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APROXIMACIÓN CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO

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ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

La pérdida de peso constituye un tema complejo y que requiere un enfoque multidisciplinar. En la

historia clínica es importante recoger datos relativos a los cambios de peso ocurridos en los últimos me-
ses. Una pérdida por encima del 5% obliga a la realización de estudios especialmente dirigidos a justificar
dicha pérdida.
Puede ser debido a múltiples causas, tanto orgánicas como por trastornos psiquiátricos. Sin embar-
go, la aparición de una pérdida importante de peso en una persona previamente sana y que no lo ha bus-
cado de forma intencional y justificada nos debe obligar a descartar, en primer lugar, una enfermedad or-
gánica como responsable del mismo. Además, en ciertos contextos clínicos formará parte del llamado
“síndrome constitucional” como manifestación clínica de alguna enfermedad neoplásica.
No podemos olvidar que ciertos trastornos psiquiátricos también pueden tener una clara influencia
en el peso corporal. De este modo, el gastroenterólogo juega un papel destacado en el diagnóstico etioló-
gico de la anorexia, tanto orgánica como funcional. Asimismo, podrá detectar precozmente los trastornos
de la conducta alimentaria, prevenirlos y orientar al paciente para el tratamiento más adecuado.

Causas de pérdida de peso

Son amplias e incluyen numerosos procesos sistémicos que se resumen en el Algoritmo 1.

Algoritmo 1. Equilibrio de energía y fisiopatología de la pérdida de peso.

Dificultades Estados de
para comer hipermetabolismo

Medicamentos Trastornos del Ejercicio

movimiento excesivo

Citosinas
Ingestión de
Gasto energético
calorías
Anorexia Peso corporal
Pérdida de calorías

Depresión o
demencia Factores Malabsorción
socioeconómicos

Para llegar al diagnóstico etiológico de esta pérdida de peso es de gran importancia la realización,
tras la historia clínica y exploración del paciente, de una serie de pruebas encaminadas a descubrir la cau-
sa de la pérdida de peso de forma involuntaria. Esta pruebas son resumidas en la Tabla 1.

Valoración de la malnutrición
La sospecha de una malnutrición voluntaria nos obliga a realizar un estudio nutricional que nos
conduzca a descartar enfermedades orgánicas en diferentes estados de gravedad y en el que se tendrán en
cuenta factores etiológicos: evidencia de inanición, presencia de estrés u otras alteraciones psicológicas.

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Del mismo modo será necesario descartar también antecedentes de enfermedad orgánica crónica (hepa-
topatía, broncopatía, SIDA, etc.).

TABLA 1. PRUEBAS DE DETECCIÓN SELECTIVA PARA LA EVALUACIÓN DE LA

PÉRDIDA DE PESO INVOLUNTARIA.

PRUEBAS INICIALES OTRAS PRUEBAS

- Recuentos sanguíneos completos - Serología VIH
- Electrólitos, calcemia, glucemia - Endoscopia digestiva alta, baja (o ambas)
- Pruebas de función hepática y renal - TC o RM abdomen
- Análisis de orina - TC de tórax
- T3,T4,TSH
- Rx de tórax
- Pruebas recomendadas para la
detección de malabsorción y
neoplasias malignas

Se hará referencia a los hallazgos físicos con valoración de la pérdida de grasa cutánea o la presencia
de lesiones muco-cutáneas. La realización de pruebas de laboratorio completarán el inicio del estudio.

Diferentes etiologías de la malnutrición.

Se recogen de forma resumida en la Tabla 2.

TABLA 2. ETIOLOGÍAS DE LA MALNUTRICIÓN PROTEICOCALÓRICA.

I. Inanición (hipometabolismo con utilización de los depósitos de grasa del organismo)

A. Disminución de la ingesta alimentaria
1. Social y económica: pobreza, alcoholismo crónico
2. Psiquiátrica: anorexia nerviosa, depresión grave
3. Demencias neurodegenerativas de la vejez
4. Anorexia asociada al SIDA y al cáncer
5. Dolor abdominal provocado por la ingesta de alimentos: pancreatitis, isquemia intestinal
B. Disminución de la asimilación de alimentos
1. Alteración del tránsito de los alimentos: p. ej. Obstrucciones benignas o malignas
2. Alteración de la digestión de los alimentos: p. ej. Insuficiencia pancreática, síndrome del in-
testino corto
3. Malabsorción intestinal de los componentes de la alimentación: p. ej., Enfermedad celíaca
II. Estrés (hipermetabolismo con gluconeogénesis a partir de los depósitos protéicos del organismo)
A. Traumatismos agudos
B. Sepsis aguda
C. Inflamación aguda o crónica: pancreatitis, enfermedades del colágeno, infecciones,..
III. Mecanismos mixtos
A. Ciclos metabólicos inútiles y anorexia
B. Aumento de la demanda de energía
C. Metabolismo anormal y disminución de la digestión biliar: P. j. hepatopatía crónica
D. Enteropatía con pérdida de proteínas e inflamación crónica: p. ej,. EII

