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ENFOQUE Y MANEJO DE LA OBESIDAD

INTRODUCCION La Asociacin Colombiana de Obesidad y Metabolismo (ASCOM), entidad cientfica fundada en 1975, ha desarrollado un trabajo en equipo a lo largo de este ltimo ao, encaminado a elaborar unas recomendaciones generales que sirvan como base para un consenso nacional sobre el enfoque y manejo del paciente obeso (y no de la obesidad). Su principal objetivo es llevar al mdico general o al interesado un concepto cientfico sobre la definicin, patognesis, etiologa, clasificacin y diagnstico, adems de proporcionarle una gua prctica sobre su correcto manejo mdico. La obesidad se considera un importante factor de riesgo para varias enfermedades tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia (1). Se estima que en el mundo la prevalencia de obesidad en la poblacin adulta es 20 a 50%, segn el criterio y la definicin empleados (2). Por esta razn ASCOM cree necesario que la bibliografa mdica colombiana cuente con una autntica publicacin cientfica sobre este tema, tan injusto y superficialmente manejado. DEFINICIN Antes de intentar cualquier definicin es oportuno hacer las siguientes consideraciones: a. La obesidad es el resultado de un proceso de interaccin de factores genticos y ambientales que se manifiestan con un fenotipo heterogneo(3). b. Obesidad no siempre es igual a sobrepeso. Este ltimo, como su nombre lo indica, es un exceso de peso con respecto al considerado normal para la talla, sin tomar en cuenta la distribucin de los componentes del peso corporal (4). c. El trmino obesidad es abstracto y lo que se observa son individuos con diferentes tipos de obesidad. Hechas las consideraciones anteriores, se define como sujeto obeso al individuo que presenta un exceso de grasa en relacin con su composicin corporal total de acuerdo con ndices estandarizados para una poblacin de referencia. PATOGENESIS Es bien conocido que factores biolgicos y ambientales desempean un papel muy importante en la patognesis de la enfermedad en determinados individuos(5,6). Sin embargo, en un sujeto dado puede ser difcil definir las factores que han contribuido a su obesidad. Lo que est claro es que sta no es una enfermedad aislada sino un grupo heterogneo de trastornos que se manifiestan en forma de exceso de grasa(7); entre ellos sobresalen: Alteraciones neuroendocrinas: Ya que existe una base neuroendocrina en el control del apetito. La alteracin de algunos de estos alimentos pueden aumentar la ingesta de alimentos. Herencia: Existe un claro papel de la herencia. Cuando ninguno de los progenitores es obeso, la posibilidad del individuo de desarrollarla es 10%; si uno de ellos lo es, asciende al 40%; si ambos lo son, el riesgo asciende al 80%.

Actualmente se investiga intensamente sobre "el gen" de la obesidad (8). Consumo calrico: El ahorro energtico vara considerablemente de un individuo a otro. Dos personas del mismo sexo, talla y nivel de actividad fsica pueden requerir consumos calricos marcadamente diferentes para mantener sus pesos. De forma similar, dos individuos obesos, del mismo sexo, peso, talla y nivel de actividad fsica, cuando inician la misma dieta de reduccin, pueden disminuir su pero de forma muy diferente. Frmacos: Un factor importante frecuentemente subvalorado en esta entidad son los frmacos. Muchos de ellos, especialmente algunos psicotropos utilizados a menudo, aumentan el apetito. Los antidepresivos, neurolpticos y tranquilizantes menores pueden inducir un aumento de peso mediante un incremento del consumo de alimentos. Debe tenerse en cuenta si el paciente usa esteroides o anticonceptivos orales que favorezcan la obesidad. ETIOLOGIA Este es uno de los aspectos menos comprendidos y de mayor inters en el abordaje del paciente obeso. Se cree que la dificultad para su entendimiento radica en las mltiples formas de obesidad y sus diferentes causas. Es poco frecuente que sta sea debida a patologa endocrina como por ejemplo trastornos hipotalmico, hipotiroidismo, Sndrome de Cushing, hiperinsulinismo e hipogonadismo(9). Se puede precisar que la obesidad es el resultante de un exceso de almacenamiento de energa en el tejido adiposo, que depende de una compleja red de variables genticas, nutricionales, psicolgicas, sociales y del gasto energtico. En su forma ms simple, la ganancia de peso puede ocurrir por respuestas maladaptativas al medio ambiente tales como inactividad fsica y a exceso en la ingesta calrica(10). El almacenamiento de energa en el tejido adiposo se presenta cuando los ingresos superan las demandas energticas. En el siguiente esquema se integran los principales determinantes de la grasa corporal y su interaccin: Figura 1. Interaccin de los principales determinanates de la grasa corporal. {Esquema modificado de Bouchard C. Factores genticos en la obesidad. Clin Med N A 1989; 73 (1): 79}

