastia:
 Uni o bilateral.
 Tumefacción subareolar tipo botón. Aumento de tamaño
 A la micro veo hiperplasia del epitelio y estroma ductal. Con células regulares, cilíndricas. No
suelen formar lobulillos.
 Es por desequilibrio hormonal entre estrógenos y andrógenos
Causas:
 Normales: Pubertad, edad avanzada, estrógeno exógeno
 Anormales: Cirrosis hepática
 Sustancias: OH, heroína, antirretrovírico, esteroide anabólico, psicoactivo.
 Síndrome Klinefelter (XXY)
 Asociación con NP testicular funcionante (Tumor de células de Leydig o de Sertoli).

Carcinoma:
Es infrecuente.
Factores de riesgo:
 Los mismos que mujer + Disfunción testicular.
 Ginecomastia NO es FR
Subtipos:
 Igual que mujeres
 Los PAPILARES son más comunes, y los LOBULILLARES menos frecuentes.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Se refiere a condiciones caracterizadas por proliferación de tejido placentario, velloso o trofoblastico.

MOLA HIDATIFORME
 Tumefacción quística de las vellosidades coriónicas, con proliferación trofoblástica variable.
 Aumentan el riesgo de enfermedad trofoblastica persistente (mola invasora) o coriocarcinoma.

 Hay 2 tipos de molas benignas NO invasivas

1. Mola completa: Fertilizacion de ovulo sin cromosomas
 Casi todas las vellosidades están agrandadas y edematosas.
 Hay hiperplasia difusa de trofoblastos.
 Los vasos y partes fetales son muy raros

2. Mola parcial: Fertilización de un ovulo por dos espermatozoides.

 La presencia de partes fetales es más común
 La proliferación trofoblastica es focal y menos marcada.
 Aumenta riesgo de enfermedad molar persistente
Macro:
 Masa friable.
 Tiene vellosidades edematosas tumefactas (hidrópicas) que forma como racimos quísticos, translúcidos,
de paredes finas.

MO:
Mola completa: Con casi todo el tejido vellositario afectado. Las vellosidades se agrandan, con forma
festoneada y cavitación central. En el sitio de implantación suele haber atipia y proliferación exuberante de
trofoblastos implantados.
Mola parcial: Aumentan vellosidades y trastornos de su arquitectura en solo una parte de las vellosidades.
Hay una proliferación trofoblástica moderada.

 MOLA INVASIVA
Es una mola que penetra o incluso PERFORA la pared uterina  hay invasión del miometrio por vellosidades
corionicas hidrópicas + proliferación del cito y sincitotrofoblasto.
MORFOLOGIA  lesión hemorrágica y erosiva + vesículas molares
Las vellosidades hidrópicas pueden producir embolias en lugares distantes.

CORIOCARCINOMA

Es una NEOPLASIA MALIGNA de células trofoblasticas

- 50% se origina en molas hidatififormes
- Aparecen en mujeres de edad gestacional.
- Invade rápido, con muchas MTS
- NO GESTACIONAL: Muy raro. A partir de células germinales en el ovario.

Morfología:
MACRO
 Tumor blando, carnoso de superficie irregular
 Crecimiento expansivo
 Grandes áreas pálidas de necrosis isquémica
 Focos de ablandamiento quístico
 Hemorragia extensa

MICRO
 NO produce vellosidades corionicas
 Está formado totalmente por una proliferación mixta de células
 Mitosis abundantes
 Invade miometrio, vasos sanguíneos y linfáticos
 Por su rápido crecimiento tiende a la hemorragia, necrosis isquémica e inflamación secundaria

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO (TTLP)

 Menos del 2% de las neoplasias trofoblásticas gestacionales
 Proliferación neoplásica de trofoblasto extravelloso
 Precedidos por embarazo normal (la mitad), aborto espontaneo o una mola hidatiforme
MO: Células trofoblasticas malignas (infiltran difusamente endometrio).
TRASTORNOS DEL EMBARAZO

