ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - 59059 - ENTREGA N° 1

Institución Educativa: N°81026 - "ANDRES AVELINO CACERES" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: 5° B Código Modular: 0366310 Fecha: 08-04-2022 Horario de Reparto: 9:00 a 12:00 M.
DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD PROVINCIA: TRUJILLO DISTRITO: VICTOR LARCO HERRERA CENTRO POBLADO: VISTA ALEGRE

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS PROTEINA DE ORIGEN
LÁCTEOS CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
ANIMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DE Hojuelas de
FIRMA o HUELLA DIGITAL Leche Entera Conserva de Conserva de Aceite
Nº LA ALUMNA y/o ALUMNO O (*) NÚMERO DE CELULAR Evaporada x Pescado en bofe de res x
Fideos x Arroz x Arroz x Avena con
vegetal x
Azúcar x OBSERVACIONES
USUARIO 500g 500 g 250g Kiwicha x 500 g
400g Aceite x 170g 170g 200 ml
MADRE/PADRE/APODERADO DNI 250g

(03 Und) (06 Und) (02 Und) (01 Und) (01 (01 Und) (03 Und) (01 Und) (01 Und)
Und)

1
ALCANTARA RAMOS, RAMOS DIEGUEZ, FLOR 41887756 998352022
JOAQUIN FERNANDO ANGÉLICA

2
ASTO REYNA, LEIDY ASTO PALACIOS, CESAR 43330524 629310581
JUDITH

AVALOS CARHUATANTA, CARHUATANTA CASTILLO,

3
STEFANO MANUEL RUBILA 46310275 949876992

BOCANEGRA LAVADO,
4 BOCANEGRA REYES, RICHARD 17863333 952352003
MABEL SILVANA

5
BURGOS LLAJARUNA, LLAJARUNA LIÑAN, LILIANA 46719172 939644181
ANTONI JONAS PATRONILA

6
CABRERA GARCÍA, GARCÍA FERNANDEZ, LINA 41130436 991495394
RODRIGO DEL PIERO MARIBEL

CALDERÓN COTRINA, COTRINA IBAÑEZ, ROXANA

7 18216245 977888932
JUNIOR DAVID DEL PILAR

8
CALDERÓN SAGASTEGUI, CALDERÓN VILCA, MAXIMO 47097969 977559670
ANTONELLA ANGELY MANUEL

9
CASANOVA BERMUDEZ, BERMUDEZ AMADOR, RITA 80526834 999071966
LUISA FERNANDA

CASTILLO MORQUENCHO ESPINOZA,

10 MORQUENCHO, JUAN 41156569 937583654
MARITZA JANET
DE DIOS SMITH

CORTEZ GUIMARAY, GUIMARAY MENDOZA,

11 9729524 965492656
ANGHELYNE LOUANA ROXANA JAQUELINE

12
DIESTRA MORENO, MORENO CABEZA, BASTI 70253223 956115334
OWEN ANDRE CARITO

13
ESPINOZA URQUIAGA, URQUIAGA LOZADA, VANESSA 42235428 932971815
VALERIA RAPHAELLA LIZETH

HUAMAN ROMERO, ROMERO QUISPE, DORIS

14
LOUISIANA JOHANA MADELEINE 18101857 990480707
 ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - 59059 - ENTREGA N° 1
Institución Educativa: N°81026 - "ANDRES AVELINO CACERES" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: 5° B Código Modular: 0366310 Fecha: 08-04-2022 Horario de Reparto: 9:00 a 12:00 M.
DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD PROVINCIA: TRUJILLO DISTRITO: VICTOR LARCO HERRERA CENTRO POBLADO: VISTA ALEGRE

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS PROTEINA DE ORIGEN
LÁCTEOS CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
ANIMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DE Hojuelas de
FIRMA o HUELLA DIGITAL Leche Entera Conserva de Conserva de Aceite
Nº LA ALUMNA y/o ALUMNO O (*) NÚMERO DE CELULAR Evaporada x Pescado en bofe de res x
Fideos x Arroz x Arroz x Avena con
vegetal x
Azúcar x OBSERVACIONES
USUARIO 500g 500 g 250g Kiwicha x 500 g
400g Aceite x 170g 170g 200 ml
MADRE/PADRE/APODERADO DNI 250g