Cada uno de los componentes de este esquema est constituido por un grupo de variables. Al mencionar ingresos se incluye no slo el total calrico sino tambin la composicin de los macronutrientes, el sabor, la influencia sobre el apetito y sobre el metabolismo. Los gastos incluyen el gasto metablico basal, el efecto trmico de los alimentos, el de la actividad fsica y el de la termognesis. El componente ms complejo del esquema es el organismo humano porque presenta caractersticas adquiridas y heredadas que interactan entre los ingresos y los gastos de manera imprevista. As, cuando en forma rpida se reduce o se aumenta de peso, el organismo genera unos cambios compensatorios en el gasto energtico tratando de volver a su peso preliminar(11). En la siguiente tabla se mencionan algunos determinantes del exceso de grasa corporal; cada uno forma parte de algn componente del esquema.

Tabla 1. Variables que influyen sobre la grasa corporal. {Modificado de Bouchard C. Current Undesrtanding of the etiology of obesity. Am J Clin Nutr 1991; 53 (Suppl 6): 1561-1565}. Edad: La proporcin de grasa incrementa con la edad Gnero: Las mujeres tienen mayor proporcin de grasa Ingreso calrico: La sobrealimenatcin conlleva a la ganancia de grasa Composicin de la dieta: La ingesta de grasa saturada y carbohidratos contribuyen al exceso de grasa. Tasa metablica de los alimentos: Es bajo en algunos casos de obesidad Actividad de la lipasa de lipoprotenas (LPL) del tejido adiposo: Las mujeres premenopusicas tienen actividad de LPL ms intensa en las regiones gltea y femoral que los varones. Insulinorresistencia: Se presenta acompaando la obesidad Termognesis: Los procesos que generan calor a partir de la utilizacin de ATP y de tejido adiposo pardo estn reducidos en los obesos Factores sociales y ambientales: La obesidad se asocia con ciertos hbitos de alimentacin, mayor ingesta de alcohol, etc. Caracteres genticos no determinados: Afectan el balance energtico, particularmente los componentes del gasto y los procesos de oxidacin. GUA DE MANEJO DEL PACIENTE OBESO CLASIFICACIN Como todos los obesos son diferentes y no hay una forma nica de obesidad, surge la necesidad de clasificarlos segn los siguientes criterios (12): - Cantidad de grasa corporal

- Distribucin de la grasa corporal - Nmero y tamao de los adipocitos - Etiologa Cantidad de grasa corporal: Se ha determinado que existe obesidad cuando el contenido de grasa corporal es mayor del 25% del peso corporal en hombres y del 30% en mujeres. Para poder precisar ese incremento, debe cuantificarse la composicin corporal por medio de diferentes tcnicas como la impedancia elctrica, las tcnicas isotpicas, la tomografa computarizada, la resonancia magntica, la activacin de neutrones y el ultrasonido. Estos mtodos se han utilizado en estudios de investigacin y ya comienzan a ser implementados en la prctica(13). En la clnica se emplean los mtodos antropomtricos tales como: peso, talla, pliegues cutneos, permetros y dimetros corporales. Estos son indirectos y por lo tanto sujetos a errores mayores. La medicin de los pliegues cutneos ha sido utilizada para estimar la cantidad y distribucin de la grasa corporal mediante el desarrollo de frmulas y ecuaciones de regresin. Los principales problemas de su utilizacin son: a) La diferencia entre los distintos observadores; b) La imposibilidad de determinar pliegues cutneos abdominales y suprailacos en un nmero importante de obesos porque los adipmetros no son lo suficientemente grandes para permitir esa cuantificacin; c) Las ecuaciones han sido desarrolladas en individuos no obesos, entonces al aplicarlas en los realmente obesos no hay una buena correlacin con los datos obtenidos por otras tcnicas; y d) Los pliegues no permiten una estimacin de la grasa interna(13). La medicin de las circunferencias corporales est sujeta a menos errores que la medicin del espesor de los pliegues; su principal problema es que no determinan la composicin corporal. El dimetro de la mueca es admitido como un parmetro para evaluar la contextura en grande, mediana o pequea(14). Algunos autores utilizan la medicin de las circunferencias de cintura y cadera para valorar la distribucin de la grasa corporal(13). Para determinar la composicin corporal se han desarrollado ecuaciones de regresin utilizando las mediciones de pliegues, circunferencias y dimetros en diferentes regiones corporales, pero presentando los inconvenientes mencionados para los pliegues. Las medidas antropomtricas ms utilizadas en la clncia son el peso y la talla. Se han utilizado diferentes ndices que contemplan estos dos parmetros los cuales guardan correlacin con el peso graso en la mayora de individuos excepto en aquellos con desarrollo muscular marcado o en condiciones patolgicas que conllevan a edemas. Los ndices peso-talla utilizados son (15,16): El Indice de Quetelet = Peso/talla2 Khosla-Lowe = Peso/talla3 Benn = Peso/tallap (Donde p= 2.3284 para hombres y 1.8173 para mujeres) Brocca = Talla en cm - 100 Brocca modificado = (Talla en cm - 100) por 0.9 en hombres y 0.93 en mujeres. El de mayor aceptacin es el de Quetelet o Indice de Masa Corporal (IMC), aunque en algunos pases europeos se utilzia el Indice de Brocca.

