3.

Encfalo

2.6

2.5 16.6 0.1

Laringe Trquea, bronquios y pulmn Mama

0.4 7.7 15.0 9.2 5.8 8.4 2.2 5.5 13.9 4.6

8.6 Hgado y vas biliares intrahepticas 5.6 Pncreas 10.4 Estmago 3.5 Vas urinarias 17.1 Prstata Ovarios 5.0
Cuello del tero Colon

7.0 4.0 16.0

La distribucin es para cada sexo

Leucemia Linfoma no Hodgkin Otros

5.8 3.0 15.9

Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.

En el 10% de los casos restantes el cncer tiene su origen en los acinos glandulares y se le llama CARCINOMA LOBULILLAR

Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferacin acelerada desordenada e incontrolada de clulas que tapizan el interior de los conductos CARCINOMA DUCTAL

BCRA 2 C 13q
Autosomico dominante

BCRA 1 C 17q

 17q21.

Supresor

tumoral. Regulador de la transcripcin. Riesgo de ca ma 85%, 60% ca ovario Edad ms joven. Otros tumores: prstata, coln y pncreas.

Gen autosmico dominante. 13q12.3. Supresor tumoral. Regulacin de la transcripcin. 60 80% de riesgo. 10-20% ca ovario 50 aos. Otros: prstata, pncreas, estmago, melanoma y coln. Asociado a cncer de mama en varones.

BCRAA1
+ actividad proliferativa cel

BCRA2
Fenotipo heterogeneo: No muestran altogrado ni act prolif ni aneuploidias Originan tumores tubulares, lobulillares CLIS e hiperplasia atpica lobular

+mitosis

Ca medular y aneupploides + IL estroma

- CDIS, ca tubular, lobulillar

SINDROME
Sndrome de Li-Fraumeni

CARACTERISTICAS
Mutacin en p53; relacin con sarcomas de tejidos blandos, osteosarcomas, tumores enceflicos, leucemia y carcinomas adrenocroticales El 77% de las enfermas tiene cncer de mama

Menor edad

Ataxia- telangiectasia Antecedentes

Transtorno autosmico recesivo caracterizado por telangiectasias oculocutneas, cerebelosa, deficiencia inmunolgica, y familiares: caataxia mama, ca ovario elevada predisposicin a leucemias, linfomas y cncer de mama

Asociacin con Enfermedad de Cowden

hereditarios

enfermedades y ca extramamarios Sndrome de hartmatomas mltiples por mutacin en 10q22-23.

incluye: lesiones mucocutaneas, tum de tiroides, plipos del colon, leiomiomas uterinos El 29% de las enfermas sufre cncer de mama Transtorno autosmico dominante caracterizado por plipos hamartomatosos, mculas pigmentadas en mucosas, labios dedos y ortejos Variante del cncer de colon hereditario no polipsico vinculado con lesiones cutneas y un riesgo de cncer de mama elevado.posmenopausicas

Sindrome de PeutzJeghers

Sndrome de Muir-Torre

Edad

progesterona

Estrgenos: estimulan el crec de los conductos mamarios Estrgenos Lesin y mamaria no proliferativa

No incrementan el riesgo
Raza Ovariectomia bilateral

Ectasia ductal, adenosis fibroadenoma, mastitis

Lesiones proliferativas: incrementan del riesgo relativo

Antecedente ca mama Menopausia

Enf mamaria previa

Menarqua

Hiperplasias atpicas Reduce el riesgo Antes 11 aos en 50% cuando se realiza antes de Nuliparidad M. A los 55 o mas: +riesgo los 50 aos estimula Progesterona: el desarrollo del sist lobulillar

PoM: >riesgo x la produccin de Estrgenos y Edad progesterona estrogenos en la grasa

Paridad y 1 embarazo

Ovariectomia PrM: <riesgo x las alteraciones del Raza bilateral balance E_P q perturban el ciclo

THS

Radiaciones

Antecedente ca mama

Menopausia

Anticonceptivos

Dieta

+riesgo relativo en mujeres que + Nuliparas Enf mamaria iniciaron THS estrgenos la toma desp poco +riesgo, despues (5-de Menarqua + previa 1con embarazo de los 35 la menarqua 10aos) aosy antes 25, manteniendola x1 tiemp sup a 5 a

Lactancia

Obesidad

Intraductal Ca no invasivo Lobulillar

Ductal
TUMORES EPITELIALES Ca invasivo Ductal c/intra Lobulillar Mucinoso Enf Paget Medular

Papilar Tubular Adenoidoquistico Secretor juvenil Apocrino

TUMORES MIXTOS EPITELIALES Y CONJUNTIVOS

Tum filodes

Carcinosarcoma

Proliferacin epitelial irregular y atpica con ncleos hipercromticos y figuras de mitosis.