(03 Und) (06 Und) (02 Und) (01 Und) (01 (01 Und) (03 Und) (01 Und) (01 Und)
Und)

15
LAIZA VILLACORTA, LAIZA CRUZ, ORLANDO 18206416 996797718
RODRIGO ESAÚ NICOLAS

16
LEÓN SAGASTEGUI, LEÓN DAVALOS, PEPE 18067812 969394823
FABIO IGNACIO EUSEBIO

LEZAMA VELASQUEZ, LEZAMA CASTILLO, RICARDO

17
YULIANA LARIZA ARTURO 18126533 949743818

MARIÑOS EGUSQUIZA,
18 EGUSQUIZA ESTRADA, CANDY 42113703 952224287
MARÍA MERCEDES

19
MEZA JULCAMORO, MEZA CHAVEZ, ESTEFANY 46596108 960514210
MAYRIN GERMAYORI

PALACIOS LLAJARUNA,
LLAJARUNA SALVATIERRA, 94132390 934866820
20 ABEL DAYIRO LUZ
FERNANDO

QUEZADA CAMACHO,
21 CAMACHO CANO, DELCY 46056889 930864917
LEONELA JANETT

22
RABINES YBAÑEZ, ELVIN YBAÑEZ VILLARREAL, FANY 18205674 910975380
EDISON JANET

23
RODRIGUEZ VILLARRUEL, VILLARUEL VENTURA, RUBY 76378172 945611543
MARIANA STEPHANIA FABIOLA

24
RUIZ SUAREZ, JORDAN SUAREZ GARCÍA, MARIBEL 41592633 949922431
JOSÉ

SANDOVAL ÁVILA, AVILA RODRIGUEZ, LESLY

25 40406437 978793220
DAYLIN ANABEL ROCÍO

26
SOLAR PAREDES, AARON SOLAR ARROYO, LUIS 72724629 916248387
MISAEL FERNANDO

27
TRONCOS FIESTAS, LESLI FIESTAS RAMIREZ, GERALDINE 42466414 948912400
NATHANIEL JULIANA

URQUIZA VILLANUEVA, VILLANUEVA MARQUINA,

28
SANTIAGO ALEJANDRO DIANA 45051518 980484357
 ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - 59059 - ENTREGA N° 1
Institución Educativa: N°81026 - "ANDRES AVELINO CACERES" Nivel: PRIMARIA Grado/Sección: 5° B Código Modular: 0366310 Fecha: 08-04-2022 Horario de Reparto: 9:00 a 12:00 M.
DEPARTAMENTO: LA LIBERTAD PROVINCIA: TRUJILLO DISTRITO: VICTOR LARCO HERRERA CENTRO POBLADO: VISTA ALEGRE

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS PROTEINA DE ORIGEN
LÁCTEOS CEREALES HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
ANIMAL
NOMBRES Y APELLIDOS DE Hojuelas de
FIRMA o HUELLA DIGITAL Leche Entera Conserva de Conserva de Aceite
Nº LA ALUMNA y/o ALUMNO O (*) NÚMERO DE CELULAR Evaporada x Pescado en bofe de res x
Fideos x Arroz x Arroz x Avena con
vegetal x
Azúcar x OBSERVACIONES
USUARIO 500g 500 g 250g Kiwicha x 500 g
400g Aceite x 170g 170g 200 ml
MADRE/PADRE/APODERADO DNI 250g

(03 Und) (06 Und) (02 Und) (01 Und) (01 (01 Und) (03 Und) (01 Und) (01 Und)
Und)

VALDERRAMA
29 MARTINEZ, CAMILA MARTINEZ PEÑA, EULALIA 44017779 937258495
VALERIA RICARDINA

30
VALLE VINCES, JANNETH VINCES MEDINA, LUCIA 48292509 981892094
MILAGROS JAZMINNE

VILLANUEVA ASTO,
31
DAYECO SLY ASTO CASIHUALPA, ELIZABETH 45336894 977108957

VILLANUEVA CUEVAS,
32 CUEVAS SANDOVAL, MARIA 978217 968851734
KAORY YASÚ

33

34

35

TOTAL
(*) Colocar huella digital en caso no pueda firmar la madre o padre de familia o apoderada/o de las/los usuarias/os.
(**) De acuerdo al Anexo 2 del Protocolo para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