El punto tope exacto del cul se considera obeso ha sido objeto de discusin. Los estudios de las compaas de seguros sugiere que los riesgos de mortalidad empiezan con cifras mayores al 20% del peso deseado (peso relativo de 120% que corresponde aproximadamente a un IMC de 27), afirmacin que fue reforzada por los estudios de Framingham(13). Waaler en el estudio noruego encontr que la mortaldiad ms baja en hombres se presentaba en individuos con IMC entre 23 27, y un incremento significativo de la mortalidad den los que tenan un IMC mayor de 29 (17). En el estudio del American Cancer Society, Lew y Garfinkel observaron en 750.000 individuos de ambos sexos un incremento en la mortalidad a partir de un IMC de 22 y un riesgo creciente a partir de un IMC de 25(18) (Figura 2). Bray, por su parte, define sobrepeso cuando el IMC est entre 25 -30 y obesidad cuando ste es mayor de 30 (12). Figura 2. Cifras de mortalidad para varones y mujeres con diferentes niveles de ndice de masa corporal. (Datos de Lew EA, Garfinkel L: Variations in mortality by weight among 750.000 men and women J. Chronic Dis 1979, 32: 563-576).

En el Reino Unido, Garrow clasifica la obesidad en grados segn el IMC de la siguiente manera(19): - Grado 0: IMC entre 20 y 24.9 - Grado I: IMC entre 25 y 29.9 - Grado II: IMC entre 30 y 40 IAGNOSTICO Para detectar con precisin y confirmar el diagnstico de obesidad deben tenerse en cuenta diferentes parmetros que abarquen el paciente desde un punto de vista integral, adems de ayudarse con la elaboracin de una muy buena historia clnica, un minucioso examen fsico que contenga el IMC, la solicitud de exmenes paraclnicos de rutina y algunos especiales, si el caso as lo amerita. Historia clnica:

La historia clnica para el estudio de estos pacientes debe hacer nfasis en diversos aspectos como: 1. Ocupacin. 2. Iniciacin de la obesidad: niez, embarazo, cirugas, etc. 3. Anamnesis nutricional: hbitos, vicios, nmero de comidas, gustos y apetencias. 4. Aspectos psicolgicos 5. Actividad fsica habitual y prcticas deportivas preferidas. 6. Respuesta a tratamientos anteriores. 7. Antecedentes personales y familiares de otros factores de riesgo. 8. Sintomatologa sugestiva de endocrinopatas. 9. Ingesta de frmacos (anovulatorios, corticoides y antisicticos) Examen fsico: La exploracin fsica debe ser completa incluyendo la determinacin del IMC y la RAG para clasificar el tipo de obesidad y su pronstico. Exmenes paraclnicos: La solicitud de exmenes de laboratorio en el paciente obeso debe estar dirigida a confirmar o a descartar las patologas sugeridas por la historia clnica y la revisin fsica, a tratar de buscar causas secundarias y as mismo, analizar los posibles factores de riesgo asociados. Exmenes generales: - Glicemia pre y post-prandial (si hay sospecha de resistencia insulnica puede ordenarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa con insulinemias simultneas). - Perfil lipdico completo: Colesterol total, triglicridos y HDL. Las LDL se pueden medir directamente o calcular con la frmula de Friedewald () as: LDL 0 Colesterol total - HDLTriglicridos/5 () Vlida mientras los triglicridos no sean mayores de 400 mg/dL - Acido rico - Cuadro hemtico* - Creatinina* - Parcial de orina* - E.K.G.*