La proliferacin puede adoptar la forma de masas slidas o adenomatosas El carcinoma lobulillar multicntrico y bilateral. especialmente puede ser

CLIS: CDIS:

se encuentra en los conductos. formado localizado por acinos distendidos y ocupados por clulas uniformes, completamente Su evolucin natural es hacia la transformacin invasiva. redondeadas y de tamao relativamente pequeo

Histolgicamente, las clulas son irregulares, con ncleos grandes, hipercromticos y de lmites poco netos, nuclolos muy evidentes y numerosas mitosis

Infiltracin ms o menos amplia la estroma Es tpica de esta neoplasia la de existencia desubyacente, regueros constituida por clulas redondeadas u ovales, con citoplasma monocelulares (en fila india) paralelos o radiales claro y ncleos hipercromticos, y moderada actividad Suele observarse la presencia de clulas en anillo de sello mittica. debido a su contenido en mucina.

Coloide: presenta formacin masiva de moco Su origen es con gran probabilidad ductal

Estroma escasa con infiltracin linfocitaria. No hipercromatismo marcado ni aumento de los ncleos. Las mitosis suelen ser numerosas.

La proliferacin papilar es anloga a la existencia en el papiloma ductal, pero las clulas tumorales muestran los caracteres propios de malignidad: HC, P, +M. La infiltracin directa de la estroma es frecuente y constituye el punto de partida de la proliferacin papilar

Poco frecuente, se caracteriza por la presencia de tbulos que crecen infiltrando una estroma densa, pobremente celular.

Cribiforme Es un tumor raro, que, a pesar de originarse en los conductos mamarios, tiene un pronstico mejor que un carcinoma ductal infiltrante.

Clulas plidas a la tincin Actividad secretoria semejante al embarazo y lactancia + edad juvenil. Pronostico favorable

Clulas con abundante citoplasma eosinfilo como las cels apocrinas

1. 2. 3. 4.

Pueden observarse en ca tambien reconocidos como ca ductales invasivos llamados Tipo escamoso Tipo espinocelular Tipo seo y cartilaginoso Tipo mixto

 Teorias Egrosamiento 1.

2.

3.

del pezn y areola acompaado de prurito y erosiones eccematicas hmedas y costras Enfermedad se origina el la piel del pezon y areola y desp penetra en la mama Las cels neoplasicas tienen origen intraductal y ascienden por los canaliculos terminales hasta el pezon Mixta

Rpido crecimiento. Benigno Epitelio cbico o columnar aplanado formado x 1 sola capa y otro componente mesenquimatoso con estroma formada x material fibroso

Tumor mamario Retraccin del pezn Piel de naranja Mastodinia lcera del pezn Deformidad de la mama Telorragia Adenopata axilar lcera de la piel

Maniobra de flexin delantera Auchinclons Mamas se separan x completo de la pared toracica

mamas Existe tumor produce asmetria Contorno de ambas Desviacin, aplanamiento, retraccio o secrecin Aumento vascularizacion Enrojecimiento Edema x bloqueo de linfaticos subdermicos

 Tumor Regin

supraclavicular y axilar, con yema de los dedos 1. Ganglios: Tamao tumoral determinar: existencia, nmero, consistencia y 2. movilidad Forma 3. Delimitacin (bordes) 4. Consistencia 5. Grado de movilidad 6. Sensibilidad al dolor 7. Situacin 8. Fenmenos inflamatorios Mama: posicin supina, elevar el hombro del lado que se va a examinar y colocar 1 almohada

MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

 Se realiza en 2 proyecciones: craneocaudal y mediolateral Exploracin que utilizade rayos X de baja potencia para oblicua + mediolateral perfil

localizar zonas anormales en la mama es una de las mejores tcnicas para detectar el cncer de mama en sus primeras fase Fcil aplicacin , ambulatorio, indoloro y de bajo costo

Control o rastreo de mujeres asintomaticas

Asoc Americ de Cancer 19992001 Soc Espaola de G-O 40: anual, EFA, AEM mamografia 35-39: 1 mamografa 20-39: Efc/3 y AEM 40-49: 1 mamografa c/1-2a Parientes 1 PrM: 10 aos antes de 50-70: 1 mamografa la edad en que fue detectadoc/ao el ca

Control de mujeres sintomaticas

Realizar cuando aparecen sintoma o signos de sospecha de patologa mamaria

1. 2. 3.

4. 5.

Pezn y areola Piel Capa adiposa anterior con los ligamentos de Cooper y crestas de Naboth Estructura glandular rea grasa retroareolar

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES MAMOGRFICAS BIRADS Categora 4 0 Categora 2 1 3 Categora 5 Incompleta. Necesidad de evaluacin adicional Sospechosa Negativa. sugestiva Hallazgos Normal benignos. probablemente de anormalidad. No evidencia benignos. Se aconseja de Control malignidad biopsia tras 6 meses Altamente de malignidad. Precisa intervencin

Puncin en el quiste para vaciarlos y hacer estudio citolgico y a la ves se insufla aire en la misma proporcin volviendo a practicar una mamografa para observar contenido endocavitario

Canaliza e inyecta sustancia de contraste para visualizar imgenes de stop, de falta de replecin o dilataciones de los CG Secrecin anmala del pezn: Ectasia ductal Enf fibroqustica Papiloma (ca) intraductal

Complemento

Caracteriza malignasbenignas

Diferencia til p proc masas quisticas intervencionistas y slidas

Dx de quistes de mama y estudiar sus caracteristicas Mamas densas (-40aos) y en displasias fibrosas Dirigir puncin o biopsia Localizacion preoperatoria de las lesiones a extirpar Mamas con protesis de silicona (densa a rayos x) Mamas pequeas o muy sensibles Mujeres operadas Dx diferencial entre lesiones benignas o malignas

Es de utilidad en: Extensin local Deteccin de ca mamario clinicamente oculto y otros metodos dx negativos Estudio de la mama con protesis El ca mama capta con rapidez el contraste Control de la tumoracin (gadolinio DPTA) intravenoso paramagntico mamaria en tx QT loel que permite su diferenciacin con otras adyuvante lesiones

Se inyecta un radiofarmaco tecnecio 99m En la vena cubital del brazo opuesto donde se localiza la lesin Gran densidad mamaria en la El frmaco es absorbido por el tumor primario y los mamografa ganglios afectados Cambio en la estructura inducida por el tx Mamas con protesis Sospecha de enfermedad multifocal Control tras QTA Evaluacin de ganglios axilares

Mamas con implantes o cambios mamarios inducidos por la Tep, empleando como ciruga trazador la Para identificar ganglios fluordesoxiglucosa F18 o axilares y de la cadena FDG, permite detectar mamaria interna recidivas locorregionales y Metstasis recidivas /metstasis a Control de la respuesta al tx distancia para detectar la respuesta de tumor residual

Se realiza en quirfano y con anestesia local

Colocacin de un referente o marcador de la zona a biopsar Pequea insicin y extirpar toda la zona sospechosa Comprobacin radiolgica

b) a) BIOPSIA MAMARIA POR ECOGRAFA ESTEREOTAXIA

Aguja tru-cut Aguja fina p/obtener para material Lesiones Gran densidad aspiracin intraqusticas y 2cm mamaria longitud estudio y 2mm citologico dimetro Dispositivo Mamografia: vacuum microcalcificaciones, asissted ndulos<1cm biopsy

Continuidad

Se extiende a la piel y a la fascia pectoral subyacente

Linftica
DRENAJE AXILA Mamarios externos 1-2 Interpectoral Rotter 1-2 Escapular 5-6 Central 12 Mamario interno 8 Vena axilar 10 Hematogena Subclaviculares 3-4