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ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

En el estudio evolutivo de un paciente con pérdida de peso hay que tener en cuenta una serie de as-
pectos de gran trascendencia. La voluntariedad de la restricción alimentaria, la existencia de anorexia, la
incorrecta selección de alimentos o la aparición de síntomas digestivos que sugieran enfermedad aguda,
subaguda o crónica son datos a tener muy en cuenta en el estudio.
La evolución de una malnutrición avanzada la recogemos en la Figura 1.(Heymsfield y cols.)

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1 2 3 4 5 6
Meses de enfermedad

Figura 1. Evolución hipotética de una malnutrición proteicocalórica en un

paciente con una enfermedad consuntiva. (Heymsfield y cols.)

TABLA 3: PESO IDEAL SEGÚN LA TALLA.

VARONES MUJERES
Talla Peso Talla Peso Talla Peso Talla Peso
145 51,9 166 64,0 140 44,9 161 56,9
146 52,4 167 64,6 141 45,4 162 57,6
147 52,9 168 65,2 142 45,9 163 58,3
148 53,5 169 65,9 143 46,4 164 58,9
149 54 170 66,6 144 47,0 165 59,5
150 54,5 171 67,3 145 47,5 166 60,1
151 55,0 172 68,0 146 48,0 167 60,7
152 55,6 173 687 147 48,6 168 61,4
153 56,1 174 69,4 148 49,2 169 62,1
154 56,6 175 70,1 149 49,8
155 57,2 176 70,8 150 50,4
156 57,9 177 71,6 151 51,0
157 58,6 178 72,4 152 51,5
158 59,3 179 73,3 153 52,0
159 59,9 180 74,2 154 52,5 Los valores de la talla se
160 60,5 181 75,0 155 53,1 expresan en cm. y los del pe-
so, en kg. Para obtener la talla
161 61,1 182 75,8 156 53,7 en pulgadas, dividir por 2,45.
162 61,7 183 76,5 157 54,3 Para obtener el peso en libras,
163 62,3 184 77,3 158 54,9 multiplicar por 2,2.
164 62,9 185 78,1 159 55,5 Fuente:
165 63,5 186 78,9 160 56,2 Adaptado de Blackburn y cols.

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De forma general, y como referencia, nos podríamos apoyar en las tablas de “peso ideal” según la ta-
lla, que aportamos en la Tabla 3.

Exploración clínica del paciente malnutrido

La exploración clínica nos facilitará la valoración del paciente en su primera visita, que nos servirá
como punto de referencia para comprobar la evolución en visitas sucesivas (Tabla 4).

TABLA 4: HALLAZGOS FÍSICOS EN LA MALNUTRICIÓN.

HALLAZGOS DEFICIENCIA/INTERPRETACIÓN
Aspecto general
Pérdida de peso Malnutrición < 90% del
peso corporal ideal
Grave < 70% del peso
corporal ideal
Disminución de la masa muscular Disminución de las
Temporal y proximal de las extraemidades proteínas esqueléticas
Disminución del grosor del pliegue cutáneo Disminución de los depósitos
en la “prueba del pellizco” de grasa del organismo
Piel, uñas y pelo
Caída fácil del cabello Proteínas
Facilidad para la formación de Vitamina K
hematomas, hemorragias
Piel áspera Vitamina A
Hiperpigmentación de las áreas expuestas al sol Niacina, triptófano
Coinoliquia Hierro
Ojos
Palidez conjuntival Anemia (inespecífica)
Manchas de Bitot Vitamina A
Oftalmoplejia Tiamina
Boca y membranas mucosas
Seborrea nasolabial Ácidos grasos esenciales
Glositis, queilosis o ambas Riboflavina, niacina,
vitamina B12, Piridoxina, folato
Disminución del sentido del gusto Zinc
Sistema nervioso
Desorientación Niacina, fósforo
Confabulación Tiamina
Marcha cerebelosa Tiamina
Neuropatía periférica Tiamina, piridoxina,Vitamina E
Pérdida de la sensibilidad postural Vitamina B12

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

La anorexia nerviosa, tal y como la conocemos en la actualidad, fue descrita por primera vez por el
médico inglés Sir William Gull. Se trata de una enfermedad de etiología y patogenia confusamente descri-

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ta, cuyos síntomas iniciales están más centrados en el deseo de adelgazar y en la resistencia a comer o re-
tener lo ingerido, que en la anorexia como síntoma principal.
Los trastornos más frecuentes de la conducta alimentaria se resumen en la Tabla 5.