- Rayos X de Trax* * De acuerdo al criterio mdico. Exmenes especiales: Segn los resultados preliminares o de acuerdo a alguna sospecha diagnstica por la historia clnica, podra solicitarse perfil tiroideo (TSH sera suficiente si se quiere descartar un hipotiroidismo primario), cortisol, prolactina, rayos X de silla turca o de columna lumbar, prueba de esfuerzo, etc. Segn los resultados de los exmenes el paciente podr ser remitido al especialista correspondiente. Las muestras de laboratorio se deben tomar con ayuno de 12 horas, sin ingestin previa de bebidas alcohlicas. Se recomienda enviar los pacientes a un laboratorio de referencia en el que exista una adecuado control de calidad. PROPUESTA DE ASCOM La clasificacin que se elija debe ser fcil y til para definir un pronstico y un tratamiento adecuado. Por lo tanto si se dispone de tallmetro, bscula y cinta mtrica, se proponen los siguientes pasos encaminados hacia una clasificacin: 1. Determinar el IMC para hacer el diagnstico y enfocar el tratamiento. Si ste es mayor de 25 est en sobrepeso; si es superior a 30, ya es obesidad. Un paciente con IMC mayor de 25 debe ser incluido en un protocolo de obesidad. 2. Es necesario observar la distribucin de los depsitos de grasa para poderla clasificar as: a. Global b. Segmentaria - Troncal-abdominal o androide - Gluteofemoral o ginoide La distribucin segmentaria puede determinarse a travs de la RAG que resulta de dividir la circunferencia de la cintura con aquella de la cadera. Si esta relacin es mayor de 0.9 en hombres y de 0.8 en mujeres se hace el diagnstico de una obesidad de tipo androide, la cual se considera factor de riesgo para enfermedad coronaria.

IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN LA SALUD Las personas con peso excesivo presenta cambios metablicos y vasculares y aumentan el riesgo para sufrir diferentes enfermedades (Tabla 2).

Tabla 2. Riesgos asociados con la obesidad. (Modificada de: De la Torre W. Riesgos asociados a la obesidad. Progresos en Ciencias Mdicas, 1992, 6 (Suppl 1): 6-17). Endocrinolgicos y metablicos: Diabetes mellitus, dislipidemias, hiperuricemia, disfuncin ovrica, hipogonadismo Cardiovasculares y respiratorios: Cardiomiopata, hiopertensin arterial, enfermedad ateroesclertica (coronaria, cerebrovascular y perifrica), hipoventilacin crnica (Sndrome de Pickwick) y apnea del sueo Cncer: Endometrial, mamario, colorrectal, ovrico y de vescula biliar. Obsttricos: Diabetes gestacional, toxemia, infecciones, trombosis venosa Digestivos: Colelitiasis, esteatosis, reflujo gstrico Otros Osteartrosis, vrices, hemorroides, hernias Diabetes mellitus: Varios estudios epidemiolgicos han descrito la asociacin entre la presencia de sobrepeso y la prevalencia de diabetes mellitus no insulodependiente. El National Health American Nutrition Examination Survey (NHANES II) determin que el riesgo relativo de desarrollar diabetes era 2.9 veces mayor en obesos adultos entre los 20 y 75 aos, siendo 3.8 en el grupo de 20 a 45 aos y de 2.1 en el grupo de 45 a 75 aos. El riesgo de desarrollar al enfermedad se incrementa si hay una historia familiar de diabetes y cuando la obesidad es de localizacin androide. Se ha observado en los obesos no diabticos hiperinsulinemia como resultado de un estado de resistencia a la insulina por defectos en el postreceptor o del propio receptor de insulina. Puesto que el pncreas es capaz de aumentar la resistencia a la insulina, la glicemia se mantiene normal. Sin embargo, con el tiempo, las clulas beta no logran mantener esta elevada produccin llegndose a un estado de insulinopenia relativa que conduce al desarrollo de intolerancia a la glucosa y, eventualmente, de diabetes mellitus. Dicho "agotamiento" pancretico puede ser genticamente determinado y/o estar relacionado a un efecto txico de la glucosa ("glucotoxicidad") sobre las clulas beta. Dislipidemias: La obesidad se pueden acompaar de anormalidades en los valores de lpidos sricos. En estudios epidemiolgicos se encuentra correlacin entre el sobrepeso y los valores de