DRENAJE TORACICO

Tx

T0

Nx

La afeccin no es valorable
Sin evidencia de tumor

Tumor primario no puede valorarse

GANGLIOS

TUMOR

N0 Tis N1 T1 N2

No se palpan G axilares Carcinoma in situ G axilares homolaterales mviles Tumor de 2cm o menor axilares homolaterales fijos uno a otro o a T1a G Tumor de 0.5 o menos
T1b estructuras Mas de 0.5 vecinas a 1cm T1c Mas de 1cm a 2cm

N3 T2
T3 T4

Afectacin dede la 2 cadena Tumor de mas a 5cm ganglionar mamaria interna

Tumos de mas de 5cm T cualquier tamao con afeccin de la pared costal (MIC, SA xP) o piel METASTASIS

Mx

T4a
T4b

Afectacin de la pared costal

M0

Edema o ulceracin de la piel de la mama o ndulos Ausencia de metastasis cutneos T4a+T4b

No puede valorarse

M1 T4c
T4d

Metastasis a distancia

Carcinoma inflamatorio

Pt1 mic pN pNx pN0 pN1 pN1a pN1b

Carcinoma microinvasor Para su valoracion exresis del nivel 1 axilar de Berg mnimo 10 ganglios No puede valorarse, no han sido extirpados No hay afeccin ganglionar metastasica Ganglios metastasicos mviles Micrometastasis -0.2cm Afeccin ganglionar >0.2cm pN1b1 Metastasis en 1-3 g no superiores a2cm pN1b2 Metastasis en 4 o mas ganglios no superiores a 2cm pN1b3 Rotura de la capsula ganglionar. G no superiores a 2cm pN1b4 Afectacin ganglionar con diametro superio a 2 cm

pN2 pN3

Afectacin metastasica . G fijos entre si o a estructuras Afectacin de la cadena mamaria interna

ESTADIO II ESTADIO O: carcinoma in situ Tamao: entre 2 y 5 cm. Tamao: no definido. Afectacin ganglionar: no o poco Afectacin ganglionar: no. extensa. Metstasis a distancia: no. ESTADIO MetstasisIV a distancia: no. No penetra la membrana basal. Tamao: cualquiera Afectacin ganglionar: cualquiera. Metstasis a distancia: s. ESTADIO III Tamao: mayor de 5 cm o afectacin de la ESTADIO I piel o musculatura de la pared torcica. Tamao: inferiorpoco o igual a 2 cm. Afectacin ganglionar: o muy extensa. A Afectacin ganglionar: no. veces se extiende fuera de la axila. Metstasis a distancia: Metstasis a distancia: no.. no.

TUMOR PALPABLE

LESIONES NO PALPABLES

SECRECION ANORMAL POR EL PEZN

ENFERMEDAD DISEMINADA

TUMOR PALPABLE Historia clnica. Exploracin fsica.

Mamografa.
Ecografa Biopsia percutnea con aguja gruesa guiada por tcnica de imagen, estereotaxia o ecografa.

LESIONES NO PALPABLES

HC, EF, mamografa y ecografa constituyen el protocolo bsico. Biopsia percutnea con aguja gruesa dirigida por estereotaxia o ecografa. Extirpacin quirrgica de toda la lesin, previa colocacin por el radilogo de un referente o marcador que indique al cirujano donde se encuentra la lesin y el tejido que se debe extirpar. Control o tratamiento de la paciente segn el resultado de la biopsia

SECRECION ANORMAL POR EL PEZN

Protocolo bsico Citologa de la secrecin.

Galactografa, particularmente si la citologa es atpica o sospechosa de malignidad Extirpacin de la zona proliferativa para estudio histolgico.

ENFERMEDAD DISEMINADA Lugares donde con mayor frecuencia se producen las metstasis: hgado, pulmn y esqueleto. TC PET

Tamao tumoral

Metstasis

Grado del tumor

Tipo histologico

Receptores hormonales

Medidas de proliferacin

Factores de crecimiento

Genes de supresin tumoral

Dx precoz de recidivas:CEA y CA15.3

Se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales con grado variable de atipias, que crecen dentro del sistema galactofrico, con ausencia de invasin de la estroma. No es visible al examen macroscpico, pero en algunos casos El carcinoma ductal ina situ es, por tanto, que una puede lesin puede dar origen una masa palpable preinvasiva que necrtico. puede transformarse en un cncer contener material invasor, pero siempre es as. Raramente es no multifocal

