GUÍA GENERAL PARA ELABORAR INFORMES DE EVALUACIÓN E

INTERVENCIÓN NIÑOS / ADULTOS

Esta guía se presenta sólo como una orientación general, no constituye una
exigencia ni obligación. Se deben priorizar los formatos o solicitudes establecidas
por el docente o el centro de prácticas.

A. ANTECEDENTES PERSONALES.

1. Nombre, edad, fecha de nacimiento.

2. Domicilio.
3. Diagnóstico clínico.
4. Si es niño: Colegio y Curso.
5. Si es adulto: Profesión u oficio, cargo, lugar de trabajo.
6. Breve descripción de la situación y del Motivo de consulta a TO, si es
derivado quién hizo la derivación y por qué.

B. ANAMNESIS.

1. Familia:
a. Con quién vive.
b. Genograma y Mapa de red (o Ecomapa) si es necesario.
c. Personas o instituciones que pudieran prestar apoyo.
d. Si es niño: quién ejerce el cuidado personal, tipo y calidad del
cuidado.
e. Si es adulto: rol que cumple dentro de la familia,
responsabilidades que debe cumplir según ese rol.
f. Dinámica familiar, relaciones entre integrantes.
 2. Diagnóstico principal:

g. Diagnóstico, breve descripción de la patología.

h. Cuándo y cómo se realizó el primer diagnóstico (del trastorno,
enfermedad o condición que ocasiona la consulta a TO).
i. Eventos importantes durante el transcurso del trastorno,
enfermedad o condición que ocasiona la consulta a TO
(cirugías, crisis, hospitalizaciones, etc).
j. Limitaciones o situaciones especiales en la vida diaria, que ha
generado el trastorno, condición o enfermedad que ocasiona
la consulta a TO (cómo le afecta en su vida diaria).
k. Tratamientos que recibe: Medicamentos, otras terapias.

3. Otros trastornos o enfermedades importantes que ha sufrido a lo largo

de su vida.

C. EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL.

1. Estrategias de evaluación utilizadas:

a. Pautas, Cuestionarios, Check list, Listados, etc, que ya estén
elaboradas o pertenezcan a algún modelo en particular (Técnicas
estandarizadas).
b. Entrevistas, observación clínica en contexto de... (Técnicas No
estandarizadas).
c. Resultados de la evaluación, por áreas (considere áreas de acuerdo
a lo solicitado por el docente). En general:

- Área Motora: Si es niño evaluar Desarrollo Psicomotor

- Área Sensorial
- Área Cognitiva
 - Área Comunicación y destrezas Sociales (lenguaje verbal y
no-verbal, interacción con otros, participación social en
actividades en la comunidad.
- Área Afectiva o Emocional
- Áreas de la Ocupación:
o ABD básicas e instrumentales
o Si es niño: considerar también Juego, Educación.
o Tiempo libre, intereses, descanso y sueño, rutina,
alimentación, etc.

2. Problemática Principal:
a. Breve resumen sintetizado de los resultados más importantes de la
evaluación.
b. Explicar cómo estos problemas detectados impactan en su
ocupación, en su vida cotidiana (por ejemplo, dolor al hacer sus
actividades, dependencia de otros, discapacidad, etc).
c. La Problemática no es un resumen de resultados, requiere un
análisis desde la mirada del terapeuta ocupacional, acerca de cómo
esos resultados afectan las ocupaciones de la persona.

D. INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL.

1. Modelos teóricos que se utilizarán:

a. De acuerdo a las necesidades detectadas en la evaluación.
b. Sólo 1 modelo principal.
c. Se pueden utilizar otros modelos como complemento, o elementos
de otros modelos.
2. Objetivo(s) General(es):
a. Deben estar de acuerdo a los resultados de la evaluación y a los
modelos escogidos.
b. El Objetivo General es la respuesta a la pregunta:

¿Qué es lo que quiero que esta persona logre?

3. Objetivos Específicos:
a. Deben estar de acuerdo a los resultados de la evaluación y a los
modelos escogidos.
b. Los Objetivos Específicos son la respuesta a la pregunta:

¿Qué es lo que esta persona debe lograr primero,

para alcanzar el Objetivo General?

4. Actividades.
a. Deben estar de acuerdo a los objetivos planteados y a los modelos
escogidos.
b. Deben estar diseñados de acuerdo a los intereses, capacidades y
limitaciones de la persona.
c. En niños: usar juegos, actividades lúdicas.
d. Deben tener Propósito, Sentido y Significado:

- PROPÓSITO: De acuerdo al objetivo terapéutico.

- SENTIDO: Lo que la persona valora de esa actividad.
- SIGNIFICADO: Lo que la sociedad o familia valora de esa
actividad.
Ejemplo: Hacer un collar con bolitas de madera de colores.
o Propósito: Ejercitar motricidad fina.
o Sentido: La persona se siente útil y orgullosa de su trabajo, se da cuenta que vale
la pena el esfuerzo.
o Significado: La familia comenta que, a pesar de la lesión de mano, puede hacer
collares hermosos.

E. DERIVACIONES, SUGERENCIAS.

1. Derivaciones a otros profesionales o instituciones.

2. Sugerencias a familia, colegio, trabajo.