Hospital infantil NOMBRE: OSCAR

Universitario ler APELLIDO: SEGADO

SaludMadrid Nino Jesús 2do APELLIDO: JOLY
Comunidad de Madrld
CIPA: 1882654004
AVDA. MENÉNDEZ PELAYO, 65 NASS: 23/10111268-08

DOMICILIO: CALLE/ DE ANDORRA N° 35

N° de Historia Clinica: 568690 LOCAL/PROV.: MADRID ( MADRID)
C.P. 28043

Informeclinico de alta
DATOSASISTENCIALEs
Esp.: NEUROCIRUGIA Médico: Rivero Martin, M. Belen
Fecha de Ingreso: 16/09/2018 19:15 ipo deFecha / Hora de Alta: 21/09/2018 16:01
Ingreso: Programado
Fecha de Nacimiento: 05/06/2013 Pais:
ESPANA Motivo de Alta: Traslado a domicilio
Edad: 5 años 3 meses Sexo: Varón

Motivo de Ingreso: Biopsia de lesión intramedular

Antecedentes:
Enfermedades familiares hereditarias:
ANTECEDENTES FAMILIARES. (Padre/Madre) (Madre: 46 años. Talla: 165.3 cm.
Menarquia a los 15 años. Sana.
Padre: 39 años. Talla: 188 cm. Desarrollo puberal normal. Hígado grasos.
1 hermano de 7 años, sano.
1 hermana de 9 años, sana.).

Enfermedades previas:
ANTECEDENTES PERSONALES: (Embarazo normal, controlado, ecografías
normales, a término, vaginal, eutócico. Pruebas metabólicas normales. PRN: 4200 gr,
LRN: 52 cm.
Lactancia materna exclusiva hasta los 2 años. Alimentación complementaria reglada
por su pediatra sin incidencias. No alergias.). Meduloblastoma (Diagnosticado en
diciembre de 2016 de meduloblastoma clásico localizado. Se realizó resección
macroscópica completa (intervenido 20/12/16) y posteriormente recibió tratamiento
según protocolo PNET V (Ha recibido radioterapia y quimioterapia).
Sin tratamiento y en remisión completa desde diciembre de 2017.).

Alergia a:
El paciente no presenta alergias conocidas.
Actuaciones preventivas:
En proceso de revacunación.
Historia actual: Paciente con los antecedentes descritos que ingresa tras hallazgo en RM
craneoespinal de control y decisión en sesión de Neurooncologia para biopsia lesional

Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá
entregarse una fotocopia.