Con el empleo de la mamografa la incidencia CDIS a aumentado

Se incrementa en la edad hasta los 70 aos y a partir de entonces se mantiene sin modificaciones

CDIS asintomtico

Masa clnicamente palpable

Telorragia

Biopsia y estudio histolgico del tejido

Puncin con aguja gruesa dirigida x estereotaxia

Dx de sospecha se realiza x mamogarfa

Mastectomia

Tx agresivo, ya que un porcentaje de estas lesiones, no evolucionar nunca a cnceres invasores

Lumpectoma + RT

Disminuye el porcentaje de recidivas locales, pero en la supervivencia total no hubo diferencias significativa Indicada para el tx de las recidivas o cuando existen contraindicaciones para la aplicacin de radioterapia

Lumpectoma

Tx de eleccin en la mayora de los casos.

Tamao tumoral

Indice menor 3 Tumor de 15 mm o menos Mrgenes de 10 mm o ms Caracteres histopatolgicos de no alto grado Sin necrosis y grado nuclear 1o2

Anchura de margenes libre de enfermedad

Caracteristicas microscopicas: Grado tumoral Necrosis Grado nuclear

Indice de 3 o 4 basta la lumpectoma sola Indice de 5 o ms debe realizarse lumpectoma +radiacin

Edad

Receptores hormonales

Edo axila
Localizacin tumoral TNM

Tilectoma o escisin simple consiste en la extirpacin del tumor sin mrgenes sanos de seguridad.

Mastectoma segmentaria o segmentectoma mamaria: consiste en la extirpacin junto al tumor de una amplia zona de tejido sano.

Escisin de un cuadrante completo de la mama, junto con un huso de piel sobre el tumor y la fascia pectoral superficial adyacente.

Extirpacin de la glndula mamaria con el tejido cutneo adiposo que la envuelve.

Mediante una incisin transversa se extirpan : Mama Fascia del pectoral mayor Tejido celuloadiposo interpectoral que la envuelve, con sus formaciones ganglionares y los Ganglios de la axila.

Es semejante a la anterior, pero en esta intervencin se extirpa tambin el msculo pectoral menor.

Consistente en la exresis de: Toda la mama junto con una amplia zona de piel Ambos msculos pectorales Contenido celulo-adiposo de la axila, siguiendo el trayecto de la vena.

A la tcnica anterior se agrega la exresis de los ganglios de la cadena mamaria interna.

Tamao del tumor no debe superar los 5 cm de dimetro. Tamao de la mama. En mamas pequeas; debe existir una cierta relacin entre el tamao del tumor y el tamao del pecho. Localizacin del tumor. En tumores de localizacin central puede ser necesario extirpar parte de la areola y el pezn. Los tumores multicntricos no son buenos candidatos para ciruga conservadora Los tumores que se asocian con extensa participacin de carcinoma ductal in situ tampoco son buenos candidatos para practicar ciruga conservadora por la dificultad de conocer con exactitud la afectacin de los mrgenes.

En los casos que no renen las condiciones anteriores

En estos estadios inciales, tras la mastectoma total no es necesaria la radiacin. Slo en los casos en que el tumor se halle adherido al msculo pectoral mayor ser necesaria su extirpacin.

que drenan la mama y que, se han dividido en tres niveles, utiliza para establecer la estadificacin y el pronstico conocidos como niveles de Berg. de la enfermedad, as como para el control regional y Nivel 1: localizados lateralmente o por para determinar la conveniencia o no de la teraputica debajo del borde inferiorquimioterapia del msculo adyuvante, y hormonal.
pectoral menor Grupo 3: Grupo 1:grupo grupo Grupo 5: 6: 2: grupo Grupo 4: grupo escapular (posterior Gpo Vde axilar la vena mamario subclavicular interpectoral externo central oaxilar subescapular (lateral) (anterior (Rotters) (apical) o pectoral Puede producir Gpo Mamaria externa

La linfadenectoma pretende extraer los ganglios linfticos La diseccin axilar, ms que como recurso teraputico, se

linfedema, parestesias disminucin de la Nivel 2: localizados superficial o movilidad del brazo.

profundo al msculo pectoral menor Gpo central Gpo interpectoral Nivel 3: situados medial o por encima del borde superior del pectoral menor Gpo supraclavicular

incluso

TRATAMIENTO

QT NEOADYUVANTE (3 o 4 ciclos)

QX

RT + QT

Reduccin masa tumoral favoreciendo la extirpacin qx

Mastectoma radical tipo Madden, conservando el msculo pectoral + linfadenectoma axilar.