TRASTORNO DEL EMBARAZO PRECOZ

 ABORTO ESPONTÁNEO
Pérdida antes de las 20 semanas
Causas: Fetales y maternas.
 Factores maternos:
 Falla la fase luteínica, DBT mal controlada, otros trastornos endócrinos no corregidos, anomalías
físicas del útero que impiden la correcta implantación
 Trastornos sistémicos que afectan la vascularización materna
 Infecciones bacterianas o víricas.
 Factores fetales: Anomalías cromosómicas, aneuploidía, poliploídia y translocaciones

 EMBARAZO ECTOPICO
Implantación del feto fuera del útero. Mayormente, Trompas de Falopio (90%)

Alta predisposición:
 EPI previa con cicatrización de la trompa
 Fibrosis peritubárica y adherencias: Apendicitis, endometriosis y cirugía previa.
 Las trompas también pueden ser normales.
 DIU anticonceptivos
El saco embrionario (vellosidades coriónicas inmaduras) se implanta en la trompa. El trofoblasto y las
vellosidades invaden. Distienden y rompen porque no hay decidualizacion normal en trompa, generando
hemorragia masiva.
 URGENCIA MEDICA porque da shock hemorrágico y abdomen agudo
Biopsia de endometrio: Con cambios deciduales o no, pero SIN vellosidades coriónicas ni indicios de un
lecho de implantación.

TRASTORNOS DEL EMBARAZO TARDIO

En el 3er trimestre, suelen ser trastornos placentarios.
 Puede cortarse flujo sanguíneo del cordón por nudos o compresión, matando al feto.
 Infecciones ascendentes que afectan membranas corioamniónicas.
 Desprendimiento placentario
 Mala perfusión uteroplacentaria por mala implantación o desarrollo placentario, o enfermedad vascular
materna.

 PLACENTAS GEMELARES
Embarazo gemelar. Fertilización de 2 óvulos (dicigóticos) o división del ovulo fertilizado (monocigótico).
Hay tres tipos de placentas gemelares:
 Dicoriónica diamniótica
 Monocoriónica diamniótica
 Monocoriónica monoamniótica

Complicación de placenta monocoriónica:

 SINDROME DE TRANSFUSION GEMELO-GEMELAR: Todas las placentas monocoriónicas tienen
anastomosis vasculares, conectando la circulación de los gemelos. Si hay un cortocircuito, se
desequilibra el flujo y no les llega la misma cantidad de sangre a los bebes.

 ANOMALIAS DE LA IMPLANTACION PLACENTARIA

Placenta previa: Implantación en segmento uterino inferior o cérvix. Cubre OCI.
Placenta accreta: Ausencia parcial o total de la decidua. Adherencia de las vellosidades directamente al
miometrio, y no puede separarse luego.

 INFECCIONES PLACENTARIAS
1) Ascendente, por el canal de parto.
2) Infección hematógena (transplacentaria).

Las ascendentes son más comunes, generalmente bacterianas. La infección de las membranas las puede
romper, y generar parto pretérmino.
Menos frecuente diseminación hematógena hacia placenta. Infecciones típicas que afectan la placenta
(TORCH)

 PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
Preclamsia
Hay una disfunción endotelial difusa y generalizada en la madre.
 Se genera VC que da HT. Aumenta la Pm vascular y da edema y proteinuria.
 Algunas presentan convulsiones: eclampsia.

La disfunción endotelial sistémica también genera:

 Hipercoagulabilidad
 IRA
 Edema pulmonar.
El 10% (preeclampsia grave) hacen SINDROME HELLP: Hemolisis, aumento de enzimas hepáticas, plaquetas
bajas.

Morfología:
Al MO la placenta muestra mala perfusión, isquemia y lesión vascular
1) Hay más infartos placentarios y son más grandes
2) Hay más hematomas retroplacentarios
3) Vasos deciduales reflejan la implantación anormal. Puede haber trombosis, necrosis fibrinoide o
depósito de lípidos dentro de la íntima.