Sra. CHOCHITA RIOS VASQUEZ - DNI N°XXXXXXXXX - INTEGRANTE CAE - Sr. LUIS ENRIQUE VARGAS SAENZ - DNI N°40811717 Lic. MARIA ELENA SALDAÑA PINEDO- DNI Mg. ARMANDO OLMEDO MORILLO JARA - DNI
PRESIDENTA APAFA - AAC - INTEGRANTE CAE - AAC N°07839366 - SECRETARIA CAE - PRIMARIA AAC N°18179261 -PRESIDENTE CAE - DIRECTOR AAC

DOCENTE DEL AULA JORGE MANUEL GUTIERREZ DE

Lic. MARIO JUNIOR PEREZ PALOMINO - DNI N°46311850 - Ing. HUMBERTO LUIS CRUZADO RIVAS - DNI Mg. JOANNA M. ECHEGARAY MARCHAN - SUBPREFECTA
COLABORADOR CAE -COORD. ADM. AAC N°08106122 - COLABORADOR CAE - OF. AAC GUIMARAES DNI N°18070943 - COLABORADOR CAE - DE VICTOR LARCO HERRERA - MINISTERIO DEL INTERIOR
AAC
 ANEXO N° 1: PADRON O REGISTRO DE CONTROL: ENTREGA Y RECEPCIÓN DE ALIMENTOS A LOS USUARIOS DEL PNAEQW - MODALIDAD PRODUCTOS - ENTREGA N° ___________

Institución Educativa: Nivel: Grado/Sección: Código Modular: Fecha: Horario de Reparto:_______ a______
Se pueden adiconar otros grupos de alimentos de acuerdo al Anexo 2 del Protocolo
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: para la Prestación del Servicio Alimentario por los Actores vinculados a las Instituciones CENTRO POBLADO:
Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW

CANTIDAD DE ALIMENTOS ENTREGADOS POR CADA GRUPO (**)

NOMBRES Y APELLIDOS
LÁCTEOS PROTEINA DE ORIGEN ANIMAL CEREALES MENESTRAS HARINAS Y HOJUELAS ACEITE AZÚCARES
Leche Entera Conserva de xx Maíz Morado Avena con Avena con xx
Nº
NOMBRES Y APELLIDOS DE FIRMA o HUELLA NÚMERO DE Evaporada x 400g Pescado en x 250g Quinua x Kiwicha x Aceite Azúcar x
Arroz x 1Kg Arroz x 250g Lentejas x 250g OBSERVACIONES
LA USUARIA O USUARIO DIGITAL CELULAR Aceite x 170g 250g 250g vegetal x 1L 500g
MADRE/PADRE/APODERADO DNI

(______Und) (______Und) (____Und) (____Und) (______Und) (____Und) (____Und) (____Und) (_____Und)

1
Registrar la cantidad en unidades (número) que debe recibir cada
usuario por cada alimento en la presentación señalada

Ejemplos de allimentos y sus presentaciones para detallar de acuerdo a

3 la programación de la canasta de alimentos del ITEM de la UT

Si los padres de familia

reciben la cantidad
4 registrada en el
encabezado, marcan
con un check; en caso
contrario anota la
cantidad que
5 realmente recibe.

10

TOTAL
(*)
(**)Colocar huellaaldigital
De acuerdo Anexoen caso
2 del no puedapara
Protocolo firmar la madre odel
la Prestación padre de familia
Servicio o apoderada/o
Alimentario de las/los
por los Actores usuarias/os.
vinculados a las Instituciones Educativas Públicas atendidas por el PNAEQW.

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE NOMBRE Y APELIDOS Y DNI DE ACTOR SOCIAL

NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE NOMBRES Y APELLIDOS Y DNI DE INTEGRANTE CAE
INTEGRANTE CAE O AUTORIDAD LOCAL

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL ACTOR SOCIAL O

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE FIRMA Y HUELLA DIGITAL DE INTEGRANTE CAE AUTORIDAD LOCAL U OTRO PARTICIPANTE EN
CAE
LA ACTIVIDAD