TABLA 5: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

Trastornos cuantitativos
Alteraciones por exceso de ingesta:
Bulimia nerviosa
Potomania
Alteraciones por Defecto:
Rechazo del alimento
Anorexia nerviosa
Trastornos cualitativos (aberraciones alimentarias)
Pica
Rumiación/mericismo

Criterios para el diagnóstico de la anorexia nerviosa.

Existen fundamentalmente dos tipos de criterios, generales y específicos, que se resumen en la Tabla 6.
Los criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa se recogen en la Tabla 7.

TABLA 6: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA.

1. Negativa a mantener el peso corporal en unos valores normales o por encima del lími-
te bajo de la normalidad en relación con la edad y la talla (es decir, adelgazamiento que
conduce al mantenimiento de un peso corporal <85% del esperado; fracaso en alcanzar
el aumento de peso previsible durante el período de crecimiento, con un peso <85% del
esperado).
2. Intenso miedo a engordar o hacerse obeso, pese a tener un peso inferior al normal.
3. Trastornos de la forma en que se experimentan el peso o la forma corporal, influencia
excesiva del peso o la forma corporal en la autovaloración o rechazo de la gravedad que
supone el actual peso corporal bajo.
4. En las mujeres postmenárquicas, amenorrea, es decir, ausencia al menos de tres ciclos
menstruales consecutivos.
Tipo específico:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona no presenta epi-
sodios de atracones ni conducta de purgación (es decir, vómitos autoinducidos o uso in-
correcto de laxantes, diuréticos o enemas).
Tipo de atracones/purga: Durante el episodio de anorexia nerviosa, la persona se da de
forma regular atracones y sigue una conducta de purga (es decir, vómitos autoinducidos
o uso incorrecto de laxantes, diuréticos o enemas).
Fuente:Tomado del Manual de Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales 4ª ed. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.

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J. Pérez Piqueras; G. Payeras

TABLA 7: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA BULIMIA NERVIOSA.

1. Episodios recidivantes de atracones. Un episodio de atracón tiene las dos características

siguientes:
a. Ingestión, en un período concreto de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas), de
una cantidad de alimentos claramente superior a la que la mayoría de las personas
comería en un período similar y en iguales circunstancias.
b. Sensación de falta de control sobre lo que se come durante el episodio (es decir, sen-
sación de que es imposible dejar de comer ni controlar qué o cuánto se come).
2. Conducta compensadora repetitiva inadecuada con el fin de evitar el aumento de peso,
como autoprovocación del vómito, uso incorrecto de laxantes o diuréticos, enemas u
otras medicaciones, ayuno o ejercicio excesivo.
3. Tanto los atracones como las conductas compensadoras inadecuadas se producen por
término medio, al menos dos veces a la semana durante tres meses.
4. La forma del cuerpo y el peso influyen de manera indebida en la autovaloración.
5. La alteración no se limita a los episodios de anorexia nerviosa.
6. Tipos específicos de bulimia:
Tipo de purga: durante el episodio actual de bulimia nerviosa la persona se encuentra
inmersa de manera regular en episodios de autoprovocación del vómito o uso incorrec-
to de laxantes, diuréticos o enemas.
Tipo sin purga: en el episodio actual de bulimia nerviosa la persona recurre a otras con-
ductas compensadoras inadecuadas como el ayuno o ejercicio excesivo, pero no se pro-
voca el vómito ni usa indebidamente laxantes, diuréticos o enemas.
Fuente:Tomado del Manual de Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales
4ª ed. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.

Manifestaciones clínicas
La anorexia nerviosa comienza en la mayoría de los casos en la fase media o final de la adolescencia,
aunque en ocasiones se desarrolla al comienzo de la pubertad; sin embargo, es raro que aparezca después
de los 40 años.
Es relativamente frecuente que comience después de un episodio vital estresante. El paciente tiende
a aislarse de la sociedad incrementando su dedicación al trabajo, al estudio, a la dieta y al ejercicio.
A medida que el adelgazamiento progresa, los pensamientos sobre la alimentación dominan la vida
mental del paciente que desarrollan pautas idiosincrásicas entorno a la comida.
En la bulimia nerviosa el paciente tipo es una mujer de peso normal, a mediados del tercer decenio
de la vida, que refiere atracones y purgas 5 a 10 veces a la semana, durante 5 a 10 años. El trastorno sue-
le comenzar a finales de la adolescencia o al principio de la edad adulta.
La limitación calórica autoimpuesta supone aumento del hambre y sobrealimentación. Para no en-
gordar la paciente se provoca el vómito, toma laxantes o diuréticos o adopta alguna otra forma de con-
ducta compensadora.
Las características comunes de la anorexia y bulimia nerviosa la resumimos en la Tabla 8.