Página 1 de 4
 w Hospital Infantil
NOMBRE: OSCAR
Universitario ler APELLIDO: SEGADO
SaludMadrid Nino Jesús 2do APELLIDO: JOLY
wComunldad de Madr
1882654004
AVDA. MENENDEZ PELAYO, 65 CIPA 23/10111268-08
NASS:
CALLE/ DE ANDORRA N° 35
DOMICILIO:
N° de Historia Clnica: 568690 LOCAL/PROV.: MADRID ( MADRID)
C.P: 28043
la paresia del sexto par
Exploración fisica: Pares craneales normales, ya no se aprecia cambios con
discreta en MID, marcha sin
Izquierdo. Fuerza, tono normal. Hiperreflexia Resto de la
aumento del área de sustentación y algo de
dificultad en la marcha en tándem.
exploración neurológica normal.
Resumen de pruebas complementarias:
Imagen: de resección de tumor
fosa
de
RM craneoespinal 17/05/2018: Cambios postquirúrgicos
ni diseminación leptomeníngea craneoespinal
posterior, sin signos de recidiva local
cambios
Craneotomía occipital media con
RM craneoespinal 10/09/2018: condicionan ampliación del
resección tumoral que
postquirúrgicos en fosa posterior de tumoral local. Aumento
lesiones que sugieran recidiva
cuarto ventrículo. No se observan en relación con
la periferia de la cavidad quirúrgica
de señal en las secuencias FLAIR en inferolateral
Persiste pequeño realce en la pared
cambios gliótico-malácicos, estables.
derecho de la cavidad quirúrgica,
derecha del cuarto ventrículo/margen posteromedial tratarse de un
incluso por su mofología
de unos 5 mm, similar al estudio previo; pudiera el lóbulo frontal
derecho. Trayecto gliótico-malácico en
realce vascular. Trépano frontal de catéter
ventrículo lateral ipsilateral por presencia
derecho que se dirige hasta el Lesión
supratentorial, similar al estudio previo.
previo. Ligera supraventriculomegalia
cervicodorsal dede C7 a tercio superior de D2;
limites
expansiva localizada en la médula 29 x 11mm en sus diámetro
relativamamente imprecisos midendo aproximadamente
Presenta señal interna heterogénea
cráneocaudal y anteroposterior anteroposterior.
escaso realce heterogeneo y parcial
tras contraste.
levemente hiperintensa en 12 y con
menor probable por
a metastasis intramedular y
Es inespecifica, pudiendo corresponder
metástasis meningea. Minimo realce
imagen a radionecrosis; no sugiere por imagen medular nivel D5,
lineal milimétrico meningeo adyacente al margen posterior Conclusión:
a controlar dados sus otros hallazgos.
inespecífico, posiblemente reactivo,
sin recidiva local. Ha aparecido una lesión
Cambios de resección de meduloblastoma,
en contexto del paciente
expansiva intramedular (nivel C7 y D2), inespecífica, que
ANE>XA: En el diagnóstico diferencial de lesión
pudiera traducir metástasis. NOTA
además de metástasis y
expansiva intramedular (nivel C7 y D2), inespecifica, RT
radionecrosis habría que incluir tumor glial posiblemente de
alto grado secundario a
recibida (menos probable por la fecha relativamente reciente de RT).
Evolución y comentarios:
En el curso postprocedimiento no se produjeron complicaciones relevantes, por lo que,
dada su estabilidad neurológica y sistémica se decide el alta hospitalaria quedando
cuando
pendiente de decisión en comité multidisciplinar de Neurooncologia
dispongamos de la histopatología lesional.
Intervención:
Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá
entregarse una fotocopla.
Página 2 de 4
 Hospital infanti NOMBRE: OSCAR
Universitario ler APELLIDO: SEGADO
SaludMadrid
Niño Jesús 2do APELLIDO: JOLY
Comunkdad de Madrd
1882654004
CIPA:
AVDA. MENENDEZ PELAYO, 65 NASS:
23/10111268-08
ANDORRA N° 35
DOMICILIO: CALLE/ DE
LOCAL/PROV.: MADRID ( MADRID)
N° de Historia Clinica: 568690
C.P: 28043
laminotomia T2-C6
Incisión sobre espinosas y
FECHA INTERVENCIÓN: 17/09/2018 Duramadre a tensión.
cianótica y muy sangrante.
HALLAZGOS: Grasa epidural en el margen superior
extensión caudal, que aparece
Tumoración subpial C7-T1 con en dirección
se extiende
IZdo separando
lateralmente las raíces posteriores y que
medular.
caudal engrosando todo el cordon
con
C7-T1 disecandose
mielotomia central en
durotomia lineal y
TECNICA: Se realiza lineal de aproximadamente
extensión
muestras en una
dificultad de la pia. Se toman
friable muy vascularizdo.
y Premicron 4/0.
1cm de un tejido cianótico, con plastia (Lyoplant)
suturada con
DE CIERRE: Cierre dural supraespinos0
TECNICA
aproximando ligamento
laminotomia
Sellado con Tachoseal. Se repone intradérmica con vicryl
con vicryl. Fascia
con vicryl 2/0, subcutáneo con vicryl 3/0e
rapide 3/0 microscopio
se realiza bajo
magnificación con
OBSERVACIONES: El procedimiento no registra
monitorización neurofisiológica que
radioscopia y
quirurgico, control con
deterioro durante el procedimiento
la pieza Quirúrgica:
Anatomia Patológica dede con
INFILTRACION POR
médula espinal compatible
escisión
Biopsia por
MEDULOBLASTOMA.
Diagnóstico principal:
POSTOPERATORIO BIOPSIA MEDULAR
Otros diagnósticos:
MEDULOBLASTOMA METASTASICO
Procedimientos:
Monitorizacion cardiorrespiratoria
Antibioterapia intravenosa
Sueroterapia intravenosa
Canalización de arteria periferica
Sondaje vesical
Tratamiento:
Fármacos
Omeprazol 20mg/24h
Fortecotin 2mg/12h durante 1 dia, continuar con 1mg/12h el día siguiente y 1mg/24h
el ultimo dia
Dalsy 130mg/6h
Paracetamol 300mg/8h alterno con Dalsy si precisa
Otras Recomendaciones:
control diario de la temperatura. Si se produce
Vigilancia neurológica, de la herida
deterioro, aparece fiebre o exudado por la herida, acudir al S° de Urgencias
Lavado diario de la herida y cura local con antiséptico (Prontosan)
Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá
entregarse una fotocopia.
Página 3 de 4
 Hospital Infantil
NOMBRE: OSCAR
Universitario ler APELLIDO: SEGADO
SalucdMadrid Nino Jesús 2do APELLIDO: JOLY
Comundad de Madrikd
CIPA: 1882654004
AVDA. MENENDEZ PELAYO, 65 23/10111268-08
NASS:
DOMICILIO: CALLE/ DE ANDORRA N° 35
N° de Historia Clínica: 568690 LOCAL./PROV.: MADRID ( MADRID)
C.P 28043
Mantener herida limpia y seca indicaciones y en Oncología el martes dia
Control por Rehabilitación según sus
25/9/18 lo
dentro de 2 semanas, previa cita, si antes no
Revisión en consulta de Neurocirugía
precisa
Madrid, 21/09/2018
FDO.
S E
JICIO
Rivero Maftip. M Belenuyui
0JeSy%
FACULTVO ESP i n d a d da lbdid
CIRUG
VSuRO
Este informe deberá permanecer siempre en mano del enfermo. Si su médico lo precisase, deberá
entregarse una fotocopia.
Página 4 de 4