Pueden disminuirse las recidivas y mejorar la supervivencia libre de enfermedad

El crecimiento y funcin de las clulas neoplsicas, que contienen receptores, pueden ser regulados por medio Competitiva hormonal.
Actualmente se determinan los RE, RP, RT
Activa

La accin de la hormonoterapia depende no slo de la presencia o no de receptores, sino tambin de su cantidad y de la presencia de uno o varios de ellos Supresiva Se utiliza como factor teraputicos y pronsticos

: mejora a las pacientes porque suprime la fente ms importante de formacin de estrgenos y, al disminuir stos, se deprime la produccin hipofisaria de prolactina.

H. supresiva

Son capaces de actuar como agentes antitumorales por su accin a nivel celular, por su interaccin con otras hormonas y por mecanismo inmunitario.

Acetato de medroxiprogesterona, 500 mg/da como dosis de ataque por va oral o IM, para continuar despus con 500 mg dos veces por semana.

H. activa

Su accin es bloquear la unin del estradiol con los receptores para estrgenos en las clulas tumorales.

SERM Tamoxifeno Toremifeno Droloxifeno Raloxifeno.

H.competitiva

El tamoxifeno disminuye tambin significativamente las recidivas y la mortalidad en las mujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos Duracin: 5 aos.

Complicaciones: aparicin de trombosis venosas profundas y aparicin de cataratas Ms frecuentemente, en mujeres premenopusicas, pueden aparecer sofocos, alteraciones en las menstruacin y sequedad vaginal.

Los anlogos de la GnRH pueden producir una castracin mdica reversible que resulta beneficiosa en mujeres premenopusicas con carcinoma de mama.
El empleo de los anlogos de la GnRH en inyectables depsito, que ejercen una accin pro-longada y continua, se ha demostrado eficaz como tratamiento adyuvante en mujeres premenopusicas; no obstante, en la actualidad su empleo est poco extendido.

La aromatasa es una enzima necesaria para la transformacin de andrgenos en estrgenos. Los agentes que inhiben esta enzima disminuyen la concentracin de estrgenos no slo a nivel perifrico, sino tambin a nivel celular en el seno del tumor.
Anastrazol y el letrozole estos agentes slo se emplean en la posmenopausia. Su principal indicacin es en la enfermedad metastsica, asociados al tamoxifeno

CMF

CICLOFOSFAMIDA: 100mg/m2 al da, VO x 14d METOTREXATO: 40mg/m2 al da, IV x 8d FLUORURACILO: 600mg/m2 al da IV x 8d CADA 28 DIAS DURANTE 6 MESES

AC

CICLOFOSFAMIDA: 600mg/m2 al da IV DOXORRUBICINA: 60mg/m2 al da IV CADA 21 DIAS, 4 DOSIS

CAF

CICLOFOSFAMIDA: 100mg/m2 al da, VO x 14d DOXORRUBICINA: 30mg/2 al da IV x 8d CADA 28 DIAS, 6 MESES

ACPACLITAXEL

AC, 4 veces PACLITAXEL: 175mg/m2, 3hrs de infusin endovenosa, 20mg/da CADA 21 DIAS, 4 DOSIS

La finalidad es mejorar los sntomas y la calidad de vida, ya que la curacin no es posible.

Los frmacos ms empleados son las antraciclinas, la ciclofosfamida, el 5-fIuoruracilo, los alcaloides de la vinca y los lxanos.

Indicaciones de la radiacin de la pared costal tras la mastectoma las siguientes Tumores superiores a 5 cm. Mrgenes de la pieza quirrgica afectados. Cuatro o ms ganglios axilares afectados. Tumores fijos a la pared costal. En mujeres premenopusicas con afectacin de 1 a 3 ganglios axilares