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ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

TABLA 8: CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA NERVIOSAS.

Anorexia nerviosa Bulimia

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Comienzo Mediada la adolescencia Finales de la adolescencia/
comiezos de la edad adulta
Mujer:varón 10:1 10:1
Prevalencia en la mujer 0.5% 1-3%
Peso Disminución importante Generalmente normal
Mestruación Ausente Generalmente normal
Atracones 25-50% Necesarios para el diagnóstico
Mortalidad -5% por decenio Baja

DATOS FÍSICOS Y ANALÍTICOS(1)

Piel/extremidades Lanugo
Acricuabisis
Edema
Cardiovasculares Bradicardia
Hipotensión
Gastrointestinales Hipertrofia de las glándulas salivales Hipertrofia de las
glándulas salivales
Vaciamiento gástrico lento Erosión dental
Estreñimiento
Elevación de las enzimas hepáticas
Hematopoyéticos Anemia normocrómica y normocítica
Leucopenia
Líquidos/electrólitos Ascenso del BUN y la creatinina Hipopotasemia
Hiponatremia Hipocloremia
Endocrinológicos Hipoglucemia Alcalosis
Estrógenos o testosterona bajos
LH y FSH bajas
Tiroxina normal-baja
TSH normal
Aumento del cortisol
Óseos Ostopenia
(1)Los pacientes con anorexia nerviosa del tipo atracones/purgas pueden presentar también las
características analíticas y físicas asociadas a la bulimia nerviosa. Nota.- BUN, nitrógeno ureico en sangre; LH,
hormona luteinizante; FSH, hormona estimuladora de los folículos;TSH, tirotropina.

Tratamiento
Suele ser complejo debido a los profundos efectos fisiológicos y psicológicos que las alteraciones de
la conducta alimentaria puede llegar a producir. También la implicación del paciente es problemática, lo
que dificulta aun más el éxito terapéutico.
El tratamiento implica medidas alimentarias, farmacológicas y psiquiátricas. Un estudio psicológico
del entorno familiar es fundamental como complemento de una terapéutica eficaz.

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Frecuentemente, para la valoración inicial y comienzo del tratamiento suele ser necesario su ingre-
so hospitalario. Para tomar esta decisión podríamos seguir el algoritmo de decisión terapéutica de la Ame-
rican Psychiatric Association (Algoritmo 2).

Algoritmo 2. Algoritmo para decisiones de tratamiento básico

de pacientes con anorexia y bulimia nerviosa.

Pérdida de peso
Síntomas de alarma Síntomas sugerentes de
enfermedad orgánica

Si No No Si

Seguir estudio ¿Cumple los criterios de anorexia o bulimia nerviosa? Seguir estudio

Si

Peso < 75% del peso corporal esperado para la edad y la talla

No Si

Inestabilidad médica Tratamiento hospitalario

No Si

Otros problemas psiquiátricos que requieren

tratamiento intensivo (por ejemplo suicidio)

No Si

Tratamiento ambulatorio Si fracasa

BIBLIOGRAFÍA

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Am J Psychiatry 157(Suppl 1):1, 2000.
Principales recomendaciones realizadas desde esta prestigiosa institución para conseguir un adecuado manejo de los pacientes con trastornos de la ali-
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Cada vez son más frecuentes los trastornos psiquiátricos que se manifiestan en trastornos de la alimentación, tanto por exceso como por defecto.
– Fairburn CG et al. Risk factors for bulimia nervosa. A community-based case-control study. Arch Gen Psychiatry
54:509, 1997.
En este artículo se hace una meticulosa revisión sobre cuáles son aquellos principales factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de la buli-
mia nerviosa.

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1.2.6
ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO

– Reife CM. Involuntary weight loss. Med Clin North Am 79:299, 1995.
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La anorexia nerviosa constituye una entidad grave con severas complicaciones pudiendo acabar, en algunos casos, con la vida del paciente.
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Revisión actualizada de los trastornos de la alimentación desde el punto de vista clínico en general y gastroenterológico en particular.
– Wallace JI et al. Involuntary eight loss in older outpatients: Incidence and clinical significance. J Am Geriatric Soc
43:329, 1995.
La pérdida importante de peso en pacientes de edad avanzada, aunque puede deberse a trastornos psiquiátricos, suelen ser debidas a enfermedades or-
gánicas, fundamentalmente por lesiones neoplásicas.

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