colesterol y triglicridos, as como una reduccin de los niveles de colesterol HDL e incremento de las LDL. El NHANES II reporta un riesgo relativo de hipercolesterolemia de 1.5 en obesos de 20 a 75 aos, siendo de 2.1 en el grupo de 20 a 45 aos y de 1.1 en el grupo de 45a 75 aos. Hiperuricemia: Existe una correlacin significativa entre los niveles de cido rico y el peso corporal siendo ms marcado en el grupo de 35 a 45 aos. Rim estableci el riesgo relativo en 2.56 para mujeres obesas. Hipogonadismo: Una reduccin de los niveles de testosterona directamente relacionada con el grado de sobrepeso en hombres obesos, existiendo elevacin de los niveles de estrona y estradiol. La reduccin de testosterona es resultado de una disminucin de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). La concentracin de testosterona libre es normal excepto en obesidades severas. La FSH y LH son normales. Disfuncin ovrica: La obesidad generalmente se acompaa de sntomas sugestivos de disfuncin ovrica como irregularidad menstrual, hirsutismo y menarquia temprana. Los ovarios de mujeres obesas muestra un incremento en la hialinizacin, as como aumento de la frecuencia de folculos atrsicos. Se ha reportado un 43% de alteraciones menstruales (amenorrea, hemorragia uterina disfuncional e infertilidad) en mujeres con sobrepeso. La posible explicacin de estas alteraciones es la conversin de androstenediona (andrgeno producido en la corteza suprarrenal) a estrona por el tejido adiposo, llevando a las mujeres obesas a un hiperestrogenismo. Algunas pacientes con amenorrea y sobrepeso sometidas a tratamiento regularizan sus ciclos menstruales con la sola reduccin de peso. Cardiomiopata: Estudios post-mortem sugieren la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, algunas veces con fibrosis subendocrdica, en obesos libres de hipertensin arterial, enfermedad valvular, endocrinopatas u otras enfermedades con posibles efectos cardacos. La hipertrofia del ventrculo izquierdo se relaciona de manera lineal con el grado de sobrepeso y con su duracin, sugiriendo una relacin causal entre la ganancia de peso y la hipertrofia. Con el aumento de peso corporal se incrementa el volumen sanguneo reflejado por la expansin del lecho vascular y el volumen cardaco, siendo esto el preludio del incremento de la masa ventricular izquierda; adems en 3% de las autopsias de pacientes obesos se observa infiltracin grasa del miocardio.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD El tratamiento del obeso debe ser siempre individualizado y multidisciplinario. El individualizado debe comprender los rasgos y caractersticas propias del paciente sealados en la historia clnica. El multidisciplinario debe abarcar acciones mdicas, nutricionales, de apoyo psicolgico y de actividad fsica. Todo debe ser regido por una gran labor educativa acerca de su condicin, sus factores de riesgo y, a la vez, que motive al paciente para que logre cumplir con el rgimen alimenticio a cabalidad, llevar a cabo un buen programa de actividad fsica y recibir adecuadamente lo que se le prescriba (medicamentos, suplementos dietticos, edulcorantes, ciruga). Gua general del tratamiento: Esta debe contemplar los siguientes pasos: 1. Rgimen de alimentacin. 2. Actividad fsica 3. Manejo psicolgico 4. Programas educativos 5. Medicamentos, suplementos dietticos, edulcorantes y ciruga. 1. Rgimen de alimentacin: El rgimen alimentario de un obeso debe ser prescrito por el mdico y la elaboracin de la dieta por una nutricionista o una persona capacitada para disearla. Para lograr la mayor aceptabilidad de la dieta y garantizar su cumplimiento se deben tener en cuenta los siguientes factores: edad, sexo, talla, profesin, factores socio-demogrficos, gustos, apetencias, hbitos y vicios. El rgimen de alimentacin debe tener las siguientes caractersticas: - Adecuado a las necesidades calricas de cada individuo. - Con menor contenido calrico que el requerimiento para mantener el peso. - Diseado para que la reduccin calrica sea progresiva hasta ajustarlo al peso deseado (que no siempre es el ideal). - Que proporcione todos los nutrientes bsicos. - Agradable para que sea aceptado por el paciente (pero que no contenga alimentos que exciten el apetito) - Adaptado a los hbitos de la familia. - Susceptible para ser usado por largos perodos. - Fraccionado para evitar el hiperinsulinismo reactivo. - Con alimentos ricos en fibra en adecuada proporcin (5-10 gramos de fibra diettica).

- Con alimentos de sabor suave, bajos de sal, suficientemente consistentes para asegurar un buen trnsito intestinal y con una temperatura preferiblemente caliente. - Con una lista de intercambios para ofrecer variedad al paciente. Debe valorarse el uso de productos dietticos (muchos de ellos aportan ms caloras que los alimentos naturales). No es lo mismo un "alimento diettico" a uno "bajo en caloras).

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TRATAMIENTO EN EL NIO Y EL ADOLESCENTE El tratamiento de la obesidad en el nio es fundamentalmente preventivo. Para esto ha de instaurarse excelente educacin desde la infancia sobre buenos hbitos alimenticios y de actividad fsica a nivel familiar y escolar. Los pediatras y mdicos de familia desempean un papel muy importante en esta labor preventiva y educativa. Se debe efectuar prevencin secundaria en nios y adolescentes de alto riesgo tales como hijos de uno o ambos padres obesos (u otros miembros de la familia obesos que vivan con el nio), lactantes que aumenten rpidamente de peso en el segundo semestre, escolares con sobrepeso, adolescentes que aumenten ms de lo esperado en el crecimiento puberal y nios y adolescentes reposo prolongado. El tratamiento debe fundamentarse en tres aspectos: una adecuada educacin, buen plan diettico y una excelente actividad fsica. El plan diettico debe atender a sus necesidades de crecimiento; no se aspira reducir su peso al ideal para la talla, sino controlar el excesivo aumento de modo que al continuar el incremento longitudinal en la talla, su peso llegue a ser adecuado. Se debe favorecer la actividad fsica del nio y estimular las catividades deportivas. Igualmente debe efectuarse una educacin alimenatria, de acuerdo con sus niveles de comprensin, que le permita conocer los alimentos de muy alto valor calrico y aquellos que van a favorecer su crecimiento y nutricin correctos. Es importante involucrar en el tratamiento a sus padres, hermanos y otros familiares que convivan con l. Los educadores han de favorecer los buenos hbitos de alimentacin y ejercicio en los escolares, considerando que la obesidad infantil no slo es un problema familiar sino tambin social. Al nio obeso se le ha de ofrecer un adecuado apoyo psicolgico que lo motive para seguir el programa de control de la obesidad y que le mejore su autoimagen y sus relaciones interpersonales. Se debe tratar al nio obeso de una manera integral y no caer en el error de centrar la atencin en su obesidad nicamente. Tampoco deben usarse medicamentos anorexiantes ni hormonas y, finalmente, recordar que el rgimen diettico de reduccin debe ser prescrito y explicado inicialmente a la familia del nio.

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COROLARIO Como eplogo a las normas anteriores, ASCOM recomienda: - Distinguir obesidad de sobrepeso.

- Valorar los factores genticos, psicolgicos, metablicos y ambientales, as como el gasto energtico, cuando se define o clasifica a un paciente obeso. - Tomar el ndice de masa corporal (IMC) como parmetro diagnstico. - Incluir al paciente en un programa de manejo especfico si el IMC es mayor de 25. - Determinar la relacin abdomino-gltea (RAG) y clasificarla en obesidad androide o ginoide que permita la elaboracin de un primer pronstico. ASCOM se adhiere al postulado que califica a la obesidad como un factor de riesgo coronario y propende para que se considere un factor de riesgo primario. Adems enfatiza la necesidad de un estudio paraclnico apropiado, como complemento de la anamnesis y el examen fsico e insiste en que se indaguen las complicaciones que trae consigo. ASCOM se pronuncia firmemente en contra de las dietas estereotipadas, no balanceadas, de muy bajo valor calrico, as como contra el uso indiscriminado de medicamentos o mtodos fsicos comerciales. Igualmente deplora la profusin de propaganda que por todos los medios de comunicacin se realiza sin ningn aval cientfico en forma antitica y sin el mas mnimo respeto por el paciente obeso. La dieta debe ser individualizada y acompaarse de la prescripcin de ejercicio fsico adecuado. La reduccin del sobrepeso no debe ser brusca ni severa. Siempre hay que brindar apoyo psicolgico al paciente y no calificarse de exitoso el tratamiento antes de haber logrado modificar los hbitos y el comportamiento alimentario. ASCOM considera que estas normas no son definitivas y que la investigacin sobre las causas, complicaciones y esquemas teraputicos en el enfoque y manejo del paciente obeso apenas comienza. Por ello est abierta a las sugerencias, a los nuevos avances y a la crtica.